Transkript

1 Boyun Aðrýlarýnda Taný ve Tedavi Doç. Dr. Þaziye ÞAHÝN Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý, Kýrýkkale Bir çok insan, hayatýnýn bir döneminde boyun aðrýsýyla karþýlaþmýþ olmasýna raðmen bel aðrýsý ile karþýlaþtýrýldýðýnda, literatürde çok az dikkate alýndýðý görülmektedir. Boyun aðrýsýnýn klinik pratikte belirgin bir varlýðý olmasýna karþýn, sýklýðý ile ilgili bilgiler de oldukça azdýr. Yayýnlanmýþ çok az makalede ise %10 ile %35 arasýnda deðiþen oranlar bildirilmektedir. Akut boyun aðrýsý, 2 hafta - 6 aylýk boyun aðrýsýný tanýmlarken; 6 ayýn üzerindeki aðrýlar kronik aðrýyý tanýmlar. Buna göre yaþam boyunca kronik boyun aðrýsý ile karþýlaþma sýklýðý ise %13-14 olarak bildirilmektedir. Klinik pratikte en sýk karþýlaþýlan boyun aðrýsý nedeni, whiplash injury olarak da bilinen travma sonrasý geliþen hiperekstensiyon-hiperfleksiyon boyun hasarýdýr. Bunun ise büyük bir kýsmý trafik kazalarý sonrasý ortaya çýkmaktadýr. Boyun aðrýlarýnýn en önemli nedenlerinden biri de servikal vertebralardaki dejeneratif deðiþikliklerdir. Son yýllarda ise iþ koþullarý ve yaþam koþullarýna baðlý olarak ortaya çýkan boyun aðrýlarý ile daha sýk karþýlaþýlmaktadýr. Boyun ve kolda tekrarlayan ve /veya güç uygulayarak yapýlmasý gereken iþlerde çalýþanlar ile baþ ve boyun postürünü zorlayan iþ ve meþguliyetlere sahip olanlarda, boyun kas ve iskelet sisteminden kaynaklanan boyun aðrýlarýnýn yaygýn olduðu görülmektedir. Ýskandinav toplumunda yapýlan bir araþtýrmada, boyun aðrýsý sýklýðýnýn makinistlerde %81, marangozlarda %73 ve stresli iþlerde çalýþanlarda %57 olduðu bildirilmiþtir. Boyun aðrýsý oluþumunda daha az sýklýkta etkili olan, ancak ayýrýcý tanýda unutulmamasý gereken diðer faktörler ise; enfeksiyonlar, inflamatuar hastalýklar, tümörler, nörovasküler bozukluklar, endokrinolojik ve nörolojik nedenler ile konjenital anamalilerdir. Boyun bölgesindeki aðrýlarýn etiyolojik nedenlerini tesbit etmek, uygun taný ve tedaviye ulaþmak; ancak bu bölgenin karmaþýk anatomik yapýsýný ve aðrýya neden olabilecek faktörlerin iyi bilinmesi ile mümkündür. Boyun anatomisi ve biyomekanik özellikler Servikal ve lumbar bölgelerdeki vertebralar, daha hareketli ve travmalara karþý daha korumasýz olmalarý nedeni ile torakal bölgeye göre daha sýk aðrý yakýnmasýna neden olmaktadýrlar. Servikal ve lumbar bölgelerde vertebralarin yumusak dokularla komsulugu varken, torakal bölgede kaburgalar ve kaslar omurgaya destek saglarlar (Þekil 1). 56

2 Þekil 1 Servikal bölgede çeþitli anatomik fonksiyonel bölümlenmeler ve sýnýflamalar yapýlmaktadýr. Bunun amacý ise vertebralarýn fizyolojik hareketlerini anlamak ve aðrý ya da hareket kýsýtlýlýðýna neden olan patolojilerin tanýsýný kolaylaþtýrmaktýr. Çesitli sýnýflamalar yapýlmakla birlikte, fonksiyonel anatomik yapýya göre; üst ve alt segment þeklinde yapýlan sýnýflandýrma ile ön ve arka bölüm halinde yapýlan topografik bir sýnýflandýrma aðrý kaynaklarýnýn saptanmasý yönünden yeterlidir. Ön bölümde; longitudinal ligaman, intervertebral diskler ve vertebra cisimleri, posteriör bölümde ise vertebralarýn posteriör bölümü (lamina, pediküller, spinöz çýkýntýlar), nöroforaminal kanallar, posterior ligamanlar,errektör kaslar ve faset eklemler ile bunlara giden sinirler bulunur (Þekil 2). Þekil 2 Servikal vertebralar: Vertebral kolonun en geniþ hareket yeteneðine sahip bölgesi olan boyun iskeletini oluþtururlar. Servikal bölge 7 servikal vertebra, 5 intervertebral disk, 12 Luschka eklemi ve 14 faset eklem ile çok sayýda kas ve ligamanlardan oluþan bir yapýya sahiptir. Ayrýca sinirler, büyük damarlar ve organlarla çevrili olmasý, servikal bölgeye daha karmaþýk bir özellik kazandýrmaktadýr. Servikal bölgedeki vertebralar, anatomik ve fonksiyonel özellikleri birbirinden oldukça farklý, üst segment (C1-C2) ve alt segment (C3-C7) olmak üzere iki bölüme ayrýlmýþtýr. Servikal omur hareketleri; fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon ve yanlara fleksiyon olarak sýralanabilir. Bas, boyun hareketlerinde üst segment ve alt segment omurlarý farklý özelliklere sahiptir. Üst servikal segment atlas, aksis, atlanto-oksipital eklem ve atlanto-aksiyel eklemden oluþur. Vertebra cismine sahip olmayan atlasýn transvers çýkýntýlarý oldukça geniþtir. Buradaki transvers foramenlerde vertebral arter, ven ve sempatik pleksuslar bulunmaktadýr. Transvers çýkýntýlara baþa rotasyon yaptýran güçlü kaslar yapýþýr. Aksisin ise küçük bir vertebra cismi ve bu cisimden yukarý doðru uzanan, atlasýn anteriör arkusu ile eklem yapan odontoid çýkýntýsý vardýr. Normalde atlas ve aksis arasýndaki mesafe 3 milimetreden küçük olmalýdýr. Bu mesafe 3mm den fazla olduðunda travma ve dejeneratif hastalýk gibi eklem patolojileri araþtýrýlmalýdýr. Atlanto-oksipital eklem, oksipital kondiller ile atlasýn(c1) yanlarýnda bulunan iki konkav artiküler yapýnýn oluþturduðu geniþ yüzeyli, büyük bir faset eklemidir. Bu eklem, baþ ve boyunun sagital plandaki, yaklaþýk 15 derece olan fleksiyon ve ekstansiyon hareketinden soromludur.atlanto-aksiyel eklem ise saða ve sola 45 derece olmak üzere toplam 90 derecelik aksiyel rotasyon hareketini saðlar. Ayrýca aksisin her iki yanýnda bulunan superior faset eklemleri sagital planda fleksiyon ve ekstansiyon hareketine yardýmcý olurken, yanlara ve rotasyona yönelik hareketleri 57

3 sýnýrlar. Böylece aþýrý lateral fleksiyon ve rotasyon önlenmiþ olur. Romatoid artritli hastada boyun aðrýsýndan sorumlu olan ve en çok tutulum gösteren eklem atlantoaksiyel eklemdir. Oksiput bölgesi ve boyunun posterolateral bölgesinde lokalize boyun aðrýlarýnda odontoid çýkýntýda kýrýk araþtýrýlmasý önemlidir. Bu hastalarda ayrýca servikal travma sorgulamasý dikkatle yapýlmalýdýr. Alt servikal segment, C1 ve C2 dýþýndaki diðer 5 servikal vertebradan (C3-C7) oluþur. Bunlar, dorsal ve lumbar vertebralarýn benzeri olup, vertebra cismi, iki pedikül, iki lamina, iki vertebral arkus ve bir spinöz çýkýntýdan oluþurlar. Fizik muayenede C3, C6 ve C7 nin spinöz çýkýntýlarý palpe edilebilir. C3 ve C6 arasindaki tüm tranvers çýkýntýlarda vertebral arter, ven ve sempatik sinir veya pleksusu kapsayan bir oluk (transvers foramen) bulunmaktadýr. C2-C3 aralýðýndan itibaren eklemlerin þeklinin deðiþmesi nedeni ile alt segmentte rotasyon dýþýnda fleksiyon-ekstansiyon ile lateral fleksiyonda mümkündür. Servikal alt segmentte, unkovertebral eklemlerde denilen 12 tane Luschka eklemi C3- C7 vertebralarý arasýnda bulunur. Bu eklemler doðumda bulunmayýp 4. dekattan sonra ortaya çýkarlar. C3-C7 vertebralarýn end-platlerinin posterolateralinde oluþan ve yukarý doðru uzanan kemik çýkýntýlardýr. Bu eklemler sinovia içermezler ve innerve olmazlar. Bu nedenle bu eklemlerde travma, enfeksiyon yada romatoid artrite baðlý enflamasyon sözkonusu deðildir. Ancak yýllar içinde osteofitik dejenerasyon ve hipertrofi ile intervertebral kanala doðru büyüyerek sinir kökleri ve hatta omuriliðe basý yapabilirler. Servikal ligamanlar Oksiputovertebral ligamanlar omuriliðin foramen magnuma giriþini koruyan geniþ ve güçlü baðlardýr. Odontoid çýkýntý ve foramen magnum arasýndaki apikal ligaman ile iki yanýnda yer alan alar ligamanlar atlasý oksiputa baðlar. Atlantoaksiyel eklemin en önemli baðý olan transvers ligamandýr ve atlasýn odontoid etrafýnda dönmesini saðlar. Hasarýnda odontoid kýrýðýna benzer bir klinik tablo ortaya çýkar. Anteriör ve posteriör longitudinal ligamanlar boynun fleksiyon ve ekstansiyonunda stabilizasyon saðlar. Ligamentum flavum, supraspinöz ve interspinöz ligamanlar fleksiyonda stabilizasyonda rol alýrlar. Ligamentum nukae ise oksiput ile C7 spinöz çýkýntýsý arasýnda uzanýr ve boynun arka tarafýný destekler. Boyun kaslarý Boynun ön tarafýnda yerleþik olan fleksörler ve arka tarafta yerleþik olan ekstensörler olmak üzere, fonksiyonel açýdan iki grup kas bulunur. Fleksör kaslar; longus kapitis, rektus kapitis anterior ve lateral ile hioid ve suprahioid kaslarýdýr. Ekstansör kaslar ise; rektus kapitis major ve minör, semispinalis kapitis ile oblikus kapitis superior ve inferior adaleleridir. Bunlarýn dýþýnda daha derinde yerleþik, omurlarý birbirine baðlayan rotator kaslar vardýr. Tek taraflý kasýldýklarýnda rotasyon, iki taraflý kasýldýklarýnda ekstansiyon yaptýrýrlar. Ön grupta bulunan sternokleidomastoid ve skalen kaslar baþ ve boyuna fleksiyon yaptýrýr. Bu kaslar ayný zamanda aðrýlý tetik nokta oluþumunu da kapsarlar. Boyunla baðlantýsý olan ekstrensek omuz kaslarý olan; trapez, romboid, levator skapula ve latissimus dorsinin hasarlarýnda da boyun aðrýsý ortaya çýkabilir. Servikal sinirler Kolumna vertebralisin oluþturduðu spinal kanal foramen magnumda baþlar ve aþaðýda sakruma kadar uzanýr. Spinal kanal içinde yer alan medulla spinalis ise foramen magnumdan baþlar ve L2 vertebra seviyesine kadar uzanýr. Spinal sinirler ventralde yer alan motor ve dorsalde yer alan duyusal sinir köklerinin birleþmesi ile oluþur. 58

4 C1 siniri sadece motor lifler içerirken, diðer servikal spinal sinirler hem motor hem de duyusal lifler içerirler. Spinal sinirler nöral foramenden çýkarken ön ve arka dallara ayrýlýrlar. Ön dallar prevertebral ve paravertebral kaslarý innerve eder ve üst ekstremitenin innervasyonunu saðlayan brakial pleksusu oluþturur. Arka dallar ise posteriör boyun kaslarýný innerve eder. Faset eklemlerde posteriör raminin medial dallarý tarafýndan innerve edilir. Üst servikal sinirler (C1-C2 ve C3) bas, yüz ve boyun bölgesini innerve ederler. Bu nedenle servikojenik baþ aðrýlarýnýn bu bölgeden kaynaklandýðý düþünülmektedir. Ayrýca C1-C3 köklerinden innerve olan yapýlarýnda sevikojenik baþ aðrýsýna neden olabileceði ve bu nedenle üst 3 servikal segmentin ligamanlarý, eklem ve kaslar ile, dura, posterior fossa ve vertebral arterlerden kaynaklanabileceði bildirilmektedir. Oksipital major sinir (C2) baþ ve yüz aðrýlarýnýn önemli bir nedenidir. Bu sinirin basý altýnda kalmasý, gerilmesi boyundan alýna ve yüze yayýlan aðrýlara neden olur. Alt servikal bölgeden kaynaklanan aðrýlar ise genellikle disk veya foraminalardaki patolojilerden kaynaklanýr. Boyun ve üst ekstremitede aðrý ve nörolojik bozukluklara neden olur. Boyun aðrýlarýnýn kaynaklandýðý yapýlar Boyun aðrýlarý kaynaklandýklarý fonksiyonel anatomik yapýlara göre dört ana baþlýk halinde incelenebilir: 1. Somatik aðrýlar (Yüzeyel ve derin) 2. Radiküler aðrýlar 3. Nörojenik aðrýlar 4. Visseral ve yansýyan aðrýlar Yüzeyel somatik aðrýlar boyun aðrýlarýnýn küçük bir kýsmýný oluþtururlar. Çünki boyunun yüzeyel alaný kýsýtlýdýr. Cilt ve altýndaki yapýlarýn inspeksiyonu ile de aðrý nedeni sýklýkla anlaþýlabilir (Enfeksiyon, neoplazm). Herpes zoster ciltte belirgin deðiþikliklere neden olur. Sýklýkla dermatomal daðýlýmlý veziküler döküntülere eþlik eden aðrý vardýr ve tanýsý kolaydýr. Derin somatik aðrý (Spondilojenik aðrý), genellikle mekanik nedenlerle ortaya çýkar ve boyun aðrýlarýnýn en yaygýn þeklidir. Boyundaki bütün vertebralar, eklemler, onlarý çevreleyen baðlar ve kaslar gibi innerve olan bütün dokulardan kaynaklanan aðrýlarý içerir. Bunlarýn ise büyük bir kýsmýný vertebralara ait nedenler oluþturur. Osteoporoz, enfeksiyon ya da malignite gibi kemik dokuyu tutan patolojilerde; kemik yapýda meydana gelen fissur, kanama ve kýrýklarda; baðlardaki kopma, yýrtýlma ve ayrýlmalarda boyun aðrýsý nedenidir. Romatoid artrit boyun aðrýlarýnýn önemli nedenlerinden biridir. Özellikle atlantoaksiyel eklemi tutar ve posterolateral boyun aðrýsý ile birlikte oksiput aðrýsý olan hastalarýn etiyolojisinde romatoid artrit de göz önünde bulundurulmalýdýr. Diðer sistemik ve lokal sinovit yapan nedenler ve travmatik inflamasyonlarda boyun aðrýsýna neden olabilir. Faset eklemlere baðlý aðrý, boyun aðrýsý etiyolojisinde genellikle atlanan önemli bir durumdur. Nöral foramenin arka duvarý, faset eklem ve kapsülü ile çevrilidir. Faset eklemler ve bunlarý fasiyalara baðlayan ligamanlar ciddi aðrý kaynaðýdýr. Yaþa baðlý olarak faset eklemlerde hipertrofi meydana gelir ve aðrýya neden olabilir. Ayrýca boynun aþýrý hareketliliði ve tekrarlayan mikrotravmalarda faset eklemlerde akut artritik deðiþiklikler ve faset hipertrofisi ile aðrýya neden olmaktadýr. Somatik kas aðrýlarý veya miyofasial aðrýlarda boyun aðrýsý etiyolojisinde önemli yer tutar. 30 yaþ üstünde daha sýktýr ve yaþla birlikte sýklýðý artar. Kadýnlarda erkeklere göre 6 kat daha fazla görülür. Tetik noktalar ve kas aðrýsý, uzun süreli aþýrý kas aktivitesi ve nöropatik mekanizmalarýn sorumlu olduðu kas disfonksiyonunun sonucudur. Tetik noktalarýn aðrýlý palpasyonu ve tauth bantlarýnýn tespiti ile tanýnabilir. Miyofasyal aðrýlarda emosyonel faktörlerde önemli rol alýr. Emosyonel faktörler gerilim tipi baþ aðrýsý ile birlikte boyun aðrýsý oluþumunda da rol alýr. Ancak psikiyatrik bozukluklar ve somatizasyon ile ayýrýcý tanýsý iyi yapýlmalýdýr. 59

5 Ayrýca servikal kaslarýn travma, akut ve kronik inflamatuar patolojilerinde boyun aðrýsý meydana gelebilir. Boyun bölgesindeki intervertebral diskler sýklýkla akut ve kronik travmalara maruz kalabilirler. Buna baðlý olarak diskte dejenerasyon ortaya çýkar. Baslangýçta görüntüleme yöntemleri ile saptanamayan internal disk disrupsiyonu ve radial çatlaklar daha sonra yýrtýlmalar ve disk herniasyonuna neden olabilir. Her disk dejenerasyonunda aðrý ortaya çýkmaz. Disk dejenerasyonu ile jelatinöz yapýlardan açýða çýkan fosfolipaz A2 maddesinin disk dýþýndaki sinir köklerine temasý, kimyasal irritasyon ve inflamasyon ile aðrýya neden olabilir. Radiküler aðrýlar sinir köklerinde basý ve sýkýþma sonucu meydana gelen inflamasyon ve ödeme baðlý olarak oluþan yanýcý tarzda aðrýlardýr. Radikülopati olarak ta adlandýrýlýr. Ýskemiye sekonder mikrovaskuler týkanýklýklar da mekanik basý olmadan radikülopatiye neden olabilir. Radiküler boyun aðrýlarýnýn kaynaklandýðý temel yapý ise genellikle intervertebral disklerdir. Disk kapsülü sinuvertebral sinir ve posteriör primer ramus ile innerve olur. Disk bütünlüðünün bozulduðu durumlarda herniasyon ile spinal sinir köklerine basý meydana gelmektedir. Ayrýca disk materyalinin içeriðindeki inflamatuar mediatörler de radikülopati oluþumuna katkýda bulunur. Faset eklemler ve disk hastalýklarýndan kaynaklanan künt ve acýr tarzda olan aðrýlar radikülopatiyle karýþtýrýlabilmektedir hatta buna yalancý radikülopati de denilmektedir. Radikülopatide aðrý kola yayýlýrken yalancý radikülopatide boyunda lokalize kalýr. Nörojenik aðrý yanma, uyuþma ve ezilme þeklinde hissedilir. SSS hasarýnýn sonucudur. Santral hasar dýþýnda posttravmatik siringomyelide de ortaya çýkar. Ancak burada aðrý hasar seviyesine lokalizedir. Boyunda visseral aðrýya neden olabilecek organlar; submandibuler lenf nodlarý, tiroid, özefagus, kalp, akciðer, mide, safra kesesi, pankreas ve diyafram kaynaklý olabilir. Tüm bu organlar servikal vertebralarla ayný embriyolojik kökenden geldiði için boyun aðrýsýna neden olabirler. Karotidinia da migren benzeri boyun aðrýsýna neden olan bir hastalýktýr. Boyun aðrýlý hastanýn deðerlendirilmesi Boyun aðrýsý yaygýn bir semptom olduðu için ayýrýcý tanýsýnýn iyi yapýlmasý gerekir. Hayatý tehdit edici acil tedavi gerektiren bir patolojinin (miyokardiyal iskemi, servikal fraktür) habercisi olabileceði gibi faset eklemlere ait tehlikeli olmayan ama þiddetli aðrýyla kendini gösteren bir patolojiye de baðlý olabilir. Bu nedenle boyun aðrsý olan hastada deðerlendirme öncelikle acil ve tehlikeli nedenlerin ekarte edilmesine yönelik olmalýdýr. Anamnez bütün aðrýlý hastalarda olduðu gibi boyun aðrýsýnda da çok önemlidir. Aðrýnýn ne zaman baþladýðý, þiddeti, süresi, sýklýðý ve niteliði öðrenilmelidir. Aðrýyý arttýran ve azaltan faktörler, postür ve hareketle iliþkisi, gün içindeki seyri sorgulanmalýdýr. Aðrýnýn lokalizemi yoksa yaygýnmý olduðu, lokalize aðrýlarýn yayýlýmý ve hastanýn günlük aktivitesi ve yaþam kalitesi üzerine etkileri sorgulanarak not edilmelidir. Ayrýca travma öyküsü ve mevcut diðer hastalýklarý varsa bu hastalýklarýnýn öyküsü dikkatle sorgulanmalýdýr. Boyun aðrýlý hastada fizik muayene mutlaka þu basamaklarý içermelidir: 1. Ýnspeksiyon (genel inspeksiyon) 2. Kemik yapýnýn palpasyonu 3. Yumuþak dokularýn deðerlendirilmesi 4. Nörolojik muayene 5. Emosyonel durumun deðerlendirilmesi Ýnspeksiyon hasta odaya girdiði andan itibaren baþlar. Hastanýn postürü (ayakta ve oturur pozisyonda), geliþ biçimi, yüzünün ifadesi gibi verilere bakýlýr. Boynun inspeksiyonu hasta oturur pozisyonda iken yapýlmalýdýr. Boynunun her iki tarafi arasýnda farklýlýk olup olmadýðý, baþ-boyun- 60

6 omuz ve üst ekstremitelerin baðlantý ve duruþlarý gözlenerek deðerlendirilmelidir. Kemik yapýnýn palpasyonu ile bölgedeki hassas noktalar saptanýr. Boyun hareketleri incelenir ve hareketlerde kýstlýlýk olup olmadýðýna bakýlýr. Normal bir birey zorlanmadan çenesini göðsüne deðdirebilmeli, omuz çevresinde baþ rotasyonunu yapabilmelidir. Ayrýca sað ve sol taraflara 45 derece lateral fleksiyon yapmalýdýr. Bu hareketlerde sýnýrlanma ve zorlanma olmasý patolojiktir. Ayrýca spinöz çýkýntýlarýn palpasyonunda aðrý olmamalýdýr. Yumuþak dokularýn deðerlendirilmesi yine palpasyonla yapýlýr. Biraz daha derin ve sert palpasyon uygulanýr. Böylece lenf nodu, kitle vb patolojiler palpe edilebilir. Daha önemlisi miyofasial aðrý Sendromu tanýsýnda temel kriter olan tauth bandý ve tender pointler, hassas noktalar tespit edilebilir. Nörolojik muayene: Boyunla ilgili aðrýlarda nörolojik bir bulgu olsun olmasýn ayrýntýlý nörolojik muayene yapýlmasý gerekir. Soðuk ve sýcak hissi, yüzeyel ve derin duyu muayeneleri, refleks muayenesi yapýlýr. Biseps, triseps, brakioradial ve parmak reflekslerine bakýlýr. Akut servikal gerilim (strain) - kýrbaç travmasý (Whiplash injury) Boyun kaslarý travma ve benzeri þiddetli uyaranlar karþýsýnda refleks olarak kasýlýr. Beklenmeyen, ani bir hareket karþýsýnda koruyucu bir nitelik taþýyan bu kasýlma sonucu akut servikal strain ortaya çýkar. Travma sonrasýnda servikal ligamentler ve kaslar aniden kasýlýr. Özellikle trafik kazalarinda arkadan vurma sýrasýnda baþýn öne ve daha sonra geriye doðru hýzla gidip gelmesi ile kýrbaç travmasý ortaya çýkar. Servikal bölgeye bir çok kas grubu yapýþtýðý için bölgede meydana gelen deðiþiklikler geniþ bir alanda hissedilir. Hafif vakalarda sadece boyunda aðrý ve hassasiyet vardýr. Þiddetli vakalarda ise boynun yaný sýra üst ekstremitelere de aðrý yayýýr. Akut servikal strainde aðrý muhtemelen iki mekanizmaya baðlýdýr. Birincisi özellikle skalen antikus kasýn spazmý ve ödemi ile brakial pleksusun baský altýnda kalmasý ikincisi ise bir veya Akut servikal strainin en belirgin özelliði semptomlarýn gittikçe artmasýdýr. Travmadan sonra hasta baslangýçta durumunu önemsemez ve geçiþtirir. Semptomlar saat sonra belirgin hale gelir. Akut servikal strainde semptomlar üç dönemde incelenir; 1. Akut dönem: Travmadan hemen sonraki dönemde boyunda hafif sertlik vardýr. Travmanýn þiddetine göre geliþen ödem bir kaç saatten bir kaç güne kadar deðiþir. 2. Posttravmatik faz: Servikal kaslarda spazm vardýr. Boyun hareketleri kýsýtlýdýr. Oksipital ve suboksipital bölgelerde aðrý vardýr. 3. Kronik faz: Daha önceki fazlarda ortaya çýkan semptomlar 2-3 haftadan fazla sürerse akut servikal strainin kronikleþtiði düþünülmelidir. Boyun bölgesindeki aðrý önemini yitirirken oksipital ve suboksipital bölgedeki aðrý devam eder. Aðrýnýn yaný sýra hastada vertigo, aþýrý terleme, emosyonel bozukluklar ve unutkanlýk gibi semptomlar ortaya çýkar. Tedavi: Semptomlar hafifse yatak istirahati, omuz ve boyun bölgesine sýcak uygulanmasý, nonsteroid antiinflamatuar ajanlar, TENS uygulanabilir. Daha þiddetli vakalarda traksiyon yapýlabilir. Oksipital ve suboksipital aðrýlarda ise oksipital sinir blokajý uygulanabilir. Kronik servikal strain Kronik servikal strain, boyun kaslarýnýn kronik spazmýna baðlýdýr. Sekreterlerde, oturarak çalýþanlarda daha sýk görülür. Postür, emosyonel stres, þiddetli soðuk ve yorgunluk etyolojik nedenler arasýnda sayýlabilir. Boyunda sertlik vardýr. Spazmýn siddetine baðlý olarak oksipital ve suboksipital bölgede aðrý, boyun hareketlerinde aðrý ve kýsýtlýlýk vardýr. Spazm triger noktalarýn herhangi bir nedenle uyarýlmasý ile baþlar. Miyofasyal aðrýlarda olduðu gibi triger noktalar bulunabilir. 61

7 Tedavi: Hafif seyreden vakalarda kas gevþeticiler, basit analjezikler ve trankilizanlar verilebilir. Sýcak ve soðuk tatbiki, triger nokta enjeksiyonu, TENS uygulanabilir. Servikal osteoartrit Osteoartrit, eklemlerde meydana gelen dejeneratif deðisikliklerdir. Yýllar içinde hareketlerle eklem kýkýrdaðýnda dejeneratif deðiþiklikler meydana gelir ve bir süre sonra kýkýrdak yüzeyi düzleþir. Bu deðiþiklikler sonucu oluþan osteofitler sinir köküne baský yaparlar. Hastalarýn çoðu 60 yaþýn üzerindedir. Aðrý genellikle hafif olarak baþlar. Osteorartritte aðrý servikal vertebranýn hareketi, öksürme ve hapþýrma ile artabilir. Sinir kökü basýsýna baðlý olarak tutulan dermatom boyunca aðrý ve karýncalanma baþlar. Sinir kökü üzerinde basý ile kaslarda motor zafiyet ve atrofi meydana gelebilir. Tedavide: Orta siddette vakalarda sicak tatbiki, lokal anestetik infiltrasyonu, TENS, faset eklem enjeksiyonu gibi yöntemler uygulanabilir. Servikal disk sendromu Servikal disk sendromunda tekrarlayan mekanik travma ile servikal intervertebral disklerde dejenerasyon sonucu intervertebral diskin normal sertlik ve esnekliði azalmýþtýr. Diskin su muhtevasi azalýr ve belirgin bir daralma meydana gelir. Ayrýca osteofitler sinir kökü ve spinal korda baski yapabilir. Servikal bölgede ise osteoartritik degisiklikler de göze çarpar. En sýk 5. ve 6. servikal vertebralar tutulur. Hasta önce boyunda sertlikten yakinir. Daha sonra omuz, kol ve bütün dermatom bölgesinde aðrý baþlar. Aðrýnýn niteliði küntten keskine, elektrik çarpmasý, býçak saplanmasýna kadar deðiþkenlik gösterir. Tutulan dermatomda parestezi ve his kaybý ortaya çýkabilir. Foramen üzerine bastýrýldýgýnda, baþa yukarýdan baský uygulandýðýnda aðrý vardýr. Baþýný karþý tarafa çeviremez, ayný tarafta ve karþýya eðemez. Direkt radyolojik incelemede intervertebral araliklar daralmis ve servikal lordoz düzleþmistir. MRI ve BT incelemelerinde bulging, protrüzyon ve ekstrüde herni görülebilir. Tedavi: Servikal disk sendromunun tedavisi belirli bir algoritma içerisinde yapýlmalýdýr. Nonsteroid antiinflamatuar ve kas gevþetici ajanlara yanýt alýnamadýðý durumda traksiyon ve diðer fizik tedavi yöntemleri, yeterli olmadýðý taktirde servikal epidural steroid enjeksiyonu, servikal epidural nöroplasti, servikal disk radyofrekans termokoagülasyonu gibi perkütan giriþimler uygulanýp, bunlara yanýt alýnamadýðýnda cerrahi giriþim düþünülmelidir. Servikal faset sendromu: Servikal faset sendromunda aðrý boyun ve omuz bölgesine yayilabilir. Boyunda hareket kýsýtlýlýðý vardýr. Fasetler üzerinde palpasyonla hassasiyet vardýr. Spurling testi pozitiftir; bas tutulan tarafa hafif eðildiðinde ve aþaðýya dogru basýnç uygulandýðýnda aðrý artar. Taný ve tedavisinde faset ekleme veya medial dala lokal anestezik enjeksiyonu yapýlabilir. Skalen antikus sendromu: Skalen antikus sendromu skalen antikus kasinin ve servikal kotun brakial pleksus üzerine basýsý sonucu meydana gelir. Servikal kot sendromu ve skalen antikus sendromu bazý hekimler tarafindan iki ayrý hastalýk olarak kabul edilir. Ancak her iki sendrom da klinik bulgu, semptom ve tedavi yönünden birbirinden fazla farklý deðildir. 7. servikal vertebranin transvers çýkýntýsý normalden uzun olduðunda da skalen medius kasý öne, skalen antikusa doðru itilerek brakial pleksus üzerine basý ile benzer semptomlara neden olur. Aðrý bütün üst ekstremiteye yayýlýr. Künt ve sýzlayýcý, bazen býçak saplanmasý ve elektrik çarpmasý tarzýndadýr. Kollar uzun süre havada tutulduðunda aðrý þiddetlenir. Skalen antikus sendromu uzun sürdügü taktirde hafif hiperesteziden tam bir his kaybýna kadar deðiþiklikler ortaya çýkabilir. Arter üzerinde baský vardýr. Deri soðuk ve siyanozedir. Reynaud 62

8 fenomeni görülür. Arter üzerinde baský varsa nabýz alýnamaz. Boyun aðrýlarýnda tedavi yaklaþýmlarý Boyun ve omuz-kol agrýlarýna yol açan nedenlere yönelik çok farklý tedavi uygulamalarý bulunmaktadýr. Çoðu kez hastalarda birçok farklý tedavi seçeneði birlikte uygulanýr. Boyun aðrýlarýnda en yaygýn kullanýlan tedavi yaklaþýmlarý; Istirahat o Manipulasyon tedavisi Fizik tedavi uygulamalar o Egzersiz Ilaç tedavisi Traksiyon tedavisi Ýmmobilizasyon Enjeksiyon tedavisi Mobilizasyon Sinir bloklari Epidural steroid enjeksiyonu Cerrahi giriþimler Epidural lizis uygulamasý Boyun okulu Spinal kord stimülasyonu Psikolojik tedaviler Kesin yatak istirahati daha çok akut travma sonucu geliþen aðrýlý durumlarda önerilir. Hastanýn boynu efor sarf etmeden tutabildigi aðrýsýz bir pozisyonda tespit edilmelidir. Ýlaç tedavisinin gerekliliði ve ilaç seçimi semptomlarýn þiddetine baðlýdýr. Genellikle nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAII) ve kas gevþeticiler kullanýlýr. Ayrýca bazen antidepresan ilaç uygulamasý da gerekebilir. Servikal omurlara yönelik fizik tedavi uygulamalarý; soðuk sýcak uygulamasý, transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS), ultrason, masaj, akupres gibi uygulamalarý kullanýlabilir. Bu uygulamalar tek baþlarýna tedavi edici bir etkiye sahip deðildir. Ancak hastanýn egzersiz yapmasýna olanak saðlayarak tedaviye yardýmcý olabilirler. Immobilizasyon: Boyun aðrýsýna neden olan kök basýsýný ve diskler üzerindeki düzensiz basýyý önlemek için geçici olarak özel tasarlanmýþ yakalýk ile basý fizyolojik pozisyonda sabit veya az hareketli tutmak gerekebilir. Baþýn aðýrlýk merkezinin üzerinde hafif öne ve arkaya hareket edebileceði þekilde durmasý saðlanýr. Ancak uzun süre diðer tedavi yöntemlerinin desteði olmaksýzýn sürdürülen immobilizasyon uygulamasý boyun kaslarýnda zayýflýða neden neden olur ve hastaya zarar verir. Progresif nörolojik defisit bulgularý olan hastalarda immobilizasyon kontrendikedir. Mobilizasyon: Manipülasyon ve egzersiz olarak iki þekilde uygulanabilir. Bu uygulamalarýn amacý hastanýn normal boyun hareketlerine kýsa zamanda dönmesini saðlamaktýr. Aðrýlar azalýnca gevþetici masajlar, ýsý veya soðuk temasý, TENS uygulamalarý ile birlikte ilk olarak pasif daha sonra aktif egzersizler uygulanarak hareket saðlanýr. Manipülasyon uygulamasý boyun aðrýsý ve servikobrakialji semptomlari üzerine etkilidir. Hastada belirgin bir hareket serbestliði saðlanmadan manipulasyon uygulanmamalýdýr. Uygulamanin aðrý ve hareket kýsýtllýlýðý üzerine olumlu etkileri gösterilmiþtir. Manipulasyon tedavisinin daha çok ligamanlar kapsüller ve kas fasyalarý üzerine etkisi vardýr. Nörolojik defisit saptanmasi halinde herhangi bir manipulasyon uygulamasý kontrendikedir. Traksiyon çok eski çaðlardan beri uygulanan bir yöntemdir. Uygulamalarýnýn temelini; aðrý veya hareket kýsýtlamasýnýn bulundugu fonksiyonel ünitelerin distraksiyonu oluþturur. Bu fonksiyonel ünitelerin çekilmesi ile; 1. Servikal lordoz azalýr, 2. Nöroforaminalar açýlýr, 3. Koruyucu kas spazmý önlenir, 4. Yerçekimi etkisi önlenir, ve böylece 5. Sinir kökü basýsý azalmýþ olur. Trigger nokta enjeksiyonlarý: Boyun omuz ve kol aðrýlarýna yol açan birçok hassas adale noktalarý (trigger noktalarý) saptanmýþtýr. Bu noktalarýn her birinin muayene edilerek aðrýdan sorumlu olup olmadýklarý ortaya konmalýdýr. Boyun omuz ve kol bölgesindeki aðrý ve hareket kýsýtlamasýndan sorumlu olan trigger noktalarýn en 63

9 önemlileri trapezius, sternokleidomastoid (sternal ve klaviküler), semispinalis kapitis, semispinalis servisis, splenius servisis, suboksipital kaslar, oksipitalis, multifidi, levator skapula ve infraspinatustur. Muayenede saptanan trigger noktalara lokal anestetik (%1 lidokain) enjeksiyonlarý yapýlýr. Son yýllarda bazý dirençli olgularda tedavi amacýyla trigger noktalara botulismus toksini enjeksiyonu da uygulanmaktadýr. Sinir Bloklarý: Boyun ve omuz-kol agrilarinda nedene yönelik olarak çesitli sinir bloklarý uygulanýr. Örneðin; sempatik kökenli çesitli aðrý sendromlarýnýn kontrolünde üst torakal sempatik blok, stellar ganglion bloðu; kansere baðlý basý sendromlarýnda, stellar ganglion blogu servikal pleksus bloðu uygulanabilir. Servikojenik baþ aðrýlarýnda major ve minör oksipital sinir blogu, atlanto-aksiyel ve atlanto-oksipital eklem enjeksiyonu ve 3. oksipital sinir bloðu önerilmektedir. Servikal omurlardan kaynaklanan aðrýlarda zor bir teknik olan servikal faset eklem ve faset sinir bloðu uygulamalarý yapýlmaktadýr. Uygulama lokal anestetik, depo steroid ve/veya fenol kombinasyonu ile yapildigi gibi radyofrekans termokoagülasyon (RFTC) yöntemi ile ýsý lezyonu olusturarak da gerçekleþtirilmektedir. Son yýllardada servikal faset denervasyonu ve disk RF gittikçe yaygýnlaþmaktadýr. Boyun okulu: Burada hastalarda boyun hareketlerinin mekaniði ve boyun anatomisi hakkýnda bilgi verilir. Egzersiz öðretilir. Boyunun korunmasýnda uyulmasý gereken davranýþlar ve günlük yaþam aktivitesi içinde boyun mekaniðine uygun hareketler gösterilir. Boyun adalelerinin kontrolü, servikal omurlarin korunmasýnda duruþ özellikleri öðretilir. Psikoloji tedavi: Relaksasyon ve biofeedback uygulamalarý, depresyon tedavisi tüm kronik aðrý tedavisinde olduðu gibi kronik boyun aðrýlarýnda da uygulanmaktadýr. Kaynaklar 1. Artenian DJ, Lipman JK, Scidmore GK, et al. Acute neck pain due to tendonitis of the longus colli: CT and MRI findings. Neuroradiology 1989;31: Barnsley L, Lord S, Bogduk N. Whiplash injury. Pain 1994;58: Barnsley L, lord SM, Wallis BJ, et al. The prevalence of chronic cervical zygoapophyseal joint pain after whiplash. Spine 1995;20: Bland JH.. Disorders of the cervical spine. Diagnosis and medical management. Philadelphia, Saunders Bland JH, Boushey DR. Anatomical and physiology of the cervical spine. Semin Artritis Rheum 1990;20: Bogduk N. The anatomical basis for spinal pain syndromes. J Manipulative Physiol ther 1995;18: Bovim G, Schrader H, Sand T. Neck pain in the general population. Spine 1994;19: Butler JD, Miles J. Dysaesthetic neck pain with syncope. Pain 1998;75: Dailey AT, Isuruda JS, Goodkin R, et al. Magnetic resonance neurography for cervical radiculopathy: a preliminary report. Neurosurgery 1996;38: DePalma AF, Rothman RH, Levitt RL, et al. The natural history of severe cervical disk degeneration. Acta Orthop Scand 1972;134: Dreyfuss P, Michaelsen M, Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns. Spine 1994;19: Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, et al. Nevre ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet 1997;350: Groen GJ, Baljet B, Drukker J. Nerves and nevre plexuses of the human vertebral column. Am J Anat 1990;188: Halderman S. Diagnostic tests for the evaluation of back and neck pain. Neurol Clin North Am 1996;13: Lau EMC, Sham A, Wong KC. The prevalence of and risk factors for neck pain in Hong kong Chinese. J Public Health Med 1996;18: Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, et al. Chronic cervical zygoaophyseal joint pain after whiplash: a placebo controlled prevalence study. Spine 1996;21: Marchiori DM, Henderson CNR. A cross-sectional study correlating cervical radiographic degenerative findings to pain and disability. Spine 1996;21: Montalbetti L, Ferrandi D, Pergani P, et al. Elongated styloid process and Eagle s syndrome. Cephalalgia.1995;15: Olmaker K, Brisby H, Yabuki S, et al. The effects of normal frozen, and hyaluronidase-digested nucleus pulposus on nevre root structure and function. Spine 1997;22: Rainville J, Sobel JB, Banco RJ, et al. Low back and cervical spine disorders. Ortop Clin North Am 1996;27: States JD, Korn MW, Masengill JB. The enigma of whiplash injury. NY State J Med. 1970;70: Takala J, Sievers K, Klaukka T. Rheumatic symptomsin the middle-age population in southwestern Finland. Scand J Rheumatol 1982;47(Suppl): Tola S, Rhinimaki H, Videman T, et al. Neck and shoulder symptoms among men in machine operating dynamic physical work and sedentary work. Scand J Work Environ Health 1988;14: