Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda prognostik faktörler ve PET/BT deki SUV max değerinin prognostik önemi

Transkript

1 KLİNİK ÇALIŞMA/RESEARCH ARTICLE Tuberk Toraks 2012; 60(3): Geliş Tarihi/Received: 22/11/ Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 16/07/2012 Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda prognostik faktörler ve PET/BT deki SUV max değerinin prognostik önemi Vedat ERDEM 1, Hatice SELİMOĞLU ŞEN 1, Halil KÖMEK 2, A. Çetin TANRIKULU 1, Abdurrahman ABAKAY 1, Cengizhan SEZGİ 1, Halide KAYA 1, Abdurrahman ŞENYİĞİT 1 1 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Diyarbakır, 2 Diyarbakır Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nükleer Tıp Kliniği, Diyarbakır. ÖZET Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda prognostik faktörler ve PET/BT deki SUV max değerinin prognostik önemi Giriş: Çalışma küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olan olgularda, florodeoksiglukoz-pozitron emisyon tomografi/bilgisayarlı tomografi (FDG-PET/BT) de maksimum standart uptake değerinin (SUV max) sağkalım ile ilişkisini belirlemek ve olguların demografik, klinik ve laboratuvar verilerinin sağkalıma etkilerini araştırmak amacıyla planlandı. Materyal ve Metod: Mayıs 2006-Mart 2011 tarihleri arasında merkezimize başvuran, kesin tanı almış ve evrelemesinde FDG-PET/BT kullanan 101 KHDAK lı olgunun dosyaları retrospektif olarak incelendi. Başta kitlenin FDG-PET/BT deki SUV max ı olmak üzere, prognozu etkileyen klinik, histopatolojik, laboratuvar ve tedavi parametreleri kaydedilerek istatistiksel analiz yapıldı. Bulgular: Hastaların 88 (%87.1) i erkek, 13 (%12.9) ü kadındı. Ortalama sağkalım süresi 10.6 ± 8.5 (1-49 ay) ay idi. Hastaların demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik parametreleri SUV max ın medyan değeri (12.0) ile iki gruba ayrılarak karşılaştırıldı. İki grup arasında sağkalım açısından, anlamlı bir fark yoktu (p= 0.807). Çalışmada, ileri evre, metastaz varlığı, yüksek laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyi, yüksek lökosit düzeyi, kitlenin inoperabl olması, düşük albumin düzeyi ve düşük performans düzeyinin sağkalımı olumsuz etkilediği görüldü. Sonuç: Sonuçlar, KHDAK lı olguların, sağkalım süresinde kitlenin FDG-PET/BT deki SUV max değerinin önemli rolü olmadığını düşündürtmüştür. Performans durumu, serum LDH, lökosit ve albumin değerlerinin bilinmesi daha iyi prognostik değerlendirme sağlayabilir. Anahtar Kelimeler: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri, prognostik faktörler, SUV max. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Hatice SELİMOĞLU ŞEN, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, DİYARBAKIR - TURKEY dr.haticesen@mynet.com 207

2 Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda prognostik faktörler ve PET/BT deki SUV max değerinin prognostik önemi SUMMARY Prognostic factors in non-small cell lung cancer patients and prognostic importance of PET/CT SUV max value Vedat ERDEM 1, Hatice SELİMOĞLU ŞEN 1, Halil KÖMEK 2, A. Çetin TANRIKULU 1, Abdurrahman ABAKAY 1, Cengizhan SEZGİ 1, Halide KAYA 1, Abdurrahman ŞENYİĞİT 1 1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Dicle University, Diyarbakir, Turkey, 2 Clinic of Nuclear Medicine, Diyarbakir Training and Research Hospital, Diyarbakir, Turkey. Introduction: This study planned to investigate the maximum standard uptake values (SUV max) at fluorodeoxyglucosepositron emission tomography/computed tomography (FDG-PET/CT) whether associated with survival or not and the effect of demographic, clinical and laboratory data on survival in non-small cell lung cancer (NSCLC) patients. Materials and Methods: This study was created by examining retrospectively the records of 101 patients with NSCLC that received a definitive diagnosis and FDG-PET/CT used for staging in our center between May 2006-March Especially FDG-PET/CT, SUV max and the other clinical, histopathologic, laboratory and treatment parameters that effects prognosis were recorded and statistical analysis was performed. Results: Eighty eight (87.1%) of the patients were men and 13 (12.9%) were women. The average survival period was 10.6 ± 8.5 (1-49 months) months. The demographic, clinical, laboratory and radiological parameters were divided into two groups with the median value of SUV max (12.0). There was not a significant difference in survival between the two groups (p= 0.807). The study showed that advanced stage, presence of metastasis, high lactate dehydrogenase (LDH) levels, high white blood cell levels, inoperability, low albumin levels and low performance effect negative on survival. Conclusion: It was considered that SUV max does not play an important role in the survival period of NSCLC patients. Knowledge of performance condition, serum LDH, leukocyte and albumin values may provide a better prognostic evaluation. Key Words: Non-small cell lung cancer, prognostic factor, SUV max. GİRİŞ Akciğer kanseri tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu olup, Amerika Birleşik Devletleri nde kanser ölümlerinin önde gelen nedenidir (1). Hastaların büyük çoğunluğu lokal ileri evre (evre III) ya da metastatik safhada hastaneye başvurmaktadır. Bu hastalarda beş yıllık yaşam süreleri %9 dan daha azdır (2). Tüm evreler göz önünde bulundurulduğunda beş yıllık sağkalım oranı yaklaşık %14 tür. Sağkalım ve tedaviye yanıt multifaktöriyel olup evre, performans durumu ve genomik faktörler etkendir (3). Aynı evrede bulunan hastalar arasında tedavi yanıtı, rekürrens oranları ve sağkalım süreleri bakımından farklılıklar bulunmaktadır. Bu nedenle klinisyen yeni tanı konulmuş akciğer kanserlerinde tedavi stratejilerini belirlemede, prognozu saptamada ve takipte birtakım klinik ve laboratuvar parametrelerine ihtiyaç duymaktadır (4). Geçmiş çalışmalarda; erken evre küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) nde, florodeoksiglukoz-pozitron emisyon tomografi/bilgisayarlı tomografi (FDG- PET/BT) de metabolik aktivitenin, tümörün ikiye katlama zamanı ve sağkalımla ilişkili olduğu gösterilmiştir (5-8). Primer tümörün maksimum standart uptake değerinin (SUV max), bağımsız bir prognostik faktör olduğu yönünde çelişkili çalışmalar yayımlanmıştır. Bu çalışma; KHDAK lı olgularda, tedavi öncesi FDG- PET/BT de SUV max değerinin; sağkalım ile korele olup olmadığını belirlemek ve olguların demografik, klinik ve laboratuvar verilerinin sağkalım üzerine etkilerini araştırmak amacıyla planlandı. MATERYAL ve METOD Merkezimize Mayıs 2006-Mart 2011 tarihleri arasında başvuran, kesin tanı almış ve evrelemesinde FDG- PET/BT kullanan 101 KHDAK lı olgunun dosyaları retrospektif olarak incelendi. Merkezimiz Etik Kurulundan onay alındı. Olguların çalışmaya alınma kriterleri; KHDAK tanısı almış olma ve tedavi öncesi FDG-PET/BT kullanılmış olmasıydı. Olguların dosyalarından başta kitlenin FDG-PET/BT SUV max değeri olmak üzere diğer prognozu etkile- Tuberk Toraks 2012; 60(3):

3 Erdem V, Selimoğlu Şen H, Kömek H, Tanrıkulu AÇ, Abakay A, Sezgi C, Kaya H, Şenyiğit A. yen klinik, histopatolojik, laboratuvar ve tedavi parametreleri araştırıldı. Hastaların cinsiyet, yaş, kilo, boy, ilk semptomu ve semptom süresi, sigara öyküsü, eşlik eden hastalık, performans durumu, komorbid hastalık varlığı, tanı tarihi, tanısal işlemler, histolojik tipi, evresi, tömör çapı, metastaz yeri, kitlenin SUV max değeri, kan hemoglobin, laktat dehidrogenaz (LDH), lökosit ve albumin değeri, tedavi bilgileri, kemoterapi rejimi, radyoterapi yapıldıysa palyatif mi yoksa küratif mi yapıldığı ve ölüm tarihi SPSS programına kaydedildi. Sağkalım süresi; tanı aldığı tarih ile telefonla yakınlarından öğrenilen ölüm tarihi veya hasta ölmemişse kliniğimize en son başvuru tarihi arasında geçen süre olarak tanımlandı. Her hastada performans durumu Karnofsky performans skalasıyla değerlendirildi (9) (Tablo 1). Hastaların FDG-PET/BT görüntüleri Diyarbakır Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nükleer Tıp Kliniğinde mevcut Simens Biograph 6 LSO marka tarayıcıyla elde edildi. On iki saatlik açlık sonrası, mci F-18 FDG nin intravenöz enjeksiyonundan bir saat sonra, kafa tabanından uyluk üst kesimine kadar tüm vücut görüntüleri alındı. Transaksiyel, koronal ve sagital planlardaki