PEDİATRİK KANSERLER VE BESLENME. Uzm. Dyt. Derya Hopancı Bıçaklı

Transkript

1 PEDİATRİK KANSERLER VE BESLENME Uzm. Dyt. Derya Hopancı Bıçaklı

2 Kanserli çocuğun beslenmesindeki dönemler Tanıdan önceki beslenme profili Tedavi sırasındaki beslenmesi Oluşan komplikasyonlara göre beslenme Sağaltımdan sonraki beslenme-prevansiyon

3 MALNÜTRİSYON Vücudun temel gereksinimi olan makro ve mikro besin ögelerinden yoksun kalması sonucunda yapısal eksiklikler ve organlarda disfonksiyon ile ortaya çıkan klinik duruma MALNUTRİSYON denir

4 MALNÜTRİSYONUN PRİMER SONUÇLARI Ağır kilo kaybı Kas zayıflığı Barsak hareketlerinde yavaşlama Hipoproteinemik ödem Yara iyileşmesinde gecikme İmmün yanıtta bozukluk Enfeksiyon eğiliminde artış

5 MALNUTRİSYONUN SEKONDER SONUÇLARI Yatış süresinde uzama Morbiditenin artması Mortalitenin artması Maliyetlerin artması İyileşme döneminin uzaması

6 MEDİKAL NUTRİSYONEL TERAPİ PEDİATRİK ONKOLOJİ HASTALARI İÇİN ELZEMDİR Tedaviyi sürdürebilmek için KT dozlarının azalmaması için Çocuğun güçlü ve dirençli olabilmesi için İmmün sistemin desteklenmesi için Büyüme gelişmenin duraksamaması için Relaps riskini azaltmak için

7 104 Ped.kanser hastasında beslenme durumu ile yaşam kalitesi arasında pozitif ilişki gözlenmiş.. Malnütre çocukların sosyal ve fiziksel fonksiyonları diğerlerinden geride bulunmuş Aşırı beslenen ve kilo alan çocuklarda ise duygu durumu ve fonksiyonunda sorunlar görülmüş

8 KANSERLİ ÇOCUKTA KAŞEKSİ GELİŞİMİNE KATKIDA BULUNAN FAKTÖRLER KONAK FAKTÖRLERİ TÜMÖRÜN ETKİLERİ PSİKOLOJİK ve MSS ETKİLENİMİ TEDAVİ YAN ETKİLERİ Metabolizma değişiklikleri Büyüme gereksinimleri Sitokin üretimi Anoreksi Mekanik tıkanıklıklar Substratların üretimi Olası iştah baskılayıcı faktörler Anoreksi Öğrenilmiş besin reddi Tat ve koku değişiklikleri Stomatit Kserostomi İleus Ağrı

9 ANTİTÜMÖRAL TEDAVİLER VE BESLENME SİNDİRİM SORUNLARI KUSMA BULANTI STENOZ VE STRİKTÜR İŞTAHSIZLIK TRİSMUS TAT ALGISINDA DEĞİŞME ABDOMİNAL KRAMPLAR KOKU ALGISINDA DEĞİŞME KONSTİPASYON MUKOZİT DİYARE YUTMA GÜÇLÜĞÜ HİPOSALİVASYON

10 HASTANIN BESLENMESİNİN ÖNÜNDEKİ ENGELLER KALDIRILMALIDIR! Bulantının kesilmesi Ağrının kesilmesi İshalin toparlanması Kabızlığın çözülmesi İştahın açılması ( ilaç desteği) Psikolojik destek verilmesi

11 KANSER KAŞEKSİSİNDE MULTİMODAL TEDAVİ Optimal onkolojik tedavi Malnutrisyonu farketmek Erken müdahale etmek Semptom yönetimi Antienflamatuar tedavi Anabolik / antikatabolik tedavi Egzersiz yapmak Beslenme tedavisi Multidisipliner ekip çalışması Intern Emerg Med Fearon KCH EJC 2008

12 KANSERDE BESLENME DESTEĞİ ESPEN ONCOLOGY GUIDELINE Tüm kanser hastalarında beslenme değerlendirmesi tümör teşhisi Multiprofesyonel, ile başlamalı ve genel durum iyice bozulmadan ve normal duruma multimodal döndürme şansı varken nutrisyonel müdahale erken başlatılacak yaklaşımla şekilde her vizitte değerlendirilmelidir. Erken Yeterli Sürekli Kanser tanısından itibaren periyodik olarak kilo değişiklikleri, besin alımı, BMI değerlendirilmelidir. Intern Emerg Med Apr;6(2):105-12

