Ağır KT GCS < 8. Epidemiyoloji. Epidemiyoloji. Sınıflandırma KAFA TRAVMASINDA TEDAVİ: KANITA DAYALI STRATEJİLER. Şiddetine göre:

Transkript

1 KAFA TRAVMASINDA TEDAVİ: KANITA DAYALI STRATEJİLER Prof. Dr. Mustafa UZAN İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi AD 27 Şubat 2015 Epidemiyoloji 200 / / yıl ABD de Yılda olgu (?) Minör (hafif şiddette) Kafa Travması (KT) tam olarak bildirilmiyor 1.9 milyon olgu / yıl yaş erkek > 65 yaş Epidemiyoloji Mortalite 14-30/ kişi / yıl Son 30 yılda mortalitede belirgin azalma BT yaygın-efektif kullanımı Nöroşirürjiyen sayısındaki artma Periferde erken müdahele şansı Yoğun bakımların özelleşmesi Algoritmlere uygun tedavi Şiddetine göre: Sınıflandırma Hafif KT GCS : Orta KT GCS: 9-13 Ağır KT GCS < 8 1

2 Stein Sınıflandırması (1995) Hafif Şiddette Kafa Travması Minimal GCS 15 + amnezi ve şuur kaybı yok Hafif..GCS 14 veya GCS 15 + kısa süreli (< 5 dak.) şuur kaybı veya amnezi Orta.GCS 9-13 veya > 5 dak. Şuur kaybı veya fokal nörolojik defisit Ağır GCS 5-8 Kritik...GCS 3-4 Hafif şiddete kafa travması BASİT kafa travması anlamına gelmez. Hafif Şiddette Kafa Travması Hafif kafa travmalı hastaya yaklaşım algoritması Geçici şuur kaybı olabilir ( < 5 dak.) Retrograd veya anterograd amnezi Travmadan hemen sonra oluşmuş olan somnolans, konfüzyon veya dezorientasyon Başlangıç GCS 14 veya 15 Fokal nörolojik defisit olmaması Orta Şiddette Kafa Travması GCS veya > 5 dak şuur kaybı Tüm hastalara kranial BT çekilmeli Gözlem için hastaneye yatırılmalı Şuurları kapalı olamayıp genellikle konfüzedir ve basit emirlere uyarlar % 40 olguda fraktür veya intrakranial lezyon (+) Orta Şiddette Kafa Travması % 8 olguda nöroşirürjikal girişim gerekir % olguda klinik tablo kötüleşir Dikkatli bir şekilde klinik takip ve kontrol BT Kognitif sekel ve post-travmatik epilepsi Mortalite < % 5 2

3 KAFA TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM VE TEDAVİ European Federation of Neurological Societies (EFNS) Guidelines Brain Trauma Foundation (BTF) Guidelines Dünya Sağlık Örgütü (WHO) travmalı hastalara yaklaşım kılavuzu TND : kafa travmalarının tedavisinde algoritmalar ve tedavi yaklaşımları Ağır Şiddette Kafa Travması GCS < 8 olan tüm olgular GCS 5-8 olan grupta prognoz daha iyi Mortalite % Ağır Kafa Travması tedavisi olay yerinde başlar Ağır Kafa Travması Acil servise başvuru sırasında Ağır Kafa Travması Hipotansiyon (+) Mortalite % 60 % 30 olguda hipoksi ( PO2 < 65 mmhg) % 13 hipotansiyon ( sistolik KB < 95 mmhg) % 12 anemi ( Htc < % 30) Hipotansiyon (-) Mortalite % 27 Ağır Kafa Travması Hipotansiyon ve Hipoksi Mortalite % 75 Olay Yerinde Yaklaşım İlk değerlendirme: ABC (D) Hava yolu Solunum Dolaşım GCS Pupiller ve IR 3

