Dr Osman Özcebe Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji BD

Transkript

1 Dr Osman Özcebe Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji BD KAN TRANSFÜZYONU İLE İLİŞKİLİ İMMÜNOLOJİK KOMPLİKASYONLAR TPHD TRANSFÜZYON OKULU / ŞUBAT 2014 ANKARA

2 BAŞARILI KAN TRANSFÜZYONU Immünolojik uygunluk: ABO - Landsteiner 1900 Pretransfüzyon kan grubu tiplemesi/crossmatch: Ottenberg 1907 Antikoagülasyon: sitrat Prezervatif: glükoz Kan Bankası: Leningrad 1932, Barcelona 1936, Chicago 1937 Kan komponent tedavisi

3 TRANSFÜZYONUN POTANSİYEL ZARARLARI Hemolitik transfüzyon reaksiyonları Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonları Allerjik reaksiyonlar Alloimmunizasyon Graft versus host yanıtı Infeksiyonlar (özellikle viral) Bakteri (özellikle trombositlerde) Hacim yüklenmesi Demir yüklenmesi Hava embolisi Metabolik

4 TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI Akut (Dakika-Saatler içinde) Geç (Günler-Yıllar içinde) İmmün Hemolitik (1: ) Febril Hemolitik Olmayan (%0,5-1) Ürtikeryal (%1-3) Anaflaktik (1: ) TRALI (Nadir) Minör Antijen Alloimmünizasyonu (% 1) (Buna Bağlı Anamnestik Hemoliz (1: , Genellikle Semptomsuz) Trombosit Refrakterliği (Lökodeplesyon Yapılmazsa %20-70) Graft Versus Host Hastalığı (Değişken İnsidans) İmmunomodulasyon (Bilinmiyor) İmmün Olmayan Pseudo hemolitik (Bilinmiyor) Septik (Bilinmiyor) Sirkulatuvar (% 0,01-1) Metabolik (Bilinmiyor) Embolik (Bilinmiyor) İnfeksiyöz (Viral, Parazitik, Bakteriyel) (Bilinmiyor) HBs: 1/63.000, HCV: 1/ , HIV: 1/ Metabolik (Demir Yüklenmesi) (Bilinmiyor)

5 TRANSFÜZYON REAKSİYONLARININ BULGULARI Ateş, titreme ile birlikte olan veya olmayan 1 C lik ısı artışı İnfüzyon yerinde, göğüste, karında veya böğürlerde ağrı, Kan basıncı değişiklikleri, genellikle akut, hipo veya hipertansiyon şeklinde Solunum zorluğu, dispne, taşipne veya hipoksemi dahil Cilt değişiklikleri, flaşing, ürtiker, lokalize veya jeneralize ödem Akut başlayan sepsis, ateş, ciddi titremeler, hipotansiyon, yüksek debili kalp yetmezliği Anafilaksi Bulantı, beraberinde kusma olabilir veya olmayabilir

6 Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları Akut İntravasküler Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları

7 ISBT KAN GRUBU SİSTEMİ Sayı İsim Kısaltma 001 ABO ABO 002 MNS MNS 003 P P 004 Rh RH 005 Lutheran LU 006 Kell KEL 007 Lewis LE 008 Duffy FY 009 KiddJ K 010 Diego DI 011 Cartwright YT 012 XG XG 013 Scianna SC 014 Dombrock DO 015 Colton CO 016 Landsteiner-Wiener LW 017 Chido/Rodgers CH/RG 018 Hh H 019 Kx XK 020 Gerbich GE 021 Cromer CROM 022 Knops KN 023 Indian IN 024 Ok OK 025 Raph RAPH 026 JMH JMH

8 KAN GRUPLARI MAJOR GRUPLAR MİNÖR GRUPLAR ABO sistemi A, B, AB, O Rh subgrupları C, c, E, e Rh sistemi D Diğer minör gruplar M, N, S, Kell, Duffy, Kidd, vb.

