BÖLÜM UYUM EĞİTİM REHBERİ

Transkript

1 ECZANE HİZMETLERİ BÖLÜM UYUM REHBERİ Doküman No EY RHB 10 Yayın Tarihi Revizyon No 00 Revizyon Tarihi -- Sayfa No 1/17 Giresun İli Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Prof. Dr. A. İlhan Özdemir Devlet Hastanesi ECZANE HİZMETLERİ BÖLÜM UYUM EĞİTİM REHBERİ HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN EĞİTİM KOMİTESİ Tıb. Tek. Aynur ÇALIŞ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ Dr. Murat KOLİKPINAR BAŞHEKİM

2 1. BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI Eczane hizmeti, üst yönetime karşı sorumlu olarak Sorumlu Eczacının sorumluluğunda eczane çalışanları ile yürütülür. Tıbbi Sarf bölümü Eczane Sorumluluğunda yürütülen bir hizmettir. Ünite Sorumlu Eczacısı; Bölüm Kalite ve Bölüm Eğitim Sorumluları olarak üst yönetim tarafından ayrıca tanımlanmışlardır. 2. ECZANE FİZİKİ YAPISI Eczane B Blok 1. Kat ta hizmet vermektedir. 2

3 3.GÖREV-YETKİ VE SORUMLULUKLAR 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ve ilgili diğer mevzuatlarda tanımlandığı şekilde görev-yetki ve sorumluluklar yerine getirilmektedir. Bununla birlikte kurumumuzda ilgili mevzutlara uygun olarak Görev Tanımı yapılmıştır. Görev Tanımına, Otomasyon Sistemindeki Doküman Takip Sisteminden ulaşılabilir. Görev Tanımları; ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Nükleer Tıp Uzmanı BHK GT Acil Pratisyen Hekimi Görev Tanımı BHK GT Acil Tıp Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Acil Servis Sorumlu Hemşire Görev Tanımı SBH GT Acil Ünitesi Hemşire Görev Tanımı SBH GT Acil Servis Triaj Görevlisi Görev Tanımı SBH GT Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Görev Tanımı BHM GT Sağlık Bakım Hizmetleri Müdür Yardımcısı Görev Tanımı BHM GT Sorumlu Hemşire Görev Tanımı BHM GT Gözetmen Hemşire Görev Tanımı BHM GT Nöbetçi Hemşire/Sağlık Memuru Görev Tanımı BHM GT Hastabaşı Test Cihazı Klinik Birim Yetkilisi Görev Tanımı BHM GT Hasta Ve Çalışan Güvenliği Komiteleri Görev Tanımı BHK GT Ekk Cerrahi Branş Sorumlusu Görev Tanımı BHK GT Ekk, Anestezi Ve Reanimasyon Uzmanının Görev Tanımı BHK GT Ekk Dahiliye Branş Sorumlu Hekimi Görev Tanımı BHK GT Enfeksiyon Konrtol Hekimi BHK GT Ekk Mikrobiyoloji Ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı Temsilcisi Görev Tanımı BHK GT Hasta Başı Test Cihazları Laboratuar Yetkilisi Görevtanımı BHK GT Ake ( Antibiyotik Kontrol Ekibi ) Görev Tanımı BHK GT Kurum Performans Ve Kalite Biriminin Görev Tanımı BHK GT Anket Uygulama Ve Değerlendirme Ekibi Görev Tanımı BHK GT Eczacı Görev Tanımı BHK GT İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi Görev Tanımı BHM GT Hastane Müdürü Görev Tanımı İDR GT Hemodiyaliz Teknisyen Görev Tanımı İRD GT Acil Tıp Teknisyeni Görev Tanımı BHM GT Ortopedi Teknikeri Görev Tanımı BHK GT Tekniker Görev Tanımı İDR GT

4 Arşiv Memuru Görev Tanımı İDR GT İaşe Memuru Görev Tanımı İDR GT Maaş Mutemedi Görev Tanımı İDR GT Personel Şube Memuru Görev Tanımı İDR GT Satınalma Memuru Görev Tanımı İDR GT Tahakkuk Memuru Görev Tanımı İDR GT Tıbbi Sekreter Görev Tanımı İDR GT Sağlık Kurulu Memuru Görev Tanımı İDR GT Teknisyen Görev Tanımı İDR GT Terzi Görev Tanımı İDR GT Santral Memuru Görev Tanımı İDR GT Posta Memuru Görev Tanımı İDR GT Halkla İlişkiler Memuru Görev Tanımı İDR GT Ulaşım Hizmetleri Görevlis Görev Tanımı İDR GT Hastane Girişi Kontrol Görevlisi Görev Tanımı İDR GT Hasta Kabul Memuru Görev Tanımı İDR GT Başhekim Yardımcısı Görev Tanımı BHK GT Başhekim Görev Tanımı BHK GT Sorumlu Uzman Hekim Görev Tanımı BHK GT Uzman Hekim Görev Tanımı BHK GT Nöbetçi Uzman Hekim Görev Tanımı BHK GT Hemodiyaliz Pratisyen Hekimi Görev Tanımı BHK GT Anestezi Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Radyoloji Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Diyetisyen Görev Tanımı BHK GT Kalite Temsilcisi Görev Tanımı BHK GT Patoloji Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Psikolog Görev Tanımı BHK GT Sivil Savunma Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Tıbbi Teknolog Görev Tanımı BHK GT

