Comparison of Lumbar Disc Herniation and Degeneration Relationship with the Sagittal Morphology of the Spine l

Transkript

1 e A þ t ý m Compison of Lumb Disc Henition nd Degenetion Reltionship with the Sgittl Mophology of the Spine l n i j i O O i g in Omugnın Sgittl Mofolojisi ile Lombe Disk Henisi ve Dejenesyonun Kşılştıılmsı h c s Re l Disk Heni ve Dejenesyonu / Disc Henition nd Degenestion Eme Delen 1, Bış Bigili 2, Ahmet Tolgy Akıncı 3, Dey Kbulut 4, Ftm Nesin Tun 5, Nebile Müge Kunducıl 1, Muzffe Memiş 1 1 Edine Stte Hospitl Dept. of Neuosugey, 2 Uzunköpü Stte Hospitl Dept. of Neuosugey, 3 Tky Univesity Dept. of Neuosugey, 4 Uzunköpü Stte Hospitl Dept. of Rdiology, 5 Tky Univesity Dept. of Biosttistics, Edine, Tükiye Özet Bu çlışmd, lt seviye intevetebl disk henisi ile dejenesyonu sındki ilişki, omugnın sgitl mofolojik değelei ile bilikte, ştıılmıştı. Çlışmdki veile, mekezimizde, lt seviye lombe disk henisi tnısıyl opee edilen hstlın etospektif olk tnmsıyl elde edilmişti. Toplm 117 hstnın 75 i kdın, 42 si ise ekekti. Hstl dejenesyon göülen (Pfimnn eve III-IV-V) ve dejenesyon göülmeyen (Pfimnn eve I-II) olmk üzee iki gub yıldı. 117 hstnın, 13 ünde dejenesyon tespit edimezken, 104 hstd ise dejenesyon tespit edildi. 1. gubun yş otlmsı 43,0 (±11,2), ikinci gubun yş otlmsı ise 45,3 (±11,4) idi ve lınd isttiksel olk nlmlı bi fk tespit edilmedi. (p > 0,05) Lombe lodoz çısı dejenesyon olmyn gupt 28,81±9,17 ve oln gupt 23,30±8,92 olk ölçülmüş olup, dejenesyon oln gupt dh düşük sptndı. (p = 0.050) Segmentl lodoz çısı he iki gupt sısıyl 28,17±5,75 ve 24,69±8,91 olk tespit edilmiş olup, dejenesyon oln gupt klinik olk değe dh düşüktü. (p = 0.088) Skl yüzey çısı dejenesyon olmyn gupt 100,56±6,03 ve dejenesyon oln gupt ise 99,51±5,36 olk tespit edilmiş olup, dki fk isttiksel olk nlmlı değildi. (p = 0.509) Skl kifoz çısı bkımındn sısıyl iki gup değelei 155,59±45,96 ve 170,13±5,41 olk hesplnmış olup isttiksel olk iki gup sıdki fk nlmlı idi. (p = 0.059) Alt seviye lombe disk henisi göülen olguld disk henisi ve dejenesyonu sınd nlmlı bi ilişki sözkonusu olup lombe lodoz ve segmentl lodoz çısı dejenesyon göülen olguld dh düşüktü. Anht Kelimele Omulsı Disk Dejenesyonu; İntevetebl Disk Hstlığı; Lumboskl Bölge; Mofoloji Abstct In this study, the eltionship between the lowe intevetebl disc henition nd the degenetion of the spine with the sgittl mophologicl vlues wee investigted. The dt on this study is obtined etospectively fom ptients who wee opeted in ou cente with the dignosis of lowe level lumb disc henition. A totl of 117 ptients, 75 femle nd 42 mle e included. Ptients e divided into two goups s with degenetion (Pfimnn stge III-IV-V) nd without degenetion (Pfimnn stge I-II). Among 117 ptients, 13 wee in the with degenetion goup, while 104 wee in the without degenetion goup. The men ge of the fist goup ws 43.0 (± 11.2) yes, while the