kesitler farklı kontrast pencerelerinde incelendi. Görünüm olarak anormal olduğu düşünülen tüm FDG birikimlerinde SUV max hesaplandı. Tüm hastaların tanı anındaki evrelemesi; Tümör/Nod/Metastaz (TNM) yedinci edisyona göre, klinik, bronkoskopik, FDG-PET/BT, mevcut diğer görüntüleme yöntemleri ve yapılmışsa cerrahi sonuçları göz önünde bulundurularak yapıldı. Tanı anında yapılan TNM evresine göre: evre IA da 5 (%5), evre IB de 7 (%6.9), evre IIA da 1 (%1), evre IIB de 5 (%5), evre II- IA da 18 (%17.8), evre IIIB de 22 (%21.8), evre IV te 43 (%42.6) hasta bulunmaktaydı. İstatistiksel karşılaştırmada örneklem sayısının küçük olması nedeniyle evre IA, IB, IIA ve IIB bir grupta toplandı. Elli bir (%50.5) olguya bronkoskopi, 35 (%34.7) olguya transtorasik ince iğne biyopsisi, 6 (%5.9) olguya torakotomi, 8 (%7.9) olguya lenfadenopati biyopsisi ve bir olguya plevral biyopsi ile tanı konulmuştu. Bronkoskopi uygulanan 75 hastanın 57 sinde endobronşiyal lezyon mevcuttu. Dosya taramasında, balgam, bronş lavajı ve bronkoalveoler lavaj sitolojisiyle tanıya gidilen hasta saptanmadı. Hastaların histolojik alt tipleri değerlendirildiğinde, epidermoid karsinom 44 (%43.6), adenokarsinom 30 (%29.7), alt tipi belirlenmeyen KHDAK 22 (%21.8), büyük hücreli karsinom 4 (%4) ve pleomorfik karsinom 1 (%1) şeklinde sıralandı. İstatistiksel karşılaştırmada örneklem sayısının azlığı nedeniyle pleomorfik karsinom tanılı bir hasta alt tipi belirlenemeyen KHDAK gurubuna dahil edildi. Tümör boyutu, BT kesitinde en büyük tümör çapı dikkate alınarak mm cinsinden belirlendi. Atelektazi ve plevral efüzyon varlığı BT kesitleri değerlendirilerek kaydedildi. Karşı akciğere metastaz ve uzak metastaz varlığı; FDG-PET ve BT kesitleri birlikte değerlendirilerek kaydedildi. Bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS for Windows 13.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma, frekans) yanı sıra yaşam sürelerinin karşılaştırılmasında Kaplan-Meier ki-kare, student s test ve Cox regresyon analizi kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p< 0.05 düzeyinde değerlendirildi. Literatürde, prognoz göz alındığında kitlenin SUV max değerinin belli bir cut-off değeri yoktu. Bu nedenle çalışmamızda kitlenin SUV max ının medyanını cut-off noktası olarak aldık. Bu ayırım noktasında prognozu etkileyen tek değişkenli demografik ve klinik parametreleri iki gruba Tablo 1. Karnofsky performans skalası. 1 %100 Normal, yakınması yok, semptom yok. 2 %90 Normal aktivitesini sürdürebilir, hastalığın birkaç semptomu veya bulgusu olabilir. 3 %80 Bazı zorluklarla beraber normal aktivitesini sürdürür, hastalığın minör bulgu ve belirtisi var. 4 %70 Kendine bakabilir, normal aktivite ve işini yapamaz. 5 %60 Gereksinimlerini karşılayabilir, nadir yardım gerekir, biraz yardıma ihtiyaç duyar 6 %50 Sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir. 7 %40 Özel bakım ve yardım gerekir. 8 %30 Hastane bakımı gerektirecek derecede sakat fakat ölüm riski yoktur. 9 %20 Çok hasta, hastanede aktif destek tedavisi gereksinimi vardır. 10 %10 Ölmek üzere. 11 %0 Ölüm. 209 Tuberk Toraks 2012; 60(3):

4 Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda prognostik faktörler ve PET/BT deki SUV max değerinin prognostik önemi ayrılarak karşılaştırdık. Sağkalım eğrileri Kaplan-Meier yöntemiyle çizildi. Yaşam sürelerini etkileyebilecek bütün değişkenler için tek değişkenli Cox regresyon analizi uygulandı BULGULAR Hastaların 88 (%87.1) i erkek, 13 (%12.9) ü kadındı. Yaş ortalaması 58.9 ± 11 (28-80) yıl idi. Hastaların ortalama takip süresi 12.6 ± 11 ay idi. Ortalama sağkalım süresi 10.6 ± 8.5 (1-49 ay) ay idi. Ölen 81 ve ayakta takibi devam eden 20 hasta saptandı. Seksen beş hastanın sigara öyküsü öğrenildi. Bunlardan 67 (%78.8) sinde, 20 paket/yıldan fazla sigara öyküsü vardı. Ortalama sigara kullanımı 41.6 ± 27 paket yıl idi. En sık saptanan dört başvuru semptomu, göğüs ve sırt ağrısı (24 hasta, %24.7), hemoptizi (20 hasta, %20.6), dispne (19 hasta, %19.6) ve öksürük (18 hasta, %18.6) idi. Olguların 36 (%35.6) sında ek hastalık mevcuttu. Hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği, iskemik kalp hastalığı, guatr, kronik karaciğer hastalığı ve Parkinson eşlik eden hastalıklardı. Performansları, Karnofsky performans skalasına göre %60 ın altında olan 19 (%18.8), %60 ın üstünde olan 82 (%81.2) hasta mevcuttu. Seksen hasta kemoterapiyle, 63 hasta radyoterapiyle ve 21 hasta primer tümör cerrahisiyle tedavi edilmişti. Cerrahi tedavi olan 12 (%11.9) hasta önceden adjuvan, 6 (%5.9) hasta sonradan neoadjuvan kemoterapi, radyoterapi ya da her ikisini birden almıştı. Takip sırasında plevral sıvı gelişen üç hastaya plörodez uygulanmıştı. Radyoterapi, primer olarak 30, palyatif olarak da 33 olmak üzere toplam 63 hastaya uygulanmıştı. On dört hasta tedavi almamıştı. Seksen (%79.2) birinci basamak kemoterapi verilen hastadan ikinci basamak kemoterapiye geçilen 26 (%25.7) hasta mevcuttu. Birinci basamakta hastaların hepsine sisplatin içeren kombine tedavi protokolleri uygulanmıştı. Birinci basamakta en çok uygulanan kombinasyon tedavisi 26 (%64) hasta ile sisplatin/dosetaksel idi. Birinci basamakta kemoterapi alan hastalardan 64 ünde tedavi yanıtı değerlendirilmişti. Beş (%7.8) hastada komplet, 14 (%21.9) hastada parsiyel yanıt alınırken, 7 (%10.9) hasta stabil kalmış ve 38 (59.4) hastada progresyon izlenmişti. Yüz bir hastada, kitlenin SUV max değerinin ortalaması 13.8 ± 6.5, medyan değeri 12.0 (2.7-35) idi. Hastaların demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik parametreleri SUV max ın medyan değeri (12.0) ile iki gruba ayrılarak karşılaştırıldı (Tablo 2). Bu parametreler karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Histolojik alt tipler ile SUV max karşılaştırıldığında, gruplar arasında SUV max açısından fark olmadığı görüldü (p= 0.879). Hastaların ortalama tümör çapı 57.8 ± 25.7 mm idi. Tümör çapı ile SUV max arasında korelasyon incelediğinde; tümör boyutunu artışıyla SUV max arasında korelasyon vardı, ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (p= 0.072) (Şekil 1). Evrelerine göre potansiyel opere edilebilir (evre I-IIIA) ve edilemeyen hastaların (IIIB-IV) SUV max değerleri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı saptandı. İki grubun sağkalımları karşılaştırıldı. SUV max < 12 olan 50 hastanın medyan sağkalımı 10.5 ay ( ), SUV max 12 olan 51 hastanın medyan sağkalımı 8 ay (1-49) idi. Aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p= 0.807) (Şekil 2). Çalışmamızın ikinci ayağında, tek değişkenli analiz ile prognostik faktörlerin sağkalıma etkisi incelendi. Bu faktörler; yaş, cinsiyet, sigara öyküsü, komorbid hastalık varlığı, beden kitle indeksi, T, N, evre (TNM), metastaz varlığı, SUV max, hücre tipi, LDH, hemoglobin, lökosit, Kornofsky performans skalasına göre performans durumu, atelektazi varlığı, albumin, plevral sıvı varlığı, kemoterapi alıp almaması, kemoterapi alıp almaması ve cerrahi olup olmaması idi. Bu faktörden ileri evre, metastaz varlığı, yüksek LDH düzeyi, yüksek lökosit düzeyi, cerrahi yapılmamış olması, düşük albumin düzeyi ve performans düzeyinin (Karnofsky performans skalası) %60 ın altında olmasının sağkalımı olumsuz olarak etkilediği görüldü (Tablo 3, Şekil 3,4). TARTIŞMA Akciğer kanserinin tanısında ve evrelemesinde yaygın olarak kullanılmakta olan FDG-PET/BT nin, tümörün prognozu ile ilgili bilgi verebilecek noninvaziv bir yöntem olduğu ileri sürülmektedir. FDG-PET/BT pulmoner lezyonların benign-malign ayırımını yapmak için sıkça başvurulan bir yöntemdir (10). Bir meta-analizde 1474 hastanın verileri değerlendirilmiş, buna göre, tek değişkenli analizler SUV max ın güçlü bir prognostik faktör olduğunu göstermiştir. Ancak çok değişkenli analizlerin uygulanabileceği çalışmalarla bunun desteklenmesi gerektiği belirtilmiştir (11). Retrospektif bir çalışmada hastaların primer tümör SUV max değeri ortalaması 11.1 olup, bu değerin altında ve üstünde olan hastaların sağkalım açısından anlamlı farklılık göstermediği saptanmıştır (12). Başka bir meta-analizde SUV max değerinin mevcut verilerle hastanın prognozunu etkileyebilecek bir belirteç olduğu saptanmıştır. Ancak çalışmalar arasındaki evre, histoloji, SUV max ın değerlendirilmesiyle ilgili yöntem farklılık- Tuberk Toraks 2012; 60(3):

5 Erdem V, Selimoğlu Şen H, Kömek H, Tanrıkulu AÇ, Abakay A, Sezgi C, Kaya H, Şenyiğit A. Tablo 2. Hastaların demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik parametrelerinin SUV max ın medyan değeri (12.0) ile iki gruba ayırarak karşılaştırılması. SUV max < 12 SUV max 12 Değişken Sayı % Sayı % p Yaş Ortalama Standart sapma Cinsiyet Erkek Kadın Performans skoru (Karnofsky performans skalası) < Beden kitle indeksi > Sigara öyküsü Evet Hayır Komorbid hastalık Var Yok Hücre tipi Yassı hücreli Adenokarsinom Büyük hücreli Alt tipi bilinmeyen Laktat dehidrogenaz > Lökosit (mm 3 ) > Hemoglobin (g/dl) > Evre IIB ve altı IIIA IIIB IV Metastaz Yok İzole Multipl Plevral sıvı Var Yok Atelektazi Var Yok Tuberk Toraks 2012; 60(3):

6 Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda prognostik faktörler ve PET/BT deki SUV max değerinin prognostik önemi Tablo 2. Hastaların demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik parametrelerinin SUV max'ın medyan değeri (12.0) ile iki gruba ayırarak karşılaştırılması (devamı). SUV max < 12 SUV max 12 Değişken Sayı % Sayı % p Tutulan taraf Sağ Sol Kemoterapi Evet Hayır Radyoterapi Evet Hayır Operasyon Evet Hayır Hasta Yaşıyor Eksitus SUV max Tümör boyutu (cm) Şekil 1. Tümör boyutu ile SUV max arasındaki ilişki. ları ve alınan hastaların sağkalımlarıyla ilgili güncel verilerin olmadığı belirtilerek, SUV max ın bağımsız prognostik bir faktör olarak tanımlanması için ileri çalışmaların gerekli olduğu bildirilmiştir (13). Bu çalışmada, hastaların medyan sağkalım süreleri; SUV max < 12 olan grupta 10.5 ay, SUV max 12 olan grup ta da sekiz ay idi. Sağkalım açısından aralarında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p= 0.807). Sonuçlar Hoang ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya benzerdi. Tümör boyutunun da, KHDAK da prognostik bir faktör olduğu kabul edilmektedir (14). Bir kısım çalışmalarda, tümör boyutu arttıkça SUV max ın da arttığı gösterilmiştir (15-17). Bir çalışmada tümör boyutu ile SUV max arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (17). Brown ve arkadaşlarının çalışmasında tüm histolojik alt tipler bir arada değerlendirildiğinde SUV max, tümör boyutunun artışı ile pozitif korelasyon göstermektedir. Fakat histolojik alt gruplara göre bakıldığında adenokarsinomda tümör boyutu ile SUV max arasında korelasyon varken, epidermoid karsinom ve büyük hücreli Tuberk Toraks 2012; 60(3):

7 Erdem V, Selimoğlu Şen H, Kömek H, Tanrıkulu AÇ, Abakay A, Sezgi C, Kaya H, Şenyiğit A. Sağkalım Kümülatif sağkalım SUV max < < 12 censored 12 censored Zaman Şekil 2. SUV max değerlerine göre hastaların sağkalım eğrileri (p= 0.807). karsinomda anlamlı korelasyon bulunmamaktadır (15). Tümör boyutunun küçük olması durumunda parsiyel volüm etkisine bağlı olarak SUV max ın asıl değerden farklı ölçülebileceğinden dolayı belli bir boyutun altında olan tümörlerde SUV max ta düzeltme yapılması gerektiği ileri sürülmektedir (18). Evre I-II KHDAK hastalarının tümör boyutu da SUV max ile sağkalım ilişkisini, parsiyel volüm etkisine göre düzeltilmiş (PVC) SUV max ile incelendiğinde; tümör boyutu ile PVC SUV max arasında pozitif korelasyon olduğu saptanmıştır (16). Aksi yönde, yani tümör boyutu ile SUV max değeri arasında korelasyon olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur (18). Bu çalışmada tümör boyutu artışı ile SUV max arasında korelasyon olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır (p= 0.072). Kitledeki FDG tutulumuna, kitle boyutunun artışıyla birlikte tümör yapısında inflamasyon, nekroz ve kavitasyon olmasının da katkı sağladığı düşünülebilir. Eschmann ve arkadaşları evre IIIA ve IIIB deki 159 hastayı ortalama SUV ve sağkalım açısından karşılaştırdıkları çalışmada, evre IIIA da SUV evre IIIB den anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır. SUV max ı 12 ve üzerinde olanlarda, 12 nin altında olanlara göre sağkalım anlamlı derecede daha kısa bulunmuştur (19). Toplam 107 KHDAK hastası ile yapılan bir çalışmada, evre ilerledikçe SUV max ın arttığı saptanmıştır (17). Cerfolio ve arkadaşları da 315 KHDAK lı hastayı kapsayan çalışmalarında