ERİŞKİNLERİN HUMERUS ALT UÇ EKLEMİ İLGİLENDİREN PARÇALI KIRIKLARINDA CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI

Transkript

1 TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI ERİŞKİNLERİN HUMERUS ALT UÇ EKLEMİ İLGİLENDİREN PARÇALI KIRIKLARINDA CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI DR. ÖNDER BELLUR UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI PROF.DR. HÜSEYİN BAYRAM ADANA 2008

2 TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI ERİŞKİNLERİN HUMERUS ALT UÇ EKLEMİ İLGİLENDİREN PARÇALI KIRIKLARINDA CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI DR. ÖNDER BELLUR UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI PROF.DR. HÜSEYİN BAYRAM ADANA 2008

3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince ve tez çalışmalarım sırasında bilgi ve tecrübelerini cömertçe paylaşan Prof.Dr. Hüseyin Bayram a, eğitimim sırasında katkı ve emekleri olan tüm hocalarıma, doktor arkadaşlarıma Anabilimdalı Başkanımız Prof.Dr. İsmet Tan nın kişiliğinde teşekkür ederim. Tez çalışmalarım sırasında yardımlarını esirgemeyen tüm çalışma arkadaşlarıma ve Hem. Ayşegül Şimşek e teşekkür ederim. I

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR İÇİNDEKİLER TABLO LİSTESİ ŞEKİL LİSTESİ ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER ABSTRACT - KEYWORDS I II IV V VII VIII 1. GiRiŞ 1 2. GENEL BiLGiLER Anatomi Kemikler Kapsül ve Ligamentler Kaslar Antekübital Fossa Dirsek Biyomekaniği Etyoloji ve İnsidans Klinik ve Radyolojik Değerlendirme Sınıflandırma Tedavi Konservatif Tedavi Cerrahi Tedavi Cerrahi Yaklaşım Açık Redüksiyon ve Tespit Postoperatif Rehabilitasyon Komplikasyonlar Fonksiyonların değerlendirilmesi 20 II

5 3. GEREÇ ve YÖNTEM Cerrahi Tedavi Cerrahi Sonrası Takip ve Rehabilitasyon BULGULAR Olgu Örnekleri TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER KAYNAKLAR 49 ÖZGEÇMİŞ 53 III

6 TABLO LİSTESİ Tablo no Sayfa no Tablo 1: AO/ASIF sınıflaması 12 Tablo 2: Mayo dirsek performansı skorlama tablosu 21 Tablo 3. Hastaların ayrıntılı bilgileri 30 Tablo 4. Fonksiyonel sonuca etkili olan faktörler 32 IV

7 ŞEKİL LİSTESİ Şekil no Sayfa no Şekil 1:Dirsek eklemini oluşturan kemiksel yapılar 3 Şekil 2: Humerus distalindeki anatomik açılar 4 Şekil 3 :Dirsek ekleminin kapsülü 4 Şekil 4 :Dirsek ekleminin bağları 5 Şekil 5 :Dirsek çevresi kaslar 6 Şekil 6: Risenborought ve Radin sınıflaması 10 Şekil 7: Mehne-Matta sınıflaması 11 Şekil 8: Müller sınıflaması 11 Şekil 9: Side-arm traksiyon, Over-head traksiyon 13 Şekil 10: Medial yaklaşım 14 Şekil 11: Lateral yaklaşım 14 Şekil 12: Triseps sparing yaklaşımı 15 Şekil 13: Triseps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) ve triseps splitting yaklaşımları 15 Şekil 14: Tansolekranon yaklaşım 15 Şekil 15: AO/ASIF grubunun önerdiği redüksiyon tekniği 18 Şekil 16: İnternal tespit 18 Şekil 17: Olekranon osteotomisi, redüksiyon ve geçici tespit 24 Şekil 18: Plak-vida ile osteosentez, gergi bandı ile olekranon osteotomisinin tespiti 24 Şekil 19:Kırık oluş nedenlerine göre hastaların dağılımı 26 Şekil 20: AO/ASIF sınıflamasına göre kırıkların dağılımı 27 Şekil 21: Kullanılan cerrahi kesi tipinin dağılımı 28 Şekil 22: Kullanılan tespit yöntemlerinin dağılımı 29 Şekil 23: Fonksiyonel sonuçların dağılımı 30 Şekil 24: Cerrahi öncesi radyografiler 33 Şekil 25: Erken postoperatif grafiler 33 Şekil 26: Cerrahi sonrası 60. Ay 34 V

8 Şekil 27: Fonksiyonel sonuç 34 Şekil 28: Cerrahi öncesi radyografiler 35 Şekil 29: Erken postoperatif grafiler 35 Şekil 30: Cerrahi sonrası 48. ay 36 Şekil 31: Fonksiyonel sonuç 36 Şekil 32: Cerrahi öncesi radyografiler 37 Şekil 33: Erken postoperatif grafiler 37 Şekil 34: Cerrahi sonrası 54 ay 38 Şekil 35: Fonksiyonel sonuç 38 Şekil 36: Cerrahi öncesi radyografiler 39 Şekil 37: Cerrahi girişim 39 Şekil 38: Cerrahi sonrası 30. ay 39 Şekil 39: Cerrahi öncesi radyografiler 40 Şekil 40: Cerrahi sonrası 91. ay 40 Şekil 41: Fonksiyonel sonuç 41 VI

9 ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER Erişkinlerin Humerus Alt Uç Eklemi İlgilendiren Parçalı Kırıklarında Cerrahi Tedavi Sonuçları Amaç: Humerus alt uç kırıkları eklemi ilgilendiren ve genellikle yer değiştiren kırıklar olması nedeniyle cerrahi tedavi gerektirir. Bu çalışmada humerus alt uç eklemi ilgilendiren parçalı kırıklı hastalara uyguladığımız cerrahi tedavinin sonuçları ve fonksiyonel sonuçlara etki eden faktörler değerlendirildi. Gereç ve Yöntem: yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında humerus alt uç eklemi ilgilendiren parçalı kırık tanısıyla cerrahi tedavi edilen erişkin 28 hastanın 29 kırığı retrospektif olarak incelendi. Hastalarımızın 17(% 61) si erkek, 11(% 39) i kadın olup ortalama yaş 38,9 (20 68) idi. AO sınıflandırmasına göre hepsi Tip C olan kırıkların 9(% 31) u Tip C1, 10 (% 34) u Tip C2, 10 (% 34) u Tip C3 olarak değerlendirildi. Kırıkların etiyolojik nedenleri; 2 (% 8) olguda ateşli silah yaralanması, 8 (% 27) olguda basit düşme, 8 (% 27) olguda yüksekten düşme, 11 (% 38) olguda trafik kazası olarak saptandı. Kırıkların 6 (% 21) sı açık kırık şeklindeydi. Hastalar travmadan ortalama 4,9 (0-14) gün sonra ameliyat edildi. 25 (% 86) dirsekte posterior, 1 (% 3,5) dirsekte lateral, 2 (% 7) dirsekte medial, 1 (% 3,5) dirsekte çift (lateral ve medial) insizyon kullanıldı. Posterior insizyon kullanılan 25 dirseğin 20 (% 80) inde olekranon osteotomisi, 2(% 8) sinde triseps fasiasını dil şeklinde kesilmesi, 3 (% 12) ünde ise triseps fasiasını medial ve lateralden ayırma tekniği kullanıldı. Kırık tespiti amacıyla kırıkların 10 (% 35) unda dik açılı çift plak, 6 (% 21) sında paralel kilitli çift plak, 5 (% 17) inde tek plak, 8 (% 28) inde K teli- vida kombinasyonu ile osteosentez yapıldı. Bulgular: Hastalarımızın ortalama izleme süresi 50,9 (6 132) ay idi. Biri hariç kırıkların hepsi kaynadı. Kaynamayan olguya yapılan tespit yenilemesi sonrası bu kırık da kaynadı. Ortalama dirsek fleksiyonunun 111,5º (90º-135º), ortalama ekstansiyon kaybının 21,8º (5º-60º) olduğu saptandı. Mayo dirsek performans skorlama sistemine göre 7 (% 24) olguda çok iyi, 15 (% 52) olguda iyi, 5 (% 17) olguda orta, 2 (% 7) olguda kötü sonuç elde edildi. Çok iyi ve iyi fonksiyonel sonuç oranının erkeklerde, yaş arasındaki olgularda, kapalı kırıklarda, yaralanma sonrası erken cerrahi uygulamalarında, transolekranon yaklaşım kullanılanlarda ve çift plak ile osteosentez uygulanan olgularda daha yüksek olduğu belirlendi. Sonuçlar: Humerus alt uç eklemi ilgilendiren parçalı kırıklarının tedavisinde anatomik düzenliliğin sağlanmasının, sıkı tespit sistemlerinin ve erken rehabilitasyonun başarıyı arttırdığı; kırık tipi ve yaşın sonuçlar üzerinde etkili olduğu sonucuna varıldı. Anahtar Sözcükler: Humerus distal uç kırıları, internal tespit, VII