second goup hd men ge of 45.3 (± 11.4) yes nd thee wee not sttisticlly significnt diffeences between them (P > 0.05). Men lumb lodosis ngle ws (± 8.92) degee in the fist goup nd (± 9.17) degee in the without dejenetion goup, thus lowe degee ws obseved in the goup with degenetion (P = 0.050). Segmentl lodosis ngle ws (± 8.91) nd (± 5.75) degee espectively, in the goup with degenetion the ngle vlue ws lowe (P = 0.088). The scl sufce ngle in the goup with degenetion ws (± 5.36) degee nd in the second goup it ws (± 6.03) degee. Nevetheless the diffeence ws not sttisticlly significnt (P = 0.509). The scl kyphosis ngle is detemined s (± 5.41) degee nd (± 45.96) degee in the two goups espectively nd thee ws sttisticlly significnt diffeence between them (P = 0.059). Fo cses with lowe level lumb disc henition thee exists significnt eltionship between the disc henition nd degenetion, theefoe the lumb lodosis nd the segmentl lodosis ngles e lowe in ptients with degenetion. Keywods Intevetebl Disc Degenetion; Intevetebl Disc Disese; Lumboscl Region; Mophology DOI: /JCAM.3085 Received: Accepted: Published Online: Coesponding Autho: Eme Delen, Edine Devlet Hstnesi Beyin Cehisi Kliniği. Edine, Tükiye. GSM: F.: E-Mil: emedelen1979@yhoo.com Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 1

2 Giiş Omug dejenesyonu, dh çok ilei yş ile ilişkilendiilen, omugnın tüm elemnlının etkilendiği fizyolojik bi süeçti. Bu fizyolojik süeç çoğu zmn semptomtik seyetmektedi [1]. Ağı ve omug insitbilitesi geliştiğinde ise bu süeç ptolojik olk değelendiilmekte olup medikl ve/vey cehi tedvi geektimektedi. Bu dejenetif süeç, nulus fibozisteki geniş yıtıklı d kpsyn çok çeşitli mofolojik değişikliklei içemektedi [2]. Anulus fibozisteki bu yıtıkldn, özellikle dil tzd oln yıtıkldn, nukleus pulposus fıtıklşmkt ve hstld intevetebl disk (İVD) henisi gelişmektedi. Litetüde ypıln çlışmld İVD dejenesyonu oln bieylede ileiki yılld dh sıklıkl İVD henisi sptnmıştı [3]. Anck he omug dejenesyonu İVD henisi ile sonuçlnmmkt ve he İVD henisinde de İVD dejenesyonu göülmemektedi. Bu çlışmd İVD henisi nedeniyle opee edilen hstl etospektif olk tnmış, dejenesyon vlığı ştıılmış, spinl knlın sgittl mofolojik değelei ile bilikte, ttışılmıştı. pogmı kullnılk elde edildi. Lombe lodoz çısı L1 ve L5 vetebnın ot noktlındn geçen iki çizginin sındki çık ölçüleek, segmentl lodoz çısı ise İVD henisi seviyesine komşu son plkl plel geçen iki çizgi sındki çı ölçüleek hesplndı ve kyıt edildi. (Resim 1) Geeç ve Yöntem yıllı sınd tek tf ve tek seviye lt seviye lombe disk henisi nedeniyle opee edilen olgul, etospektif olk tndı. Mnyetik ezonns göüntüleme (MRG) tetkiklei ve dosylın tm olk ulşılbilen hstl incelemeye lındı. Hstldn dh önce spinl cehi geçimiş, spinl d knl, spinl metsttik vey pime tümöü, ciddi konjenitl nomlilei, diskitisi, spondilolistezisi, osteomyeliti, tvm bulgulı oln olgul çlışm dışınd bıkıldı. Üst seviye lombe disk henisi ve sptnn İVD henisi seviyesinden fklı seviyede pfimnn eve III ve üzei dejenesyon göülen olgul çlışm dışınd tutuldu. Bu ştlı sğlyn toplm 117 hst (n=117) tespit edildi. Hstlın yşlı, ykınmlı, lesgue testinin, duyu ve moto kyıplın vlığı kyıt edildi. Hstld İVD heni miktı noml, bulging, potüzyon, ekstüzyon ve sekestsyon şeklinde sınıflndııldı [4]. İVD henisinin ksil loklizsyonu noml, bulging, sntl, pmedin, fominl, ekstfominl ve nteio yeleşimli olk sınıflndıılk kyıt ltın lındı. İVD nin dejenesyonun deecesi Pfimnn evelemesi kullnılk tndı [5]. Beş dejenesyon evesi şğıdki şekilde idi: Eve 1 dejenesyon: Disk yüksekliği noml, nukleus ve nulus yımı çık, plk beyz iç ypılı disk. Eve 2 dejenesyon: Disk yüksekliği noml, nukleus ve nulus yımı çık, homojen olmyn iç ypılı disk. Eve 3 dejenesyon: Disk yüksekliği noml y d hfifçe zlmış, nukleus ve nulus yımı tm olk oty konulmyn nck nulus şekli hlen izlenebilen, inhomojen iç ypılı gi disk. Eve 4 dejenesyon: Disk yüksekliği noml Y d ot düzeyde zlmış, nukleus ve nulus yımı izlenmeyen, inhomojen iç ypılı gi-siyh disk. Eve 5 dejenesyon: Disk yüksekliği ilei düzeyde zlmış, nukleus ve nulus yımı izlenmeyen, inhomojen iç ypılı siyh disk. Bu sınıflmy göe eve I-II noml, eve III-IV-V ise dejenee disk olk belilendi. Spinl knlın sgittl mofolojik değeleinden lombe lodoz çısı, segmentl lodoz çısı, skl yüzey çısı, skl kifoz çısı ve intevetebl lık (IVS) değeleine bkıldı. Tüm dyolojik ölçümle Rdint DICOM Viewe (vesion 1.8.6) bilgisy Resim 1. Lombe lodoz çısı ölçülmesi(a), Segmentl lodoz çısının ölçülmesi(b) Skl yüzey çısı S1 vetebnın üst yüzü ile k yüzü ksınd geçen iki çizgi sındki, skl kifoz çısı ise S1 vetenın üst ve lt son plklının ot noktlını bileştien çizgi ile S2 vetebnın üst endplte i ile S4 vetebnın lt endplte nin ot noktlını bileştien iki çizgi sındki çı hesplnk kyıt ltın lındı [6]. (Resim 2 ve 3) İVD yükseklik onı (intevetebl spce tio; IVS) değei ise ptolojinin göüldüğü seviyeden disk yüksekliklei ve üst veteb kopus yüksekliği elde edileek kyıt ltın lındı [7]. (Resim 4) İsttiksel Anliz İsttistiksel değelendime, SPSS 21 isttistik pogmı kullnılk ypıldı. Ölçülebilen veilein noml dğılım uygunluklı Resim 2. Skl yüzey çısının ölçülmesi (C) 2 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine

3 Resim 3. Skl kifoz çısının ölçülmesi (D) Resim 4. İVS değeinin hesplnmsı tek önek Kolmogoov Sminov testi ile bkıldıktn son noml dğılım gösteenle için gupl sı kıyslmld bğımsız gupld t test, noml dğılım uymyn veilein değelendiilmesinde ise Mnn Whitney U test kullnıldı. Niteliksel veilede Peson χ2 testi ve Kolmogoov Sminov iki önek test kullnıldı. Tnımlyıcı isttistikle olk otnc (Min-Mx) değelei ve itmetik otlm±stndt spm veildi. Tüm isttistikle için nlmlılık sınıı p<0.05 olk seçildi. Bulgul Çlışm toplm 117 hst (n = 117) üzeinden ypıldı. Hstlın 75 i kdın, 42 si ise ekekti. Hstlın % 84,6 sınd (n = 99) bel ve yk ğısı, % 14,5 inde (n = 17) yk ğısı, % 0,9 und (n=1) ise sdece bel ğısı ykınmsı mevcuttu. Hstlın lombe muyeneleinde % 89,7 sinde (n = 105) lsegue testi pozitif iken, % 1,4 ünde (n = 3) biltel pozitif ve % 7,7 (n = 9) hstd ise lsegue testi negtif olk sptndı. Hstlın % 48,7 (n = 57) inde moto kyıp ve % 73 (n = 84) ünde de duyu kybı tespit edildi. Hstlın İVD henilei incelendiğinde; heni seviyesi % 42,7 (n = 50) si L4 / L5 lığınd, % 57,3 ü (n = 67) L5 / S1 disk lığınd tespit edildi. Hstlın İVD henileinin ksiyl loklizsyonu 1 hst ekstfominl, 19 hst fominl, 78 hst pmedin ve 19 hst sntl yeleşimli idi. İVD heni miktlın göe ise 12 hst sekeste, 40 hst ekstüde, 42 hst potüde ve 23 hst bulging (tşm) idi. Toplm 117 hst Pfimnn eve I - II (dejenesyonu olmynl) ile eve III IV - V (dejenesyonu olnl) olmk üzee iki gub yıldı. Dejenesyonu olmyn n = 13 hst (% 11,1), dejenesyonu olmyn n = 104 hst (% 88,9) olk tespit edildi. Adki fk isttiksel olk nlmlıdı. (P = ) Dejenesyon bulunmyn gubun yş otlmsı 43,0 (± 11,2), bulunmyn gubun yş otlmsı 45,3 (± 11,4) idi. İki gubun yşlı sınd isttiksel olk nlmlı bi fk yoktu. (p > 0,05) Tüm hstl incelendiğinde lombe lodoz çısı otlm 23,91 ± 9,08 idi. Dejenesyonu bulunn ve bulunmyn gublın lombe lodoz çısı sısıyl otlm 23,30 ± 8,92 ve 28,81 ± 9,17 idi. Alınd isttiksel olk nlmlı bi fk olup, dejenesyon göülen gupt dh düşüktü.(p = 0.050) Tüm hstl incelendiğinde segmentl lodoz çısı otlm 25,08 ± 8,66 idi. Dejenesyonu bulunn ve bulunmyn gupld ise sısıyl otlm 24,69 ± 8,91 ve 28,17 ± 5,75 idi. Alınd isttiksel olk nlmlı bi fk olmmsın ğmen, klinik olk dejenesyon göülen gupt değe dh düşüktü.(p = 0.088) Tüm hstl incelendiğinde skl yüzey çısı otlm 99,62 ± 5,42 idi. Dejenesyonu bulunn ve bulunmyn gubld ise sısıyl otlm 99,51 ± 5,36 ve 100,56 ± 6,03 idi. İki gup sınd isttiksel olk nlmlı bi fk bulunulmdı. (p = 0.509) Tüm hstl incelendiğinde skl kifoz çısı otlm 168,52 ± 16,29 idi. Dejenesyonu bulunn ve bulunmyn gubld ise sısıyl otlm 170,13 ± 5,41 ve 155,59 ± 45,96 idi. İki gup sınd isttiksel olk nlmlı bi fk vdı. (p = 0.059) (Tblo 1) Dejenesyonu oln ve olmyn gupl sınd ölçülen IVS değelei sısıyl otlm 0,43 (min 0,26 mx 0,58) ve 0,39 (min 0,19 mx 0,60) idi. İki gup sınd isttiksel olk nlmlı bi fk yoktu. (p = 0.207) Ttışm İVD, ileleyen yş ile bilikte, diğe ks iskelet sistemi dokulındn dh fzl olk, oldukç yıkıcı ypısl değişikliklee muz klı [8]. Bu dejenetif süeç, sıklıkl ilei yş ile ilişkilendiilse de, dejenesyon genç eişkin bieylede de kşımız çık [9]. Bu fklı yş dğılımı omug dejenesyonunun tek bi nedene değilde, etyolojik olk multi fktöel nedenlee bğlı olduğunu düşündüü. İlei yş, cinsiyet, boy, genetik fktöle gibi ypısl fktöle; soys ekonomik düzey, sig içmek ve obesite, ğı yük kldım, tvm, ğı fiziksel ktivite ve uzun süe otumyı geektien mesleklei ic etmek, gibi çevesel etkenle litetüde ilei süülen isk fktöleindendi [ ]. Bu ilei süülen ypısl ve çevesel isk fktöleinin ynı sı, İVD nin beslenmesinin bozulmsı, üzeinde duuln diğe önemli bi etyo- Tblo 1. Tüm hstld ve dejenesyon oln/olmyn gupld ölçülen omugnın sgittl mofolojik değelei. Dejenesyon olmyn gup (pfimnn eve I ve II n=13) Dejenesyon oln gup (pfimnn eve III,IV,V n=104) Lombe Lodoz çısı Segmentl Lodoz çısı Skl yüzey çısı Skl kifoz çısı 28,81 ± 9,17 28,17 ± 5,75 100,56 ± 6,03 155,59 ± 45,96 23,30 ± 8,92 24,69 ± 8,91 99,51 ± 5,36 170,13 ± 5,41 Tüm hstl (n=117) 23,91 ± 9,08 25,08 ± 8,06 99,62 ± 5,42 168,52 ± 16,29 3 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine

4 lojik fktödü. Yşmın 2. dekdındn son İVD, vetebl kn kımı ile oln diekt ilişkisini kybede, böylece, oksijen ve glukoz gibi temel besin kynklını, difüzyon yoluyl çeve dokuldn özellikle de vetebl son plkldn sğl [14]. Yşl bebe ileleyen süeçte İVD nin beslenmesi, diskin kendi ve çeve ypısının bozulmsıyl bebe, bozulu. İVD beslenmesinin bozulmsı omug dejenesyonunun neden olduğu ve/vey en zındn hızlndıdığı söylenebili. Etyolojik olk güçlü bi ypısl nedene eklenmiş çevesel fktöle ile bebe İVD nin beslenmesinin bozulmsı gibi çok nedenli bu dejenetif süece neden olmktdı. İVD henisine benze etyolojik fktöleden kynklnmsı iki ntite sınd ykın ilişkiyi desteklemektedi. Litetüde ypıln çlışmld semptomtik bieylede ileleyen yş ile bilikte tn ond İVD dejenesyonu bulunmuştu. Bi çlışmd hytlının ilk 30 yılını geçien genç eişkin bieylede İVD dejenesyonu % 60 onınd bulunmuş, bi diğe çlışmd ise hytının 5. onyılınd bieylede bu on %90 bulunmuştu [15-16]. Tüm bu değele İVD dejenesyonu ile ileleyen yşın ykın ilişkisini oty koymktdı. Bizim nöoşiüji ptiğinde sıkç kşılştığımız gibi, İVD dejenesyonunun genç eişkin yş gubund d göüldüğünü destekleyen bşk çlışmld mevcuttu [17]. Litetüdeki diğe çlışmld dejenesyon bulgulının genç bieylede de göülmesi, hstlığın etyolojisinde, genetik fktöleinde etkin ol oyndığını düşündüü. COL9A2 polimofizm ve vitmin D eseptö genindeki mutsyonlın, omug dejenesyonu ile ykın ilişkisi vdı [18-19]. Tüm veile İVD dejenesyonun ilei yş ile ilgili olduğunu düşündümektedi. Bunun ynınd İVD henilei ise dh çok genç eişkin yş gubunun hstlığı olk bilini. İVD henisi dh çok yş lığınd göülü ve yşın ilelemesi ile bilikte henile dh çok üst seviyelede olm eğilimindedi. Bizim çlışmmızdki veile, yşlnm ile dejenesyonunun ykın ilişkisini desteklemekte ile bilikte iki gup sınd isttiksel fk tespit edilmemişti. MRG, İVD dejenesyonunu göüntülemede çok değeli bilgile vei. Anck MRG, dyolojik olk bi göüntüleme yöntemi olup, klinik olk kşılığı olmyn lezyonlı d göstemektedi. Yş ile bilikte omugnın dejenesyonu insidentl olk zten göülmektedi. MRG, göüntülenen bu stlntısl lezyonlın yşlnmy bğlı fizyolojik bi süeç mi yoks ptolojik bi süeç mi olduğu ve bun bğlı olk söz konusu lezyonlın semptomtik olup olmdığını yıt etmekte yetesiz klmktdı [1-5]. Çoğu zmns bu yımı ypmk oldukç zodu [20]. Klinik olk bu yımı ypmk tedvi süecini doğudn etkileyecek bi duum olmsın ğmen eldeki tnı yöntemleiyle bu yımı kesin olk ypmk mümkün değildi. İVD dejenesyonunun sıklıkl ypısını kybeden disk mesfesinde bşldığı ve diğe komşu elemnl ilelediği düşünülü. Dejenesyon uğyn omugd İVD yük dğıtm kbiliyetini kybede ve omugnın diğe elemnlın fizyolojik sınılın üstünde yük binmeye bşl [21]. İVD yük dğıtm kbiliyetini kybetmesi ile bşlyn bu süeç nnulus fibosus d yıtık oluşmsı, disk mesfesinde yükseklik kybı, fset eklemlein dlmsı, veteb son plklın düzensizlik-skleoz, spinl d knl, osteofit oluşumu gibi şmlı içei [2]. Özellikle nulusu fiboziste oluşn dil yıtıklın hem dejenesyon hem de henisyon gelişmesinde öncül lezyon olduğu söylenebili. Sıklıkl dyolojik olk kşılştığımız blck disk, pfimnn dyolojik disk dejenesyon evelemesinde eve III olup kkteistik lezyonlı bu dil yıtıkldı [22]. Eve III olguld dh fzl ond dejenesyon geliştiği bilinmektedi [23]. Anck bu olgulın İVD henisi gelişmesi için yeteli knıt olmdığını svunn göüşlede mevcuttu [24]. Bizim çlışmmızd yüksek ond dejenesyon sptnmsı, dil yıtıklın öncül lezyon olduğunu ve heni gelişmesinde yeteli bi knıt olduğunu düşündümektedi. Anck dejenesyon göülmeyen olgulın vlığı ( % 11,1), bşlı bşın dejenesyonun İVD henisi gelişmesinde etkili olmdığını düşündüü. Doğumd kifotik oln insn omugsı bşını tutm ve yüüme ile bilikte, yük tşımy bşl. Bş ve gövdenin yükü omug üstüne binmesi ile bilikte fizyolojik oln sevikl ve lombe lodoz gelişi. Omugnın lodoz çısı, İVD üstüne binen yükün, omugnın k elemnlın dğıtmsını sğl [25]. Böylece yük tşımd mükemmel bi kldıç göevi göen İVD, yük dğıtm fonksiyonunu sğlmış olu. Dejenesyon uğyn omugd bu yük dğıtm kbiliyeti kybolu ve omugnın fizyolojik eğiliklei ve bun bğlı dengesi bozulu. Bizim çlışmmızd dejenesyon göülen gupt dh düşük lombe ve segmentl lodoz değelei elde edilmiş olup, yine dejenesyonu göülen gupt skumun sgittl konfigüsyonun göstegesi skl kifoz çısı dh yüksek bulunmuştu. Yptığımız çlışmnın sonuçlı değelendiildiğinde lt seviye lombe disk henileinde sıklıkl İVD dejenesyonu tespit edilmiş, omugnın önemli sgittl mofolojik değelei oln lombe lodoz, segmentl lodoz ve skl kifoz çılının İVD dejenesyonu için önemli ntomik fktöle olduğu tespit edilmişti. Çık Çkışmsı ve Finnsmn Beynı Bu çlışmd çık çkışmsı ve finnsmn destek lındığı beyn edilmemişti. Kynkl 1. Boden SD, Dvis DO, Din TS, Ptons NJ, Wiesel SW. Abnoml mgneticesonnce scns of the lumb spine in symptomtic subjects: pospective investigtion. J Bone Joint Sug Am 1990;72(3): Modic MT, Ross JS. Lumb degenetive disk disese Rdiology 2007;245(1): Wis E, Eskelin M, Hemunen H, Kiviluoto O, Pjnen H. Disc degenetion in low bck pin: 17-ye followup study using mgnetic esonnce imging. Spine 2007;32(6): Roughley PJ. Biology of intevetebl disc ging nd degenetion: involvement of the extcellul mtix. Spine 2004;29(23): Pfimnn CW, Metzdof A, Znetti M, Hodle J, Boos N. Mgnetic esonnce clssifiction of lumb intevetebl disc degenetion. Spine 2001;26(17): Egun T, Lkdmylı H, Shin MS. The eltion betweeen sgittl mophology of the lumboscl spin nd the degee of lumb intevetebl disc degenetion. Act Othop Tumtol Tuc 2010;44(4): Cnby S, Aydın AL, Akts E, Eten SF, Bsmcı M, Ssni M, et l. Posteio dynmic stbiliztion fo the tetment of ptients with lumb degenetive disc disese:long-tem clinicl nd diologicl esults. Tuk Neuosug 2013;23(2): Buckwlte JA. Spine updte: Aging nd degenetion of the humn intevetebl disc. Spine 1995;20(11): Niosi CA, Oxlnd TR. Degenetive mechnics of the lumb spine. Spine J 2004;4(Suppl.6):S Ktz JN. Lumb disc disodes nd low-bck pin: socioeconomic fctos nd consequences. J Bone Joint Sug Am 2006;88(Suppl.2):S Bldwin NG. Lumb disc disese: the ntul histoy. Neuosug Focus 2002;13(2): E Plepu V, Kodigudl M, Goel VK. Biomechnics of disc degenetion. Adv Othop 2012; DOI: /2012/ Bttie MC, Videmn T, Gibbons LE, Mnninen H, Gill K, Pope M, Kpio J. Occuptionl diving nd lumb disc degenetion: cse-contol study. Lncet 2002;360(9343): Bll JR, Hulbet RH. Neuologicl Sugey. In: Winn HR, editos. Concepts of Disk Degenetion nd egenetion. 6th ed. London: Sundes; p Eubnks JD, Lee MJ, Cssinelli E, Ahn NU. Pevlence of lumb fcet tho- 4 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine

5 sis nd its eltionship to ge, sex, nd ce: n ntomic study of cdveic specimens. Spine 2007;32(19): Mille JA, Schmtz C, Schultz AB. Lumb disc degenetion: coeltion with ge, sex nd spine level in 600 utopsy specimens. Spine 1988;13(2): Bnes B, Rodts GE, McLughlin MTRh, Hid RW J. Theded coticl bone dowels fo lumb intebody fusion: ove 1-ye men follow up in 28 ptients. J Neuosug 2001;94(Suppl.1):S Kwguchi Y, Osd R, Knmoi M, Ishih H, Ohmoi K, Mtsui H, Kimu T. Assocition between n ggecn gene polymophism nd lumb disc degenetion. Spine 1999;24(23): Kwguchi Y, Knmoi M, Ishih H, Ohmoi K, Mtsui H, Kimu T. The ssocition of lumb disc disese with vitmin-d eceptogene polymophism. J Bone Joint Sug Am 2002;84-A(11): Boos N,Weissbch S,Rohbch H,Weile C,Sptt KF,Nelich AG. Clssifiction of ge-elted chnges in lumb intevetebl discs. Spine 2002;27(23): Adms MA, Doln PA. Spine biomechnics. J Biomech 2004;38(10): Ito M, Incovi KM, Yu SF, Fedickson BE, Yun HA, Rosenbum AE. Pedictive signs of discogenic lumb pin on mgnetic esonnce imging with discogphy coeltion. Spine 1998;23(11): Peng B, Ho J, Hou S, Wu W, Jing D, Fu X, et l. Possible pthogenesis of pinful intevetebl disc degenetion. Spine 2006;31(5): Hughton V. The dehydted lumb intevetebl disk on MR, its ntomy, biochemisty nd biomechnics. Neuodiology 2001;53(Suppl.1):S Tence AF, Ahmed AM. The ole of secondy vibles in the mesuement of the mechnicl popeties of the lumb intevetebl joint. J Biomech Eng 1981;103(3): Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine