KLİNİKLER BÖLÜM UYUM EĞİTİMİ REHBERİ. Giresun İli Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği. Prof. Dr. A. İlhan Özdemir Devlet Hastanesi KLİNİKLER

Transkript

1 KLİNİKLER BÖLÜM UYUM EĞİTİMİ REHBERİ Doküman No EY RHB 05 Yayın Tarihi Revizyon No 00 Revizyon Tarihi -- Sayfa No 1/26 Giresun İli Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Prof. Dr. A. İlhan Özdemir Devlet Hastanesi KLİNİKLER BÖLÜM UYUM EĞİTİM REHBERİ HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN EĞİTİM KOMİTESİ Tıb. Tek. Aynur ÇALIŞ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ Dr. Murat Kolikpınar Başhekim

2

3 1. BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI Kliniklerdeki hizmetlerimiz, üst yönetime karşı sorumlu olarak Servis Sorumlu Hekimi, Servis Sorumlu Hemşiresi ve Kat Yönetici Sekreterlerinin sorumluluğunda yürütülmektedir. Hekim, hemşirelik, sekreterlik ve temizlik hizmetleri servis hizmetleri sürecinde yer almaktadır. Servis Sorumlu Hemşireleri, Bölüm Kalite ve Bölüm Eğitim Sorumluları olarak üst yönetim tarafından ayrıca tanımlanmışlardır. Psikolog, Sosyal Hizmet Uzmanı, Diyetisyen, Eczacı vb. hizmetler kliniklerle ilgili mesleki sorumlulukları dâhilinde çalışmalarını yürütürler. YATAKLI SERVİSLER YATAK SAYISI SORUMLU HEKİM SORUMLU HEMŞİRE/S.MEMURU Psikiyatri Enfeksiyon Hastalıkları Üroloji Servisi Kulak Burun Boğaz Cildiye Göz Çocuk Cerrahi Göğüs Cerrahi Kalp-Damar Cerrahi Nöroloji Çocuk Nörolojisi Ortopedi Kardiyoloji Genel Cerrahi Beyin Cerrahi Dahiliye Endokrinoloji Plastik Cerrahi Yanık Servisi Gastroenteroloji Servisi Nefroloji Servisi Onkoloji Servisi Mahkum Koğuşu

4 Hemşirelik hizmetlerinin yönetimi açısından bazı servisler, servis sorumlu hemşireliği açısından ortak yönetilebilmektedir. Mahkûm Koğuşunda yatan hastalar, yatışının bulunduğu klinik tarafından takip edilmektedir. 2. KLİNİKLERİN FİZİKİ YAPISI Kliniklerin içinde bulunduğu bloklar ve diğer bölümler aşağıda gösterilmiştir BLOK ADI BLOKLARDA VERİLEN HİZMETLER Zemin Kat: Psikiyatri Servisi Faaliyet Odaları, Mahkûm Koğuşu-Puva-Polis Odası- B 1.Kat: Plastik Cerrahi Servisi-Cerrahi-Göğüs Cerrahi-Üroloji 2. Kat: KVC-Angio Ünitesi 3. Kat: Genel Cerrahi Servisi-Çocuk Cerrahi 4.Kat: Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi-Dahiliye-Nöroloji- Çocuk Nörolojisi Zemin Kat: Psikiyatri Servisi B 1.Kat: Üroloji Servisi-Nöbetçi İdari Uzman Odası 2. Kat: Kardiyoloji-Nefroloji-Gastroenteroloji-Endokrinoloji 3. Kat: Genel Cerrahi Servisi 4.Kat: Nöroloji 1.Kat: Eczane- EMG-EEG B 2. Kat: Bilgi İşlem Birimi-Refakatçi Salonu-Tıbbi Sarf Depoları 3. Kat: Koroner Yoğun Bakım Ünitesi- Refakatçi Salonu- 4.Kat: Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesi-Refakatçi Salonu-YBÜ leri Depo Zemin Kat: Enfeksiyon Hastalıkları Servisi- Evde Sağlık Birimi B 1.Kat: Ortopedi-Göz Hast. Serv.-EEG (Çocuk) 2. Kat: Kardiyoloji-Nefroloji-Gastroentoroloji-Dâhili Uzman Nöbetçi Odası 3. Kat: KBB-Beyin Cerrahi-Nöbetçi Sorumlu Hemşire Odası- 4.Kat: Nöroloji Servisi- Hasta Ofisi Zemin Kat: Onkoloji Servisi- Kemoterapi Ünitesi B 1.Kat: Ortopedi-Göz 2. Kat: Kardiyoloji-Nefroloji-Gastroenteroloji 3. Kat: KBB-Beyin Cerrahi 4.Kat: Nöroloji Servisi- Dâhiliye Yoğun Bakım Ünitesi

5 KROKİLER B BLOK ZEMİN KAT

6 B BLOK 1. KAT

7 B BLOK 2. KAT

8 B BLOK 3. KAT

9 B BLOK 4. KAT Servislerde hastalarımızın yararlanmaları için buzdolaplarının da bulunduğu mutfak ofisleri ve refakatçiler için gereğinde kullanmak üzere dinlenme odaları mevcuttur. 3. GÖREV-YETKİ VE SORUMLULUKLAR 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, Hemşirelik Yasa/Yönetmeliklerinde (19 Nisan 2011 Hemşirelik Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik te çalışılan birim/servis/ünite/alanlara göre hemşirelerin görev yetki ve sorumlulukları tanımlanmıştır), Tıbbi Hizmet Sunum Rehberi, ilgili diğer mevzuatlarda tanımlandığı şekilde görev-yetki ve sorumluluklar yerine getirilmektedir. Bununla birlikte kurumumuzda ilgili mevzutlara uygun olarak Görev Tanımları hazırlanmıştır. Otomasyon Sistemindeki Doküman Takip Sisteminden bu dokümanlara ulaşılabilir.

