TRAVMATİK FASİYAL PARALİZİLER;

Transkript

1 TRAVMATİK FASİYAL PARALİZİLER; 46 Olguluk bir seri analizi ve klinik görüşlerimiz TRAUMATIC FACIAL PARALYSIS; An analysis of 46 cases and our clinical approach Dr. Sertaç YETİŞER*, Dr. Fuat TOSUN*, Dr. Bülent SATAR* Dr. Yalçın ÖZKAPTAN*, Dr. Ahmet DÜNDAR* ÖZET: Travma, fasiyal paralizilerin en sık nedenlerinden birini oluşturur. Zedelenmenin derecesi, hemen veya gecikmiş şekilde ortaya çıkması, yaranın temiz veya kontamine olması ve in jürinin lokalizasyonu prognozda belirleyici rol oynar. Travmatik fasiyal paralizli hastaya zamanında yapılan uygun müdahale de prognozda önemli bir başka faktördür. Bu çalışmada travmatik nedenlerle fasiyal paralizi gelişen 46 hastanın tedavi ile ilgili sonuçları sunulmakta ve klinik yaklaşımımız ile birlikte konu tüm yönleriyle incelenmektedir. Travmatik paralizi olguları içinde kafa travmaları ilk sırayı alırken, yatrojenik injuriler ikinci sırada bulunmaktadır. Bu seride, ateşli silah yaralanmaları ani başlangıç ve şiddetli ortaya çıkış açısından en kötü prognoza sahip grubu oluşturmuştur. Cerrahi tedavi yapılan 26 hastanın tamamında değişik düzeylerde iyileşme sağlanırken bunlardan 5'inde erken müdahale ile fasiyal fonksiyonların normale dönüşümü sağlanmıştır. Kliniğimizde, travmatik fasiyal paralizinin cerrahi tedavisinde, belirli bir kırık hattının izlenmediği olgularda sinirin temporal kemikteki eksplorasyonu genikulat gangliondan stilomastoid foramene dek subtotal olarak yapılış ve bu işlem esnasında inkus çoğunlukla çıkarılarak dekompresyon sonrası repoze edilmiştir. Bu yaklaşım, daha geniş alanda fasiyal sinir ekspojuru sağlaması kadar minimal işitme kaybı riski olması nedeniyle de tercih edilmiştir. Anahtar Sözcük: Travma, fas al paralizi SUMMARY: Trauma is one of the most common cause of facial paralysis. The type of injury, sudden or delayed onset, clean or contaminated wound and localization of the injury a e the main determinants of the prognosis. Appropriate and timely intervention is another important prognostic factor. The result of management of traumatic facial paralysis in 46 patients and related discussions about our clinical concept have been presented in this series. Cranial injury is the leading one and the iatrogenic injury is the second among common causes of facial trauma. Gun-shot wounding is the worse in terms of sudden onset and the severity. A considerable recovery has been observed by surgery of the facial paralysis in 26 cases. Of those, 5 had normal facial function due to urgent intervention. In surgical management of traumatic facial paralysis where the fracture is not obvious, exploration of the nerve in the temporal bone has been made subtotally from geniculate ganglion to the stylomastoid foramen and incus has always been removed and repositioned after decompression. This technique has been preferred due to wider exposure of the nerve as well as minimal risk of hearing loss. Key words: Trauma, facial paralysis, Key Words: Endoscopy, Pituitary Surgery, Transsphneoidal Rouet. Giriş Fasiyal sinir, motor, sensoriyal ve sekretomotor olmak üzere toplam sinir lifi içeren mikst bir kraniyal sinirdir. Anatomik olarak supranüklear, nüklear ve infranüklear (Pontoserebellar köşe, meatus akustikus internus, labirentin, timpanik, mastoid ve ekstrakraniyal segmentler) * GATA KBB ABD Etlik-ANKARA olmak üzere üç ana kısımdan oluşan fasiyal sinirde paralizi, konjenital bazı sendromlardan idiyopatik durumlara kadar çok değişik sebeplere bağlı olarak gelişir, idiopatik olanlar dışında periferik fasiyal paralizilerin en sık görülen şekli travmatik nedenli paralizilerdir. Fasiyal sinir travması herhangi bir kazaya (ateşli silah yaralanması yada temporal kemik fraktürleriyle sonuçlanan kapalı kafa travmaları gibi) veya sinire komşu sahalardaki cerrahi yaklaşımlar esnasında oluşan yatroje- 126

