MODĐFĐYE MEDĐAL GĐRĐŞĐMLE AÇIK REDÜKSĐYON UYGULADIĞIMIZ GELĐŞĐMSEL KALÇA DĐSPLAZĐLĐ HASTALARDA ERKEN DÖNEM SONUÇLARIMIZ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 1. ORTOPEDĐ VE TRAVMATOLOJĐ KLĐNĐĞĐ Klinik Şefi; Prof. Dr. Đrfan ESENKAYA MODĐFĐYE MEDĐAL GĐRĐŞĐMLE AÇIK REDÜKSĐYON UYGULADIĞIMIZ GELĐŞĐMSEL KALÇA DĐSPLAZĐLĐ HASTALARDA ERKEN DÖNEM SONUÇLARIMIZ UZMANLIK TEZĐ Dr. Yusuf ĐYETĐN ĐSTANBUL

2 ĐÇĐNDEKĐLER Sayfa No ÖNSÖZ... ii ŞEKĐL LĐSTESĐ... iii TABLO LĐSTESĐ... v RESĐM LĐSTESĐ... vi GRAFĐK LĐSTESĐ... viii ÖZET... ix SUMMARY... xi 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ GENEL BĐLGĐLER Tarihçe Tanım ve Sınıflama Đnsidans Etyoloji Kalça Ekleminin Anatomisi Femur Proksimalinin ve Asetabulumun Vasküler Anatomisi Kalça Ekleminin Embriyolojisi Kalça Ekleminin Fizyopatolojisi Kalça Ekleminin Biyomekaniği Gelişimsel Kalça Displazisinde Tanı Gelişimsel Kalça Displazisinde Tedavi Komplikasyonlar HASTALAR VE YÖNTEM Cerrahi Teknik Postoperatif Bakım ve Takip Protokolümüz Hastaların Retrospektif Đnceleme Yöntemleri Sonuçların Değerlendirilmesi Bulgular Olgu Örnekleri TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR

3 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimimin son günlerinde birlikte çalışmaktan onur duyduğum ve tezimin düzenlenmesinde büyük katkıları olan, 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi değerli hocam Prof. Dr. Đrfan ESENKAYA ya saygı ve şükranlarımı sunarım. Uzmanlık eğitimimin bütün basamaklarında hiçbir konuda desteğini esirgemeyen, yetişmemde büyük katkıları olan, 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şef. V. değerli hocam Op. Dr. B. Erol TURHAN a saygı ve şükranlarımı sunarım. Tezimin oluşturulmasında çok büyük katkıları olan, kullandığımız ameliyat tekniğini geliştiren, asistanlığım süresince birçok temel ilkeyi kazandıran, gerek sosyal gerekse bilimsel alanlarda beni yönlendiren tez danışmanım, değerli hocam Op. Dr. Bahattin ÜNSAÇ a saygı ve şükranlarımı sunarım. Asistanlık eğitimim boyunca bilgi birikimleri ile deneyimlerinden yararlandığım, yetişmemde büyük emekleri olan uzmanlarımız Op. Dr. Can DEMĐRÇAY, Op. Dr. Ömer KARATOPRAK, Op. Dr. Hakkı BABATÜRK, Op. Dr. Emre DEMĐRÇAY, Op. Dr. Oğuz Şükrü POYANLI, Op. Dr. Kaya Hüsnü AKAN ve Op. Dr. Koray ÜNAY a saygı ve şükranlarımı sunarım. Ayrıca bir çok şeyi paylaştığım tüm asistan arkadaşlarıma katkılarından dolayı teşekkür ederim. Dr. Yusuf ĐYETĐN

4 ŞEKĐL LĐSTESĐ Sayfa No Şekil 1: GKD nde Tönnis evrelemesi... 4 Şekil 2: Kalça kemiği... 7 Şekil 3: Kalça eklemi... 8 Şekil 4: Kalça ekleminin vasküler beslenmesi Şekil 5: Yenidoğanda proksimal femur Şekil 6: Yenidoğanda asetabulum merkezine doğru koronal kesit Şekil 7: Bir günlük yenidoğanda normal asetabular kıkırdak kompleksi Şekil 8: M, R, P M ve Q M kuvvetleri Şekil 9: R ve R 1 kuvvetleri ve bileşenleri Şekil 10: A) Ortolani testi. B) Barlow testi Şekil 11: Trendelenburg topallığı Şekil 12: Bebek sonogramında anatomik tanımlama için doğru sıralama Şekil 13: α ve β açıları Şekil 14: Her iki obturator foramenin enlemesine olan genişlikleri arasındaki oran Şekil 15: Pelvik tilt indeksi Şekil 16: Hilgenreiner, Perkins çizgisi ve Shenton-Menard hattı Şekil 17: Asetabular indeks açısı Şekil 18: Tönnis in yük taşıyan yüzeyin asetabular indeks açısı Şekil 19: Sharp ın asetabular açısı Şekil 20: CE açısı Şekil 21: Femur başı örtünme oranı Şekil 22: CCD açısı Şekil 23: Baş-trokanter ilişkisi Şekil 24: Tönnis in artrografik sınıflaması Şekil 25: Pavlik bandajı Şekil 26: Ramsey in güvenli zonu Şekil 27: GKD nde femur başının posteriora deplasmanını gösteren Suzuki sınıflaması Şekil 28: Craig veya Ilfeld cihazı Şekil 29: Von Rosen ateli Şekil 30: Medial yaklaşımda cilt kesisi... 44

5 Sayfa No Şekil 31: Safen ven ve lenf düğümleri Şekil 32: Ludloff yönteminde iliopsoas tendonuna yaklaşım Şekil 33: Ferguson yönteminde iliopsoas tendonuna yaklaşım Şekil 34: Medial girişimde iliopsoas tenotomisi ve kapsülün açılması Şekil 35: Anterior girişinde cilt insizyonu ve lateral kutanöz femoral sinirin korunması Şekil 36: Anterior girişimin safhaları Şekil 37: Kalçanın aşırı abduksiyonu ile medial sirkümfleks arterin sıkışması Şekil 38: Kalamchi-MacEwen sınıflaması Şekil 39: Merkez-trokanter uzaklığı (CTD, Center-Trochanteric Distance)... 70

6 TABLO LĐSTESĐ Sayfa No Tablo 1: Kalça eklemi hareketlerini sağlayan kaslar... 8 Tablo 2 (a,b): Kalça eklemi hareketlerini sağlayan kaslar ve görevleri Tablo 3: Sirkümfleks arterler ve dalları Tablo 4: Graf ın ultrasonografik kalça tiplendirmesi Tablo 5: AI ve yük taşıyan yüzeyin AI açısının yaşa göre üst sınırları Tablo 6: CCD açısı normal değerleri Tablo 7: Medial yaklaşımın avantaj ve dezavantajları Tablo 8: Anterior girişimin avantaj ve dezavantajları Tablo 9: Modifiye McKay klinik değerlendirme kriterleri Tablo 10: Kalamchi-MacEwen sınıflaması Tablo 11: Severin sınıflaması Tablo 12: GKD takibinde yeni radyolojik değerlendirme kriterleri Tablo 13: GKD takibinde yeni radyolojik değerlendirme kriterlerinde puanlama Tablo 14 (a,b): Hastalar ve bulguları

7 RESĐM LĐSTESĐ Sayfa No Resim 1: Sol GKD li, 3 yaşında hastada abduksiyon kısıtlılığı Resim 2: Uyluk pili asimetrisi Resim 3: Galeazzi (Allis) belirtisi Resim 4: Ultrasonografi uygulama pozisyonu Resim 5: Pavlik cihazı ile tedavi altındaki 7 aylık bebekte disloke sol kalça Resim 6: Pavlik cihazıyla tedavinin 15. haftasında sol kalçada inferior çıkık Resim 7: Plastik abduksiyon cihazı Resim 8: Örtüm işlemi Resim 9: Ameliyata başlama pozisyonu Resim 10: Parsiyel adduktor longus tenotomisi Resim 11: Đliopsoas tendonu ve Z plasti şeklinde tenotomi Resim 12: Adduktor longus tendonu önünden diseksiyon Resim 13: Adduktor longus önünden künt diseksiyon Resim 14: Pektineus kasının ön lifleri Resim 15: Pektineus kasının sıyrılması ve eklem kapsülünün açığa çıkartılması Resim 16: Eklem kapsülü Resim 17: Kapsülün T şeklinde kesilmesi Resim 18: Redüksiyon öncesi femur başı, asetabulum ve labrum Resim 19: Alçı sonrası, topuklar da alçı içerisine alınmış Resim 20: Mau ve ark. nın kullandığı abduksiyon cihazı Resim 21: Kullandığımız Modifiye Ilfeld cihazı Resim 22 (a-f): Olgu 1 in grafileri Resim 23 (a-f): Olgu 2 nin grafileri Resim 24 (a-f): Olgu 3 ün grafileri Resim 25 (a-d): Olgu 4 ün grafileri Resim 26 (a-e): Olgu 5 in grafileri Resim 27 (a-f): Olgu 6 nın grafileri Resim 28 (a-f): Olgu 7 nin grafileri Resim 29 (a-f): Olgu 8 in grafileri... 83

8 Sayfa No Resim 30 (a-f): Olgu 9 un grafileri Resim 31 (a-f): Olgu 10 un grafileri Resim 32 (a-h): Olgu 11 in grafileri

9 GRAFĐK LĐSTESĐ Sayfa No Grafik 1: Hastaların cinsiyete göre dağılımı Grafik 2: Hastaların tutulan tarafa göre dağılımı Grafik 3: Kalçaların Tönnis evrelemesine göre dağılımı Grafik 4: Radyolojik değerlendirme kriterlerine göre sonuçlarımız Grafik 5: Radyolojik değerlendirme kriterlerine göre sonuçlarımız Grafik 6: AVN oranımız Grafik 7: Đkincil kemiksel girişim oranımız... 72

10 ÖZET MODĐFĐYE MEDĐAL GĐRĐŞĐMLE AÇIK REDÜKSĐYON UYGULADIĞIMIZ GELĐŞĐMSEL KALÇA DĐSPLAZĐLĐ HASTALARDA ERKEN DÖNEM SONUÇLARIMIZ Bu çalışmada; gelişimsel kalça displazisi için modifiye ettiğimiz medial girişimle açık redüksiyonun erken dönem sonuçlarını inceledik, tekniğin sonuçlarının başarısını ve komplikasyon oranlarını tartıştık. Bu amaçla; Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği nde Temmuz 1999 Aralık 2005 tarihleri arasında gelişimsel kalça displazisi nedeniyle modifiye medial girişimle açık redüksiyon uygulanmış olan 41 hastanın 56 kalçası değerlendirildi. Hastalardan bilateral gelişimsel kalça displazili olan birinin tek kalçasına perkütan adduktor tenotomi (Tönnis Tip 1 olduğu için), diğer kalçasına ise modifiye medial girişimle açık redüksiyon yapıldığı tespit edildi. Perkütan tenotomi yapılan kalça çalışma dışı bırakıldı ve 41 hastanın 55 kalçası çalışmaya dahil edildi. Hastalardan 5 i erkek (6 kalça), 36 sı kız (tek kalça çalışma dışı bırakıldığı için 49 kalça) idi. 12 hastada sağ kalça, 14 hastada sol kalça, 15 hastada bilateral gelişimsel kalça displazisi mevcuttu. Hastaların ameliyat edildikleri andaki yaşları ortalama 19 ay (11 ay ile 28 ay arası) olup, takip süreleri ise ortalama 5.5 yıl (3 yıl ile 9.5 yıl arası) idi. Hastalar hem klinik, hem de radyolojik olarak değerlendirildiler. Klinik değerlendirme Modifiye McKay Klinik Değerlendirme Kriterlerine göre, radyolojik değerlendirme ise Yeni Radyolojik Değerlendirme Kriterlerine göre yapıldı. Klinik olarak kalçaların tamamında (%100) Grade 1- mükemmel sonuç, radyolojik olarak ise 51 kalçada (%92.7) mükemmel ve iyi sonuç, 4 kalçada ise (%7.3) orta-iyi arası sonuç elde edildi. Tedavideki en önemli komplikasyonlardan birisi olan avasküler nekroz Kalamchi- McEwen sınıflamasına göre değerlendirildi. Sadece 2 kalçada (%3.6) Tip1-geçici avasküler nekroz tespit edildi. Bu iki hastanın son kontrol grafilerinde lezyonun tamamen kaybolduğu gözlendi.

