PELVİK RELAKSASYON VE İNKONTİNANS DA HASTA DEĞERLENDİRMESİ. Prof. Dr. Haldun Güner

Transkript

1 PELVİK RELAKSASYON VE İNKONTİNANS DA HASTA DEĞERLENDİRMESİ Prof. Dr. Haldun Güner

2 Üriner inkontinans, birçok nedenle ortaya çıkabilen, kompleks-multifaktöriyel ve hijyenik ya da sosyal bir sorun haline gelmiş istemsiz idrar kaybı olarak tanımlanmaktadır. Hastanın istemsiz idrar yapmasını belirtmesi ile bir semptom, idrar kaçırmanın gözlenmesi ile bir bulgu ve çeşitli patofizyolojik mekanizmalar sonucu gelişen ve klinik-ürodinamik testler ile idrar kaçırmanın tespit edildiği klinik bir tablodur.

3 Üriner inkontinansın prevalansı konusunda yapılan çalışmalarda farklı populasyonların taranması ve farklı tanı kriterlerinin kullanılması sonucu çok farklı rakamlar elde edilmiştir. Bu çalışmalar ışığında en gerçekçi rakam %20-30 arasındadır. Prevalans da en önemli iki faktör, seks ve yaşdır. Üriner inkontinansın yaşla ilgisi için yine çok farklı rakamlar bildirilmiş ve genel olarak yaşın artması ile inkontinans şikayetinin giderek arttığı (detrüsor instabilitesi 54 yaş, stress inkontinans ise 35 yaştan itibaren) gösterilmiştir.

4 Üriner inkontinansın etyopatogenezindeki rolüyle çok araştırılan bir konu da paritedir. Detrüsör instabilitesi doğum yapmış kadınlarda nulliparlara oranla daha sık, ancak parite artışı ile artmazken, stress inkontinansda parite ile birlikte artış gözlenmektedir. Doğum şekli konusunda sezeryana oranla spontan ve operatif doğumda üriner inkontinans anlamlı derecede daha sık görülmektedir. Üriner inkontinans için ailevi bir yatkınlık olduğu ve genetik olarak zayıf kollagen yapısına bağlı 1.derece akrabalar arasında 3 kat daha sık olduğu bildirilmiştir.

5 Ayrıca, obez kadınlarda karın içi basınç artışına bağlı olarak kontinans mekanizması bozulmaktadır ve özellikle stres üriner inkontinanslı hastalarda vücut kitle indeksinin belirgin derecede yüksek olduğu gösterilmiştir. Ek olarak, menopoz ile birlikte maksimal üretral basınç ve üretral uzunlukta bir azalma gözlenir. Üretral vaskülaritede azalma, düz ve çizgili kasların etkinliğinde düşme sonucu istirahat halinde üretra içi basınçta düşme ve strese cevapta yetersizlik görülür

6 Ayrıca yaşa ve östrojen eksikliğine bağlı olarak bağ dokusu kollagen yapımındaki değişiklikler ve üretral gevşeme üriner inkontinans ile sonuçlanmaktadır. Bu özelliklere rağmen östrojen replasman tedavisinin üriner inkontinansın tedavisindeki etkinliği halen tartışmalıdır ve kesin objektif düzelmeler gösterilememesine rağmen bazı subjektif düzelmelerin olduğu bildirilmiştir.

7 HİKAYE: İlk olarak üriner inkontinansın başlangıcı, gelişimi, şiddeti ve inkontinansın başlama ya da artmasına neden olan etkenler sorgulanır. Obstetrik öyküde stres inkontinans için bir risk faktörü sayılan operatif doğum, anormal-uzamş doğum eylemi ve iri bebek öyküsü araştırılmalıdır. Jinekolojik öyküde ise mesane kapasitesini değiştirebilecek kitle, endometriozis, geçirilmiş abdominal veya vajinal operasyonlar mutlaka araştırılmalıdır.

8 Abdominal veya vajinal operasyonlar sonucu gelişebilecek üriner sistem denervasyonu, pelvik adezyon, üriner fistül, periüretral fibrozise bağlı olarak üriner inkontinansın gelişebileceği unutulmamalıdır. Ayrıca hastanın medikal özgeçmişinde kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik konstipasyon, obezite, DM, MS, Parkinson, serebrovasküler hastalık, disk hernisi ve kalp yetmezliğinin varlığı üriner inkontinansa yol açabilmektedir.

9 Ek olarak kullanılan bazı ilaçların direk ya da indirek etki ile üriner inkontinansa neden oldukları bilinmektedir. Özellikle üriner kompenzasyon mekanizmaların zayıfladığı yaşlı hastalarda ilaçlara bağlı inkontinans daha sıklıkla görülmektedir. Antihipertansif olarak kullanılan a-adrenerjik blokörler sfinkterik yetmezliğe bağlı olarak, kolinerjik ilaçlar ise detrüsör aktivitesini arttırarak inkontinansa yol açabilirler. 16 Antipsikotikler, antidepresanlar, opiatlar, antiparkinson ilaçlar antikolinerjik etkileri ile üriner retansiyon ve sonucunda da taşma inkontinansına sebep olabilmektedirler.

10 STRES, URGE VE KARIŞIK İNKONTİNANSIN BİRBİRLERİYLE ÖRTÜŞEN SEMPTOMLARI Semptomlar Urge Stres Karışık Urgency (aniden ortaya çıkan ve ertelenemeyen idrar yapma isteği) Frequency (gün boyunca çok sık idrar yapma) Evet Hayır Evet Evet Hayır Evet Öksürme, gülme, ağır kaldırma esnasında idrar kaçırma Ani idrar yapma isteği esnasında tuvalete yetişebilme Hayır Evet Evet Hayır Evet Hayır Gece idrara kalkma Sık Nadir Sık

11 FİZİK-PELVİK MUAYENE Pelvik muayenede ilk önce vulvadaki uzun dönem idrar ile temas sonucu eritem ve desquamasyon gözlenebilir. Akabinde yapılan spekulum muayenesi ile vajinal atrofi, akıntı, operasyon skarı tespit edilir. Posterior forniksdeki göllenme özellikle fistül için önemli bir bulgudur. Uterus, vajen ön-arka duvarları valsalva manevrası ile muayene edilir ve uterin desensus, sistosel, rektosel üretrosel, mesane boynu mobilitesi değerlendirilir.

12 Histerektomi olanlarda vajen kafı valsalva manevrası ile dikkatlice değerlendirilmelidir. Bimanuel muayene ile uterus, mesane ve adneksiyel yapılar araştırılır ve yine valsalva manevrası ile pelvik destek dokularındaki relaksasyon tespit edilebilir. Anal sfinkterin tonusunu belirlemek amacı ile muayene rektal tuşe ile sonlandırılır.

13 Pelvik taban zayıflığına bağlı üretral hipermobilitenin pelvik muayene ile objektif olarak değerlendirilmesi oldukça güçtür. Ayrıca intrinsik sfinkterik yetmezliğine veya istemsiz detrüsör kontraksiyonlarına bağlı inkontinans da muayene ile tespit edilemez. Dolayısıyla hasta hikayesinde de olduğu gibi sadece muayene bulgularının değerlendirilmesi de inkontinansın tanısı ve sınıflandırması için yeterli değildir.

14 İDRAR TETKİKİ VE KÜLTÜRÜ Mesane ve üretranın enfeksiyonu, alt üriner sistem ile ilgili sorunların tek sebebi olabilir. Enfeksiyona bağlı olarak mukozal irritasyon sonucu istemsiz detrüsör kontraksiyonu ve sfinkter yetmezliği gelişebilir.1,3,17 Dolayısıyla üriner sistem ile ilgili yakınması olan kiģilerde ilk yapılacak tetkik bir idrar tahlili ve kültürü olmalıdır. Enfeksiyon tespit edildiği takdirde tedavi edilmeli ve tedavi sonrası şikayetleri tekrar gözden geçirilmeli ve gerekirse ürojinekolojik değerlendirme tedavi sonrası yapılmalıdır.