13

14 Paralel Yol Bileşenleri! Antropometrik ölçümler Screening/assessment Hayat kalitesi ölçekleri El dinamometresi Vücut kompozisyonu analizi Nütrisyonel gereksinimler Nütrisyonel plan Metabolik ve nütrisyonel takip Muscaritoli M, et al IEM, 2011

15 BESLENME DESTEĞİ NASIL OLMALI? 1. BASAMAK NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME Hikaye Laboratuar bulguları Büyüme eğrileri 2. BASAMAK PLANLAMA Hangi yöntem? Nutrisyonel gereksinimler Erişilebilir hedefler Semptom kontrolü 3.BASAMAK TAKİP

16 O.NEYZİ BÜYÜME EĞRİLERİ

17 Vücut kitle indeksi Boya göre ağırlık Yaşa göre ağırlık Düşük kilolu Normal Fazla kilolu riski <5.persentil 5-85.persentil persentil <10.persentil persentil Ağır <%70 Orta %70-80 Hafif>%80 Fazla kilolu >95.persentil >90.persentil >% >% >%120 Hedef Ağırlık 1.Adım: Ağırlık yaşa göre vücut ağırlığı persentil tablosundan değerlendirilir. 2.Adım: Her zaman bir üst persentil hedeflenir.

18 Örnek: 9 aylık kız bebek 6.5 kg OGA:6.85 seçilebilir ancak çok yakın değer olduğu için 7,34 seçilmesi daha doğrudur. OGA:7.34

19 BESLENME DESTEĞİ İÇİN SEÇENEKLER

20 Besin Tüketimi 24 saatlik hatırlama Besin tüketim sıklığı Besin tüketim kaydı Besin alımının gözlenmesi

21 Her gün vizitte beslenme sorgulanmalı Bozulmuş Oral beslenme eğitimi, bireysel nutrisyonel değerlendirme, planlama ve takip için diyet konsültasyonu Mümkün değil Mümkün ASPİRASYON RİSKİ Yok Gastrik beslenme Var Duodenal/ Jejunal beslenme Beklenen destek süresi >7 gün Evet TPN Hayır PPN Terminal bakım: IV sıvı ve elektrolit dengesi sağlanmalı hasta/aile isteği doğrultusunda beslenme > 1 ay < 1 ay Gastrostomi Nazogastrik tüp 1 haftada başarısız ise parenteral beslenme

22 GEREKSİNİMLERİN HESAPLANMASI ENERJİ GEREKSİNİMİ OGA üzerinden büyüme gelişmeyi etkilemeyecek tedaviye yardımcı olacak şekilde belirlenmelidir. Yaş kcal/kg/gün 0-1 yaş yaş yaş yaş yaş üzeri 40 ERKEK KIZ YA DA [(17.5XOGA)+651] X FA [(12.2XOGA)+746)] X FA

23 GEREKSİNİMLERİN HESAPLANMASI PROTEİN GEREKSİNİMİ Protein mevcut ağırlık üzerinden hesaplanmalıdır. Böbrek solüt yükü göz önünde bulundurulmalıdır. YAŞ PROTEİN(gr/kg/gün) 0-1 yaş yaş 2.5 >9 yaş 2 KİT +0,5

24 GEREKSİNİMLERİN HESAPLANMASI SIVI GEREKSİNİMİ YAŞ ml/kg/gün 0-1 yaş yaş yaş yaş ve üstü 50 PRATİK BİR YÖNTEM; Her 1 kcal için 1.5 ml sıvı verilebilir.

25 Oral beslenme Ürünleri Standart ürünler Hiperkalorik ürünler Posa ilaveli ürünler Hastalığa spesifik ürünler Modüler ürünler Yarı elementer ürünler

26 Oral beslenme ürünlerinin avantajları Enerji/ protein alımını arttırması Hazırlama kolaylığı (gavaj hazırlama zorluğu :( Yükte hafif, pahada ağır olması Çantada, cepte taşınabilmesi Ürün yelpazesinin genişlemesiyle her duruma uygun ürün bulabilme şansı

27 Oral beslenme ürünlerin dezavantajları Aşırı tatlı ve ağır olması Vitamin/ilaç kokusu algısı Bağırsak hareketlerini arttırması Hastanın tadından sıkılması Çok yoğun olduğu için 1-2 yudumdan sonra isteksizlik. (içiyorum ama sonra yemek yiyemiyorum ) Tad ve koku algısı bozulan hastalarda tüketim güçlüğü.