4 Olay Yerinde Yaklaşım Acil Entübasyon: GCS < 8 Maksillofasyal travma ve üst solunum yolu obstrüksiyonu olan olgular Yeterli sedasyon ve analjezi (Komada bile olsa kafa içi basıncı artabilir) Kan gazı belirlenene kadar % 100 O2 ile ventile edilmeli PaCO2 yaklaşık 35 mmhg olmalı Olay Yerinde Yaklaşım İzotonik sıvı replasmanı ile hedef: Sistolik kan basıncı Ortalama kan basıncı > 90 mmhg > 70 mmhg Hipotansiyon kan kaybı dışında medulla spinalis yaralanması, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks nedeni ile de olabilir Multitravma hastalarında sık rastlanan kan kaybı bölgeleri Açık 1. Skalp laserasyonları 2. Maksillofasiyal yaralanmalar 3. Açık fraktürler 4. Diğer yumuşak doku yaralanmaları Kapalı: 1. İntraperitoneal veya retroperitoneal 2. Hemotoraks 3. Pelvik hematom 4. Uzun kemik fraktürlerinin olduğu yerlerde ekstremite kanaması 5. Küçük çocuklarda subgaleal veya ekstradural hematom 6. Travmatik aort yırtığı Olay Yerinde Yaklaşım Aksi ispatlanamdığı sürece ağır kafa travmalı tüm olguların spinal travması olduğu kabul edilir Spinal immolizasyon Olay Yerinde Yaklaşım Transport sırasında kafaiçi basınç artışı bulgusu varsa (tek taraflı pupillanın dilatasyonu) Hiperventilasyon PaCO mmhg Normovolemik ve normotansif ise % 20 Mannitol g/kg Hiperventilasyon Serebral vazokostrüksiyon Serebral kan akımının azalması İatrojenik iskemik hasar 4

5 Acil Servis Multitravma değerlendirmesi Yaşamsal önceliği olan travmanın belirlenmesi Hızlı ve doğru karar verme Travma ekibinin yönlendirilmesi ve görev paylaşımı Transport sırasında eksik kalmış olan işlemlerin tamamlanması Acil Servis Intravenöz, santral venöz, arteriyel kateter Rutin Lab. + Kan Grubu + Arter kan gazı İdrar sondası Diagnostik peritoneal lavaj, Ultrason Toraks, lateral servikal ve pelvik grafiler Gerekli görülen BT ler Hemorajik şok tablosunda ACİL OPERASYON Aci l tanı ve te davi uygulamaları Ağır Kafa Travması Mul ti travma de ğe rlendirilmesi Entübasyon Sıvı replasmanı Ve ntilasyon Oksijenizasyon Se dasyon Herniasyon? Kötüleşme? Hayır BBT Ce rrahi lez yon? Hayır YBÜ KİB Monitorizasyonu Artmış KİB tedavisi Evet Evet Evet Hiperventilasyon Mannitol 1 gr/kg Düzelme Hayır 1.Oksijenasyon ve Kan Basıncı Erişkin Ağır kafa travması düşünülen hastalar hipotansiyon ve hipoksemi açısından sürekli monitorize edilmelidir Kan O2 saturasyonu sahada sürekli pulsoksimetri ile takip edilmelidir Kan basıncı bulunulan durum içinde en doğru yöntemle ölçülmelidir Oksijenasyon ve kan basıncı mümkün olan en kısa sıklıkla ölçülmeli ve mümkünse montorize edilmelidir 1.Oksijenasyon ve Kan Basıncı Çocuk Ağır kafa travması düşünülen pediatrik hastalar hipotansiyon açısından hastane öncesi monitorize edilmelidir YAŞ SİSTOLİK KAN BASINCI 0-28 GÜN < 60 mm Hg 1-12 AY < 70 mm Hg 1-10 YAŞ < 70 + (2x her yıl için) mm Hg >10 YAŞ < 90 mm Hg 1.Oksijenasyon ve Kan Basıncı Çocuk Sahada kan O2 saturasyonu uygun pediatrik sensör kullanılarak ölçülmelidir SBP ve DKB uygun pediatrik boyutlu kuf ile ölçülmelidir. Ölçülemediği durumlarda mental durum dokümentasyonu, periferik nabzın niteliği ve kapiller dolum zamanı gerçek ölçümler yerine kullanılabilir. Oksijenasyon ve KB ölçümü sık olmalı, mümkünse monitorize olmalıdır. 5

