RENAL TÜBÜLER ASİDOZLAR NE ZAMAN DÜŞÜNELİM? NASIL TEDAVİ EDELİM?

Transkript

1 Doç. Dr. Önder YAVAŞCAN İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Nefroloji Bölümü RENAL TÜBÜLER ASİDOZLAR NE ZAMAN DÜŞÜNELİM? NASIL TEDAVİ EDELİM?

2 ph 6.8 H Asidoz Normal ph= -log (H + ) H nmol/l Alkaloz ph 7.8 H + 16 Asit üretimi: 2-3 meq/kg/gün H+ kaynag ı proteinlerdir En önemli tampon H + +HCO 3- H 2 CO 3 Uçucu asit CO 2 ve H 2 O akcig erlerden atılır Uçucu olmayan böbrek yolu ile atılabilen asit Karbonik (sülfirik asit, Anhidraz fosforik asit, laktik asit, ketoasitler) CO 2 + H 2 O = HCO 3- + H + H 2 PO 4 - NH 4 +

3 Tübüler fonksiyonlarda zamanla matürasyon görülür (2 yaş sonunda erişkin düzeyine gelir) Tübüler fonksiyonlar Su ve Na tutulması (% 65 proksimal tübül, % 25 Henle, kalanı distal tübül ve toplayıcı sistemde) K tutulması (primer olarak proksimal tübül) Fosfat emilimi (proksimal tübül) Glikoz ve Aminoasit emilimi (proksimal tübül) Ca emilimi (proksimal tübül) HCO 3 emilimi (proksimal tübül) İdrarın konsantre edilmesi (distal tübül) İdrar asidifikasyonu (distal tübül)

4

5 HCO 3 = 4320 meq 180 L x 24 meq/l HCO 3 % 85 GFH: 120 ml/dk 1440 dk x 120 ml H + H + HCO 3 % 15

6 Tübüler lümen (idrar) Damar içi (kan) Proksimal tübüler hücre

7 PROKSİMAL TÜBÜLER HCO 3 GERİ EMİLİMİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER Filtre edilen HCO 3 miktarı Düşük peritubuler ph PaCO 2 yükseklik, Anjiotensin II Ekstrasellülar sıvı azalması, Potasyum düşüklüg ü

8 HCO 3 = 4320 meq/l 180 L x 24 meq/l HCO 3 % 85 GFH: 120 ml/dk 1440 dk x 120 ml H + H + HCO 3 % 15

9 Tübüler lümen (idrar) Damar içi (kan) Distal tübüler hücreler

10 DİSTAL TÜBÜLER H + SEKRESYONU Mineralokortikoidler Na ve K bag ımlı kanallar Düşük düzeyde HCO 3 emilimi

11 METABOLİK ASİDOZ Kan gazı ph < 7.35 HCO 3 < 22 meq/l İdrar ph Tanıda yardımcı Kapıyı açan tetkik Tekrarlar gerektirebilir Sabah ilk idrar önemli Kronik asidoz ve normal renal fonksiyon varlıg ında ph= altına düşürülemiyorsa (4.5 8) RTA?

12 METABOLİK ASİDOZ Artmış AG (>16) Laktik asidoz Ketoasidoz Üremi KC Yetmezlikleri Doğumsal metabolik hast. Zehirlenmeler Metanol Etilen glikol Salisilat Toluen Paraldehit Fe INH CO Normal AG (hiperkloremik) (8-16) İdrar AG ( - ) ( + ) Diyare Üriner sistem diversiyonu Amonyum klorür alımı RTA Tip I Tip II Tip IV

13 ANYON GAP (AÇIĞI) AG = Na + - (Cl - + HCO 3 ) AG < 12 mmol/l Düzeltilmiş AG = AG + (2.5 x (normal Alb hastanın Alb)

14 METABOLİK ASİDOZ Artmış AG (>16) Laktik asidoz Ketoasidoz Üremi KC Yetmezlikleri Doğumsal metabolik hast. Zehirlenmeler Metanol Etilen glikol Salisilat Toluen Paraldehit Fe INH CO Normal AG (hiperkloremik) (8-16) İdrar AG ( - ) ( + ) Diyare Üriner sistem diversiyonu Amonyum klorür alımı RTA Tip I Tip II Tip IV

15 İDRAR ANYON GAP (AÇIĞI) İdar Anyonları Cl, HCO 3, PO 4, SO 4, organik anyonlar = İdar Katyonları Na +, K +, NH 4+, Ca 2+ Mg 2+

16 İDRAR ANYON GAP (AÇIĞI) İdar Anyonları Cl, HCO 3, PO 4, SO 4, organik anyonlar = İdar Katyonları Na +, K +, NH 4+, Ca 2+ Mg 2+ Diyare Üriner sistem diversiyonu Amonyum klorür alımı RTA Tip I Tip II Tip IV Negatif idrar anyon açığı Ölçülen anyonlar ölçülen katyonlardan daha fazla Büyük miktarlarda NH + 4 ekskrete edilen büyük miktarlarda Cl - anlamına gelmektedir Pozitif idrar anyon açığı Ölçülen katyonlar ölçülen anyonlardan daha fazla Düşük miktarlarda NH 4 + uygunsuz miktarlarda Cl - korundug u anlamına gelmektedir

17 Renal Tübüler Asidozlar Metabolik asidoz Normal diyet alımı Normal asit yapımı Renal tubuler defekt Normal glomerüler fonksiyon Hiperkloremik metabolik asidoz Normal serum anyon açıg ı Na - (Cl+ HCO 3 ) (+) idrar anyon açıg ı Bikarbonatüri Azalmış H + iyon atılımı Na + K - Cl

18 Renal Tubuler Asidozların Kliniği Gelişme gerilig i Kusma İştahsızlık Kabızlık Rikets İşitme güçlüg ü Osteopetrozis Poliüri Polidipsi Nefrolitiazis Nefrokalsinozis

19 İpucu 1 Serum anyon gap hesaplanmalı Na - (Cl+ HCO3) normal İdrar anyon gap Na+ K-Cl pozitif (düşük NH4 anlamına gelir) Kan K düzeyi İdrar ph sına bakılmalı Kronik asidoz ve normal renal fonksiyon varlığında ph= 5,4-6,4 RTA?

20 Normal AG (hiperkloremik) İdrar AG ( - ) ( + ) Diyare Üriner sistem diversiyonu Amonyum klorür alımı K düzeyi Yüksek İdrar ph Normal / düşük İdrar ph Düşük (<5.5) Yüksek (>5.5) Düşük (<5.5) Yüksek (>5.5) Tip IV RTA (renin-aldosteron düzeyleri ölçülmeli) Jeneralize distal tübül defekti prta FE HCO3 >%10-15 drta (idrar PaCO 2 ) (kan PaCO 2 )>30

21 İdrar FE HCO3 Normal şartlarda <% 5 Proksimal tip RTA > % 15 Fraksiyonel HCO 3 atılımı Atılan bikarbonatın ne oranda emilebildig ini gösterir Normalde < %5, proksimal RTA da > %15 olur.

22 Asit yükleme testi Tedavi edilmemiş bir hastada riskli Arada kalınan vakalarda uygun. NH 4 Cl (amonyum klorür) oral mg/kg, Oral CaCl 2 (2 mg/kg) veya IV arginin hidroklorid (150mEq/m 2 H+ veya 300 ml/m 2 %10 arginin solüsyonu) Furasemid 1-2 mg/kg PO/IV 4-8 saatlik idrar toplama Normal cevap idrar ph (<5.2) ve İpucu 2 titre edilebilen asitlerde artma (33 μeq/dk/1.73m2 ) amonyumun 46 μeq/dk/1.73m2

23 Proksimal renal tubuler asidoz (tip II)

24 Proksimal renal tubuler asidoz (tip II) Sorun HCO 3- geri emilimi için eşik düşük (N 14-18mEq/L) Normalde filtre olan HCO 3 ın % 85 i proksimal, % 15 i distal tubulüslerden emilir, Filtre olan HCO 3 ın ancak % 60 ı Proksimal tubulüsten emilebilir, % 25 HCO 3 kaybı olur, İdrar ph <5.5 olabilir. Hipokalemi görülür. Amonyum atılımı normaldir. Sitrat normal veya artmış olabilir. Karbonik anhidraz II (CA II) Sodyum Bikarbonat Co transporter I (NBC1) HCO 3 = 4320 meq/l 1000 meq/gün HCO 3 % 85

25 Proksimal Renal Tubuler Asidozların Kliniği Büyüme Gelişme Gerilig i Kusma İştahsızlık Düşük serum HCO 3 düzeyi Orta derecede hipokalemi İdrar ph < 5.5 olabilir İdrar Na Aldesteron Renin

26 Proksimal renal tubuler asidoz nedenleri Sporadik Geçici (infant) Siyanotik kalp hastalığı Renal vaskuler olaylar Genetik nedenler OD geçişli OR geçişli mental retardasyon ve okuler anomali ile beraber (NBC1 eksikliği) (Prox bazolateral mb Na-3 HCO 3 kotransporter) SLC4A4 geni Leigh sendromu Metakromatik lökodistrofi Karbonik anhidraz inhibisyonu Topiramat Asetozolamid Sulfanilamid Mafenid

27 Fanconi sendromunun nedenleri Herediter nedenler Sistinozis* Edinsel nedenler Ağır metal zehirlenmeleri (kurşun, kadmiyum) Herediter fruktoz intoleransı Tirozinemi Wilson hastalığı Lowe sendromu Glikojenozis Dent hastalığı Mitokondrial sitopatiler İdiyopatik İlaçlar: gentamisin, sisplatin, ifosfamid, valproik asit, streptozosin,ranitidin Diğer zehirlenmeler: bitkisel ajanlar Disproteinemiler, multipl myeloma, amiloidoz, Sjögren sendromu Nefrotik sendrom, renal tx

28 FANCONİ SENDROMU Jeneralize aminoasidüri Glukozüri Hipofosfatemi Rikets Asidoz Hipokalemi Dehidratasyon Büyüme Gelişme Geriliği Kusma İştahsızlık Ürikozüri Hipoürisemi Proteinüri Bikarbonatüri Hipokarnitinemi Poliüri

29

30 Proksimal RTA Tedavi İzole Proksimal RTA Ana tedavi Alkali tedavi 2-20 meq/kg/gün NaHCO 3, KHCO 3 veya sitrat Potasyum sitrat Fanconi Sendromu Altta yatan hastalıg ın tedavisi Sistinozis > Sisteamin Tirozinemi > NTBC Wilson > Penisilamin Na ve K desteg i Vit D

31 Distal renal tubuler asidoz (tip I) Sorun idrara H + ekskresyon yetersizlig i Sistemik asidoza rag men idrar ph sı >5.5 HCO 3 kaybı hiperkloremi ve hipokalemi ile sonuçlanır. Kronik metabolik asidoz nedeni ile H+ kemikte yer alan tamponlarla tamponlanır rikets ve osteomalasi Renal sitrat atılımı bozulur üriner Ca ekskresyonu artar, nefrokalsinozis ve nefrolitiazis olabilir. HCO 3 = 4320 meq/l % geri emilir H +

32 Distal renal tübüler asidoz Tip 1 (asit sekresyon bozukluğu) Genetik Otozomal dominant (AE1 eksiklig i); Otozomal resesif; ATP6V1B1 mutasyonu sonucu H+-ATPase β1 subuniti defekti ile sag ırlık birliktelig i; sag ırlık bulunmadan H+-ATPase α4 subuniti defekti; AE1 mutasyonu ile ovalositoz defekti drta ile birlikte görülen kalıtsal hastalıklar Hiperkalsiüri ve Nefrokalsinoz Otoimmün hastalık İlaç / toksin ilişkili drta Tübülointerstisyel hastalık Fonksiyonel (Azalmış sodyum gelişi) Herediter eliptositoz; Ehlers Danlos sendromu; Orak hücreli anemi; Ailevi hiperkalsiüri; Tip 1 glikojen depo hastalıg ı; Karnitin palmitoil transferaz eksiklig i; Medüller kistik hastalık; Nefronofitizi Primer hiperparatiroidi; hipertiroidi; Medüller sünger böbrek; X e bag lı hiperfosfatemi, Fabry hastalıg ı; D vitamini entoksikasyonu; Wilson hastalıg ı; Herediter fruktoz intoleransı; İdiyopatik hiperkalsiüri Sjögren sendromu; Hiperglobülinemik purpura; SLE; Primer biliyer siroz; Kronik aktif hepatit Amfoterisin; Siklamat; NSAİİ nefropatisi; Lityum; Foskarnet Kronik piyelonefrit; Obstrüktif nefropati; Akut ve kronik renal transplant rejeksiyonu; Cüzzam; Hiperokzalüri; VUR nefropatisi Volüm azlıg ı; Nefrotik sendrom, siroz ve kalp yetmezlig i gibi ödem oluşturan durumlar

33 prta Büyüme gerilig i Kusma Anoreksia Konstipasyon Kas güçsüzlüg ü drta Büyüme gerilig i Kusma Anoreksia Konstipasyon Kas güçsüzlüg ü Dehidratasyon Poliüri Polidipsi Tekrarlayan dehidratasyon Nefrolitiyazis/Nefrokalsinozis

34 drta Tedavi Asıl nedenin tedavisi Ana tedavi Alkali tedavi NaHCO 3, KHCO 3 veya sitrat Proksimal RTA da mmol/kg Distal RTA da 2-4 mmol/kg D vit Na, K desteg i

35 Proksimal / Distal RTA Tedavi Scholl solüsyonu: 100 g Na sitrat 140 g sitrik asit 1000 ml distile su 1 ml=1 meq HCO 3 1 silme çay kaşıg ı = 12 meq HCO 3 1 kapsül 5 meq HCO 3 K+ sitrat solüsyonu: 100 g Na sitrat 140 g K sitrat 1000 ml distile su 1 ml= 2 meq HCO 3 KBY de VERİLMEZ

36 Tip IV RTA Sorun Aldosteron eksiklig i veya aldosteron rezistansı (kortikal toplayıcı kanallarda) vardır. Nedenler Konjenital adrenal hiperplazi Pseudohipoaldosteronizm tip 1-2 Primer hipoaldosteronizm Obstrüktif üropati ( tübülointertisyel hastalıklar) İlaçlara bag lı (ACEI, Siklosporin,Spironolakton)

37 En sık görülen RTA tipi Hafif metabolik asidoz Tip IV RTA Aldosteronun görev yapamaması sonucu hiperkalemi (GFH azalması ile korele deg ildir) Hiperkalemi NH 3 NH 4 dönüşümünü bozar, idrar asitleştirilemez. H+ pompaları sag lamdır

38 ALDOSTERON EKSİKLİĞİ Addison hastalıg ı Bilateral adrenalektomi Konjenital adrenal hiperplazi ACE inhibitörleri Hiporeninemik hipoaldosteronizm Diyabetik nefropati AIDS nefropatisi Gut nefropatisi Tübülointerstisyel nefrit NSAİ ilaçlar β-blokörler Kritik hastalıkta hipoaldosteronizm Heparin Psödohipoaldosteronizm tip 2 (Gordon sendromu WNK1 ve WNK4 mut.) Tip IV renal tübüler asidoz ALDOSTERON DİRENCİ OD psödohipoaldosteronizm tip 1 (aldosteron res.) OR psödohipoaldosteronizm tip 2 (ENaC) Tübülointerstisyel hastalık Fetal alkol sendromu Orak hücreli anemi nefropatisi Renal transplant rejeksiyonu Obstrüktif nefropati Renal displazi Analjezik nefropatisi Nefrokalsinozis / nefrolitiazis SLE Aldosteron reseptörü ile etkileşen ilaç: Spiranolakton ENaC ı inhibe eden ilaçlar: Amilorid, trimetoprim, triamteren, pentamidin Na-K ATPase ı inhibe eden ilaçlar: Siklosporin, takrolimus

39 Tip IV RTA Tedavi: Çog unlukla tedavi gerektirmezler Altta yatan bozuklug un düzeltilmesi Potasyumdan fakir diyet, potasyum tutucu reçineler Aldosteron eksik ve KB normal ise 0.1 mg/kg dozunda fludrokortizon Kan basıncı yüksek ise tiazid/loop diüretig i

40 Tip III RTA Tip I ve Tip II nin özelliklerini taşırlar Ciddi asidoza karşın idrar asitleştirememe Üriner bikarbonat kaybı (filtre edilenin %5-10 unu) İlerleyen dönemlerde bikarbonat kaybı düzelebilir Defekt Karbonik Anhidraz II eksiklig inde (proksimal, distal renal epitel hücreleri, osteoklastlar) OR geçişli MR, serebral kalsifikasyon, asidozis ve osteopetrozis

41 SONUÇ (NE ZAMAN DÜŞÜNELİM)? Büyüme gerilig i Kusma Anoreksia Konstipasyon Kas güçsüzlüg ü Poliüri Polidipsi Tekrarlayan dehidratasyon Nefrolitiyazis/Nefrokalsinozis KAN GAZI?

42 SONUÇ (NASIL TEDAVİ EDELİM?) Asıl nedenin tedavisi Ana tedavi Alkali tedavi NaHCO 3, KHCO 3 veya sitrat Proksimal RTA da mmol/kg Distal RTA da 2-4 mmol/kg D vit Na, K desteg i

43 Dikkatiniz için teşekkürler