Prof Dr Candan Gürses İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı

Transkript

1 Prof Dr Candan Gürses İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı

2 Hypnos ve Thanatos ikiz kardeş Hypnos uyku tanrısı Thanatos ölüm tanrısı

3 Yunan mitolojisi - uyku ile ölümün aynı Hypnos karanlık vadilerde yaşar, güneş olmayan yerlerdir Morpheus, Phobetor ve Phantasos isimli üç oğlu vardı. Morpheus (morfin) insanların rüya görmesini sağlar Phobetor kabuslardan sorumlu Phantasos fantastik rüyalardan sorumlu

4 Çok karmaşık Hala anlaşılmamış noktaların bulunduğu Yüksek düzeyde Aktif Farklı nöronların dahil olduğu bir sistem Amacı bilinmeyen Gerekli mi? EVET

5 UYKU; çevreyle iletişimin geçici, kısmi ve periodik olarak kaybolması değişik şiddette uyaranlarla geri döndürülebilir Ayırıcı tanı: koma, anestezi 1834 yılında R MacNish uyku uyanıklık ile ölüm arasında bir durum Uyku konusunda???????

6 Santral sinir sisteminin, hemodinamik, ventilatör ve metabolik parametrelerin dinamik dalgalanmalar gösterdiği aktif fizyolojik bir durumdur. UYANIK UYKU UYKU REM NREM

7 Benzerlikleri Postür Uyaranlara yanıtsızlık Geri dönebilirlik Azalmış motor aktivite Farklılıkları Beyin kan akımı Glukoz kullanımı Nörotransmitterler Talamik fonksiyonlar

8 NREM Nöronal aktivite düşük Beyin metabolizması azalmış Sempatik aktivite azalmış Parasempatik aktivite artmış Kalp hızı TA azalmış Pupiller miyotik Kas tonusu ve refleksler korunmuş REM Uyanıklık benzeri EEG Post LGN ve oksipital korteks aktif PGO pontogenikülooksipital dalgalar Nöral aktivite yüksek Göz, orta kulak ve diafram kasları dışındaki çizgili kaslarda atoni Erkeklerde penil kadınlarda klitoral uyarım

9 Yaşam 3 evreden oluşur Uyanıklık, REM uyku ve NonREM uyku (1953) Her evrenin kendine özgü özellikleri var, ancak bu fonksiyonları yapan spesifik bir alan yoktur. Uyanıklık beyinsapında ARAS REM Pons Talamus osilatuar relay (duyusal uyarana geçiş var) Non REM medulla ve bazal önbeyin Talamus---relay osilatuar (duyusal uyarana geçiş yok) evre 1 evre 2 evre 3 Normal uyku süresi 4-10 saat

10 1937 Loomis NREM (non-rapid eye movement) 1953 Aserinksy ve Kleitman REM 1968 Rechtschaffen ve Kales EEG, EMG, EOG standard Uyku evrelemesi yapan kişiler Uyanıklık ---- uyku Uyku REM-----NREM NREM Evre 1 hafif uyku Evre 2 hafif uyku Evre 3 derin uyku (slow-wave sleep SWS)

11 Normal yetişkin NREM ile uykuya başlar Uykunun son saatlerinde REM uykusu daha fazladır Uyku siklusu 90 dakikadır (80-110) Gece boyunca 5-7 uyku siklusu olur İlk REM uykusu uykuya girdikten dakika sonradır Yenidoğan döneminde REM uykunun %50 sini içerir 2 yaş civarında %20-25 e düşer Uyku patterni yaşa göre çok değişir Yenidoğan 16 saat uyur, 1 yaşında 12 saat Erişkinde saat Normal insan 4-10 saat uyur (<4 ve >10saatin üzerinde ise patolojiktir)

12 YAŞA GÖRE UYKU VE UYANIKLIK SÜRELERİ:

13 Uyku alışkanlıkları- gereksinimi İki tip uyku alışkanlığı tanımlı Gece tipi Sabah tipi Uyku gereksinimi Erişkinde saat Normalde 4-10 saat Uyku süresinin artışı ile etkinliği azalmakta Yavaş uyku azalması NREM II süresinin azalması

14 YAŞA GÖRE UYKU EVRELERİ

15 Uyanıklık: EEG bulgusu olmadan değerlendirilmesi zordur Hemisfer arka yarılarında 8-13 Hz dalgaların olması : alfa ritmi İki yaşından itibaren temel aktivitenin oluşması gerekli Hemisferler arasında >1Hz frekans var ise patolojik Hemisferler arasında %50 den fazla amplitüd farkı varsa patolojik Delta: Hz Teta: 4-7 Hz Alfa: 8-12 Hz Beta: Hz Gamma: > 35 (35-70) Hz

16

17 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2

18 NREM Evre 1: Drowsiness uykuya geçiş dönemi Göz hareketleri giderek yavaşlar (yavaş göz hareketi <0.5Hz ) Alfa ritmi kaybolur Frontosantral bölgelerde belirgin teta ritmi görülür Kas ve hareket artefaktı giderek azalır Santral bölgelerde Verteks keskin dalga(+) Verteks keskin dalga bilateral simetrik ve senkron olmalı POST (positive occipital sharp transients) düşük amplitüdlü üçgen şekilli dalgalar, simetrik olmayabilir Tek dalga ile uykunun başlangıcı söylenemez

19 Non REM evre 1 uyku POST Alfa yok, yavaş göz hareketi var Uykunun %1-4

20 Non REM evre 2 uyku Uykunun %45-50 Uyku iğcikleri, verteks keskin dalgaları, K Kompleksi

21 Non REM evre 2 uyku Uykunun %45-50 Uyku iğcikleri, verteks keskin dalgaları, K Kompleksi

22 Non REM evre 2 uyku Uykunun %45-50 Uyku iğcikleri, verteks keskin dalgaları, K Kompleksi

23 Non REM evre 2-3 K Kompleksi

24 Non REM evre 3 Uykunun %20-25 Yavaş dalga (1-4 Hz Delta dalga)

25 REM uykusu (REM: rapid eye movement) NonREM evre 1 benzer Hızlı göz küresi hareketi vardır. ATONİ Uykunun %20-25 Rüyaların %80-90 REMde görülür

26 REM hızlı göz hareketleri

27 REM sawtooth dalgaları

28

29 Yaşa göre uyku karakteristiği: çocuk erişkin yaşlı Top uyku süresi saat NREM Evre Evre2 % Evre3 (SWS) REM % REM: NREM 50:50 20:80 20:80 Uyku siklusu 50-60dk

30 Çocuk ve gençlerde yavaş uyku maksimaldir İlk siklusta bu yaş grubunu uyandırmak neredeyse İMKANSIZDIR Yaşla birlikte uyku süresi kısalır Gece uyanmaları artar Kortikal sinaptik yoğunluğun kaybı ile orantılıdır 60 yaş üzeri ve erkeklerde daha sık Yaşlıda uyanmanın diğer nedenleri (yaşla artan hastalıklar nedeniyle) 1-uykuyla ilişkili solunum bozuklukları 2-periodik bacak hareketleri (RLS,PLM) REM uykusu sağlıklı yaşlıda mutlak % korunur REM uykusu entellektüel fonksiyonlar ile korelasyon gösterir

31 Memeliler: İnsan ve primatlar (şempanze, rhesus, maymun) dışındakilerde NREM aynı ancak insandaki 3 evreyi kesin ayırmak zor Uyku siklusuna bakılınca sıçanlarda 12 dakika, kedilerde 28 dakika İnsanlar gün içinde genellikle monofazik uyurlar Birçok memelide polifazik uyuma vardır (gün içi kısa kestirmeler gibi) Deniz memelileri tek hemisfer uykusu uyurlar bir hemisfer uykuda, diğeri uyanık (sadece NREM) Yüzebilir, ancak bir göz açık,diğeri kapalı

