BEL AĞRISINA YAKLAŞIM. Prof. Dr. Nuran TÜRKÇAPAR AÜTF İç Hastalıkları - Romatoloji Bilim Dalı

Transkript

1 BEL AĞRISINA YAKLAŞIM Prof. Dr. Nuran TÜRKÇAPAR AÜTF İç Hastalıkları - Romatoloji Bilim Dalı

2

3 BEL AĞRISI Semptom Herhangi bir hastalığa özgü değildir Her zaman hastalık belirtisi değildir Acil servise başvuran hastalar arasında 1. doktora başvuru sebeplerinde ise 2. sırada yer alır

4

5 Bel Ağrısının Nedenleri Mekanik-%97 Enflamatuar Aktif enfeksiyon Kırık Neoplastik Yansıyan ağrılar Fonksiyonel

6 Anamnezde; bel ağrısı Ne zaman? Nasıl başladığı? Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler nelerdir? Ağrının tipi; devamlı, artıp-azalan, kalçaya, uyluğa veya bacaklara yayılıyor mu? Yanma, parestezi, güçsüzlük, atrofi veya kramp var mı? İnkontinans eşlik ediyor mu? Ateş, halsizlik, kilo kaybı var mı? Eşlik eden hastalıklar nelerdir? Günlük aktivitelerine etkisi nedir?

7 Fizik Muayene İnspeksiyon: Yürüyüş, duruş, skolyoz Palpasyon Hareket açıklığı Germe testleri Patolojik refleksin araştırılması Duyu muayenesi Sakroiliak kompresyon ve Mennel testi

8 Bel Ağrısı-Mekanik Nedenler Kas zorlaması İntervertebral diskin fıtıklaşması Diskit Spondiloz Lomber lordozda düzleşme

9 Bel Ağrıları Yaşa Bağlı Osteid osteoma;13-19 Multiple myeloma; 70-80y Spondilartropatiler; 20-40y Abdominal anevrizma; 70-80y Cinsiyete Bağlı Kadınlarda osteoporotik kırık Fibromiyalji

10 Vertebrayı Tutan Malignitelerde Gece ağrısı Vertebra etrafında hassasiyet Anormal laboratuvar testleri: Tam kan, ESR veya protein elektroforezi

11 Yansıyan ağrılar Bir çok intra-abdominal patolojiler bele vuran yansıyan ağrıya neden olabilir (appendisit, böbrek hastalıkları, mesane infeksiyonları, pelvik infeksiyonlar; over apsesi vs)

12 Sinir köküne bası sendromları Disk herniasyonu veya bulging Siyatalji; sinir kökünün zedelenmesi Spinal stenoz Fizik Muayenede; Germe testleri pozitiftir

13

14

15 Enflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri 40 yaşından önce başlar Sinsi başlangıç En az 3 aydır sürmekte olması Sabahları ve uzun istirahat sonrası bel tutukluğunun artması Egzersiz ile düzelmesi NSAİİ iyi yanıt

16 Fizik Muayene Sakroiliak hassasiyeti belirlemek için; sakroiliak kompresyon testi, Mennel testi, FABERE testi Bel omurlarının hareket kısıtlılığı için: lateral fleksiyon, schober veya modifiye schober testleri, el-yer mesafesi Boyun hareket kısıtlılığı için; çene-sternum mesafesi, oksiput-duvar mesafesi ve lateral fleksiyonlar Tempora-mandibular eklem için: üst ve alt ön kesici dişler arası mesafe ile çene açıklığı Torakal vertebral tutulumu için göğüs ekspansiyonu

17

18 SERONEGATİF SPONDİLARTROPATİLER Reaktif Artrit IBD İlişkili Artrit Ankilozan Spondilit Psöriatik Artrit Undifferansiye Artrit

19 Sakroiliit Tek veya sıklıkla iki taraflı sakroiliak eklemlerde (sinovyumla kaplı alt 1/3 kısımda) inflamasyon gelişir; juxta-artiküler osteopeni ve osteit gelişir Erken dönemde eklem aralığında genişleme ve flu görünüm, daha sonra eklem aralığında düzensizlikler, daralmalar ve skleroz ileri evrede tam ankiloz gelişir.

20

21 Sakroiliak BT

22

23 Ankilozan Spondilit Vertebralarda kareleşme ve osteopeni,anterior longitudinal ligamentin ossifikasyonu

24

25 Sinovit AS de periferik artritin varlığı, hastalık seyrinde de farklılık yaratır, daha olumlu seyir Sinovyal sıvı inflamatuar karakterde olup diğer romatizmal hastalıklardan ayırt edilemez Kalça, diz, ayak bileği ve MTP eklemler sıklıkla tutulan eklemlerdir Kalça ve MTP tutulumu deformite ve subluksasyona neden olabilir Temporamandibular eklem tutulumu ağız açıklığını ve çiğnemeyi güçleştirir Daktilit özellikle ayak parmaklarında görülebilir

26 Entezit Ligament ve tendonların kemiğe yapışma yerinde gelişen (entezis bölgeleri) inflamasyon, AS in bir özelliğidir

27 Üveit Akut anterior üveite neden olur. Üveit, tek taraflı ağrı, fotofobi, gözde kızarıklık ve bulanık görme ile bulgu verir Anterir üveit=iritis Silier cisimciğe komşu alanda da inflamasyon olduğunda ise iridosiklit adını alır Posterior üveit terimi; vitritis, intermediate üveit, pars planitis, choroidit, retinit, chorioretinit ve retinochorioditi kapsar

28

29 Reaktif Artrit /Reiter Sendromu Reiter sendromu; periferik artrit (mono-oligo) le birlikte üretrit, servisit diyare ve konjonktivitle semptom verir. Patofizyoloji: Bakteriyel antijenlerin moleküler benzerlik veya bazı LPS antijenleri HLA- B27 molekülü ile sunulan antijenik determinantın Reiter sendromunu tetiklediği düşünülmektedir. HLA B27 negatiflerde de hastalık görülebilir (%50). Reiter sendromu genellikle enterik or genito-üriner enfeksiyonları takiben bir ay içinde gelişir; Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumonia, Cyclospora, Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, ve Yersinia pseudotuberculosis. Bakteri veya ürünleri (RNA, DNA) sinovyal sıvıda, biyopside ve dolaşımdaki monositlerde saptanabilir. Ancak bakteri kültüre edilemez. lokal entezopati,kalkaneus, talar, and subtalar eklem bölgesi Balanitis circinata Glans penis ve meatusda ağrısız ülsere şişlik Keratoderma blennorrhagica Eritemli zeminde berrak veziküller ve makül, papül ve nodüle doğru ilerleyen hiperkerototik cilt (ayak tabanında, topukta, avuç içinde, skrotum, saçlı deride bulunur)

30 Reaktif Artrit /Reiter Sendromu Balanitis circinata Konjonktivit Keratoderma blennorrhagica

31 Enteropatik Spondilartritler İnflamatuar barsak hastalığı (Crohn ve ülseratif kolit) ile tanımlanır (Whipple ve Cheliac hastalığı hariç). IBD li hastaların %10-22 sinde gelişir. 20 yıllık takipte oran %30 çıkar. CT taramalarında %45 sakroiliit saptanır. %14 olguda asemptomatik sakroiliit. HLA B27 (+) liği periferik %33 ve aksiyal tutulumda %85 Periferik eklem tutulumu (mono-oligoartiküler, noneroziv, asimetrik), entezit, daktilit. Aksiyal tutulumu AS den ayırt edilemez. Barsak aktivasyonları eklem tutulumundan bağımsızdır. Ancak periferik tutulum barsak aktivasyonu ile parelelizm gösterebilir (öz UC de) Eritema nodozum; barsak ve periferik artritle parelelizm gösterir Piyoderma gangrenozum:ağrısız derin cilt ülserleri Akut anterior üveit Tekrarlayan oral ülserler UC de total kolektomi ile artritlerde remisyona girerken, CD da aynı şey görülmez.

32 Psöriatik Artrit Psöriazis toplumda %0.3-1 oranında görülür Psöriazisli olguların %26 sınde PsA gelişir. Psöriazisle birliktelik gösterir. %75 artritden yıllar önce psöriatik döküntü varken %15 olguda artrit ve döküntü eş zamanlıdır. %10 olguda ise artrit, deri bulgularından önce başlar.tırnak değişiklikleri (onikoliz, pitting, lökonişia, transvers çizgilenme) K/E=1, ancak ankilozan tipi (omurga) tutulumda ½ dir Etyolojisi bilinmemekle birlikte genetik (%30 ailesel özellik, HLA B26, B27, B38, DR4, DR7 ilişkili) ve çevresel faktörler, enfeksiyon (streptokok vs), HIV le infekte olgularda daha yoğun eritrodermik psöriazis ve ağır PsA gelişir. Travma; lokal travmalarla lezyon artar (Koebner fenomeni), ilaçlar (lityum, β-adrenerjik bloker ve antimalarialler psöriazisi tetikleyebilir. Sinovyal membran CD4 T lenf zengin infiltrasyon Patogenezde CD4+ ve CD8+ T lenfositlerin rolü vardır

33 PsA- Klinik Özellikleri (Wright ve Moll) 1. DIP leri tutan artrit (%5); tırnak değişiklikleriyle birliktedir 2. Artritis mutilans (%5); Falanks ve metakarpların osteolizine bağlı birbirinin içine doğru geçer; teleskopik parmak da denir, sıklıkla sakroiliitle birliktedir 3. Poliartiküler (RA benzeri) (%15); RA ya benzer ancak DIP lerin de tutulumuna bağlı pençe el görünümü vardır 4. Asimetrik oligoartrit (%70); diz gibi büyük eklem tutulumuyla birlikte 1-2 interfalangial eklem tutulumu, el veya ayak parmaklarında daktilit gelişir.sıkılıkla travmayı takiben artrit gelişir 5. Spondilartropati (%40); sakroiliit (asimetrik), spondilit (omurgada atlamalı, kaba sindezmofitler), tek taraflı ekstremite ödemi (daktilitin ekstremite tutulumu)

34 Psoriatik Artrit PsA li bir hastanın DIP eklemlerindeki ilerleyici değişik: A)Hafif yumuşak doku şişliği ve erken erezyon, B)daha büyük kemik kaybı ve erken proliferasyon ve C)kemik kaybı ve proksimalde yontulmaya bağlı "pencilin-cup" deformitesi. DIP eklemlerinde şişme ve deformiteyle birlikte psöriatik tırnak değişiklikleritırnak değişiklikleri

35