15 Stres Testi Hastanın mesanesi dolu iken ayakta ve litotomi pozisyonunda yapılır. Hastadan ıkınma veya öksürmesi istenir ve bu esnada idrar kaçağının olup olmadığı araştırılır. Stres inkontinanslı hastalarda karın içi basıncının bu manevralarla arttırılmasıyla bir miktar idrar kaçışı gözlenir ve litotomi pozisyonundaki idrar kaçışı inkontinansın şiddetli olduğunu gösterir. Detrüsör instabilitesinde ise herhangi bir idrar kaçağı gözlenmez veya detrüsör kasın irritasyonuna bağlı olarak uzun süreli bir idrar kaçışı gözlenebilir. Ancak stres testi hiçbir zaman tek başına inkontinans tipi için kesin bir tanı metodu değildir.

16 Boney-Marchetti Testi Stres testinde idrar kaçağı olan hastalara uygulanan bir testdir. Paraüretral dokuların parmak yardımı ile yukarı doğru kaldırılması ile mesane boynu ve proksimal üretra yukarı kaldırılmış olur ve bu esnada stres testi tekrar edilir. Elevasyon sonucu idrar kaçağı duruyor ise hastanın hipermobilizasyonu düzeltici bir operasyondan fayda göreceği düşünülür. Ancak gösterilmiştir ki bu manevra ile üretral obstrüksiyon sonucu her türlü inkontinans engellenebilmektedir, dolayısıyla günümüzde bu testin tanısal hiçbir değeri yoktur.

17 Ped Testi Hasta uyumu ve standardizasyonu en kolay olan bir saatlik ped testi üriner inkontinansın en objektif testlerinden birisidir. Hastaya 500 ml oral hidrasyonu takiben ağırlığı önceden bilinen bir ped verilir ve 1 saat boyunca oturup kalkmak, merdiven inip çıkmak gibi karın içi basıncını arttıracak hareketler yapması sağlanır. Bu süre sonunda ped tekrar tartılır, fark 2 gr dan az ise normal, 2-10 gr arası hafif, gr arası orta ve 50 gr dan fazla ise şiddetli inkontinans olarak değerlendirilir. Ancak testin uygulanmasındaki farklılıklardan kaynaklanan yanlış negatif veya pozitif sonuçlar da az değildir.

18 Q-Tip Testi Litotomi pozisyonunda pamuklu bir çubuğun internal üretral meatusa yerleştirilerek mesane boynu ve proksimal üretranın mobilizasyonunun derecesini değerlendirmek üzere yapılan objektif bir testdir. istirahat ve ıkınma ile çubuğun horizontal düzlemdeki hareketi değerlendirilir. Ikınma ile istirahat arasındaki açı farkı 350 dereceden fazla olduğunda mesane boynunun mobilitesinin arttığı ve paraüretral dokuların anatomik desteğinin azaldığı kabul edilir. Üretral hipermobilitesi olan gerçek stres inkontinanslı hastalarda %80-95 olasılıkla pozitif dir. Bununla beraber kontinan kadınların %35-50 sinde de pozitif bulunabilir. Dolayısıyla bu testin stres inkontinans tanısındaki sensitivitesi iyi ancak spesifitesi düşüktür.

19 Ultrasonografi Ultrasonografi noninvazif, kolay, ucuz, hızlı ve etkin olması nedeniyle günümüzde tüm sistemlerin taranmasında kullanıldığı gibi alt üriner sistemin görüntülenmesinde de kullanılmaktadır. Ancak bu avantajlarının yanında görüntüleme alanının sınırlı olması ve ıkınma sonucu probun hareketine bağlı ölçümdeki problemler gibi dezavantajları da vardır. Özellikle son zamanlarda tecrübelerin de artmasıyla transperineal yöntem ile mesane boynunun gerçek mobilitesi hesaplanabilmekte ve ıkınma sırasında mobilitenin mm den fazla olduğu durumlarda anatomik desteğin azaldığı düşünülmektedir. Ancak bu yöntemin de tanısal etkinliği istenilen seviyelere ulaşamamaktadır.

20 PVR (İşeme Sonrası Artığı) Mesanenin bosalabilme yeteneğini ölçer. Kateterizasyon veya USG ile ölçülebilir, bimanuel muayenenin faydası yoktur ml den daha fazla PVR varlığında USG, %96 spesifiktir.17 Özel bir mesane tarama aleti yoksa: - Transabdominal USG - Üç düzlemde mesane ölçümü (ön-arka, yatay, dikey) - Elipsoid formül (18): Hacim= yükseklik x uzunluk x genislik x 0.52 Bu esitlikten anlaşılacağı gibi mesanenin herhangi bir boyutu 5 cm den fazla değilse, PVR 65 ml den azdır.

21 PVR (İşeme Sonrası Artığı) PVR, yas ve prolapsus ile artar bu nedenle kesin bir sınırı yoktur. AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research), 50 ml nin altını normal olarak kabul etmistir ml veya daha yukarısı yetersiz bosaltma demektir. Kararı özellikle ml arası klinik yargı verecektir. Test tekrarlandıkça PVR değisebilir ancak normal değerler test tekrarlandıkça genellikle normal sınırlar arasında kalırlar. Endikasyonlar - İnkontinans - Urge _ Sıklık (frequency) - İşeme güçlüğü olan hastalarda temel incelemenin bir parçasıdır. - Tasma inkontinansı - Nörolojik anomaliler - İşeme güçlüğü olan hastalarda ise tarama testidir.

22 Anterior komponent nedeniyle opere olacak hastada iseme güçlüğü açısından mutlaka önceden bakılmalıdır. PVR inkontinans değerlendirmelerinin önemli bir parçasıdır. İdrar Günlüğü Maliyeti yüksek olmayan mesane günlüğü, fonksiyonel kapasite de dahil olmak üzere, hastanın mesanesinin günlük isleyisi hakkında veriler elde edilmesini sağlar. ICS, mesanenin günlük aktivitesi hakkında üç kayıt sistemi önermistir: - İşeme zamanı tablosu: En az 24 saat süreyle iseme zamanlarını kaydeder. - Sıklık hacim tablosu: En az 24 saat boyunca gece ve gündüz hem iseme sıklığını hem de idrar miktarını kaydeder.

23 Mesane günlüğü: İşeme sıklığını, miktarını, idrar kaçırmalarını, ped kullanımını ve sıvı alımı, urgency sıklığı, idrar kaçırma derecesi gibi diğer verileri de kaydeder. 24 saatlik sürede toplam hacim ve iseme sıklığı ölçümleri tekrarlanabilir özelliktedir. Birkaç günlük olanların ise ilk 3 günü inkontinans tedavilerinin sonucunu belirlemede değerli olabilir. Hastanın motivasyonunu ve uyumunu gerektirirler. Dİ olan hastalar, SUİ olanlarla kıyaslandığında daha az yararlı bilgiler verirler.

24 - Endikasyonları: Bir günlük olanların ana yararı idrar sıklığının ve gece isemelerinin belirlenmesindedir. (ICS in poliüri tanımı: eriskinde 24 saatte 2500 ml den fazla idrar olması. Daha uzun süreli olanlar inkontinans tedavisinin sonuçlarının belirlenmesinde umut verici olabilirler.

25 Ürodinamik Testler Ürodinamik incelemeler tek başına bütün sorunları ortaya koyacak bir yöntem olarak değil, diğer incelemelerle birlikte alt üriner sistem fonksiyonlarını izah edebilecek bir yöntem olarak görülmelidir. Ürodinamik incelemelerden alınan değerler ile hastanın kliniği birlikte değerlendirilerek karar verilmelidir.

26 Üroflowmetri: İdrar boşaltımı sırasında idrar akım hızı ve biçiminin tespit edildiği bir testdir. Mesane boşalma hızı kadınlarda ml/sn dir. Akım hızının düşük olduğu uzamış akım eğrisi bir obstrüksiyonu ya da azalmış detrüsör kontraktilitesini düşündürürken beklenenden daha yüksek akım hızları azalmış direncin bir yansımasıdır.