10 Görev Tanımları; REV. YÜR. REV. ADI KODU NO TARİHİ TARIHI Nükleer Tıp Uzmanı BHK GT Acil Pratisyen Hekimi Görev Tanımı BHK GT Acil Tıp Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Acil Servis Sorumlu Hemşire Görev Tanımı SBH GT Acil Ünitesi Hemşire Görev Tanımı SBH GT Acil Servis Triaj Görevlisi Görev Tanımı SBH GT Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Görev Tanımı BHM GT Sağlık Bakım Hizmetleri Müdür Yardımcısı Görev Tanımı BHM GT Sorumlu Hemşire Görev Tanımı BHM GT Gözetmen Hemşire Görev Tanımı BHM GT Nöbetçi Hemşire/Sağlık Memuru Görev Tanımı BHM GT Hastabaşı Test Cihazı Klinik Birim Yetkilisi Görev Tanımı BHM GT Hasta Ve Çalışan Güvenliği Komiteleri Görev Tanımı BHK GT Ekk Cerrahi Branş Sorumlusu Görev Tanımı BHK GT Ekk, Anestezi Ve Reanimasyon Uzmanının Görev Tanımı BHK GT Ekk Dahiliye Branş Sorumlu Hekimi Görev Tanımı BHK GT Enfeksiyon Konrtol Hekimi BHK GT Ekk Mikrobiyoloji Ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı Temsilcisi Görev Tanımı BHK GT Hasta Başı Test Cihazları Laboratuar Yetkilisi Görevtanımı BHK GT Ake ( Antibiyotik Kontrol Ekibi ) Görev Tanımı BHK GT Kurum Performans Ve Kalite Biriminin Görev Tanımı BHK GT Anket Uygulama Ve Değerlendirme Ekibi Görev Tanımı BHK GT Eczacı Görev Tanımı BHK GT İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi Görev Tanımı BHM GT Hastane Müdürü Görev Tanımı İDR GT Hemodiyaliz Teknisyen Görev Tanımı İRD GT Acil Tıp Teknisyeni Görev Tanımı BHM GT Ortopedi Teknikeri Görev Tanımı BHK GT Tekniker Görev Tanımı İDR GT YAZILI DÜZENLEMELER Doküman Takip Sistemi üzerinden iç kaynaklı yazılı düzenlemelerin tümüne ulaşılabilir. ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI KLİNİK ÇALIŞMA PROSEDÜRÜ KLN P SORUMLU HEMŞİRE ÇALIŞMA TALİMATI KLN T

11 Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Yatay Boyut Puan 5.BÖLÜMLE İLGİLİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ STANDARTLAR KLİNİKLER SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ KLİNİKLER Hasta odalarında fiziki düzenleme yapılmalıdır Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır Yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır Hasta odalarının temizliği günde en az iki kez yapılmalıdır Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmelerine yönelik düzenleme bulunmalıdır Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/yatak bulunmalıdır Çocuk servislerinde bu düzenlemeler yetişkinlere uygun nitelikte olmalıdır H Ameliyat öncesi yapılması gereken hazırlıkların kontrolüne ilişkin düzenleme bulunmalıdır H Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü kontrol edilmelidir İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir HBTC nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir HBTC nin envanteri tutulmalıdır HBTC nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı, o Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır HBTC yi kullanacak çalışanlara; o Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar, o Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi, o Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.

12 H Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır H Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır H o Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı, H o Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı, H o Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalı, H Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır H Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitilmelidir H Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır H Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınmalıdır H Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı, H o Miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir H Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi tarafından kontrol edilmelidir H Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından uygulanmalıdır H İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır H İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalı, H o Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunmalıdır H Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı, H o Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir H Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir H Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı, H o Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır H İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır H İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır H Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı, H o Listeler kullanım alanında bulunmalıdır H Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda yapılmalıdır H Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır H Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümlerde bulunmalıdır H Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda yapılmalıdır H Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli, H o Listeler ilgili bölümlerde bulunmalıdır Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim kayıtlarında; o İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı, o İlacın kullanıldığı tarih, o İlacı kimin uyguladığı, o Kime kaç adet ilaç teslim edildiği, Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları kayıt edilmelidir Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.

13 H Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır H Sözel istem uygulama sürecinde; H o İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, H o Yazılan kişi tarafından yazılı istem geri okunmalı, H Gerektiğinde verilen ilacın adı kodlama yöntemi ile tekrar edilmeli, H o İstemi veren kişi tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır H Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır H Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır Kan ve/veya kan ürünleri istem formunda; o Hastanın; Adı ve soyadı, Protokol numarası, Tedavi gördüğü bölüm, Tanısı, Kan grubu, Transfüzyon endikasyonu, o Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı, o Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı, o Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi, o Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, o Planlanan veriliş süresi, o Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır H Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır H Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık çalışanı tarafından doğrulanmalıdır H Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından; H o Hastanın kimliği, H o Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, H o Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır H Transfüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenmelidir H Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır H Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır H Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilmeli, H o Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalı, H o Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır H Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır H o Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yonca figürü ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır H Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim yapılmalı, H o Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır Hareket kısıtlama kararı hekim tarafından verilmeli, o Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, o Tedavi planında; Uygulamanın başladığı tarih ve saat, Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği, Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.

14 Yatan hastalara, tedavi sürecinde eğitim verilmelidir Bu eğitim; o Kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı ve bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar, o El hijyeni, o Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi konularını kapsamalıdır Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar hasta dosyasında bulunmalıdır Ç Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Ç Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Ç Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Ç Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir Acil müdahale seti bulunmalıdır Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır H Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır H Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır H Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, H o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır H Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; H o Kalibrasyonu yapan firmanın adı, H o Kalibrasyon tarihi, H o Geçerlilik süresi, H o Sertifika numarası bulunmalıdır Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir o Kontrol aralıkları, o Kontrol sorumluları belirlenmelidir Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır.

