TOPLUM KAYNAKLI SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA BİLİNÇLİ ANTİBİYOTİK KULLANIMI

Transkript

1 TOPLUM KAYNAKLI SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA BİLİNÇLİ ANTİBİYOTİK KULLANIMI Doç Dr Nurettin ERBEN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 Sunu Planı Akılcı antibiyotik kullanımının genel ilkeleri Soğuk algınlığı Akut tonsillofarenjit Sinüzit Akut otitis media Epiglottit, Larenjit, Laringotrakeobronşit Toplum kökenli pnömoniler

3 Akılcı antibiyotik kullanımının genel ilkeleri Viral enfeksiyonların tedavisi için antibiyotik kullanılmamalı Antibiyotik kullanım endikasyonu varsa en dar spektrumlu, az yan etkili düşük maliyetli Uygun doz ve süre kullanılmalı

4 Solunum yolu enfeksiyonlarının coğu viral Soğuk algınlığı antibiyotik Penisilin V veya amoksisilin gibi dar spektrum

5 Bilinçli antibiyotik kullanımı Dirençli organizmaların gelişimini geciktirme Ulusal reçete maliyetlerini azaltma Antibiyotik yan etkilerini azaltma

6 Soğuk algınlığı(common cold) Çeşitli virusların neden olduğu ÜSYE 20. yy başına kadar bu tablonun soğuk havaya maruz kalma ilişkili sanılıyor Kendini sınırlayan hafif bir enfeksiyondur İş gücü kaybı Tedavi maliyeti

7 Soğuk algınlığı ABD de yılda yaklaşık 21 milyon okul günü 20 milyon iş günü kaybı 110 milyon poliklinik muayenesi 3 milyar doların üzerinde ilaçla tedavi masrafı Adams PF et al. Vital Health Stat. 1999;1:59-66 Fendrick AM et al.arch Intern Med. 2003;163:487-94

8 Soğuk algınlığı Rhinovirus (% 50) İnfluenza virus (% 25-30) Coronavirus (% 10-15) Adenovirus (% 5-10) Parainfluenza virus (% 5) Respiratory syncytial virus (% 5) Metapneumovirus (% 5)

9 Soğuk algınlığı Okul öncesi çocukluk çağında ortalama insidansı yılda 5-7 kezdir. Çocukların %10-15 i yılda 12 kez Yaşla görülme sıklığı azalır Erişkin yaşta yılda 2-3 atak

10 Soğuk algınlığı Boğazda ağrı ve gıcık hissi Burun tıkanıklığı ve akıntısı Hapşurma Öküsürük %30 Ateş (İnfluenza, RSV ve adenovirus) Semptomlar genelde bir hafta 3 haftaya kadar uzayabilir

11 Soğuk algınlığı Pek çok randomize, plasebo kontrollü çalışmada soğuk algınlığı tedavisinde antibiyotik kullanımının yararı olmadığı gösterilmiştir Antibiyotik tedavisinin hastalık süresini kısaltmadığı ve bakteriyel sinüzit gelişini engellemediği görülmüştür Sarı, yeşil pürülan akıntısı olan soğuk algınlığı hastaları, antibiyotik tedavisinden yarar görmemektedir Gozales R et al. Annals of Internal Medicine 2001;134(6): CDC Principles of Appropriate Antibiotic Use

12 Soğuk algınlığı Bu bilgilere rağmen hekimlerin bu hastalara antibiyotik reçete ediyor Soğuk algınlığı tanısıyla %46 antibiyotik Bu antibiyotiklerin %51 geniş spektrumlu (2. ve 3. kuşak SS, kinolonlar) Steinman MA et al. JAMA. 2003;289(6):

13 Soğuk algınlığı Bir çalışmada ABD de soğuk algınlığı için reçete edilen antibiyotiklerin Tüm ayaktan reçete edilen antibiyotiklerin %10 unu oluşturduğu görülmüş 12 yıllık süreçte 1000 kişi başına artan antibiyotik reçetesi Daha geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Linda F. et al JAMA. 1995;273(3):

14 Akut Tonsillofarenjit Başlıca etkenleri viruslardır Rhinovirus Adenovirus Coronavirus Parainfluenza virus, İnfluenza virusu Herpes simpleks virus Coxsackievirus Epstein-Barr virus Cytomegalovirus

15 Akut Tonsillofarenjit Bakteriyel etkenler A grubu β-hemolitik streptokoklar (AGBHS) (S. pyogenes) C grubu α-hemolitik streptokoklar N. gonorrhoeae C. Diphteriae A. haemolyticum C. pneumoniae M. pneumoniae Y. enterocolitica T. pallidum