5 4. YAZILI DÜZENLEMELER Doküman Takip Sistemi üzerinden, iç kaynaklı yazılı düzenlemelerin tümüne ulaşılabilir. Aşağıda eczane hizmetlerinde kullanılan yazılı düzenlemeler gösterilmiştir. 5

6 6

7 Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Yatay Boyut Puan 5. BÖLÜMLE İLGİLİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ STANDARTLAR ECZANE HİZMETLERİ SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ ECZANE HİZMETLERİ Eczanelerde düzenleme yapılmalıdır Eczanelerde iklimlendirme sağlanmalıdır İlaç saklama alanlarının sıcaklık ve nem kontrolleri yapılmalıdır Eczanenin işleyişine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenleme; o İlaç ve malzeme istemlerinin eczaneye bildirilmesini, o İlaç ve malzemelerin teminini, o Teslim alınması ve yerleştirilmesini, o Saklama koşullarını, o Yüksek riskli ilaçların yönetimini, o Stok seviyeleri ve miat takibini, o Eczaneden ilaç ve malzeme istemlerini, o Eczanede ilaçların hazırlanması ve transferini, o Kullanımdan arta kalan ilaçların eczaneye iadesi ve değerlendirilmesini kapsamalıdır Yüksek riskli ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır Yüksek riskli ilaçlar listesi belirlenmelidir Diğer ilaçlarla karışmasını önleyecek şekilde depolanmalıdır Eczanede renkli işaretleme işlemine tabi tutulmalıdır Eczaneden çıkışı yapılan ilaçlar için düzenleme yapılmalıdır İlaçların çıkışı hasta bazında yapılmalıdır İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmeli, o İlaçların adı, formu, dozu ve hasta bilgileri gönderilen pakette yer almalıdır Hasta bazında çıkış yapılmayan ilaçların çıkışına yönelik düzenleme yapılmalıdır Eczaneye iade edilen ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır Eczaneye iade edilecek ilaçların teslimine ilişkin süreç belirlenmelidir İade edilen ilaçların kayıtları tutulmalıdır. 7

8 İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır H İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır H İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır H Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı, H o Listeler kullanım alanında bulunmalıdır H Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda yapılmalıdır H Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır H Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümde bulunmalıdır H Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda yapılmalıdır H Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli, H o Listeler ilgili bölümde bulunmalıdır Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır Ç Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Ç Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Ç Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Ç Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir o Kontrol aralıkları, o Kontrol sorumluları belirlenmelidir Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır. 8

9 İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin takibi yapılmalıdır İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin stok takibi HBYS üzerinden yapılmalı, o İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyesi belirlenmeli, o Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri HBYS de takip edilmeli, o Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda HBYS de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin miatları HBYS üzerinden takip edilmeli, o Miadı yaklaşan ilaç, anestezik ajan, kit ve malzemelere yönelik HBYS de uyarıcı bir düzenleme bulunmalıdır Depoda bulunan malzemelerin yerleştirilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır Malzemelerin yerleşim yerini gösteren yerleşim planları bulunmalıdır Depolarda hemzemin yerleştirme yapılmamalıdır İstifleme tavandan en az 40 cm aşağıda olmalıdır Malzemenin cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır Deponun koşullarına göre oluşabilecek risklere yönelik düzenleme yapılmalıdır Deponun koşullarına göre riskler tanımlanmalıdır Risklere yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır Depoda sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır Depolarda bulunan malzemenin niteliğine göre sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır Depoda bulunan buzdolaplarının sıcaklık ölçümleri yapılmalıdır Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır Her bölüm için atıklar belirlenmelidir Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. 9