6 2.Glasgow Koma Skoru Erişkin Hastane öncesi GKS önemlidir, TBY ciddiyetinin güvenilir göstergesidir. İyileşme ya da kötüleşmenin tayini için sık tekrarlanmalıdır. Hasta ile etkileşim kurarak değerlendirilmelidir (verbal emir ya da ağrılı uyaranla) GKS; A,B ve C değerlendirildikten ve resüstasyonusağlandıktan sonra değerlendirilemelidir. Paralitik ve sedatif ajanlar verilmeden ya da metabolize edildikten sonra değerlendirilmelidir. Hastane öncesi değerlendirmeyi yapacak ekipten en deneyimli olan tarafından değerlendirilnelidir. 2.Glasgow Koma Skoru Çocuk GKS ve pediyatrik GKS TBY ciddiyetinin güvenilir göstergesidir. İyileşme ya da kötüleşmenin tayini için sık tekrarlanmalıdır. Erişkin GKS protokolü 2 yaş üzeri çocuklar için kullanılabilir, konuşma öncesi çocuklar için P-GKS kullanılmalıdır. GKS; havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirildikten ve stabilize eidldikten sonra değerlendirilemelidir. Paralitik ve sedatif ajanlar verilmeden ya da metabolize edildikten sonra değerlendirilmelidir. 3.Pupil Muayenesi Erişkin ve Çocuklar tanı, tedavi ve prognoz için sahada değerlendirilmelidir, Değerlendirilirken; Orbital travma olup olmadığına dikkat Hasta resüstasyonuve stabilizasyonusonrasında değerlendirilmeli Sağ ve sol pupil ayrı ayrı değerlendirilmeli, çap ve ışık refleksi dokümenteedilmeli TEDAVİ 4.Havayolu, ventilasyonve oksijenasyon Erişkin Karada taşınan şehir çevresindeki hastalarda spontan solunumu olan ve oksijen desteği ile satürasyonu %90 üzerinde olan hastalara endotrakeal entübasyona yardımcı olan paralitiklerin kullanılması önerilmez Erişkin ve Çocuklar Hipoksemiden kaçınılmalı, saptanırsa hemen düzeltilmelidir, Yeterli bir havayolu sağlamakta yetersizolunan ya da destek oksijen ile hipoksemisi düzeltilemeyen ağır kafa travmalı hastalarda havayolu mevcut olan en iyi araçla sağlanmalıdır, Hızlı ardışık endotrakeal entübasyon protokolleri uygulayan acil servis sistemleri kan basıncı, oksijenasyon ve uygun olduğu zamanlarda ETCO2 yi monitorize etmelidir. Entübe edilen hastalarda tüpün yerinin doğruluğunu değerlendirmek için akciğer oskültasyonu ve ETCO2 tespiti yapılmalıdır. Hastalar normal solunum hızı(etco2:35-40 mm Hg) ile yönetilmeli ve hasta serebral herniasyon bulgusu vermiyorsa hiperventlasyondan(etco2 <35mmHg) kaçınılmalıdır. TEDAVİ 5.Sıvı Resüstasyonu Erişkin Hipotansif hastalar izotonik sıvılar ile tedavi edilmelidir Hipertonik resüstasyon, GKS<9 olan hastalar için tedavi seçeneğidir Çocuklar Pediyatrik ağır kafa travmalı hastalarda hipotansiyon izotonik solüsyonlar ile tedavi edilmelidir TEDAVİ 6.Serebral herniasyon tedavisi Erişkin ve Çocuklar Hafif ve profilaktik hiperventilasyondankaçınılmalıdır. serebral herniasyonveya akut nörolojikkötüleşmede hiperventilasyonun etkii kısa bir periyot için önemli olabilir Serebral herniasyon bulguları açısından sık değerlendirme yapılmalıdır (dilate ve yanıtsız pupil, anizokori, ekstansör ya da cevapsız motor yanıt, ilerleyici nörolojik kötüleşme; ağırkafa travmalıhastada2 den fazlagks skor düşüşü) Normoventile, iyi oksijenize ve normotansifhastalardaserebralherniasyon bulgularımevcut ise herniasyonbulgularıgeçinceye kadar hiperventilasyon uygulanmalı, bulgular düzelince de devam edilmemelidir. Hiperventilasyon:» Erişkin: 20 / Dak» Çocuk: 25/ Dak» Infant ve 1 yaş altında: 30 / Dak 6

7 TEDAVİ 7.Acil servis sistemi içerisinde karar verme: sevk etme, olay yeri, transport ve gidilecek yer Erişkin Tüm alanlar organize edilmiş travma sistemine sahip olmalı Protokollerağırkafatravmalıhastalariçin, acilservis personelinigidilecekyerkonusunda kararlarını yönlendirmek için önerilmiştir. Ağır kafa travmalı hastalar acil BBT yapılmasının, acil nöroşirurjikal girişimin, İKB monitorizasyonvekibas tedavisinin mümkünolduğumerkezleresevk edilmeli Transport tipi hastane öncesi zamanda en az kalacak şekilde planlanmalıdır Çocuk Mümkünse pediyatrik travma merkezlerine direk sevk edilmeli Ağır kafa travmalı hastalar pediyatrik travma merkezinde tedavi edilmeli, ya da çocuk hasta tedavi etme özelliği olan 1.derece veya çocuk hasta tedavi etme özelliği eklenmeyen 2.derece erişkin travma merkezinde tedavi edilmelidir. Düzey I: yüksek doğruluk düzeyi; en güçlü kanıtlara dayanır Düzey II: orta derecede klinik doğruluk derecesi Düzey III: klinik doğruluk derecesi kanıtlanamamıştır. 1.Kan Basıncı ve Oksijenasyon Düzey II: Kan basıncı monitorize edilmeli ve hipotansiyondan (sistolik TA<90 mm Hg) kaçınılmalıdır Düzey III: Oksijenasyon monitorize edilmeli ve hipoksiden (PaO 2 <60 mm Hg ya da O 2 satürasyonu < %90 ) kaçınılmalı 2.Hiperozmolar Tedavi Düzey II: Kafa içi basınç artması durumunda mannitol 0,25-1 mg/kg dozda etkilidir. 3. Profilaktik Hipotermi Düzey III: Profilaktik hipoterminin, normotermik kontroller ile karşılaştırıldığında mortalite üzerinde önemli etkisi yoktur. Ancak ilk bulgular hedef sıcaklığın 48 saatten uzun uygulanması durumunda mortalite riskinde düşüş olabileceğini düşündürmektedir. Profilaktik hipotermi hastaları normotermik kontrolleri ile karşılaştırıldığında daha yüksek Glasgow Outcome Scale (GOS) skoru ile ilişkilendirilmiştir. 4. Enfeksiyon Profilaksisi Düzey II: entübasyon sırasında antibiyotik kullanımı pnömoni insidansını azaltmak için kullanılmalır. Ancak bu uygumla hastanede kalış süresini ya da mortaliteyi değiştirmez. Mekanik ventilasyon süresini azaltmak için erken trakeostomi açılmalıdır. Ancak bu uygulama nazokomiyal pnömoni oranını değiştirmez. Düzey III: Enfeksiyon oranını düşürmek amacıyla; ventriküler kateter yerleştirilmesinde profilaktik antibiyotik kullanımı ya da ventriküler kateterin rutin değiştilmesi önerilmemektedir. 7

8 5. Derin Ven Trombozu(DVT) Profilaksisi Düzey III: alt ekstremite yaralanmalarına bağlı olarak kullanımını kısıtlayacak bir durum olmadıkça dereceli varis çorapları ya da aralıklı pnömotik kompresyon çorapları kullanılmalıdır. Hasta ayağa kalkarak mobilize olana kadar bu uygulamaya devam edilmelidir. Mekanik profilaksinin yanı sıra düşük molekül ağırlıklı heparin ya da düşük dozda fraksiyone olmamış heparin kullanılmalıdır. Bu da intrakraniyal hemorajinin büyümesi riskini arttırmaktadır. DVT profilaksisi için önerilen bir ajan, dozu ve zamanlaması konusunda yeterli düzeyde kanıt yoktur. 5. İntrakraniyal Basınç Monitorizasyon Endikasyonları Düzey II: Resüstasyon sonrasında kurtarılabilir durumdaki tüm ağır kafa travmalı ve anormal BT bulgusu olan hastaların intrakraniyal basınç monitorizasyonu yapılmalıdır. Anormal BT bulgusu hematomları, kontüzyon, ödem, herniasyon ve bazal sisternaların komprese olmasını kapsar. Düzey III: Beyin BT si normal olan ağır kafa travmalı hastalarda aşağıdakilerden iki tanesinin olması durumunda kafa içi basınç monitorizasyonu yapılmalıdır: yaş>40, unilateral ya da bilateral motor postür, sistolik kan basıncı<90 mm Hg. 6. İntrakraniyal basınç monitorizasyon tekniği Ventriküler katetere bağlı basınç ölçümü, ucuz, güvenilir ve gerektiğinde kalibre edilebilir ve BOS boşaltmasına olanak sağlayarak tedavide kullanılır olması nedeniyle güncel teknoloji sınırları içerisinde en doğru yöntem olarak görünmektedir 7. İntrakraniyal Basınç Eşik Değerleri Düzey II: ICP değeri 20mm Hg aştığı zaman tedavi başlanmalıdır. Düzey III: ICP değerinin yanı sıra BT bulguları ve hastanın kliniği birlikte değerlendirilerek tedaviye karar verilmelidir. 8. Serebral Perfüzyon Eşik Değerleri Düzey II: Serebral perfüzyon basıncını 70 mm Hg üzerinde tutmak için agresif sıvı ve presör tedaviden ARDS riski nedeniyle kaçınılmalıdır. Düzey III: serebral perfüzyon basıncının (SPB) 50 mm Hg altına inmesinden kaçınılmalıdır. SPB için 50-70mm Hg arası hedeflenmelidir. Otoregülasyonu sağlam olan hastalar yüksek SPB değerlerini tolere edebilir. 9. Beyin Oksijen Monitorizasyonu ve Eşik Değerleri Düzey III: Juguler ven satürasyonun %50 nin altında olması ya da beyin dokusu oksijen basıncının 15mm Hg altında olması tedavi için sınır değerlerdir. 8