16 Akut Tonsillofarenjit Çocuk hastaların % AGBHS Erişkin hastaların ise yaklasık % 5-15 AGBHS Genellikle 5-15 yaş grubu

17 Akut Tonsillofarenjit Boğaz ağrısı Ateş Baş ağrısı Bulantı, kusma Karın ağrısı

18 Akut Tonsillofarenjit FM Tonsillofarengial inflamasyon Tonsiller üzerinde yamalı sarı-gri eksuda Hassas ön servikal lenf nodları saptanabilir Kızıl benzeri döküntü görülebilir Tonsillofarenjitle birlikte ses kısıklığı, burun akıntısı, konjunktivit ve öksürük olması viral etyolojiyi düşündürür

19 Akut Tonsillofarenjit Bariz viral enfeksiyon göstergeleri olmayan olgularda, AGBHS ve viral enfeksiyon ayrımında Hızlı antijen tanı testi (HATT) Gerekirse kültür Pozitif HATT sonucunu kültür ile doğrulamaya gerek yok Çocuk ve adolesanlarda, HATT negatif sonuçlandığında boğaz kültürü yapılmalı Erişkin hastalarda HATT negatif sonuçlandığında rutin kültür yapmaya gerek yok Anti streptokokal antikor titresi ölçülmesi rutin olarak önerilmemekte Shulman ST et al IDSA guideline. Clin Infect Dis Sep 9.

20 Akut Tonsillofarenjit AGBHS farenjiti için tanı testi 3 yaş altı çocuklarda endikasyonu yok AGBHS için risk taşıyan seçilmiş olgularda 3 yaş altına ( Örneğin büyük kardeşi AGBHS enfeksiyonu geçiren çocuk) AGBHS farenjit geçiren hasta ile aynı evde kalan kişilere eğer herhangi bir yakınma yoksa rutin test yapmaya ve tedavi vermeye gerek yoktur. Shulman ST et al IDSA guideline. Clin Infect Dis Sep 9.

21 Akut Tonsillofarenjit AGBHS ların neden olduğu tonsillofarenjitte tedavinin amaçları ARA gelişimini önlemek Süpüratif komplikasyonları önlemek Klinik iyileşmeyi hızlandırmak Bulaş sonrası yeni olguların ortaya çıkışını engellemektir Shulman ST et al IDSA guideline. Clin Infect Dis Sep 9.

22 Akut Tonsillofarenjit AGBHS faranjiti olan hastalar için antibiyotik Dar spektrumlu Az yan etkili Düşük maliyetli olan Uygun doz Uygun süre

23 Akut Tonsillofarenjit Penisilin ilk seçenektir ARA önlediği gösterilmiş tek antibiyotiktir Penisilin V Çocuklarda günde 2-3 x 250 mg; Yetişkinlerde 4 x 250 mg/gün veya 2 x500 mg/gün 10 gün süre ile verilir. Benzatin penisilin G 27 kg altındaki çocuklara U tek doz İM 27 kg üstü hastalara ise U tek doz İM Shulman ST et al IDSA guideline. Clin Infect Dis Sep 9.

24 Akut Tonsillofarenjit Alternatif olarak amoksisilin Penisilin alerjisi olan kişilerde AGBHS farenjit tedavisinde Birinci kuşak oral sefalosporinler (anafilaktik alerjisi olmayanlar için) Klindamisin Azitromisin ya da klaritromisin Shulman ST et al IDSA guideline. Clin Infect Dis Sep 9.

25 Akut Tonsillofarenjit AGBHS taşıyıcılık için tedavi önerilmez AGBHS yaymaları olası değildir AGBHS a bağlı süpüratif komplikasyonlar gelişmez Non-süpüratif komplikasyonlar gelişmez Shulman ST et al IDSA guideline. Clin Infect Dis Sep 9.

26 Sinüzit Paranazal sinüslerin mukozasının enfeksiyonudur Sıklıkla burun mukozasının enfeksiyonu ile birliktedir (rinosinüzit) Hastane dışında en sık tanısı konulan 10. hastalık Sık antibiyotik yazılan hastalıklar içinde ise 5. sırada Chow AW et al. Brook I et al. IDSA guideline. Clin Infect Dis Apr;54(8):

27 Sinüzit Semptomların süresine göre 3 e ayrılır: Akut sinüzit (4 haftadan kısa) Subakut sinüzit (4-12 hafta) Kronik sinüzit (12 haftadan daha uzun) Akut sinüzit ayaktan tedavi edilebilirken, subakut ve kronik sinüzit için cerrahi müdahale gerekebilir

28 Sinüzit Akut sinüzit olguların çoğunda viral etkenler En sık bakteriyel etkenler S. pneumoniae H. influenza M.catarrhalis Anaerobik bakteriler

