KRONİK BOYUN AĞRILI HASTALARDA BOYUN OKULU PROGRAMININ ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KRONİK BOYUN AĞRILI HASTALARDA BOYUN OKULU PROGRAMININ ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ümit SARP FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİMDALI TIPTA UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Gülay DİNÇER ANKARA

2 KABUL VE ONAY i

3 ÖNSÖZ Eğitimimde emeği geçen Sayın hocalarım Prof. Dr. Mesut Atay, Prof. Dr. Süreyya Ergin, Prof. Dr. Bülent Seçkin, Prof. Dr. Gülay Dinçer, Prof. Dr. Peyman Yalçın, Prof. Dr. Safiye Tuncer, Prof. Dr. Ayşe Küçükdeveci, Prof. Dr. Şehim Kutlay, Prof. Dr. Şebnem Ataman, Prof. Dr. Yeşim Kurtaiş Aytür, Prof. Dr. Haydar Gök, Prof. Dr. Birkan Sonel Tur, Doç. Dr. Nurben Süldür ve Doç. Dr. Ayşe Bölükbaşı na teşekkür ederim. Tezimin her aşamasında desteğini ve yardımını gördüğüm tez hocam Prof. Dr. Gülay Dinçer e ve Prof. Dr. Ayşe Küçükdeveci ye ayrıca teşekkürlerimi sunuyorum. Rotasyonlarımda değerli bilgilerinden yararlandığım Sayın Hocalarıma, Tezimin istatiksel analizinde katkılarını esirgemeyen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı araştırma görevlilerinden Uzm. Dr. Derya Öztuna ya Uzmanlık eğitimim süresince birlikte çalıştığımız asistan, fizyoterapist, hemşire, ve personel arkadaşlarıma, sunarım. Tezimin hazırlanmasında ve eğitimimde emeği geçen herkese teşekkürlerimi Dr. Ümit Sarp 2011 ii

4 İÇİNDEKİLER KABUL VE ONAY...i ÖNSÖZ...ii İÇİNDEKİLER...iii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ...v ŞEKİLLER DİZİNİ...vi TABLOLAR DİZİNİ...vii 1. GiRiŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER BOYUN AĞRISI Tanım Epidemiyoloji Etyoloji Risk faktörleri ANATOMİ VE BİYOMEKANİK Servikal Vertebra İntervertebral Disk Servikal Omurganın Ligamanları Servikal Bölgenin Kasları Servikal Bölgenin Sinirleri BOYUN AĞRISI NEDENLERİ Non Spesifik Boyun Ağrıları Servikal Strain ve Sprain Whiplash Yaralanmaları Servikal Spondiloz Postüral Bozukluklar ve Mesleki Zorlanmalara Bağlı Boyun Ağrısı Servikal Disk Hernileri KLİNİK Öykü Fizik Muayene Özel Testler Nörolojik Muayene Laboratuvar Görüntüleme Yöntemleri Elektronöromiyografi (ENMG)...22 iii

5 2.5. TEDAVİ İstirahat ve Ortezler Medikal Tedavi Fizik Tedavi Yöntemleri Enjeksiyonlar Cerrahi Tedavi HASTALAR VE YÖNTEM Hastalar Tedavi programı Değerlendirme Ağrı Şiddetinin Değerlendirimi Eklem Hareket Açıklığı Değerlendirimi Fonksiyonel Durum Değerlendirimi Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi Değerlendirimi İstatiksel Analiz BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER...71 EK 1. Hasta Değerlendirme Formu...71 EK 2. VAS ve Likert ölçeği...73 EK 3. NPQ...74 EK 4. NHP...77 EK 5. Boyun Okulu Eğitim Programını İçeren Slayt Sunumuna Ait CD...80 iv

6 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ AOE AAE ALL PLL SKM RKA RKL NBA EHA DTR MRG BT ENMG NSAİİ DBF KDD HP TENS VAS NHP NPQ : Atlanto-Oksipital Eklem : Atlanto-Aksiyal Eklem : Anterior Longitudinal Ligaman : Posterior Longitudinal Ligaman : Sternokleidomastoid : Rektus Kapitis Anterior : Rektus Kapitis Lateralis : Non-Spesifik Boyun Ağrısı : Eklem Hareket Açıklığı : Derin Tendon Refleksi : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Bilgisayarlı Tomografi : Elektronöromiyografi : Nonsteroid Anti İnflamatuar İlaçlar : Derin Boyun Fleksörleri : Kısa Dalga Diatermi : Hotpack : Transkutan Elektriksel Sinir Stimülasyonu : Visuel Analog Skala (Görsel Ağrı Skalası) : Notthingham Health Profile (Notthingham Sağlık Profili) : Northwick Park Neck Pain Questionnaire (Northwick Park Boyun Ağrısı Anketi) v

7 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 3.1. Çalışmaya alınan hastaların değerlendirim şeması...31 Şekil 3.2. Şekil 3.3. Şekil 3.4. Şekil 3.5. Şekil 3.6. Şekil 3.7. Şekil 3.8. Şekil 3.9. Derin Boyun Fleksörlerini Güçlendirme Egzersizleri...33 Derin Boyun Fleksörlerini Güçlendirme Egzersizleri...33 Derin Boyun Fleksörlerini Güçlendirme Egzersizleri...33 Derin Boyun Fleksörlerini Güçlendirme Egzersizleri...33 Germe-Gevşeme Egzersizleri...34 Germe-Gevşeme Egzersizleri...34 Germe-Gevşeme Egzersizleri...34 Germe-Gevşeme Egzersizleri...34 Şekil Germe-Gevşeme Egzersizleri...34 Şekil Germe-Gevşeme Egzersizleri...34 Şekil İzometrik Egzersizler...35 Şekil İzometrik Egzersizler...35 Şekil İzometrik Egzersizler...35 Şekil İzometrik Egzersizler...35 Şekil İzotonik Egzersizler...36 Şekil İzotonik Egzersizler...36 Şekil İzotonik Egzersizler...36 Şekil İzotonik Egzersizler...36 vi

8 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 2.1. Boyun ağrısı nedenleri...3 Tablo 2.2. Anterolateral bölgede yer alan boyun kasları...9 Tablo 2.3. Posterolateral bölgede yer alan boyun kasları...11 Tablo 2.4. Servikal radikülopati bulguları...19 Tablo 2.5. Boyun ağrı yayılımı ve ağrı kaynakları Tablo 4.1. Çalışmaya alınan hastaların demografik ve klinik özellikleri...41 Tablo 4.2. Hastaların başlangıçtaki ağrı, eklem hareket açıklığı değerlendirimi sonuçları...41 Tablo 4.3. Hastaların başlangıçtaki boyun disabilite değerlendirim sonuçları...42 Tablo 4.4. Hastaların başlangıçtaki sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi değerlendirim sonuçları...42 Tablo 4.5. Ağrı durumuna ait parametrelerin başlangıç, 1., 3., 6. aylardaki skorları...43 Tablo 4.6. Boyun eklem hareket açıklığına ait parametrelerin başlangıç, 1., 3., 6. aylardaki skorları...44 Tablo 4.7. Boyun disabilite değerlendirimine ait parametrelerin başlangıç, 1., 3., 6. aylardaki skorları...45 Tablo 4.8. Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesine ait parametrelerin başlangıç, 1., 3., 6. aylardaki skorları...46 Tablo 4.9. Ağrı parametrelerdeki iyileşme yönünden iki grubun karşılaştırılması...47 Tablo Eklem hareket açıklığı değerlerindeki iyileşme yönünden iki grubun karşılaştırılması...48 Tablo Boyun disabilite değerlendirimine ait parametrelerdeki iyileşme yönünden iki grubun karşılaştırılması...49 Tablo Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesine ait parametrelerdeki iyileşme yönünden iki grubun karşılaştırılması...50 vii

9 1. GİRİŞ ve AMAÇ Boyun ağrısı oldukça sık görülen bir kas iskelet sistemi hastalığıdır. Bel ağrısından sonra ikinci sıklıkta görülmektedir. Akut başlayan boyun ağrılarının %30 u devam ederek kronik bir hal almaktadır. Ağrının devam ederek kronikleşmesi tedavi maliyetini aynı zamanda iş gücü kaybını artırmaktadır. Boyun ağrısı en az bel ağrısı kadar iş gücü kaybına yol açmaktadır. Bu nedenle özellikle kronikleştiği dönemde boyun ağrısı tedavisi önem kazanmaktadır. Boyun ağrılı hastaların tedavisinde tek bir tedavi yöntemi yeterli değildir. Omurga mekaniğinin sağlıklı bir şekilde sürdürülmesi, esnek yapının korunması ve mevcut ağrının ortadan kaldırılması ile günlük yaşam kalitesinin artırılması tedavinin temel amacıdır. Boyun ağrılı hastaların tedavisinde; medikal tedavi, manüel tedavi, fizyoterapi, lokal veya epidural enjeksiyonlar ve hasta eğitimi gibi birçok yaklaşım mevcuttur. Kronik boyun ağrısında tedavide amaç; ağrısız eklem hareket açıklığının sağlanması, nöromüsküler güç, endurans ve koordinasyonun yeniden kazanılması, normal aktiviteye dönüş ve patolojinin tekrarının önlemeye yönelik olmalıdır. Boyun ağrılı hastaların tedavi yaklaşımlarında ağrının önlenmesine yönelik eğitim programları önemli bir yer tutmaktadır. Gün geçtikçe artan sedanter yaşam nedeni ile kas güçsüzlüğü ve postür bozuklukları giderek yaygınlaşan problem haline gelmiştir. Bu nedenle hasta eğitim programları ve bireylerin bilinçlendirilmesi daha da önem kazanmaya başlamıştır (1,2). Literatürlere bakıldığında, boyun ağrılı hastalarda hasta eğitimi ve egzersiz programları ile ilgili çeşitli çalışmalar bulunmakla birlikte, eğitim programlarının etkinliğini değerlendiren çalışmaların sayısı yeterli değildir. Özellikle boyun ağrılı hastalarda boyun okulu programının etkinliği ile ilgili tek bir çalışma mevcut olup sonuçlarda etkin olduğu konusunda anlamlı sonuçlar elde edilememiştir (3). Bizim ülkemizde de bu konu ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Bizim yaptığımız bu randomize, kontrollü çalışmanın amacı, kronik boyun ağrılı hastalarda eğitim programının etkinliğini araştırmaktır. 1

10 2. GENEL BİLGİLER 2.1. BOYUN AĞRISI Tanım Boyun ağrısı, servikal spinal sinirler tarafından innerve edilen ağrıya duyarlı yapıların patolojileri sonucu gelişir. Boyunda ağrıya duyarlı olan bu yapılar vertebral kemikler, servikal ligamanlar, radiksler, artiküler faset eklemler ve kapsülü, medulla spinalisi çevreleyen dura ve boyun çevresi kaslardır. Ayrıca bu yapıların dışında boyunda yer alan diğer dokuların patolojileri veya viseral-somatik yapılardan yansıyan ağrılarda boyun ağrısı şeklinde kendini gösterebilir (4) Epidemiyoloji Boyun ağrısı oldukça sık görülen bir kas iskelet sistemi problemidir. Erişkin yaş popülasyonunun %10 unda boyun ağrısı saptanır. Popülasyonun %12-24 ünde yılda en az bir kez boyun ağrısı geliştiği gösterilmiştir. Kadınlarda %12 sıklıkta görülürken, erkeklerde % 9 sıklıkla görülür (5,6,7). Boyun ağrısı sıklığı çalışan kesim de daha fazladır ve çalışan kadınların en sık hastaneye başvuru nedenleri arasında yer aldığı düşünülmektedir. İşçilerin %51-80 i yaşamlarında en az bir kez boyun ve kol ağrısı atağı geçirdiği gösterilmiştir (8) Etyoloji Boyun ağrısı daha öncede bahsedildiği gibi birçok etyolojik faktörün neden olduğu bir durumdur. Servikal bölgenin ağrıya duyarlı yapılarının kendi patolojilerinden kaynaklanabileceği gibi, baş ağrılarında, temporamandibular eklem hastalıklarında, görme problemlerinde, inflamatuar patolojilerde ve fibromiyaljiden 2

11 yansıyan ağrılara kadar birçok çeşit patolojik durum ile iç içe olabilir (9). Servikal omurga bozuklukları boyun ağrısına ek olarak ekstremite ağrısı olarak da ortaya çıkabilir. Servikal strain, diskojenik ağrı, faset kaynaklı ağrılar, miyofasiyal ağrı boyun ağrısı yapan sebepler arasındadır. Servikal radikülopati ve miyelopati ise ekstremite semptomlarına ve nörolojik fonksiyon kaybına neden olan servikal bölge hastalıklarıdır. Boyun ağrısı nedenleri tablo 2.1 de sunulmuştur (10). Tablo 2.1. Boyun ağrısı nedenleri Boyun ağrısı nedenleri Osteoartrit Gut Servikal strain Septik Artirt ve Diskit Disk herniasyonları Menenjit Yumuşak doku yaralanmaları Lyme Hastalığı Miyofasiyal ağrı sendromları Herpes Zoster Kırık-dislokasyonlar Troidit Romatoid artrit Servikal Lenfadenit Juvenil Romatoid Artrit Neoplazm (pankoast tümörü) Diffüz İdiyopatik Skeletal Hiperostoz Özafajit Metobolik Kemik Hastalıkları Anjina Hiyoid Kemik Sendromları Vasküler Patolojiler Boyun-Dil Sendromu Torasik Outlet Sendromu Longus Koli Kas Sendromları Brakiyal Pleksus Lezyonları Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu Siringomiyeli Tortikollis Klippel Feil Sendromu 3

12 Risk Faktörleri Boyun ağrısı için risk faktörlerinin araştırıldığı bir çalışmada; yaş, beden kitle indeksi, sigara ve alkolün boyun ağrısını artıran bir faktör olmadığı saptanmıştır. Aynı zamanda kadınlarda, mevcut hastalığı ya da disabilitesi sebebiyle meslek sahibi olamayanlarda, evli olmayanlarda ve çocuk sahibi olanlarda boyun ağrısı riskinin arttığı görülmüştür (11). Diş doktorları, maden ocaklarında çalışan işçiler, ağır iş yükünde ve demir-dökümhanelerde çalışanlar, devlet memurları, çiftçilerde ve müzisyenlerde boyun ağrılarının daha sık görüldüğü gösterilmiştir. Yapılan diğer çalışmalarda boyun ağrısı için en önemli risk faktörünün postür bozukluğu olduğu gösterilmiştir. Uzun süreli ve aşırı boyun fleksiyon postüründe durmanın boyun ağrısına neden olan önemli bir faktör olduğu düşünülmüştür. Postürde minimal bozuklukların boyun ağrısına ne kadar etki yaptığı konusunda net bir görüş olmasa da boyun ağrısı genellikle boynun uzun süre aynı postürde kalması veya boyuna hiperekstansiyon biçiminde yük vermeyi gerektiren işlerde de ortaya çıkabileceği düşünülmektedir. Boyun ağrısı ve meslek ile ilişkili risk faktörlerinin incelendiği diğer bir çalışmada boyun fleksiyon postürü, üst ekstremite kas gücü ve postürünün, oturma süresinin, el ve kol vibrasyonunun ve çalışma ortamının dizaynı ile ağrı arasında pozitif ilişki bulunmuştur (4,12). Boyun ağrısının etyoloji ve gelişiminde psikolojik değişkenlerin rolü üzerinde durulmuş ve stres bozukluğunun boyun ağrıları için önemli risk oluşturduğu saptanmıştır (13) ANATOMİ VE BİYOMEKANİK Boyun yedi servikal vertebradan meydana gelmektedir. Beş intervertebral disk, oniki unkovertebral eklem (luschka eklemleri) ve ondört zigapofizeal (faset) eklem sayesinde birleşmektedir. Sekiz çift servikal sinir omurgayı terketmektedir. Servikal omurganın ilk iki vertebrası diğer alt seviyedeki vertebralardan hem anatomik hem de fonksiyonel açıdan farklıdır. Bu farklılık esas alınarak servikal omurga üst servikal segment ((C1 (atlas)-c2 (aksis)) ve alt servikal segment (C3-C7) 4

13 olarak iki ayrı fonksiyonel ünite olarak sınıflandırılmıştır (14). Oksiput ile atlas arası atlanto-oksipital eklem (AOE) ile atlas ve aksis arasında atlanto-aksiyal eklem (AAE) yer alır. C2 den C7 ye kadar olan vertebra korpusları ön kısımda intervertebral disk ve luschka eklemleri ile arka kısımda ise faset eklemler aracılığı ile eklem yaparlar (15) Servikal Omurga ve Yapısı Servikal yedi vertebradan atlas ve aksis belirgin farklılık göstermesine rağmen 3. vertebradan 7. Vertebraya kadar olan diğer servikal vertebralar küçük bazı değişiklikler dışında benzer özellik göstermektedir. Servikal vertebralar tüm omurganın en çok hareket eden bölümüdür. Servikal vertebraların alt seviyede bulunan vertebralardan en önemli farklılıkları transvers foraminaları bulundurmasıdır. Arteria vertebralis bu transvers foraminalardan yol alarak intrakranial yapıların ve spinal kordun kanlanmasını sağlar (16). Atlas ve aksisin diğer bir farkı ise iki vertebra aralarında servikal disk içermemesidir. Ayrıca atlasın corpusu bulunmamaktadır. Aksis başın boyun üzerinde rotasyonunda asıl rol alan odontoid proses (dens) denilen kemik çıkıntıya sahiptir. Atlasın alt yüzünde aksisin odontoid çıkıntısı ile eklem yapmak üzere özelleşmiş eklem yüzeyi mevcuttur. Odontoid anterior yüzeyi ile atlasın alt yüzünde bulunan eklem yüzeyi arasında AAE oluşmaktadır. Aksis süperior, inferior ve odontoid fasetlerden oluşan altı tane eklem yüzü içermektedir (17). Servikal bölgenin fleksiyon-ekstansiyon hareketinin 15 0 si AOE de, 10 0 si AAE de meydana gelirken rotasyonun hemen hemen 50 0 si AAE seviyesinde gerçekleşir. Lateral fleksiyonun ise 3 0 si AOE, 5 0 si aksis ile C3 vertebra arasında meydana gelirken, AAE de bu hareket oluşmaz (18). Servikal omurgada süperior faset eklemler yukarı, arkaya ve mediale doğru, inferior faset eklemler ise aşağı, öne ve laterale doğru yerleşim gösterirler. Faset eklemler iki ardışık vertebranın süperior ve inferior artiküler çıkıntıları arasında 5

14 oluşan eklem kıkırdağı ve kapsüle sahip olan planar tipte eklemlerdir. Faset eklemlerde hareket kayma biçiminde gerçekleşmektedir. Faset eklemler içerdiği kapsülü ve sinovyumu nedeni ile sinoviyal eklem olarak gruplandırılır. Eklem kapsülü omurga stabilitesine önemli katkı sağlamaktadır. Faset eklemlerdeki fleksiyon-ekstansiyon hareketleri en çok C5-6 daha sonra sırası ile C4-5 ve C6-7 vertebralar düzeyinde gerçekleşmektedir. Bu nedenle en fazla dejeneratif değişiklikler bu seviyelerde gözlenmektedir. Luschka eklemleri ise atlas ve aksis arasında bulunmaz. C3-C7 arasında yer alan, kıkırdak ve sinovyal zar içermeyen tam bir ekleme benzemeyen eklemsi oluşumlardır (16,19). C2-6 arası seviyelerde bulunan faset eklemler ile servikal omurganın longitudinal ekseni arasında 45 0 ye yakın açılanma görülürken, C6-7 düzeyine indikçe bu açı daha da dik hale gelir. Eklemlerde oluşan bu açılanma, vertebraların anterior ve inferior instabilitesine ve aşırı rotasyonlarına engel olur. Posterior longitudinal ligaman (PLL), ligamentum flavum, faset eklem kapsülü, interspinöz ligamanlar da servikal omurganın aşırı fleksiyona kısıtlayarak stabiliteye katkıda bulunurlar (20). Anterior longitudinal ligament (ALL), annulus fibrosus, spinöz çıkıntılar ve laminaların arkada sıkışması ise aşırı ekstansiyonu engelleyici stabiliteye katkı sağlarlar. Alt servikal bölgelerde faset eklemlerin daha dik olarak yerleşimi fleksiyon, ekstansiyon ve az miktarda lateral fleksiyona izin verir. C2-3 ve C7-T1 arasındaki her segmentte meydana gelen hareket açıklığı, fleksiyondan ekstansiyona kadar olan toplam hareket açıklığının 10 0 si, 10 0 lateral fleksiyon ve 10 0 aksiyal rotasyondur. Fleksiyon, ekstansiyon ve aksiyal rotasyonlar orta servikal bölgede en fazladır. Lateral fleksiyon en çok C2-3 te olur (21). Servikal fleksiyon ve ekstansiyon hareketinin büyük bir kısmı C5-6 ve C6-7 de gerçekleşir. Bu sebeble osteofit oluşumları yine en fazla bu seviyelerde görülür (22) İntervertebral Disk İntervertebral disk, ardışık iki vertebra corpusu arasında yer alan oluşumlardır. Diskin yapısı nükleus pulposus onu çevreleyen anulus fibrosus ve 6

15 vertebral endplateler ile ilişki halinde bulunan kartilajenöz lamellerden meydana gelir. Nükleus pulposus, jelatinöz matriks içinde bulunan esnek, ince kollagen liflerden meydana gelmiş vizköz yapı halindedir (23). Sıvı içeriği yaşlanma ile beraber giderek azalmaktadır. Kuru ağırlığının hemen hemen üçte biri tip-2 kollagenlerden meydana gelmektedir. Kondrotin-6 ve 4 sülfat, keratan sülfat gibi proteoglikanlar ve hyarulonik asit içermektedir (23, 24). Anulus fibrosus yoğun kollagen içeriğe sahip olmanın yanısıra yüksek miktarlarda su içermektedir. Kuru ağırlığının yarısını kollagen lifler doldurmaktadır. Diğer yarısını ise proteoglikanlar ve glikoproteinler meydana getirmektedir (23). Servikal diskler, omurganın diğer seviyelerinde bulunan intervertebral disklerden farklılık göstermektedir. Servikal disklerin bütün çevresi boyunca konsantrik olarak dizilmiş anulus fibrosiz görülmektedir. Anulus fibrosiz ön tarafda kalınlaşırken arkaya ve yanlara gittikçe incelme göstermektedir (25). Diskin anterior kısmı, posterior kısma göre daha kalın olması nedeni ile servikal lordozun fizyolojik duruşunu sağlamaktadır. Anulusun posterior kısmı longitudinal olarak uzanım gösteren birkaç lifden meydana gelmektedir. Diskin arka kısmını yalnız PLL örtmüştür (26). Anulusda posterior liflerinin var olmaması herniasyon için kolaylaştırıcı bir etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Anterior disk sempatik trunkus ve dalları ile posterior disk, PLL, anterior dura, sinuvertebral sinirlerin meydana getirdiği posterior pleksus ile innerve olur (27) Servikal Omurganın Ligamanları Servikal omurga ligamanları ileri derecede esneklik gösterir. Bu esneklik sayesinde ligamanlar spinal kord ve sinirleri, boyunda oluşan stres ve travmaya karşı koruyabilmektedir (24). 7

16 Anterior Longitudinal Ligaman: Vertebra korpusları ve aralarında bulunan disklerin anterior kısmı boyunca seyreder. ALL aşırı boyun ekstansiyonuna engel olarak omurganın stabilitesine katkıda blunur. Atlas ve oksiput mesafesi arasında uzanan bölümü atlanto-oksipital membranı meydana getirir. Oksipitusun farengeal ve atlasın ön tüberkülünden başlayıp sakruma kadar uzanır ve ön yüzüne yapışır (28,30,31). Posterior Longitudinal Ligaman: Spinal kanal içinde vertebra korpusları ve aralarında bulunan disklerin posterior kısmı boyunca seyreder. Atlasa temas etmez. Foramen magnum lateraline yapışarak tektoryal membranın oluşumunu sağlar. Aksis posteriorundan başlar ve sakral omurgaya kadar uzanır. Servikal fleksiyon hareketi bu ligamanın aşırı gerilmesine sebeb olur. Servikal vertebraları ve diskleri posteriordan destekler. Alar Ligaman: Densin lateral tarafından başlar ve foramen magnumun lateral kenarına yapışırak servikal rotasyonu kısıtlayıcı etki gösterir (28,30,31). Anterior Atlanto-oksipital Membran: Atlas arkusunun anteriorunun üst kenarı ile foramen magnumun ön kenarı arasında uzanan bir membrandır (28). Posterior Atlanto-oksipital Membran: Atlasın arkus posteriorunun üst kenarı ile foramen magnumun arka kenarı arasında uzanır. Vertebral arterin ve C1 spinal sinir kökünün geçişi için bir açıklık oluşturur (28). Apikal Ligaman: Densin tepesinden foramen magnumun anterior kenarına uzanır. Atlanto-oksipital ünitede meydana gelen rotasyonu kısıtlar. Krusiform Ligaman: Transvers ve vertikal olarak iki kısımdan oluşur. Transvers kısım atlasın massa lateralislerine tutunur ve densi, atlasın anterior arkusuna bağlar. Vertikal kısım aksis gövdesinin posteriorundan foramen magnumun anterioruna uzanır (28). Tektoryal Membran: Aksis korpusunun posteriorundan başlar ve oksipital kemiğe tutunur. Densi posteriordan sarar (28). 8

17 Ligamentum Flavum: Vertebraların laminaları arasına tutunur. Nukal ligaman alt spinal düzeydeki supraspinöz ve infraspinöz ligamanların yerini almıştır. Eksternal oksipital protüberans ve C7 arasında uzanmaktadır. Boyunun arkasındaki kaslar için yapışma yeri oluşturmaktadır (29, 30) Kas Yapıları Servikal kaslar anterolateral ve posterior bölgede bulunan kas grupları olarak yerleşimlerine göre iki farklı şekilde incelenebilir. Anterolateral Bölgede Yer Alan Kaslar: Anterolateral bölgede yer alan kaslardan sternokleidomastoid (SKM) kası spinal aksesuar sinir tarafından innerve edilirken, bunun dışındakiler servikal pleksus dalları tarafından innerve edilir (Tablo 2.2) (31). Tablo 2.2. Anterolateral bölgede yer alan boyun kasları Sternokleidomastoid kası (SKM) Skalen kaslar Longus koli Rektus kapitis anterior (RKA) Rektus kapitis lateralis (RKL) Sternokleidomastoid Kası: Boynun anteriorunda yer alan yüzeyel bir kastır. Klavikulanın mediali ve manubriumdan orjin alarak mastoid çıkıntı ve oksipital kemiğin süperior nukal çizgisinde sonlanır. Boynun her iki yanında oblik olarak uzanmaktadır. Unilateral kasıldığında aynı tarafa lateral fleksiyon ve karşı tarafa rotasyonu sağlar. Bilateral kasıldığında başın protraksiyonuna neden olur (31,32). 9

18 Skalen Kaslar: Skalen kaslar servikal vertebranın transvers çıkıntılarından, 1. ve 2. kostaya aşağı ve laterale doğru uzanmaktadır ve servikal omurgada lateral fleksiyonu gerçekleştirir (29). Anterior, median ve posterior olarak 3 ayrı oluşum gösterirler. Servikal omurganın rotasyonuna ve alt servikal bölgenin fleksiyonuna katkıda bulunmaktadır. Orta ve alt servikal segmentlerin bilateral vertikal stabilitesini sağlamaktadır (32). Rektus Kapitis Anterior ve Rektus Kapitis Lateralis: Atlas transvers çıkıntısından oksipital kemik altına kadar seyreder. RKL oksipital kemiğin lateraline yapışarak servikal omurganın lateral fleksiyonunda, RKA ise oksipital kemiğin anterioruna yapışırak servikal omurganın fleksiyonunda rol alır (31). Longus Kolli ve Longus Kapitis Kasları: Vertikal stabiliteye katkı sağlamaktadırlar. Atlası direkt etkilerek fleksiyon yaptırırlar. Longus Kolli: Torakal 3. Veretebradan atlasa kadar vertebraların anterior yüzünde servikal bölge boyunca uzanmaktadır. Vertebral kolonun anterior yüzünde tümüyle seyreden tek kas olma özelliği gösterir. Ön lifleri ile servikal fleksiyon, lateral lifler ile vertikal stabilizasyona yardım eder. Longus Kapitis: Orta servikal vertebraların transvers çıkıntıları, alt servikal vertebralar ve oksipital kemiğe uzanır. Üst servikal bölgenin fleksiyonu ve lateral fleksiyonunda rol alır (31,32). Posterolateral Bölgede Yer Alan Kaslar: Bu bölgede bulunan bütün kas yapıları servikal spinal sinirlerin arka kökleri tarafından innerve olmaktadır (Tablo 2.3) (31). 10

19 Tablo 2.3. Posterolateral bölgede yer alan boyun kasları Suboksipital kaslar Rektus kapitis posterior major Rektus kapitis posterior minör Splenius Kasları Splenius Kapitis Splenius Servisis Obliqus kapitis süperior Obliqus kapitis inferior Splenius Servisis ve Kapitis: C7-T6 vertebraların spinöz çıkıntılarından ve nukal ligamentin alt yarısından başlarlar. Splenius kapitis kası süperior nukal ligamanın lateralinde, splenius servisis kası C1-3 transvers çıkıntılarının posteriorunda sonlanır. Unilateral kasıldıklarında boyun lateral fleksiyon ve aksiyal rotasyonuna, bilateral kasıldıklarında üst servikal segmentte ekstansiyona yol açarlar. Suboksipital Kaslar: Bu kaslar atlas, aksis ve oksipitus arasında uzanarak üst servikal segment eklemlerin kontrolünü sağlarlar. Derin servikal bölgede yerleşmişlerdir (32). Diğer kaslar Levator Skapula: C1-4 transvers çıkıntılarından başlar. Ancak bu noktayı skapulalara etki etmek için kullanır. Trapezius Kası: Eksternal oksipital protuberans ve oksipital kemikteki süperior nukal ligamentten, torasik vertebraların spinöz çıkıntılarından başlar. Üst lifleri klavikulanın dış üçte birinin iç kenarlarını, akromiyonu ve spina skapulanın üst kenarını yukarı doğru çeker. Alt lifler spina skapulanın tüberkülünü aşağı doğru çeker (29,32). 11