27 Sistometri: Sistometri mesane içi basıncın ölçülmesidir ml/dk. geçmeyecek bir hızla ml ye kadar mesane doldurulur. Dolum sürecinde mesane basıncındaki yükselme minimal olmalıdır. Bu evrede görülen anormal basınç artışları detrüsör instabilitesi olarak adlandırılır.

28 Elektromiyografi (EMG): EMG işeme esnasında çizgili adale sfinkterinin değerlendirilmesine olanak verir. Mesane doldukça EMG aktivitesi giderek artar ve miksiyon öncesinde maksimumdur. İşeme sırasında ilk olarak çizgili sfinkterik aktivite tamamen kaybolur, akabinde detrüsör kontraktilitesi artar ve koordineli bir miksiyon sağlanmış olur.

29 En son olarak 1996 yılında 13 kanıta dayalı tıp ilkeleri altında güncelleştirilen ürojinekolojik hasta değerlendirilmesinde uyulması gereken kriterlerin neler olması gerektiği konusundaki öneriler şu şekilde belirtilmektedir. İlk önce hastaya temel ürojinekolojik değerlendirme (hikaye, fizik-pelvik muayene, stres test, Q-tip testi, tam idrar tahlili ve idrar kültürü, rezidü idrar ölçümü ve basit sistometri) yapılmalıdır.

30 Basit temel değerlendirme sonunda doğru tanıya ulaşılamaması, hasta yakınması, bulgular ya da tanılar arasında uyumsuzluk bulunması, uygulanan tedavi yöntemi ile hastayı tatmin edecek bir başarının sağlanamaması, önceden cerrahi tedavi geçirenlerde cerrahi tedavinin planlanması ve uygulanacak tedavinin sonucunu etkileyebilecek genel veya lokal genitoüriner ek sorunların (rekürren üriner enfeksiyon, rezidü idrar, nörolojik sorunlar, pelvik organ prolapsusu, anti-inkontinans operasyon öyküsü, alt üriner sistem konjenital anomalisi vb.) bulunması durumunda hastalarda ileri değerlendirme (multikanallı sisto-üretrometri, ultrasonografi, sistoüretroskopi, videosistoüretrometri, üroflowmetri, EMG vb.) yapılmalıdır.

31 Her basamak sonrasında elde edilen veriler değerlendirilir ve bir sonraki basamağa geçilecek ise hangi tetkiklerin yapılacağına karar verilir. Böylece komplike ürodinamik testlere gerek kalmadan hastaların %85-90 ında tanı konulup tedaviye geçilebilir.

32 PELVİK ORGAN PROLAPSUSU NİCELENDİRİLMESİ (POP-Q) EVRE 0: Prolapsus gösterilememektedir. Aa, Ap, Ba ve Bp -3 noktasındadırlar. C ve D TVL cm sınırları içerisindedir. Şekil B, stage 0 ı temsil etmektedir. EVRE I : 0 için olan kriterler yoktur ancak prolapsusun en distal kısmı hymenin 1 cm üzerindedir. (Böylelikle kantitasyon değeri -1 cmden küçüktür) EVRE II: Prolapsusun en distal noktası hymen seviyesinin 1 cm distalinde veya proksimalindedir. (Böylelikle kantitasyon değeri -1 cmden büyüktür ancak +1 cm den küçüktür. )

33 EVRE III: Prolapsusun en distal noktası hymen seviyesinin 1 cm den daha fazla distalindedir ancak total vaginal uzunluğun 2 cm daha eksiğinden fazla sarkmamaktadır. veya proksimalindedir. (Böylelikle kantitasyon değeri +1 cm den büyüktür ancak [TVL - 2 cm] den küçüktür. Şekil 4 A II Ba, 4 B ise III Bp prolapsusu göstermektedir. EVRE IV: Alt genital traktusun total eversiyonu sözkonusudur. Prolapsusun en distal noktası en az (TVL-2) seviyesine kadar sarkmıştır. (Böylelikle kantitasyon değeri [TVL - 2 cm] den büyüktür. Çoğu vakada stage IV cuff veya servikal prolapsusu tanımlar. Şekil 3 a bir IV C prolapsusu tanımlamaktadır.