28

29 ENTERAL NÜTRİSYON YÖNTEMLERİ ORAL Suplementasyon TÜPLE Nazogastrik Nazoduodenal Nazojejunal GASTROSTOMİ Operatif PEG (perkütan endoskopik) JEJUNOSTOMİ Operatif Gastrostomiden İğne kateter Laparoskopik

30 ENTERAL BESLENME UYGULAMA ŞEKİLLERİ Aralıklı Bolus Sürekli

31 ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Mekanik Gastrointestinal Metabolik İrritasyon Tüpün yerinden oynaması Tüp tıkanması Aspirasyon

32 ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Mekanik Gastrointestinal Metabolik Bulantı Kusma Şişkinlik Diyare

33 ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Mekanik Gastrointestinal Metabolik Dehidratasyon Aşırı hidrasyon Hiperglisemi Elektrolit dengesizliği

34 ENTERAL ÜRÜN SEÇİMİNDE DİKKAT EDİLECEK FAKTÖRLER Hastalık hikayesi Çocuğun yaşı Enerji ve besin ögesi gereksinimi Hidrasyon durumu GI fonksiyonu Hepatik fonksiyon Renal fonksiyon Pulmoner durum

35 ENTERAL ÜRÜN SEÇİMİNDE DİKKAT EDİLECEK FAKTÖRLER Karbonhidrat, protein ve yağ içeriği Enerji / azot oranı Osmolalite Posa Enerji yoğunluğu Fiyatı veya ulaşılabilirliği

36 Polimerik ürünler Standart ürünler Konsantre ürünler Lif ilaveli ürünler Hastalığa özel ürünler

37 Polimerik ürünler Enteral nütrisyonda standart yaklaşım Fonksiyonel sindirim sistemi gerektirir Hidrolize edilmemiş besin öğeleri mevcut Vitamin, mineral ve eser element ilaveli Standart olanların osmolariteleri fizyolojik düzeye yakın Konsantre olanların osmolariteleri daha yüksek

38 Polimerik ürünler % protein % karbonhidrat % yağ Nitrojen kaynağı; tam protein Karbonhidrat kaynağı; oligosakkarit, maltodekstrin veya nişasta Yağ kaynağı; bitkisel yağlar, Laktoz içermez Çoğunda gluten yoktur

39 Konsantre Polimerik ürünler Konsantre olanlar; mosm/kg 1ml >1 kkal Yüksek protein ve enerji gereksinmesi, sıvı kısıtlaması olan durumlarda kullanılır.

40 Posa ilaveli polimerik ürünler ( mosm/l) İshal : Guar, gum, pektin gibi suda çözünebilen posa içeren ürünler kullanılır. Kabızlık: Selüloz, hemiselüloz, lignin gibi suda çözünmeyen posa içeren ürünler kabızlıkta kullanılır.

41 Spesifik Hastalık Durumlarında Kullanılan Beslenme Ürünleri Renal yetersizlikte; Akut veya kronik böbrek yetmezliğinde düşük proteinli, yüksek kalorili, düşük sodyum, potasyum, magnezyum, fosfor içeren ürünler tercih edilmelidir. Glukoz intolerasyonunda; Tip 1-2 DM, metabolik strese bağlı hiperglisemi durumunda karbonhidrat oranı düşük, basit karbonhidrat içermeyen yağ ve posa içeriği yüksek ürünler tercih edilmelidir.

42 Spesifik Hastalık Durumlarında Kullanılan Beslenme Ürünleri Pulmoner Ürünler : KOAH, Kistik Fibrozis ve mekanik ventilasyon durumunda yağ içeriği yüksek, karbonhidrat içeriği düşük ürünler tercih edilmelidir. YBÜ de metabolik stres durumunda (ciddi travma, yanık, sepsis); çinko ve vitamin C den, antioksidanlardan zengin, protein oranı yüksek ürünler tercih edilmelidir.