9 ABO SİSTEMİ

10 ABO SİSTEMİ

11

12 HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI TRANSFÜZYON SONRASI GELİŞME ZAMANI < 24 SAAT: AKUT >24 SAAT: GECİKMİŞ İNTRAVASKÜLER VEYA EKSTRAVASKÜLER HEMOLİZ

13 İMMÜN HEMOLİTİK REAKSİYONLAR Akut HTR Transfüzyon sırasında veya hemen sonra (<24 saat) açığa çıkan reaksiyonlar Çoğunlukla damar içi hemoliz Gecikmiş HTR Transfüzyondan 5-7 gün sonra açığa çıkan reaksiyonlar Çoğunlukla damar dışı hemoliz Primer immünizasyon Anamnestik reaksiyon

14

15 TRANSFÜZYONA İMMÜN YANIT Damar içi veya damar dışı hemoliz hemoliz bulguları (+), DAT (+) Eritrosit sensitizasyonu hemoliz bulguları (-), DAT (+) Serolojik yanıt (seroconversion) transfüzyon sonrası eritrositlere karşı allo-antikor saptanması hemoliz bulguları (-), DAT (-), Yanıtsızlık hemoliz bulguları (-), DAT (-), allo-antikor (-)

16 İMMÜN HTR nın ŞİDDETİ Eritrosit yüzeyinde antijen dansitesi ABO antijenleri: 5x10 5 /hücre Rh, Kell, Kidd, Duffy: /hücre Antikor sınıfı ve kompleman aktivasyonu Kompleman aktivasyonu için IgG antikorları arasında C1q molekülü ile köprüleşme gerekirken, IgM antikorları buna ihtiyaç duymadan komplemanı fikse edebilirler.

17 AKUT İNTRAVASKÜLER HEMOLİZ İmmün hemoliz Verilen eritrositler vs alıcının serumunda bulunan antikorlar Patofizyoloji: 1. Nöroendokrin cevap 2. Kompleman aktivasyonu 3. Koagülasyon etkileri 4. Sitokin etkileri 5. Renal yetmezlik En ciddi AHTR ları = ABO uygunsuz kan tx ları neden olur. AHTR larının semptomları yanıltıcı derecede hafif olabileceği gibi >10-15 ml ile fatal sonuçlanabilir Dr. Osman Özcebe

18

19

20

21

22

23

24

25

26 KOMPLEMAN AKTİVASYONU Bu aktivasyon sırasında C3a dan daha potent anafilotoksinler (C5a gibi) salgılanır ve bunlarda değişik hücre ve dokulardan histamin, vazoaktif aminler, bradikinin, oksijen radikalleri ve sitokinlerin ortaya çıkmasını sağlar.

27 SİTOKİNLER IL-1 ve TNF hipotansiyon, ateş reaksiyonları dışında endotelyal hücrelerin yüzeyinde adhezyon moleküllerinin ve prokoagülan aktivitenin artışına ve muhtemelen IL-8 ve MCP (macrophage chemoattractant protein) aracılığı ile nötrofil ve trombosit aktivasyonuna yol açar.

28 KOAGÜLASYON AKTİVASYONU - DİK Antijen-antikor reaksiyonu Hageman faktör aracılığı ile (FXIIa) intrinsik sistemi aktive eder Aktive kompleman komponentleri, TNF, IL-1, ve IL-8 lökositler ve endotelyal hücreler tarafından doku faktörünün salgılanmasına yol açar DİK ve HEMORAJİK DİYATEZ Anestezi altındaki hastalarda ilk bulgular hemoglobinüri, hipotansiyon veya cerrahi bölgede yaygın kanama olabilir.

29 DİK ANESTEZİ ALTINDAKİ hastalarda HTR larının saptanabilen ilk ve tek belirtisi olabilir. Kanama veya jeneralize sızıntı şeklinde kendini gösterir. Bazı HTR larında klinik tabloya belirgin bir şekilde DİK hakim olur. Genelde kendini sınırlayan bir tablodur DİK na bağlı olarak yaşamsal bir tehlike veya organ yetmezliği söz konusu ise trombosit süspansiyonu, TDP ve kriyopresipitat verilmesi önerilmektedirler.

30 BÖBREK YETMEZLİĞİ BY tedavi edilmeyen HTR larının en belirgin sekelidir. sistemik hipotansiyon reaktif vazokonstriksiyon Hemoglobinüri intravasküler trombus oluşumu renal kortikal kan akımını bozar, bunun sonucunda meydana gelen iskemi geçici olabileceği gibi akut tübüler nekroz ve böbrek yetmezliğine de neden olabilir.

