İnterstisyel Akciğer Hastal klar na Tan sal Yaklaş m

Transkript

1 Derlemeler İnterstisyel Akciğer Hastal klar na Tan sal Yaklaş m Deniz KÖKSAL, Sumru BEDER Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Göğüs Hastal klar ve Tüberküloz Anabilim Dal, ANKARA Diagnostic Approach in Interstitial Lung Diseases Key Words: Interstitial lung diseases, diagnosis Anahtar Kelimeler: İnterstisyel akciğer hastalığı, tanı Akciğer interstisyumu, alveoler örtücü epitel bazal membran ile kapiller endotel bazal membran aras nda yerleşmektedir. Bu yerleşim bir tarafta ince, diğer tarafta kal n bir tabaka oluşturur ve alveol duvar n n kal n ve ince taraf olarak adland r l r. İnce tabaka gaz difüzyonunun sağland ğ k s m iken, kal n tabaka septal liflerle ilişkilidir ve içinde bağ dokusu ve çeşitli hücreleri, proteoglikan, elastin, tip I ve III kollajen, elastik ve kollajen lifler, fibroblast, myofibroblast gibi mezenkimal hücreler, makrofajlar ve lenfositler yer almaktad r. Alveoler septadaki kollajen ve elastin plevra, hava yollar ve interlobuler septan n fibroelastik dokusu ile devam eder ve tüm akciğeri çaprazlayan üç boyutlu bir bağ dokusu ağ oluşturur (1). Görüldüğü üzere akciğer interstisyumu, mikroskopik anatomik bir yap d r ve interstisyel akciğer hastal klar (İAH), sadece burada s n rl kalmay p, alveol boşluğu, asinus, bronşiol lümeni ve bronşiolleri etkiler. Yani diffüz parankimal akciğer hastal ğ teriminin kullan lmas, daha uygun gibi görünmektedir (2). İAH başl ğ alt nda yaklaş k 180 kadar hastal k say - labilmektedir. Bir k sm nda İAH tek tutulum şekli iken, diğer bir k sm nda sistemik bir hastal ğ n parças d r. Organik ve inorganik toz hastal klar, ilaca bağl gelişen İAH gibi küçük bir k sm n etyolojisi bilinirken, büyük bir k sm n etyolojisi bilinmemektedir (2,3). İAH n n genel özellikleri şunlard r (2,4): 1. Egzersiz dispnesi 2. Akciğer grafilerinde bilateral diffüz infiltrasyonlar 3. Restriktif solunum patolojisi gösteren fizyolojik bozukluklar: Azalm ş difüzyon kapasitesi (DLCO), istirahatte ve/veya egzersizde anormal arteriyo-alveoler oksijen gradienti [p(a-a)o2] 4. Akciğer parankiminde inflamasyon ve fibrozisin histopatolojik bulgular İAH s n flamas Tablo 1 de verilmiştir. İPF, en s k görülen İAH olup, İAH n n prototipidir. Bilinen diğer İAH nedenlerinin d şlanmas yla tan konur (2-5). İAH tan s yla aç k akciğer biyopsisi yap lan 502 hastan n, 1/3 ünden fazlas nda İPF tan s konduğu bildirilmiştir (2). TANISAL YAKLAŞIM Öykü: Hastan n yaş, cinsiyeti, sigara hikayesi sorulmal d r. İPF, genelde 50 yaş üzerindeki bireylerde görülürken, sarkoidoz genelde gençlerde görülmektedir. KDH na bağl akciğer hastal klar, kad nlarda daha fazla görülürken, romatoid artritin akciğer tutulumuna erkeklerde daha s k rastlan r. LAM, doğurgan çağdaki kad nlar n hastal ğ d r. EG li hastalar n %90 sigara içmekte olup genç yaştad rlar. Hastalardan ayr nt l meslek öyküsü al nmal, ev ortam, çev- 184

2 Tablo 1. İAH s n flamas. I. İdiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) V. Kalıtsal nedenler: II. Kollajen doku hastalığı (KDH) ve pulmoner-renal sendromlar: Ailesel (İPF, sarkoidoz) Romatoid artrit Tuberoskleroz (TS) Sistemik skleroz Hermansky-Pudlak sendromu Sistemik lupus eritematozus (SLE) Nörofibromatozis (NF) Polimiyozit / Dermatomiyozit (PM / DM) Metabolik depo hastalıkları Sjögren Sendromu Hipokalsiürik hiperkalsemi Ankilozan spondilit VI. Bazı spesifik antiteler: Goodpasture send. Bronşiolitis obliterans (organize pnömoni ile birlikte veya değil) III. Granülomatöz hastalıklar: Eosinofilik pnömoni Nedeni bilinmeyen: İyatrojenik (ilaç, radyasyon) Sarkoidoz, Histiositozis X Lenfanjiyoleyomiyomatozis (LAM) Nedeni bilinen: Hipersensitivite pnömonisi Respiratuar bronşiolit IV. İnhalasyon ajanları: Alveoler proteinozis Mesleki (organik ve inorganik tozlar) Veno-okluzif hastalık Çevresel (eviçi dahil), gazlar, dumanlar, buharlar, Lenfanjitis karsinomatozis (LC) kuşlar, ev hayvanları resel faktörler, hobileri, hayvan besleyip beslemediği öğrenilmelidir. Böyle bir öykü veriyorsa hipersensitivite pnömonileri öncelikle düşünülmelidir. TS, NF gibi baz hastal klar n ailesel eğilimi olduğu için, aile bireylerinin özgeçmişi dikkatle sorgulanmal d r. Ayn şekilde, kullan lan ilaçlar, bleomisin, busulfan, metotreksat, siklofosfomid, nitrofurantoin, sulfasalazin, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, amiodaron, alt n, penisilamin, kolşisin gibi, sorgulanmal d r. HIV infeksiyonu, buna bağl immünsupresyon durumu ve f rsatç organizma pnömonileri d şlanmal d r (2). Semptom ve Bulgular: İAH da en s k görülen semptom, progressif egzersiz dispnesi ve kuru öksürüktür. En s k rastlanan bulgu ise, akciğer tabanlar nda belirgin duyulan bilateral inspiratuar (velcro) rallerdir (6). İPF, asbestoz veya KDH na bağl İAH da raller çok belirgin duyulurken, sarkoidoz, hipersensitivite pnömonileri ve eosinofilik granülomda daha ender duyulurlar. İlerlemiş İAH da restriksiyon nedeniyle inspirasyon ve ekspirasyon k sad r ve hastalar takipneiktir. Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişen olgularda bunlara ait bulgular saptanabilir. İPF, EG, asbestoz da çomak parmak görülebilir (6). Semptomlar n başlang c ve süresi, hastal ğ n ilerleme h z, ay r c tan da göz önünde tutulmal d r. Semptomlar dört haftadan az süredir var ve ateş yükselmesi eşlik ediyorsa, bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP), ilaca bağl akciğer hastal klar ve hipersensitivite pnömonileri, ön planda düşünülmelidir. Semptomlar daha kronik bir seyir izliyorsa, İPF, EG ve KDH na bağl İAH düşünülmelidir (2). Sarkoidoz, akut olarak ateş, artrit, eritema nodosum tablosuyla ortaya ç kabilir. Bu tabloya, Löfgren sendromu denir (2,7). Ösefageal reflü, tekrarlayan aspirasyon pnömonileri veya infeksiyonlar, akciğer fibrozisiyle sonuçlanabilir (8). Aspirasyon ve disfajinin birlikte olduğu durumda miks kollajen doku hastal ğ akla gelmelidir Semptom ve bulgulara dayanarak düşünülecek tan - lar Tablo 2 de verilmiştir. Laboratuvar: Öykü ve fizik muayene bulgular bizi çeşitli laboratuar incelemelerine yönlenlendirir. Rutin laboratuvar testleri, tam kan say m, lökosit formülü, ESR, biyokimya (karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolit, Ca), immünolojik mark rlar ve idrar incelemesidir. Kreatin kinaz, aldolaz, c-anca, Anti-GBM, Anti- Jo1 veya spesifik antinükleer antikorlar n pozitif bulunmas, hastan n kliniği de uygun ise, akciğer biyopsisine gerek kalmaks z n tan koydurucudur. Solunum Fonksiyon Testleri: İAH olan hastalarda, spirometri, akciğer hacimleri, difüzyon kapasitesi ölçülerek, hastan n akciğer mekaniği, gaz değişimi ve egzersize cevab değerlendirilir. 185

3 Köksal D, Beder S Tablo 2. Semptom ve bulgulara dayanarak düşünülecek tan lar. Semptom ve bulgular Artrit Rekürren sinüzit Pnömotoraks Kas güçsüzlüğü, deri lezyonları Heliotrop rush Sicca sendromu, ağız ve gözlerde kuruma Hemoptizi Eritema nodosum, LAP, HSM Café-au-lait, nörofibromlar Telanjiektazi, Raynaud, kalsinozis Subkutan nodüller, eklem deformiteleri Üveit Sklerit Tükrük bezlerinde büyüme Glomerülonefrit Nefrotik sendrom Nörolojik bulgular Düşünülecek tanı KDH, sarkoidoz Wegener granülomatozis EG, LAM Polimiyozit Dermatomiyozit Sjögren send, sarkoidoz Alveoler hemoraji sendromları Good-Pasture sendromu Wegener granülomatozisi SLE Sarkoidoz NF Skleroderma Romatoid artrit Behçet, sarkoidoz Romatoid artrit, NF Sarkoidoz, Sjögren WG, Goodpasture Sendromu, KDH, Sistemik nekrotizan vaskülit SLE, amiloidoz, ilaç Unilateral fasial palsi: sarkoidozda Diabetes insipidus: EG Epilepsi,mental retardasyon: TS İAH olanlarda, restriktif fonksiyon bozukluğu görülmektedir. FEV1, FVC değerleri birlikte düşerken oranlar normal veya yüksek bulunur. Total AC kapasitesi ve AC hacimleri azalm şt r. Bazen allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA), Churg-Strauss sendromu ve endobronşial sarkoidozda olduğu gibi, restriktif ve obstruktif fonksiyon bozukluğu beraber bulunabilir (2). Diffüzyon kapasitesinde azalma başl ca fizyolojik bozukluktur, İAH n n erken evresinde, henüz radyolojik bulgular ortaya ç kmadan, tan nmas n sağlad - ğ düşünülmektedir. Ayr ca hastal ğ n progresyonu ve tedavi yan t da diffüzyon kapasitesiyle ile takip edilebilir (2). Arteriyoalveolar oksijen gradiyenti [P(A-a)O 2 ], istirahatte veya egzersizde hastal ğ n şiddetiyle orant l olarak normal veya yüksektir. Egzersizle arteriyel hipokseminin ve O 2 gradiyentinin artmas, akciğer fibrozisin yayg nl ğ yla paraleldir (9). Bir y ll k tedavi sonras FVC, DLCO ve istirahat [P(A-a)O 2 ] değişikliklerinin sağkal mla uyumlu olduğu bildirilmiştir (10). Akciğer Grafisi: PA akciğer grafisinde, asiner patern veya interstisyel infiltratrasyonlar görülür. İnterstisyel hastal ğ n dört temel röntgenografik görünümü vard r: Retiküler, nodüler, retikülonodüler, lineer. En s k retikülonodüler görünüm izlenir. İAH olan hasta, karş m za bilateral yayg n infiltrasyonla gelir. Hastan n eski PA akciğer grafilerinin elde edilmesi, hastal ğ n başlang c ve progresyonu hakk nda bilgi verir. Ay r c tan ya gidebilmek için, radyolojideki gölgelerin dağ l m na dikkat edilmelidir. Sarkoidoz, silikoz, EG, ankilozan spondilitte, üst zon tutulumu hakimken; İPF, asbestoz, sistemik skleroz ve romatoid artrit alt zonlar tutar (Şekil 1A,1B, 2). Romatoid nodüller ise, üst zonlara ve perifere yerleşme eğilimindedir. Pulmoner alveoler proteinozis, diffüz alveoler 186

4 Şekil 2. İPF li hastaya akciğer grafisinde alt zon tutulumu. Şekil 1A. EG lu hastaya ait akciğer grafisinde üst zon predominans ve kaba retikülonodüler patern. Şekil 1B. Sağ akciğer orta zonun büyütülmüş görünümü, 7-10 çap ndaki kistik gölgeler, bal peteği paterni. hemoraji sendromlar, lupus pnömonisi, orta zonda alveoler dolum görünümü yaparlar. İnterstisyel tutulumun yan s ra, mediasten lenf bezi büyümesi, sarkoidoz, lenfoma ve akciğer malignitelerini akla getirmelidir. İnterstisyel ödemde, orta zonlarda, interlobüler septal kal nlaşma sonucu periferde görülen çizgiler, Kerley B çizgileridir. Kerley B çizgileri görülürken, kalp boyutlar n n normal olmas, lenfanjitis karsinomatozay, beraberinde geniş pulmoner arter gölgeleri varsa, pulmoner veno-oklusif hastal ğ düşündürür. Kronik eosinofilik pnömoni (KEP), akciğer ödeminin fotoğraf negatifidir. Bilateral ayn anatomik lokalizasyonda tekrarlayan infiltrasyonlar izlendiğinde, BOOP, KEP ve ilaca bağl akciğer hastal klar ön planda düşünülmelidir. İnfiltrasyonlar yer değiştiriyorsa, Churg-Strauss, allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA), BOOP, Löffler sendromu akla gelmelidir. EG, LAM, TS, NF ile pnömotoraks birlikteliği oldukça s kt r. RA, SLE, asbestoz, plevrada s v toplanmas ve plevra kal nlaşmas na yol açan hastal klard r. Baz olgularda ise akciğer grafisi tamamen normal olabilir, örneğin İPF, sarkoidoz, hipersensitivite pnömonileri, KDH na bağl İAH, bronşiolitis obliterans, gibi (6). Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarl Tomografi (HRCT): HRCT nin İAH varl ğ n, akciğer grafisinden daha erken dönemde gösterdiği bilinmektedir (2,3,11). Akciğer grafisinde olmayan bir bulgu, HRCT de saptanabilirken, normal HRCT bulgular, mikroskopik İAH varl ğ n d şlamaz (2,4). HRCT çekilmesiyle okült parankim, plevra ve mediasten patolojileri de görülerek, tan sal mediastinoskopiye yönlenilebilir (4). HRCT, aktif geriye dönebilen hastal k tablosuyla, geriye dönemeyen fibrozisin varl ğ n ay r r ve biyopsi almak için en uygun yeri belirleyebilir (2,4) (Şekil 3). Bu nedenle bronkofiberoskopi ve cerrahi girişim öncesi mutlaka HRCT çekilmelidir. HRCT nin, aktif inflamasyonu göstermekte faydal olduğu düşünülmektedir. Buzlu-cam görünümü, histolojik olarak aktif ve geriye dönebilen akciğer inflamasyonunu gösterir, ancak bu durum san ld ğ kadar özgül değildir (2). Yak n zamanda yap lan bir çal şmada, 26 hastadan al nan 37 biyopsinin %65 inde 187

5 Köksal D, Beder S Şekil 3. İPF li hastaya ait HRCT kesitinde her iki akciğer bazalinde periferik yerleşimli buzlu cam görünümü. Şekil 5. LAM li hastaya ait HRCT kesitinde çaplar 5-20mm aras nda değişen kistler aras nda normal akciğer parankimi. Şekil 4. İPF li hastaya ait HRCT kesitinde her iki akciğer bazalinde periferik yerleşimli bal peteği paterni. Şekil 6. EG li hastaya ait HRCT kesitinde acayip şekilli, kal n duvarl kistler. (24 biyopside), buzlu cam görünümünün inflamasyonla uyumlu iken, %35 inde (13 biyopside) ise fibrozis ile uyumlu olduğu, fibrozis olan olgular n 11 inde (%85) traksiyon bronşektazisi ve bronşiolektazi olduğu saptanm ş; fibrozisin indirekt bulgular olan traksiyon bronşektazisi ve bronşiolektazi olmad ğ sürece, buzlu-cam görünümünün, inflamasyonun güvenilir bir bulgusu olduğu sonucuna var lm şt r (12). Bal peteği görünümü ise geri dönüşü olmayan fibrotik bir olayd r (Şekil 4). Bayesien analizi kullan larak yap lan retrospektif bir çal şmada, %80 hastada, klinik değerlendirme, akciğer grafisi ve tomografi inceleme bulgular na dayanarak doğru tan konduğu sonucuna var lm şt r (13). Baz hastal klar n özgün HRCT bulgular vard r. İPF, yamal bibasiller subplevral infiltrasyonlar, intra ve interlobuler septal kal nlaşmalar, buzlu cam ve bal peteği görünümüne neden olur. İPF de %62 oran nda gözlenen bu histopatolojik görünüm interstisyel pnömoni bulgular d r (5). LAM, TS, EG, kistik yap lar n HRCT de görüldüğü üç hastal kt r ve birbirlerinin ay r c tan lar nda yer al rlar (2,4). LAM ve TS de kistler çok say da, ince cidarl 2 cm den küçük ve tüm parankimde yayg nd rlar (Şekil 5). EG de ise üst loblarda yerleşen acayip şekilli kistlerdir, pulmoner arterlere komşu olup bronşektaziyi taklit edebilirler (Şekil 6). CT bulgular çok benzeyen bu üç hastal ğ n kliniği ise oldukça farkl d r ve bizi kolayl kla tan ya ulaşt rabilir. TS da organ tutulumu ve karakteristik deri lezyonlar görülebilir. EG lu hastalar oldukça uzun boylu, genç, sigara içen erkeklerdir. LAM, premenapozal kad nlara özgü ender bir hastal kt r ve beraberinde pnömotoraks oldukça s k görülür. 188

6 Akciğer grafisi normal iken HRCT de multifokal buzlu cam görünümü olmas, hipersensitivite pnömonilerini düşündürmede yard mc d r. Lenfanjitis karsinomatozada, bronkovasküler dallarda ve interlobüler septalarda kal nlaşmalar izlenir. Sarkoidozda, mediastinal, hiler lenfadenopatiler, peribronkovasküler değişiklikler, buzlu cam görünümü yan s ra ender bal peteği görünümü izlenir. Bronkofiberoskopi, Bronkoalveoler Lavaj (BAL) ve Transbronşial Akciğer Biyopsisi (TBAB) BAL: BAL da infeksiyon etkeninin, malign hücrelerin ve baz özel boyama yöntemleri ile Langerhans hücrelerinin (EG de) veya surfaktan materyalinin, (bilamellar body, PAP) gösterilmesiyle, kesin tan ya ulaşmak olas d r (2). İAH da BAL n diferansiyel hücresel analizi ve T lenfosit subgruplar n n tan da ve prognozda önemi tart şmal d r. İnflamatuar hücrenin tipi tan ya yönlendirebilir. Örneğin, BAL da anormal say da granülosit, özellikle de nötrofil ve eosinofil bulunmas, İPF için tipiktir. Ayn zamanda kötü prognozu gösterir, kortikosteroid tedaviye yan t azd r, siklofoşfamide yan t nispeten daha iyidir. BAL da artm ş lenfositler ise iyi prognozu gösterir ve kortikosteroid tedaviye yan t iyidir. BAL da lenfositlerin artmas halinde daha çok granülomatöz hastal klar ve ilaca bağl akciğer hastal klar öncelikle düşünülmelidir (3). İnfeksiyonun olmad ğ bir durumda T lenfositlerin artmas, CD4/CD8 oran n n, nötrofil ve eosinofil say s normal iken artmas, sarkoidozu destekler (2). Yak n zamanda yap lan bir çal şmada, BAL da CD4/CD8 oran 2 ve üstünde, nötrofil ve eosinofil say s %1 in alt nda olan olgularda, sarkoidozun düşünülmesi gerektiği belirtilmiştir (14). Ancak CD4/CD8 oran n n düşük olmas, hiçbir zaman sarkoidoz tan s n d şlamaz (14,15). TBAB: TBAB, sarkoidoz, LAM, LC gibi peribronkovasküler alana yerleşen hastal klar n tan s n koymada öncelikle düşünülmeli; İPF, KDH, LAM, EG, berilyoz gibi perifer yerleşimli hastal klarda ise aç k akciğer biyopsisi tercih edilmelidir (3). Bu tan sal girişimlerden önce HRCT çekilmesi gereklidir (4). TBAB ile al nan materyalde, granülom, infeksiyon, malign hücre, Langerhans hücresi veya düz kas proliferasyonu görülmesi, tan koydurucudur. Deneyimli bir patolog, sarkoidozun s k, iyi şekillenmiş ve nonkazeifiye granülomunu, hipersensitivite pnömonisinin nispeten gevşek oluşumlu granülomundan ay rdedebilir. TBAB nin tan sal olabilmesi için, al nan materyalde yeterli akciğer dokusunun al nd ğ ndan emin olmal - d r. TBAB de örnekleme hatas, halen sorundur. Bu nedenle, ne BAL n ne de TBAB nin normal olmas İAH tan s n d şlamaz (4). TBAB ile tan oran yaklaş k %25 tir, bu oran sarkoidoz için %80 lere ulaşmaktad r (8). TBAB ile tan konulamad ğ durumda, daha yeterli biyopsi elde etmek için cerrahi girişim uygulanmal d r. Aç k veya Torakoskopik (VATS) Akciğer Biyopsisi Hastaya klinik, laboratuar, radyolojik ve bronkoskopik yöntemlerle tan konulamad ğ durumda, son aşama, aç k veya torakoskopik akciğer biyopsisidir. Her hastaya mutlaka uygulanmas gerekmez. Yaşl bir hastada İPF düşünülüyorsa ve histolojik özellikler tedavi karar n değiştirmeyecekse, akciğer biyopsisi gerekmez. Bu durumlar daha ayr nt l olarak şu şekilde s ralanabilir (4): 1. Nonspesifik, aç klanamayan egzersiz dispnesi olan 65 yaş üzerindeki hastalar 2. Çomak parmak d ş nda ekstrapulmoner tutulumlar n olmay ş 3. Uzun süredir stabil seyreden ve/veya bibaziller interstisyel infiltrasyonlar n y llar içinde çok yavaş progresyon gösterdiği tipik akciğer grafisi bulgular, hiler mediastinal lenfadenopati ve plevra patolojileri olmaks z n, alt loblar n fibrozisi, yeterli inspiratuar çabaya karş n düşük akciğer hacimleri 4. Kan tlanm ş kollajen vasküler hastal k 5. Tipik fizyolojik anormallikler (Restriktif solunum patolojisi, istirahatte hipokseminin eşlik ettiği veya etmediği azalm ş DLCO) 6. Kan tlanm ş ailesel İPF (anne-baba ve kardeşlerden biri gibi an az iki primer biyolojik akrabas nda biyopsi ile kan tlanm ş İPF) Şu klinik durumlarda ise, İHA lar İPF den farkl bir nedeni düşündürür ve tan için akciğer biyopsisi gerekir (4): 1. Nispeten genç hastalar (yaş<65) 2. Ateş, kilo kayb, terleme, hemoptizi öyküsü 3. Ailevi İAH öyküsü 4. Periferal vaskülit ile ilişkili semptom ve bulgular 5. Pnömotoraks öyküsü (özellikle tekrarlayan) 6. İPF nin atipik radyografi bulgular 7. Normal akciğer grafisi 189

7 Köksal D, Beder S 8. Aç klanamayan ekstrapulmoner bulgular (negatif seroloji, negatif ANCA, negatif GBMA) 9. Aç klanamayan pulmoner hipertansiyon 10. Tan an nda aç klanamayan kardiyomegalinin eşlik ettiği durumlar 11. H zl seyreden hastal k 12. Radyolojik aç dan uzun süre stabil kalan İAH olan olguda, fokal alanlarda yeni radyolojik anomalilerin eşlik ettiği h zl kötüleşme ve yeni semptomlar. 13. Baz mesleki akciğer hastal klar n n varl ğ n doğrulama veya d şlama. Video eşliğinde yap lan torakoskopik biyopsi, art k aç k akciğer biyopsisinin yerini almaktad r. Yap lan bir çal şmada tan sal doğruluklar n n eşit olduğu görülmüştür (16). Diğer bir çal şmada ise torakoskopik biopsinin perioperatif morbiditesinin daha az olduğu, hastanede yat ş süresini k saltt ğ, al nan biyopsi örneklerinin eşit hacimde ve tan sal olduğu görülmüştür (17,18). Ayr ca uygun yerlerden çok say da biyopsi al nabilmesi tan sall ğ art rmaktad r (18). Optimal tan için, göğüs hastal klar doktoru, göğüs cerrah ve patolog birlikte çal şmal d r. Pek çok klinisyen, radyolojik olarak en çok etkilenen akciğer bölgesinin, en tan sal olduğunu düşünmektedir. Ancak bu yanl şt r, çünkü bu bölgeler genelde fibrozis içeren alanlard r ve tan sal değeri yoktur (4). HRCT, biyopsi al nacak bölgeyi belirlemede yard mc d r. Biyopsi örnekleri, normal parankimden, anormal bölgeye komşu ve uzak parankimden ve anormal alandan, çok say da al nmal d r. Eğer diffüz, uniform tutulum varsa, 2-4 örnek her iki akciğerden al nmal - d r. Pasif konjesyonun çok olduğu ve diğer pek çok hastal ktan etkilenebilen orta lob ve linguladan biyopsi almaktan kaç n lmal d r, yan lg lara neden olunabilir (4). Al nan biyopsinin yeterliliği için kesin bir kriter olmamas na karş n, alveoler doku içermiyorsa, materyal yetersizdir, ancak alveoler doku olmasa da malign hücre veya granülom içeriyorsa tan sald r (4). Radyonüklid Görüntüleme Yöntemleri Normal akciğer dokusu, çevre yumuşak dokular kadar veya daha az Ga67 tutar. Birçok İAH de anormal Ga birikimi olur. Ga sitrat aktive makrofajlar taraf ndan al n r. Ga uptake inin artmas n n, aktif alveolite işaret ettiği kabul edilmektedir (5). Ancak klinik olarak inaktifken anormal Ga tutan ya da aktif hastal k varken, Ga sintigrafisi normal olan olgular da vard r. Tc99m DTPlkA klirensi, hastal k progresyonu için bir mark r olarak, ileri sürülmüştür. İnhale edilen Tc un klirens h z ne kadar yüksekse, epitelyal bariyer bütünlüğünün o kadar bozuk olduğu düşünülür. Sigara içenlerde klirensin artt ğ unutulmamal d r, bu nedenle test, sigara içmeyenlerde ya da en az bir ayd r sigaray b rakm ş olanlarda anlam kazanacakt r (3). Sonuç olarak, öykü, fizik bulgular, laboratuar incelemeleri, akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri ile değerlendirme sonras, tan sal bir etken bulunmuş ise etken uzaklaşt r l r ve klinik düzelme sağlan rsa, ileri incelemeye gerek kalmayacakt r. Spesifik bir sistemik hastal k tan s na ulaş lm ş ise, yine ileri incelemeye gerek olmayacakt r. Ancak olas etken uzaklaşt r ld ğ halde klinik düzelme sağlanamam ş veya sistemik bir hastal k tan s konulamam ş ise, öncelikle HRCT eşliğinde bronkofiberoskopiyle BAL, TBAB al nmal, tan ya ulaş lamaz ise aç k akciğer biyopsisi ya da VATS uygulanmal d r. Mediastande lenf bezleri saptanm ş ise tan sal mediastinoskopi yap lmas da düşünülmelidir. KAYNAKLAR 1. Fraser RS, Peter Paré JA, Fraser RG, Paré PD. Synopsis of Diseases of the Chest. 2nd ed. USA. W. B. Saaunders Company 1994: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior R. Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. USA. McGraw-Hill Companies 1998: RM du Bois. Diffuse lung disease: an approach to management. Brit Med J 1994; 309: Raghu G. Interstitial lung disease: A diagnostic approach. Are CT scan and lung biopsy indicated in every patient?. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: Ryu JH, Colby TV, Hartman TE. Idiopathic pulmonary fibrosis: Current concepts. Mayo Clin Proc 1998; 73: Lillington GA. A Diagnostic Approach to Chest Diseases. 3rd ed. USA. Williams & Wilkins, 1987: Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. New Eng J Med 1997; 336: Reynolds HY. Diagnostic and management strategies for diffuse interstitial lung disease. Chest 1998; 113: Cherniack RM, Colby TV, Flint A, et al: Correlation of structure and function in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:

8 10. Hanson D, Winterbauer RH, Kirtland SH, Wu R. Changes in pulmonary function test results after 1 year of theraphy as predictors of survival in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 1995; 108: Primack SL, Jardin MR, Remy J, Müller NL. High resolution CT of the lung: Pitfalls in the diagnosis of infiltrative lung disease. Am J Radiol 1996; 167: Jardin MR, Giraud F, Remy J, et al. Importance of ground-glass attenuation in chronic diffuse infiltrative lung disease: Pathologic-CT correlation. Radiology 1993; 189: Grenier P, Chevret S, Beigelman C, et al. Chronic diffuse infiltrative lung disease: Determination of the diagnostic value of clinical data, chest radiography and CT with Bayesian Analysis. Radiology 1994; 191: Kantrow S, Meyer KC, Calhoun WJ, et al. The T helper/supressor ratio in bronchoalveolar lavage is highly variable in sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: Kantrow SP, Meyer KC, Kidd P, Raghu G. The CD4/CD8 ratio in BAL fluid is highly variable in sarcoidosis. Eur Respir J 1997; 10: Hartman DL, Mylet D, Gaither JG, et al. Comparison of video thoracoscopic lung biopsy to open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Am Rev Respir Dis 1993; 145: Bensard DD, Mclntyre RC, Simon JS, et al. Comparison of video thoracoscopic lung biopsy to open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Chest 1993; 103: Krasna MJ, White CS, Aisner SC, et al. The role of thoracoscopy in the diagnosis of interstitial lung disease. Ann Thorac Surg 1995; 59: YAZIŞMA ADRESİ: Dr. Deniz KÖKSAL Feneryolu sok. No: 5/21 Etlik, ANKARA 191

9 192 Köksal D, Beder S