10 Eczaneden çıkışı yapılan ilaçlar için düzenleme yapılmalıdır İlaçların çıkışı hasta bazında yapılmalıdır İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmeli, o İlaçların adı, formu, dozu ve hasta bilgileri gönderilen pakette yer almalıdır Hasta bazında çıkış yapılmayan ilaçların çıkışına yönelik düzenleme yapılmalıdır Eczaneye iade edilen ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır Eczaneye iade edilecek ilaçların teslimine ilişkin süreç belirlenmelidir İade edilen ilaçların kayıtları tutulmalıdır İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır H İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır H İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır H Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı, H o Listeler kullanım alanında bulunmalıdır H Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda yapılmalıdır H Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır H Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümde bulunmalıdır H Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda yapılmalıdır H Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli, H o Listeler ilgili bölümde bulunmalıdır Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır Ç Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Ç Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Ç Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Ç Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir o Kontrol aralıkları, o Kontrol sorumluları belirlenmelidir Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin takibi yapılmalıdır İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin stok takibi HBYS üzerinden yapılmalı, o İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyesi belirlenmeli, o Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri HBYS de takip edilmeli, o Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda HBYS de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin miatları HBYS üzerinden takip edilmeli, o Miadı yaklaşan ilaç, anestezik ajan, kit ve malzemelere yönelik HBYS de uyarıcı bir düzenleme bulunmalıdır Depoda bulunan malzemelerin yerleştirilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır Malzemelerin yerleşim yerini gösteren yerleşim planları bulunmalıdır Depolarda hemzemin yerleştirme yapılmamalıdır İstifleme tavandan en az 40 cm aşağıda olmalıdır Malzemenin cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır Deponun koşullarına göre oluşabilecek risklere yönelik düzenleme yapılmalıdır Deponun koşullarına göre riskler tanımlanmalıdır Risklere yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır Depoda sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır Depolarda bulunan malzemenin niteliğine göre sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır Depoda bulunan buzdolaplarının sıcaklık ölçümleri yapılmalıdır Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır Her bölüm için atıklar belirlenmelidir Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. 10

11 6. ECZANE İŞLEYİŞİ HASTANEYE İLAÇ VE MALZEME TEMİNİ İlaç ve malzeme talepleri yıllık bazda planlanır, planlama öncesi tüm birimlerden yazılı olarak talepler alınır. Hastane eczanesine ilaç ve malzeme alımları ihale usulü ile yapılır, ihalede fiyat verilmeyen ya da acil olarak alınması gerekenler ara alım şeklinde yapılır. Gelen talepler, MKYS ve HBYS verilerine göre bütün ilaçların aylık giderleri ve stok miktarlarına dikkat edilerek, değerlendirilir istenecek olan tahmini yıllık miktarlar belirlenir, sorumlu eczacı ve üst yönetim tarafından değerlendirilerek ihale listesi ve teknik şartname hazırlanır. Alınacak ilacın etken maddesi, cinsi, dozajı ve adeti, malzemelerin adı, cinsi, miktarı ve özel kullanım durumları belirlenerek listeye yazılır, liste 2 nüsha olarak hazırlanır, eczacı tarafından imzalanır. Başhekim tarafından onaylanan listelerin 1 nüshası satın alma birimine verilir, 2. Nüsha eczanede muhafaza edilir. Hasta adına özel olarak alınması gereken malzeme istemleri hekim tarafından yapılır, depoda yoktur onayı yapılarak satın alma birimine bildirilir. TESLİM ALINMASI VE YERLEŞTİRİLMESİ İlaç ve malzemeler yüklenici firmadan şartnameye göre periyodik aralıklarla alınır. Muayene komisyonu tarafından, satın alma işlemi gerçekleştirilen ilaçlar şartnameye göre değerlendirilir. Malzemelerin şartnameye göre şahit numuneleri değerlendirilir. Uygunluğu onaylanan ilaç ve malzemelerin sayımı yapılarak kabul edilir İlgili Taşınır Kayıt ve Kontrol Yetkilisi tarafından ambara alınır. Gelen taşınır malın numunesine uygun olmayanlar ve eksik olanlar için ret raporu düzenlenerek geri iade edilir ve ret raporunun bir nüshası muhafaza edilir. Taşınır işlem fişleri Eczane Taşınır İşlem Fişi Teslim Defteri ile muayene komisyonuna teslim edilir. İlgili ambar taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi tarafından tanzim edilen taşınır işlem fişleri, muayene komisyonu tutanağı, fatura ve satın alma ödeme evrağı ile birlikte döner sermaye saymanlık görevlisine teslim edilir. İlgili depolara alınan ilaç ve malzemeler; yerleşim planına göre hemzemine olmaksızın, tavandan 40 cm aşağıya olacak şekilde ve cinsine uygun bölümlere yerleştirilir. SAKLAMA KOŞULLARI Depolarda ilaç ve malzemeler tanımlanmış alanlarda, her türlü bozulmaya karşı önlemleri alınarak muhafaza edilir. Soğuk zincir dahilinde korunması gereken ilaç ve malzemeler Soğuk Zincire Tabi İlaç ve Malzemeler Formunda belirlenir. İlaç ve malzemeler arasında hava akımı olacak şekilde yerleştirilir, ilaç ve malzemeye göre ısı kontrolleri yapılır ve Buzdolabı Isı Takip Formuna kaydedilir. 11