11 Sekonder girişime bilateral gelişimsel kalça displazisi nedeniyle opere ettiğimiz aynı hastanın 2 kalçası (%3.6) için ihtiyaç duyuldu. Hastanın ilk ameliyatından 2 yıl sonra ayrı seanslarda olmak üzere bilateral iliak (Salter innominate osteotomi) ve femoral osteotomi (femoral kısaltma ve derotasyon) yapıldı. Opere ettiğimiz hastalarda enfeksiyon, redislokasyon ve subluksasyon gibi diğer komplikasyonların hiçbirisi görülmedi.

12 SUMMARY EARLY RESULTS IN PATIENTS WITH DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP TREATED WITH OPEN REDUCTION THROUGH A MODIFIED MEDIAL APPROACH This study examines the early results of open reduction through a medial approach modified for developmental dysplasia of the hip and discusses the success of the outcome of this technique and its complication rates. Thus, we examined 56 hips of 41 patients treated with open reduction through a modified medial approach for developmental dysplasia of the hip between July 1999-December 2005 in the 1 st Orthopedics and Traumatology Clinic at Göztepe Training and Research Hospital of the Ministry of Health. In one patient with bilateral developmental dysplasia of the hip one hip treated with percutaneous adductor tenotomy (as it was Tönnis Type 1) was excluded from the study group. Thus 55 hips of 41 patients were included in the study. Of all patients, 5 were male (6 hips), and 36 were female (49 hips as one hip was excluded from the study). 12 patients had developmental dysplasia of the right hip, 14 of the left hip, and 15 had bilateral involvement. The mean age of the patients was 19 months (between 11 months and 28 months) at the time of the operation, and the average follow-up period was 5.5 years (between 3 years and 9.5 years). The patients were examined both clinically and radiologically. Clinical evaluation was based on Modified McKay Clinical Evaluation Criteria, and radiological evaluation was based on New Radiological Evaluation Criteria. In clinical terms, Grade 1 excellent results were obtained from all of the hips (100%) and in radiological terms, 51 hips (92.7%) gave excellent or good results, while 4 hips (7.3%) gave fair-plus results. Avascular necrosis, one of the most significant complications in the treatment, was evaluated according to the Kalamchi-McEwen classification. In only 2 hips (3.6%), Type 1-transient

13 avascular necrosis was identified. In the final control x-rays of these two patients, the lesions were completely disappeared. Secondary operation was necessary for 2 hips (3.6%) of the same patient who was operated due to bilateral developmental dysplasia of the hip. Two years after the patient s first operation, bilateral iliac (Salter innominate osteotomy) and femoral osteotomy (femoral shortening and derotation) were performed in separate sessions. No other complications such as infection, redislocation and subluxation were observed in the study group.

14 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ Gelişimsel kalça displazisi (GKD) çocukluk çağında sık görülen ve tedavi edilmediği zaman ciddi sakatlıklara yol açabilen bir rahatsızlıktır. Ülkemizdeki görülme sıklığının %0.5 ile %1.5 arasında olduğu varsayılan GKD nde erken tanı ve tedavi anahtar nokta olma konumunu sürdürmektedir (1,2). Küçük yaşlarda tanı konulduğu zaman konservatif tedavilerin başarılı olduğu GKD nde yaş ilerledikçe yumuşak doku ve/veya kemiksel girişimlere ihtiyaç duyulmaktadır. Tedavi sırasında yapılan bir hata veya hastanın tedavisiz kalması durumunda ileride sekonder koksartroz gelişeceği kesindir. GKD nde yaşa göre değişen farklı tedavi yöntemleri mevcuttur. GKD nin medialden açık redüksiyon ile tedavisi ilk yaşlarda sık uygulanan, etkin cerrahi yöntemlerden biridir (3). Medialden açık redüksiyonla cerrahi tedavi ilk olarak 1908 yılında Ludloff tarafından tanımlanmıştır (4). Zamanla her yöntemde olduğu gibi modifikasyonları geliştirilmiş ve 1971 de Mau ve ark. tarafından anteromedial (5), 1973 de ise Ferguson tarafından posteromedial modifikasyonları bildirilmiştir (6). Medial girişimle tedavide görülebilecek sorunlardan biri femur başı avasküler nekrozudur (AVN). Bu sorunun gerçek değerlendirilmesi olguların erişkin döneme kadar izlenmesini gerektirse de, sorunun önlenmesinde etkili olan unsurlara (sınırlı girişimsel cerrahi, uygun redüksiyon ve uygun konumda tespit) dikkat edilmesi şarttır (3). Literatürde medial girişim için değişik yaklaşım, tespit ve takip yöntemleri önerilmektedir. Bütün bu yöntemlerden esinlenerek hem komplikasyon oranını düşürmek, hem de tekniğin uygulanabilirliğini kolaylaştırmak amacıyla medial girişimde bir takım modifikasyonlar yaptık. Bu çalışmada; GKD tedavisi için modifiye ettiğimiz medial girişimle açık redüksiyonun erken dönem sonuçlarını inceledik, tekniğin sonuçlarının başarısını ve komplikasyon oranlarını tartıştık.

15 2. GENEL BĐLGĐLER 2.1. TARĐHÇE GKD ile ilgili ilk yazılı bilgiler Hippocrates (M.Ö ) zamanına dayanmaktadır. Hippocrates, kalça instabil olduğunda kalça adduktorlarının zayıflığının aksamaya neden olduğunu bildirmiştir. Doğumdan beri veya hastalık nedeniyle her iki uyluk dışa çıkıklarında, kemiklerdeki kusur nedeniyle kaslar gerginliğini kaybeder, içerde tutulamadığı haller dışında bacaklar eşit kullanılınca bunlar sağlıklıdır ve birbirine eşittir. Böylece çıkığa yatkın kalçaların zamanla redükte olabileceği görüşü o zamandan beri varsayılır (7). Guillaume Dupuyturen, doğumda kalçadaki çıkık durumunu, 1832 de tanımlamış ve orijinal veya doğumsal kalça çıkığı olarak adlandırmıştır (8) de Paci, bugün uygulanan kapalı redüksiyon yöntemini tanımlamıştır. Önceleri cerrahi redüksiyon yapmakta olan Adolph Lorenz 1895 de Paci nin metodunu benimseyerek küçük değişikliklerle Bloodless Operation (Kansız Redüksiyon) adı ile yaymaya başlamıştır (7). Lorenz redüksiyonlarında o kadar zor kullanıyordu ki kendisine avasküler nekrozun babası ismi takılmıştır (8) de Ludloff medial girişimle açık redüksiyonu tanımlamıştır (4) de Putti kalça çıkığında erken tedavinin yararlarına dikkat çekmiş ve bir yaşından önce tedaviye başlandığında kalçaların %90 ından fazlasında mükemmel sonuç elde edildiğini iddia etmiştir de Ortolani dahiyane bir gözlemde bulunmuştur. Bebeğinin altını her yıkayışında bir klik fark eden annenin 5 aylık bebeğini görmüştür. Radyografi çektiğinde bebekte kalça çıkığı olduğunu bulmuştur. Bu deneyimini 1937 de yayınlayarak Ortolani bulgusunu tariflemiştir (8) li yıllardan sonra kalça çıkığı tedavisiyle ilgili bir çok osteotomi tekniği bildirilmiştir de Ferguson medial giriş tekniğini modifiye ederek, aldığı sonuçlarla kendi metodunu popülarize etmiştir (6). Ortolani, 1976 yılında yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde konjenital dislokasyon yerine konjenital displazi terimini kullanmıştır (9). Klisic 1980 li yıllarda doğuştan kalça çıkığı teriminin yanlış olduğunu, bu sakatlığın yalnız doğuştan olmayıp gelişmeyle sonradan da olabildiğini ileri sürmüştür. Kalçanın displazi, yarı çıkık ve çıkıklarının hepsinin gelişimsel kalça displazisi terimi altında toplanmasını önermiştir (1).

16 Avusturyalı ortopedist Reinhard Graf, 1980 li yıllarda insitabilite ve bebeğin yaşına göre, muayeneyi yapanın deneyim ve yeteneğinden bağımsız bir şekilde, asetabular kemik ve kıkırdak çatıyı ultrasonografik olarak tanımlamıştır (10) TANIM VE SINIFLAMA GKD terimi, doğumsal olabildiği gibi bebeklik veya çocukluk döneminde de gelişebilen ve kalçanın anatomik bozukluklarını içeren bir spektrumun genel adıdır (11). Burada asetabulum, femur proksimali ve eklem çevresi yumuşak dokuların bozuk gelişimi söz konusudur. Bu yüzden GKD, kalça gelişim kusuru sonucu oluşan hastalıkların tümünü (instabilite, displazi, subluksasyon ve dislokasyon) kapsar (12). Đnstabil kalça: Femur başı gerçek asetabulumdadır, ancak Barlow testi ile tam olarak (çıkık) veya kısmen (subluksasyon) çıkarılabilir (11). Dislokasyon: Femur başı ile asetabulum arasında hiçbir ilişkinin olmamasıdır (8). Subluksasyon: Femur başı ile asetabulum arasındaki ilişki tamamen yok olmayıp azalmıştır (8). Displazi: Asetabulum gelişimindeki yetmezliği ifade eder, asetabulumun artmış oblikliğini ve konkavlığındaki kaybı ifade eden radyografik bir bulgudur (8). GKD, teratolojik ve tipik kalça çıkığı olmak üzere iki ana gruba ayrılır (12,13) TERATOLOJĐK KALÇA ÇIKIĞI Teratolojik kalça çıkığı intrauterin erken dönemdeki değişikliklerle karakterizedir. Bu değişiklikler yalnız çıkık kalça ekleminde olabildiği gibi beraberinde diğer organ veya sistem anomalileriyle de birlikte olabilir ve tedaviye dirençlidir. Primer embriyolojik defekte bağlı olarak meydana gelebilir. Doğuştan kalça çıkıklı hastaların %2-5 i bu gruba girer. Lumbosakral agenezi, kromozom anomalileri, artrogripozis multipleks konjenita ve myelomeningosel gibi şiddetli deformiteler ile birlikte görülür. Đntrauterin yaşamda çıkık vardır. Doğumda var olan çıkık Ortolani manevrası ile redükte edilemez. Konservatif tedavi başarısızdır. Cerrahi tedavi sonuçları da yüz güldürücü değildir (12,13).