2 nik sebeplere bağlı olarak ortaya çıkabilir (13). Bu tür paralizilerde sinirin doğrudan bir hasarı olmasa bile travmaya bağlı lokalize ödem ve hematom sinir iletimini durdurabilir. Travmatik fasiyal paralizilerde lezyonun şiddetinin erkenden belirlenmesi önemlidir. Tedavinin şekli ve zamanı hastanın genel durumuna, paralizinin başlama derecesine ve komplet veya parsiyel oluşuna, hemen veya gecikmiş şekilde ortaya çıkmasına, topografik testlere, sinir eksitabilite testlerine, eksternal travmalarda yaranın temiz veya kontamine olmasın ve injurinin lokalizasyonuna göre belirlenir (4). Sinirin etkilenme seviyesi ile sinir ve kasların iletim gücünün tespiti yapılacak tedavinin şeklini ve başarısını belirlemede önemli rol oynar. Travma ile beraber hemen ortaya çıkan paralizilerde kesi varsa, kesi yerinden öteye sinirin iletim kabiliyeti hemen kaybolur. Başlangıçta bir elektrik akımıyla yaratılan impulsları iletme yeteneğini korusa da Wallerian dejenerasyonu sonucu 72 saat sonra distal segmentte iletim durur. EMG ile bu değişiklik ancak günde saptanır. Hasarın gerçek derecesini saptamadan çok önce sinir hızlı bir dejenerasyon gösterir. Bu sebeplerle travmatik fasial paralizilerde klinik bulguların ışığında erken müdahale büyük önem taşır. Bu çalışmada, travmatik nedenlerle fasiyal paralizi oluşmuş olan 46 hastanın tedavi ile ilgili sonuçlan sunulmakta, konu tüm yönleriyle ele alınıp incelenmektedir. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma, yılları arasında izlenen ve travmatik nedenlerle fasiyal paralizi olmuş olan hastalardan 4 ay ila l yıllık sürede takibi yapılabilmiş 46 hastanın tedavi ile ilgili sonuçlarını içermektedir. Çalışma, hasta dosyalarının geriyi dönük incelemesine dayanmaktadır. Hastalar, yaşları arasında değişen 41 erkek ve 5 kadından oluşmaktadır. 3 hastada bilateral temporal kemik fraktürüne bağlı olarak bilateral fasiyal paralizi izlenirken 23 hastada sol ve 20 hastada sağ fasiyal paralizi mevcuttur. 2 hastada fasiyal paralizi yanısıra travmaya bağlı olarak abdusens paralizisi de bulunmaktadır. Kafa travması geçiren 20 hastadan 6'sında ve ateşli silah yaralanması olan diğer 6 hastada ateşli silah yaralanması ile, l hastada translabirenter akustik tümör eksizyonunu takiben, l hastada translabirenter kokleovestibüler nörektomi sonrasında, l hastada malignite nedeniyle temporal kemik rezeksiyonunu takiben, 11 hastada kronik otitis media cerrahisi sonrasında, 2 127

3 hastada glomus jugulare eksizyonu nedeniyle anterior fasiyal re-routing işlemi sonrasında fasiyal paralizi ortaya çıkmıştır. Kronik otitis media cerrahisini takiben gelişen travmatik fasial paraliziler son 9 yıl içinde kliniğimizde opere edilen yaklaşık 740 olgu içinde yer almaktadır. Ancak komplet fasial paralizi olan 4 olgudan 3 tanesi bir başka merkezde öpere olup fasial paralizi tedavisi amacıyla kliniğimize sevk edilen olgulardır. Tüm hastalar odyovestibüler tetkiklerin yanısıra stapes refleks testi ve Schirmer testi gibi topografik testlere ve EMG incelemesine alınmıştır. Ayrıca lezyon türü ve yerini ortaya koymak amacıyla kafa travması ve ateşli silah yaralanması olan toplam 26 hastaya temporal kemik tomografik incelemesi yapılmıştır. Tüm hastalar House - Brad sınıflamasına alınmış ve iyileşme elektrofizyolojik tetkiklerin yanısıra klinik olarak da izlenmiştir. Hastalara ait genel bilgiler Tablo-1'de topluca izlenmektedir. Hastalara travmanın cinsi, paralizinin gelişim hızı, radyolojik görüntüleme ve parali- zinin komplet/inkomplet oluşuna