32 Kuşlar: NREM REM REM süresi 1/3 daha kısa, tek hemisfer uyuma(+) Sürüngenler: Hareketlerinde durma, kas tonusu azalması,uyarana cevap azlığı EEG dalgaların yavaşlaması ve amplitüd artması Diken deşarjlar yavaş uykunun komponenti (+) İki hemisfer uyuma (+) tek hemisfer uyuma (+) Balık ve kurbağalar: Çok az çalışma var EEGde frekans uykuda e düşer (kurbağa) ten a düşer (altın balık) Böcekler: Drosophila 12 saat uyku-12saat uyanık, EEG uyumlu Genomu bilinen bir canlı*

33 Uykunun ne işe yaradığı henüz iyi bilmiyoruz Enerji tasarrufu mu? Metabolik hızı yavaşlatmak! (ör. kış uykusu) Bellek yenilenmesi! kompleks uyaranların (işitsel, görsel, duyusal) bilgi olarak beyinde işlenmesi için gerekli NREM(+) bu aktiviteler için en güçlü aday

34 Ensefalitis letarjika 1900 von Economo Endemik ensefalit (uzamış insomnia---aşırı uyuma-----koma) Otopsilerde insomnia (+)---anterior hipotalamus VL preoptik nuk Aşırı uyuma (+)----posterior hipotalamus lezyon HİPOTALAMUS* Uyanıklık merkezi ARAS* (asendan retiküler aktive edici sistem) Tuberomamiller nukleus* Suprakiazmatik nukleus* 24 saatlik siklustan sorumlu BİLİNEN yapılar

35 Uykuyu kontrol eden 2 mekanizma: Homeostatik------Sirkadyen 1-Homeostatik mekanizma: Uyku süresi, yoğunluğu, kişiye ait uyku uyanıklık öyküsü Uyku yoksunluğu sonrası rebound etki 2-Sirkadyen mekanizma: Hipotalamusta SCN nukluesa lokalizedir İÇ SAATİMİZ Uyku-uyanıklılık regülasyonu VLPO Nöroendokrin hücreler----- oreksin, kortikotropin RH, TRH Gonadotropin RH, Otonomik hücreler (spinal, beyinsapı) SCN; melatonin, vücut sıcaklığı direkt etkilenir

36 Sirkadyen ritm: Biyolojik saat (Biyokimyasal+ fizyolojik + davranışsal) Hipotalamustaki suprakiazmatik nukleus (SCN)* İnternal ve eksternal uyaranların dengesi SCN günboyu uyanıklığı arttırır, sonra (22:00-06:00) azalır SCN saat için dış ortam senkronizasyonu gerekli (karanlık-aydınlık özellikle memelilerde)

37 SCN ventral kısmı fotik (ışık) uyaran nörokimyasal cevap(+) SCN dorsal (-) Işığın etkisi ile SCN deki nöronların ateşlemesi değişiyor Retinal ganglion------retinotalamik trakt scn (Glutamat) Fotik uyaran (Nöropeptid Y, monoaminler, GABA, Ach) Beyinsapı raphe nukleus -----genikulat-hipotalamik trakt-----scn (serotonin) Nöropeptid Y Nonfotik uyaran

38 Zeitgebers (dış çevredeki ritmik değişiklikler) Ritm 24 saat olmalı ne ne Karanlık-aydınlık Sosyal ilişki Günün hangi saatinde olduğunu bilmek Yemek zamanı Uyku-uyanıklık şeması Vücut derecesi Retinaya gelen ışık önemli Denekler 15 gün (gece-gündüz bilmeden) yaşamışlar Bazı gün çok yüksek ışık, bazen (-) faz kayması olmuş IŞIK (-) ise ısı diğer adaptasyon ölçüsü