10 ABSTRACT KEYWORDS The Results Of Surgical Treament For Distal Humerus Fractures With Articular İnvolvements İn Adults Objectives: Distal Humerus fractures are usually displaced and involves articular surface thus requires surgical treatment. In this study the functional results of surgically treated distal humerus fractures were assessed. Material And Method: 28 patients treated for fractures of distal humerus between were retrospectively reviewed. 17 (%61) patientswere male, 11 (%39) were female and mean age was 38,9(20 68). All fractures were AO type C. Of these fractures, 9 (% 31) were type C1 and 10(% 34) were type C2 and type C3 each. Etiologic causes of fractures were: gunshot injuries 2 (% 8), simple fall 8(% 27),fall from height 8 (% 27),motor vehicle accident 11 (% 38). 6 (% 21) fractures were open. Mean time to operation was 4,9 (0 14) days. The exposure was posterior in 25 (% 86) patients, lateral in one(% 3,5), medial in two (% 7), both lateral and medial in one (% 3,5) patient. The exposure included an olecranon osteotomy in 20(% 80), triceps splitting in 2 (% 8) and triceps sparing approach in 3 (% 12)patients. The method of fixation was vertically aligned double plates in 10 (% 35), paralel locking double plate in 6 (% 21), single plate in 5 (%17) and screw-wire combination in 8 (% 28) patients. Results: Mean follow-up was 50,9 (6 132) months. All fractures except one healed. Mean elbow flexion was 111,5º (90º-135º), mean loss of extension was 21,8º (5º-60º). According to Mayo Elbow Performance Scorıng system, the results very good in 7 % 24), good in 15 (%52), mean in 5 (% 17), and poor in 2 (% 7) paitents. Males, patients aged between 18 to 40, closed fractures, early surgery, transolecranon exposure, double plate fixation achieved better results. Conclusion: Anatomic reconstruction, rigid fixation and early rehabilitation improves the results of distal humeral fractures with articular involvement. Type of fracture and age of patient were found to be important factors. Keywords: Distal Humerus Fractures, internal fixation VIII

11 1.GİRİŞ Günlük hayattaki birçok aktivitenin yapılmasında dirsek hareketleri çok önemlidir. Dirsek eklemi radius ve ulna aracılığıyla, el bileği ve el işlevlerinde rol oynar. Dirseği ilgilendiren kırıklar sonrası oluşabilecek kalıcı deformiteler el işlevlerinde de kayba yol açabilir. 1 Distal humerus kırıklarıyla ilgili ilk bilgiler Hipokrat tarafından yazılmakla birlikte 1700 'lü yıllara kadar bu konuda fazla yayın yoktur. 3 Bu bölgenin yaralanmaları ile ilgili ilk orijinal çalışma 1811 yılında Desault tarafından yapılmıştır. Yazar bu çalışmada, humerus alt uç kırıklarının tedavisinin zorluğunu, tedavi sonuçlarının tatmin edici olmadığını vurgulamıştır 'da Belçikalı cerrah Albin Lambotte bu kırıkların tedavisinde sıkı internal tespitin önemini ve bunun sağlanabileceği cerrahi teknikleri tarif etmiştir yılında Riseborough ve Radin, eklem yüzeyinin parçalı kırıklarında cerrahi tedavi yapılmamasını önermişlerdir. 5 Böylece uzun yıllardır devam eden cerrahi tedavi mi yoksa kemik torbası taktiği (bag of bones) ile yapılan konservatif tedavi mi tartışması cerrahi tedavinin sorgulanması yönünde yeni bir boyuta girmiştir. Bu dönemde eldeki yetersiz internal tespit olanaklarıyla yapılmış instabil kırık tespitleri sonrasında elde edilen kötü sonuçlar cerrahi tedaviye karşı olumsuz yaklaşıma neden olmuştur. 6,7 Son 20 yıldır, dirsek anatomisi ile cerrahi yaklaşımların daha iyi anlaşılması ve küçük kırık fragmanlarının bile tespitine imkan tanıyan tespit materyallerinin kullanıma girmesiyle cerrahi tedavi literatürde artan sıklıkta önerilmektedir. 2,9,10 Erişkin distal humerus kırıklarının nadir görülmeleri ve bölgenin karmaşık anatomisi nedeniyle bu tip kırıkların tedavisinde kesin bir protokol geliştirilememiştir. Kliniğimizde bu bölge kırıklarına yılları arasında yapılan farklı teknikteki cerrahi tedavilerin sonuçları, alınan sonuçlara etki eden faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. 1

12 2.GENEL BİLGİLER Humerus alt uç anatomisinin ayrıntılarının anlaşılması bu bölge kırıklarının tedavisi için vazgeçilmez ön koşuldur Anatomi Dirsek eklemi ulnohumeral (ginglimus tipi), radiohumeral (sfenoid tipi) ve proksimal radioulnar (trokoid tipi) eklemlerin tek bir sinovyal boşlukta birleşmesinden oluşan karmaşık bir eklemdir Kemikler Humerus cismi ön arka planda distale doğru yuvarlaklığını kaybederek düzleşir ve transvers planda genişler. Humerus distali mediolateral planda birbirine diverjan olarak seyreden medial ve lateral kolon olarak ikiye ayrılır. Bu kolonların eklem içinde kalan bölümleri kondil, dışındaki bölümlerine epikondil denir. Medial kolon humerus cisminin uzun ekseni ile öne 'lik bir açı yaparak distale iner ve trokleanın eklem yüzeyinin bir cm proksimalinde sonlanır. Lateral kolon ise distal uca kadar ilerler. Lateral kolon humerus diafizinin uzun ekseniyle yaklaşık öne doğru 20 lik bir açı ile distalde kapitellumu oluşturur. Kapitellum öne ve aşağıya doğru yönelir ve dışbükey yüzü radius başının iç bükey yüzü ile eklem yapar. Troklea kabaca makara şeklindedir. Trokleanın medial ve lateral kenarında belirgin iki eklem yüzeyi arasında troklear sulkus olup ulnar sigmoid çentik (semilunar notch) ile eklemleşir. Trokleanın lateral eklem yüzeyi ile kapitellum arasında kapitotrokleal sulkus olup iki kondili birbirinden ayırır. Kapitellumun ön üst tarafında radial fossa, trokleanın ön üst tarafında koronoid fossa bulunur. Fleksiyonda bu fossalara radius başı ile koronoid çıkıntı girer. Trokleanın arka üst kısmında ise olekranon fossa bulunur, buraya ekstansiyonda olekranon girer. 2

13 Medial epikondil daha büyüktür ve önkol fleksör-pronator grup kaslarının yapışma yeridir. Medial epikondilin posterior yüzeyinde bulunan kübital tünel içinden ulnar sinir geçer. Medial epikondilin 5 cm yukarısında humerusun ön iç yüzünde suprakondiler çıkıntı bulunur. Suprakondiler çıkıntı pronotor teres ve korokobrakialis kasının yapışma yeridir. Suprakondiler çıkıntı ile kondil arasında bir fibroz bant seyreder. Bu bandın önünden median sinir ve brakial arter geçer. Lateral epikondil önkol ekstansör ve supinator adalelerinin başlangıç yeridir. (Şekil 1) Troklear oluk oblik yönelimdedir. Troklear eksen humerus uzun ekseni ile 4-8 lik bir valgus açısı yapar. Troklear eksen medial-lateral epikondiler eksene göre 3-8 dış rotasyondadır.(şekil 2) Trokleanın bu valgus pozisyonu dirsek taşıma açısını oluşturur. Her bir kondilin eklem yüzeyi rotasyon akslarının merkezleri distal humerustan geçen aynı horizontal hat üzerinde bulunur. Dirsek fleksiyon-ekstansiyonu birincil olarak ulnotroklear eklemden yapılsa da bu hatta oluşan değişiklik hareket kısıtlılığına neden olur. Trokleanın medial ve lateral kenarları dirsek ekleminin intrinsik stabilitesini sağlar. Şekil 1:Dirsek eklemini oluşturan kemiksel yapılar 3

14 Şekil 2: Humerus distalindeki anatomik açılar Kapsül ve Ligamentler Eklem kapsülü bu karmaşık eklemi tamamen çevrelemektedir. Eklem kapsülü, arkada olekranonun hemen üzerinde humerusa, önde koronoid fossaya, aşağıda semilunar çentiğin hemen altında ulnaya ve radius boynuna yapışır. Kapsül üç eklemi de içine alır. Kapsül önde gergin arkada gevşektir. Ekstansiyonda eklem kapsülünün arka tarafında, fleksiyonda ön tarafında plikalar oluşur. (Şekil 3) Plikaların eklem kapsülünün içine girmesini kapsüle önde yapışan brakialis kası, arkada yapışan ankoneus kası engeller. Kapsülün medial ve lateral kenarları kollateral ligamentler tarafından desteklenmiştir. Şekil 3 :Dirsek ekleminin kapsülü 4

15 Medial kollateral ligament (MCL), tepesi iç epikondil olan üçgen şeklinde bir banttır, üç bileşenden meydana gelir. 1-Anterior oblik bant: Medial epikondilden başlar ulnanın anteromedialine yapışır. 2-Posterior oblik bant: Medial epikondilden başlar olekranonun medialine yapışır. 3-Transvers bant: Olekranon ile ulnanın anteromedial yüzü arasında uzanır. Lateral ligament kompleksi (LCL), tepesi dış epikondil olan yelpaze şeklinde olup dört ayrı bileşenden meydana gelir. 1- Radial kollateral ligament: Lateral epikondilden başlar annüler ligamentin üst kenarına yapışır. 2- Annüler ligament: Ulnanın proksimalinde yer alan radial çentiğin ön ve arka yüzleri arasında uzanır ve radius başını sarar. 3- Lateral ulnar kollateral ligament: Lateral epikondilden başlar ulnanın lateralinde yer alan supinator çıkıntıya tutunur. 4- Aksesuar lateral kollateral ligament: Supinator çıkıntı ile annüler ligamentin anterior kenarı arasında uzanır. (Şekil 4) Şekil 4 :Dirsek ekleminin bağları 5

16 Kaslar Kol anteriorundaki M.Biceps Brachii ve M.Brachialis dirseğin fleksörleri olup musculacutaneal sinirden innerve olurlar. Posteriordaki M.Triceps Brachii dirseğin ekstensörü olup radial sinirden innerve olur. Medial bölümden başlayan kaslar; M.Palmaris Longus, M.Pronator Teres, M.Fleksor Carpi Radialis, M.Fleksor Digitorum Süperfisialis, M.Fleksor Carpi Ulnaris olup bu kaslar parmak ve elbilek fleksörleri ile önkolun pronatorlarıdır. Median ve unlar sinirlerden innerve olurlar. Lateral bölümden başlayan kaslar; M.Brachioradialis, M.Ekstensor Carpi Radialis Longus, M.Ekstensor Carpi Radialis Brevis, M.Ekstensor Digitorum Communis, M.Ekstensor Carpi Ulnaris, M.Supinatorius olup bu kaslar parmak ve elbilek ekstensorleri ile önkolun supinatörleridir. Radial sinirden innerve olurlar. (Şekil 5) Şekil 5 :Dirsek çevresi kaslar 6

17 Antekübital Fossa Dirseğin ön yüzünde "V" şeklindeki alanda önemli nörovasküler yapılar yer alır. İç kenarını M.Pronotor teres, dış kenarını M.Brachioradialis, üst kenarını epikondillerden geçen hayali horizontal çizgi, döşemesini M.Brachialis ve M.Supinatorius, tavanını deri ve fasia yapar. Fossanın içinden Brakial arter biseps tendonunun medialinden geçerken radial ve ulnar dallara ayrılır. Median sinir daha derinde ve medialde olup, fleksor digitorum profundusun önünde seyreder. Radial sinir eklem seviyesinin 3-4 cm proksimalinde ikiye ayrılır. Posterior interosseos sinir supinator kasın arasından radius cismine uzanır Dirsek Biyomekaniği Dirsek eklemi, fleksiyon, ekstansiyon, pronasyon ve supinasyon hareketlerine izin vermektedir. Fleksiyon ve ekstansiyon hareketi başlıca ulnohumeral eklemde meydana gelirken, pronasyon ve supinasyon hareketleri radioulnar eklemde meydana gelmektedir. Radiohumeral eklem her iki harekete de katılmaktadır. Dirseğin normal hareket açıklığı: Fleksiyon, 85 supinasyon, 85 pronasyon şeklindedir. Günlük hayatta en çok kullanılan hareket açıklığı ise Fleksiyon, 50 supinasyon, 50 pronasyon şeklindedir. Morrey'e göre üst ekstremitenin günlük etkinliğinin gerçekleştirebilmesi için dirseğin en az 100 'lik bir fleksiyon-ekstansiyon genişliği ve normal bir önkol rotasyonu olmalıdır. 11 Dirseğin fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerinin rotasyon merkezi, lateral planda trochlea merkezinden geçmektedir. Radiohumeral eklemin rotasyon aksı aynı zamanda ön kol rotasyonunun mekanik aksıdır. Bu aks radius başı merkezi ile ulnanın distal başının merkezini birleştiren oblik çizgidir. Bu aks ön kolun anatomik aksından farklıdır. Normal bir dirsek ekleminin stabilitesi, eklem geometrisi, kapsüloligamentöz yapılar ve kasların balansı tarafından sağlanmaktadır. Humerus alt ucunun 30 anterior 7

18 rotasyonu, sigmoid çentik 30 lik posterior açısının rotasyonuyla olan uyumu dirseğe 150 hareket arkında statik stabilizasyon sağlar. Valgus stabilitesi, fleksiyonda başlıca MCL ve radius başı tarafından sağlanmaktadır. 90 fleksiyonda stabilitenin % 55 ini iç yan bağ sağlar. Tam ekstansiyonda valgus stabilitesinden radius başı ve MCL eşit oranda sorumludur. Varus stabilitesi, ulnohumeral eklem bütünlüğü, anterior eklem kapsulü ve LCL kompleksi tarafından sağlanmaktadır. Anatomik çalışmalar hem fleksiyonda hem de ekstansiyonda primer stabilizatör görevini ulnohumeral eklemin yaptığını göstermiştir. Bu eklem ekstansiyonda varus stabilitesinin % 55 inden, tam fleksiyonda iken %75 inden sorumludur. Her iki pozisyonda anterior eklem kapsülü ikincil rol oynarken, LCL kompleksi üçüncül rol oynamaktadır. 11,12, Kırık Etyolojisi ve İnsidansı Erişkin distal humerus kırıkları seyrek görülür. Tüm vücut kırıklarının % 7 'sini dirsek çevresi kırıkları oluştururken tüm dirsek kırıklarının % 30 'u humerus alt uç kırıklarıdır. 14 Edinburg distal humerus kırıklarının insidansını 5,7 kırık /100,000 nüfus/yıl olarak bildirmiştir. İnsidans yaş ve cinsiyete bağlı olarak bimodal dağılım göstermektedir. Erkeklerde zirve insidans yaş arası iken, kadınlarda 80 yaş üzerindedir. 15 Eklem içi kırıklar proksimal ulnanın trokleaya çarpması ile oluşur. Bu kırıklar yüksek enerjili travmalar ile olur. Kemik kalitesi, travmanın şiddeti ve makaslama kuvvetlerinin büyüklüğü kırık parçalanma derecesini belirler. Her iki kolon kırıkları distal humerusun en çok görülen kırıklarıdır. Bu yaralanmada her iki kolon hem birbirinden, hem de proksimal humeral cisimden ayrılmaktadır. Sıklığı % 5-60 değişen oranlarda bildirilmektedir. 19 8

19 Tek kolon kırıkları nadirdir. Distal humerus kırıklarının % 3 4 'ünü oluşturur. Lateral kolon kırıkları daha sıktır. Kondil kırıkları ekstansiyondaki ön kolun abdüksiyon veya addüksiyona zorlanmasıyla oluşur. Kapitellum kırıkları çok nadirdir. Dirsek kırıklarının % l ini, humerus alt uç kırıklarının % 6'sini oluşturur. 19,20 Kadınlarda daha sık gözlenir. Kapitellum veya trokleanın izole kırıkları ekstansiyondaki dirseğin makaslama kuvvetleri ile zorlanmasıyla oluşur Klinik ve Radyolojik Değerlendirme Dirsekte şekil bozukluğu, şişlik, şiddetli ağrı ile birlikte kol boyunda kısalık görülebilir. Hasta kırık olan ekstremiteyi eliyle desteklemiştir. Dirsek çevresi yumuşak dokuların inspeksiyonu, palpasyonu ve tam bir nörovasküler muayene yapılmalıdır. Her üç sinirin de motor ve duyu muayenesi not edilmelidir. Cilt hasarı ve kesisi araştırılmalıdır. Dirsek travmasının değerlendirilmesinde ön-arka ve yan radyografiler çoğu kez yeterlidir. Radiokapitellar eklemin görüntülenmesinde lateral grafi en iyi görüntüleme yöntemidir. "Fat pad" belirtisi (olekranon fossasindaki yağ dokusunun hemartroz sonucu posteriora doğru yer değiştirmesi nedeniyle distal humerusun posteriorunda radyolüsen alan görülmesi) dirsekte bir yaralanma olduğunu gösterir. Kırık sınıflandırması ve kırık parça sayısının belirlenmesinde zorluk varsa, oblik grafiler, anestezi altında çekilecek traksiyon grafileri veya 3 mm kesitlerle çekilen bilgisayarlı tomografiden yararlanılabilir. İzole koronal plan kırıklarında bilgisayarlı tomografi daha ayrıntılı bilgi vermekte ve cerrahi kesi konusunda (lateral veya posterior) yol göstermektedir. 17 Ligament ve yumuşak doku yaralanmalarının araştırılmasında MRI değerli bir görüntüleme yöntemidir. Pratikte bu kırıkların tam şekline ve parça sayısına cerrahi sırasında karar verilebileceğinden cerrahi öncesi tüm olasılıklara göre hazırlık yapılmalıdır. 9

20 2.5. Sınıflandırma Kırık sınıflandırması travmayı değerlendirmenin dışında tedavi seçeneklerini ve prognozu belirlemeli, kolay anlaşılabilir olmalı ve kırığın tüm tiplerini kapsamalıdır. Humerus alt ucunun karmaşık anatomisi ve tedavisinin zorluğu nedeniyle birçok sınıflama tariflenmiştir. Risenborought ve Radin humerus alt ucunu dörde ayırmıştır. Ayrılma, rotasyon ve parçalanma kriterlerini kullanır. (Şekil 6) yok Tip A: Deplasman TipB: Troklea ve kapitellum ayrışmış frontal planda rotasyon yok TipC: Troklea ve kapitellumda hem ayrışma, hem rotasyon var TipD: Tip 3'iin eklem içine uzanan aşırı deplasman gösteren tip Şekil 6: Risenborought ve Radin sınıflaması 10

21 Mehne ve Matta nın sınıflandırması humerus distal eklemi ilgilendiren kırıkları şekillerine göre sınıfladırır. Bu sınıflamada; alçak T şekilli, yüksek T şekilli, H şekilli, Yşekilli, medial lambda, lateral lambda olmak üzere 6 grup vardır. (Şekil 7) Şekil 7: Mehne-Matta sınıflaması Müller sınıflaması humerus distalini 4 e ayıran basit bir sınıflamadır. (Şekil 8) Bu sınıflamada Tip 3 ve Tip 4 kırıklar eklem ilgilendiren kırıklardır. Şekil 8: Müller sınıflaması AO/ASIF (Association for the Study of Internal Fixation) sınıflaması direkt olarak tedaviyi yönlendirmedeki başarısı nedeniyle günümüzde sık kullanılmaktadır. Bu sınıflandırma eklem dışı, kısmen eklem içi ve tam eklem içi olarak üç ana gruba ayırdıktan sonra, parçalanma kriterine göre alt grupları oluşturur. 42 (Tablo 1) 11

22 Tablo 1: AO/ASIF sınıflaması A-Eklem dışı kırıklar Al- Apofiz avülsiyonu 1- lateral epikondil 2- medial epikondil 3- medial epikondil eklem içine girmiş A2- Basit metafizyal 1- oblik kırık hattı aşağıya ve içe doğru 2- oblik kırık hattı aşağıya ve dışa doğru 3- transvers A3-Metafizyal parçalı 1- metafizyal kırık+ ayrışmamış parça 2- metafizyal kırık+ ayrışmamış komplike parça 3- komplike metafizyal kırık B- Eklemi kısmi ilgilendiren B1-Lateral sagital 1 -kapitellum 2- transtroklear 3- parçalı transtroklear B2-Medial sagital 1 -transtroklear basit (milch 1) 2- troklear groove uzanan 3- transtroklear parçalı B3-Frontal plan 1- kapitellum 2- troklea 3- kapitellum ve troklea C- Komplet eklem içi C1- basit metafizyal 1- minimal deplesman 2- belirgin deplesman 3- T tipi kırıklar C2- Basit eklem yüzü + parçalı metafizyal 1- metafizyal kırık+ ayrışmamış parça 2- metafizyal kırık + ayrışmış parça 3- metafizyal komplike kırık C3-Eklem yüzünün çok parçalı kırığı 1- metafizyal basit kırık 2- metafizyal kırık+ ayrışmamış parça 3- metafizyal parçalı kırık 12

23 2.6. Tedavi Konservatif Tedavi 1970' li yılların sonlarına kadar oldukça yaygın kullanılan konservetif tedavi yöntemleri, günümüzde ayrışmamış kırıklarda, yaşlı osteoporotik hastalarda ve genel durumu cerrahi girişime uygun olmayan hastalarda kullanılmaktadır. Konservatif tedavi seçenekleri arasında kapalı redüksiyon ve alçı tespiti, olekranondan iskelet traksiyonu (yan (side arm) veya baş üstü (over-head) traksiyon) ile reduksiyon ve tespit ve kemik torbası (bag of bones) tekniği bulunmaktadır. Kapalı redüksiyon sonrası alçı tespiti tekniğinde, kırık reduksiyonu sonrası dirsek 90 fleksiyonda, önkol nötral rotasyonda 4 6 haftalık tespit uygulanır. İskelet traksiyonu teknği: Olekranondan K teli ile 3 haftalık iskelet traksiyonu sonunda alçı veya breys tespitine geçilir. (Şekil 9) Şekil 9: Side-arm traksiyon, Over-head traksiyon Kemik torbası (bag of bones) tekniği ilk kez 1937 yılında Eastwood tarafından tarif edilip 1971' de Brown ve Morgan tarafından popülerize edilmiştir. 4,5 Dirsek fleksiyonda 2 hafta immobilizasyon sonrası 1-2 hafta içerisinde yavaşça ekstansiyona getirilerek fleksiyon 90 ye indirilir ve bu derecede ağrıya dayanabildiği kadar aktif hareketlere başlanır. 13

24 Cerrahi Tedavi Cerrahi Yaklaşım Humerus alt uç kırıklarının internal tespitinde seçilecek giriş yolu, yeterli görüş sağlamalı, nörovasküler yapılarından uzak olmalı, gerektiğinde genişletilebilmeli ve erken rehabilitasyona izin vermelidir. Dirsek bölgesi kırıklarının cerrahi tedavisi için medial, lateral ve posterior insizyonlar tanımlanmıştır. 6,21 Medial yaklaşım: Bu yaklaşımda medial kolon, medial epikondil, troklea, ulnar sinir iyi görüntülenebilir. Lateral kolonun görülememesi, ulnar sinir, median sinir, brakial arterin cerrahi sahayı çaprazlaması dezavantajlarıdır. 19 (Şekil 10) Şekil 10: Medial yaklaşım Lateral yaklaşım: Bu yaklaşımda lateral kolon, kapitellum, radius başı, radial sinir iyi görüntülenebilir. Medial kolonun görülememesi dezavantajıdır. 19 (Şekil 11) Şekil 11: Lateral yaklaşım 14

25 Posterior yaklaşım: Bu yaklaşımla her iki kolon görülebilir. Ekleme en hakim olunan giriş transolekranon yaklaşımdır. Bu yaklaşıma alternatifler; Bryan ve Morrey in medial-lateral triseps ayırma (triseps sparing) yaklaşımı, Campbell' in triseps kesme (triseps splitting) yaklaşımı ve O'Driscoll'un triseps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) yaklaşımlarıdır. 22,23,24,25 (Şekil 12,13,14) Şekil 12: Ttriseps sparing yaklaşımı Şekil 13: Triseps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) ve Posterior triseps splitting yaklaşımları Şekil 14: Tansolekranon yaklaşım 15

26 Wilkinson ve arkadaşları kadavra üzerinde triseps splitting, triseps sparing ve transolekranon yaklaşımlarının eklem yüzeyine ulaşabilme oranları açısından karşılaştırmıştır. Bu üç yaklaşımda ulaşabildikleri eklem yüzeyi oranları sırasıyla % 35, % 46 ve % 57'dir. 26 Transolekranon tekniği: Dirsek posterior orta hat üzerinde olekranonun tipinin 10 cm proksimal ve 5 cm distaline uzanan kesi sonrası Ulnar sinir kübital tünelde bulunarak askıya alınır. Olekranon tipinden 2 cm uzaklıkta osteotomi yapılır. Osteotomiler; oblik osteotomi (Müller), düz eklem içi osteotomi (Mac Ausland) veya tepesi distalde kalan V şekilde Chevron osteotomisi olarak yapılabilir. (Şekil 15) Osteotomiden sonra triseps, olekranon ile birlikte proksimale kaldırılır. İntrinsik stabilite, redüksiyon kolaylığı ve kaynamama sorununun daha az olması nedeniyle Chevron tipi osteotomi önerilmektedir. 8,9,27 Eklem yüzünün çok iyi görülmesine izin veren bu yöntemin dezavantajları; olekranon osteotomi tespitlerinde yetmezlik ve osteotominin kaynamamasıdır. Trisepsi ayırma (triseps sparing) tekniği: Trisepsin olekranon yapışma yeri korunacak şekilde medial, lateral veya her iki taraftan kaldırılarak görüş sağlanır. Olekranon osteotomi komplikasyonlarından kaçınılmasını sağlayan bu yöntemin dezavantajları; olekranon osteotomisi kadar iyi görüş sağlayamaması ve rehabilitasyon esnasında triseps rüptür riskidir. 28 Triseps kesme (triseps splitting) tekniği: Triseps kası aponevrozunun orta hattan uzunlamasına ikiye ayırarak veya aponevrozdan ters V flep ayırarak distal humerus görüntülenebilir. Olekranon osteotomi komplikasyonlarından kaçınılmasını sağlayan bu yöntemin dezavantajları; eklem yüzeyinin tam olarak görülememesi, dikilen tendonun dikişlerinin kopması ve trisepste kontraktür oluşabilmesidir. 26 Trisepsi ankoneusla birlikte ayırma (triseps-reflecting anconeus pedicle -TRAP) tekniği: Triseps tendonu ankoneusla birlikte olekranon yapışma yerinden sıyrılarak kaldırılır. Rehabilitasyon esnasında triseps rüptür riski vardır. 16

27 Açık Redüksiyon ve İnternal Tespit Tedaviye en kısa sürede başlanılmalıdır. Kullanılabilecek farklı cerrahi teknikler olsa da redüksiyonun AO/ASIF grubunun önerdiği prensiplerle yapılması en kolay olanıdır. 29 Bu prensipler sırasıyla; trokleanın normal genişliğinin ve uzunluğunun korunarak eklem kıkırdak yüzeyinin tamamının (ön ve arka) rekonstrükte edilmesi ve K telleriyle tespiti, bu eklem kıkırdak segmentinin yine K telleri ile her 2 kolona geçici olarak tespiti, her iki kolona göre şekillendirilmiş plakların yerleştirilmesi, tespit materyallerinin artiküler yüzeye ve anatomik fossalara zarar vermeyecek şekilde uygulanması ve erken harekete başlanabilecek şekilde stabil osteosentezdir. (Şekil 16) Troklea ve eklem yüzeyinin rekonstrüksiyonunda eğer kemik kaybı varsa otogreft kullanılarak greftlenmelidir. Stabilitede ve eklem ekseni için troklea medial bölüm rekonstrüksiyonu, troklea lateral bölümü ve kapitellum rekonstrüksiyonundan önceliklidir. Ulnar sinir irritasyonundan kaçınılabilmesi için troklea tespitinde kullanılan vida medialden laterale doğru konulmalıdır. Konulan vida çektirme vidası şeklinde trokleanın merkez bölümüne konulmalıdır. Ancak kemik kaybı greftlenmişse normal vida şeklinde konulmalıdır. 9,10,30 Trokleanın koronal planda anteriorunda bulunan kırık fragmanları plaklardan veya her iki kolondan gönderilen serbest vidalar ile tespit edilemiyorsa başsız vidalar ile kıkırdak yüzeyden tespit edilmelidir. Eklem yüzeyi rekonstrükte edildikten sonra, metafizer bölüme tespit edilir. Bu işlem için anatomiye uygun şekillendirilmiş 2 plak birbirine 90 açı oluşturacak şekilde (lateralde posterior yüze, medialde medial yüze) kullanılabilir. 1,2,48 Çok parçalanma gösteren kırıklarda, sagital planda birbirine paralel yerleşim gösteren (lateralde lateral yüze, medialde medial yüze) 2 plak stabilitesinin daha iyi olduğu gösterilmiştir. 10,14 Her bir plaktan proksimalde en az 3 vida konulmalı, distal fragmana mümkün olduğunca çok vida göndererek yeterli tutunma sağlanmalıdır. Kırık hattının fossa olekrani veya distalinden geçtiği alçak seviyeli kondiler kırıklarda medial plak epikondil altına inecek ve epikondili saracak şekilde biçimlendirilmeli veya laterale üçüncü plak yerleştirilmelidir. 8,9,10,33 17

28 Şekil 15: AO/ASIF grubunun önerdiği redüksiyon tekniği Kullanılacak plak büyüklüğü ve tipi tartışmalıdır. Çoğunlukla 3,5 mm dinamik kompresyon plakları (DCP) veya rekonstrüksiyon plakları kullanılmaktadır. 29 1/3 semitubüler plakların zayıf olmaları nedeniyle tespit yetmezliğine neden olabilirler. 29 O'Driscoll 2,7 mm plak-vida kullanarak distaldeki fragmana daha fazla vida gönderilerek stabilitenin arttırılmasını önermektedir. 31,32 Osteoporotik kemik varlığında, anatomik redüksiyonun yapılamadığı durumlarda kilitli plak-vida sistemleri klasik plaklara üstünlük sağlamaktadır. 34,35 Şekil 16: İnternal tespit 18

29 Açık kırıklarda, instabil kırıklı-çıkıklarda ve seçilmiş olgularda eksternal fiksatörler de kullanılabilir. 36,37 Özellikle yaşlı, osteoporotik, aşırı parçalanması olup rekonstrükte edilme olasılığı olmayan, işlev beklentisi kısıtlı ve eşlik eden romatolojik hastalıkları olan seçilmiş olgularda total dirsek artroplastisinin bir seçenek olduğu da unutulmamalıdır. 38, Postoperatif Rehabilitasyon Cerrahi sonrası yumuşak doku durumu ve tespitin stabilitesine göre mümkün olan en kısa sürede kontrollü harekete başlanılır. Dirsekte kontrollü erken harekete başlamak fonksiyonel hareket genişliği elde etmek için gereklidir. Aktif-asistif hareketlere hemen başlanılır. Dirseğe aktif ekstansiyon 3. haftadan itibaren başlanabilir. 8. haftadan sonra kas güçlendirme ve dirence karşı hareketlere başlanılır Komplikasyonlar Hareket kısıtlılığı: En sık görülen sorundur. Gecikmiş cerrahi, yetersiz eklem redüksiyonu, vidaların eklem yüzeyine veya anatomik fossalara geçmesi, periartiküler fibroz, uzamış immobilizasyon ve yetersiz rehabilitasyon hareket kısıtlılığı nedenleri arasındadır. Kaynamama: Görülme sıklığı % 1-11 dir Yüksek enerjili, açık ve çok parçalı kırıklar, kemik defekti, enfeksiyon, yetersiz tespit ve erken agresif fizik tedavi ile ilişkilidir. Ağrı ve hareket kaybı ile bulgu verir. Yeniden açık redüksiyon, internal tespit ve otojen greftleme yapılabileceği gibi, bazı olgularda eksternal fiksatörler veya total dirsek artroplastisi gibi seçenekler de kullanılabilir. 49,61,62,66 19

30 Sinir sorunları: % 3-8 oranında görülür. Sıklıkla geçici ve inkomplettir. Daha çok ulnar sinir etkilenir. Sinir cerrahi sırasında yaralanabilir veya sonrasında oluşan fibrosiz, aşırı kallus dokusu tarafından hasara uğratılabilir. Bu sorun ulnar sinirin gevşetilmesi veya öne alınmasıyla çözümlenebilir. 8,45,55,61 Heterotrofik ossifikasyon: Görülme sıklığı % 4 tür. Şiddetli travma, açık kırık varlığı, eşlik eden kafa travması, kötü cerrahi teknikle ilişkilidir. 6,49 Heterotrofik ossifikasyon fonksiyonel bozukluk yaratmıyorsa eksizyon gerektirmez. Eksizyon için ossifikasyon matür hale gelmiş olmalıdır. Bu esnada düzeltici osteotomi, implant çıkartma gibi ek cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır. 40 Cerrahi sonrası erken hareket, indometazin ve düşük doz radyoterapi proflaksi için yararlıdır. Bunlar dışında implant yetmezliği % 5, enfeksiyon % 3 10 ve implanta bağlı ağrı % 7-15 oranlarında görülebilir. 45,47, Fonksiyonların değerlendirilmesi Horn e göre taşıma açısında 10 den az, pronasyon-supinasyon arkında ise 20 den az değişiklikler sorun yaratmamaktadır. 41 Morrey'e göre dirsekte 100 'lik bir fleksiyon-ekstansiyon genişliği varlığı günlük aktivite için yeterlidir. 11 Tedavi sonucunun çok iyi kabul edilebilmesi için dirsek stabil, ağrısız, normale yakın hareket genişliğine sahip ve tüm günlük aktivitelerin yapabilmesine izin veriyor olmalıdır. Mayo dirsek performans skorlaması; ağrı, stabilite, hareket ve gündelik fonksiyonların değerlendirilmesine olanak tanımaktadır. (Tablo 2) 20

31 Tablo 2: Mayo dirsek performansı skorlama sistemi Bulgu Puan Ayrıntılı puanlandırma Ağrı 45 Yok (45) Ara sıra veya hafif (30) Aktiviteyle veya orta (15) Sürekli veya şiddetli Hareket 20 Fleksiyon,ekstansiyon arkı >100 (20), (15), <50 (5) Stabilite 10 Stabil (10) Ortadercede instabilite (5) Belirgin instabilite (0) Fonksiyon 25 Saç tarama (5) Beslenme (5) Temizlik (5) Gömlek giyebilme (5) Ayakkabı giyebilme (5) Toplam Puan 100 Sınıflama: Çok iyi >90, İyi 75-89, Orta 60-74, Kötü <50 21

32 3.GEREÇ VE YÖNTEM Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında Ocak Ocak 2008 tarihleri arasında AO sınıflandırmasına göre tip C erişkin humerus distal uç kırığı tanısıyla cerrahi tedavi uygulanan hastalardan ilk tedavileri kliniğimizde yapılan ve en az 6 ay izleme süresi olanlar çalışmaya dahil edildi. Bu hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. 28 hastanın 29 kırığı değerlendirmeye alındı. Hasta dosyaları incelenerek hastalar yaş, cinsiyet, yaralanma tarihi, yaralanma nedeni, oluşan kırığın A0/ASIF sınıflandırmasına göre tipi, açık kırıkların Gustillo-Anderson açık kırık sınıflandırmasına göre tipi, ilave yaralanmalar, cerrahi öncesi geçen süre, cerrahi açılım ve yaklaşım tipi, kırık tespit yöntemi, immobilizasyon süresi, komplikasyonlar, ikincil cerahi girişimler, rehabilitasyon programları yönlerinden değerlendirildi. Hastalar, polikliniğe çağrılarak son kontrolleri yapıldı. Gonyometrik ölçümler yapılarak dirsek hareket açıklığı saptandı. Ağrı şiddeti görsel analog skala kullanılarak belirlendi. 69 Sakatlıkların belirlenmesi ve değerlendirilmesinde yemek yeme, kişisel temizlik, saç tarama, gömlek giyebilme, ayakkabı giyebilme gibi günlük aktiviteler sorgulandı. Eklemin radyolojik değerlendirmesi ön-arka ve yan grafiler kullanılarak yapıldı. Dirsek işlevleri Mayo Dirsek Performans Skorlama sistemi kullanılarak değerlendirildi Cerrahi Tedavi Acil servise gelen olgularımız sistemik muayeneden geçirilip, varsa hayati önemi olan diğer organ patolojileri düzeltildikten sonra genel durumları yönünden uygun koşullar oluşunca kırık tespiti için ameliyata alındılar. Açık kırıklarda doku defektinin büyüklüğü, doku ezilme miktarı, aktif kanama varlığı, kontaminasyon miktarı ve yabancı madde varlığı açısından araştırılıp yara iyice 22

33 yıkanarak cerrahi debridman yapıldı. Açık kırıklı olguların antibiyotik tedavisine acil serviste başlandı, tetanoz profilaksisi uygulandı. Ameliyata alınacak olgulara kan grubu tayini, akciğer grafisi, EKG, hematokrit tayini, lökosit sayımı yapıldı. Olgunun durumuna göre 3,5 mm 4,5mm lik plak-vida setleri, kanüllü vidalar, Herbet vidaları, K telleri, eksternal fiksatör sistemleri hazır bulunduruldu. Ameliyatın uzayabileceği ve iliak kanattan greft almak gerekebileceği için genel anestezi tercih edildi. Tüm hastalarda pnömotik turnike kullanıldı. Ameliyat, supin pozisyonda yatan hastanın göğsü üzerinde dirsek 90 fleksiyonda iken gerçekleştirildi. Anesteziden sonra operasyon sahasına cilt temizliği yapıldı. Kırık açık ise en az 3 litre serum fizyolojik ile yıkandı. Cerrahi saha antiseptik solüsyonlarla boyandı. Ameliyat öncesinde birinci kuşak sefalosporin ile profilaksi yapıldı. Kırıklara yaklaşım için genel bilgilerde anlatıldığı gibi transolekranon, triseps splitting, triseps sparing, medial, lateral yaklaşımlar kullanıldı. Sıklıkla transolekranon yaklaşım kullanıldı. Bunun için posterior orta hattan hafif laterale yönelimli longitudinal insizyon yapıldı (olekranon 10 cm proksimalden 5 cm distaline kadar). İnsizyon sonrası, diseksiyonla ulnar sinir ortaya kondu ve korundu. 7 cm den fazla dirsek proksimaline çıkılması gereken durumlarda radial sinir de ortaya konuldu. Triseps yapışma noktası izole edilip medial ve lateral çevre yumuşak dokulardan ayrıldıktan sonra tepesi distalde V tipi Chevron olekranon osteotomisi yapıldı. Osteotomi seviyesi olekranon oluğunun orta seviyesi olup havalı kesici ile kısmi bir kesi hazırlandıktan sonra osteotom ile tamamlandı. Osteotomi sonrası kollateral bağlar korunarak eklem kapsülü medial ve lateralden kesilerek önceden hazırlanan triseps ile birleştirildi. Eklem içi iyice yıkandı. Yıkamayı takiben ana parçalar bir araya getirilerek eklem yüzünün anatomik şekli sağlanıp K telleri geçici tespit sonrası vida ile osteosentez sağlandı. (Şekil 17) K tellerinin konumunun tespit vidasının gönderileceği yerde bulunmamasına dikkat edildi. Eklem yüzeyi bu şekilde rekonstrükte edilip, tek bir parça haline getirildikten sonra proksimal parça ile uyumu sağlanıp K telleri ile geçici tespit yapıldı. Rekonstruksyon plağı kullanılacaksa lateralde posterior yüze, medialde medial kenara oturacak şekilde plaklar şekillendirildi. Anatomik plaklarda şekillendirme yapılmadı. Hazırlanan plaklar olması gereken yerlerine yerleştirilip 3.5 mm vidalarla (kullanılan plağın özelliğine göre 23

34 kilitsiz veya kilitli vidalar kullanılarak) kırık tespiti sağlandı. Eklem redüksiyonu sonrası olekranon osteotomisinin tespiti; K telleri ve gergi bandı, aksiyel vida ve gergi bandı veya nötralizasyon plağı ile yapıldı.(şekil 18) Osteosentezi takiben ulnar sinir anteriora transfer edildi. Turnike açılıp hemostaz sağlandı. Aspiratif dren konulup yumuşak dokular ve cilt kapatıldı. Şekil 17: Olekranon osteotomisi, redüksiyon ve geçici tespit Şekil 18: Plak-vida ile osteosentez, gergi bandı ile olekranon osteotomisinin tespiti 24

35 3.2 Cerrahi Sonrası Takip ve Rehabilitasyon Hastaya dirsek 90 fleksiyonda, önkol nötral rotasyonda dirsek üstü posterior atel uygulandı. Ameliyat sonrasi 48. saatte dren alındı. Dren alınıncaya kadar profilaksi için sefazolin sodyum (3 gr/gün İV) uygulandı. Olgulara rutin heterotrofik ossifikasyon profilaksisi uygulanmadı. Takipte tespitin stabilitesine ve kırığın parçalılığına göre postoperatif 0-45 gün dirsek üstü posterior atel konuldu. Sıkı tespitli hastalarda hemen, diğerlerinde atel sonlandırılmasını takiben aktif-asistif egzersizler, 12. haftadan itibarende dirence karşı egzersizler önerildi. Hastanın sportif aktivitelere katılımına radyolojik kaynama görüldükten sonra izin verildi. 25

36 4.BULGULAR Kliniğimizde, yılları arasında, humerus alt uc eklemi ilgilendiren parçalı kırık tanısıyla tedavi edilen 28 hastanın 17 si (% 61) erkek, 11 i (% 39) kadın olup hastaların yaş ortalaması 38,9 (20-68) idi. Humerus alt uç kırığı hastaların 11 (% 39) inde sağ, 16 (% 57) sında sol, bir (% 4) hastada ise her iki dirseğinde idi. Kırıklarının nedenleri; 8 (% 27) kırıkta basit düşme, 8 (% 27) kırıkta yüksekten düşme, 11 (% 38) kırıkta trafik kazası, 2 (% 7) kırıkta ise ateşli silah yaralanması olarak saptandı. (Şekil 19) Ateşli silah 7% Trafik kazası 38% Basit düşme 27% Yüksekten düşme 28% Şekil 19:Kırık oluş nedenlerine göre hastaların dağılımı Kırıkların 6 (% 21) sı açık kırık şeklinde idi. Gustillo-Anderson sınıflandırmasına göre açık kırıkların biri GI, ikisi GIIIA, biri GIIIB, ikisi GIIIC şeklinde değerlendirildi. AO/ASIF humerus distal uç kırık sınıflandırmasına göre; kırıkların 9 (% 31) u tip C1, 10 (% 34) u tip C2, 10 (% 34) u tip C3 kırık şeklinde değerlendirildi. (Şekil 20) 26

37 C3 Tipi 10 34% C1 Tipi 9 31% C2 Tipi 10 35% Şekil 20: AO/ASIF sınıflamasına göre kırıkların dağılımı Çalışmaya alınan 28 hastanın 15 (% 54) inde eşlik eden yaralanma saptandı. Yandaş patolojilerin bu 15 hastaya dağılımı şöyleydi: 1- Aynı taraf olekranon kırığı 2- Aynı taraf olekranon kırığı 3- Femur kırığı 4- Femur kırığı 5- Radial sinir kesisi 6- Femur kırığı ve önkol çift kemik kırığı 7- Femur kırığı, brakial arter ve radial sinir kesisi 8- Femur kırığı ve ayak crush yaralanması 9- Radius cisim kırığı ve humerus cisim kırığı 10- Radius distal metafiz kırığı 11- Tibia kırığı ve pelvis yaralanması 12- Kalkaneus kırığı 13- Femur boyun kırığı, yüzen diz, talus, bimalleolar kırık 14- Kalça çıkığı, humerus cisim kırığı, dalak rüptürü 15- Klavikula, ulna kırığı, karşı önkol seviye travmatik ampütasyonu 27

38 Hastalar travmadan ortalama 4,9 gün (0-14 gün) sonra ameliyat edildiler. 7 (% 25) hasta travma sonrası 24 saat içinde, 4 (% 14) hasta travma sonrası 72 saat içinde, 11 (% 39) hasta travma sonrası 1 hafta içinde, 6 (% 22) hasta ise 2 hafta içinde ameliyat edildi. 25 (% 86) dirsekte posterior, 1 (% 3,5) dirsekte lateral, 2 (% 7) dirsekte medial, 1 (% 3,5) dirsekte hem medial hem lateral yaklaşım kullanıldı. (Şekil 21) Posterior yaklaşım kullanılan 25 dirseğin 20 (%80) sinde olekranon osteotomisi, 2 (% 8) sinde triseps kesme, 3 (% 12) ünde ise triseps ayırma tekniği kullanıldı. medial 2 lateral 7% 1 4% çift ins. 1 3% posterior 25 86% posteri or lateral medial Şekil 21: Kullanılan cerrahi kesi tipinin dağılımı Çalışmaya alınan 29 kırığın; 10 (% 35) unda 90 açılı çift plak, 6 (% 21) sında paralel kilitli çift plak, 5 (% 17) inde 3,5 mm.lik tek rekonstrüksiyon plağı, 8 (% 28) inde K teli- vida kombinasyonu ile osteosentez yapıldı. (Şekil 22) 28

39 Tek plak 5 17% Vida K teli 8 28% Dik açılı çift plak 10 34% Dik açılı çift plak Paralel kilitli plak Paralel kilitli plak 6 Tek plak Vida K teli 21% Şekil 22: Kullanılan tespit yöntemlerinin dağılımı Hastalar ortalama 5. günde (2-15 gün) taburcu edildi. Dirsek hareketlerine ortalama 18. günde (0-45gün) başlandı. Hastalarımızın izlenme süreleri en az 6 ay, en fazla 132 ay, ortalama 50.9 ay idi. Ameliyat sonrası erken dönemde 2 (% 7) hastada geçici yüzeysel cerrahi alan enfeksiyonu görüldü. Bir hastada geçici radial sinir sorunu, 2 hastada geçici ulnar sinir sorunu olmak üzere 3 (% 11) hastada iyatrojenik sinir yaralanması, vida-k teli ile tespit yapılan bir (% 3,5) hastada tespit yetmezliğine bağlı varus pozisyonunda kaynama görüldü. Geç dönemde ise bir (% 3,5) hastada kübital tünel sendromu, bir (% 3,5) hastada heterotrofik ossifikasyon görüldü. Vida-K teli ile tespit yapılan bir (% 3,5) hastanın kırığı kaynamadı, çift plak tespiti ile revizyon yapılan hastada kaynama sağlandı. Hastalarımızın en son kontrollerinde yapılan değerlendirmelerinde ortalama dirsek fleksiyonunun 111,5º (dağılım 90º-135º), ortalama ekstansiyon kaybının 21,8º (dağılım 5º-60º) olduğu saptandı. 29 kırık Mayo dirsek performans skorlama sistemine göre değerlendirildiğinde; 7 (% 24) çok iyi, 15 (% 52) iyi, 5 (% 17) orta, 2 (% 7) kötü sonuç elde edildiği görüldü. (Şekil 23) 29

40 orta 5 17% kötü 2 7% çok iyi 7 24% iyi 15 52% çok iyi iyi orta kötü Şekil 23: Fonksiyonel sonuçların dağılımı Hastalara ait tüm bulgular Tablo 3 te gösterilmiştir. Yaş Cins Tak ip süre si(a y) AO sınıf lamas ı Açı k kırı k Ek yaralanma 20E 120 C1 2 Tablo 3. Hastaların ayrıntılı bilgileri Ön süre (gü n) Cerrahi yaklaşım tipi triceps sparing 20K 36 C2 4 transolek ranon Femur, radial sinir kesisi, brakial arter 23E 15 C3 3c kesisi 0 medial K teli, 25E 20 C2 6 30E 12 C1 3A 14 olekranon kırığı,femurkalka 33E 26 C1 sağ nius 7 olekranon kırığı,femurkalka C1 sol nius 7 triceps sparing transolek ranon transolek ranon transolek ranon Tespit tipi Komplikasyon Ağrı Flex. Ext. kay bı yara yeri prblemi 15gün hafif iyi K teli, vida Median rekon plak, vida hafif iyi Sonuç heterotropik ossifikasyon orta kötü 90 açılı çift plak rekon hafif çok iyi 90 açılı çift rekon plak hafif iyi 90 açılı çift plak,vida hafif iyi 90 açılı çift plak,vida hafif iyi 30

41 90 açılı 37E 44 C3 1 femur 10 transolek ranon çift plak rekon hafif iyi 38E 26 C1 3C femur,önkol çift kemik 13 defekt K teli orta orta posterior triceps K teli, 38E 120 C2 tibia,pelvis 3 split (dil) vida ulnar felç 6ay hafif orta transolek kilitli çift 39E 12 C3 1 ranon plak hafif çok iyi 42E 5 C3 3A radius başı kırığı 4 Transolek ranon kilitli çift plak hafif iyi 44E 57 C2 8 transolek ranon 90 açılı çift plak DCP yok çok iyi 45E 8 C2 radial sinir lezyonu 1 transolek ranon kilitli çift plak yok çok iyi 47E 39 C3 flail chest 8 transolek ranon klavikıla ulna,önkol 57E 105 C3 amputasyon 0 vida k teli humerus boyun transolek 57E 15 C3 kırığı 7 ranon 70E 108 C1 femurboyun,yüz en diz,talus,bimalle olar 6 22K 120 C1 0 24K 34 C1 2 transolek ranon 90 açılı çift plak hafif iyi tespit yetmezliği hafif orta kilitli çift plak hafif çok iyi 90 açılı çift plak hafif iyi posterior triceps split vida hafif iyi transolek ranon posterior çift rekon plak yara yeri prblemi 15gün hafif iyi 25K 72 C1 1 kapalı k teli yok çok iyi 25K 130 C3 3B olekranon,radius başı,önkol çift kemik,rdmk,met ekarp kırık 1 transolek ranon vida k teli, hafif iyi 25K 32 C3 önkol çift kemik,radius başı çıkığı 5 28K 132 C2 6 30K 8 C2 5 triceps sparing transolek ranon transolek ranon k teli,vida, medialde plak kötü vida, lateral plak iyi kilitli çift plak radial felç 3 ay iyi 55K 60 C3 femur,femurboy un,pelvis 10 60K 10 C2 humerus 5 68K 56 C2 5 68K 30 C2 3 transolek ranon rekonstrülsiyon plağı,vida,k teli iyi transolek Nonunion,90 ranon kteli, vida açılı çift plak orta triceps sparing kteli, vida orta ulnar kısmi transolek kilitli çift yaralanma 6 ranon plak ay çok iyi 31

42 Hastalarımızın fonksiyonel sonuçlar üzerinde etkili olan faktörlerle ilgili bulgular Tablo 4 te görülmektedir. Buna göre yaş grubunda, Tip C1 kırıklarda, transolekronon yaklaşımda, çift plak tespitinde daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Tablo 4. Fonksiyonel sonuca etkili olan faktörler Fonksiyonel sonuç Hasta sayısı Çok iyi İyi Orta Kötü YAŞ (%12) 11(%64) 2(%12) 2(%12) (%37) 3(%37) 2(%26) 0(%0) (%33) 1(%33) 1(%33) 0(%0) CİNS Erkek 17 4(%24) 9 (%52) 3 (%17) 1(%6) Kadın 11 2(%18) 6(%55) 2(%18) 1(%9) KIRIK TİPİ C1 9 1(%11) 7(%78) 1(%11) 0(%0) C2 10 4(%40) 3(%30) 3(%30) 0(%0) C3 10 2(%20) 5(%50) 1(%10) 2(%20) CERRAHİ YAKLAŞIM Posterior (Osteoto mili) Posterior (Osteoto misiz) 20 5(%25) 13(%65) 2(%10) 0(%0) 5 1(%20) 2(%40) 1(%20) 1(%20) Yan 3 1(%33) 0(%0) 1(%33) 1(%33) Çift 1 0(%0) 0(%0) 1(%100) 0(%0) TESPİT MATERYALİ Çift plak 16 5(%31) 8(%50) 3(%19) 0(%0) Tek plak 5 1(%20) 2(%40) 0(%0) 2(%40) Vida,K teli 8 1(%13) 5(%62) 2(%25) 0(%0) SİNİR HASARI 3 1(%33) 1(%33) 1(%33) 0(%0) CERRAHİ ÖNCESİ SÜRE 1 Gün 7 3(%43) 2(%28) 1(%14) 1(%14) 3 Gün 5 1(%20) 4(%80) 0(%20) 0(%0) 7 Gün 11 2(%18) 6(%55) 2(%18) 1(%9) 14 Gün 6 1(%17) 3(%50) 2(%34) 0(%0) Toplam 29 7(%24) 15(%52) 5(%17) 2(%6) 32

43 4.1. Olgu Örnekleri Olgu 1: 24 yaşında kadın. Araç içi trafik kazası sonrası humerus distal uç AO tip C2 kapalı kırık nedeniyle opere edildi. Posterior transolekranon yaklaşımla kırık ortaya konuldu. İnterkondiler kırık 2 vida, medial ve lateral kolonlar rekonstrüksiyon plakları, olekranon osteotomisi K teli ve gergi bandı ile tespit edildi. Ulnar sinir anteriora transfer edildi. 3 hafta posterior atel ile tespit sonrası kontrollü dirsek egzersizleri başlandı. 5. ayda irritasyon nedeniyle olekranon ve lateral kolondaki tespitler çıkarıldı. 60 aylık izlem sonrası dirsek fleksiyon 120 0, ekstansiyonu idi. (Şekil 24,25,26,27) Şekil 24: Cerrahi öncesi radyografiler 33

44 Şekil 25: Erken postoperatif grafiler Şekil 26: Cerrahi sonrası 60. ay Şekil 27: Fonksiyonel sonuç 34

45 Olgu 2: 20 yaşında kadın. Basit düşme sonrasında sol distal humerus AO tip C3 kapalı kırık tanısıyla opere edildi. Posterior transolekranon yaklaşımla kırık ortaya konuldu. Eklem yüzü K teli ve vida, medial kolon rekonstrüksiyon plağı, lateral kolon K teli ve gergi bandı, olekranon osteotomisi K teli ve gergi bandı ile tespit edildi. Ulnar sinir anteriora transfer edildi. 3 hafta posterior atel tespit sonrası kontrollü dirsek egzersizlerine başlandı. 4. ayda olekranon ve lateral kolondaki tespitler çıkarıldı. Son konrolde dirsek fleksiyon 100 0, ekstansiyonu -5 0 idi. (Şekil 28,29,30,31) Şekil 28: Cerrahi öncesi radyografiler Şekil 29: Erken postoperatif grafiler 35