göre cerrahi (segmenter yada subtotal fasial dekompresyon) yada medikal tedavi planlanmıştır. Medikal tedavi l hafta 10 gün süreyle sabit, daha sonra giderek azaltılan mgr başlangıç dozuna steroid, B vitamini ve anti-inflammatuar uygulamadan ibarettir. Üç aya yaklaşan paralizi olgularına ilave olarak rehabilitasyon amaçlı fizik tedavi uygulanmıştır. SONUÇLAR Temporal kemik tomografisinde kafa travması geçiren 20 hastanın 16'sında temporal kemik fraktürü mevcuttur. Bunlardan 11'inde longitudinal, l'inde mikst tip ve 4'ünde petroz apeks seviyesinde gelişen transvers fraktür mevcuttur. Ateşli silah yaralanması geçiren 6 hastanın 5'inde mastoid kemik parçalı kırığı bulunurken l hastada kırık izlenmemiştir. Parotis cerrahisi uygulanan 4 hastadan 2'sinde fasiyal sinir malignite nedeniyle bilerek diseke edilmiştir. 46 hastadan 24'ünde ani gelişen (3 parotis, 4 ateşli silah yaralanması, 5 kro- Tablo - 2: 46 olguya ait tedavi sonuçlarının House- Brackmann sınıflamasına göre değerlendirilmesi. 128

4 nik otit vakası ve 12 kafa travması) fasiyal paralizi mevcutken 22 hastada yavaş ilerleyen ya.da geç ortaya çıkan fasiyal paralizi oluşmuştur. 46 hastadan 17'sinde House... Grade - IV ve V seviyesinde, 29'unda House-B... Grade-II ve III seviyesinde fasiyal paralizi izlenmektir. Kafa travması geçiren 20 hastadan 8'inde, ateşli silah yaralanması olan 6 hastadan 4'ünde, kronik otitis media cerrahisi nedeniyle fasiyal paralizi olan 11 hastadan 4'ünde komplet paralizi söz konusudur. Parotis cerrahisi sonrası fasiyal paralizi gelişen 4 hastadan birine, kafa travması sonrasında fasiyal paralizi olan 20 hastadan 12'si, ateşli silah yaralanması olan 6 hastanın tamamı, kronik otitis media cerrahisini takiben fasiyal paralizi olan 11 hastanın 5'i olmak üzere toplam 24 hastaya yeniden eksplorasyon uygulanmıştır. Bunlardan 18'inde (12 kafa travması ve 6 ateşli silah yaralanması) fasiyal sinir temporal kemik içinde ortaya konmuştur. Eksplorasyon en erken 3 ncü gün, en geç 27 nci günde gerçekleştirilmiştir. Beş olguda segmenter dekompresyon yapılmış, 13 olguda ise fasiyal sinirin ortaya konması işlemi genikulat gangliondan stilomastoid foramene dek fasiyal sinirin subtotal dekompresyonu tarzında yapılmıştır. Bu işlem yapıldığı hastaların tümü postoperatif 3 ncü ayda odyometrik teste alınmıştır. 3 hastada işitme eşiği ortalaması normal olmakla birlikte yüksek frekansları içeren nörosensoriyal komponenti, 4 hastada db'lik iletim kaybı dışında işitme tüm hastalarda normal sınırlardadır. Ateşli silah yaralanması olan 6 hastadan 2'sine komplet fasiyal sinir kesisi nedeniyle uç-uca anastomoz yapılmıştır. Kronik otitis media cerrahisi esnasında fasiyal paralizi olan bir hastaya daha sonra hipoglosso-fasiyal uç-uca sinir anastomozu yapılmıştan 4 hastaya göz kapağı altın implantasyonu, malignite nedeniyle fasiyal siniri diseke edilen 2 hastaya Plastik cerrahi kliniğinde temporal adele rotasyon flebi ile fasiyal animasyon tekniği uygulanmıştır. Tedaviyi takiben 18 hastada fasiyal sinir paralizisi düzelmiştir. Bunlardan 13 hastada (l translabirenter kokleovestibüler nörektomi, 7 kafa travması, 5 kronik otitis media olgusu) sadece tıbbi tedavi uygulanmıştır. Diğer yandan, erken yapılan cerrahi müdahale ile 5 hastada geçen süre içinde normal fasiyal fonksiyonların geliştiği görülmüştür. Fasiyal sinir reeksplorasyonu yapılan 24 olgu- dan 19'undan House-Braokmann derecelendirmesine göre fasiyal fonksiyon bir alt dereceye çekilerek iyileşme sağlanmıştır. Hastaların tıbbi yada cerrahi tedavi ile fasiyal sinir paralizilerinin seyri Tablo-2'de izlendiği gibidir. Fasiyal sinirin yeniden eksplore edildiği 24 olgudan l tanesinde parotidektomi sonrası fasiyal