43 İMMÜNONÜTRİSYON Arginin Dallı zincirli aminoasitler Glutamin Omega 3 yağ asitleri RNA Çinko Kısa zincirli yağ asitleri

44 MODÜLER ÜRÜNLER Protein, karbonhidrat veya yağ içerirler Toz formdadırlar Yiyecek ve içeceklere karıştırılırlar Spesifik gereksinimleri karşılarlar

45 TOTAL PARENTERAL NUTRİSYON (TPN) Enteral yoldan beslenemeyen hastaların santral venöz yoldan veya periferik damar yolundan beslenmesidir

46 PN ENDİKASYONLARI Kısa bağırsak sendromu (intestinal rezeksiyon sonrası) Radyasyon enteriti Ağır akut pankreatit Uzun süreli ileus İntestinal yetmezliği olan her hasta Enteral beslenmeyi tolere edemeyen hastalar Bağırsakların >5-7 gün dinlendirilmesi gerekli durumlar İnce barsak rezeksiyonu GVHD GİS tutulumu

47 PN KONTRAENDİKASYONLARI 5 gün içinde oral beslenmenin başlayacağı tahmin edilen durumlar Enteral beslenme ile ihtiyacın >%75 nin karşılanabilmesi durumunda Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı prognozun kötü olduğu hastalıklarda GİS de sorunu olmayan hastalar

48 PARENTERAL BESLENME YOLLARI Periferik Damar Yolu İle TPN: günden kısa süreyle beslenmeye gereksinim duyulan hastalarda düşünülmelidir. <900mOsm/lt solüsyonlar kullanılmalıdır Santral Venöz Kateter İle TPN: Çoğunlukla subklavian, juguler, femoral yoldan takılır. Santral venöz kateterin ucu superior vena cava veya sağ atriumda yerleşmiş olmalıdır. Osmolarite şartı aranmaz, hiperozmolar solüsyonlar bu yolla verilebilir.

49 PN SİSTEMLERİ Çok şişeli sistem All-in-one sistemleri Compounder ile yapılan dolumlar

50 TEK TORBA KARIŞIMLARI AVANTAJLARI Kateter problemlerinin azalması Bireysel formullerin hazırlanabilmesi Konsantre solüsyonların kullanılabilmesi İsrafta azalma DEZAVANTAJLARI Partikülleri görmekte güçlük Günlük order ve hazırlama gereksinimi Stabilite problemleri

51 PARENTERAL BESLENEN ÇOCUKLARDA SIVI GEREKSİNMESİ 1.Yöntem: 2.Yöntem: Vücut Yüzey Alanı:[Ağırlık 4]+7/(90+Ağırlık)

52 TPN-AMİNOASİTLER

53 Mineraller Makro mineraller Kalsiyum Ca Fosfor P Sülfür S Potasyum K Sodyum Na Klorid Cl Mağnezyum Mg Eser elementler Demir Fe Çinko Zn Selenyum Se Iyot I Bakır Cu Krom Cr manganez Mn, Diğerleri

54 Vitaminler Yağda eriyenler A, D, E ve K A ve D vücutta depolanabilir A ve D vit lerinin aşırı alımı toksik olabilir Suda eriyenler B-vitaminleri Vitamin C Vücutta depolanmazlar (B12 hariç) Düzenli olarak alınmalıdır E önemli bir antioksidantdır

55 PN NİN METABOLİK KOMPLİKASYONLARI Hipo- hiperglisemi Hepatik enzimlerin yükselmesi Kolestazis ( endojen safra asitlerinin hepatositler içinde birikimi ) Karaciğer yağlanması Sıvı elektrolit dengesizliği

56 Refeeding Sendromu Uzun süreli açlık sonrası ( özellikle yaşlılarda ) oral, enteral veya parenteral beslenmenin başlaması ile ortaya çıkan elektrolit bozukluğu (hipofosfatemi, hipomagnezemi, hipokalsemi), vitamin eksikliği, sodyum ve su retansiyonu ile kendini gösteren kompleks bir metabolik beslenme komplikasyonudur.

57 NÜTRİSYONEL DESTEK EKİP ÇALIŞMASI GEREKTİRİR Doktor Hemşire Diyetisyen Eczacı Hasta Yakını

58 NÜTRİSYONEL DESTEK EKİP ÇALIŞMASI GEREKTİRİR Hemşire Doktor Diyetisyen Aşçı Hasta Yakını Servis personeli Eczacı Psikolog

59 Anne görüşleri

60 Anne görüşleri

61