15 H Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfları temiz ve ütülü olmalıdır Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfı her gün ve gerektiğinde değiştirilmelidir Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakını; o Kahvaltı ve yemek saatleri, o Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları, o Ziyaret saatleri ve kuralları, o Telefon kullanımı, o Tuvalet-banyo kullanımı, o Hemşire çağrı sistemi kullanımı, o Hekimin günlük vizitleri konularında bilgilendirilmelidir Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/hasta yakınına kendini tanıtmalıdır Hastanın bölüme kabulünde genel durumu değerlendirilmelidir Hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden değerlendirilmelidir Hasta gereksinimleri doğrultusunda hemşire bakım planı düzenlenmelidir Hemşire bakım planı hekim tedavi planı ile koordineli olmalıdır Hemşire bakım planına; o Hastanın bakım gereksinimleri, o Bakım gereksinimlerine yönelik hedefler, o Bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar, o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi kayıt edilmelidir Hemşire nöbet teslimlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır Nöbet teslimleri, o Nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında yapılmalı, o Önce deskte, sonra hasta başında yapılmalı, o Hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır Hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim tarafından bilgilendirilmelidir G İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır G Enfekte veya kolonize hastalara yönelik izolasyon önlemleri alınmalıdır G İzolasyon odasının giriş kapısında uygulanan izolasyon yöntemini gösteren bir tanımlayıcı bulunmalıdır G o Solunum izolasyonunda sarı yaprak, G o Damlacık izolasyonunda mavi çiçek, G o Temas izolasyonunda kırmızı yıldız tanımlayıcıları kullanılmalıdır El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik solüsyonları bulunmalıdır Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır Her bölüm için atıklar belirlenmelidir Uygun atık kutuları kullanılmalıdır Laboratuvara gönderilecek örneklere yönelik düzenleme yapılmalıdır Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir o Örnekler düzenli bir şekilde muhafaza edilmelidir.

16 Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Yatay Boyut Puan SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ STANDARTLAR YÖNETİM HİZMETLERİ KURUMSAL HİZMET YÖNETİMİ YÖNETİM HİZMETLERİ Akılcı ilaç kullanımının sağlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili sorumlu bir ekip oluşturulmalıdır Ekipte; yönetimden bir temsilci, hekim ve eczacı yer almalıdır Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili olarak; o Hastane politikası belirlenmeli, o Faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili hastalarda farkındalık oluşturulmasına yönelik düzenlemeler bulunmalıdır Hastalar ilaçların kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir Hastaların sıklıkla kullandığı alanlarda akılcı ilaç kullanımına yönelik broşür, poster, video görüntüleri gibi düzenlemeler bulunmalıdır Yatan hasta eğitimlerinde, akılcı ilaç kullanımına yönelik bilgilendirme yapılmalıdır Hastaların güvenli transferine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenleme asgari; o Hastaların bölümlere transferini, o Hastane dışına transferini, o Yatan hasta ve acil servis hastalarının transferini, o Özellikli hastaların transferini, Yeni doğan, ameliyathane, yoğun bakım, diyaliz ve psikiyatri hastalarının transferini, o Hastaların transferinde dikkat edilecek hususları, o Transferde kullanılacak araçların uygunluğunu ve kullanımını, o Transferde yer alacak çalışanın tanımlanmasını kapsamalıdır Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır H Hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır H Hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınmasına yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; H o Bilgilendirilmesi yapılacak riskli girişimsel işlemleri, H o Riskli girişimsel işlemler öncesinde bilgilendirmenin ve rıza alınmasının; H o Nasıl yapılacağını, H o Kim tarafından yapılacağını içermelidir H Bilgilendirme ve rıza alınması ile ilgili süreçte; H o İşlemin kim tarafından yapılacağı, H o İşlemden beklenen faydaları, H o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar, H o Varsa işlemin alternatifleri, H o İşlemin riskleri-komplikasyonları, H o İşlemin tahmini süresi, H o Hastanın adı, soyadı ve imzası, H o İşlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı, unvanı ve imzası, H o Rızanın alındığı tarih ve saat bulunmalıdır H Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır. 20

17 Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Yatay Boyut Puan SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ STANDARTLAR HASTA BAKIM HİZMETLERİ KURUMSAL HİZMET YÖNETİMİ HASTA BAKIM HİZMETLERİ Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakını; o Kahvaltı ve yemek saatleri, o Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları, o Ziyaret saatleri ve kuralları, o Telefon kullanımı, o Tuvalet-banyo kullanımı, o Hemşire çağrı sistemi kullanımı, o Hekimin günlük vizitleri konularında bilgilendirilmelidir Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/hasta yakınına kendini tanıtmalıdır Hastanın bölüme kabulünde genel durumu değerlendirilmelidir Hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden değerlendirilmelidir Hasta gereksinimleri doğrultusunda hemşire bakım planı düzenlenmelidir Hemşire bakım planı hekim tedavi planı ile koordineli olmalıdır Hemşire bakım planına; o Hastanın bakım gereksinimleri, o Bakım gereksinimlerine yönelik hedefler, o Bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar, o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi kayıt edilmelidir Hemşire nöbet teslimlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır Nöbet teslimleri, o Nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında yapılmalı, o Önce deskte, sonra hasta başında yapılmalı, o Hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır Hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim tarafından bilgilendirilmelidir. 10

18 5.SERVİS İŞLEYİŞLERİ Tüm servislerimizde Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) ile birlikte Hasta ve Çalışan Güvenliğine yönelik uygulamalar ilgili birimler, sorumlular, ekip ve komitelerin çalışmaları ile birlikte tüm çalışanlar tarafından sağlanmaktadır. Doküman Takip Sistemi üzerinden tüm yazılı düzenlemelere ulaşılabilir. Servislerin işleyişleri aşağıdaki gibidir; Uzman hekim tarafından muayenesi sonucunda yatarak tedavi görmesine karar verilen hastanın tedavisi planlanarak Hasta Tabelasına kaydedilir. Hastane Giriş Kâğıdı ve Hasta Tabelasında ki bilgiler poliklinik sekreteri tarafından eksiksiz doldurularak hasta ilgili kliniğe yönlendirilir. Hasta kabul ve taburcu sekreterliğine gelen hastanın yatış işlemleri ilgili sekreter tarafından; hasta hastaneye ilk kez yatıyor ise hasta dosyası çıkarılarak, daha önce yatmış ise Arşiv Evrakı İstem Formu ile arşivden dosyası alınarak yapılır. Hasta ve dosyası ilgili kliniğe götürülür ve klinik hemşiresine teslim edilir. Hastanın hemşire tarafından oda ve yatağı belirlenerek hastanın yatışı yapılır. Oda ve yatak numarası Hasta kabul ve taburcu sekreteri tarafından bilgisayara kayıt edilir. Hastanın yatışı için pijama, vb. gereksinimleri var ise sağlanır. Tüm muayene, işlem ve tedavi sürecinde hastanın mahremiyet gereksinimleri belirlenir ve buna yönelik uygulamalar yapılır. Hastaya hizmet verecek olan çalışanlar çalışan tanıtım kartı kullanır. Hasta ve yakınlarına kendini tanıtır. Hasta ve yakınlarının kliniğe uyumlarının sağlanması amacı ile kahvaltı ve yemek saatleri, hasta ve yakınının uyması gereken kuralları, ziyaret saatleri ve kuralları, telefon kullanımı, tuvaletbanyo kullanımı, hemşire çağrı sistemi kullanımı, günlük hekim vizitleri, kimlik tanımlayıcı ve doğrulama vb. konularında bilgilendirilir. Bilgilendirme kaydı Hasta Eğitim Formunun ilgili bölümüne kaydedilir. Hastanın beraberinde getirdiği ilaç ve malzemeler; miyad, miktar kontrolü yapılarak imza karşılığı Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaç ve Malzemeler Kontrol Formuna kayıt edilir ve hekimi bilgilendirilir. Hekim tarafından kontrol edilen ve kullanmasına karar verilen ilaçlar order edilir. Order da hastanın kendi ilacı (HKİ) şeklinde belirtilir. İlaçlar, hemşire tarafından uygulanır. Hastanın beraberinde getirdiği ilaç ve malzemelerin miadının geçmesi halinde imha tutanağı ile imha edilir. Hastanın taburculuğunda ve kullanılmayan ilaç ve malzemeleri aynı form ile imza karşılığı hasta veya yakınına teslim edilir. Hasta ve yakınlarına değerli eşyalarını korumaları yönünde bilgi verilir. Zorunlu durumlarda Hasta Eşyaları Teslim Formu ile teslim alınır. Eşyalar hasta veya yakınına Hasta Eşyaları Teslim Formu ile teslim edilir, bir nüshası hasta dosyasında saklanır. Hasta kliniğe kabul edilirken; protokol numarası, hasta adı soyadı ve doğum tarihi (gün, ay, yıl) kimlik tanımlayıcı bilgilerini içeren beyaz bileklik takılır. Hasta alerjisi yönünden değerlendirilir. Alerjisi var ise kırmızı bileklik takılır ve alerji bilgileri Hasta Tabelasına kırmızı kalem ile dikkat çekici şekilde yazılır. Barkot bilgilerinin silinmesi ıslanması gibi doğrulamaya engel olacak durumlarda barkot yenisi ile değiştirilir. Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde, cerrahi girişimler ile girişimsel işlemler öncesinde ve ilaç, kan ve kan ürünü uygulamadan önce, klinik testler için numune alımında ve hasta transferinde

19 kimlik doğrulama işlemi gerçekleştirilir. Hastanın oda ve yatak numarası bakım ve tedavi işlemlerinde kullanılmaz. Uzman hekim tarafından hastanın yanında refakatçi kalmasına karar verilmiş ise Yatan Hasta Refakat Gerekçe Formu ile refakat kartı alması sağlanır. Tıbbi Müşahede ve Muayene Kâğıdı içeriği doğrultusunda işlemler yapılır ve ilgili bölümlere kaydedilir. Hastanın kliniğe kabulünde, genel durumu fiziksel, ruhsal sosyal yönden değerlendirilir. Değerlendirme sonuçları, Hasta Değerlendirme ve İnvaziv Girişimler İzlem Formuna kaydedilir. Hastanın vital bulguları ve takipleri yapılır Hasta Gözlem Formuna kaydedilir. Uzman hekim tarafından hastanın sıvı takibi yapılması order edilmişse, Sıvı İzlem Formu bilgilerine göre yapılır ve kaydedilir. Tetkik gerektiren durumlarda, uzman hekimin istediği tetkiklerin hemşire tarafından yapılması sağlanır ve tetkik sonuçları hasta dosyasına konur. Alınan örneklerin tanımlanmış olan örnek toplama alanında muhafaza edilmesi ve 30 dk. içerisin de laboratuara ulaştırılması sağlanır. Hasta Norton Bası Skalası ile değerlendirilir. Hastada bası yarası oluşumunu önlemeye yönelik önlemler alınır. Bası yarasının; pansumanı, bakımı, tedavisi ve takibi Hasta Bakım Hizmetleri Rehberi doğrultusunda yapılır. Bası Yarası Değerlendirme Ve İzlem Formuna kaydedilir. Uzman hekim tarafından hastaya uygulanacak her türlü tedavi, beslenme ve girişimsel işlemler hasta tabelasına kayıt edilir. Lüzumu halinde kullanılacak ilaçlar da hekim tarafından Hasta Tabelasına yazılır.(lh) şeklinde belirtilir Hastanın tedavi planı hekim tarafından; ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini, veriliş süresini içerecek şekilde, ilaç isimleri kısaltılmadan yazılarak kaşelenir ve imzalanır. İlaçlar hastane eczanesinden, her hasta için ayrı olacak şekilde temin edilir. İlaçlar, hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri olan kapalı kaplarda kişiye özel olarak eczanede hazırlanır, klinik hemşiresi tarafından doğrularak imza karşılığı teslim alınır. Hekimin tedavi planı hemşire tarafından, uygulama zamanına göre tedavi planlanır ve tedavi formuna kaydedilir ve uygulanır. Tedavi formuna; uygulayan hemşire Ad soyadı baş harflerini yazarak paraf eder. Aynı baş harflerde çalışan olması durumunda klinik sorumlu hemşiresi tarafından belirlenen kodlama kullanılır. Tedavi uygulamalarında, ilaç ve hasta güvenliği konularına özen gösterilir. Stajyerler hemşire gözetiminde ilaç uygulamaları yapar. Hastaya lüzum halinde kullanmak üzere ya da order değişikliği nedeni ile kullanılmayan ilaçlar, Kliniklerden Eczaneye İlaç İade Formu ile eczaneye iade edilir. İlaçların karışmasını engellemeye yönelik; yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaç listeleri kullanım alanında bulundurulur. Yüksek riskli ilaçlar eczaneden etiketli olarak teslim alınır. İlaçlar karışmayı önleyecek şekilde ayrı raflara oda ve yatak numarası kullanılmadan etiketli olarak yerleştirilir. Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri klinikte bulundurulur ve ilaçlar dolaplarda diğer ilaçlardan ayrı raflarda yerleştirilir. Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları, Acil İlaç Arabası Kontrol Formunda belirlenir. Hastanın beraberinde getirdiği ve eczaneden alınan Yeşil ve kırmızı reçeteye tabii ilaçlar, kilitli dolaplarda bulundurulur. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabii ilaçların nöbet değişimlerinde, devir teslimi yapılır, teslim eden ve alan imzalayarak, Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabii İlaçları Kullanma ve Teslim

20 Formuna kaydedilir. Uygulanan ilaçlar; tedavi formu ve Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabii İlaçları Kullanma ve Teslim Formuna kaydedilir. Hasta tedavi ve bakım sürecinde ilaç etkileri yönünden izlenir. Bildirilmesi gereken yan etkiler gözlemlendiğinde İlaç ve Malzeme Yan Etki Bildirim Formu ile TÜFAM advers etkinin bildirilebilmesi için Farmakovijilans sorumlusuna bildirilir. Hasta tedavi ve bakım sürecinde kullanılan tıbbi malzemeler beklenmeyen etki ve hatalar yönünden izlenir. Bildirilmesi gereken yan etkiler gözlemlendiğinde İlaç ve Malzeme Yan Etki Bildirim Formu ile materyovijilans sorumlusuna bildirilir. Buzdolabında saklanması gereken ilaç/malzemeler, saklanabilir ısısı göz önüne alınarak aralarında hava akımı olacak şekilde yerleştirilir. Buzdolaplarının sıcaklık takipleri, klinik hemşiresi tarafından günde 2 defa kontrol edilerek Buzdolabı Isı Takip Formuna kaydedilir. Sözel istem alınması gereken durumlarda; Sözel istemi alan, hasta kimlik bilgilerini ve sözel istemi geri okuyarak, Sözel İstem Kayıt Formuna kayıt eder. Doğruluğu hekim tarafından onaylanır. Gerektiğinde istem kodlama yöntemi ile tekrarı yapılır. Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır. Hemşire tarafından hastanın gereksinimleri doğrultusunda ve hekim tedavi planı ile koordineli olarak bakım planları düzenlenir. Hastanın bakım gereksinimleri ve bakım gereksinimlerine yönelik hedefleri belirlenir. Hasta Bakım Hizmetleri Rehberi uygulamaları doğrultusunda ve bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar yapılarak uygulama sonuçları değerlendirilir. Hemşirelik Süreci Bakım Planına kaydedilir. HBYS modülüne yapılan kayıtlarda ayrıca form kayıt yapılmaz. Hastalara tedavi sürecinde; kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı, hastalığı ve bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar, el hijyeni, sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi, akılcı ilaç vb. konularını kapsayan eğitimler verilerek Hasta Eğitim Formuna, eğitimi alan hasta ya da yakını ve eğitimi verenlerin ad-soyadı imzaları kayıt altına alınarak hasta dosyasında muhafaza edilir. Hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim tarafından bilgilendirilir. Ziyaretçiler belirlenmiş olan gün ve saatlerde kabul edilir, ziyaretçilerin uyması gereken kurallar (10 yaş altı çocukların alınmaması, yiyecek getirilmemesi, yataklara oturulmaması, diğer hastaların rahatsız edilmemesi vb.) belirlenir ve uymaları sağlanır. Hastaneye başvuran ve tıbbi tedavi sürecinde sosyal hizmete ihtiyaç duyan hastalar, Sosyal Hizmet Birimi Konsültasyon Formu ile Sosyal Hizmet Birimine bildirilir. Hastaya pansuman sonda vb. işlemler yapılması gerektiğinde Pansuman ve Preoperatif İstek Formu ile yapılması sağlanır. Yatan hastalar; bölüme kabulünde Düşme Riski Yönünden Değerlendirilir Düşme Riski Değerlendirme Formuna kayıt edilir, risk değerlendirmesine göre alınması gereken önlemler alınır. Postoperatif dönem, Bölüm Değişikliği ve Durum Değişikliklerinde hasta düşme riski yönünden tekrar değerlendirilir. Düşme riski olan hastaların tek yataklı ise oda kapısına, birden fazla yataklı odada ise yatağında yeşil yonca figürü bulundurularak çalışanların farkındalığı sağlanır. Yatan hastada düşme olayı gerçekleştiğinde Düşme Olayı Bildirim Formu ile Kalite Birimine bildirilir. İlaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, cerrahi güvenlik (ameliyat taraf işaretlemesi yapılmaması, yanlış taraf/organ cerrahisi, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin yanlış uygulanması vb.), hasta ve

21 çalışan güvenliğini ilgilendiren diğer durumlarda Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite birimine bildirilir. Ameliyat öncesi klinikte hasta ile ilgili son kontroller tabip tarafından yapılarak hastanın da katılımıyla taraf işaretleme süreci gerçekleştirilir. Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme; hekim tarafından taraf işaretleme kalemi ile ameliyat bölgesine veya yakınına belirgin ve silik olmayacak şekilde, hastanın uyanık ve bilinçli olduğu zaman diliminde, çoklu yatay yapılar (el ve ayak parmakları ve lezyonlar) veya çoklu düzeylerde (lomber ve torakal ve servikal omurlar) en uygun ve en yakın bölgeye olacak şekilde yapılır. Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz, diğer bakım süreçleri için gerekmedikçe ameliyat edilmeyecek bölgeler işaretlenmez, göz tarafı işaretlemesi için kaşın üzeri kullanılır, Tek organ vakaları (sezaryen bölgesi, kalp cerrahisi gibi), müdahaleler sırasında, kateter ve enstrümanların takılmasında, cerrahi prosedürün tasarlandığı açık yara ve lezyonlarda, acil müdahalelerde, prematüre bebeklerle ilgili müdahalelerde işaretleme yapılmaz. Ameliyat olacak hastalar Ameliyat Listesi ile ameliyathaneye bildirilir. Hastalar Hasta bakım hizmetleri rehberi bilgileri doğrultusunda ameliyata hazırlanır, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin Klinikten Ayrılmadan Önce bölümü kontrol edilir. Hastaya ameliyat öncesi klinik hemşiresi tarafından kimlik doğrulama işlemi yapılır ve hasta, dosyası ile ve sorumlunun belirlediği sağlık personeli eşliğinde ameliyathaneye gönderilir. Ameliyat öncesi ve sonrası hasta teslimi sırasında, ameliyat sürecine ilişkin bilgiler sağlık çalışanı tarafından dosyası ile yazılı ve sözlü olarak iletilir. Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili cerrah ve anestezi doktoru tarafından hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime nakledilmeden önce tarih ve saat belirtilerek yazılır. Hastaya Kan Transfüzyonu yapılmasına karar verilmesi durumunda hasta tabelasına uzman hekim tarafından veriliş süresini içerecek şekilde order edilir. Kan Bileşeni İstek Formu aracılığıyla istenir. Kan transfüzyonu uygulanacak ve kan örneği alınacak hastanın kimlik bilgileri, dosyasından, kol bandından ve kendisinden doğrulanır ve numunenin üzerine alındığı anda etiket yapıştırılır. Kan transfüzyon merkezinden istem yapılmadan önce hastanın vital bulgularının alınmalı transfüzyona engel durum yok ise ( örn.ateş yüksekliği vb.) istem yapılmalıdır. Kan transfüzyon merkezi tarafından kan temin edildikten sonra, belirlenen günlere göre kan rezerve edilir. Rezerve günleri HBYS üzerinden takip edilir. Kan transfüzyon merkezi tarafından kan temin edildikten sonra, transfer ve tranfüzyon izlem formuna hastanın kimlik bilgilerini ve transfüzyon merkezi süreçlerinin bilgilerini içeren çıkış barkodu yapıştırılarak numune transferi eğitimi almış hastane personeli tarafından güvenli bir şekilde kliniğe ulaştırılır. HBYS üzerinden ürün birime geldikten sonra teslim alındı kaydı yapılır. Hasta ya da yakınları kan transfüzyonu hakkında bilgilendirilerek Kan ve Kan Bileşenleri Nakil İçin Bilgilendirilmiş Onay Formu ile onamları alınır.(taburcu olana kadar kullanılır) Transfüzyondan önce çapraz karşılaştırma test sonucu, hasta bilgileri ve kimliği, kan ve kan ürününü türü ve miktarı, ürünün planlanan veriliş süresi iki kişi tarafından doğrulanır ve Kan Bileşeni Transfer ve Transfüzyon İzlem Formuna kaydedilir. Transfüzyon reaksiyonu riskine yönelik transfüzyon sürecinde hasta ilk 15 dakika sağlık çalışanı tarafından gözlemlenir, transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları Kan Bileşeni Transfer ve Transfüzyon İzlem Formuna kaydedilir. Hastada kan ve kan bileşenleri reaksiyonu gelişmesi durumunda transfüzyon durdurulur ve hekime haber verilir. Hastada reaksiyon gelişmesi durumunda; Hastadan, ayrı ettalı tüplere kan grubu ve cross matc için kan alınır, idrarda eritrosit bakılmak üzere ilk idrar örneği alınır. Hastanın ateşi olması durumunda ise

22 kan kültürü alınır. Hekim tarafından, İstenmeyen Ciddi Etki Olasılık Seviyelerine (Ek G4.2) göre hasta değerlendirilir İstenmeyen Ciddi Etkiler İçin Doğrulama Formu (Ek G4.3) doldurulur ve Şüphelenilen İstenmeyen Ciddi Etkiler İçin Hızlı Bildirim Formu Ek G4.1 ile Transfüzyon Merkezine bildirilir. Hastadan çıkarılan kan Kan Bileşeni Transfer Ve Transfüzyon İzlem Formu (EK G3.2) ile Transfüzyon Merkezine iade edilir. Herhangi bir sebepten dolayı takılmayan ya da çıkarılan kan ve kan ürünü, Kan Bileşeni Transfer ve Transfüzyon İzlem Formunun ilgili bölümleri doldurulup imzalanarak kan transfüzyon merkezine iade edilir. Hastanın hastane içi ve hastane dışına transferi yapılırken Hasta Bakım Hizmetleri Rehberinde belirlenen esaslara göre; koruyucu güvenlik önlemleri ve hasta mahremiyeti dikkate alınarak sağlık çalışanları arasında yazılı ve sözlü bilgi verilerek transfer formlarına kaydedilerek hastanın transferi sağlanır. Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilerek hekim tarafından order edilir, Hasta Kısıtlama Aydınlatılmış Onam Formu ile hasta yakınından mutlaka onam alınır ve hastalar Hasta Kısıtlama Takip Formu ile gözlemlenir. Kısıtlılığın devamı en geç 24 saatte gözden geçirilmelidir. Tıbbi müdahalelerde Hastanın Bilgilendirilmesi ve Rızasının Alınması; hekim tarafından hasta ve yakınları tedavi süresince tedaviye katılım, reddetme, tedaviyi kesme konularında Aydınlatılmış Onam Formları aracılığıyla bilgilendirilir. Aydınlatılmış onam formlarının ilgili bölümleri imzalanarak kaydı yapılır. Tüm riskli girişimler öncesinde hasta ya da yakını yapılacak işlem konusunda bilgilendirilerek, Hekim Uyum Eğitim Rehberine göre hazırlanan Aydınlatılmış Onam Formları ile onamları 2 nüsha alınır. 1 nüshası hasta veya yakına verilir diğer nüshası hasta dosyasında muhafaza edilir. Hekim tarafından hastaların beslenme şekli hasta tabelasına belirtilir, hemşire tarafından HBYS ye normal ve özel diyet istekleri kaydedilir ve çıktısı diyetisyene gönderilir. Diyetisyen tarafından hasta değerlendirilerek hastanın diyeti belirlenir. Hastanın yemekleri kimlik doğrulaması yapılarak klinik hemşiresi gözetiminde verilmesi sağlanır Konsültasyon istemi, uzman hekim tarafından Konsültasyon İstem Formu ile istenir. Konsültasyon talimatına göre işlemler yürütülür. Hasta yatakları daima kullanıma hazır olarak bulundurulur. Hastalara kullanılan Çarşaf, nevresim, yastık kılıfı temiz ve ütülü olarak her gün mutlaka ve gerektiğinde tekrar değiştirilir. Hekim tarafından hastanın izinli çıkmasına karar verilir ise Hasta İzin Formu doldurulur. Uzman Hekim hastanın bir başka kuruma, sağlık personeli refakatinde sevkine karar verirse Sağlık Tesisleri Arası Vaka Nakil Talep Formu doldurulur. Gerekli koordinasyon sağlanarak hastanın sağlık personeline yazılı ve sözlü teslimi yapılır. Hastanın hastane içinde başka bir bölüme transferi gerektiğinde Transfer Talimatına göre; sağlık çalışanı refakatinde, Hasta Bilgilerini içeren Hasta Dosyası ile gerekli güvenlik önlemleri alınarak,sağlık personeline, hasta ile ilgili bilgileri yazılı ve sözlü vererek transferi sağlanır. Hastane içi HastaTransfer Formu ile kayıt altına alınır. Uzman Hekim tarafından hastanın taburcu edilmesine karar verilir ise başvuru nedeni, önemli bulgular, konulan teşhis, uygulanan tedavi, taburcu olurken genel durumu, taburcu olduktan sonra kullanacağı ilaçlar, kontrol zamanı acil durumda aranacak telefonlar ve hastanın dikkat etmesi gereken hususları içeren Çıkış Özeti (Epikriz) Formu doldurulur,

23 Hasta taburcu olurken, hastanın bakım sürecinin nasıl devamı edeceğine dair takip önerileri, kullanacağı ilaçlar, beslenme, kontrol vb. konularda hasta ve yakınına eğitim verilerek Hasta Taburcu ve Eğitimi Formuna kaydedilir.1.nüshası hasta ya da yakınına verilir. Hasta taburcu olurken evden getirdiği ilaç ve malzemeler kendisine Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaç ve Malzemeler Kontrol Formuna kayıt edilerek, eczaneden alınan ilacı var ise eczaneye Kliniklerden Eczaneye İlaç İade Formu teslim edilir. Yaşamı sona eren hasta ölüm bildirim sistemine kaydı yapılır, alınan çıktılar imzalanarak görevli memura teslim edilir. Ölüm raporu hekim tarafından yazılır. Klinikte exitus olan vakalarda, ex; perdeyle diğer hastalardan ayrılır, tedavi ve bakıma yönelik tam araç-gereçleri çıkarılır. Hastanın kimlik tanımlayıcı bilekliği çıkarılmaz, sağ ayak başparmağında EX kartı takılır. Exin üzeri personel tarafından morg görevlisine Ex kimlik tanımlayıcı barkotları ile teslim edilir. Kıyafeti, üzerinde bulunan eşyaları yakınlarına, yakını olmayan kimsesiz hastaların üzerinden çıkan eşyalar, Hasta Eşyaları Teslim Formu ile nöbetçi memura teslim edilir. Klinikte yatış, çıkış, sevk ve nakil işlemleri ile ilgili protokol defter kayıtları klinik hasta kabul sekreteri tarafından tutulur. Kullanılan defterler ve evrakların arşive teslimi, Zimmet Defteri ile sağlanır. Adli vakaların, yatışı, taburcu ve ölümü halinde hastane polisine bildirilir. Acil müdahale seti ilaç arabası kullanıma hazır bir şekilde bulundurulur. Burada ilaçlar uygun koşullarda Acil İlaç Arabası Kontrol Formu ile miat takibi yapılarak korunur. Nöbet değişimlerinde kontroller yapılarak devir teslimi yapılır, Acil İlaç Arabası Kontrol Formunu teslim eden ve alan imzalar. Kullanılan tıbbi cihaz ve demirbaşların kullanıma hazır olmaları sağlanır nöbet devirlerinde Tibbi Cihaz ve Kontrol Formu ile imza karşılığı teslimi yapılır. Kliniklerdeki hasta başı panellerinin temizlik ve takibi Hasta Başı Paneli Takip Takip Formu ile yapılır. Klinikteki tedavi alanının ısı ve nem takibi Beyin Cerrahi Kliniki Tedavi Alanı Isı Ve Nem Takip Formu ile yapılır. Nöbet teslimleri, sorumlu hemşire gözetiminde, nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında; önce deskte, sonra hasta başında hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsayacak şekilde hasta bakım hizmetleri nöbet devir teslim formu aracılığıyla yapılır. Nöbet defterine kaydedilir. Klinikte kullanılan Hasta Başı Test Cihaz envanteri sorumlu hemşire tarafından tutulur. Cihazların bakımı ve temizliği yapılır, kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılarak kayıt altına alınır. Kalite kontrol sonuçları için, ayda en az bir kez laboratuar sonuçları ile karşılaştırma yapılır. Hastabaşı Test Cihazlarının Kullanım Talimatına göre işlemler yürütülür. Hasta Başı Test Cihazında çalışılmış olan tüm test sonuçlar, hasta dosyasına kayıt edilir. Klinikte kullanılan malzemeler ilgili depolardan, ihtiyacına göre HBYS üzerinden istenerek Taşınır İşlem Fişi ile alınır ve tanımlanmış alanlarda muhafaza edilir. Sarf malzemelerin miatları, minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri HBYS üzerinden takip edilir. Hastalara yapılan sarf malzeme ve uygulamalar Sarf Malzeme Ve Uygulamalar Formuna kaydedilir. Klinikte kullanılan malzemeler, araç ve gereçler tanımlanmış alanlarda bulundurulur. Hastane enfeksiyonunun takibi ve azaltılmasına yönelik Enfeksiyon Kontrol Komitesinin kararlarına uyulur, El Hijyeni Programı Talimatına uygun olarak çalışılır. Sağlık hizmeti sunulan alanlarda ve çok