31 TEDAVİ Hipotansiyon son derece enerjik bir şekilde tedavi edilerek yeterli renal kan akımının sağlanmalıdır İdrar çıkışı saat süreyle 100 ml/saat değerinin üzerinde tutulmalıdır. Iv SF infüzyonu, Diüretikler (furasemide mg, 1-2 mg/kg) Pressör aminler (Düşük doz dopamin 5 mg/kg) Dr. Osman Özcebe

32 AKUT HTR - Klinik ateş titreme göğüs ağrısı hipotansiyon bulantı yüzde kızarma nefes darlığı hemoglobinüri şok yaygın kanama oligüri, anüri sırt ağrısı infüzyon yerinde ağrı

33 AKUT HTR - LABORATUVAR HEMEN YAPILACAKLAR Hasta kimliği ve etiketlerin kontrolü Serum ve plazmanın serbest hemoglobin için görsel kontrolü Post-transfüzyon EDTA lı örnekten DAT YAPILMASI GEREKENLER ABO ve Rh tiplemesi (pre ve post transfüzyon) Major uygunluk testleri (pre ve post transfüzyon örnekler ile) Antikor tarama testi (pre ve post transfüzyon örnekler ile) Antikor tanımlama Antijen tipleme İlk posttransfüzyon idrar örneğinde serbest hemoglobin Post transfüzyon 5-7. saatte serum indirekt biluribin

34 AKUT HTR - LABORATUVAR ENDİKASYON OLDUĞUNDA YAPILACAKLAR Ünitenin gram boyaması ve bakteriyel kültürü Serum haptoglobin ( pre ve post transfüzyon örneklerde) Ardışık kan sayımları Koagülasyon ve DİK testleri İdrar çıkışı takibi Böbrek fonksiyon testleri Periferik yayma

35

36 SIKLIK ve MORTALİTE akut HTR riski 1/ /70.000, mortalite riski ise 1/ / mortalite %10 civarında bildirilirken, morbidite oranları (oligüri %34, %13 anüri, %8 koagülopati) daha yüksektir

37 SIKLIK ve MORTALİTE Mortalite transfüzyon yapılan uygunsuz eritrositlerin miktarıyla yakından ilişkilidir Akut böbrek yetmezliğine yol açan 41 HTR nu inceleyen bir yayında, 500 ml den az uygunsuz transfüzyon alan hastalarda hiç ölüm görülmez iken ml arasında transfüzyon alanlarda mortalite %25, 1000 ml den fazla alanlarda ise %44 bulunmuştur Buna karşın 30 ml kadar az miktarda uygunsuz kan transfüzyonunda fatalite bildirilmiştir Bluemle LW. Hemolytic transfusion reactions causing acute renal failure. Serologic and clinical considerations. Postgrad Med 38: 484,1965. Sazama K. Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985.Ttransfusion 30:583,1990.

38 AKUT İNTRAVASKÜLER HEMOLİTİK REAKSİYONLARIN NEDENLERİ ABO uygunsuz transfüzyonların en sık nedeni yanlış kimlik tanımlaması; Doğru hazırlanmış kan yanlış hastaya verilebilir, Yanlış kan doğru hastaya verilebilir (etiketleme hatası veya başka bir hastadan numune yollanması)

39 Tx BAĞLI ÖLÜM veya MAJÖR KOMPLİKASYONLAR Acute Transfusion Reactions Post transfusion purpura Acute lung injury Transfusion transmitted infections Delayed Transfusion Reactions Incorrect Transfusion SHOT Initiative. Williamson BMJ 1999

40 Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları Gecikmiş Tipte Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları

41 ERİTROSİT ANTİJENLERİNE ALLOİMMÜNİZASYON Primer alloimmünizasyon transfüzyondan haftalaraylar sonra gelişir. Primer immün cevabı uyaran eritrositler genellikle alloimmünizasyondan sorumlu olan antikor sentezlenmeden önce dolaşımdan kaybolurlar. Bu nedenle allo-antijen ile ilk karşılaşmada hemoliz olmaz.