12 Depolardaki ilaç ve malzemenin niteliğine göre ısı ve nem kontrolleri yapılır, Depo Isı Ve Nem Takip Formuna, depo kontrolleri yapılarak Depo Kontrol Formuna kaydedilir. Isı ve nemin uygun değerlerde tutulması sağlanır. Işıktan Korunması Gereken İlaç Ve Malzemeler listesi oluşturulur, ilaç ve malzemeler kapalı dolaplarda muhafaza edilir. Yeşil Ve Kırmızı Reçeteye Tabii İlaçlar Listesi oluşturulur, rengine göre tanımlanmış kilitli dolaplarda ve ayrı bir odada muhafaza edilir. Depolarda her hangi bir ilaç ve malzeme bozulması durumunda Uygun Olmayan Ürün Bölümüne ayrılır. Depolarda yangın, su baskını, hırsızlık, haşere ve kemirgen vb. risklere karşı gerekli koruyucu önlemler Eczane Depo Riskleri ve Koruyucu Önlemleri Planına göre alınır. YÜKSEK RİSKİ İLAÇLARIN YÖNETİMİ Yüksek Riskli İlaçlar Listesi oluşturulur, kırmızı renkli etiketle tanımlanmış raf düzeni olan ayrı dolapta muhafaza edilir, hasta adına hazırlanırken ilacın üzerine kırmızı renkli YÜKSEK RİSKLİ İLAÇ etiketi yapıştırılır. STOK SEVİYELERİ VE MİAT TAKİBİ Eczanede ilaç ve malzemelerin maksimum, kritik ve minimum stok seviyeleri HBYS üzerinde belirlenir ve takibi yapılır. Belirlenen seviyelerdeki sapma durumları HBYS deki yazılı ve renkli uyarı sistemi ile takip edilir. Depoda kritik stok miktarının altına düşen ilaç ve malzeme olduğunda firmadan alınacak ilaç ve malzeme var ise istemi yapılır, başhekimliğe onaylatılır ve ilaç ve malzeme temin edilir. İlaç ve malzemeler ilk giren ilk çıkar ilkesine göre kullanılır, miat takipleri HBYS deki yazılı uyarı sistemi ile takip edilir. İlaç ve malzemelerin yapılan miat takipleri sonunda, miadın dolmasına 3 ay kalanlar üst yazı ile iadesi ve değişim için Başhekimlik onayı ile ilgili firmadan değiştirilmesi sağlanır. ECZANEDEN İLAÇ - MALZEME İSTEMİ, HAZIRLANMASI VE TRANSFERİ Yataklı servis ve ünite çalışanlarının HBYS üzerinden hasta adına yaptıkları ilaç istekleri karşılanarak hasta bazında çıkışı yapılacaktır. İlaçlar her hasta için ayrı olacak şekilde hazırlanır, ilaçların adı, formu, dozu ve hasta bilgileri hazırlanan pakette yer alır, tabletler ayrıca küçük poşetlere konulur. Hasta bazında çıkışı yapılamayan acil, ameliyathane, yoğun bakım, diyaliz vb, ünitelere en fazla 5 günlük ihtiyacı karşılayacak şekilde ilaç ve malzeme çıkışı HBYS den toplu olarak yapılır. Toplu yapılan çıkışların kullanıldığında hasta adına düşümlerinin yapılması takip edilir. Hasta adına hekim tarafından istemi yapılarak alınmış olan malzemelerin faturaları, HBYS ve MKYS sistemine girişi, isteyen hekim adı ile ilgili bölüme çıkışı yapılır, kullanılan malzemenin hasta adına düşümü takip edilir. Soğuk zincir dahilinde korunması gereken ilaçların üzerine kırmızı renkli SOĞUK ZİNCİR etiketi yapıştırılarak soğuk zinciri bozulmadan teslim edilir. Hazırlanan tüm ilaçlar sağlık personeline teslim edilir, bozulmaya, karışmaya, kırılmaya karşı gerekli önlemleri alınarak transferi sağlanır. 12