24 yataklı odalarda iki yatak arasında olmak üzere alkol bazlı el antiseptikleri bulundurulur, hastalar kullanmaları yönünde bilgilendirilerek hasta ve çalışanların kullanması sağlanır. İzolasyon Önlemleri talimatına göre efekte veya kolinize hastalara yönelik izolasyon önlemleri ve enfeksiyonu önlemeye yönelik her türlü önlem alınır, İzolasyon gerektiren hastaların; tek kişilik odada ise giriş kapısında, birden fazla yataklı odada ise yatağında solunum izolasyonunda sarı yaprak, damlacık izolasyonunda mavi çiçek, temas izolasyonunda ise kırmızı yıldız tanımlayıcıları figürü bulundurularak farkındalık sağlanır. Kişisel Koruyucu malzemelerin kullanma talimatına göre; çalışanların kişisel koruyucu ekipmanları (önlük, eldiven, yüz maskesi, gözlük vb.) kullanması ve çalışma alanlarında bulundurulması sağlanır. EKK sinin bölüm bazlı ve risk durumuna göre hazırladığı, sağlık tarama programı doğrultusunda sağlık taramaları yaptırılır, sonuçlar EKK tarafından değerlendirilerek çalışanlar, bilgi güvenliği sağlanarak bilgilendirilir. Kesici delici alet yaralanması olduğunda Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Ve Takip Formu, kan ve vücut sıvısı ile temas durumunda Kan Ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz Kalan Çalışan Bildirim Ve Takip Formu doldurulur ve gerekli takip ve iyileştirme çalışmalarının yapılabilmesi için EKK ne iletilir Klinikte oluşan atıklar Atık Planı doğrultusunda, uygun kutularda doğru olarak ayrıştırılması ve toplanması sağlanır. Tıbbi atıklar tıbbi atık toplayıcısı tarafından düzenli aralıklarla toplanır. Tıbbi cihazların envanteri, HBYS de tutulur, bakımları Bakım Planlarına göre, kalibrasyonu kalibrasyon aralığına göre klinik mühendislik hizmetleri birimi, biyomedikal sorumlusu tarafından yapılarak kayıt altına alınır. Kalibrasyon sonuçlarını klinik sorumlusu kalibrasyon etiketleri aracılığıyla takip eder. Klinikte kullanılan cihazlardan kullanıcı eğitimi gerektirenle eğitim alınarak, diğerleri kullanma kılavuzu doğrultusunda kullanılır. Bakım onarım gerektiren durumlarda HBYS üzerinden istem yapılır. Klinik mühendislik hizmetleri birimi ve teknik servis tarafından giderilmesi sağlanır. Kliniğin temizliği Temizlik Talimatı esaslarına göre yapılması sağlanır, sorumlu tarafından Temizlik Planı ve Tuvalet Banyo Temizlik Formu ile kontrolleri yapılarak kayıt altına alınır. Kişisel temizlik alanlarında sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı, çöp kovası poşetli olarak bulundurulur, boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulur, Temizlik İzlem Formuna değişim tarihi kayıt edilir. Hastanede meydana gelebilecek bir kaza esnasında, kliniklerin yapısal hasar, yangın veya yoğun dumana maruz kalması durumunda, can kaybının önlenmesi için tahliye veya yer değiştirmesi, Kliniklerden Hasta Tahliye Talimatı esaslarına göre hasta ve yakınlarının tahliyesi sağlanır. Cardio Pulmoner Resusitasyon gereken durumlarda (2222) Mavi Kod uyarısı verilir. Mavi Kod ekibinin kliniğe geldiği anda çağrı sisteminden çağrı sonlandırılır. Müdahale sonrasında Mavi Kod Müdahale Formu doldurulur. Çocuk hastalarla ilgili kaçırma veya kaybolma durumlarında (3333) Pembe Kod uyarısı verilir. Pembe Kod ekibinin kliniğe geldiği anda çağrı sisteminden çağrı sonlandırılır müdahalesi sonrasında Pembe Kod Müdahale Formu doldurulur.