42 GECİKMİŞ HTR Transfüzyon alan hastaların %2.6 sında alloimmünizasyon geliştiği gösterilmiştir Çoğu vakada anamnestik antikor yanıtı sadece serolojik bir reaksiyon olarak kalır. Klinik olarak saptanabilen bir hemoliz insidansı ise transfüzyonlarda 1/ /5000, hastalarda % dir

43 GECİKMİŞ TİPTE HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI Anamnestik cevap olarak, organizma daha önceden karşılaşmış olduğu bir antijene karşı son derece kısa bir zaman içinde, hızlı bir şekilde antikor sentezler. Hastanın dolaşımında sirküle etmekte olan transfüze edilmiş eritrositlerin parçalaması ile karakterize bir reaksiyon söz konusudur. Hastanın transfüzyon öncesi serumu yeniden test edildiği zaman transfüzyondan önce antikorun mevcut olmadığı doğrulanır. Geçmiş transfüzyon kayıtlarının incelenmesi. Kidd sisteminden Jk a ve Jk b GHTRna neden olmaları ile tanınır.

44

45 TEDAVİ Genellikle özel bir tedaviye gerek yoktur. İdrar çıkışı, Renal fonksiyonlar Koagülasyon parametreleri monitörize edilmelidir. Eğer hastanın kan transfüzyonuna olan gereksinimi devam ediyorsa antijen negatif üniteler verilmelidir.

46 KORUNMA Antikor zamanla saptanamayacak düzeylere inse bile hastanın daha sonraki transfüzyonlarında antijen negatif kan kullanılmalıdır. Bu tür komplikasyonlar hastaya hasta hakkında detaylı bilgi içeren kimlik kartları vererek veya hastanın transfüzyon kayıtlarını çok iyi muhafaza ederek engellenebilir.

47

48 GECİKMİŞ HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONU DÜŞÜNDÜREN KLİNİK ve LAB BULGULARI Ateş Hemoglobinde 2g/dL veya üzerinde azalma Post-transfüzyon sarılık Post-transfüzyon DAT pozitifliği Transfüzyon öncesi antikor tarama negatif olduğu halde post-transfüzyon 3-5. günlerde (veya daha sonra) allo antikor saptanması Hemoglobinüri veya hemosiderinüri ( en erken1hafta sonra)

49 GECİKMİŞ HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARINDA ROL ALAN ANTİKORLAR SIK NADİR Anti-Jk a Anti-A 1 Anti-E Anti-P 1 Anti-D Anti-C Anti-K Anti-Fy a Anti-M

50 Kan Ürününde Bulunan Lökositlere Bağlı Görülen Reaksiyonlar HLA alloimmünizasyonu Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonları TA-GVHD TRALI İmmünomodülasyon

51 Kan Ürününde Bulunan Lökositlere Bağlı Görülen İmmün Reaksiyonlar HLA alloimmünizasyonu

52 HLA ALLOİMMÜNİZASYONU I Lökositten arındırılmamış sellüler komponent kullananlarda % Lökositlerde bulunan HLA antijenlerine karşı antikor sentezlenmesi Trombositlerde bulunan HLA antijenlerine bağlanma Hastaya verilen trombositlerin immün yoldan yıkımı Refrakter trombositopeni Kanama

53 HLA ALLOİMMÜNİZASYONU II İmmün olmayan trombosit yıkımı Splenomegali Çeşitli ilaçların kullanımı (amphotericin B) Dissemine intravasküler koagülasyon İmmün olan/olmayan trombosit yıkımı ayırıcı tanısı yapılmalıdır; Post-count: transfüzyondan 1 saat sonraki trombosit sayımıdır

54 HLA ALLOİMMÜNİZASYONU III Hipoproliferatif trombositopenisi olan bir hastaya 6 ünite random donör trombosit veya bir ünite aferez trombositi verildikten dk sonra trombosit sayısının transfüzyon öncesine göre belirli bir miktarda artması beklenir. Bu durum CCI (corrected count index) hesaplanarak yorumlanır

55 CCI transfüzyon ile sağlanan trombosit sayısındaki artış X vucut yüzey alanı (m 2 ) CCI= x10 11 transfüze edilen trombosit sayısı 10 ila 60 dakika arasında alınan örnekten ölçülen CCI değeri > x 10 9 / L ise veya transfüzyondan sonra saat arasında alınan örneklerde CCI >4.5 x 10 9 /L ise sonuç kabul edilebilir sınırlar içerisindedir (refrakterlik yoktur). Beklenenden düşük 1 saatlik CCI değeri olan hastaların trombosit transfüzyonuna immün refrakter olma olasılıkları yüksektir ve bu hastalara HLA uygun veya cross-match uygun trombosit süspansiyonu verilmelidir. Bir saatlik CCI değerleri yeterli, fakat 24 saatlik CCI değerleri düşük olan hastalarda ise immün olmayan olaylara bağlı refrakterlik ön planda düşünülmeldir. Bu hastalara daha yüksek doz veya daha sık aralıklarla trombosit transfüzyonu yapılmalıdır OÖzcebe 55

56 HLA ALLOİMMÜNİZASYONU IV HLA uygun trombosit süspansiyonları ve/veya trombosit cross-match i yöntemi ile uygun olduğu gösterilen trombosit süspansiyonları kullanılmalıdır. IVIG, immünsüpresifler? İdeal olan HLA alloimmünizasyonunu engellemektir. Uzun süreli transfüzyona gereksinimi olacağı tahmin edilen hasta gruplarında lökosit filtreleri kullanılması. OÖzcebe 56

57 Kan Ürününde Bulunan Lökositlere Bağlı Görülen İmmün Reaksiyonlar Febril Non-hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları

58 FEBRİL NONHEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI (FNTR) I Transfüzyon sırasında transfüzyondan başka bir nedenle açıklanamayan vücut ısısında en az 1 0 C yükselme, Kan transfüzyonlarının % inde görülür, Genellikle benign, bazen ciddi rahatsızlık veya hemodinamik değişiklik, Isı yükselmesi transfüzyonun erken dönemlerinde başlayabileceği gibi transfüzyon bittikten saatler sonra da başlayabilir, Daha önceden hamile kalmış veya çok sayıda transfüzyon yapılmış hastalarda FNTR görülme sıklığı artar.

59 FNTR II İmmünkompromize hasta grubunda fazla miktarda transfüzyon yapılması nedeniyle FNTR görülme şansı oldukça fazla olup, bu da nötropenik ateş ayırıcı tanısını gündeme getirdiği için hastanın takibini komplike hale getirir.

60 FNTR III Alıcının plazmasında bulunan antikorlar ile transfüze edilen lenfositler, granülositler veya trombositlerin üzerinde bulunan antijenler arasındaki etkileşim sonucunda meydana gelmektedir. veya Hastaya verilen komponentte bulunan sitokinlerin infüzyonu veya alıcının dolaşımında donör lökositlerinden sitokin salınımı FNTR gelişiminde rol oynamaktadır.

61 FNTR - TEDAVİ ve KORUNMA I Transfüzyona son verilmelidir. Hemoliz veya bakteriyel kontaminasyon düşünülmediği zaman transfüzyona devam edilebilir. FNTR ateşi genellikle antipiretiklere cevap verir. Yetişkin bir kişide 650 mg acetaminophen tercih edilen ilaçtır (salisilatlar trombosit fonksiyonunu bozar). FNTR sırasında histamin salınımı olmadığından antihistaminiklerin tedavide yeri yoktur.

62 FNTR - TEDAVİ ve KORUNMA II Lökositten arındırılmış eritrosit veya trombosit süspansiyonu kullanımı her zaman olmamakla beraber FNTR gelişimini engeller.

63 FNTR - TEDAVİ ve KORUNMA III Saklama işlemi sırasında kan ürünü içine lökositler tarafından salınan ve biriken sitokinlerin FNTR ye yol açabileceğinin anlaşılması üzerine kanın donörden alındıktan kısa bir süre sonra lökositten arındırılarak saklanmasının, yatak başı lökositten arındırma işleminin başarılı olmadığı FNTR olgularında başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir.

64 Kan Ürününde Bulunan Lökositlere Bağlı Görülen İmmün Reaksiyonlar Transfüzyon ile İlişkili Graft versus Host Hastalığı (TA-GVHD)

65 TA-GVHD I GVHD= Allojeneik Kök Hücre Naklini Takiben Verici T Lenfositlerinin Alıcı Dokularına Karşı Geliştirdiği İmmün Reaksiyon Hedef Organlar: Cilt, Karaciğer, Hematopoietik Sistem ve Barsaklar (Yoğun APC içerirler) TA-GVHD Sellüler Kan Ürünlerindeki T Lenfositlere Bağlıdır. Risk Altındaki Hastalarda 10 7 /kg Lenfosit TA-GVHD Gelişmesi için Yeterlidir. Bir Tam Kan ya da Eritrosit İçinde 1-2x10 9 Lenfosit Vardır. Normal Şartlar Altında Kan Ürünü ile Birlikte Verilen Donör Lenfositleri Alıcının İmmün Sistemi tarafından Tahrip Edilir. Ancak, Eğer Alıcı İmmünkompromize ise ya da HLA Benzerliğinden Dolayı Yabancı Olarak Algılanamazlarsa Donör Lenfositleri Çoğalıp Donör Dokularına Hasar Verebilirler.