13 ECZANEYE İLAÇ İADESİ Servis ve üniteler tarafından hasta adına alınmış olan ilaçlardan kullanılmayanlar, hastanın taburcu ya da eks olması ya da order değişikliği yapılması durumlarında kalan ilaçlar Eczaneye İlaç İade Formu ile teslim alınır. İade alınan ilaçlar HBYS de hasta üzerinden geri alınır, Eczanede işlemleri yapıldıktan form eczanede muhafaza edilir. Hastaların evden getirdiği ilaçlardan miyadı dolanlar ilgili servis ve ünite çalışanı tarafından getirilerek, imha edilmek üzere teslim alınır. YEŞİL VE KIRMIZI REÇETEYE TABİİ İLAÇLAR Rengine göre tanımlanmış kilitli dolapta muhafaza edilir. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabii ilaç istemleri hasta tabelası ile yapılır, order eczacı tarafından kontrol edilerek HBYS ye ve Günlük Uyuşturucu Takip Formuna, hasta adına kaydedilerek imza karşılığında görevli sağlık personeline teslim edilir. Acil Ünitesi ve ameliyathanenin yeşil ve kırmızı reçeteye tabii ilaç istemleri HBYS den kontrol edilerek imza karşılığı teslim edilir ve Günlük Uyuşturucu Takip Formuna kaydedilir. Hekimlere ayaktan hastalara kullanılmak üzere verilen kırmızı ve yeşil reçeteler; Kırmızı Ve Yeşil Reçete Takip Formuna kaydedilerek verilir ve kullanıldıktan sonra reçetenin 3. nüshası imza karşılığı eczane tarafından teslim alınır. Servis ve ünitelerde yeşil ve kırmızı reçeteye tabii ilaçlardan kırılma kaybolma olduğunda iki servis hemşiresi tarafından tutulan tutanak, başhekimliğe imzalatılır ve bir nüshası eczane tarafından teslim alınır. İLAÇ HATALARINI ÖNLEME İlaç yönetiminde ilaç isimleri kısaltılarak kullanılmaz, kısaltılarak yapılan ilaç istemleri verilmez, ilgililer uyarılır. Yazılışı okunuşu ve ambalajı benzer ilaçların listeleri oluşturulur, ilgili servis ve ünitelerde bulundurulması sağlanır, depo ve kullanım alanlarında ayrı raflarda bulundurulur. Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri oluşturulur, ilgili servis ve ünitelerde bulundurulması sağlanır, depo ve kullanım alanlarında diğer ilaçlardan ayrı raflarda bulundurulur. Acil kullanılacak pediatrik ilaçların kilograma doz listesi oluşturulur, ilgili servis ve ünitelerde bulundurulur. İlaç istemlerine kod, adet vb. hata durumları şüphesinde, ilgili servis ve ünite aranarak, uyarılıp hata var ise düzeltme yoluna gidilir. İlaç ve serumlar hazırlanırken ilaçların kırılmasına karşı önlemler alınarak yerleştirilecektir. ECZANEDEN ÜNİTELERE İLAÇ VERME Otomasyondan yapılan istek, o günkü Eczane ilaç hazırlama görevlisi tarafından incelenecek, gününe uygunluğu, miktarları, olup olmadığı kontrol edilecektir. İstek uygun ise okeylenecek, değilse düzeltilerek verilecek, miktar yazılacaktır. İlaç yok ise, iptal edilecektir. İlaç ve serumları sayarak hazırlayacak, İlacı hazırlayan kişi ilgili üniteyi telefonla arayarak haber verecek ve Taşınır İşlem Fişinin ilgili bölümleri ilgililerce imzalayarak teslim edecektir, çıktının bir nüshası eczanede dosyalanacaktır. Bir nüshası ünitede muhafaza edilecektir. 13