9 11. Anestezikler, Analjezikler ve Sedatifler Düzey I: EEG de burst supresyon yapmak amacıyla profilaktik barbitürat verilmesi önerilmemektedir. Maksimum standart medikal ve cerrahi tedaviye dirençli yüksek ICP i kontrol altına almak amacıyla yüksek doz barbitürat önerilmektedir. Barbitürat tedavisine başlanmadan önce ve süresince hemodinamik stabilite gereklidir. ICP yüksekliğini kontrol altına almak için propofol önerilmektedir; amaz. Yüksek doz propofol ciddi morbiditeye neden olabilir. 12. Beslenme Düzey II: Travmadan sonraki 7.gün hastaların tüm kalorik ihtiyaçlarını sağlamak için beslenmeye başlanmalıdır 13. Nöbet Profilaksisi Düzey II: geç dönem post travmatik nöbetleri (PTN) engellemek için profilaktik fenitoin ya da valproat kullanımı önerilmemektedir. Travmadan sonraki ilk 7 gün içerisindeki PTN insidansını azaltmak için antikonvülzan ilaçlar endikedir. 14.Hiperventilasyon Düzey II: profilaktik hiperventilasyon (PaCO2<26 mm Hg)önerilmemektedir. Düzey III: ICP yi düşürmek için hiperventilasyon geçici tedbir olarak önerilmektedir. Travmadan sonra serebral kan akımının kritik düzeyde azaldığı ilk 24 saat içerisinde kaçınılmalıdır. Hiperventilasyona başvuruluyorsa; oksijenasyonu takip etmek için juguler ven oksijen satürasyonu ve beyin doku oksijenasyon basıncının monitorizasyonu önerilmektedir. 15. Steroidler Düzey II: Son-durumu iyileştirmek ya da ICP İ düşürmek için steroid kullanımı önerilmemektedir. Orta ve ağır kafa travmalı hastalarda yüksek doz metilprednizolon kullanımı mortaliteyi yükseltmesi ile ilişkilendirilmiştir ve kontra-endikedir Kafa Travmalarında Cerrahi Yönetim Kılavuzu (BTF Guidelines) Akut Epidural Hematomların(EDH) Cerrahi Yönetimi Cerrahi endikasyonlar Bir EDH 30 cm 3 ten daha büyükse GKS a bakılmaksızın cerrahi olarak boşaltılmalıdır. Boyutu 30 cm 3 ten az, kalınlığı 15 mm den ince ve orta hat şifti 5mm den az olan, GKS>8 olan ve fokal defisiti olmayan EDH hastalar, seri BBT ve nörolojik gözlem ile takip edilebilirler. Zamanlama Anizokori ile beraber GKS<9 olan hastalarda akut EDH mümkün olan en kısa sürede cerrahi olarak boşaltılmalıdır 9