17 TĐPĐK KALÇA ÇIKIĞI Normal bir çocukta intrauterin dönemde, doğumda veya doğum sonrası dönemde meydana gelebilir. GKD li vakaların %95-98 i bu gruba girer (12). Femur başının asetabulumu terk etme miktarı ve derecesine göre bir takım sınıflandırmalar yapılmıştır. Tönnis femur başı kemikleşme merkezinin pelvis ön-arka radyografideki konumuna göre bir evreleme sistemi geliştirmiştir (Şekil 1). Şekil 1: GKD nde Tönnis evrelemesi. Evre 1: Femur başı epifiz çekirdeği Perkin s hattının medialindedir. Evre 2: Femur başı epifiz çekirdeği Perkin s hattının lateralinde, asetabulumun süperolateral köşesinin altındadır. Evre 3: Femur başı epifiz çekirdeği asetabulumun süperolateral köşesi hizasındadır. Evre 4: Femur başı epifiz çekirdeği asetabulumun süperolateral köşesinin üzerindedir (14).

18 2.3. ĐNSĐDANS GKD insidansı ırklara ve coğrafi bölgelere göre büyük farklılıklar gösterir. Genetik ve hormonal faktörlerin kalça gelişimini %30 kadar etkilediği kabul edilmektedir. Geri kalan %70 kadarı çevresel faktörlerdir. Bunlar, kundaklama, beşiğe bağlama, hatalı bezleme, giydirme ve taşıma olarak sıralanabilir (15). Kundak alışkanlığı olan Akdeniz ülkeleri, kızıldereliler, Japonlarda kalça çıkığı oranı, bebeği serbest büyüten Afrika ülkeleri gibi toplumlara göre daha yüksektir (15). Ülkemizde yapılan çalışmalara göre görülme sıklığı %0.5 ile %1.5 arasında değişmektedir (1,2,16). Ancak tüm yeni doğanların kalçalarının ultrasonografi ile değerlendirilmesi yapılarak hazırlanmış gerçek bir insidans çalışması halen yoktur (15) ETYOLOJĐ GKD etyolojisi hala bilinmemektedir. Neden olarak bir çok faktör rol oynamaktadır. Bunlardan başlıcaları şunlardır: anatomik kalça instabilitesinden kaynaklanan mekanik kuvvetler, intrauterin malpozisyon, ligamentöz hiperlaksite, genetik faktörler ve postnatal çevre faktörleri (12). Fetus intrauterin yaşamda kalça çıkığı yönünden riskli olduğu kabul edilen 3 dönem geçirir: 1) 12. hafta, 2) 18. hafta, 3) gebeliğin son dört haftası. Birinci dönemde kalçalarda ilk büyük pozisyonel değişiklik meydana gelir ve kalçalar içe rotasyon manevrası yaparlar. Bu nedenle bu dönem GKD oluşumu için risklidir. Đkinci dönemde kalça eklemi tam olarak oluşmuştur. Eğer kapsüler zayıflık, asetabular sığlık, anormal adele traksiyonları (örneğin iliopsoas) ve kalça ekleminin anatomik instabilitesi mevcut ise tüm bunlar, femur başını asetabulum dışına çekmeye zorlar. Üçüncü dönemdeki dislokasyonun sebebi ise intrauterin malpozisyonlar sonucu oluşan anormal mekanik kuvvetlerdir. Dizlerin ekstansiyonda olduğu makat gelişi ve oligohidramnios bu duruma yol açabilir. Bu tip GKD doğumda en sık karşılaşılan tip olup, kalça doğum sırasında veya sonrasında çıkar (12). Gebeliğin beşinci ayından önceki düşüklerde kalça çıkığının görülmesi çok seyrektir. Çünkü fetüs amniyon sıvısında yeterince yüzebilir, mekanik zedelenmelere uğrayamayacak kadar da küçüktür (17).

19 Đlk doğan çocuklarda GKD görülme insidansı yüksektir. GKD li çocukların %60 ı ilk doğan çocuklardır (12). Đlk doğumda annenin uterus ve abdominal kaslarıyla pelvis bağları daha kuvvetli ve gergindir. Bütün bunlar fetusun uterus içerisindeki hareketlerini kısıtlar. Kalça hareketlerini, özelliklede kalça abduksiyonunu kısıtlayarak fetusun malpozisyonda kalmasına sebep olur. Bu intrauterin kompresyon tortikollis, metatarsus adduktus gibi diğer anomalilerin de nedenidir. GKD ile bu anomalilerin bir arada bulunma sıklığı fazladır. Tortikollisli hastaların yaklaşık %20 sine GKD eşlik eder (12). Kalça eklemi laksitesi ya genetiktir ya da anneden bebeğe geçen maternal östrojenler ve doğumda pelvik relaksasyon için gerekli diğer hormonların etkisine bağlı sekonderdir. Bu etki özellikle yenidoğan kız çocuklarında daha belirgindir. GKD nin kızlarda erkeklere göre 6-9 kat daha fazla görüldüğü bilinmektedir (12). Thieme ve ark yılında yaptıkları bir çalışmada kalça çıkıklı 16 yenidoğan ile, 19 normal yenidoğanın 24 saatlik idrar östrojen seviyelerini karşılaştırmış ve iki grup arasında anlamlı bir fark saptamamışlardır (18). GKD, sol kalçada sağa nazaran daha sık tutulur. En sık görülen intrauterin pozisyonda sol kalça annenin sakrumuna dayanarak adduksiyona gider. Bazı yazarlar bu pozisyonun sol kalçayı sağ kalçaya göre çıkık açısından daha çok riske attığına inanmaktadırlar (8). GKD nde ailevi genetik bir insidansın olduğu ve bunun çeşitli verilerde yaklaşık %30 olduğu bildirilmektedir. Bir çok çalışmada GKD bulunan ailelerde genel eklem laksitesi ve/veya asetabular displazi olduğu ve bu patolojilerin genetik orijinli olduğu ortaya çıkmıştır (12). Özellikle bizim ülkemizde kundak uygulaması gibi doğum sonrası yanlış uygulamalar GKD görülme sıklığını arttırır. Yenidoğanın fizyolojik pozisyonu kalçaların abduksiyon ve fleksiyonda olduğu pozisyondur. Kundakta kalçalar ekstansiyon ve adduksiyona getirilerek fizyolojik pozisyondan uzaklaştırılmakta ve femur başı asetabulumdan dışarı çıkmaya zorlanmaktadır.

20 2.5. KALÇA EKLEMĐNĐN ANATOMĐSĐ Kalça bir top yuva eklemidir ve femur başı ile asetabulum arasında yer almaktadır (19). Os koksa; iliak kemik, iskium kemiği ve pubik kemik adı verilen üç ayrı kemikten oluşmaktadır. Đliak kemik en geniş olanıdır ve asetabulumun beşte ikisini oluşturur. Üst kenarında iliak apofizin bulunduğu krista iliaka mevcuttur (20). Đskium kemiği, os koksanın arka ve alt kısmını oluşturur. Pubik kemik ise os koksanın ön ve alt kısmını oluşturur (Şekil 2). Şekil 2: Kalça kemiği (21) Asetabulum, os koksanın femur başı ile eklem yaptığı bölümüdür. Asetabulumun iç yüzeyinde femur başı ile eklem yapan kısmı olan facies lunata mevcuttur. Facies lunata hyalin kıkırdaktan oluşmuştur. Asetabulumun tam ortasında bulunan, kıkırdağı olmayan ve içi yağ dokusu ile dolu olan çukura fossa acetabuli denir. Asetabulumun çevresindeki fibröz kıkırdaktan oluşan yapı labrum acetabulare dir. Labrum, asetabulumun derinleşmesini sağlar. Asetabulumun alt kenarındaki çentik incisura acetabulare (asetabular çentik) ismini alır ve burada transvers asetabular ligament bulunmaktadır. Asetabular çentiğin dış kenarından başlayıp femur başında fovea kapitise yapışan eklem içi ligamentum capitis femoris (ligamentum teres) bulunur. Ligamentum teres içinde obturator arterin küçük bir dalı bulunur ve epifiz kapanmadan önce başın küçük bir kısmının beslenmesini sağlar (20). Eklem kapsülü, proksimalde asetabulumun üst dudağına yapışır, distalde ise intertokanterik çizgiye kadar uzanır. Arkada ise femur boynuna krista intertrokanterikanın 1,5 cm kadar proksimalinde, oldukça hafif yapışmıştır. Özellikle femur boynu arka dış kısmında kapsül

21 yoktur, çıplaktır. Kalça ekleminde kapsüle karışan ligamentum iliofemorale (Bigelow bağı), ligamentum pubofemorale ve ligamentum iskiofemorale adı verilen üç adet bağ mevcuttur (Şekil 3). Bu bağların kalça eklemi stabilizasyonunda önemli etkileri vardır (20). Şekil 3: Kalça eklemi (21) Femur üst ucunda femur başı, femur boynu, trokanter major ve minor bulunur. Femur başının üzeri hyalin kıkırdak ile kaplıdır. Subkapital sulkustan sonra femur başı, femur boynu ile devam eder. Femur boynu ile cisminin birleşme yerinde arka dışa doğru trokanter major bulunur. Buraya kalça abduktor kasları yapışmaktadır. Femur boynu altında, femur cismi arka iç yüzünde trokanter minor bulunur. Trokanter minore iliopsoas kası yapışır. Kalça hareketlerini sağlayan kaslar ve görevleri aşağıdaki tablolarda verilmiştir (Tablo1,2) (22,23). FLEKSĐYON EKSTANSĐYON ABDUKSĐYON ADDUKSĐYON ĐÇ ROTASYON DIŞ ROTASYON Đliopsoas Sartorius T. Fasya Lata Rektus Femoris Pektineus Add. Longus Biseps Femoris Semimembranosis Semitendinosis Add. Magnus Gluteus Maksimus Gluteus Medius Gluteus Minimus Priformis T. Fasya Lata Sartorius Rektus Femoris Add. Longus Add. Brevis Add. Magnus Grasilis Pektineus Obturator Eksternus Gluteus Medius Gluteus Minimus T. Fasya Lata Obturator Eksternus Obturator Đnternus Gemellus Süperior Gemellus Đnferior Priformis Kuadratus Femoris Add. Brevis Gluteus Maksimus Add. Magnus Đliopsoas Grasilis Sartorius Tablo 1: Kalça eklemi hareketlerini sağlayan kaslar

22 KAS M. Đliopsoas BAŞLAMA YERĐ SONLANMA YERĐ FONKSĐYON SĐNĐRĐ M. Psoas Major T 12 ve lumbal omurların cisimleri ve bunlar arasındaki diskler Trokanter Minör Kalça fleksiyonu L 2-3 'ün ön dalları M.Đliakus Fossa iliaka, krista iliaka N. Femoralis M. Sartorius (vücudun en uzun kası) Spina iliaka anterior süperior Tibia cisminin üst iç yanı Kalçaya fleksiyon ve dış rotasyon, diz ekleminde fleksiyon N. Femoralis M. Kuadriseps Femoris M. Rektus Femoris Spina iliaka anterior inferior ve asetabulumun üst tarafında os ilium M. Vastus Lateralis M. Vastus Medialis Büyük trokanter, septum intermuskulare laterale ve linea aspera Linea intertrokanterika, septum intermuskulare mediale ve linea aspera Basis patella ve ligamentum patella yolu ile tuberositas tibia Kalça fleksiyonu ve diz ekleminde bacak ekstansiyonu N. Femoralis M. Vastus Đntermedius Femurun 2/3 üst bölümünün ön ve dış yanından M. Pektineus Pekten ossis pubis Linea pektinea M. Adduktor Longus M. Adduktor Brevis M. Adduktor Magnus Ramus süperior ossis pubis Ramus inferior ossis pubis Linea asperanın 1/3 orta bölümü Linea asperanın üst bölümü Kalçaya fleksiyon ve adduksiyon Kalçaya adduksiyon, fleksiyon ve dış rotasyon Kalçaya adduksiyon, fleksiyon ve dış rotasyon N. Femoralis ve N. Obturatorius N. Obturatorius N. Obturatorius adduktor bölümü Ramus iskiopubika hamstring bölümü Tuber iskiadikum M. Semitendinosis Tuber iskiadikum M.Semimembranosis Tuber iskiadikum M. Biseps Femoris Linea aspera Tuberkulum adduktorium Tibia proksimalinin iç yan yüzü Proksimal tibia medial kondili Kalçaya adduksiyon ve dış rotasyon Kalçaya ekstansiyon Kalçaya ekstansiyon, bacağa fleksiyon ve iç rotasyon Kalçaya ekstansiyon, bacağa fleksiyon ve iç rotasyon N. Obturatorius N. Tibialis N. Tibialis N. Tibialis Kaput longum Tuber iskiadikum Fibula başı Kalçaya ekstansiyon, adduksiyon ve dış rotasyon N. Tibialis Kaput breve Linea asperanın labium lateralesi Bacağa fleksiyon ve dış rotasyon N. Fibularis Komminus Tablo 2 (a): Kalça eklemi hareketlerini sağlayan kaslar ve görevleri (22,23).

23 KAS BAŞLAMA YERĐ SONLANMA YERĐ FONKSĐYON SĐNĐRĐ M. Gluteus Maksimus Os iliumun dış yüzü, Traktus iliotibialis ve Kalçaya ekstansiyon sakrum, koksis ve lig. tub. glutealis ve dış rotasyon sakrotuberale N. Glutealis Đnferior M. Tensor Fasya Lata Traktus iliotibialis ve Kalçaya fleks., abd. Spina iliaka anterior tibianın üst dış ve iç rot./ Dize fleks., süperior bölümü ekst. ve dış rotasyon N. Glutealis Süperior M. Gluteus Medius M. Priformis M.Gemellus Süperior Os iliumun dış yüzünde linea glutea anterior ve posterior arasından Sakrum (fasies pelvinea) Spina iskiadika M. Gemellus Đnferior Tuber iskiadikum M. Obturator Đnternus Memb. Obt.nın iç yüzü ve komşu koksis bölümü M. Kuadratus Femoris Tuber iskiadikum M. Gluteus Minimus M. Obturator Eksternus Os iliumun dış yüzü ve art. koksa nın kapsülü For. obt.'un kenarları ve memb. obt.'nın dış yüzü Büyük trokanter Büyük trokanter Büyük trokanter Fossa trokanterika Tuberkulum quadratum Büyük trokanter Kalçaya abduksiyon ve iç rotasyon Kalçaya abduksiyon ve dış rotasyon Kalçaya dış rotasyon Kalçaya dış rotasyon Kalçaya dış rotasyon Kalçaya abduksiyon ve iç rotasyon N. Glutealis Süperior N. Muskuli Priformis (S 1-2 ) N. Muskuli obturatoryu interni ve N. Muskuli quadrati femoris N. Muskuli obturatoryu interni N. Muskuli quadrati femoris N. Glutealis Süperior Büyük trokanter Kalçaya dış rotasyon N. Obturatorius Tablo 2 (b): Kalça eklemi hareketlerini sağlayan kaslar ve görevleri (22,23) FEMUR PROKSĐMALĐNĐN VE ASETABULUMUN VASKÜLER ANATOMĐSĐ Femoral arterin bir dalı olan arteria profunda femoris, iliopsoas tendonu önünde arteria sirkümfleksia femoris medialis ile lateralis olmak üzere iki dala ayrılır ve bu iki arter vasıtasıyla femur proksimali beslenir. Arteria sirkümfleksia femoris medialis, pektineus ile iliopsoas kası arasından iç yana ve arkaya doğru ilerleyerek beş tane küçük dala ayrılır. Arteria sirkümfleksia femoris lateralis ise rektus femoris kası altından dış yana doğru ilerleyerek üç tane küçük dala ayrılır (Şekil 4-B, Tablo 3) (23). Yenidoğanda; femur başı epifizinin ve büyüme plağının ön kısmını lateral sirkümfleks arter beslerken, arka kısmını medial sirkümfleks arter beslemektedir. Obturator arterden kaynaklanan ligamentum teres arteri ise femur başının çok az bir kısmının beslenmesine katkıda bulunur. Üç yaşından sonra femur başı epifizinin ve epifiz plağının tümü medial sirkümfleks arter ağırlıklı beslenir. Lateral sirkümfleks arter ise büyük trokanter, femur başı

24 epifizinin çok az bir kısmını ve femurun anteromedial metafizer kısmını besler. Ligamentum teres arterinin, 7 yaşından sonra femur başı beslenmesine katkısı artar (20). Asetabulumun beslenmesini üç ana arter sağlar. Bunlar: süperior gluteal arter, inferior gluteal arter ve obturator arterdir. Süperior gluteal arter asetabulumun süperior ve posterior bölümünü, inferior gluteal arter inferior ve posterior bölümünü, obturator arterin asetabular dalı ise medial bölümünü besler (Şekil 4-A) (19). Şekil 4: Kalça ekleminin vasküler beslenmesi. A) Süperior gluteal, inferior gluteal ve obturator arter tarafından asetabulumun beslenmesi. B) Derin femoral arterin dalları olan medial ve lateral sirkümfleks arterlerin femur başını beslemesi (19). ARTERĐA SĐRKÜMFLEKSĐA FEMORĐS MEDĐALĐS ARTERĐA SĐRKÜMFLEKSĐA FEMORĐS LATERALĐS Ramus süperficialis Ramus profundus Ramus ascendes Ramus descendes M. pektineus ve M. adduktor longus arasından ilerler Küçük trokanterin aşağısına doğru ilerler ve m. adduktor magnus ve iskiokrural kasları besler, gluteal arterle anastomoz yapar Dış obturator kasla büyük ve kısa adduktor kasları besler, obturator arterle anastomoz yapar Adduktor magnusun yanından iskiokrural kaslara gider Ramus ascendes Ramus descendes M. sartorius ve m. rektus femoris altında yükselir ve m.tensor fasya lata derininde sonlanır. Medial sirkümfleks arter ve gluteal arterlerle anastomoz yapar M. rektus femorisin derininde seyrederek diz eklemine gider Ramus acetabularis Asetabular çentikten geçerek ligamentum terese girer ve obturator arterle anastomoz yapar Ramus transversus M. vastus lateralise giden bu dal çok sayıda anastomoz yapar Tablo 3: Sirkümfleks arterler ve dalları (23).

25 2.7. KALÇA EKLEMĐNĐN EMBRĐYOLOJĐSĐ Kalça eklemi, gebeliğin 7. haftası civarında gelişmeye başlar. Femur başı ve asetabulum aynı primitif mezenkimal hücre gruplarından köken alırlar. Gebeliğin 11. haftasında ise kıkırdak femur başı ve asetabulum tümüyle şekillenir. 11. haftanın sonu dislokasyonun gelişebileceği en erken dönemdir. 18. haftada kalça eklemi tamamen oluşmuş ve eklem yüzleri hyalen kıkırdakla kaplıdır. Bütün kas yapıları tamamen gelişmiştir (8,24). Gebeliğin son döneminde femoral baş, asetabulum kıkırdağına oranla çok daha hızlı büyüme gösterir. Bunun sonucunda doğumda asetabulum, femoral başın %50 den daha az bir kısmını örter. Birkaç hafta sonra asetabulum, femoral başa oranla daha hızlı büyüyerek örtünmeyi arttırır KALÇA EKLEMĐNĐN FĐZYOPATOLOJĐSĐ NORMAL KALÇANIN GELĐŞĐMĐ Yenidoğanda femur başı, büyük ve küçük trokanterler kıkırdak yapıdadır ve proksimal femurun üç adet büyüme plağı mevcuttur. Bunlar: 1) Büyük trokanter büyüme plağı, 2) Proksimal femoral büyüme plağı, 3) Femur boynunda bu iki plağı birleştiren istmik plaktır (Şekil 5) (24). Şekil 5: Yenidoğanda proksimal femur (24) Femur başı ossifikasyon merkezi 4-7. aylarda, trokanterik ossifikasyon merkezi ise 2-7. yaşlarda görülür. Proksimal femoral büyüme plağı daha çok femur boynunun metafizyel gelişmesini sağlarken, daha az oranda femur başının appozisyonel büyümesinden sorumludur. Büyük trokantere ait büyüme plağı ise esas olarak femur başının appozisyonel büyümesini sağlar ve femurun metafizyel gelişmesinden daha az sorumludur. Proksimal femoral büyüme plağı femurun

26 toplam uzunluğunun %30 undan sorumludur (24). Şekil 6: Yenidoğanda asetabulum merkezine doğru koronal kesit. Asetabular hyalen kıkırdak tavanın üst dış köşesinde labrum ve ikisi arasında geçiş bölgesi hipomoklion görülmektedir. Eklem kapsülü labrumun tam üzerine yapışır (24). Yenidoğan asetabulumu tamamiyle kıkırdaktan oluşmuştur ve labrum denen fibrökıkırdak yapıda ince bir kenara sahiptir (Şekil 6). Asetabulumun hyalen kıkırdağı, pelvise ait üç kemiksel kısmı (ilium, iskium ve pubis) birbirinden ayıran ve birbirine bağlayan Y kıkırdağı (triradyat kıkırdak) ile devam eder (Şekil 7). Asetabulumun kıkırdak yüzeyi, yarı küre şeklindeki epifiz kıkırdağından meydana gelmiştir ve major bir büyüme plağı gibi işlev görür. Bu epifiz plağının büyümesi asetabulumun gelişmesi açısından esastır ve periasetabular sahanın herhangi bir hasarı büyüme bozukluğuna yol açar (8). Şekil 7: Bir günlük yenidoğanda normal asetabular kıkırdak kompleksi (24)

27 Çocuk büyüdükçe kalçanın son şeklinden sorumlu üç adet sekonder ossifikasyon merkezi gelişir. Bunlar: 1) Os asetabuli (pubis), 2) Asetabular epifiz (ilium) ve 3) Đskiumun sekonder ossifikasyon merkezidir. Bunlar arasında en büyüğü olan os asetabulum, 8 yaş civarında belirir ve pubisin bir parçası halinde ön duvarda oluşur. 18 yaş civarında pubis ile birleşir. Yine 8 yaş civarında gelişmeye başlayan asetabular epifiz, süperior asetabular eklem yüzeyini oluşturur ve 18 yaş civarında iliumla birleşir. Đskiumun sekonder ossifikasyon merkezi ise 9 yaş civarında belirir, eklem yüzeyine en az oranda katılır ve 17 yaş civarı iskiumla birleşir (8) GELĐŞĐMSEL KALÇA DĐSPLAZĐLĐ KALÇANIN GELĐŞĐMĐ GKD li bir kalçada oluşan anatomik değişiklikler başlangıçta geri dönüşümlü iken, zamanla kalıcı hale gelir. Anatomik değişiklikler genellikle embriyolojik dönemde başlar. Tutulan kalça, doğumda asetabuluma kendiliğinden girer çıkar. Bunun olabilmesi için, asetabulumun posterolateral kenarı keskin kenar özelliğini kaybetmiş, düzleşmiş ve femur başının üzerinden kaydığı alanda kalınlaşmış olmalıdır. Baş yuvaya girip çıkarken, asetabulumun posterosüperior duvarında kalınlaşmış eklem kıkırdağından ibaret bir tümsek meydana gelir. Ortolani bunu neolimbus diye adlandırmıştır (8). Çıkık olan kalçada redüksiyona engel olan sekonder değişiklikler meydana gelir. Asetabulum tabanındaki pulvinar olarak bilinen doku kalınlaşır ve redüksiyonu engeller. Ligamentum tereste kalınlaşıp uzayarak redüksiyona engel olabilir. Aynı şekilde transvers asetabular ligamentte sıklıkla hipertrofiktir ve redüksiyonu engelleyebilir (8). Çıkık bir kalçada iliopsoas tendonu kalça kapsülünün anteromedialinden geçer ve kapsüle bası yapar. Bunun sonucunda kapsül, kum saati şeklini alabilir. Kum saati kapsül redüksiyona engel olan bir durumdur (25). Normal asetabulumda labrum fibrökartilaj bir yapıdır. Çıkık bir kalçada femur başının süperiora migrasyonu ile birlikte labrum %95 oranında dışa döner (24). Femur başının asetabulumda yapmış olduğu basınç nedeni ile labrum içinde fibröz doku formasyonu gelişir, labrum hipertrofiye olur ve limbus olarak isimlendirilir (8). Eğer kalça redükte edilir ve bu redüksiyon korunursa asetabular köşe kıkırdağı normal gelişir ve bozuk olan femur başı normal şeklini alır.