39 Sirkadyen ritm----- nöroendokrin sistem Sirkadyen ritm hormonların ısı salınmına bağımlıdır(homeostaz) Yemek yeme Postürdeğişikliği Fiziksel aktivite derecesi Hormonal salınımı etkiler *kortizol sabah saat 7-8 arasında peak yapar, gece yarısı en düşük *büyüme hormonu, uyumaya başlayınca artar (çocuklarda) Yaşla birlikte yavaş uyku (delta dalgalarının) azalması ile düzeyi düşer *prolaktin öğlen en düşük düzeydedir, uykuya giriş ile artar *tirotropin gece yükselir uykuya girdikten sonra peak yapar Yaşlı kişi----sosyal aktivitesi, fiziksel aktivitesi, gün ışığına maruz

40 Diürnal ritmde Sabah uyanmadan önce kortizol seviyesi yükseliyor, sempatik otonomik aktive oluyor------vücut ısısı artıyor, Uyku---uyanıklık Gece olmadan önce* melatonin sekresyonu artıyor, vücut ısısı düşüyor Uyanıklık----uyku Fotik uyaran Nonfotik uyaran *beslenme *vücut ısısı *aktivite-uyanıklılık (şift, ilaç) *sosyal çevre (lab?)

41 Tuberomamiller nukleus: Antihistaminiklerin uyku yapıcı etkisi(+) 1984 kadar beyinde histaminerjik nöronlar bilinmiyordu Histaminerjik nöronlar tüm SSS projekte olur Serebral korteks, amigdala, substansiya nigra (en yoğun innerv) Özellikle pacemaker gibi uyanıklıkta ateşleme işini (+) NREM de çok az salınım olur

42 Pineal bez: Üçüncü ventrikülün posterodorsalinde, endokrin bir bez Melatonin salgılar (visüel uyaranlara göre) fluktuasyon gösterir Retinaya ışık düşmesi melatonini inhibe eder Retina ganglion hücresi---melanopsin----sempatik yol----pineal Bazı görmeyenlerde melatonin supresedir, rod-kon hücrelerden bağımsızdır Pineali alınmış hayvanlarda melatonin salınımı kayboluyor Sıçanlarda pineal olmasa da aydınlık-karanlık hızlı adapte oluyorlar İnsanlarda pineali alınmış kişi sayısı çok nadir!!!

43 Narkolepsi Prevalansı 1/2000 HLA DR2/DQ1 (%90) Uyku süresi normal kişilerden çok DEĞİL. REM ile başlaması ve bitmesi Hipokretin salgılanır (OREXİN) Hipotalamus ---hipo Sekretin ----kretin BOS incelemesinde veya yok Semptomları: Gün içi aşırı uyku atakları Katapleksi Hipnogojik (uykuya dalarken) Hipnopompik (uykudan uyanırken) olan hallüsinasyonlar Uyku paralizisi Otomatik davranışlar (kısmi amnezi)

44 Hipokretin (orexin) salgılayan hücreler lateral hipotalamusta bulunuyor Uyanıklık ve REM uykusunun kontrolu için önemli Hipokretin nöronları NREM de inaktif hale gelir Hipokretin 1 ve 2 olarak iki peptiddir İki tane de reseptör vardır hipokretin reseptör 1-2 Hipokretin 1 iki reseptör üzerinde etkili iken Hipokretin 2 sadece hipokretin 2 reseptöre etkilidir Lokus seruleus H1R eksprese olur Tuberomamillari nöronlar, önbeyin, mezopontin dopaminerjik alanlarda H2R eksprese olur Dorsal raphe nukleusu H1R ve H2R eksprese olurlar

45 Hipokretin eksikliği: 1-hücrelerin hasara uğraması (dejenerasyon, otoimmün) 2-hipokretin fonksiyonedeğil 3-hipokretin reseptörlerin yokluğu veya azlığı REM atoni ---- Katapleksi Loc ser akt. (-) (-) Dor raphe akt (-) (+) Emosyonel tet. (-) (+) Pontin retiküler form effektör nöronları (+) (-) H refleks kaybı, kataplekside (+) Öykü, Nörolojik Muayene, Görüntüleme (BT,MRG) VE

46 Polisomnografi bulguları: Uyku latans süresi kısa (<10 dk) REM latansı süresi kısa (<20 dk) Artmış uyanıklık dönemleri Azalmış uyku kalitesi Artmış Evre 1 NREM Azalmış Evre 3-4 NREM PLM MULT: multipl uyku latans testi: Ort uyku latans süresi (<5dk) 5 uyku başlangıcının 2- fazlasının REM ile başlaması BOS hipokrtin seviyesi Narkolepsi+Katapleksi %90-95 yok- düşük Narkolepsi +K(-) normal Başka uyku bozuklukları: PLM OUA REM uyku davranış bozukluğu

47 TEDAVİ: ARAS dopaminerjik sistemin aktive edilmesi Amfetamin, metamfetamin, metilfenidat, pemolin, mazindol Modafinil alfa-1 adrenerjik stimulan (KÖTÜYE KULLANILABİLİR İLAÇLAR) ÖRNEK OLGU: 40 yaşında K, sağ elli 5 yıldır giderek artan gün içi aşırı uyku atakları Dişçi koltuğunda kanal tedavisi yapılırken uyuduğu söyleniyor 10 yaşında uyku paralizisi başlamış 30 yaşında hipnogojik hallüsinasyon + Son 3 yıldır katapleksi+ Toplam 7.5 saat uyuyor, bardak kahve içmesine karşın uyuyor NM: normal Kranial MR: normal PSG:+, MULT 2.5dakika, 5 uykuya Dalmanın 3 ü REM Reküren hipersomni: Kleine-Levin sendromu Menstruasyona bağlı hipersomni

48 Parasomnia: Uyku-uyanıklık geçiş bozuklukları Ritmik hareket bozukluğu Nokturnal bacak krampları Uykuda konuşma Uykuda sıçrama Uyanma boz Konfüzyonel uyanma Gece terörü ve uykuda yürüme REM ait parasomnia Gece kabusu REM uyku davranış boz Uyku paralizisi REM de sinüs arresti Penil ereksiyon (fizyolojik) Bozulmuş penil ereksiyon Ağrılı ereksiyon Diğer parasomnia

49 Uyku-uyanıklık geçiş bozuklukları -Ritmik hareket bozukluğu Jactacio capitis nocturna (başı vurma) dakika----saatler %67 Normal çocuklar, 9ay-10 yaş görülme yaşı Mental retarde veya otizmi olanlarda uzun sürer -Nokturnal bacak krampları Baldırda, 30 dk süren kramplar Su-elektrolit boz, homeostaz, ilaçlar diüretik, laksatif, fenotiazin -Uykuda konuşma (somniloquy) Kısa anlamsız, nadir uzun ve kişi öfkeli olabilir, diğer parasomnilerle(+) -Uykuda sıçrama -Uyanma bozukluğu Çocuklukta sık, NREM yavaş uykuda görülür, pubertede kaybolur Dış uyaranlara cevapsız, stereotipik değildir (epilepsi ayırıcı tanıda!!) -Konfüzyonel uyanma Gecenin ilk yarısı derin uykudan uyanınca olur, anlama zor, verilen emirlere yavaş reaksiyon (+), 5-45 dakika sürebilir -Gece terörü ve uykuda yürüme %3 çocuklar,%1 erişkin Otonomik bulgu(taşikardi, taşipne,terleme, midriyazis), dezoriente, konfüzyonel uyanma, EEG NREM evre 4 bulgular Uykuda yürüme, %15 çocuklar, %4-10 erişkin, nadir düşerler, dakika, Lityum, olanzapin, zolpidem ve antikolinerjikler (+), İkisinde de amnezi

50 REM ait parasomnia -Gece kabusu (nightmares) REM uykusundan, rüyadan uyanır, uykunun ikinci yarısında sık, gördüklerini hatırlar -REM uyku davranış boz E>K, >50yaş, nörodejeneratif hastalıklar (Parkinson,LewyBD, multi-sistem atrofi) --- dopaminerjik striatal disfonksiyon? Tetikleyici: inme, demans, SAK, Guillian-Barre -Uyku paralizisi -REM de sinüs arresti 9 sn kadar süren asistol, gece ani ölüm 38,000 ve %40 AFibrilasyon(+) -Penil ereksiyon (fizyolojik) -Bozulmuş penil ereksiyon Alkol, sigara, DM, KOAH, HT, Narkolepsi, Omurilik hasarı, böbrek yet -Ağrılı ereksiyon Orta-yaşlı sık, anksiete ve stres ile ilişkili

51 Diğer parasomnia -Uykuda diş gıcırdatma (bruxism) -Uykuda idrar kaçırma (Enüresis nokturna) -Nokturnal paroksismal distoni? -Ani beklenmedik gece ölüm sendromu Genç Asyalı erişkinlerde sık Otopsi? -Süt çocuğu uyku apnesi -Ani sütçocuğu ölüm sendromu -Horlama (ObsUykuA)

52 Parasomnia: REM fenomeni -normal (kabus, hipnogojik-hipnopompik hallüsinasyonlar) -anormal REM uyku davranış bozukluğu uykuya bağlı ağrılı ereksiyon REM uyku davranış bozukluğu Örnek olgu: 65 y E sağ elli, yıldır +, canlı rüyalar görünce eşine tekme yumruk atma Rüya sırasında hayvanlar tarafından kovalanma sırasında kalkıp mobilyalara vurma, camdan atlama girişimi Aile öyküsü 74 y ablası aynı şikayet NM: normal PSG: REM kas tonusu kaybı yok Tedavi: Clonazepam 1mg

53 Spesifik bozukluklar: Gecikmiş uyku fazı sendromu: Uykuya girmekte zorluk (01:00-03:00) Normal uyur Sabah geç kalkar Melatonin peak değeri ve vücut ısısı minimum olduğu saatler sabahın geç saatleri İlerlemiş uyku fazı sendromu: Erken uyurlar Sabah erken uyanırlar (<03:00) Melatonin peak değeri ve vücut ısısı minimum olduğu saatler gecenin ilk saatleri Non 24 saat uyku fazı sendromu: Uykuya geçiş veya uyanma sırasında faz kayar Hipersomni- insomnia

54 Jetlag Zaman dilimlerini transmeridyen geçmek Her zaman değişimine iç saatimizin tekrar ayarlanması gerekli *uykuya geçiş ve idamesi zor *güniçi uyuklama *dikkat-performans düşer *GİS şikayetler *psikosomatik şikayetler Şift çalışma(vardiya) Erken işe gitme, gece işte, geçici gündüz gece çalışma Yorgunluk, uyku, GİS şikayetler Mevsimsel Affekt bozuklukları: Sonbahar ve kışın şikayetler başlar- ilkbaharda spontan düzelir Tekrarlayıcı depresyon atakları+ hipersomni

55 Melatonin: sirkadyen ritm marker, potansiyel ilaç 1959 izole edildi Serotonininden sentez ediliyor Yağda çözündüğü için birçok membranı geçebiliyor Yarılanma ömrü dakika Pineal bez primer salındığı yer Noradrenalin pinealositleri---melatonin üretimi için uyarır Alacakaranlık olmaya başladığında melatonin salınmaya başlar Karanlıkta peak seviyeye ulaşır Vücut bazal ısıda en alt seviyeye iner Işık tekrar görüldüğünde melatoninin seviyesi giderek düşer Fizyolojik doz mg Uykunun başlaması için hızlı salınan formu Uykunun devamı için yavaş salınan formu Uyku mg