sinir ana trunkusuna hematom basısı, 3 ateşli silah yaralanmasında fasiyal sinirin 2 olguda vertikal segment seviyesinde, l olguda stilomastoid foramen çıkışında kopmuş ya da kopacak kadar incelemiş olduğu, diğer 3 ateşli silah yaralanmasında fasiyal sinirde belli bir injuri olmamakla birlikte gerilmeye bağlı ödemli olduğu, Kronik otitis media cerrahisi sonrası gelişen fasiyal sinir paralizisinin 2'sinde radikal mastoidektomi esnasında sinirin vertikal segment başlangıcında turlanarak ileri derecede parçalandığı, 3 olguda basit mastoidektomi esnasında oval pencere nişi seviyesinde manipülasyonlar esnasında muhtemelen mevcut bir dehisans nedeniyle zedelendiği görülmüştür. Kafa travması sonrasında cerrahi olarak dekomprese edilen 12 travmatik fasiyal paralizi olgusundan 2'sinde kırık hatta bulunmakla beraber hattın fasiyal sinir trajesini etkilemediği ancak sinirin genelde ödemli olduğu, 3'ünde kırığın bulunmadığı halde fasiyal paralizisinin ortaya çıktığı, 7 olguda ise 3'ünde 2 nci dirsek hizasında kemik fragmanın batması, 2'sinde disloke olan inkusun fasiyal sinire baskı yaptığı, 2'sinde dış kulak yolu ön duvarını izleyerek genikulat ganglion seviyesinden geçen kırık hattının fasiyal trasesini kestiği ve sinirde hasar yarattığı görülmüştür. TARTIŞMA Travmatik fasiyal paralizili hastaya yaklaşım çok yönlü ve sistematik olmalıdır. Lezyon yeri ve prognozun tahmini ilk yapılması gereken işlemdir. Paralizinin travmayla birlikte ve komplet oluşu kötü prognozun göstergesidir. Kafa travmasını takiben gelişen fasiyal paralizide temporal kemik kırığından şüphelenilmesine rağmen çoğu hastada en ileri görüntüleme yöntemleri ve hatta eksplorasyonla dahi kırık hattı gösterilemeyebilir. Bu tür hastalarda fasiyal paralizi, fasiyal sinirin beyin sapı ve labirentin segmenti arasında gerilmesine bağlanır(5). Bu gerilme, fallop kanalı içinde sekonder ödem ve hemorajiye yol açarak sinir 129

5 üzerinde yavaşça bası oluşturur. Bu şekilde travmadan bir süre sonra fasiyal paralizi gelişir. Bu tür paralizilerde sinirin kesiye maruz kalmadığı ve bir süre sonra eksplorasyona gerek kalmadan spontan iyileşeceği düşünülür. Çalışmamızda da kafa travması geçiren 6 hastaya cerrahi müdahale olmadan iyileşme sağlanabilmiştir. Temporal kemik fraktür şüphesi ve fasiyal paralizi her zaman yüksek rezolusyonlu tomografik değerlendirmeyi gerektirir. Kesitler mm. ve koronal ve aksiyal planda olmalıdır. Beyin sapı ve fasiyal sinirin posterior fossadaki segmentini değerlendirmek için MR görüntüleme tercih edilir, ancak MRG ile de fraktürle ilgili kemik ayrıntılı değerlendirilemez (12,14). Fasiyal sinirin fokal lezyonlarında topografik testlerden stapes refleksi, injurinin en proksimal yerinde saptanmasında önemlidir. Ancak ileri derecede sensorinöral veya iletim tipi işitme kayıplarında uygulanmaları zordur. Temporal kemik kırıklarında da bu 2 patolojiden biri veya ikisi de birden bulunabilir. Bu nedenle olguların çoğunda bu test yeterli bilgi veremez. Topografik testlerle ilgili sonuçlar temporal kemik fraktürlerinden çok yatrojenik ve penetre yaralanmalarda injurinin proksimal sınırı hakkında bilgi verir. Paralizinin derecesi ve prognozu konusunda topografık testler güvenilir değildir. Paralizili hastayı değerlendirirken EMG ancak günden sonra anlamlıdır. Elektronörografi (EnoG) ilk saatte dejenerasyonun derecesi ile ilgili oldukça değerli bilgiler verir. %90 üzerinde dejenerasyon acil eksplorasyonu gerektirir. İntratemporal fasiyal sinir injurisi en sık motorlu araç kazalarına bağlı olarak gelişen temporal kemik kırıklarında görülür (2,9,10). Çalışmamızda kafa travması geçiren 20 hastanın 16'sında trafik kazası, 4'ünde yüksekten düşme söz konusudur. Genel