14 Acil Ünitesi ve ameliyathanenin yeşil ve kırmızı reçeteye tabii ilaç istemleri HBYS den kontrol edilerek imza karşılığı teslim edilir ve Günlük Uyuşturucu Takip Formuna kaydedilir. Soğuk zincire tabii ilaçların verilirken üzerine Soğuk Zincir etiketi yapıştırılacaktır. Yüksek riskli ilaçlar verilirken üzerine Yüksek Riskli İlaç etiketi yapıştırılacaktır. TEHLİKELİ MADDE Kullanılan tehlikeli maddelerin yönetimi (maddenin adı, markası, etken maddesi, tipi [toz, kristal], kullanım şekli ve miadı, saklama koşulları, etkileşime girdiği maddeler, temas halinde yapılacaklar, kullanıldığı ve depolandığı yerler, imha yöntemleri, tehlikeli madde sınıfını) Bilgi Güvenlik Formlarına göre uygulanır. Güvenlik Bilgi Formları kullanım alanlarında ve depolarda bulundurulur. Depo ve kullanım alanlarında koruma ve temizleme seti bulundurulur, tehlikeli maddenin dökülmesi halinde koruma ve temizleme kiti ile kullanılarak temizlenir. İMHA İlaç imhası yapılması durumunda eczacı tarafından İmha Listesi hazırlanarak Başhekimliğin onayı ile işlem yapılır, Taşınır Mal Yönetmeliğine uygun kayıt ve defterler bilgisayar ortamında tutulur. Eczacı yetkili kurum ve kuruluşlarca toplanması, geri çekilmesi, imhası ve miadı geçmiş ilaçlar için, eczane ve depo çalışanlarının iş dağılımları yaparak, Eczane Görevlendirme Formuna kaydedilir. İmha edilen uyuşturucu ve psikotrop ilaçlar Uyuşturucu Ve Psikotrop İlaçların Ampul Formlarına Ait İmha Tutanağına kaydedilir. GENEL Hasta, tedavi ve bakım sürecinde ilaç etkileri yönünden izlenir. Bildirilmesi gereken yan etkiler gözlemlendiğinde İlaç Yan Etkileri Bildirim Formu ile Farmakovijilans sorumlusuna bildirilir. Farmakovijilans sorumlusu tarafından 15 gün içinde elektronik raporlama sistemi ile TÜFAM a bildirilir. Eczacı akılcı ilaç ekibinde yer alır, akılcı ilaç kullanımı ile ilgili hastane politikası oluşturulmasında ve faliyetlerin planlanması ve uygulanmasında gerekli çalışmaları yapar. Eczacı Antibiyotik kontrol ekibinde yer alır, Antibiyotik Kullanımı Kontrolü ve Antiniyotik Profilaksi Rehberi hazırlanması ve uygulanması çalışmalarında yer alır. Acil müdahale için gerekli ilaçların, stok kontrolü ve dışarıdan temin gerektirdiği durumlarda temin şekli eczane tarafından belirlenir ve yürütülür. Hastane eczanesinde mevcut olup az kullanılan eşdeğer ilaçların ve miyadı yaklaşan ilaçların sarfını sağlamak için eczane mevcutlarını sık sık servis ve ünitelere duyurarak bu ilaçların kullanılmaları sağlanır. Eczane ve depoların 4 ayda (gereğinde daha sık) bir sayımları yapılarak sayım tutanağı tutulur. Mali yılsonunda sayımlar yapılarak Taşınır Mal Yönetmeliği usullerine göre kayıtları yapılır. 14

15 Mesai saati dışında icap şeklinde, Cumartesi günleri saat 15: 00 dan iş bitimine kadar çalışılır. Mesai dışında yeşil ve kırmızı reçeteye tabii ilaçların verilme sorumluluğu eczane icapçısında olup verilen ilaçlar Nöbet Defterine kaydedilir. Mesai dışında icaba gelen çalışanlar eczaneyi açıp kapattıkları saati ve önemli notları Nöbet Defterine kaydeder. Human Albümin verme işlemi, hekimin hastaya yazdığı Kan Ürünü reçetesinin görülerek. Eczane tarafından Kan Ürünü Reçete Formunun ilgili bölümleri doldurulduktan sonra verilir. Kan Ürünü Reçete Formu ve reçetenin birer nüshası her ayın 10 una kadar Sağlık Müdürlüğüne gönderilir. Hastanenin tümünde ilaçların organize ve kontrolü yapılır, etkili ve verimli bir şekilde kullanılması sağlanır. İlaçların servis ve ünitelerde gerekli olmayan alanlarda, uygun olmayan şekilde bulundurulup bulundurulmadığı yapılan denetimlerle kontrol edilir ve Servis / Ünite Denetim Formuna kaydedilir Order edilen ilaçların dağıtımının kontrolünü sağlamak için, periyodik zamanlarda tabela ve bilgisayar uyumluluğu yönünden denetlenir. İlaç ilaç Etkileşim Listesi, İlaç Besin Etkileşim Listesi ve İlaç Hatalarını Önleme Planına, yazılışı benzer ilaçlar, yüksek riskli ilaçlar, etkileşimi tehlikeli on ilaç, terapotik aralığı dar ilaçlar, okunuşu benzer ilaçlar, aynı ilacın farklı dozları, pediatrik dozdaki ilaçlar, acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre doz listesi ve ambalajı benzer ilaçlar listesi hazırlanır. Hazırlanan liste yılda bir gözdem geçirilir, gerektiği durumlarda revize edilir ve tedavi yapılan tüm alanlarda bulunması sağlanır. İlaç Uygulamalarında Kullanılmaması Gereken Kısıtlamalar Listesi hazırlanır, gerektiğinde revize edilir. Faturası kontrol altında olması gereken ilaçlar ise Eczane Fatura Kontrole Tabi İlaç Listesine kaydedilerek kontrolleri sağlanır. İlaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, kimlik doğrulama yapılmaması, hasta düşmesi, kesici delici alet yaralanması, kan ve vücut sıvısı ile temas durumları gibi hasta güvenliğini ve serviste işleyiş ve düzeni bozan her türlü durum Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite birimine bildirilir. Ayrıca kesici delici alet yaralanması olduğunda Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Ve Takip Formu, kan ve vücut sıvısı ile temas durumunda Kan Ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz Kalan Çalışan Bildirim Ve Takip Formu ve hasta düşmesi durumlarında Düşme Olayı Bildirim Formu doldurulur ve gerekli takip ve iyileştirme çalışmalarının yapılabilmesi için kalite birimine iletilir. Çalışanlar fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kaldıkları durumlarda Beyaz kod uyarısı verilerek Beyaz Kod Olay Bildirim Formu doldurulur. Yapılan temizliğin Temizlik Talimatı esaslarına ve Temizlik Planına göre yapılması sağlanır, sorumlu tarafından Temizlik Formu ve Tuvalet Banyo Temizlik Formu ile kontrolleri yapılarak kayıt altına alınır. Hastane enfeksiyonunun takibi ve azaltılmasına yönelik Enfeksiyon Kontrol Komitesinin kararlarına uyulur, El Hijyeni Programı Talimatına uygun olarak çalışılır. Serviste oluşan atıklar uygun kutularda doğru olarak ayrıştırılması ve toplanması sağlanır. Tıbbi atıklar tıbbi atık toplayıcısı tarafından düzenli aralıklarla toplanır. 15

16 Çalışanlara yönelik belirlenen riskler için koruyucu önlemler alınır, çalışanların maruz kaldığı olaylar Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile bildirilerek kayıt altına alınır, gerekli düzeltici önleyici faaliyetler gerçekleştirilir. Hastalara ait bilgilerin güvenliği, Sağlık Bakanlığı Bilgi Güvenliği Politikası esaslarına göre sağlanır. Çalışanlar HBYS modulünü, yetkilendirildiği düzeyde kullanır. HBYS de sorun oluşur ise sorun giderilinceye kadar işlemler manüel kaydedilir, sorun giderildikten sonra HBYS ne işlemlerin kaydedilmesi sağlanır. Kullanılan malzemeler ilgili depolardan, ihtiyacına göre HBYS üzerinden istenerek Taşınır İşlem Fişi ile alınır ve tanımlanmış alanlarda muhafaza edilir. Kullanılan malzemeler, araç ve gereçler tanımlanmış alanlarda bulundurulur. Tıbbi cihazların envanteri, bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planı HBYS de tutulur, bakımları teknik servis tarafından Bakım Planlarına göre, kalibrasyonu kalibrasyon aralığına göre kalibrasyon ekibi tarafından yapılarak kayıt altına alınır. Kalibrasyon sonuçlarını servis sorumlusu takip eder. Arıza olduğunda İş Talep Ve Takip Formu ile teknik servis tarafından giderilmesi sağlanır. Kişisel temizlik alanlarında sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı, çöp kovası poşetli olarak bulundurulur, boşalan sabunlukların yıkanıp kurulandıktan sonra doldurulması sağlanır. Oluşabilecek her hangi bir afet durumunda Servislerden Hasta Transferi Talimatı esaslarına göre hasta ve yakınlarının tahliyesi sağlanır. Kullanım sırasında veya takipler sırasında ilaç ve sarf malzemelerde bozulma tespit edilirse Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu doldurulur. Hastane Hizmet kalite Standartlarında belirlenen indikatör yönetim sürecine yönelik veri toplama, olay bildirim ve analiz çalışmaları yapılır. Hizmet kalite standartları uyum rehberinde belirlenen esaslara göre Hizmet kalite standartlarının uygulanması sağlanır. Taşınır kayıt ve kontrol yetkililerinin geçici görev, aylıksız izin, hastalık izni gibi on günlük süreyi aşmayan geçici ayrılmalarında, harcama yetkilisi tarafından idarenin ihtiyaçları göz önünde bulundurularak gerekli tedbirler alınmak suretiyle ambar kapalı tutulabilir. Bu süre gerektiğinde harcama yetkilisi tarafından uzatılabilir. Taşınırların tüm giriş ve çıkış kayıtları ile kullanılacak defter, belge ve cetvellerin bilgisayar ortamında tutulması ve düzenlenmesi esastır. Kamu idareleri, Taşınır Mal Yönetmeliğinde belirlenen esas ve usullere bağlı kalmak ve Bakanlığın uygun görüşünü almak koşuluyla özel düzenleme yapabilir ve gereken hallerde bu Yönetmelikte yer alan defter, belge ve cetveller yanında başka defter, belge ve cetveller de kullanabilirler. Gelen ilaçlar Eczane Gelen İlaç Kayıt Defterine, Teslim edilen Faturalar Eczane Fatura Teslim Defterine kaydedilir. Eczane ambarı taşınır kayıt ve kontrol yetkilileri Taşınır Mal Yönetmeliği esaslarına göre çalışılır. Eczane ambarı taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi, Eczane Ambarı Taşınır Kayıt Ve Kontrol Yetkilisi Çalışma Talimatına göre çalışır. Eczane ambarı defter ve belgeleri, Eczane Ambarı Defter Ve Belge Kullanma Talimatı esaslarına göre tutulur. 16

17 Eczane ambarı taşınır işlemleri, Eczane Ambarı Taşınır İşlemleri Talimatına göre yapılır. Eczane ambarı sayım ve devir işlemleri, Eczane Ambarı Sayım Ve Devir İşlemleri Talimatına göre yapılır. Eczane ambarı taşınır yönetim hesabı ve kesin hesabı işlemleri, Eczane Ambarı Taşınır Yönetim Hesabı Ve Kesin Hesabı Talimatına göre yapılır. TAŞINIR KODLARI VE DETAYLI HESAP PLANI Taşınırın Bakanlıkça belirlenen düzey detay kodundan sonraki detay kodları, kamu idarelerince ölçü birimi esas alınarak belirlenir. Kapsamdaki kamu idarelerinin muhasebe detaylı hesap planları, Yönetmelik ekindeki Taşınır Kod Listesine uygun olarak belirlenir. Doküman Takip Sisteminde Aşağıdaki Bölümlerden İlgili Dokümanlara Ulaşılabilir ; Diğer Birimler (Diyetisyen-Enfeksiyon Kontrol Komitesi-Hasta Hakları- Organ Bağış Bürosu- Solunum Fonksiyon Testi Dosyası- Sivil Savunma- Sosyal Servis - EEG-Elektronörofizyoloji Laboratuarı-Kreş-Atık Yönetimi-Endoskopi Ünitesi-Eğitim-Hasta Hizmetleri ve Otelcilik Hizmetleri) Bakım Planları (Teknik Servis Bakım Planı-Bilgi İşlem Bakım Planı) HKS ( HKS Dokümanları; DÖF Güvenlik Raporlama Bildirim Formu-Doküman Değişiklik Talep Formu gibi) İndikatör Yönetimi Aydınlatılmış Onam Klinikler Hasta Bakım Hizmetleri İdare (Adli Rapor-Arşiv-Berber-Bilgi İşlem-İaşe-İstatistik-Kalorifer-Maaş-Morg-Nöbetçi Memur-Personel Şube-Evrak Kayıt-Sağlik Kurulu-Santral-Satın Alma-Tahakkuk-Teknik Servis- Terzihane-Ulaşım Hizmetleri-Dosya İnceleme-Demirbaş Ambarı-Kırtasiye ve Mefruşat Ambarı- Muayene Komisyon Birimi-Teknik Servis Bakım Planları) Laboratuarlar ( Biyokimya-Mikrobiyoloji-Patoloji-Acil Laboratuarı-Transfüzyon Merkezi- Laboratuar Deposu) Tedarikçiler (Çamaşır Hizmetleri-Temizlik Hizmetleri-Yemek Pişirme Dağıtım ve Sonrası Hizmetler-Güvenlik Hizmetleri-Sekreterlik Hizmetleri-Danışmanlık ve Yönlendirme Hizmetleri-MR Hizmetleri-Klinik Destek Bakım Hizmetleri) 17

18 Üniteler (Acil Ünitesi- Eczane- Poliklinikler- Merkezi Sterilizasyon Ünitesi- Radyoloji (Görüntüleme )- Hemodiyaliz- Kemoterapi Ünitesi- Alerji Ünitesi- Evde Sağlık Hizmetleri Birimi- Ameliyathane Hizmetleri- Nükleer Tıp Hizemtleri- Yoğun Bakım Hizmetleri-Onkoloji Ünitesi- Yönetim Kalite Hedefleri Görev Tanımları Dış Kaynaklı Dokümanlar (Sağlıkta Hizmet Kalite Standartları Rehberi - Tıbbi Hizmetler Sunum Rehberi- Ulusal Kan ve Kan ürünleri Rehberi-Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberi- Acil Serviste Klinik Karar Verme Rehberi-Ebola Virus Hastalığı Vaka Yönetim Rehberi-Kuduzla Mücadele ve Profilkasi Uygulamaları- SKS Ilaç Güvenliği Rehberi- Bilgi Güvenliği Politikasi- Klinik Kalite Rehberi Koroner Arter Hastaliği, Kalite Rehberi Diabetes Mellitus, Kalite Rehberi İnme-Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Uygulaması-Mers-Cov Hastalığı Sağlık Rehberi Diz-Kalça Protez Rehberi- ve diğerleri) 18