29 Sinüzit Bakteriyel sinüzit ile viral sinüzit ayırıcı tanı zordur. Bakteriyel sinüzit lehine 1. Akut sinüzit tablosu başladıktan sonra 10 gün süre ile bulguların devam etmesi 2. Ciddi semptom veya ciddi bulguların ( 39º C ateş) eşlik etmesi veya pürülan burun akıntısı veya en az 3-4 gün süren fasial ağrı 3. Tipik viral ÜSYE bulguları iyileşirken yeni ateş, baş ağrısı, burun akıntısı Chow AW et al. Brook I et al.idsa guideline. Clin Infect Dis Apr;54(8):

30 Sinüzit Amoksisilin-klavulanat tedavide ilk seçenek Doksisiklin alternatif Penisilin alerjisi olanlarda levofloksasin veya moksifloksasin Penisilin alerjisi çocuklarda klindamisin ile sefiksim veya sefpodoksim kombinasyonu Chow AW et al. Brook I et al.idsa guideline. Clin Infect Dis Apr;54(8):

31 Sinüzit Tedavide önerilmeyen antibiyotikler Klaritromisin ve azitromisin gibi makrolidler ve TM- SMZ S. pneumoniae direnç 2. ve 3. kuşak oral SS, S. pneumoniae direnç Akut sinuzitte tedavi süresi Erişkinlerde 5-7 gün Çocuklarda gün Chow AW et al. Brook I et al.idsa guideline. Clin Infect Dis Apr;54(8):

32 Sinüzit 72 saatlik ampirik antimikrobiyal tedavi sonrası, klinik iyileşme olmaz veya kötüleşirse Dirençli mikroorganizma olasılığı Nonenfeksiyöz etyoloji Yapısal anormallik açısından değerlendirilmeli

33 Akut otitis media(aom) Orta kulağın süpüratif enfeksiyonudur Her yaş görülebilir Çocukların %85 i üç yaşına kadar en az bir kez OM atağı

34 Akut otitis media En sık virus etkenler RSV İnfluenza Parainfluenza Rhinovirus Adenovirus En sık bakteriyel etkenler S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis

35 Akut otitis media Viral otitis media İnflamasyon yoktur Effüzyonlu otitis media Ana semptom işitme kaybıdır Ateş ve sistemik bulguların olmaması, pürülan akıntının olmaması ve işitme kaybı varlığı ile bakteriyel OM dan ayırılır. 7 günlük sürecin sonunda kendiliğinden iyileşir Antibiyotik tedavisinin bir faydası yoktur

36 Akut otitis media AOM da antibiyotik tedavisi, Sistemik semptomları olan çocuklara Ciddi semptomları veya bileteral OM olan 3 yaş altı çocuklara 6 aydan küçük çocuklara verilmeli 5 günlük amoksisilin tedavisi yeterli

37 Epiglottit, Larenjit, Laringotrakeobronşit Kord vokal ve altındaki yapıların enfeksiyonları larenjit, larengotrakeit ve laringotrakeobronşit(krup) Vokal kortların üstündeki yapıların enfeksiyonları epiglottit Larenjit, laringotrakeit ve laringotrakeobronşit etkeni sıklıkla viruslardır

38 Epiglottit, Larenjit, Laringotrakeobronşit Solunum yolu viruslarının tümü larenjit etyolojisinde yer almaktadır Parainfluenza, influenza ve rinovirus larenjitli hastalarda en çok gösterilen viruslardır. Akut larenjit ses kısıklığı ve havlar tarzda öksürükle karakterizedir Tablo ilerleyip solunum sıkıntısına neden olabilir

39 Epiglottit, Larenjit, Laringotrakeobronşit Akut epiglottit geçiren hasta; ateş, boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü tablosu ile başvurur Kruplu hastalardan farkı öksürük görülmez. Tanı, larengoskopi sırasında epiglotta hiperemi ve ödem saptanması ile konur.

40 Epiglottit, Larenjit, Laringotrakeobronşit Etken çocuk ve erişkinlerde çoğunlukla H. influenzae tip B, S. pyogenes, S. pneumoniae ve S. aureus tur. Epiglottitte; seftriakson, sefotaksim veya ampisilin/sulbaktam tedavisi başlanılmalı Amoksisilin H. influenzae daki direnç nedeniye kullanılmamalı Krupta etkenler viral olduğundan antibiyotik tedavisinin yeri yoktur

41 Toplum kökenli pnömoniler(tkp) Poliklinik başvurusu Tedavi giderleri Okul ve iş günü kayıpları Ölümlerin önemli bir kısmından sorumludur Tedavisinde gecikme morbidite ve mortaliteyi artırır