28 Eğer kalça çıkık olarak kalırsa (8); Asetabular indeks artar ve asetabular çatının konkavlığı bozulur, Asetabular medial duvar kalınlaşır, Asetabulumun anteversiyonu artar ve femur başını örtmesi azalır, Tüm pelvis kanadı mediale bükülür, Femur başı deforme olur, Kollodiafizer açı artışı sonucu femur boynunda valgus deformitesi gelişebilir, Asetabulum fibröz doku ile dolar, Proksimal femura yapışan kaslarda aşırı kısalma gelişir, Femur başının süperiora migrasyonu ile iliak kanat basısına bağlı yalancı asetabulum (neokotil) gelişebilir, Tedavi edilmeyen kalçalarda dejeneratif değişiklikler meydana gelir, Đleri dönemlerde pelvik tilt, lomber lordoz artışı ve lomber spondiloartroz meydana gelebilir, Ayrıca femoral anteversiyon artar ve femur medullası normale göre daralır (26). Bütün bu değişiklikler bir yere kadar geri dönebilir. Harris e göre kalça redüksiyonu 4 yaşına kadar gerçekleştirilirse kabul edilebilir bir asetabulum gelişimi sağlanabilir (8,27,28) KALÇA EKLEMĐNĐN BĐYOMEKANĐĞĐ Kalça biyomekaniğinin anlaşılması birçok kalça patolojisinin tanı ve tedavi aşamalarında çok önemlidir. Baş, boyun, gövde ve kollar toplam vücut ağırlığının %70 ini oluştururlar. Ayakta duran normal bir insanda üst ekstremite ve gövdenin ağırlık merkezi T vertebralar hizasındadır. Bu durumda her iki femur başı merkezine (kalça rotasyon merkezi) binen yük vücut ağırlığının yarısı kadar olmaktadır. Ancak yürürken ya da tek bacak üzerinde dururken bütün her şey değişmektedir. Ağırlık merkezi basmadığımız tarafa doğru kaymakta ve daha distale (L 3-4 vertebralar arasına) gelmektedir. Yeni oluşan ağırlık merkezi bastığımız kalçadaki femur başı merkezine bir yük uygular. Bu durum pelviste dengesizlik yapmaktadır. Kalça abduktor kuvvetleri burada devreye girerek vücudun dengesini oluşturup, pelvisin yere paralel olarak kalmasını sağlamaktadır. Kalça abduktor kuvvetlerinin iki ana grubu vardır. Bunlardan birincisi (Tensor fasya lata, sartorius ve rektus femoris) kaudomedial yönelimlidir.

29 Diğeri (Gluteus medius, gluteus minimus ve priformis) ise kaudolateral yönelimli olan gruptur. Normal bir bireyde bu iki grubun bileşkesi alındığında dikeyle yaklaşık 21 açı yapan bir abduktor kuvvet (M kuvveti) ortaya çıkar. Bu sırada bu abduktor kuvvet femur başı merkezine bir yük uygulamaktadır. M kuvvetini dikey ve yatay bileşenlerine ayırdığımız zaman yere dik olan P M kuvveti ve yere paralel olan Q M kuvveti ortaya çıkar. Femur başına etki eden bileşke kuvvet (R) ise, abduktor kuvvet (M kuvveti) ile yere dik olan P M kuvveti bileşenlerinden oluşan ve dikeyle yaklaşık 16 açı yapan kuvvettir (Şekil 8) (29,30). Şekil 8: M, R, P M ve Q M kuvvetleri Yani tek ayak üzerinde dururken veya yürürken yük verdiğimiz kalçadaki femur başına binen yük dikeyle yaklaşık 16 açı yapar ve kaudolateral yönelimlidir. Yine bu durumda abduktor kuvvet vücut ağırlığının yaklaşık iki katı iken, femur başına binen yük ise vücut ağırlığının yaklaşık üç katıdır. Femur başı merkezine yerin uyguladığı kuvvet ise R 1 kuvvetidir. R 1 kuvveti R kuvvetiyle aynı yoğunlukta fakat ters yöndedir. R 1 kuvvetini de bileşenlere ayırdığımız da P (dikey) ve Q (yatay) kuvvetleri karşımıza çıkar (Şekil 9) (29,30). P kuvveti asetabuluma kompresif bir etki yaparken, Q kuvveti ise makaslama etkisi yapar. Normalde asetabulumda yük binen alanın yere paralel olduğu durumda R = R 1, P R =P, Q R = Q kuvvetleri birbirine eşit ve zıt yönlerde olmaktadırlar. Böylelikle bir denge sağlanmaktadır. Şekil 9: R ve R 1 kuvvetleri ve bileşenleri

30 Vücut ağırlığından ve abduktor kuvvetlerden kaynaklanan P R kuvveti her zaman dikey pozisyondadır, çünkü yere etki etmektedir. Yerin uyguladığı tepki kuvveti olan P kuvveti ise her zaman asetabulum taşıma yüzeyine dik olmak zorundadır. Asetabulumun yük alan bölgesinin yere paralel olmadığı durumlarda bu tamamen yüklerin dengesizliğini ortaya çıkarmaktadır ve dejenerasyonu başlatmaktadır (29,30). Asetabulumun eğimindeki değişiklikler kalça biyomekaniğine çok fazla etki yapar. Kalça displazisinde olduğu gibi asetabular yük taşıma yüzeyinin lateral inklinasyonu artarsa, R 1 in bileşenlerinden olan P her zaman asetabulum yük taşıma yüzeyine dik olduğu için P ve P R farklı doğrultulara gitmektedir. P kompresif kuvveti, P R den daha büyük (asetabuluma etki eden kompresif kuvvet normalde olması gerekenden daha büyük), Q makaslama kuvveti ise Q R den daha küçük olmaktadır. Böylece femur başı lateralize edici kuvvetlerin etkisi altında kalmaktadır (29,30). Bunun sonucunda asetabular displazi sonrasında zamanla dislokasyon gelişmektedir. Asetabulum taşıma yüzeyinin genişliği de kalça biyomekaniğini önemli derecede etkilemektedir. Asetabular taşıma yüzeyi daraldıkça femur başında yük taşıyan bölgeye binen kuvvet artar ve erken dejenerasyon meydana gelir. Kalça hareketlerinin kısıtlı olması da aynı etkiyi yaparak femur başının yük taşıyan bölgesine etki eden kuvvetin artmasına yol açar (29,30). Femoral kollodiafizer açının değişmesi de kalça biyomekaniğini önemli derecede etkilemektedir. Kollodiafizer açı arttıkça (koksa valga) femur başı yük taşıyan bölgesindeki kompresif kuvvetler artar (30). Koksa varada ise tam tersi bir durum söz konusudur. Abduktor kasların eğimi ve kuvvetleri, femur başının küreselliği ve alt ekstremite aksları kalça biyomekaniğini etkileyen diğer faktörlerdir GELĐŞĐMSEL KALÇA DĐSPLAZĐSĐNDE TANI Ülkemizde görülme sıklığının %0.5 ile %1.5 arasında olduğu varsayılan GKD nde erken tanı ve tedavi hala anahtar nokta olma konumunu sürdürmektedir (1,2). GKD etyolojisinde pek çok faktör rol oynamakta olup hormonal ve genetik elementler tarafından etkilenmektedir (2).

31 GKD nde klinik muayene ve radyolojik görüntüleme teknikleri günümüzde de en önemli tanı ve izlem yöntemleri olarak görülmektedir FĐZĐK MUAYENE Yenidoğan döneminde GKD nin tanısı fizik muayene ile konur. Ultrasonografi dahil hiçbir tanısal test bu dönemde şüpheli GKD için kesin bir tanı koydurmaz. Femur başı ossifikasyon merkezi belirmemiştir ve pelvisin büyük bir kısmı kıkırdak yapıdadır. Direk radyografide femur başı ossifikasyon merkezi 4-7. aylarda belirir. Bu dönemden itibaren direk radyografiler daha sağlıklı görüntüler vermeye başlar. Bu nedenle yenidoğan döneminde direk radyografi doğru bilgiler vermez, radyografinin normal olması GKD ni ekarte ettirmez (12). Klinik bulgular, yenidoğan ve süt çocukluğu dönemindeki klinik bulgular ile yürüme sonrası klinik bulgular olmak üzere iki dönemde değerlendirilir YENĐDOĞAN VE SÜT ÇOCUKLUĞU DÖNEMĐNDEKĐ KLĐNĐK BULGULAR: Barlow Testi (Dislokasyon Testi): Özellikle ilk 2 ay objektif olarak kabul edilir ve instabil, çıkmaya meyilli kalçaları ortaya çıkarmak için yapılan, dislokasyonun provake edildiği bir testtir. Çocuk sırtüstü yatar pozisyona ve kalçalar fleksiyona alınır. Test edilmeyen kalça midabduksiyon ve 90 fleksiyona alınır. Test edilen kalça ise hafif adduksiyon ve fleksiyondadır. Çünkü bu pozisyon kalça için instabil pozisyondur. Test sırasında çocuğun karşısında duran hekim orta ve işaret parmağını uyluğun proksimalinde büyük trokanter üzerine koyar, baş parmağını uyluğun medial alt yüzeyine yerleştirir ve femur proksimalini posterior ve laterale nazik bir şekilde iterek femur başını asetabulumdan dışarı çıkartmayı dener. Đnstabil kalçalarda femur başı disloke olur, klank şeklinde bir ses veya his alınır. Uyluk medialinden yapılan baskı kaldırılınca femur başı asetabulum içine girer ve aynı şekilde klank sesi veya hissi alınır (Şekil 10) (8,12,31). Ortolani testi (Redüksiyon Testi): Bu test çıkık kalçanın redükte edilme testidir. Çocuk sırt üstü yatar pozisyona, test edilen kalça ve diz ise 90 fleksiyona alınır. Muayene eden doktor elini uyluğun anterioruna yerleştirir. Kalçayı abduksiyona getirirken uygun iç rotasyonda tutar ve femur başı asetabulumun posterior dudağından kayarak redükte olur. Aynı Barlow testinde