20 Servikal Bölgenin Sinirleri Omurilik, dorsal ve ventral kökler ve ramuslar, spinal sinirler servikal bölgenin nöral elemanlarıdır. Spinal sinirler intervertebral foramen aracılığı ile spinal kanaldan çıkarlar. C3-7 arası sinirler pedikülün üstünden çıkarken C8 siniri C7 pedikülü altından çıkmaktadır. Spinal sinirler foramenden çıkışının ardından dorsal ve ventral dallara ayrılırlar. C5-T1 ventral dallar brakial pleksusu, C1-4 servikal pleksusu oluştururken, C1 ve C2 AOE ve AAE innerve ederler (27) BOYUN AĞRISI NEDENLERİ Non-Spesifik Boyun Ağrısı Non-spesifik boyun ağrısı (NBA) tanımında; servikal kaslarda gerginlik, intervertabral eklemlerde zorlanma, whiplash yaralanmaları ve mekanik nedenlerden dolayı meydana gelen boyun ve omuz ağrısını içermektedir. Hastalarda enfeksiyon, inflamatuar artritler gibi altta yatan nedenlere bağlı boyun ağrıları için bu terim kullanılmamaktadır (33). NBA etyolojisine bakıldığında kötü postür, anksiyete, servikal zorlanmalar, spor aktiviteler veya işe bağlı aktiviteler ile ilişkili durumlarda ortaya çıkdığı görülmektedir ve genelde tek bir nedene bağlı değildir (34, 35, 36). Hastaların büyük çoğunluğunda hastalığın belirti ve bulguları ile radyolojik değerler arasında herhangi bir ilişki yoktur ve genelde altta yatan neden saptanamamaktadır (36, 37). Patofizyolojisinde travmatik nedenler dışında non-travmatik nedenler ve semptomlarda yer almaktadır (38) Servikal Strain ve Sprain Boyun ağrısının en sık görülen nedeni boyun kaslarının strain ya da spraine maruz kalmasıdır. Tendon gibi kontraktil yapılarda anormal gerilme ile oluşan incinme ve kas tendon bileşkesinde yırtılma görülen durum strain olarak tanımlanır. Sprain ise ligaman, kapsül ve bursa gibi kontraktil olmayan elemanların gerilmesi ile 12

21 meydana gelen incinme veya yırtılma durumunu ifade eder. Her iki durumun ayırımını yapmak zordur. Ani boyun hareketleri, aşırı stres, kötü postür, uygun olmayan uyku ve yatış alışkanlıkları, soğuk maruziyeti gibi nedenlerle gelişebilir. Belirtiler ilk 48 saatte gelişir. Birkaç günde azalır. Boyun, sırt ve omuz kaslarında spazm ve lordozda azalma gözlenir. Boyun hareket açıklığı kısıtlıdır. Nörolojik defisit gözlenmez (39) Whiplash Yaralanması Travma sonrası omurganın ani fleksiyona ve ekstansiyona zorlanması nedeni ile gelişen akserelasyon ve deserelasyon tipi yaralanmadır (40, 41). Arkadan çarpmalarda aracın öne ani hızlanması nedeni ile gövdenin hareket etmesi boyunu ekstansiyona zorlar ve sonrasında baş ani fleksiyona gelir. ALL, SKM ve skalen kaslarda hasar, disklerde kopmalar, kemiklerde ve faset eklemlerde hasara neden olabilir. PLL ve ligamentum flavum bu travmadan etkilenmez. En sık faset eklem kaynaklı ağrıya neden olur (42, 43). Boyun arkasında boyun ağrısı, tutukluk, baş ağrısı, işitme, görme, uyku problemleri ve paresteziler görülebilir. Eklem hareket kısıtlılığı ve kas spazmı saptanır. Nörolojik kayba neden olmaz (44, 45) Servikal Spondiloz Dejeneratif disk hastalığına sekonder faset eklem ve ligamandaki dejenerasyon ve vertebrada reaktif kemik değişiklikleri ile karakterize durumdur. Spondilozda disk mesafesinde daralma ve endplatelerde biyomekanik stress sonucu vertebrada skleroz, endplatede düzensizlik ve osteofitler gelişir. Fasetlere binen yük artması ve osteofitler, transvers foramenlerde daralmaya yol açar. Omurga ve eklemlerde instabilite omurga çevresi yumuşak dokularda hasara yol açar. 13

22 Servikal vertebra omurganın en hareketli bölümü olması nedeni ile deneratif değişiklikler bu bölgede daha erken yaşlarda görülür. Disklerde başlayan dejenerasyona unkovertebral, faset eklemler, longitudinal ligaman ve ligamentum flavumdaki dejeneratif değişiklikler eklenir. Ağrı, boyunda tutukluk, sinir kökü irritasyonları, myelomalazi, vertebrobaziller yetmezlik ve disfajiye neden olur. Faset ve atlanto-aksiyel osteoartrit sendromları spondilozun bileşenleridir. Servikal hareket segmentinin dejenerasyonu osseoligamentöz yapıların üzerindeki tekrarlayan hareketlerin, stres ve strainin etkisidir. Genetik ve çevresel etkenler dejenerasyonu hızlandırır. En hareketli segmentlerde (C5-6 ve C6-7) en çok dejenerasyon görüldüğü yerlerdir (46) Postüral Bozukluklar ve Mesleki Zorlanmalara Bağlı Boyun Ağrısı Boyun kasları en iyi nötral pozisyonda çalışır. Boyunun uzun süre aynı anormal postürde tutularak çalışılması gerektiren mesleklerde (yük taşıyanlar, masa veya bilgisayar başında çalışanlar, diş teknisyen, baş seviyesinin üzerinde yapılan işler, uzun süreli telefon kullanımı vb.) kronik boyun ağrısı görülebilmektedir. Ayrıca aşırı çalışma yükü, çalışanın psikososyal ve sağlık durumunun kötü olması patolojiyi ağırlaştırır. Başın öne doğru anormal postürüne sebep olan baş ileri postürü de eklem ve kaslara aşırı yük bindirerek boyun ağrısı yapan postüral bozukluğa neden olur. Bu anormal postür servikal alt segmentin fleksiyonu, üst servikal segmentin ekstansiyonu ile olur. Levator skapula, SKM, skalen, suboksipital, pektoralis major ve minör, trapezius üst kısmı izometrik kasılırken, alt servikal, torasik erektör spine, rhomboid kaslar ve trapezius orta ve alt kısmı uzamış ve gerilmiştir. Kasların gerilmesi mandibulanın geriye çekilmesine neden olduğu için temporamandibular eklem ağrıları bu duruma eşlik edebilir. 14

23 Boyun ve sırt ağrısına baş ağrısı eşlik eder. Klinik değerlendirmede kas spazmı belirgindir. Tedavide anormal postür önlenmeli, postüral yük azaltılmalıdır. Pektoral kası germe, trapezius ve rhomboid güçlendirme egzersizleri önerilir (18) Servikal Disk Hernileri Servikal disk hernisi, yırtılan annulus fibrosustan dışarı taşan nükleus pulposus parçasının, PLL altında oluşturduğu anatomik yapı ve buna bağlı klinik tabloyu tanımlar. Herniye materyal oblik, aşağı ve yukarı yönde hareket edebilir. Oksiput ve C1 ile C2 arası disk bulunmaz. Herniler median, paramedian ve lateral olarak sınıflandırılır. Luschka eklemleri lateral bölgeyi desteklediğinden dolayı lateral herniasyonlar luschka ekleminin olmadığı C7-T1 seviyesinde sıktır. Median ve paramedian herniler spinal kordu etkileyerek miyelopati, lateral herniasyonlar ise sinir kökünü etkileyerek radikülopati oluştururlar. Servikal disk hernisi en çok C5-6, C6-7 arasında gözlenir. Üst segment disk herniasyonu, diğer segmentlerde spondilitik değişiklikler gelişmiş yaşlılarda ortaya çıkar. Median, paramedian herniler spinal korda basısı ile miyelopati, lateral herniasyonlar sinir kökü basısı ile radikülopati oluştururlar (47) KLİNİK Öykü Boyun ağrılı hastalarda yakınmanın tam lokalizasyonu, ne kadar süredir devam ettiği, yakınmaları başlatan nedenlerin ne olduğu, kliniğin seyri, ağrının yayılımı, boyun ağrıları nedeni ile daha önce almış olduğu tedaviler ve tedavilerin etkileri araştırılmalıdır (48). 15

24 Fizik Muayene Hastalarda fizik muayene yapılırken genel bir inspeksiyon, tüm yapıların palpasyonu, eklem hareket açıklığının (EHA) değerlendirimi, boyun muayenesine özel testler yapılarak ayrıntılı bir nörolojik muayene tanıyı kolaylaştırmaktadır. İnspeksiyon: İnspeksiyonda sadece servikal bölgenin değil hastanın genel postürü, yürüyüş analizi, servikal lordozu, boyun ile omuz hareketleri arasındaki ilişki gözlemlenir. Asimetri, atrofi, hiyoid kemik, tiroid kıkırdağı, tiroid bezi, birinci krikoid halka incelenir. Cilt lezyonları ve renk değişiklikleri gözden geçirilir (27,49). Palpasyon: Muayenenin hastanın supin pozisyonunda yatarak yapılması daha uygundur. Boyun anterior kısmında; C3 vertebra hizasında olan hiyoid kemik, tiroid kıkırdak noktası C4-5 alt seviyesi, C6 vertebra hizasına gelen birinci krikoid halka palpasyonu eklemlerin yerini belirlemeye aynı zamanda ve bu yapıların palpasyonuna olanak sağlar. SKM ve skalen kas, lenf nodları, palpe edilmelidir. Arka kısımda; Paraspinal kaslar, nukal çizgi, spinöz çıkıntılar, trapezius kası değerlendirilebilir (27). Eklem Hareket Açıklığı (EHA): Boyun hareketleri hasta dik olarak otururken veya ayakta dik postürde iken değerlendirilebilir. Boyun fleksiyon ve ekstansiyonun EHA nın yarısı oksiput ile atlas arasında diğer yarısı ise C5-C6 da en fazla olmakla beraber alt servikal vertebralarda aynı oranda meydana gelmektedir. Rotasyonun yarısı AAE de diğer yarısı ise kalan vertebralar arasında eşit miktarda gerçekleşir. Lateral fleksiyonlara ise tüm seviyelerde hareket eşit katılır. Boyun hareketleri aktif ve pasif olarak ölçülebilir. Erişkinlerde fleksiyon-ekstansiyon 70 0, 45 0 lateral fleksiyon, 90 0 rotasyon gözlenir (50,51) Özel Testler Servikal Kompresyon Testi: Hasta oturur pozisyonda iken doktor boyuna çeşitli açılarda kuvvet uygular. Radiküler belirtilerin ortaya çıkması sinir kökü basısını akla getirir. Herhangi bir dermatoma uymayan ağrı varlığında ağrının 16

25 eklemlerden ve boyun çevresi dokuların patolojilerinden kaynaklandığını düşündürür. Boyun fleksiyonda uygulanan aksiyel yönde kompresyon ile radiküler ağrının varlığı posterolateral disk hernisini düşündürür. Boyun 30 0 ekstansiyonda iken yapılan kompresyon diskin bütünlüğünü değerlendirir. Radiküler yayılan ağrı olmadan sadece boyun ağrısı olması ağrının faset kaynaklı olabileceğini düşündürür. Spurling testinde ise boyun bir tarafa rotasyonda eğilmiş ve ekstansiyon pozisyonunda iken kompresyon uygulanır. Faset patolojilerinde ve sinir kökü basısı varlığında ağrı artacaktır (52,53). Servikal Distraksiyon Testi: Doktor elini hastanın çenesinin altına diğer elini ise başın arkasına yerleştirir ve hastanın başından yukarı doğru distraksiyona zorlar. Bu sırada hastanın mevcut ağrısının azalması sinir kökü irritasyonunu gösterir. Eğer bu test sırasında ağrı artıyorsa ağrının kaynağı olarak kaslar ya da ligaman hasarı düşünülür (54). Lhermitte Belirtisi: Hasta oturur pozisyonda iken hastanın başı hızla fleksiyona zorlanır. Hasta servikal bölgeden omurga trasesi boyunca aşağı doğru yayılan elektrik çarpmasına benzer bir hisden yakınırsa test pozitiftir. Spinal kordun ilgilendiren hastalıklarda ortaya çıkar (54). Soto-Hall Testi: Hasta sırt üstü pozisyonda yatar iken çenesini sternumana değdirmesi istenir, bu durumda ağrı oluşması boyun posterior kaslarında kısalma ile ilişkilidir. Sonrasında doktor hastanın başını pasif şekilde öne doğru eğerek beraberinde sternuma minimal baskı yapar. Bu esnada boyun posteriorunda ağrı oluşması servikal omurga kemik ya da ligamanlarının patolojisini düşündürür (56). Valsalva Testi: hasta başparmağını ağzında olacak şekilde oturtulur ve kuvvetle üfleyerek başparmağını dışarı itmesi istenir. İntraspinal basıncın artması yer kaplayan kitlelerin varlığını açığa çıkarır. İlgili dermatomlarda radiküler belirtiler gözlenir (57). O donoghue Testi: Hasta oturur pozisyonda iken, hastanın başı pasif olarak önce bir tarafa, sonra diğer tarafa doğru eğilir. Pasif tarafa eğilme esanasında ağrı 17

26 meydana gelmesi ligamanların veya eklemlerin patolojilerini düşündürür. Sonrasında hastadan zigomatik kemik ve şakaktan uygulanan dirence karşı, başını bir yana eğmesi istenir. Paravertebral kasların bilateral izometrik bir şekilde kasıldığı bu test sırasında ağrı meydana gelmesi kas problemini düşündürür (52). Abdüksiyon Rahatlama Bulgusu: Hasta yakınmalarının bulunduğu elini başının üzerine koyar böylece omuzu abdüksiyona getirir. Radiküler yakınmaların bu manevra ile azalması gerekir. Semptomlar daha da artması torasik outlet sendromu olabileceğini düşündürür (58). Adson Testi: Doktor hastanın bir omzunu bir eli ile stabilize edereken diğer eliyle radyal nabzına bakar. Bu esnada hastanın kolunu abdüksiyon, eksternal rotasyon ve ekstansiyon pozisyonuna getirir. Sonrasında hastaya başını aynı tarafa doğru çevirerek derin nefes alması söylenir. Subklavian arter basısı servikal kot ve skalenius antikus sendromunda radyal nabız azalır veya kaybolur (59) Nörolojik Muayene Boyun ağrısı şikayeti ile başvuran hastaların nörolojik muayenesinde kas gücü değerlendirimi, yüzeysel ve derin duyu muayenesi, derin tendon refleksleri (DTR) ve patolojik reflekslerin değerlendirilmesi gerekmektedir. Kas gücü bakılırken hangi kasların hangi miyotom ile ilgili olduğu bilinmelidir. Deltoid, supraspinatus ve infraspinatusda kaslarında saptanan güçsüzlük C5 miyotomunu, brakialis ve biceps kaslarındaki güçsüzlük C6, triseps, fleksör karpi ulnaris, radialis, pronotor teres, ekstansör pollisis longus kas değerlendirilmeleri C7, elin interensek kaslarının kas güçsüzlüğü (parmak abdüksiyon ve addüksiyon) C8, el 5. parmak kaslarının güçsüzlüğü T1 kökleri ile ilgili patolojileri düşündürmektedir. DTR lerin alınması ya da alınamaması, artması veya azalması patolojinin tanısı ve lokalizasyonu ve hastalık gidişatının takibinde önemlidir. Patolojik refleksler ve yüzeyel reflekslerin değerlendirimi tanı koymak açısından önemlidir. Boyun ağrılarının tanısı veya ayırıcı tanısı açısından yüzeyel dermatomal duyu muayene ile beraber sıcak, vibrasyon, pozisyon duyularına da bakmak gerekir. Yakınmaların 18

27 bölgesel iyi analizi lezyonu göstermede yardımcı olabilir. Hastalarda özellikle el yakınmaları lokalizasyonu belirlemede daha hassastır, başparmakta hissedilen yakınmalar C6, 2. ve 3. parmak C7, 4.ve 5. parmak C8, ön kol ağrısı C6-7, kol arkası C7, ön ve dış yakınmalar C6-7 seviyesindeki bir lezyonu düşündürebilir (60). Tablo 2.4. Servikal radikülopati bulguları (61) Duyu kaybı Ağrı yayılımı Kas kuvveti kaybı Refleks kaybı C3 Üst boyun, oksiput Baş ağrısı - - C4 Omuz ve klavikula Boyun arkası, trapezius, göğüs ön duvarı - - C5 C6 Omuz ve kolun dış kısmı Ön kol 5. Parmak ve 4.parmağın laterali Arka omuz kuşağı, kolun proksimal kısmı Omuz, skapula mediali, kolun ve ön kolun dış kısmı, 4. ve 5. parmak C7 4. ve 5. Parmak İnterskapular bölge, kol ve ön kolun ortası ve orta üç parmak C8 Kol, ön kol ve elin mediali Kolun ve ön kolun mediali, medial iki parmak Deltoid, biceps, supra ve infraspinatus Biceps, ekstansör karpi radialis Triceps Elin intrinsik kasları ve parmak fleksörleri T1 Ön kolun ulnar kısmı Minimal ağrı Elin intrinsik kasları Pektoral, biceps ve brakioradilis Biceps ve brakioradilis Triceps

28 Tablo 2.5. Boyun ağrı yayılımı ve ağrı kaynakları (61) Boyun arkası, üst kısım Boyun arkası, orta kısım Boyun arkası, alt kısım Supraskapular bölge Skapula üst köşesi Prekordiyum Midskapular gölge C2-3, C3-4 eklemleri, C3 sinir kökü C3-4, C4-5 eklemleri, C4 sinir kökü C4-5, C5-6 eklemleri, C4 ve C5 sinir kökü C4-5, C5-6 eklemleri, C4 sinir kökü C6-7, C6 eklemleri ve C7 sinir kökü C6, C7 sinir kökü C7-T1 eklemleri ve C7 sinir kökü Laboratuar Boyun patolojilerinin değerlendirmesinde laboratuar bulguları genelde ilk başvurulacak yöntem değildir. Konservatif tedaviye cevap olmayanlarda ve eşlik eden diğer sistemik yakınmaları olan hastalarda laboratuar çalışmalarından faydalanılabilmektedir. Eritrosit sedimantasyon hızı, tam kan sayımı, kan kalsiyum, alkalen fosfataz, parathormon seviyeleri, serolojik analizler servikal omurgayı tutan, romatoid artrit ve ankilozan spondilit gibi inflamatuar süreçlerde, metabolik, tümoral, enfeksiyöz kemik hastalıklarının tanısında ve tedavisinde yol gösterici olabilmektedir (62) Görüntüleme Yöntemleri Radyolojik gelişmeler ile birlikte tanı konulan ve tedavi gerektiren patololojilerin de görülme sıklığı artmıştır. Özellikle tümöral ve enfektif durumlarda erken tanı ve tedavi mortalite, morbitide prevelansında azalmaya neden olmuştur. Boyun ağrısı şikayeti ile gelen hastalarda direkt radyografik incelemeler tanıda ilk basamak görüntüleme yöntemleri olmalıdır. Şayet gerekli görülürse ileri görüntüleme yöntemleri de tanıda kullanılabilmektedir (1,63). 20

29 Direkt Grafiler: Boyun ağrılı olgularda radyolojik yaklaşımda ilk basamak görüntüleme yöntemi olarak direkt radyografiler kullanılmalıdır. Ön-arka ve yan projeksiyonlardan servikal grafiler servikal omurganın anatomisini göstermede ve omurga stabilitesini değerlendirmede önemli bilgiler vermesi yanında, boyun ağrısı yapabilecek nedenlerin birçoğunun tanınmasına olanak sağlar. Nöral foramenleri değerlendirilmesinde oblik grafiler önemli katkı sağlayabilir. Lateral fleksiyon ve ekstansiyon grafileri ve AAE in incelendiği ön-arka ve ağız açık pozisyonda alınan odontoid grafilerde servikal omurganın çeşitli patolojilerinin ayrıntılı incelenmesine imkan sağlar. Ön-arka servikal radyografide servikal omurganın yapısı, vertebraların dizilimi, kemik yapıların dejeneratif süreçleri ve anatomik varyasyonlar değerlendirilir. Yan servikal grafi ile omurganın stabilitesi değerlendirilebilir. Servikal lordoz ve spinal hat değerlendirilebildiği gibi dejeneratif sürecin belirtileri bu projeksiyonda görülebilir. Disk aralığında daralma, skleroz, osteofit diğer saptanılabilen bulgulardır (63,64,65). Manyetik Rezonans Görüntüleme: Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile T1-T2 ağırlıklı sekanslar ile bütün omurga ve paraspinal dokuların anatomisi için detaylı bilgiler elde edinilebilir. Sagittal T1 ağırlıklı görüntülemelerde vertebra korpusları, intervertebral kıkırdak, medulla spinalis, tekal sak ve posterior kemik ve dokular görüntülenebilir. Aksiyal T1 ağırlıklı sekanslar spinal kordun yapısı, sinir köklerinin anatomisi, vertebralar, posterior elemanlar, intervertebral disk, omurga çevresi yumuşak dokular ile ilgili bilgi verir. T2 ağırlıklı sekanslarda serebrospinal sıvı, dejenere disk, osteofitler, inflamasyon olup olmadığı ayrıntılı olarak değerlendirebilir (62). Bilgisayarlı Tomografi: Son zamanlarda bilgisayarlı tomografi (BT) travma sonrasında kemik dokuda kırık ve dislokasyonların tanı konulmasında ilk basamak yöntemler arasına girmiştir. Spinal kanalın ve foramenlerin genişliği net olarak ölçülebilmektedir. Kemiklerdeki değişiklikler (osteofit oluşumları, skleroz artışı, faset eklem bozuklukları, foramenlerdeki patolojiler) saptanabilmektedir. İntervertebral disk ve çevre yumuşak dokuları direkt grafiye kıyasla daha iyi görüntüleyebilmektedir (65,66). 21

30 Miyelografi ve Diskografi: Miyelografi MRG'nin uygulanamadığı durumlarda başvurulan MRG ve BT' ye hemen hemen benzer tanısal değeri olan bir yöntemdir. Miyelografik BT kullanılarak epidural skar oluşumları, radiks basısının saptanmasında ve spinal stenozda kanal genişliği ölçümlerinin yapılmasında başarılıdır. Foraminal ve ekstra foraminal disk hernilerini MRG'ye eş tanısal derece ile ortaya koyabilir. Subaraknoid aralığa verilen kontrast maddeler ile yapılan radyografilerle dolma defektleri ve kök basıları görüntülenebilir. İnvaziv bir yöntem olduğu için sık tercih edilmez. Diskografi ile fluroskopi eşliğinde disk içerisine kontrast madde enjekte edilerek görüntüleme yapılır. MRG ile daha iyi ayrıntılı görüntü elde edilmesi nedeni ile diskografi daha az tercih edilmektedir (62, 67). Ultrasonografi: Kaslar, ligamanlar ve tendinöz yapılar gibi yumuşak dokuların rüptürünü ve inflamasyonunu görüntüleyebilmektedir (62). Elektronöromiyografi: Akut denervasyon dönemini takip eden iki hafta içerisinde istirahat elektronöromyografi (ENMG) de pozitif keskin dalgalar ve fibrilasyon potansiyelleri saptanırken, motor ünit potansiyelleri ve sinir iletim hızları başlangıçta normaldir. Hemen hemen bir ay süresince iyileşme bulgularına rastlanılabilir. ENMG ile lezyon seviyeleri saptanabildiği gibi medulla spinalisin patolojileri, nöropatik durumlar ve periferik sinir tuzaklanmalarının ayırıcı tanısında önemli bilgiler vermektedir (1) TEDAVİ Kronik boyun ağrısı önemli bir sosyoekonomik problem haline gelmekle beraber tedavisinde de multidisipliner yaklaşımları gerektirmektedir. Tedavide temel hedef günlük yaşam kalitesinin artırılmasını sağlamaktır (1). Boyun ağrısı yakınması olan hastaya yaklaşımda ilk basamak yapılması gereken patolojilerin akut ya da kronik mi ayırımının yapılmasıdır. Akut durumlarda ağrının, hasara sekonder gelişmiş olan ödem ve enflamatuar durumunun kontrol altına alınması, hasar gören yapıların korunması, erken mobilizasyonuna geçilmesi, 22

31 ekleme binen yükün azaltılması ve egzersizler tedavinin temel öğeleridir. Kronik döneme geçildiğinde EHA nın sağlanması, kas gücünün, dayanıklılığının ve koordinasyonunun kazanılması, normal aktiviteye dönüşün hızlandırılması ve patolojinin tekrar etmesinin önlenmesi tedavide uygulanması gereken yöntemlerdir. Bu amaçla istirahat ve ortezleme, medikal tedavi, fizik tedavi modaliteleri (sıcak soğuk, analjezik uygulamalar), enjeksiyon yöntemleri, egzersiz tedavileri ve cerrahi yöntemler gibi tedavi seçenekleri hastaya göre özel planlanmalıdır (68, 69) İstirahat ve Ortezleme Boyun ağrılı hastalarda hastanın durumuna göre yatak istirahati ya da sadece boyunun istirahati hastaya özel olarak tasarlanmalıdır. İstirahat ortezleri genellikle boyunun akut hasarlarında ve kısa süreli olarak kullanım şartıyla önerilirler. Kullanım süreleri 3-4 günü geçmemelidir. İstirahatın daha uzun süreli olarak yapılması EHA nı kısıtlayabilir ve istirahat ile immobil kalan kaslarda zayıflamaya yol açabilir. Ortezleme yaparken ağrı miktarı, omurganın pozisyonu ve immobilizasyonun derecesi göz önüne alınmalıdır. Ortezlemede yumuşak, yarı rijid ve rijid korseler kullanılır. Yumuşak korseler boyun hareketlerinin kontrollü yapılmasını hastaya hatırlatmak için önerilirler. Boyun hareketine engel oluşturmaz. Kapalı olması boyun için koruma alanı sağlayarak sıcak bir ortam oluşturması nedeni ile kas spazmını azaltmaya katkıda bulunmaktadır. Yarı rijid korseler ile hastalarda immobilizasyon hedeflenir. Fleksiyonu tama yakın engelleyici etkisi vardır. Kök basısı durumlarında ön kısmı dar arka kısmı geniş ortezler ekstansiyonu engeller ve klinik tablonun daha fazla bozulmasını önler. Whiplash yaralanmalarının akut dönemde rijid korseler kas güçsüzlüğüne neden olmamak için kısa süreli kullanılmalıdır (70). 23

32 Medikal tedavi Analjezikler: Boyun ağrılarının tedavisinde basit analjezikler ilk seçenenek olarak kullanılan medikal tedavilerdir. Hastalarda asetominofen ilk basamak tedavi olarak önerilmektedir. Hafif ve orta dereceli ağrılarda etkili olarak kullanılmaktadır. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ise analjezik etkilerinin yanı sıra antiinflamatuar etkileri vardır. NSAİİ kullanılırken hastanın karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının korunması ve gastrointestinal sistem yan etkilerinin takip edilmesi, komorbid durumların sorgulanması ve uzun süreli gereksiz ilaç alımına önleyecek düzenleme gerekmektedir (71). Miyorelaksanlar: Boyun ağrılı hastalarda kas spazmının ileri olduğu durumlarda ve buna bağlı uyku bozukluğuna sebep olabilecek ağrı görüldüğünde kullanılabilmektedir. NSAİİ ile kombine kullanımları amaçlanabilir. İlacın sedasyon yapabileceği konusunda hastalar uyarılmalıdır (72). Opioidler: Opioid olarak kullanılan tramadol orta veya şiddetli olabilen, kronik ağrıların tedavisinde kullanılabilir (73). Tramadol santral etkileri sayesinde analjezi sağlar. Hem santral sinir sistemi μ-opioid reseptörlerinin üzerinden, hem de inen yolaklarda noradrenalin ve serotonin up-take inhibisyonu üzerinden etki ederek analjezi sağlarlar. Basit analjezikler ve NSAİİ lerle kombine kullanımları olabilir (72) Fizik Tedavi Yöntemleri Sıcak Uygulamalar: Sıcak uygulamalar kaslarda meydana gelen spazmı çözerek spazma bağlı ağrının tedavisinde kullanılır. Analjezik etkisi; serbest sinir uçlarında ve ağrıyı ileten sinir liflerini etkileyerek ağrının eşiğinde yükselmeye neden olur. Ayrıca endorfin salınımının artışına neden olur ve kapı kontrol mekanizmasının aktive olması ile ortaya çıkar. Bununla beraber kan dolaşımında diffüzyon ve perfüzyonu artırarak doku iskemisini azaltır. Ayrıca ödem ve enflamasyonu gidererek analjezik etkiyi artırır (1). 24

33 Uygulamalar yüzeyel ve derin ısıtıcı olmak üzere iki farklı yöntemle yapılır. Yüzeyel ısıtıcı olarak sıcak paketler, sıcak su torbaları, fluidoterapi, enfraruj, parafin banyosu kullanılırken, derin ısıtıcılarda ısıtıcı etki uygulanan enerjilerin vücut içinde ısıya dönüşmesi ile ortaya çıkar. Ultrason, kısa dalga ve mikrodalga en fazla tercih edilen derin ısıtıcılardır. Boyun ağrılarının tedavisinde derin ısıtıcı olarak sıklıkla ultrason tercih edilir. Tümöral durumlar, hemoraji, enfeksiyöz ve inflamatuar durumlar, sıcağa karşı intolerans, duyu defisiti, kardiyovasküler hastalıklar, metal protez ve implant olanlarda sıcak uygulama önerilmemektedir (74). Soğuk Uygulamalar: Soğuk uygulamalar da sıcak uygulamalarda olduğu gibi ağrı eşiği artırır. Sinir iletimini azaltarak ve beta reseptörlerini uyararak kapı kontrol mekanizmasının aktivasyonu yoluyla analjezi sağlar. Ayrıca antiinflamatuar ve antispazm etkileri de bu analjezik etkiye katkıda bulunur (1). Akut durumlarda ve inflamatuar süreçlerde hergün 4-6 defa 10 dakika süre ile ve yaklaşık 2 saat aralar ile uygulanır. Tedavi soğuk paketler, buz paketleri, buz masajı, spreyler, silika jel paketleri ile uygulanır. Soğuk intoleransı olanlarda, yaşlı ve çocuk hastalarda kullanırken tedbirli olunmalıdır (75). Analjezik Akımlar: Galvanik akımlar, interferansiyel akım, transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) boyun ağrısı tedavisinde kullanılan ve analjezi sağlayan elektriksel akımlardır. Özellikle kullanım kolaylığı nedeni ile TENS tercih edilmektedir. Uygulama yapılırken elektrotlar analjezi istenilen ağrılı bölgelere yerleştirilerek kullanılır. TENS in çeşitli modülasyon şekilleri olmakla beraber akupunktur, konvansiyonel ve burst formları en çok tercih edilen TENS formalarıdır. Kapı kontrol mekanizması ve endorfin salınımını sağlayıcı etki ile analjezi sağlandığı gösterilmiştir (68). Traksiyon: Boyun ağrılı hastalarda traksiyon tedavi yöntemi ile amaçlanan mekanik etkiye maruz kalmış sinir kökünü bu mekanik basının etkisinden aynı zamanda basıya bağlı meydana gelen inflamasyonun etkilerinden kurtarmaktır. Boyun traksiyonu intervertebral disk aralığının genişlemesi, intervertebral ligamanların ve paravertebral kasların gerilmesini, esneklik kazandırılması ve nöral foramenlerin genişlemesini sağlanmaktır. Traksiyon sırasında boyunun

34 fleksiyonda olması tedavinin etkinliğini artırmaktadır. Servikal intervertebral mesafenin genişlemesini sağlayacak en küçük traksiyon kuvveti ortalama 11 kilogram veya mevcut vücut ağırlığının %10 u kadardır. Boyun ağrısı tedavisinde etkili olduğu ve kullanılabilirliği gösterilmiş ve kanıtlanmıştır (1). Laser: Analjezik, antiinflamatuar ve biyostimülan etkileri mevcut olup tedavide bu etkilerinden yararlanılmaktadır. Kollagenlerin elastikiyetini artırarak ve ağrıya yol açan ödemi azaltarak etkili olduğu bildirilmektedir. Boyun ve sırt ağrılarında etkisinin kanıtlandığı yayınlar mevcuttur (68). Masaj: Masaj ile yumuşak dokuda oluşan gerginlik azaltarak ve belirgin bir gevşeme sağlayarak kas spazmını azaltır. Ayrıca masaj yapılan bölgeye kan akımını artırarak etkisini göstermektedir. Masaj basınç, vurma, titreştirme tenikleri kullanılarak uygulanır. Boyun ağrılı hastalarda servikal paravertebral kasların yanında boyun ve sırt bileşimindeki yumuşak dokulara uygulanır (75). Biofeedback: Görsel ve işitsel sinyallerin gösterimi ile vücudun bazı bölümlerinde yeterli çalışma gücüne ulaşamayan kasların normale yakın fizyolojik performansa ulaştırılması amacı ile kullanılmaktadır. Kullanımının yaygınlaşması ile boyun ağrılarının tedavisinde de yer almaya başlamıştır (68). Manipülasyon: Manipülasyon ile asıl amaçlanan EHA nın yeniden kazanılması yanında analjezik etki sağlamaktadır. Beraberinde yapılacak boyun egzersizleri istenilen sonucun etkinliğini artırmaya katkı sağlamaktadır. Manipülasyonun etkinliğine dair yapılan birçok çalışma mevcuttur. Özellikle whiplash yaralanmalarında genel öneriler ve immobilizasyon ortezlerinden daha etkili olduğu görülmüştür (76). Egzersiz Tedavisi: Boyun ağrılı hastaların tedavisinde en etkili tedavi yöntemi hastaların düzenli yapacağı egzersizlerdir. Boyun mekanik dinamiğinin ve statik çatının korunmasında primer rol oynamaktadır. Bu nedenle boyun ağrılı hastaya hangi tedavi uygulanırsa uygulansın egzersiz tedavinin vazgeçilmez bir parçası olmalıdır (78). Ağrının başlangıcında akut dönemde egzersizler ağrı oluşturan sınırda yapılmalıdır. Egzersiz tedavisi servikal mekanik desteklenerek, 26

35 uygun koordineli kas kasılması sağlanarak, kas spazmını ve spazma bağlı oluşan ağrıyı önemli miktarda azaltır (68). Semptomların yoğun olduğu akut dönemlerde daha çok izometrik egzersizler tercih edilmelir (70). Zamanla belirtilerin azalması ile beraber esnekliği sağlayan EHA ve fleksibilite egzersizleri programa eklenebilir. Sonuçta fleksibilite egzersizleri ile belitilerin tekrar etmesinin önüne geçebilir. Bu egzersizler ile kazanılan omurga desteği, güçlendirme ve koordinasyon egzersizleri ile maksimum seviyeye çıkartılabilir (78). Ne zaman ve ne kadar egzersiz yapılacağı hastanın yaş, cinsiyet, genel durum ve hastalıklarının durumuna göre hastaya özel tasarlanmalıdır. Ayrıca tedavi programına eklenen aerobik kapasiteyi artıracak egzersizler sayesinde hastanın enduransı ve günlük yaşam aktivitelerine katılımı artırılabilmektedir. Ayrıca boyun ağrılı hastalarda postür eğitimi de tedavinin en temel öğelerindendir (68). Yapılan çeşitli araştırmalarda boyun ağrısı şikayeti ile gelen vakalarda yüzeyel ve derin boyun fleksör (DBF) kaslarının aktivasyonlarında çeşitli değişiklikler gözlenmiştir. ENMG ile yapılan çalışmalarda nöromüsküler kas aktivasyonun yüzeyel seyreden kaslarda daha çok arttığı, DBF kaslarda ise istenmeyen şekilde azaldığı saptanmıştır (79,80). DBF kaslar fizyolojik servikal lordozun korunmasında, kranio-vertabral bileşke hareketlerinde omurga stabilitesinin sürdürülmesinde temel katkıyı sağlamaktadır. Bu nedenle son zamanlarda bu kasların kuvvet ve endurans kazanılmasına yönelik egzersiz yöntemleri oldukça önemli hale gelmeye başlamıştır (81). Eğitim Programları ve Boyun Okulu: Eğitim programları ve hasta eğitimi boyun ağrısı tedavisinde ve önlenmesinde önemlidir. Son zamanlarda yayınlanan bir çalışmada eğitim programları ile ilgili birçok çalışma incelendiğinde bu çalışmalarda egzersizler, ev içi-dışı yaşam, korse kullanımı ve video eğitimleri ile hastanın günlük yaşam aktiviteleri düzenlenmeye çalışılmıştır ve tüm yöntemlerde benzer iyileşme saptanmıştır (82). Boyun okulları servikal omurga problemi olan hastaları eğitir. Hastaya boynun anatomisi, biyomekaniği, boyunda oluşabilecek patolojiler ve boyun ergonomisi konularında bilgi verilir. Hasta boyun problemlerinin içeriği konusun da bilgilendirilmiş olur. Hasta mevcut bilgilerindeki yanlışları düzeltilir. Hastanın yaşam aktivitelerinde hasara yol açmadan nasıl yaşaması gerektiği öğretilir (68). 27

36 Ayrıca hastanın genel postürünün nasıl koruması gerektiği öğretilmelidir. Boyun ağrılı hastalarda en sık postür bozukluklarından birisi başın önde yer almasıdır. Bu duruş bozukluğu üst servikal segmentlerin hiperekstansiyonu, alt servikal ve üst torasik segmentlerin hiperfleksiyonu ile eklemlere binen yükte artma ile dejeneratif durumların gelişimine zemin hazırlamaktadır. Bu postür bozukluğuna skapulanın protraksiyonu ve stabilizasyonun bozulması, torasik kifoz eşlik eder. Birinci kosta da elevasyon ve skalen kaslarda kısalma ile torasik çıkış sendromu bulguları gelişir. Postürün tek başına düzeltilmesi bile boyunda ağrı ve spazmın azalttığı görülmüştür (82). Akupunktur: Akupunktur boyun ağrılı hastalarda kullanılan tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır. Akupunkturun nasıl ağrı kesici etki yaptığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak kapı kontrol mekanizması, endorfin ve monoamin salınımı ile analjezik etkilerinin ortaya çıktığı düşünülmektedir. Ağrı tedavisinde kullanımı giderek artmakta ve kronik ağrılı durumlardaki tedavilerdeki yeri tartışmalıdır. Kronik boyun ağrısı tedavisinde etkisinin diğer fizik tedavi ajanları ile karşılaştırılmalı yapılan çalışmalarda etkili olduğu konusunda net bir kanıt alınamamıştır (1) Enjeksiyonlar Boyun ağrılarında perkütan enjeksiyonlar ya da skopi altında yapılan faset eklem blokları ve radyofrekans denervasyon tedavileri ile olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Anestezik veya steroid enjeksiyonları ile kısa süreli iyileşme gözlenebilmektedir. Boyun ağrılı hastalarda uygulanan epidural, selektif sinir kökü, faset eklem ve sempatetik bloklar tedavide tercih edeilebilecek enjeksiyon yöntemleridir (1,68). 28

37 Cerrahi Tedavi Boyun ağrılı hastalarda birçok çeşit cerrahi uygulama düşünülebilir. Boyun ağrılı hastalarda yapılan cerrahilerde asıl amaçlanan sinir basısını dekomprese ederek nörolojik defisiti gidermektir. Fakat cerrahi sonrası genelde fizyolojik anatomi ve stabilite olumsuz etkilenir. Aslında diskopatilere neden olan asıl sebep de mikro düzeyde instabilitelerdir. İnstabiliteye neden olmamak ya da var olan instabiliteyi azaltmak için füzyon ve stabilizasyon yötemleri uygulansa da operasyona komşu vertebra seviyelerinde disk dejenerasyonları gözlenmektedir. Belirgin kök basısı olmadan disk dejenerasyonu olan ve konservatif tedavi yöntemlerine cevap vermeyen olgularda dahi cerrahi önerilebiliniyor. Burada aslında yapılması gereken diskin ağrı kaynağı olduğu, füzyon ve disk protezleri ile ağrı kaynağının ortadan kaldırıp beraberinde disk yüksekliğinin korunmasıdır. İleri protrüze olmuş veya ekstrüde olmuş disk hernilerinde foraminotomi ve diskektomi yöntemleri tercih edilebilmektedir. Miyelopati ve spinal stenoz saptandığında dekompresyon cerrahisi ve beraberinde omurga stabilizasyon yöntemleri kullanılabilmektedir (1). 29

38 3. HASTALAR ve YÖNTEM 3.1. HASTALAR Bu çalışmaya yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı polikliniğine boyun ağrısı yakınması ile başvuran hastaların yapılan klinik değerlendirmelerine göre çalışmaya dahil edilme kriterlerine uygun olan ve kronik boyun ağrılı 80 hasta alındı. Son 6 ay içerisinde fizik tedavi alan hastalar, eşlik eden hastalık durumları olan hastalar (major travma, enfeksiyon, tümör, inflamatuar hastalık), nörolojik defisiti olanlar, geçirilmiş boyun cerrahisi öyküsü olanlar, fibromyalji, spinal stenoz, omuz problemi olan, periferik sinir basısı olan, fizik tedavi almasını engelleyecek ek sistemik hastalığı olan hastalar ve okuma yazması olmayan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya alınan tüm hastaların hastalık öyküsü, özgeçmiş ve soy geçmişleri, analjezik kullanım öyküsü, son 6 ay içerisinde herhangi bir tedavi (fizik tedavi modaliteleri, enjeksiyon, medikal) alıp almadıkları ayrıntılı olarak sorgulandı. Detaylı sistemik muayene ve lökomotor sistem muayenesi yapıldı. Çalışmaya alınma kriterlerine uyan ve çalışmayı kabul eden hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar demografik özellikler (yaş, cinsiyet ve eğitim durumu) açısından benzer olacak şekilde randomize edilerek kontrol ve eğitim grubu olarak iki ayrı gruba ayrıldı. Blok randomizasyon yöntemi ile her iki gruba eşit sayıda hasta alındı. Eğitim grubunda 40, kontrol grubunda 40 hasta mevcuttu (Şekil 3.1). 30

39 Bazal sorgulama Randomizasyon Eğitim grubu (n=40) Kontrol grubu (n=40) 2 haftalık eğitim programı ve FTR FTR 1. ay değerlendirmesi (n=40) 3. ay değerlendirmesi (n=38) 1. ay değerlendirmesi (n=40) 3. ay değerlendirmesi(n=38) 6. ay değerlendirmesi (n=38) 6. ay değerlendirmesi(n=37) Şekil 3.1. Çalışmaya alınan hastaların değerlendirim şeması 3.2. FİZİK TEDAVİ VE EGZERSİZ PROGRAMI Hastaların tedavisinde eğitim grubuna; transervikal pulse kısa dalga diatermi (KDD), hotpack (HP), TENS, fizyoterapist eşliğinde aktif egzersiz programı ile beraber boyun okulu eğitim programı tedavisi verilirken, kontrol grubuna; transervikal pulse KDD, HP, TENS ve hastaların evde yapabilecekleri egzersizleri içeren form verildi. Boyun ağrısı eğitim programı boyun ağrılı hastaların sağlık eğitimi ve planlanan egzersiz programının bileşiminden oluşmaktaydı. Programda hastaların boyun ağrıları hakkında bilgilendirilmesi kendi kendilerine hastalık ile baş etme yolları, böylece ağrı ve disabilitelerinde azalma amaçlandı. Eğitim grubuna 2 hafta süreyle, haftada 3 seans boyun ağrıları ile ilgili özel eğitim programı verildi. Her seans 1,5 saatlik sürelerde yapıldı. Eğitim 5 hasta içeren gruplar halinde yapıldı. Boyun okulu özel eğitim programı, görsel materyaller eşliğinde bir Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (FTR) hekimi (Ü.S.) tarafından verildi. Eğitim programı slaytlar ile sunum şeklinde yapıldı. Sunumun ilk haftasında, 1. gün, boyun yapısı ve omurga anatomisi anlatıldı. Omurganın ve omuriliğin yapısı, omurgayı oluşturan eklemlerin yapısı ve bu 31

40 yapıların görevlerinin neler olduğu, özellikle intervertebral disk kıkırdağı ve patolojilerinden bahsedildi. Hastaların sunumu anlayabilmesi için eğitimin içeriği hazırlanırken tıbbi terimlerden mümkün olduğunca kaçınarak ve açık, basit ifadeler kullanılarak boyun ağrılarının patofizyolojisi anlatıldı. İkinci gün, boyun ağrısına yol açan risk faktörleri, boyun ağrısına sebep olan patolojiler, klinik bulguları açık ve ayrıntılı bir şekilde anlatıldı. Boyun yakınmaları ile başvuran hastalarda ne tür şikayet ve bulguların olduğundan bahsedildi. Üçüncü gün boyun ağrılı hastalarda tanı için neler yapıldığı anlatıldı. Tedavi yaklaşımlarında; medikal tedavi, fizik tedavi modaliteleri, enjeksiyon terapileri, günlük yaşam aktivitelerinin ve fiziksel aktivitenin düzenlenmesi, postür eğitimi, ağrıyla baş etme, ergonomik ve çevresel düzenleme, uygun baş-boyun destekleri kullanımından detaylı bahsedildi. Sunumun ikinci haftasında birinci gün, daha önceki anlatılan konular hızlı bir şekilde tekrar edildi. Hastaların anlayamadığı noktalar ve sorular cevaplandırıldı. İkinci günde, boyun mobilizasyon ve kuvvetlendirme sağlayan egzersiz programı, FTR hekimi ve fizyoterapist eşliğinde hastalara bire bir gösterildi ve öğretildi. Egzersiz programının içeriğinde, derin boyun kaslarını güçlendirici egzersizler, izometrik ve izotonik boyun egzersizleri, germe ve gevşeme egzersizleri yaptırıldı. (Şekil ). Egzersizleri yaparken boyun kaslarını 5 saniye kasıp gevşetmeleri ve her bir hareketi günde 2 kez, 10 tekrar şeklinde yapmaları söylendi. Sonraki gün, hastalardan egzersizlerini yapmaları istendi ve yapılan egzersizleri doğru yapıp yapmadıkları kontrol edildi. Hastalara egzersizlerinin evde yaparken hatırlatma amacı ile egzersizleri anlatan egzersiz formu verildi. Hastalar egzersizlerine uzun dönemde de yapmaları için motive edildiler. Hastaların, çalışmaya katılımlarını ve devamlılıklarını sağlamak için 10 seans fizik tedavi programı verildi. Yüzeyel ısıtıcı amaçlı sıcak paket uygulaması 15 dakika süre ile içine silikat jeli doldurulmuş plastik ve sızdırmaz kumaş torbalar kullanılarak uygulandı. Takiben hastalara 15 dakika süre ile analjezik amaçlı 4 elektrot kullanılarak TENS akım tedavisi uygulandı. Kullanılan akımın frekansı 100 Hz olarak ayarlandı. Akım şiddeti hastanın hafif bir karıncalanma tariflediği noktaya göre sabitlendi. Ayrıca derin ısıtıcı olarak da cam elektrotlarla transservikal 15 dakika süreli pulse KDD tedavisi uygulandı. 32

41 Derin Boyun Kaslarını Güçlendirme Egzersizleri Head Nod (Başı öne eğme) pozisyonu: Çene geride, ense uzatılarak, gözler tam karşıya bakacak şekilde duruş pozisyonu (Şekil 3.2.) 1) Ayakta dik pozisyonda, sırt ve başınız duvara dayalı şekilde durun. 2) Diliniz damağınıza temas halinde olsun. 3) Head nod yaparak başınızı duvara doğru bastırın. 4) 5 sn bu pozisyonda tutun ve aynı hareketi 5 kez tekrarlayın. Şekil 3.2. Şekil 3.3 1) Sırt üstü yatarken, baş normal pozisyonda iken boyun boşluğunu Katlanmış havlu ile destekleyin. 2) Boyunun havlu ile teması kesilmeden, head nod yaparak, başınızı yerden 1 cm kaldırın. 3) 5 sn bu pozisyonda tutun ve aynı hareketi 5 kez tekrarlayın. 1) Yan yatar pozisyonda iken boyun boşluğunuzu bir havlu ile destekleyin. 2) Aynı pozisyonda iken, boyunun havlu ile teması kesilmeden, head nod yaparak, başınızı yerden 1 cm kaldırın. 3) 5 sn bu pozisyonda tutun ve aynı hareketi 5 kez tekrarlayın. Şekil 3.4 Şekil 3.5 1) Boyun ve sırt öne eğilmiş pozisyonda, head nod yapın. 2) ilk olarak boyun öne eğik pozisyonda, üst sırt bölgenizi dik pozisyona gelene kadar hareket ettirin. 3) Sırt dik pozisyona geldikten sonra, üst boyun bölgesi, boyun dik pozisyona gelene kadar hareketi devam ettirin. 4) Aynı hareketi 5 kez tekrarlayın. 33