42 Toplum kökenli pnömoniler Doğru ampirik antibiyotik tedavisi seçimi ve hastanın hastaneye yatış endikasyonu için gruplara ayrılmalı Yaş Hastaneye yatırılma gereksinimi Eşlik eden başka bir hastalığın varlığı, Pnömoninin şiddeti Belirli patojenlere karşı yatkınlık durumudur

43 Toplum kökenli pnömoniler Hastanın yatış endikasyonu var mı? CURB-65 mortalite riski PSI (Pneumonia severity index); gereksiz hastane yatışlarını önlemeyi amaçlayan bir skorlama sistemidir

44 Toplum kökenli pnömoniler Hastaneye yatışı gerekmeyen (Grup I) İleri yaş, komorbidite gibi değiştirici faktörleri taşımayan hastalarda etkenler S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Viruslar Ampirik antibiyotik tedavisi düzenlenirken tipik-atipik pnömoni ayrımı yapılmalı

45 Toplum kökenli pnömoniler Tipik pnömoni Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme titremeyle yükselen ateş Plöretik ağrı, Pürülan balgam Lökositoz, PMNL hakimiyeti Fizik muayenede konsolidasyon bulguları Akciğer radyogramında lober tutulum

46 Toplum kökenli pnömoniler Hastaneye yatışı gerekmeyen (Grup I) ve değiştirici faktörleri taşımayan hastalarda Amoksisilin Klinik ve radyolojik bulgularla atipik pnömoni düşünülen olgularda veya penisilin alerjisi olan tipik pnömonilerde Eritromisin Klaritromisin Azitromisin Diritromisin Roksitromisin Sefalosporinler ilk seçenek olarak düşünülmemeli TTD Rehber ve Uzlaşı Raporları 2009;10:5-18

47 Toplum kökenli pnömoniler Hastaneye yatışı gerekmeyen (Grup I) ve değiştirici faktörleri olan hastalarda Diğer patojenlere ilaveten enterik Gramnegatif basiller Tedavi 2. kuşak (sefuroksim, sefprozil, sefaklor) sefalosporin 3. kuşak (sefiksim, sefditoren) sefalosporin Amoksisilin/klavulonat TTD Rehber ve Uzlaşı Raporları 2009;10:5-18

48 Toplum kökenli pnömoniler Hastaneye yatışı gerekmeyen (Grup I) ve değiştirici faktörleri olan hastalarda Oral tedaviye uyum sorunu varlığında seftriakson Atipik etken düşünülen olgularda tedaviye bir makrolid eklenmeli Beta-laktam + makrolid tedavisi planlanan hastalarda, GİS intoleransı varsa veya ilaç alerjisi söz konusu ise, tek başına florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya gemifloksasin) TTD Rehber ve Uzlaşı Raporları 2009;10:5-18 Mandell LA et al. IDSA guideline. CID 2007;44:27 72

49 Toplum kökenli pnömoniler Hastaneye yatış endikasyonu olan olgularda etkenler S. pneumoniae H. influenzae M. Pneumoniae C. Pneumoniae Gram-negatif basiller Anaeroplar Viruslar L. pneumophila

50 Toplum kökenli pnömoniler Hastaneye yatış endikasyonu olan olgularda Seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim gibi anti-pseudomonal olmayan 3. kuşak sefalosporinler Ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulonat Gram negatif enterik basillerin etken olabileceği olgularda 3. kuşak sefalosporinler Anaerobik etken riski beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler TTD Rehber ve Uzlaşı Raporları 2009;10:5-18

51 Toplum kökenli pnömoniler Hastaneye yatış endikasyonu olan olgularda Legionella pnömonisi ve polimikrobial etyoloji olasılığı olan hastalarda makrolid eklenmeli Moksifloksasin veya levofloksasin tedavisi tek başına alternatif Pseudomonas için risk faktörü taşıyan pnömoni olgularında antipsödomonal antibiyotikler TTD Rehber ve Uzlaşı Raporları 2009;10:5-18 Mandell LA et al. IDSA guideline. CID 2007;44:27 72

52 Sonuç Toplum kaynaklı solunum yolu enfeksiyonlarında akıcı antibiyotik kullanımının ilk basamağı etyolojiyi belirlemeye dayanmaktadır Viral enfeksiyon ile bakteriyel enfeksiyon ayırımı yapılmalıdır Antibiyotik kullanım endikasyonu bulunan bakteriyel enfeksiyonlarda, etkenlerin direnç profili bilinmelidir Bu etkenlerin direnç profili göz önünde bulundurularak en dar spektrumlu, az yan etkili ve düşük maliyetli olan antibiyotikler kullanılmalıdır Tedavi gereksiz uzatılmamalıdır

53 TEŞEKKÜR EDERİM