olarak longitudinal fraktür petroz piramidin uzun aksına parelel seyrettiği için çoğunlukla labirenti etkilemez, fakat kemikçik zincirinin devamlılığını bozarak iletim tipi işitme kaybına ve fasiyal paraliziye neden olur. Transvers kırıklar frontal ve oksipital bölgeye gelen travmalar neticesinde oluşur (11). Kırık hattı foremen mağnumdan başlar, temporal kemiğin uzun aksına dik seyredek otik kapsülü geçer, orta fossada sonlanır. Bazen de internal akustik meatusa ve petroz apekse uzanabilir (2,3). Sonuçta trans- vers fraktür, labirentin uzun aksına 90 derece dik olarak petroz piramidi geçer ve o taraf labirentin işitme ve denge fonksiyonunun tamamen kaybına neden olur. Kunt veya penetre travma ile gelişen temporal kemik kırıklı hastalarda sıklıkla acil girişim gerektiren diğer patolojiler de bulunabileceğinden fasiyal sinirin değerlendirilmesi hastanın genel durumu stabil hale gelene kadar ertelenir. Ancak travmadan hemen sonra hastanın bilinci açıksa fasiyal kasların hareketleri mutlaka değerlendirilmelidir. Acil müdahalede bulunulan personelden, ailesinden ve mümkünse hastanın kendisinden dikkatli bir anamnez alınmalıdır. Travmadan hemen sonra oluşan paralizilerde tam iyileşme ihtimali, gecikmiş başlangıçlı paralizilere oranla daha düşüktür. Gecikmiş başlangıçlı paralizilerde sinirin anatomik bütünlüğü korunmuştur, ancak nöral dejenerasyonun derecesi mutlaka değerlendirilmelidir. Komplet paralizinin başlangıcından itibaren 2 hafta içinde dejenerasyon bulguları oluşmadı ise tam iyileşme mümkündür. Longitudinal fraktürlü hastaların ancak %10-20'sinde fasiyal sinir injurisi görülür (9). Fasiyal paralizi yine gecikmiş tip bir başlangıç gösterir ve en çok genikulat gangliyon bölgesi tutulur (3,7). Posterior tip fraktürde posterior genu ve sinirin 3 ncü bölümü de tutulabilir (9). En yaygın injuri tipi intranöral hematom (950) iken bunu sinir kesisi (%30) ve kemik fragman batması (%20) izler (5). Transvers fraktürde fasiyal paralizi, olguların %40-50'sinde vardır ve ani gelişir. Sinirin avulsiyonuna, kemik fragmanla laserasyonuna sekonderdir ve komplet tiptir, injuri yeri sıklıkla genikulat gangliyon bölgesi özellikle de labirentin segmenttir. Nadiren meatus akustikus internustaki intrakraniyal segment de etkilenebilir (3,8,9). Transvers fraktürde fasiyal paralizi gelişme ihtimali 4 kez fazla olmasına rağmen temporal kemik fraktürüne sekonder fasiyal paralizlerin çoğu longitudinal fraktüre bağlı olarak gelişir. Çünkü longitudinal fraktür yaklaşık olarak 9 kat daha sık görülür (5). Temporal kemiğin penetran yaralanmaları ise hemen daima mikst fraktürlere yol açan ateşli silah yaralanmalarına bağlıdır. Kafa travmasından 4 aydan sonra reinervasyon hala yoksa ciddi sinir hasarının varlığı ve spontan iyileşme şansının zayıflığı nedeniyle eksplorasyon yapılmalıdır. Reinervasyon injuriyi takip eden 6 aydan daha sonra 130

6 oluşmuşsa bile fasiyal kaslarda denervasyondan sonra atrofinin başladığı ve bir miktar fibrozisin geliştiği unutulmamalıdır. Kasların durumunu tam olarak değerlendirmek için EMG ve biopsi gereklidir. EMG'de fibrilasyonun görülmesi kasın yaşayabileceğini, ancak reinervasyonun garanti olmadığını gösterir(l). Klasik olarak fasiyal paralizinin hemen oluştuğu temiz yüz yaralanmalarında onarım hastanın genel durumu izin verir vermez yapılmalıdır (1,11)- Yüz yaralanmasında kontaminasyon sözkonusu ise sinirin proksimal ve distal uçları identifiye edilip işaretlenir. Yara temizliği ve debritman yapılır. Mümkünse yara sütüre edilir. Temiz ve vaskularizasyonu daha iyi olan yaralarda nörorafi ile elde edilen sonuçlar daha iyidir. Bu nedenle yara temizliğini sağlamak üzere 3 haftaya kadar beklenebilir. Yara kontaminasyonunun kaçınılmaz olduğu ateşli silah yaralanmalarına bağlı fasiyal paraliziler bizim çalışmamızda da görüldüğü gibi en kötü prognozu oluşturmaktadır. 6 ateşli silah yaralanmasının hepsine cerrahi eksplorasyon, bunlardan 2 tanesine de fasiyal uç-uca anastomoz uygulanmış olmasına rağmen yüz güldürücü sonuçlar alınmamıştır. Fasiyal sinirin devamlılığının kaybolduğu durumlarda primer uç-uca anastomoz tercih edilmelidir. Uç-uca anastomozda fonksiyonel iyileşme multipl anastomozlu interpozisyon greft kullanımına göre daha iyidir. (6,15). Küçük defektlerde interpozisyon grefti kullanmamak için proksimal ve distal sinir uzunluğu artırılabilir. Bu mastoid segmentin dekompresyonu ve rerouting'i ve ilaveten parsiyel parotidektomiyi takiben sinirin mobilizasyonu ile sağlanabilir. İnjuri, stilomastoid faromend ise anastomoz için yeterli ekspojuru sağlamak üzere mastoid tip'i açmak ve mastoid segmenti dekomprese etmek gerekir. (15). Uzun sinir defektinin olduğu ve uç uca anastomozun mümkün olmadığı durumlarda interpozisyon grefti kullanılabilir. Geniş yumuşak doku ve sinir distal uç kayıplarının olduğu ateşli silah yaralanmalarında yada yatrojenik injurilerde nörorafi yapılabilmesi zordur. Daha önce kronik otitis media cerrahisi nedeniyle fasiyal sinin injurisi gelişen ve avrikularis magnus interpozisyon greftlemesi yapılan l olguda 6 ay içinde düzelme olmaması nedeniyle hipoglosso - fasiyal uç uca anastomozu ya- pılmıştır. Hasta 6 aylık takip periodu içindedir. Bazı otörlere göre de timpanomastoid cerrahi esnasında dikkatsizlik sonucu fasiyal sinirin en fazla hasarlandığı yer ikinci dirsek ve mastoid segmenttir(l). Sinir çevresinin %35'inden fazlası hasarlandıysa bu bölümü rezeke edilir, l cm. den daha kısa bir bölüm hasara uğradıysa rerouting ile uç-uca anastomoz yapmak mümkündür. Uç-uca anastomoz her zaman için greftlemeye oranla daha iyi sonuç verir. Ancak rerouting'in sinirin vasküler desteğini bir miktar zayıflatacağı unutulmamalıdır (8). İntratemporal fasiyal sinir paralizisinin tedavisi travma sebebine bakılmaksızın aynıdır. Eksplorasyonda sinir intakt bulunduysa dekomprese edilip sinir kılıfı açılır (3). Eksplorasyon sonucunda sinir parsiyel olarak hasarlı bulunursa siniri dekomprese edip öylece bırakıp bırakmamaya veya hasarlı segmenti rezeke edip etmemeye karar verilmelidir. Eğer sinir içine gömülmüş kemik fragmanlar bulunursa bunlar çıkarılır. Fasiyal sinirin intratemporal bölümünde bir gerilemeye yol açmayacaksa uç-uca anastomoz greft kullanımına tercih edilir, l cm. ye kadar olan defektler sinirin proksimal ve distal segmentlerinin fallop kanalı içinde mobilizasyonu ile kapatılabilir. Perigenikulat bölgede sinire olan injuriler sıklıkla greater superfisiyal petrosal sinirin kesilmesini ve labirentin ve timpanik segmentlerin rerouting'ini gerektirir. Eğer greft gerekirse greater auriküler sinir kullanılır. Burada greft defektten çok az daha uzun olarak alınmalıdır. Hem uç-uca anastomoz hem de greftlerde tercih edilen anastomoz tekniği sütür kullanmaksızın sinir dokusunun kendi yapışkanlığıdır. Ancak otolog fibrinojen kullanılabilir. Kemik kanalda da anastomoz için uygun bir yer hazırlanmalı ve kesik sinir uçları konik hale getirilmelidir (6). Temporal kemik cerrahisi sırasında dikkatsizlik sonucu fasiyal sinir zedelenebilir. Operasyon lokal anestezi ile yapıldıysa ve postoperatif dönemde lokal anestezinin etkisinin dağılması için yeterli süre geçtiği halde paralizi hala sebat ediyorsa, aynı zamanda cerrah yorgun ve deneyimli bir ekip yoksa bu eksiklikler giderilene kadar eksplorasyon ertelenebilir. Cerrah siniri identifiye etmiş ve intakt olduğundan eminse, hasta nöral dejenerasyon açısından elektriksel testlerle takip edilmelidir. Nöral dejenerasyon geliştiyse eksplorasyon yapılmalıdır. Aynı hal getik- 131

7 mis tip olarak başlayıp sonradan komplet hale gelmiş fasiyal paraliziler için de geçerlidir. Eğer postoperatif dönemde sadece parezi varsa eksplorasyon gerekmez, spontan iyileşme beklenir. Temporal kemik cerrahisi esnasında ortaya çıkan fasiyal paralizi genellikle daha önceki operasyonlardan dolayı anatomik ilişkilerin identifiye edilmediği ve değiştiği sekonder operasyonlarda daha sık görülür. Ayrıca fasiyal sinirin minör ve majör anomalileri de injuri insidansını artırır (13). Fasiyal sinirin ekstrakranial sahada travması en sık parotis cerrahisi esnasında ortaya çıkar. Sinirin ekstrakraniyal kısmı stilomastoid foramenden tek gövde olarak çıkar ve parotis bezine girmeden önce posterior aurikuler, posterior digastrik ve stiloid kaslara ait dallarını verir. Parotis bezine girdikten sonraki temporozigomatik ve alt servikofasiyal dallanması değişiklik gösterebilir. Bu dallar da daha sonra temporal, zigomatik, bukkal, marjinal mandibuler ve servikal alt dallarını verir. Adkins ve arkadaşlarına göre sinirin ana gövdesine, servikofasiyal veya temporozigomatik dallara olan travmalar mutlaka onarılmalıdır. Zigomatik ve bukkal segmentlerin küçük dallarına olan travmalar multipi anastomozlar nedeniyle minimal fonksiyon kaybıyla sonuçlandıklarından sinir tamiri gerektirmezler. Lateral orbital ve orofasiyal deri çizgilerinin ötesinde kalan dallar ise sinir tamiri için çok küçüktürler. Çalışmamızda parotis cerrahisi uygulanan 4 hastadan 2'sinde fasiyal sinir malignite nedeniyle diseke edilmiştir. Diğer 2 hastadan birinde ani gelişen fasiyal sinir paralizisi mevcuttur ve 3 gün içinde ikinci kez eksplore edilerek paralizide önemli ölçüde düzelme sağlanmış ve ameliyat esnasında hemotomun sinir ana trunkusuna bası yaptığı izlenmiştir. Geç dönemde yavaş ilerleyen fasiyal paralizisi olan diğer olgu ise tıbbi tedavi ile izlenmiştir. Hastanın fasiyal paralizi düzelmekle birlikte House Grade-III seviyesinde devam etmektedir. Kliniğimizde özellikle belli bir kırık hattının bulunmadığı olgularda fasiyal sinirin temporal kemik içinde ortaya konması işlemi genikulat gangliondan stilomastoid foramene dek gerçekleştirilmektedir. Bu işlem esnasında lateral semisirküler kanala zarar vermemek, belirlenen alan içinde kaldırılmadık kemik bırakmamak ve elde edilen ilave saha kullanılarak genikulat resessin açılıp fasiyalin labirenter parçasının da ortaya konulması amacıyla inkus çıkarılmakta ve dekompresyondan sonra repoze edilmektedir. Bu yaklaşımla fasiyal kanalın anatomik olarak en dar yeri olan labirenter parçası açılabilmektedir. Çalışmamızdaki postoperatif odyometrik kontrollerde inkusun yerinden oynatılmakla ilave bir işitme kaybı riskinin minimal olduğu görülmektedir. Diğer yandan, bu yaklaşımın temporal kemik fraktürlerinin bulunduğu hastalarda, her ne kadar literatürde bu konuda giderek artan bir görüş birliği oluşmakta ise de, orta kafa çukuru yaklaşımına alternatif olabileceği değerlendirilmektedir. Sinirin intrakraniyal segmentin tamiri teknik olarak zordur. Tümörü çıkardıktan sonra uç-uca anastomoz nadiren mümkün olur. Ponsta kalan sinir uzunluğu yeterli ise kollajen splintler ve doku yapıştırıcıları kullanarak greftleme yapılır. Fisch'e göre ponsta greftleme uç-uca anastomoza göre daha iyi sonuç vermektedir (6). İnjuri labirentin segmentte ise transvers ve meatal segmentler mobilize edilerek sinir tamiri için yeterli uzunlukta proksimal uzunluk elde edilir. Dott, pontoserebellar köşede sinir tamiri için petroz kemiği by-pass ederek uzun sural sinir greftinin kullanımını savunmuştur (4). Fasiyal sinirin intrakranial kısmı myelinsiz olduğundan sinir etrafındaki manipülasyonlarda daha kolay paralizi gelişebilir ancak bu tür paraliziler bizim 2 olgumuzda olduğu gibi çoğu kez sekel bırakmadan iyileşebilirler. Fasiyal sinir eksplorasyonu ve sinir tamiri uygulanacak hastalara fasiyal fonksiyonun geriye dönüş zamanı hakkında gerçekçi bilgiler vermek gerekir. Sinir kesisi olmayan olgularda rejenerasyon yaklaşık olarak günde l mm. veya ayda l inch'lik bir hızla ilerler. Uç-uca anastomozda veya greftlemede rejenerasyonun anastomozları geçme süresi saptanamaz. Pontoserebellar köşedeki sinir tamirlerinde iyileşme süresi 15 ay, genikulat gangliyonda 9 ay, pes anseriusta 4 aydır (5). Bu muhtemel iyileşme süreleri hakkında hastalar mutlaka bilgilendirilmelidir. Hastalar bu süreler içinde kendi yüzüne sıcak uygulaması yapmalı, yüz kaslarına masaj yapmalı ve fasiyal ekzersizler uygulamalıdır. Elektriksel stimulasyon da yapılabilir. Bu uygulamaların tümü, reinervasyon meydana gelene kadar denerve durumda olan 132

8 yüz kaslarının atrofisini önlemeye yöneliktir (l 3). Fasiyal sinir etrafındaki manipulasyonlar sinir devamlılığında bir bozulma olmasa bile paraliziye yol açabilmektedir. Bu nedenle geç ortaya çıkan ve yavaş ilerleyen fasiyal paralizilerde medikal tedaviye de şans tanınmalıdır. Çalışmamızda da Kronik otitis media cerrahisi sonrası fasiyal paralizi geçiren 6 hasta ile kafa travmasından sonra paralizi olan 8 hastada medikal tedavi ile fasiyal fonksiyonlarda önemli ölçüde düzelme sağlanmıştır. Ancak prognozun seyrine olumlu etki yapabilmesi için tedavinin cerrahi yaklaşımlarda olduğu gibi erkenden başlanması önemlidir. Yazışma Adresi: Dr. Sertaç YETİŞER GATA KBB AD Öğr. Üyesi 06018, Etlik-ANKARA Tel: (0312) syetiser, gata.edu.tr.com KAYNAKLAR 1. ADKINSWY, OSGUTHORPE JD: Management of trauma of the facial nerve. Otolaryngol. Clin. North Am. 24: , CANNON C, JAHRSDOERFER R: Temporal bone fractures. Arch. Otolaryngol. 109: , COKER N, KENDALL K, JENKINS H: Traumatic intratemporal facial nerve injury: Management rationale for preservation of function. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 97(3e): , DOTT N: Facial nerve reconstruction by graft bypassing the petrous bone. Arch. Otolaryngol. 78: 425, EBY T, POLLAK A, FISCH U: Histopathology of the facial nerve after longitudinal temporal bone fracture. Laryngoscope 98: , FISCH U: Facial nerve grafting. Otolaryngol. Clin. North Am. 7: , GROBMAN L, POLLAK A, FISCH U: Entrapment injury of the facial nerve resulting in fracture of the temporal bone. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 101: , HARKER L, McCABE B: Temporal bone fractures and facial nerve injury. Otolaryngol. Clin. North Am. 7: , HASSO A, LEDINGTON J: Traumatic injuries of the temporal bone. Otolaryngol. Clin North Am. 21(2): , KAMERER D: Intratemporal facial nerve injuries. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 90(5): , KESER R, KÜÇÜK B, ÖZER B; Travmatik Fasiyal Paraliziler. Otolarengoloji ve Stomatoloji Dergisi. 2(1): 5-9, MILEN S, DANIELS D, MEYER G: Gadolinium - enhanced magnetîc resonance imaging in facial nerve lesions. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 102: 26-33, MAY M, SHAMBOUGH GE: Facial nerve paralysis. in: Paparella MM, Shumrick DA- Gluck-' man JL, Meyerhoff WL. eds. Otolaryngology, Volume II, Chapter 14, third ed., Philadelphia, W.B. Saunders Co., SCHVVABER M, ZEALEAR D, NETTER- VILLE J: The use of the magnetic resonance imaging with high resolution CT scan in the evaluation of the facial paralysis. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 104: , TUCKER H: The management of the facial paralysis due to extracranial injuries. Laryngoscope 88: 348,