10 Kafa Travmalarında Cerrahi Yönetim Kılavuzu (BTF Guidelines) Akut Subdural Hematomların (SDH) Cerrahi Yönetimi Cerrahi endikasyonlar Akut SDH kalınlığı 10mm üzerinde ise veya orta hat şifti 5mm üzerinde ise hastanın GKS skoruna bakılmaksızın hematomboşaltılmalıdır. Akut SDH olan ve GKS<9 olan tüm hastalara ICP monitorizasyonu yapılmalıdır. Kalınlığı 10mm geçmeyen ve orta hat şifti 5mm den az olan GKS<9 hastaların şu durumlarda SDH un cerrahi olarak boşaltılması gereklidir; yaralanma zamanı ile hastane başvurusu arasında geçen sürede GKS skorunda 2 veya daha fazla düşüş var ise ve/veya anizokorikve/veya ICP değeri 20 mm Hg yı aşarsa. Metotlar GKS<9 olan akut SDH olan hastalarda cerrahi endikasyon var ise, kemik flep yerine konsun ya da konmasın ;duraplastiyapılsın ya da yapılmasın kraniyotomi yapılmalıdır. Kafa Travmalarında Cerrahi Yönetim Kılavuzu (BTF Guidelines) Travmatik Parenkimal Lezyonların Cerrahi Yönetimi Endikasyonlar Parenkimal kitlesel lezyonu olup bu lezyon varlığı ile açıklanabilecek nörolojik gerileme gösteren hastalar, medikal tedaviye dirençli intrakraniyal hipertansiyonu olan hastalar, BBT de kitle etkisi bulguları olan hastalar opere edilmelidir. GKS: 6-8 olan ve frontal ve temporal bölgelerde 20 cm3 ten büyük kontüzyonu ile birlikte orta hat şifti 5mm üzerinde olan veya BBT de sisternal kompresyon bulguları gösteren hastalar ile 50 cm3 ten büyük lezyonu olan hastalar opere edilmelidir Zamanlama ve Metotlar Fokal lezyonu olan ve cerrahi endikasyona sahip olan hastalarda lezyonun boşaltılmasının kraniyotomi ile yapılması önerilmektedir. Difüz, medikal olarak dirençli posttravmatik serebral ödem ve buna bağlı intrakraniyal hipertansiyonu olan hastalarda travmadan sonraki ilk 48 saat içerisinde dekompresif kraniektomibir tedavi seçeneğidir. Kafa Travmalarında Cerrahi Yönetim Kılavuzu (BTF Guidelines) Posterior Fossa Kitle Lezyonlarında Cerrahi Yönetim Endikasyonlar BBT de kitle etkisi gösteren ya da lezyona atfedilebilir nörolojik disfonksiyonu olan ya da nörolojik gerileme gösteren hastalar opere edilmelidir. BT de 4.ventrikülün distorsiyon, dislokasyon ya da obliterasyonu, bazal sisternaların komprese olması ya da kaybolması, obstrüktif hidrosefali olması kitle etkisi olarak tanımlanır. Zamanlama Cerrahi endikasyon konulan hastalar en kısa sürede opere edilmelidir. Çünkü bu hastalar hızla nörolojik olarak gerileyebilir ve dolayısıyla prognozları da kötüleşir. Kafa Travmalarında Cerrahi Yönetim Kılavuzu (BTF Guidelines) Kranial Çökme Kırıklarında Cerrahi Yönetim Endikasyonlar Kranyumun kalınlığından daha fazla çökmüş olan açık kırıklarda hastaları enfeksiyondan korumak için operasyon önerilmektedir. Radyolojik ve klinik olarak aşağıdaki bulgular yok ise açık çökme kırıkları opere edilmeden de yönetilebilir; dural penetrasyon, intrakraniyal önemli bir kanama, 1 cm den fazla çökme, frontal sinüs iştiraki, belirgin kozmetik deformite, yara enfeksiyonu, pnömosefali, belirgin ağır yara kontaminasyonu Kapalı çökme kırıklarında opereetmeden takip bir tedavi seçeneğidir. Zamanlama Enfeksiyon insidansınıazaltmak için erken cerrahi müdahale önerilmektedir. Metotlar Cerrahi yöntem olarak elevasyonve debridman önerilmektedir. Ameliyat esnasında yara enfeksiyonu yok ise kemik fragmanlarının primer replasmanı bir cerrahi seçenektir. Açık çökme kırıklarının tüm tedavi seçenekleri mutlaka antibiyotik içermelidir 10