32 olduğu gibi klank sesi veya hissi alınır. Daha sonra kalça adduksiyona getirilir ve klank sesi veya hissi alınır (şekil 10) (8,9,12). Tanı amacıyla çok sık uygulanan Ortolani ve Barlow manevraları AVN a neden olabileceğinden zorlamalı yapılmamalı ve bir kez denenmelidir. Şekil 10: A) Ortolani testi. B) Barlow testi (32) Kalçalarda Abduksiyon Kısıtlılığı: Adduktor kasların kontraktür ve gerginliğine bağlı olarak GKD nde yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde kalça abduksiyonu kısıtlıdır (12). Ömeroğlu ve Koparal ortalama yaşı 3.7 ay olan bebeklerde GKD tanısında en değerli klinik bulgunun abduksiyon kısıtlılığı olduğunu belirtmişlerdir (Resim 1) (33). Resim 1: Sol GKD li, 3 yaşında hastada abduksiyon kısıtlılığı (32) Uyluk Pili Asimetrisi: Yenidoğan döneminde uyluk pili asimetrisi hekimi GKD nden şüphelendirmelidir (Resim 2) (12). Normal populasyonda %33 oranında görülebildiği unutulmamalıdır. Resim 2: Uyluk pili asimetrisi (32)

33 Galeazzi (Allis) Belirtisi : Çocuk sırt üstü yatarken kalça ve dizler 90 fleksiyona getirilir ve kalçalar adduksiyonda iken diz seviyelerine bakılır. GKD nde çıkık olan tarafın dizi kısalığa bağlı olarak diğer tarafa göre daha aşağıdadır (Resim 3) (12,34). Resim 3: Galeazzi (Allis) belirtisi (34) Piston (Teleskop) Belirtisi: Eklem kapsülündeki laksiteye bağlı olarak, kalçalar adduksiyonda iken çıkık taraf alt ekstremite boyunca diz ekstansiyonda iken hareket ettirilirse bir enjektör pistonu veya bir teleskop hareketi hissedilir. Bu test kalça hem fleksiyonda iken, hem de ekstansiyonda iken yapılabilir (12). Thomas Testi: Normalde yenidoğan dönemi ile ilk bir kaç ayda kalça ve dizde lik bir fizyolojik fleksiyon kontraktürü vardır. GKD nde dizler tam ekstansiyona alındığı zaman çıkık tarafta bu fizyolojik kontraktür görülmez (12). GKD li çocuklarda genellikle görülen genel eklem laksitesi büyüme ile azalır, ancak fleksibıl pes planovalgus GKD li çocukların genel bir problemidir. Konjenital musküler tortikollis, plagiosefali, metatarsus varus, pes kalkaneovalgus, pes ekinovarus, vertikal talus, üst ve alt ekstremitede konjenital defektler, infantil skolyoz, konjenital diz ve omuz çıkığı, radioulnar sinostoz gibi kas ve iskelet sistemi anomalileri GKD ne eşlik edebilir (8,12) YÜRÜME SONRASI KLĐNĐK BULGULAR: GKD li çocuklarda yürüme 3-5 ay gecikebilir. Bu döneme kadar fark edilememiş GKD li çocuklar topallayarak veya anormal yürüyüşleri ile aile tarafından fark edilebilir. Yenidoğan döneminde anlatılan bulguların çoğu bu dönemde de vardır (12).

34 Tek taraflı çıkıklarda tutulan taraf normal ekstremiteye göre daha kısadır ve çocuk tutulan tarafta parmak ucunda yürür. Her adımda çıkık olan tarafa bastığında pelvis düşer ve çocuk çıkık olan taraf üzerine eğilir (Trendelenburg belirtisi) (Şekil 11-B). Tek ayak üzerinde ayakta dururken normalde pelvis horizontal durumunu kaybetmez. Kalça abduktor kaslarının normal tansiyon ve gerginliği transvers pozisyonu sağlar (Şekil 11-A). GKD li çocuklarda çıkık taraf üzerinde durulunca kalça abduktor kasları zayıf olduğu için pelvisin normal tarafı aşağı düşer, buna Trendelenburg testi pozitif denir (Şekil 11-B). Bu yürüyüşte görülen topallığa Trendelenburg topallığı veya Gluteus medius topallığı denir. Đki taraflı çıkıklarda ise yürüyüşün adı Ördekvari yürüyüş tür (8,12). Şekil 11: Trendelenburg topallığı. A) Normal tarafa basınca kalça abduktor kaslarının kasılması sonucu karşı pelvis yükselir ve pelvis horizontal konumunu korur. B) Çıkık kalçaya basınca, tutulan taraftaki kalça abduktor kaslarının güçsüzlüğüne bağlı olarak normal olan karşı taraf pelvisi düşer (8). Đki taraflı çıkıklı hastalarda perineal mesafe artmıştır, trokanter majorler belirginleşmiştir, lomber lordoz artmıştır. Daha ileri yaşlarda tedavi edilmedikleri taktirde GKD li hastalarda erken dejeneratif artrit bulguları gelişir (12).

35 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĐ GKD nde kullanılan başlıca görüntüleme yöntemleri şunlardır: Ultrasonografi (USG) Klasik (Konvansiyonel) radyografi Artrografi Bilgisayarlı Tomografi (BT) Manyetik rezonans görüntüleme (MR) GKD nde görüntülemenin iki amacı vardır; teşhis ve tedavi. Tanı ve tedavide ilk 4-6 ay altın standart USG iken daha büyük çocuklarda ise klasik radyografidir. Doğumdan sonra ilk 4-6 ay boyunca yenidoğanın femur proksimal uç epifizindeki ossifikasyon klasik radyografide görülmez. Bu yüzden bu dönemde USG daha değerlidir (2) ULTRASONOGRAFĐ: Özellikle ilk 4-6 ayda femur başının tümüyle kıkırdak yapıda olması direk radyografide femur başı ile asetabulum arasındaki ilişkiyi sağlıklı bir biçimde ortaya koymayı engellemektedir. Graf ın öncülüğünü yaptığı kalça ultrasonografisinde ise kalça eklemindeki kıkırdak, labrum, kapsül gibi direk radyografide görüntü vermeyen yumuşak dokuların da değerlendirilmesi mümkün olmaktadır (2). GKD nde ultrasonografinin iki temel tekniği vardır: 1) Statik yöntem (Graf yöntemi), 2) Dinamik yöntem (Harcke yöntemi) (12). Graf yöntemi, morfolojiyi vurgular ve asetabulumun açısal değerlendirilmesini yaparak kalçanın durumunu sınıflandırır (10,12). Dinamik yöntem ise fizik muayeneyi yansıtan multipozisyonel değerlendirmeyi içerir (12,35). Standart bir sonogram elde edilebilmesi için bebeğin doğru pozisyonlaması gerekir. Bebek lateral dekübit pozisyonda özel muayene yatağı içerisine yatırılır. Kalça semifleksiyona ve femoral anteversiyonu nötralize etmek içinde hafif iç rotasyona alınır. Prob trokanter major bölgesine dik olarak yerleştirilir (Resim 4-A) (36).

36 Resim 4: Ultrasonografi uygulama pozisyonu. A) Doğru pozisyon, B) Hatalı Pozisyon (36) Riskli bebeklerde ve klinik şüphe durumlarında doğar doğmaz sonografi yapılması gerekliyse de rutin taramanın 4-6. haftalarda yapılması önerilmektedir (10). Bialik ve ark. yaptıkları bir çalışmada, bebek doğar doğmaz yapılan ultrasonografi sonrası tespit edilen kalça çıkıklarının %90 ının 4-6. haftalarda tekrar değerlendirildiğinde normale döndüğünü tespit etmişlerdir (8). Bir sonogram ele alındığında öncelikle anatomik tanımlama yapılmalıdır. Femur başı, trokanter major ve femur boynunun proksimal kısmı hyalen kıkırdak yapısında olduğu için eko vermez. Femur başı ve boynunun kıkırdak ve kemik kısımları arasındaki sınır osteokondral bileşke adını alır. Burası ultrasonografide tanımlanması gereken ilk oluşumdur. Osteokondral bileşkenin kalça çıkığı tiplemesinde hiçbir önemi yoktur. Bir sonogram sadece standart planda çekilmiş ise değerlendirilebilir. Đstisna olarak disloke kalçalarda standart planda görüntü elde edilemez. Standart plan üç kriterle belirlenir: 1) Asetabular en derin noktanın gösterilmesi, 2) Đliak kanat kontürünün düzgün olması, 3) Asetabular labrumun gösterilmesi (Şekil 12) (36).

37 Şekil 12: Bebek sonogramında anotomik tanımlama için doğru sıralama. 1) osteokondral bileşke, 2) femur başı, 3) sinovial katlantı 4) eklem kapsülü, 5) asetabular labrum, 6) asetabular tavanın hyalen kıkırdağı, 7) asetabular tavanın kemik kısmı, 8) kemik köşe: konkavitenin konveksiteye döndüğü nokta (10). Süt çocuğu büyüdükçe (6-8 aylık çocuklarda) osteokondral bileşke asetabulumun en derin köşesine dayandığı için ultrasonografi ile gelişimsel kalça çıkığı değerlendirmesi yapılamaz. Graf, kalçanın sonografik yapılarınca oluşturulan açılara dayalı bir sınıflama sistemi ortaya atmıştır. Ultrasonografide incelenen anatomik yapıların değerlendirilmesinde üç temel hat kullanılır: 1) Temel hat; asetabulumun kemik ve kıkırdak kısımlarını kesen os ileuma aittir, 2) Đnklinasyon hattı; kıkırdak asetabulum kenarı boyunca uzanan hattır, 3)Asetabulum çatı hattı; kemik çatı boyunca uzanan hattır. Asetabular çatı hattı ile temel hattın kesişmesi alfa (α) açısını oluştururken, inklinasyon hattı ile temel hattın kesişmesi beta (β) açısını oluşturur (Şekil 13) (8). Şekil 13: α ve β açıları (37)

38 Küçük alfa açısı sığ asetabulumu ifade ederken küçük beta açısı da daha iyi bir kıkırdak asetabulumu gösterir. Femur başı çıkarken alfa açısı azalır, beta açısı ise artar (8). Graf sonogramdaki açıları değerlendirerek bir sınıflama yapmıştır. Bu sınıflamaya göre Tip 1 kalçalar normaldir, tip 2 kalçalar ya olgunlaşmamıştır ya da bir miktar anormaldir, tip 3 kalçalar sublüksedir ve tip 4 kalçalar çıkıktır. Graf, değişik yayınlarda tip 2 yi farklı şekillerde alt gruplara ayırmıştır (Tablo 4) (8). Graf'a göre tipleme TĐP I Matür Kalça Tip II a (+) Yaşa göre matür kalça Tip II a (-) Fizyolojik olarak matür Matürasyon gecikmesi Tip II b Kemikleşme gecikmesi ĐSTĐSNA Tip 2 matürasyon gösteren Tip II c (Sınırda) 2c stabil / 2c anstabil Tip D Desentre kalça Tip III a Desentre kalça α < 43 Tip III b Desentre kalça α < 43 Tip IV Desentre kalça (α < 43 ) Kemik çatı/ Kemik çatı açısı (α) Đyi α > 60 Kemik çatının üst ucu (Đliak kemiğin alt köşesi) Köşeli/ Künt Kıkırdak çatı/ Kıkırdak çatı açısı (β) Femur başı örtülüyor I a β< 55 I b β> 55 Yaş Her yaş Eksik α= Yuvarlak Femur başı örtülüyor 0-12 hafta Eksik α= Yuvarlak Femur başı örtülüyor 6-12 hafta Eksik α= Yuvarlak Femur başı örtülüyor > 12 hafta Eksik Köşeli (! ) Femur başı örtülüyor Her yaş Ciddi derecede eksik α= Ciddi derecede eksik α= Zayıf α < 43 Zayıf α < 43 Zayıf α < 43 Yuvarlaktan düzleşmeye dönüş Yuvarlaktan düzleşmeye dönüş Düzleşmiş Düzleşmiş Femur başı örtülüyor β< 77 Displaze β> 77 Yukarıya itilmiş yapısal bozukluk yok Yukarıya itilmiş yapısal bozukluk var Her yaş Her yaş Her yaş Her yaş Düzleşmiş Aşağıya itilmiş Her yaş Tablo 4: Graf ın ultrasonografik kalça tiplendirmesi (36) KLASĐK (KONVANSĐYONEL) RADYOGRAFĐ: Standart anteroposterior (AP) pelvis grafisi, GKD tanı ve izleminde hala altın standart olarak yerini almayı sürdürmektedir. Bu grafide asetabulum ile femur başı arasındaki ilişki ortaya konmakta ve pek çok açı ve uzaklık ölçülmektedir (2). Direk grafi çekilirken doğru