66 TA-GVHD II Donör, Alıcının Heterozigot Olduğu En Az Bir HLA Haplotipi Yönünden Homozigot ise Alıcının İmmün Sistemi Donör Lenfositlerini Yabancı Olarak Algılamayabilir (Örneğin Donör HLA Ax/Ax Alıcı HLA Ax/Ay ise). Bu Duruma Tek Yönlü Cross-Match Denilir. Özellikle Yakın Akraba Evliliğinin Sık Olduğu ya da Genetik Homojenitenin Söz Konusu Olduğu Toplumlarda Yapılan Akrabalar Arası Transfüzyonlarda TA-GVHD Riski Vardır. Bahsedilen Toplumlarda HLA Haplotip Homozigotluğu Sıktır. Genel İnsidans İmmün Kompromize Hastalarda % 0.1-1; İmmünkompetan Hastalar için Japonya da 1/659, Beyaz ABD lilerde 1/ ; Akrabadan Kan Alan İmmünkompetan Hastalarda Risk 6-33 Kat Artmaktadır Transfüzyondan 4-30 Gün Sonra Makülopapüler Döküntü, Ateş, KCFT Bozukluğu, Pansitopeni, İshal Kİ İncelemesinde Hiposellülerite ve Histiosit Artışı, Cilt Biyopsinde Patognomonik Bulgular İzlenebilir. Kesin Tanı Alıcının Kan ya da Dokularında Vericinin HLA Antijenlerini Taşıyan Lenfositlerin Seroloji ya da PCR Belirlenmesi İmmün Kompromize Hastalarda > % 90, İmmünkompetan Kişilerde ise Yaklaşık % 100 Mortal Seyirlidir. Etkili Tedavi Tanımlanmamıştır. Bu Nedenle Hedef Proflaksi Olmalıdır.: IŞINLAMA

67 TA-GVHD III

68 Kan Ürününde Bulunan Lökositlere Bağlı Görülen İmmün Reaksiyonlar Transfüzyon ile İlişkili Akut Akciğer Zedelenmesi (TRALI)

69 TRALI I TRALI kan transfüzyonunun az bilinen ancak hayatı tehdit eden bir komplikasyonudur.

70 TRALI II Kan alan bir hastada akut solunum yetmezliği gelişirse veya kalp yetmezliği olmaksızın pulmoner ödem ile uyumlu akciğer grafisi bulguları saptanacak olur ise akla TRALI gelmelidir. Respiratuvar distresin derecesi genellikle verilen kan miktarı ile orantılı değildir. Verilen kan miktarı genellikle hipervolemiye yol açamayacak kadar azdır.

71 TRALI III Kan transfüzyonundan en geç 2 saat sonra başlayan, klinik bulguların 6 saat içinde tam olarak yerleştiği, solunum yetmezliği ile karakterize bir tablodur. Dispne Siyanoz Öksürük Taşikardi Ateş Hipotansiyon(vakaların %15 inde hipertansiyon) po 2 pco 2

72 TRALI IV TRALI sırasında ateş, titreme, siyanoz ve hipotansiyon izlenir. TRALI çeşitli mekanizmalarla meydana gelebilir; HLA veya nötrofillere karşı spesifitesi olan antikorların kan ile beraber tranfüze edilmesi; bu antikorlar alıcının lökositleri ile reaksiyona girerler ve oluşan reaksiyon sonucunda alıcının pulmoner kapiller sisteminin permeabilitesi artar ve alveoler boşluklara ekstravazasyon olur. Nadiren hastanın serumunda bulunan benzer yapıdaki antikorlar transfüze edilen granülositlerle reaksiyona girerek aynı olayların meydana gelmesine yol açabilirler.

