FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon. Donuk Omuz. yrd. doç. dr. emin ulaş erdem

Transkript

1 FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon Donuk Omuz yrd. doç. dr. emin ulaş erdem

2 GİRİŞ Adeziv Kapsülit (AK), glenohumeral eklem kapsülünün ilerleyici fibrozisi ve kontraktürüne bağlı olarak gelişen ağrı ve hareket kısıtlılığı ile karakterize bir hastalıktır. Donuk omuz olarak da adlandırılan adeziv kapsüliti tetikleyen birçok etken varsa da, etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Genel populasyondaki insidansı % 3 olmakla beraber, daha çok yaş arasında ve kadınlarda görülmektedir.

3 GİRİŞ Donuk omuz sendromu, ilk kez 1872 yılında skapulohumeral periartrit terimiyle Dupley tarafından ortaya atılmıştır. Codman ise 1934 yılında, bu patolojik durumu, subakromial bursanın sekonder tutulumu ile birlikte gelişen bir tendinit vakası olarak tanımlamış ve donuk omuz şeklinde adlandırmıştır. Neviaser, donuk omuzun o güne kadar bilinenin aksine periartrit olmadığını, kapsülün humerus başına yapışık olarak kalınlaşması ve kısalması olduğunu ortaya koymuş ve ilk kez adeziv kapsülit terimini kullanmıştır. Son olarak, Zuckerman ve Cuomo, donuk omuz veya adeziv kapsüliti, etyolojisi bilinmeyen ve aktif-pasif hareketlerde limitasyona neden olan bir durum olarak tanımlamıştır.

4

5 SINIFLANDIRMA Primer (idiyopatik) : herhangi bir intrensek anomali olmadan omuzda ağrı ve sertlik ile karakterize bir durumdur. Primer adeziv kapsülitin gelişmesinde rol oynayan esas etken kolun uzun süre hareketsiz kalmasıdır. Sekonder : DM, hipohipertiroidizm, hipoadrenalizm gibi sistemik hastalıklara bağlı gelişen, humerus kırığı, parkinsonizm, servikal disk hastalığı ve kardiyopulmoner hastalıklar gibi ekstrinsik sebepler sonrası görülen DO ve rotator manşet tendiniti veya yırtığı, biseps tendiniti, kalsifik tendinit ve akromioklaviküler tendinit gibi intrinsik faktörlerin yol açtığı DO olmak üzere üç alt gruba ayrılabilir

6

7 Donuk omuzun primer tipine karşılık olarak, sekonder tip, genellikle, merkezi sinir sistemini (MSS) içeren problemler, üst ekstremite immobilizasyonu, kolla ilgili bir travma, akciğer kanseri veya enfeksiyonu, miyokard enfarktüsü (MI), servikal disk bozuklulukları, romatoid artrit (RA) ve diabetes mellitus (DM) ikincil olarak gelişir. Sekonder donuk omuzun gelişimine yönelik hipotez; minör travma veya inflamasyonun, ağrıya ve peşi sıra kullanılmamaya bağlı olarak gelişen hareket kısıtlılıklarına neden olduğudur. Sekonder donuk omuza neden olan durumların başında DM gelir. DM li hastalarda donuk omuz görülme oranı %10-36 dır. Sekonder donuk omuza ikinci en sık neden olan durum ise hipertiroidizm, hipotiroidizm ve hipoadrenalizm dir. Adeziv kapsülit, anterosuperior eklem kapsülünü ve korakohumeral ligamenti etkiler. Bu hastalarda sinoviyal inflamasyon ve sonrasında reaktif kapsüler fibrozis gelişir.

8 Primer ve sekonder donuk omuzlu hastalardan alınan kapsüler biyopsideki artmış büyüme faktörleri, sitokinler ve matriks metalloproteinazlarının salınımı, inflamatuvar ve fibrotik basamaklara işaret etmektedir. Sitokinler ve büyüme hormonları, fibroblastları düzenlemek için, kas-iskelet dokularındaki tamir sürecinin başlangıcında ve sonunda ve matriks metalloproteinazları ve onların inhibitörleri tarafından kontrol edilen yeniden şekillenme fazında görülür.

9 ETİYOLOJİ Etiyolojisi tam olarak aydınlatılmamış olmasına karşın hastalığının gelişiminde birçok faktör etkilidir. Myofasial ağrı sendromunda tetik noktalardan biri olan subskapularis kası uyarıldığında sempatik vazomotor aktivitenin baskınlaştığı bunun sonucunda periartiküler dokularda hipoksi geliştiği ve bunun da omuz kapsülünde fibröz proliferasyona yol açtığı belirtilmektedir. Artmış serum lipidleri özellikle de yüksek seyreden trigliserit ve kolestrol seviyelerdir. Donuk omuzun yanı sıra diabetes mellitus (DM) ve dupuytren kontraktüründe de tespit edilen hiperlipidemi kimi yazarlara göre bu hastalıkların gelişiminde ortak etyolojik ajan olarak değerlendirilmektedir.

10 ETİYOLOJİ Donuk omuzda başlıca ve belki de en önemli faktör, eşlik eden diabettir. Diabet hem donuk omuz için en önemli etyolojik faktör hem de hastalığın seyri ve tedaviye yanıt açısından kötü prognostik faktördür. Buna ek olarak donuk omuz tanısı almış hastaların %28 inde bozulmuş glukoz toleransı tespit edilmiştir. Diabettin yanı sıra hipotiroidizm, hipertiroidizm ve hipoadrenalizm gibi bazı sistemik endokrin hastalıklarda da DO görülme sıklığı artmaktadır. Kanıtlar, bu hastalarda sinoviyal inflamasyon ve sonrasında reaktif kapsüler fibrozis geliştiğini göstermiştir.

11

12 GHE kapsülündeki patolojik değişiklikler, sıklıkla omuz tutukluğuyla sonuçlanır. Adeziv kapsülit; kalınlaşan fibrotik GHE kapsülün humerus başına yapışması ve kapsüler aksillar kesenin aşınması durumu olarak tanımlanır. Normal omuz ekleminin hacmi ml iken, donuk omuz ekleminin hacmi 5-10 ml ye kadar düşmektedir. MRG aynı zamanda, aksillar kesede subskapular bursada ve biseps uzun başı kılıfında kayıp olduğunu göstermiştir. Kapsüler esneklikteki kayıpla sonuçlanan histolojik olaylar yeni sentezlenen kollojen fibriller ve önceden var olan fibriller arasında anormal bir geçiş köprüsü ve hyaluronik asit ve su içeriğindeki belirgin azalmaya bağlı kritik fibril mesafesinde azalmayı içerebilir.

13 Pasif hareketin kısıtlanması ve kompansatuvar hareket paternlerinin gelişmesi problemin GHE kapsülünü içerdiğini gösteren fiziksel değerlendirme bulgularıdır. Cyriax, eklem kapsülündeki fonksiyon bozukluğunun başta eksternal rotasyon hareketinde olmakla birlikte, abduksiyon ve internal rotasyon hareketlerinde kısıtlanmaya neden olduğunu ifade etmiştir. Terapist, eklem tutukluğunu değerlendirirken, GHE kapsülünün yanında diğer faktörleri de göz önünde bulundurmalıdır. Akromioklavikular, sternoklavikular, skapulatorasik eklem disfonksiyonu da azalmış ve ağrılı eklem hareketine neden olabilir. Rotator manşet, biseps uzun başı ve subakromial bursayı etkileyen fibrotik değişiklikler ve adezyonlar da azalmış eklem hareketiyle ilişkilendirilmektedir.

14 Azalmış harekete bağlı olarak gelişen kas kısalıkları üst ekstremitenin adduksiyon ve internal rotasyon pozisyonunda tutulduğu postur bozukluklarına, bu da yine eklemde tutukluğa neden olur. Fiziksel değerlendirmede genellikle, omuz internal rotator ve adduktor kas gruplarında kısalık, trapezius kasının orta ve alt parçalarında ve romboidlerde zayıflık tespit edilir. Protraksiyondaki omuz postürü skapulatorasik eklem hareketinin artmasına neden olur. Bu kas dengesizlikleri, GHE mekaniğini bozarak, kapsülde, rotator manşet kaslarında ve subakromial bursa gibi yapılarda anormal strese neden olur

15 KLİNİK BULGULAR Codman, ilk kez donuk omuzu kesin sınırlarıyla tanımlayabilmiş ve bu hastaların sahip oldukları on iki ortak özellik belirlemiştir. 1. Durumun yavaş bir şekilde gelişmesi, 2. Ağrının deltoid kasının insersiyosu üzerinde hissedilmesi, 3. Etkilenen taraf üzerine yatılamaması, 4. Ağrılı ve kısıtlı elevasyon, 5. Ağrılı ve kısıtlı eksternal rotasyon, 6. Spazma bağlı hareketlerde kısıtlılık, 7. Yapışıklığa bağlı hareketlerde kısıtlılık, 8. Atrofi, 9. Lokal hassasiyet, 10. Kemik atrofisi dışında X-ray bulgusu olmaması, 11. Her biri için ağrının zorlayıcı olması, 12. Ağrı zorlamasına rağmen günlük aktivitelerine ve rutinlerine devam edebiliyor olmaları. Ernest Amory Codman (December 30, 1869 November 23, 1940)

16 Neviaser adeziv kapsüliti 4 evrede tanımlamıştır: 1. Evre; adezyon öncesi evre, henüz adezyon oluşmadan, fibrinöz inflamatuvar sinovit reaksiyonu görülen evredir. Bu evrede özellikle gece ağrısı mevcuttur. Eklem hareket kısıtlılığı yoktur. Semptomlar spesifik olmadığından, teşhisi zordur. 2. Evre; sinovyum proliferasyonu ve erken adezyon oluşumuyla birlikte akut adeziv sinovit görülen evredir. Ağrı dikkat çekicidir ve eklem hareketlerinde kısıtlılık başlamıştır. 3. Evre; olgunlaşma evresi,daha az sinovit ve daha fazla fibrozis görülen evredir. Ağrı ilk iki evreye göre azalmışken, hareket kısıtlılığı artmıştır. 4. Evre; kronik evre, adezyonların tamamen kapladığı ve hareketin ciddi anlamda kısıtlandığı evredir. Hareket sınırları zorlandığında ağrı oluşur.

17

18

19 TEDAVİ AK nın tedavi protokolleri pek çok konservatif yaklaşım içerir. Donuk omuzla ilgili tedavi yaklaşımlarının kanıt değeri, özellikle cerrahi müdahaleler göz önünde bulundurulduğunda, sınırlıdır. Klinik olarak, AK nın aşamalarındaki farklılıkları değerlendirmek zor olduğundan, bu alandaki kontrollü prospektif çalışmalar, planlanması ve uygulanması zahmetli çalışmalardır.

20 MEDİKAL TEDAVİ Donuk omuzun tedavisinin erken inflamatuvar aşamasında kısa dönemli ağrı kontrolünün sağlanmasında steroid dışı yangı önleyici ilaçların kullanımı tercih edilmektedir. Yine oral kortikosteroidlerin kullanımı özellikle gece ağrısının önlenmesinde ve geçici olarak eklem hareket açıklığının (EHA) artırılmasında etkili olmaktadır. Kortikosteroidler, steroidler glenohumeral ve subakromial boşluğa enjeksiyon yoluyla da verilmektedir

21 FİZYOTERAPİ MODALİTELERİ Yüzeyel sıcaklık ajanları: Yüzeyel ve derin dokular arasındaki refleks respirokal kan akışını sağlayarak subakut inflamasyonu azaltmak amacıyla infraruj ve sıcak su torbaları gibi yüzeyel sıcaklık ajanları kullanılır. En sık kullanılan yüzeyel sıcaklık ajanı sıcak su yastıklarıdır. Sıcaklık ajanları, konnektif dokunun viskoelastik özelliklerini artırır; kasta relaksasyon oluşturarak, germeye olan direnci azaltır ve eklem hareket açıklığını artırır.

22 FİZYOTERAPİ MODALİTELERİ Derin sıcaklık ajanları: Derin sıcaklık ajanlarının doku esnekliğini artırmada yüzeyel sıcaklık ajanlarına oranla daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar yapılmıştır. Diatermi ve ultrason sıcaklığı 3-5 cm derinliğe iletir. Diatermi spesifik bir derinliğe penetre olabilir ve değişik dokuları selektif olarak stimule edebilir fakat eklem kapsülü ve eklem içi Nyapılar en çok ultrasondan yarar görür. Ultrason, ısının mekanik etkisinden yararlanarak kalsiyum tortularının emilimini mümkün kılar, kollojen fibril dağılımını sağlayarak eklem kapsülünün esnekliğini artırır. Diatermi ise ultrasona oranla daha geniş dokulara etki eder.

23 MANUEL TERAPİ Mekanik bir eklem problemi varlığında, tedavinin mekanik formu olan manuplatif tedavi uygulanır. Pek çok manuel tedavi tekniği mevcuttur. Birincil etkisi eklem yapıları üzerine olan mobilizasyon ve manipulasyon teknikleri, eklem hareketini düzenleyen fiziksel manevralardır. Bu manevralar, nöromuskuler sisteme etki ederek ağrıyı azaltır, eklem hareketini ve yaşam kalitesini artırır.

24 MANUEL TERAPİ Omuz-kol kompleksinin rehabilitasyonunda genellikle, kompleksi oluşturan bütün eklemlerin mobilize edilmesi gerekmektedir. GHE, inferior, lateral ve anterior-posterior doğrultularda mobilize edilmelidir. Humerus başının glenoid fossa içerisinde dorsale mobilizasyonu fleksiyon ve internal rotasyon, ventrale kaydırılması ise ekstansiyon ve eksternal rotasyon hareketlerini rahatlatır. Glenohumeral eklem mobilitesi sadece bu eklemdeki probleme bağlı olarak değil, akromioklavikular, sternoklavikular ve skapulatorasik eklemlerdeki limitasyonlara bağlı olarak da kısıtlanır. Normal skapulahumeral ritm için skapulatorasik eklem artikülasyonunun düzgün olması gereklidir. GHE nin orta-nokta ve son nokta mobilizasyon teknikleri donuk omuzun rehabilitasyonunda kullanılır.

25 EGZERSİZ İmmobilizasyonun arkasından yumuşak doku inflamasyonunu azaltmak, sinovyal sıvı dağılımını sağlamak, eklem mekanoreseptörlerini uyarmak, kas iskemisine ikincil gelişen ağrıyı azaltmak ve kollajen köprülerin oluşumunu önlemek amacıyla Codman ın pendulum egzersizleri önerilir. Ayrıca aksoskapular, aksohumeral ve skapulahumeral kas kuvvetini ve enduransını artırmaya ve postürü geliştirmeye ve eklem stabilizasyonunu artırmaya yönelik izometrik ve izotonik egzersizler, kapalı ve açık kinetik olarak yapılır.

26

27

28

29

30 EGZERSİZ Fonksiyonel aktiviteyi artırmaya yönelik değişik hızlarda izokinetik eğitim kullanılır. Fizik tedavi ve ev programı olarak uygulanan egzersizlerden oluşan bir rehabilitasyon programı, adeziv kapsülit tedavisinin köşetaşıdır. Bazen sadece ev programı olarak öğretilen germe egzersizleri tek başına omuz fonksiyonunu artırmada yeterli olmaktadır. 2. Evre donuk omuzlu 75 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada, ağrı sınırları içinde yapılan dört yönlü germe programının sonunda hastaların % 90 ında tatmin edici sonuçlar elde edilmiştir

31 EGZERSİZ Glenohumeral eklemin hareketliliği ve düzgün işlev görebilmesi için skapular kontrol şarttır. Uygun skapular kontrol ise kalça ve gövdenin aktivasyonu ile sağlanır. Kalça ve gövde ekstansiyon paternleri, skapular kontrolü başlatır ve geliştirir. Skapular hareketin sağlanması için skapular kasların optimal düzeyde çalışmasına gereksinim vardır. Optimal skapular kas fonksiyonu, gerekli skapular hareketi sağlar ve gelişen glenohumeral hareket merkezini pozisyonlar. Skapular retraksiyon, protraksiyon ve elevasyon multiplanar olarak rotator manşet kaslarının optimal gerilim miktarını ayarlar.

32 EGZERSİZ Skapulanın elevasyonu, depresyonu, retraksiyonu ve protraksiyonunu yaptıran kas çiftlerinin inhibisyonu skapular diskineziye neden olmaktadır. En fazla alt trapezius ve serratus anterior kasları inhibe olurken, üst trapezius aktivasyonu artar. Önerilen skapula egzersizleri arasında top gibi stabil olmayan yüzeylerde yapılan skapular saat egzersizleri, serratus anterior ve sırt kaslarının kuvvetlendirilmesine yönelik ağırlık ve elastik bantlarla yapılan egzersizler de yer alır. Gövde ve üst ekstremite pliometrik egzersizleri diagonal rotasyonları top üzerinde yapılan rotasyonel ve kompresif hareketleri içerir.

33 TEDAVİ

34 CERRAHİ TEDAVİ 6-12 haftalık konservatif tedaviye rağmen düzelme göstermeyen ve semptomları tolere edemeyen adeziv kapsülit hastaları cerrahi için uygun hasta grubunu oluştur. Artroskopik veya açık olarak kapsüler gevşetme yapılır. Eklem içi yaralanma riskini azaltması dikkate alındığında artroskopik müdahale güvenli ve etkili bir yöntem olarak tercih edilir. Kapsüler gevşetme humerus başının posteriora ve laterale hareketlerini rahatlatır, eklem hareket açıklığını artırır. Altı aydan uzun süren vakalarda anestezi altında manipulasyon yöntemi tercih edilebilir.

35 CERRAHİ TEDAVİ Ancak bu tür manipulasyonlar, humerus kırıkları, glenohumeral dislokasyonlar, rotator manşet ve labrum yırtıkları, brakial pleksus yaralanmaları ve eklem kıkırdağındaki yırtılmalara bağlı olarak gelişen hemorajik efüzyonlar ve hematomlar nedeniyle risklidir. Kırık riskinin fazla olduğu cerrahi sonrası veya travma sonrası durumlarda tercih edilmez.