39 pozisyonda çekilmesi önemlidir. Bacaklar birbirine paralel iken kalçalar iç rotasyonda olmalı, pelviste rotasyon ve pelvik tilt olmamalıdır. Obturator foramenlerin birbirlerine oranının normal sınırlarda olması (Şekil 14), grafinin pelviste rotasyon olmaksızın çekildiğinin göstergesidir. Pelvik tilt indeksinin normal sınırlarda olması ise (şekil 15) grafinin pelviste öne ya da arkaya eğim olmadan çekildiğinin göstergesidir (38,39). Şekil 14: Her iki obturator foramenin enlemesine olan genişlikleri arasındaki oran 0.56 ile 1.8 arasında olmalıdır. Bu oranın normal sınırlar içinde olması grafinin pelviste rotasyon olmaksızın çekildiğinin göstergesidir (38,39). Şekil 15: Pelvik tilt indeksi= a/b. Bu oranın arasında olması, grafinin pelviste öne ya da arkaya eğim olmadan çekildiğinin göstergesidir (38). Direk grafideki çeşitli çizgiler aracılığıyla kalça eklemini değerlendirmek mümkündür. Hilgenreiner çizgisi iki Y kıkırdağını birleştiren çizgidir. Perkins-Ombredanne çizgisi Hilgenreiner çizgisine dik olarak çizilen ve asetabulumun lateral kenarından geçen çizgidir. Shenton-Menard çizgisi femur boynundan başlayıp pubisin iç sınırıyla devam eden yaydır. Normal kalçada femurun proksimal metafizinin medial gagası Hilgenreiner ve Perkins çizgileri tarafından oluşturulan kadranların alt iç tarafında olanında yer alır. Shenton çizgisi de kırılmadan devamlılık gösterir (Şekil 16) (2,8).

40 Şekil 16: Hilgenreiner, Perkins çizgisi ve Shenton-Menard hattı GKD radyolojik incelemesinde bazı anatomik yerlerdeki saptanan temel noktalar yardımıyla değişik ölçümler yapılabilmektedir. En sık asetabulumun en dış noktası kullanılır. Ancak asetabulum tavanında bulunan subkondral skleroz (kaş, sourcil) aslında asetabulumun gerçek anlamda kompresif yüklenmelerinin boyutunu yansıtmaktadır ve yük dağılımının normal olduğu kalçada düzgün ve kaş şeklindedir. Bu saptamaya bağlı olarak subkondral sklerozun en dış noktası da asetabulumun yük taşıyan bölgesinin en dış noktasını yansıtmaktadır. Asetabulumda temel ölçüm noktası olarak kemik asetabulumun en dış noktası kullanılırsa, burada asetabulumun ön-dış çeperinin örtümü ya da eğimi ölçülecektir. Subkondral sklerozun en dış noktası temel ölçüm noktası olarak kullanılırsa asetabulumun orta-arka çeperinin örtümü ya da eğimi ölçülecektir. Diğer bir önemli ölçüm noktası olan femur başı merkezi ise iç içe geçmiş halkalar içeren saydam bir şablon aracılığıyla bulunur (38). Asetabulum eğiminin ölçülmesinde 2 yöntem çok sık kullanılır. Bunlar asetabular indeks ve asetabular açıdır. Asetabulumun en dış noktası ile Y kıkırdağı üzerinde os iliumun en alt noktası arasında çizilen çizgi ile Hilgenreiner hattı arasında kalan açı Asetabular indeks açısı olarak adlandırılır (Şekil 17) (Tablo 5). Bu açı ile direk grafide frontal planda asetabulum eğimi ortaya konmaktadır. Y kıkırdağı kapandıktan sonra Hilgenreiner hattının belirlenmesi güçleşir ve bu nedenle asetabular indeks açısının güvenirliği azalır. Y kıkırdağı kapanan adelosan ve erişkinlerde ise Tönnis in tanımladığı yük taşıyan yüzeyin asetabular indeks açısı ölçülmektedir (Şekil 18) (Tablo 5) (8,38).

41 Şekil 17: Asetabular indeks açısı Şekil 18: Tönnis in yük taşıyan yüzeyin asetabular indeks açısı Asetabular Đndeks açısının üst sınırı Yük Taşıyan Yüzeyin Asetabular Đndeks açısının üst sınırı 0-4 ay arası 29 5 ay 2 yaş arası yaş arası yaş arası yaş arası 14 Y kıkırdağı kapandıktan sonra tüm yaş aralıklarında Güvenilir değil 10 Tablo 5: Asetabular indeks (AI) ve yük taşıyan yüzeyin asetabular indeks açısının yaşa göre üst sınırları (38).

42 Asetabular indeks açısı ölçümünün en önemli olumsuz yönü pelvisin rotasyon ve inklinasyonundan etkilenmesidir. Bunun yanında yaşam boyu aynı asetabular indeks ölçüm yönteminin kullanılma olanağı yoktur (8,38). Her iki gözyaşı damlasını birleştiren yatay çizgi ile gözyaşı damlasının orta-alt noktasından başlayarak kemik asetabulumun en dış noktasından geçen çizgi arasında ölçülen açı Asetabular açı olarak adlandırılır (Şekil 19). Sharp tarafından tariflenen bu açıyla da asetabulumun frontal planda eğimi ölçülmektedir. Asetabular açı ölçümleri pelvis pozisyonundan etkilenmemektedir. Ayrıca bu yöntemle yaşam boyu asetabulum eğiminin gelişimi hep aynı ölçüm yöntemi kullanılarak saptanabilmektedir. Ancak gözyaşı damlasının biçiminin bozulduğu ileri derecede displazik kalçalarda yatay temel ölçüm çizgisi çiziminde güçlükler yaşanabilmektedir. Sharp erişkinlerde asetabular açı için normalin üst sınırını 42 olarak belirlemiştir (38,40). Şekil 19: Sharp ın asetabular açısı Ülkemizde yapılan bir çalışmada asetabular indeks açısı ve asetabular açı üst sınırları yurt dışında elde edilen çalışmalarla karşılaştırıldığında, ülkemizdeki kalçaların eğiminin üst sınırının yaklaşık 2-3 daha yüksek olduğu görülmüştür. Buda ülkemizde yapılan çalışmalarda normal-normal dışı ayrımında bu etkenin göz önünde bulundurulması gerekliliğini açıkça ortaya koymaktadır (41). Düz grafide femur başı-asetabulum ilişkisinin değerlendirilmesi için iki yöntem sık olarak kullanılmaktadır. Bunlar Wiberg in merkez-kenar (CE) açısı ve femur başı örtünme

43 oranlarıdır (38). Wiberg tarafından tanımlanmış olan CE açısı, femur başı merkezinden geçen ve gövde orta eksenine paralel çizilen çizgi ile femur başı merkezi ile kemik asetabulumun en dış noktası arasında çizilen çizgi arasındaki açıdır (Şekil 20). Bu yöntemle femur başının asetabulum tarafından lateral örtümü ölçülmektedir. Büyük açı değerleri derin asetabulumu gösterirken, küçük açı değerleri hem femur başının dışa doğru taşmasını hem de sığ asetabulumu gösterir. Beş yaşın altında CE açısının ölçümü femur başı merkezinin doğru olarak saptanmasında güçlükler olduğu için önerilmemektedir. Uluslararası yayınlarda erişkin öncesi dönemde 15 altındaki CE açısı ölçüm değerinin, erişkin dönemde ise 20 altındaki değerlerin patolojik olarak kabul edilmesi gerektiği konusunda görüş birliği vardır (38). Şekil 20: CE açısı Femur başının örtünme oranı (Şekil 21) Heyman ve Hernold tarafından tariflenmiştir. Bu yöntemde başın asetabuluma oranı ve başın asetabulumdan dışarıya doğru taşma oranı hesaplanır. Ön-arka pelvis grafisinde %30 un üzerindeki femur başı örtünmeme oranı patolojik olarak kabul edilir. Bir başka deyişle femur başının en az %70 inin asetabulum tarafından örtünmesi gerekmektedir. Bu yöntemin hem çocuklarda hem de erişkinlerde oldukça güvenilir olduğu gösterilmiştir. CE açısının kullanılamadığı 5 yaş altı çocuklarda da kullanılabilir (38).

44 Şekil 21: Femur başı örtünme oranı= B/ A+B x 100. Örtünmeme oranı= A/ A+B x 100 Femur boynu uzun ekseni ile femur cismi uzun ekseni arasında kalan açıya femur baş-boyuncisim açısı (Collo-diafizer açı, CCD) denir (Şekil 22) (Tablo 6). Şekil 22: CCD açısı CCD açısı normal sınırları 1-2 yaş arası yaş arası yaş arası yaşın üzerinde Tablo 6: CCD açısı normal değerleri (38)

45 Femur baş ve boynu koranal düzlemde kondillere göre biraz anteriordadır. Buna femoral anteversiyon denir. Yenidoğanda bu açı normalde dir. 2 yaşında 20 ye, erişkinde 10 ye düşer. GKD nde bu açı 30 nin üzerindedir. Teratolojik kalça çıkığında ise retroversiyon vardır (12). Kalamchi ve Mac Ewen tarafından tanımlanan baş-trokanter ilişkisinde femur başı merkezi ile büyük trokanterin üst noktası arasındaki yükseklik farkı saptanmaktadır (Şekil 23). Bu yöntem bize femur başı ve büyük trokanter arasındaki uyumsuz büyüme, boyun-cisim açısı ve femur boynu uzunluğu hakkında önemli bilgiler verir. Pozitif ilişki doğrudan pozitif kalça abduktor gücü ve normal kalça biyomekaniğini ortaya koymaktadır (38,42,43). Şekil 23: Baş-trokanter ilişkisi. Pozitif ilişki: Trokanter majorün üst seviyesi femur başı merkezinin altındadır. Negatif ilişki: Trokanter majorün üst seviyesi femur başı merkezinin üstündedir. Nötral ilişki: Trokanter major ve femur başı merkezi aynı hizadadır (43). Pelvis ön-arka radyografisinde görülen asetabulum gözyaşı damlası (Koehler in gözyaşı figürü) bir çok hattan oluşur (Şekil 19). Lateralde asetabulum duvarından, medialde pelvis boşluğu duvarından ve inferiorda kıvrımlı bir hat ve asetabular çentikten oluşur. Normal kalçada 6-24 aylarda belirirken çıkık kalçalarda daha geç belirir. Sublukse ve çıkık kalçalarda gözyaşı damlası yukarıdan aşağıya doğru genişler. Redükte kalça asetabulumu şekillendirir ve gözyaşı damlası giderek incelir. Gözyaşı damlası U veya V şeklinde tarif edilmiştir. V şeklindeki gözyaşı damlası displazik kalçalarda bulunur ve prognozu kötüdür (8).