73 OLUŞ MEKANİZMASI ANTİKOR TEMELLİ TEORİ HLA Class I veya Class II Nötrofil spesifik antikorlar Anti-NA2 Anti-NB1 Anti-NB2 *Anti-5b

74 OLUŞ MEKANİZMASI TRALİ vakalarının %15 inde sorumlu antikor bulunamamıştır. Lisofosfotidilkolin BİOLOJİK AKTİF LİPİD İLİŞKİLİ TEORİ Nötrofil Sitotoksik yanıt

75 Taze donmuş plazma- TRALI? İLİŞKİSİ biolojik aktif lipid teorisi ile açıklanamaz.

76 ÇİFT VURUŞ HİPOTEZİ 1 Alıcı predispozan bir faktöre sahiptir. Aktif enfeksiyon veya inflamasyon Yeni geçirilmiş cerrahi operasyon Masif transfüzyon Sitokin tedavisi

77 2. Nötrofillerden salınan sitokinler, nötrofillerin endotele yapışmasını sağlarlar. 3.İkinci vuruşta hastaya lökosit veya HLA ya karşı antikor ve/veya sitokin veya biolojik aktif peptid içeren kan ürünü verilir. 4.Pulmoner endotelde hasar ve bunun sonucu pulmoner ödem meydana gelir.

78 TRALI - Tedavi Transfüzyona son verilir Solunum cihazı ile solunum desteği Oksijen tedavisi Steroid tedavisi ile hastaların bir çoğunda pulmoner fonksiyonlar saat içinde normale döner. Korunma; eğer donör plazmasında bulunan bir lökoagglütininin TRALI ye yol açtığı gösterilecek olur ise bu donörün kanı bir daha plazma içeren kan komponentlerini hazırlamak için kullanılmamalıdır. Eğer problem donörden kaynaklanıyor ise hastaya bir öneride bulunmaya gerek yoktur ve diğer donörlerden hazırlanan kan komponentleri böyle hastalarda güvenle kullanılabilirler.

79 Kan Ürününde Bulunan Lökositlere Bağlı Görülen İmmün Reaksiyonlar İmmünomodülasyon

80 İMMÜNOMODÜLASYON OLUMLU ETKİLER İlk kez 1973 de Opelz tarafından renal transplantasyon yapılan hastalarda dile getirilmiştir. Spontan abortus İnflamatuvar barsak hastalıkları Kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda engraftment

81 OLUMSUZ ETKİLER Viral enfeksiyon reaktivasyonu Post-operatif bakteriyel enfeksiyon sıklığında Tümör rekürensinde

82 İMMÜNOMODÜLASYON OLUŞ MEKANİZMASI Hücresel immünitede azalma ile ilişkilidir. Th1 den Th2 ye geçiş oluşur. Natural killer aktivitesi CD4/CD8 oranı Lenfosit blastogenesis Antijen prezantasyonunda defekt Gecikmiş tipte hipersensitivite reaksiyonunda azalma

83 Nötrofil fonksiyonlarını inhibe eden Histamin Eozinofilik katyonik protein Eozinofilik protein X Myeloperoksidaz Plazminojen aktivatör inhibitör-1

84 Fas ve FasL Lenfositlerin aktivitesini süprese eder ve lenfosit ve nötrofillerde apopitozise neden olur. Neoplastik hücrelere karşı immün tolerans gelişmesine neden olur. Allo antijenlere karşı immün cevabı süprese eder.

85 İmmünmodülasyon transfüzyon ile ilişkili değildir. Postoperatif multipl organ yetmezliğinin yarattığı enfeksiyona yatkınlık ile ilişkilidir.

86 TRANSFÜZYON VE TÜMÖR Allojenik kan transfüzyonu alan hastalarda; Kanser rekürensi artar. Kanser rekürensi nedeni ile ölüm daha yüksek. Kanser rekürensine kadar geçen süre daha kısadır.

87 ANCAK; Malign evre Histolojik grade Tümörün tipi Hastanın yaşı Preoperatif hemoglobin düzeyi Cerrahi işlem süresi Cerrahi kan kaybı Kronik hastalık varlığı, farklıdır.

88 Carson ve ark , 9598 kalça kırığı olan ve cerrahi onarım yapılan hastayı bakteriyel ciddi enfeksiyonlar açısından incelemişlerdir. O.R 1.43

89 Chang ve ark kolorektal cerrahi Yara enfeksiyonu OR 1.18

90 Vamvakas ve Carven 416 koroner arter bypass ı yapılan hastayı yara enfeksiyonu ve pnömoni açısından incelediklerinde transfüze edilen her eritrosit veya trombosit ünitesi başına riskin %6 arttığını bulmuşlardır.

91 ÖNLEME Lökosit filtrasyonu

92 SABRINIZA TEŞEKKÜR EDERİM