56 Melatoninin doz aralığının mg kadar değişebileceği belirtiliyor (somnojenik) Uyku problemi olmayan uykuya girişi iyileştiriyor Uyku latansını kısaltıyor (PSG), bu etkisi doz ile ilişkili Vücut ısısı? Melatonin etkisi Melatonini mg, güniçi uykuda yavaş dalga uykusu (NREM3-4) suprese eder Melatonin 5 mg (saat 20:40) subjektif uyku+ uyku latansı azalmış ANCAK Melatonin 1-5mg saat 22:45 yatmadan 15 dk önce ilç verilmiş (ışıklar sönmeden 15dk önce) uyku latansı azalmamış

57 Çift kör randomize yapılmış bir çalışmada 3 hafta boyunca yatmadan 1 saat önce 2.5 mg alınan melatonin uyku süresini ve uyku yeterliliğini artırdığı bulunmuş Melatonin kesilse bile etkisi günler-haftalar sürebiliyor REM uzatıyor, NREM3-4 etkisi yok Yaşlı kişilerde melatonin seviyesi düşük Uykusuzluğu olan yaşlılarda melatonin seviyesinin uykusuz gençlere göre belirgin düşük bulunmuş

58 Aşırı uyumanın en önemli sebepleri: 1- uyku apnesi 2-narkolepsi 3-idyopatik hipersomni Apne: Havayolunun en az 10 saniye kadar akışının durmasıdır Hipopne: Torakoabdominal hareketin %30 azalması VEYA en az %4 oksijen desatürasyonu olması Respiratuar bozukluk indeksine göre: RDI 5> normal RDI <15 Hafif uyku apne Orta uyku apne >30 Ağır uyku apne

59 Obstrüktif uyku apne E>K Prevalansı diabet ve astım hastalığı kadar Erişkinlerde, erkeklerde, postmenapozal kadınlarda yaşlılarda, Kilolularda--- (kısa kalın boyun) parafarengial dokular--- (geniş tonsiller, düşük yerl yumuşak damak Küçük farenks, küçük çene, büyük dil) Sistemik HT Pulmoner HT Kor pulmonale Sağ kalp yetmezliği polisitemi Sabah başağrısı ( O2 satürasyonu düşüklüğüne bağlı) Uykusuzluk (Gece apneye bağlı sık sık uyanır) Gün içi uyuklama Lab: Polisomnografi

60 Hava akımı durması

61 Santral Uyku Apne: FİZYOLOJİK OLAN : uyku başlangıcı, yüksek rakımlı yerlere çıkıldığında PATOLOJİK: CO2 cheyne-stokes solunum Shy drager (otonomik boz +) Poliomiyelit Postpolio sendromu Kronik nöromuskuler hastalıklar Lab: Polisomnografi Tedavi altta yatan nedeni tedavi ederek olur

62 Hava akımı durması Göğüs-abdomen hareketi durması

63 Insomnia: 3 haftadan fazla süreli olmalı Akut stres, Akut medikal, jetlag---- insomnia tanısı hatalı olur 1/3 yetişkin 1- fazla epizodları olur Yaşlılarda %25 ve yüksek > 55 yaş kişilerde %67 1-2kez/ hafta --- %8 uyku bozuklukları tanısını alır İnsomnia; sadece uykusuz kalmak değil depresyon, *anksiete, *irritabilite, *konsantrasyon azalması, *bellek problemleri Sosyal ETKİLENİR PRİMER / SEKONDER 1- medikal (nörolojik, kardiak, solunum, endokrin hastalıklar) 2- psikiyatrik (affekt bozukluklar,depresyon, anksiete boz, madde kullanımı) 3- kullandığı ilaçlar (hipnotikler, kafein, nikotin...) 4- diğer uyku bozuklukları ile birlikte (huzursuz bacak send, faz kayması..)

64 Psikiyatrik faktörler İlaçlar alkol Sirkadyen faktörler Medikal ve Nörolojik hastalıklar Psikofizyolojik faktörler insomnia

65 İnsomnia nedenleri: 1- Geçici veya kısa dönem 2- Psikofizyolojik faktörlere bağlı insomnia ( kötü uyku hijyeni, sabah yatakta uzun süreli kalma, aralarda şekerleme, düzensiz uyku saatleri, Uykuya geçişte zorluk) İdyopatik insomnia 3- Psikiyatrik bopzukluklar (psikoz, duygudurum boz, anksiete, panik boz, alkolizm) 4- İlaçlara ve alkole bağlı insomnia Hipnotik, stimulan, alkol bağımlılığı 5- Sirkadyen ritm boz 6- Uykuyla ilişkili insomnia boz PLM, huzursuz bacak, santral uyku apne, obstrüktif uyku apne 7- nörolojik hastalıklar (dejeneratif hastalıklar, demans, parkinsonism) 8- Diğer dahili hastalıklar Fibrozit, gastroözafageal reflü, Kr obs pulmoner hastalık, ağır Kalp yet 9- Duruma bağlı Çevresel nedenler

66 Tedavi: -davranış tedavisi Uyku kısıtlaması (yatakta yattığı süre uyku ile eşit olmalı) Gevşeme teknikleri, anksieteyi azaltmak Kognitif terapi Uyku hijyeni Farmakolojik tedavi: hipnotikler uzun süre verilmemeli Benzodiazepin, sedasyon yapan antidepresanlar

67 Huzursuz bacak sendromu (restless leg syndrome): Bacaklarda hoş olmayan ve rahatsızlık hissi sonrası bacağı oynatma isteği Aktif durumda şikayet yok Aile öyküsü+ (antispasyon özellik) Yıllar içinde semptomlar artabilir Uyku bozukluğu+ Gün içi uyuklama+ NM önemli periferik nöropati, parkinson veya multipl skleroz komorbidite+ Gebelik ilk 3 ayında sık görülür Fe eksikliği anemisi Üremi SKALA: 1-yatakta veya uykuda semptom 2- saat 18:00 sonra 3-saat18:00 önce Tedavi: clonazepam, benzodiazepin, dopamin prekürsörleri, dopamin agonistleri, gabapentin, CBZ Altta yatan neden tedavi edilmeli

68 Örnek olgu: 79 y E sağ elli, 6 yıldır bacaklarında acayip bir his oluşuyor masaj yapınca rahatlıyor 3 yıldır şikayetleri artmış Avcılığa meraklı bir kişi ancak ava gidemiyor çünkü köpeklere yetişemiyor Dengesini kaybediyor, Gittiği Dr Parkinson tanısını koymuş Carbidopa/levodopa 25/100 mg qid vermiş şikayeti biraz azalmış, dopamin agonisti ilavesi ile rahatlamış Periodik Ekstremite hareketi (periodic limb movement) Gece uykuda en çok bacaklarda olan hareketlerdir, kendisi farketmez Huzursuz bacak sendromu ile sıklıkla beraberdir. Her saniyede bir Periodik bacaklar hareket eder Tedavi: carbidopa/l-dopa, bromocriptine, selegiline benzodiazepinler opiatlar

69 Periodic Limb Movement (periodik bacak- ekstremite hareketi) Gece boyunca periodik olan bacak hareketi Kişi rahatsız değil beraber uyuyan kişi UYKUSUZ 5-90 saniyede bir saniye süren hareketler Yüzey EMG elektrotları anterior tibialis üstüne konur Fizyolojik bacak fleksör (başparmağın ektansiyonu) olur Eğer hasta uyanı ise kriterler tekrar belirlenir hareketin süresi 5-10 saniyedir Primer Sekonder Spinal kord hasarı Multipl skleroz Parkinson hastalığı REM Uyku davranış bozukluğu Narkolepsi

70