evre I-IV arasındaki hastalarda farklı derecelerde SUV max değeri olduğunu bulmuşlar ve bu farklılığın istatistiksel açıdan anlamlı olduğunu saptamışlardır (8). Karsinoid tümör, büyük hücreli karsinom, nöroendokrin karsinom ve küçük hücreli akciğer kanseri olan olgulardan oluşan 37 hastalık bir çalışmada, tümör evresi ile SUV max arasında korelasyon saptanmamıştır (20). Bizim çalışmamızda evrelerine göre potansiyel opere edilebilir (evre I-IIIA) ile edilemeyen hastaların (evre IIIB-IV) SUV max değerleri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını saptadık (p= 0.774). Tümör evresi ile SUV max arasında korelasyon saptamadık. SUV max ile KHDAK ın histolojik alt tipleriyle ilişkisinin değerlendirildiği bir çalışmada özellikle bronkoalveoler karsinomun SUV max değerinin diğer adenokarsinomlara kıyasla anlamlı olarak daha düşük olduğu saptanmıştır (21). Adenokarsinomun SUV max değerlerini diğer alt tiplere göre anlamlı derecede düşük bulan çalışmalar da bulunmaktadır (15,19,21). Bununla beraber akciğer kanserinin alt tipleri arasında, SUV max değeri açısından fark olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Dooms ve arkadaşları, histolojik tipler arasında SUV max açısından anlamlı farklılık bulmamışlardır (16). Benzer bir çalışmada epidermoid karsinom ve adenokarsinomun SUV max değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (8). Bu çalışmada da; adenokarsinom, epidermoid karsinom, büyük hücreli ve alt tipi belirlenemeyen akciğer kanserleri karşılaştırıldı. Histolojik alt tiplerin SUV max değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı (p= 0.879). Çalışmamızın ikinci ayağı da; KHDAK lı hastalarda diğer prognostik faktörleri belirlemeye çalışmaktı. Akciğer kanserinde prognoza etki eden en önemli üç temel 213 Tuberk Toraks 2012; 60(3):

8 Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda prognostik faktörler ve PET/BT deki SUV max değerinin prognostik önemi Tablo 3. Prognostik faktörlerin sağkalıma etkisi Değişken Ayrım noktası Olgu sayısı Ortalama (ay) Medyan süre (ay) %95 GA p Yaş < AD Cinsiyet Erkek AD Kadın Performas skoru (Karnofsky performans skalası) < < Beden kitle indeksi > AD Sigara öyküsü Evet AD Hayır Komorbid hastalık Var AD Yok Hücre tipi Yassı hücreli AD Adenokarsinom Büyük hücreli Alt tipi belirsiz Laktat dehidrogenaz > Lökosit (mm 3 ) > Hemoglobin (g/dl) > AD Evre IIB ve altı < IIIA IIIB IV Metastaz Yok < İzole Multipl Plevral sıvı Var AD Yok Atelektazi Var AD Yok Kemoterapi Evet AD Hayır Tuberk Toraks 2012; 60(3):

9 Erdem V, Selimoğlu Şen H, Kömek H, Tanrıkulu AÇ, Abakay A, Sezgi C, Kaya H, Şenyiğit A. Tablo 3. Prognostik faktörlerin sağkalıma etkisi (devamı). Değişken Ayrım noktası Olgu sayısı Ortalama (ay) Medyan süre (ay) %95 GA p Radyoterapi Operasyon Albumin (mg/dl) T N SUV max Evet AD Hayır Evet Hayır > < < < > AD Sağkalım Kümülatif sağkalım 1.0 Albumin censored censored Zaman Şekil 3. Serum albumin düzeyine göre sağkalım eğrileri (p< ). faktörün tümörün alt tipi, evresi ve performans durumu olduğu düşünülmektedir (22). International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) ın yeni evreleme sistemine göre KHDAK li medyan sağkalım süreleri; evre IA da 60 ay, IB de 43 ay, IIA da 34 ay, IIB de 18 ay, IIIA da 14 ay, IIIB de 10 ay ve evre IV te 6 aydır. KHDAK prognozunda evre önemli bir göstergedir (23). Bu çalışmada evre arttıkça ortalama sağkalım kısal- 215 Tuberk Toraks 2012; 60(3):

10 Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda prognostik faktörler ve PET/BT deki SUV max değerinin prognostik önemi Sağkalım Kümülatif sağkalım Evre grup Evre IIB ve altı Evre IIIA Evre IIIB Evre IV Evre IIB ve altı-censored Evre IIIA-censored Evre IIIB-censored Evre IV-censored Zaman Şekil 4. Evrelere göre sağkalım eğrileri (p< ). makta olup, sağkalım süreleri literatürle benzerlik göstermektedir. Literatürde genç erişkinlerde ortaya çıkan akciğer kanserinde sağkalımın, 45 yaş ve üstü olgulara kıyasla daha kötü olduğu bulunmuş ve bu durum hastalığın daha ileri evrede tespit edilmesine bağlanmıştır (24). Sağkalımın her iki yaş grubunda aynı ya da yaşlı hastada daha iyi olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (25). Yaşın izole prognostik faktör olarak önemi daha küçük görünmektedir. Yaşla artan ek hastalık daha belirleyici olmaktadır. Bu çalışmada yaş önemli bir prognostik faktör olarak bulunmamıştır (p= 0.991). Tüm çalışmalarda ve bu çalışmada başlangıç performans durumu önemli bir prognostik faktör olarak bulunmuştur. Kadın cinsiyetin erkek cinsiyete göre prognozunun daha iyi olduğuna dair birçok çalışma mevcuttur (26). Bu çalışmada ortalama sağkalım kadınlarda 13 ay, erkeklerde ise 12 ay olarak saptandı (p= 0.991). Charloux ve arkadaşlarının yaptıkları 361 olguluk retrospektif çalışmada, operabl akciğer kanserli hastaların histolojik alt tipleri arasında sağkalım açısından farklılık saptanmamıştır (27). Bu çalışmada; histolojik alt tipe göre medyan sağkalım süreleri adenokarsinomda yedi ay, skuamöz karsinomda 10 ay, büyük hücreli karsinomda 11.7 ay idi. Histolojik alt tiplerin sağkalıma etkisi istatistiksel olarak anlamlı değildi (p= 0.746). Takigawa ve arkadaşlarının yapmış oldukları 185 olguluk inoperabl KHDAK lı olgularda kan hemoglobin düzeyinin > 11 g/dl olmasının iyi prognostik faktör olduğu gösterilmiştir (28). Biz çalışmamızda kan hemoglobin düzeyi 12 g/dl nin üstünde olan olgularda sağkalımın ortalama süresini 10 ay; kan hemoglobin düzeyi 12 g/dl nin altında olan olgularda ise 8.5 ay olarak bulduk. Aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p= 0.086). İstatistiksel anlamsızlığın olgu sayısıyla ilişkili olabileceği düşünüldü. KHDAK lı hastalarda da yüksek serum LDH düzeyinin kötü prognostik faktör olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (29). Bizim çalışmamızda LDH düzeyi 300 IU/L nin üzerinde olan olgularda sağkalım ortalaması 10 ay, 300 ve altında olanlarda ise 14 ay olarak saptandı. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p= 0.007). Çalışmamızda; beyaz küre sayısı in üstünde olan hastaların medyan sağkalım süresi altı ay, in altında olan hastaların da 11.5 ay idi (p= 0.001). Albumin 3.5 g ın altında olan hastaların medyan sağkalım süresi yedi ay, üstünde olanların da 17.2 ay idi (p< ). Çalışmamızda yüksek beyaz küre sayısının, albumin düşüklüğünün yaşam süresine olumsuz etkisi görülmüştür. Sonuç olarak, bu çalışma, KHDAK lı olguların, sağkalım süresinde kitlenin tedavi öncesi FDG-PET/BT deki SUV max değerinin önemli rolü olmadığını düşündürtmüştür. Hastanın evresi, performans durumu, serum LDH, lökosit ve albumin değerlerinin bilinmesinin daha iyi prognostik değerlendirme sağlayabileceğini ve tedavi stratejisinin belirlenmesini kolaylaştıracağını düşünmekteyiz. Konuyla ilgili prospektif randomize ve büyük bir hasta grubuyla yapılacak çalışmalar bu sonuçlara katkı sağlayabilir. Bildirilmemiştir. ÇIKAR ÇATIŞMASI Tuberk Toraks 2012; 60(3):

11 Erdem V, Selimoğlu Şen H, Kömek H, Tanrıkulu AÇ, Abakay A, Sezgi C, Kaya H, Şenyiğit A. KAYNAKLAR 1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2006; 56: Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111: Volm M, Koomagi R. Relevance of proliferative and pro-apoptotic factors in non-small-cell lung cancer for patient survival. Br J Cancer 2000; 82: Wigren T. Confirmation of a prognostic index for patients with inoperable non-small cell lung cancer. Radiother Oncol 1997; 44: Patz EF Jr, Connolly J, Herndon J. Prognostic value of thoracic FDG PET imaging after treatment for non-small cell lung cancer. Am J Roentgenol 2000; 174: Hellwig D, Gröschel A, Graeter TP, Hellwig AP, Nestle U, Schafers HJ, et al. Diagnostic performance and prognostic impact of FDG-PET in suspected recurrence of surgically treated nonsmall cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33: Vesselle H, Freeman JD, Wiens L, Stern J, Nguyen HQ, Hawes SE, et al. Fluorodeoxyglucose uptake of primary non-small cell lung cancer at positron emission tomography: new contrary data on prognostic role. Clin Cancer Res 2007; 13: Cerfolio RJ, Bryant AS, Ohja B, Bartolucci AA. The maximum standardized uptake values on positron emission tomography of a non-small cell lung cancer predict stage, recurrence, and survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofsky performance status scale. An examination of its reliability and validity in a research setting. Cancer 1984; 53: Berger KL, Nicholson SA, Dehdashti F, Siegel BA. FDG PET evaluation of mucinous neoplasms: correlation of FDG uptake with histopathologic features. Am J Roengenol 2000; 174: Berghmans T, Dusart M, Paesmans M, Hossein-Foucher C, Buvat I, Castaigne C, et al. Primary tumor standardized uptake value (SUVmax) measured on fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) is of prognostic value for survival in non-small cell lung cancer (NSCLC): a systematic review and meta-analysis (MA) by the European Lung Cancer Working Party for the IASLC Lung Cancer Staging Project. Thorac Oncol 2008; 3: Hoang JK, Hoagland LF, Coleman RE, Coan AD, Herndon JE II, Patz EF Jr. Prognostic value of fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging in patients with advanced-stage non-small cell lung carcinoma. J Clin Oncol 2008; 26: Paesmans M, Berghmans T, Dusart M, Garcia C, Hossein-Foucher C, Lafitte JJ, et al. Primary tumor standardized uptake value measured on fluorodeoxyglucose positron emission tomography is of prognostic value for survival in non-small cell lung cancer: Update of a Systematic Review and Meta-Analysis by the European Lung Cancer Working Party for the International Association for the Study of Lung Cancer Staging Project. J Thorac Oncol 2010; 5: Mery CM, Pappas AN, Burt BM, Bueno R, Linden PA, Sugarbaker DJ, et al. Diameter of non-small cell lung cancer correlates with long-term survival: implications for T stage. Chest 2005; 128: Brown RS, Leung JY, Kison PV, Zasadny KR, Flint A, Wahl RL. Glucose transporters and FDG uptake in untreated primary human non-small cell lung cancer. J Nucl Med 1999; 40: Dooms C, van Baardwijk A, Verbeken E, van Suylen RJ, Stroobants S, De Ruysscher D, et al. Association between 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose uptake values and tumor vitality: prognostic value of positron emission tomography in early-stage non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4: Li M, Liu N, Hu M, Shi F, Yuan S, Zhang P, et al. Relationship between primary tumor fluorodeoxyglucose uptake and nodal or distant metastases at presentation in T1 stage nonsmall cell lung cancer. Lung Cancer 2009; 63: Soret M, Bacharach SL, Buvat I. Partial-Volume Effect in PET Tumor Imaging. J Nucl Med 2007; 48: Eschmann SM, Friedel G, Paulsen F, Reimold M, Hehr T, Budach W, et al. Is standardised (18)F-FDG uptake value an outcome predictor in patients with stage III non-small cell lung cancer? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33: Chong S, Lee KS, Kim BT, Choi JY, Yi CA, Chung MJ, et al. Integrated PET/CT of pulmonary neuroendocrine tumors: diagnostic and prognostic implications. Am J Roentgenol 2007; 188: Aquino SL, Halpern EF, Kuester LB, Fischman AJ. FDG-PET and CT features of non-small cell lung cancer based on tumor type. Int J Mol Med 2007; 19: Kanters SD, Lammers JW, Voest EE. Molecular and biological factors in the prognosis of non-small cell lung cancer. Eur Respir J 1995; 8: Goldstraw P. Manual in Thoracic Oncology. International Association for the Study of Lung Cancer Staging Orange Park, FL, USA Tsai CM, Perng RP, Huang WL. Lung cancer in young Chinese. Cancer Detect Prev 1988; 11: Nugent WC, Edney MT, Hammerness PG, Dain BJ, Maurer LH, Rigas JR. Non-small cell lung cancer at the extremes of age: impact on diagnosis and treatment. Ann Thorac Surg 1997; 63: Ferguson MK, Skosey C, Hoffman PC, Golomb HM. Sex-associated differences in presentation and survival in patients with lung cancer. J Clin Oncol 1990; 8: Charloux A, Hedelin G, Dietemann A, Ifoundza T, Roeslin N, Pauli G, et al. Prognostic value of histology in patients with non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1997; 17: Takigawa N, Segawa Y, Okahara M, Maeda Y, Takata I, Kataoka M, et al. Prognostic factors for patients with advanced non-small cell lung cancer: univariate and multivariate analyses including recursive partitioning and amalgamation. Lung Cancer 1996; 15: Tuberk Toraks 2012; 60(3):