Mezotelyoma ve Plevra Efüzyonları

Transkript

1 Mezotelyoma ve Plevra Efüzyonları Akif Turna Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

2 Mezotelyoma Difüz malign mezotelyoma çok sık olmayan öldürücü bir hastalıktır. Plevra tümörüdür Asbest maruziyeti ile ilişkilidir (silikat lifleri) Serpentin Amfibol (Krokidolit, amozit, tremolit, antrofilit, and aktinolit asbest)

3

4

5

6

7

8

9

10 Krizotil ( Beyaz Asbest ) Mg 3 (Si 2 O 5 )(OH) 4

11 Erionit ( Zeolit ) (Na 2,K 2,Ca) 2 Al 4 Si 14 O 36 15H 2 O.

12 Türkiye de Erionit Saptanan Yerler

13

14

15

16

17

18 MEZOTELYOMA Epiteloid Sarkomatoid Dezmoplastik Bifazik Lokalize

19 Semptomlar Göğüs Ağrısı Göğüste Rahatsızlık Dispne Öksürük Ateş Disfaji Ses değişikliği / kısıklığı

20

21 ! FDG-tutulum deseni: Erken evrede fokal veya lineer. : İleri evrede düzensiz sınırlı kitle lezyonları

22

23

24 Paraneoplastik Sendromlar Otoimmün hemolitik anemi Hiperkalsemi Hipoglisemi Hiperkoagulabilite Uygunsuz ADH salınımı (iadh)

25 Teşhis Plevra sitolojisi Plevra biopsisi TTİA Tru-cut VYTC (VATS) Torakotomi (Nadiren gerekir)

26

27 Evreleme! T0 : No evidence of primary tumor T1 : Tumor involves ipsilateral parietal pleura, with or without focal involvement of visceral pleura T2 : Tumor involves any of the ipsilateral pleural surfaces with at least one of the following: Confluent visceral pleural tumor (including fissure) Invasion of diaphragmatic muscle Invasion of lung parenchyma T3 :Describes locally advanced but potentially resectable tumor Tumor involves any of the ipsilateral pleural surfaces with at least one of the following: Invasion of the endothoracic fascia Invasion into mediastinal fat Solitary focus of tumor invading the soft tissues of the chest wall Nontransmural involvement of the pericardium T4 : Describes locally advanced technically unresectable tumor Tumor involves any of the ipsilateral pleural surfaces with at least one of the following: Diffuse or multifocal invasion of soft tissues of the chest wall Any involvement of rib Invasion through the diaphragm to the peritoneum Direct extension of any mediastinal organs Direct extension to the contralateral pleura Invasion into the spine Extension to the internal surface of the pericardium Pericardial effusion with positive cytology Invasion of the myocardium Invasion of the brachial plexus

28 Tedavi Kemoterapi Radyoterapi Cerrahi Tedavi

29 Cerrahi Tedavi İçin Plörektomi / Dekortikasyon Palyatif Plörodez (Talk ile) Dekortikasyon

30

31

32 Perikard ve diyafragma rekonstrüksiyonu

33

34 Plevra Efüzyonları Plevra boşluğunda normal dışı miktarda sıvı toplanmasıdır. En sık nedenleri: Konjestif kalp yetmezliği (%38) Malignite Pnömoni Pulmoner emboli

35 Oluşum Mekanizması-1 Plevra membranlarında değişen geçirgenlik Plazma onkotik basıncında düşme ve bir kez plevra sıvısı oluştuktan sonra sıvının onkotik basıncındaki artış. Kalp yetmezliğine bağlı olarak plevraya gelen kapillerlerde hidrostatik basıncın artması.

36 Oluşum Mekanizması-2 Plevra boşluğunda artmış negatif basınç (örneğin eğer akciğer re-ekspanse olamazsa); Lenfatiklerde obstrüksiyon Assit sıvısının batından toraksa geçişi (örneğin; hepatik hidrotoraks) Pulmoner ödem sıvısının viseral plevradan plevra boşluğuna geçişi

37 Plevra Efüzyonu Tipleri! Seröz sıvı toplanması: Hidrotoraks. Kan toplanması : Hemotoraks Şilöz sıvı toplanması : Şilotoraks. Püy toplanması : Pyotoraks veya ampiyem

38 Hidrotoraks Transüda: Hidrostatik ve Onkotik basınç arasında fark oluştuğunda plevra boşluğuna sıvı sızar. Konjestif kalp yetmezliği. Konstriktif perikardit, Süperior vena kava obstrüksiyonu, Hipoalbüminemik durum (siroz ve nefrotik sendrom )

39 Eksüda Plevranın kapillerlerini ve venüllerini döşeyen edotel hücrelerinin hasarlanması ile meydana gelir Plevral boşluğu drene eden lenfatiklerin tıkanması ile de oluşur İnfeksiyonda, malignitede,inflamatuar hastalıklarda, embolide ve vaskülitli hastalıklarda İlaçlar

40 Semptomlar Dispne Göğüs Ağrısı

41 Teşhis Bazı fiziksel muayene bulgularına bakarak tanıdan şüphelenilir. Bu bulgular: Perküsyonda matite, azalmış ya da duyulmayan solunum sesleri, azalmış torasik vibrasyon, sıvı kenarlarına yakın egofoni

42 Hasta ayakta durduğunda sıvı öncelikle inferior ve posteriora birikir. Normalde keskin olan kostadiyafragmatik sinüsü ml lik sıvı küntleştirir. 150 cc sıvı ise, kostafrenik sinüsü tam kapatır.

43 Ultrasonografi! Daha hassastır. Özellikle loküle sıvılarda, aspirasyon yerini göstermesi açısından da yararlıdır.

44

45 BT

46 Torasentez

47 Sıvının İncelenmesi Bakteriyolojik kültür ya da boyamada bakteri varlığı Tam tanı getirmeyen ancak tanıyı düşündürten testler Amilaz Glikoz ph Trigliserdiler ANA LDH, Kolesterol, Protein

48 Eksüda / Transüda Plevra proteini / Serum proteini > 0.5 Plevra LDH ı / Serum LDH ı> 0.6 veya Plevra LDH > 2/3 x Serum LDH üst sınırı Plevra Kolesterolü > 60 mg/dl

49 Eksüda/Transüda! Bir ya da daha fazla kriter varsa sıvı; eksüda ya da lenfatik obstrüksiyon var.! Hiç biri tutmuyorsa: TRANSÜDA! Kliniğe göre karar vermek gerekli.

50 Teşhise Götürenler Yüksek plevra amilazı: Pankreatit, pankreas psödokisti, tümör Düşük plevra glikozu (<60 mg/dl): Tüberküloz ampiyem, parapnömonik efüzyon, bazı maligniteler (örn; akciğer ca) Çok düşük glikoz: Romatoid artrit Kanlı efüzyon (> eritrosit/mm 3 ): malignite, pulmoner emboli, özofagus rüptürü, pankreatit, benign asbestoz.

51 Lökosit Sayısı WBC: >50.000/mm 3 :Pyotoraks/ Ampiyem Pulmoner emboli Viral plörit Benign asbestoz efüzyonu Malign hastalık Erken tüberküloz plörit >10% eozinofil: Tbc, malignite

52 ph : Konjestif kalp yetmezliği <7.0 : Ampiyem <6.0 : Özofagus rüptürü 7.0>pH>7.3: Tuberküloz Hemotoraks Kollajen vasküler hastalık

53 ANA, RF Plevradaki ANA > Serum ANA : SLE RF > 1/160 : RA

54 Teşhis için yapılacaklar Plevra sıvısı analizi Transtorasik iğne aspirasyonu Tru-Cut Bronkoskopi Videotorakoskopik biopsi (VATS) Torakotomi

55 VATS

56 Malign plevra efüzyonu En sık: Akciğer kanseri Meme kanseri Lenfoma Genelde eksüda niteliğinde ve kanlı Tedavi: Dispne var ise, göğüs tüpü (pleurocan, 24 F) Sağkalım beklentisi olan hastada: VATS

57 Ampiyem Pürülan plevra efüzyonu En sık Parapnömonik Göğüs tüpü drenajı şu durumlarda yapılır: Plevra ph ı < 7.2 Plevra glikozu <40 mg/dl En sık etkenler Pnömokok Stafilokok

58 Multipl bakteri :>%50 Ampiyem Gram negatif basiller: E.coli Klebsiella Pseudomonas Anaeropları kültüre edip tanımlamak çok zor Tedavi: Göğüs tüpü, VATS, Dekortikasyon

59 Silotoraks

60 ! Cisterna chylii den kaynaklanır (L2 ortası yakınından)! Aort hiatusundan geçer (T10-T12)! Sağ göğüsde özofagus un arkasından, aort ile azigos arasında seyreder.! T5-T6 seviyesinde sol hemitoraksa geçer! Subklavian ve juguler venlerin birleşme noktasına dökülür.

61 Şilotoraks Nedenleri! En sık nedeni: Ductus toracicus un cerrahi travması! Spontan Şilotoraks: Lenfoma, konjenital ductus thoracicus anomalileri

62 Tanı! Sütsü drenaj! Plevra trigliseridi > serum trigliseridi veya! Plevra trigliseridi > 110 mg/dl! Mikroskopide yağ granülleri! Sudan III boyaması!! Psödoşilotoraks: Plevra kolesterolü >200 mg/dl ve şilomikron yok.tüberkülozda olur

63 ! Şilotoraks Tedavisi - Göğüs tüpü yerleştirmek ve drenaj - Enteral alımı kesmek ve TPN ye başlamak - Gözlem - Somatostatin - 15 gün sonra halen devam ediyor ise, ya da ilk hafta 1000 ml altına düşmüyor ise cerrahi (sağ torakotomi veya VATS ile ductus ligasyonu)

64 !64

65