46 ARTROGRAFĐ: Kalçanın artrografik anatomisi 1941 yılında Severin tarafından tanımlanmıştır (8). Çoğunlukla genel anestezi altında yapılır. Skopi kontrolünde medial, subadduktor giriş tercih edilir. Kapsül içine radyoopak madde verilerek direk grafi çekilir. Elde edilen görüntüde femur başı ve asetabulum arasındaki uyuma bakılır yılında bu uyum Tönnis tarafından sınıflandırılmıştır (Şekil 24): Evre 1 : Tam redüksiyon, Evre 2 : Femur başı labrumun altında ancak yumuşak doku engelleri nedeniyle lateralize, Evre 3 : Femur başı labrumun altında değil, asetabulumun dışında. Şekil 24: Tönnis in artrografik sınıflaması a) Evre 1: Tam redüksiyon, b) Evre 2: Femur başı redükte ancak lateralize, c) Evre 3: Femur başı redükte değil (3). Yeni tanı yöntemlerinin devreye girmesi ile GKD tanısında artrografinin kullanımı oldukça azalmıştır. Daha çok genel anestezi altında kapalı redüksiyon sırasında kalça emniyet zonunun saptanması ve redüksiyonun konsantrik olup olmadığına bakmak için uygulanmaktadır.

47 BĐLGĐSAYARLI TOMOGRAFĐ: Bilgisayarlı tomografi (BT) bize transvers düzlemde alçı içerisinde bile net ve iyi görüntüler vermektedir. BT genellikle GKD tanısı için kullanılmaz. Daha çok femoral ve asetabular anteversiyon ölçümü, özellikle kapalı redüksiyon sonrası posterior dislokasyon varsa bunu göstermek için kullanılabilir (12) MANYETĐK REZONANS: Manyetik rezonans (MR) ile görüntüleme yöntemi GKD tanı ve tedavisinde rutin olarak kullanılmaz. Tedavi komplikasyonlarından olan AVN un erken tanısı için kullanılabilir (12) GELĐŞĐMSEL KALÇA DĐSPLAZĐSĐNDE TEDAVĐ GKD nin tedavisindeki amaç ömür boyu fonksiyonel ve ağrısız kalça elde etmektir. Erken teşhis ve uygun tedavi ile normal veya normale yakın kalça elde edilebilir. Normal bir asetabulumun gelişebilmesi için konsantrik redüksiyon sağlanmalı ve kalça stabilitesi devam ettirilmelidir. Redükte pozisyondaki kalça hareketi femur başı ve asetabulumun gelişmesini uyarır (44). GKD tedavisi, çıkığın tipine ve çocuğun yaşına göre değişir. Teratolojik çıkıklarda konservatif tedavi başarısızdır ve çıkık cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Tipik GKD tedavisi ise yaşa göre değişir. Erken dönemlerde konservatif tedavi başarılı olurken, ilerleyen dönemlerde yaşa göre farklı cerrahi yöntemler (yumuşak doku girişimleri veya kemiksel girişimler) uygulanabilir. 0-6 ay arası dönemde yapılabilecek tedavi seçenekleri şunlardır: 1. Yumuşak abduksiyon cihazları (Pavlik bandajı, Frejka yastığı) 2. Yarı sert ya da sert abduksiyon cihazları (Ilfeld veya Craig cihazı, Von Rosen cihazı, Dennis Browne cihazı) 3. Anestezi altında kapalı redüksiyon ve alçı (adduktor gerginlik varsa perkütan adduktor tenotomi eklenir) 4. Çeşitli yöntemlerle yapılan açık redüksiyon ve alçı uygulaması

48 Bialik ve ark. nın 1998 yılında yaptıkları bir çalışmada 8642 yenidoğan kalçası ultrasonografik olarak taranmış ve bunların %5.53 ünde GKD tespit edilmiş. Hiçbir tedavi uygulamadan birinci ayın sonunda yaptıkları ultrasonografik kontrolde bu kalçaların %90.4 ünün spontan olarak iyileştiği görülmüş (45). Yenidoğanda kalçaların fleksiyon ve abduksiyonda olduğu fizyolojik bir pozisyon mevcuttur. Eğer dışardan bir müdahaleyle bu pozisyon bozulmazsa (kundak yapılarak kalçalar ekstansiyon ve adduksiyona alınmazsa) kalçaların %90.4 ü spontan olarak iyileşmektedir. Eğer yenidoğanda klinik muayene bulgusu mevcut değilse ve tanı sadece ultrasonografik olarak konmuşsa herhangi bir tedavi uygulamadan birinci ayın sonunda tekrar ultrasonografik kontrolün yapılması ve onun sonucuna göre tedaviye karar verilmesi önerilmektedir. Ancak patoloji klinik olarak tespit edildiyse, Ortolani veya Barlow testi pozitif ise tedaviye hemen başlanması tavsiye edilir (8). Kalça çıkığı tanısı konmuş bir aylık çocuklarda, bol ara bezi kesinlikle tedavi seçeneği olarak kullanılmamalıdır. Sadece hiçbir imkanı olmayan kırsal kesimlerde koruyucu hekimlik için kullanılabilir ay arası dönemde yapılabilecek tedavi seçenekleri şunlardır: 1. Yarı sert ya da sert cihazlar 2. Anestezi altında kapalı redüksiyon ve alçı uygulaması (adduktor gerginlik varsa perkütan adduktor tenotomi eklenir) 3. Yumuşak doku gevşetmeleri sonrası kapalı redüksiyon ve alçı uygulaması (sınırlı medial girişim) 4. Çeşitli yöntemlerle yapılan açık redüksiyon ve alçı uygulaması 6. aydan sonra başarı şansının düştüğü gerekçesiyle yumuşak abduksiyon cihazlarının GKD tedavisinde kullanılması önerilmemektedir. Ancak bazı yazarlar bu sürenin 9-10 ay olabileceğini bildirmişlerdir (46,47) ay arası dönemde yapılabilecek tedavi seçenekleri şunlardır: 1. Anestezi altında kapalı redüksiyon ve alçı uygulaması (adduktor gerginlik varsa perkütan adduktor tenotomi eklenir)

49 2. Yumuşak doku gevşetmeleri sonrası kapalı redüksiyon ve alçı uygulaması (sınırlı medial girişim) 3. Çeşitli yöntemlerle yapılan açık redüksiyon ve alçı uygulaması ay arası dönemde yarı sert ya da sert abduksiyon cihazları primer tedavi olarak kullanılmamalıdır. Çıkık kalçanın redüksiyonunu takiben eklemin normal gelişme potansiyeli, doğumda en fazladır ve giderek azalır. Salter, hayatın ilk yılı ile 18 ayı arası dönemin asetebulum ve femur gelişmesi için en değerli zaman olduğunu bildirmiştir (48,49). Çoğu yazar 18 aydan sonra yumuşak doku girişimlerin yetmediğini, tedaviye femoral osteotomi, iliak kanat osteotomisi veya hem femoral hem de iliak kanat osteotomisinin beraber eklenmesi gerektiğini bildirmiştir. Tachdjian yumuşak doku girişimleri ile açık redüksiyonun 24 aya kadar yapılabileceğini belirtmiştir (8) GKD TEDAVĐSĐNDE KULLANILAN CĐHAZLAR GKD tedavisinde çok çeşitli atel ve cihazlar kullanılmaktadır. Bir tedavi yöntemi seçerken, atelin kalçaları redüksiyonun kendiliğinden gerçekleşeceği bir pozisyona getirmesi gerektiğini hatırlamak önemlidir. Kalçalar hiçbir zaman rijit olarak tespit edilmemeli ve zorlamalı pozisyonlar uygulamamalıdır. Aşırı abduksiyon ve zorlamalı iç rotasyondan kaçınılmalıdır. Çünkü bu pozisyonlar yumuşak femur başında AVN a yol açabilir. GKD tedavisinde kullanılan cihazlar iki alt grupta toplanır; 1. Yumuşak abduksiyon cihazları (Pavlik bandajı, Frejka yastığı) 2. Yarı sert ya da sert abduksiyon cihazları (Ilfeld veya Craig cihazı, Von Rosen cihazı, Dennis Browne cihazı) YUMUŞAK ABDUKSĐYON CĐHAZLARI: GKD tedavisinde kullanılabilecek yumuşak abduksiyon cihazları şunlardır: a) Pavlik bandajı b) Frejka yastığı

50 A) Pavlik bandajı: Đlk olarak 1944 yılında Arnold Pavlik tarafından geliştirilmiştir (50). Bir adet göğüs kayışı, iki adet omuz kayışı ve göğüs kayışından ayaklara kadar uzanan iki adet ön ve arka üzengi kayışlarından oluşmaktadır (Şekil 25) (46,47). Bandaj takılırken kalçalar ortalama 110 fleksiyon ve abduksiyona getirilmelidir. Kalça abduksiyonu kesinlikle 70 yi geçmemelidir. Femur üst uç metafizinin Y kıkırdağını işaret ettiği pozisyona göre kalça fleksiyonu ayarlanmalıdır. Bandaj takıldıktan sonra pelvis ön-arka direk grafisi çekilmeli ve bu durum teyit edilmelidir. Eğer kalça bu pozisyona getirilemiyorsa, bandajın kalçayı yerine yerleştirmesi olası değildir (8). Şekil 25: Pavlik bandajı (46,47) Diğer önemli nokta; bandaj kullanımından önce güvenli aralığın (safe zone) tespitidir. Güvenli aralık; kalçanın maksimum abduksiyon derecesi ile yeniden çıkık olan adduksiyon derecesi arasında kalan, AVN ve yeniden çıkık olma riskinin az olduğu bölgedir (Şekil 26). Yumuşak doku kontraktürü olduğu durumlarda abduksiyon kısıtlanacağından güvenli aralık daralır. Bu durumda AVN ve yeniden çıkık oluşma riski artar. Güvenli aralığı dar olan hastalarda ve redüksiyon için zorlu abduksiyon gereken hastalarda Pavlik bandajı kullanımı sakıncalıdır (50,51).

51 Şekil 26: Ramsey in güvenli zonu. A) Geniş güvenli alan, B) Orta derecede güvenli alan, C) Dar güvenli alan Suzuki ve ark., GKD li 90 yenidoğanın 101 kalçasını bandaj tedavisi boyunca ultrasonografik olarak incelemişler ve femur başının fleksiyon ve abduksiyon durumunda iken asetabulum ile ilişkisine göre pozisyonunu üç aşamaya ayırmışlardır. Tip A da baş asetabulumun içinde fakat posteriora deplasedir ve arka duvara değmektedir. Tip B de baş asetabulum arka duvarı üstündedir ve baş merkezi duvarı ortalar veya önünde kalır. Tip C de ise baş merkezi asetabular kenarın posteriorundadır (Şekil 27). Yaptıkları çalışmada Tip B kalçalarda %33 AVN ile karşılaşıldığı; Tip C li hiçbir hastada ise redüksiyon sağlanamadığı bildirilmiştir. Bu sebeple Suzuki ve ark. sadece Tip A kalçalarda Pavlik bandajını önermektedirler (50,52).

52 Şekil 27: GKD nde femur başının posteriora deplasmanını gösteren Suzuki sınıflaması (50) Cihaz takılırken aile eğitilmeli ve birinci haftanın sonunda ailenin öğrendiği, üçüncü haftanın sonunda ise ultrasonografi çekilerek bandajın çalışıp çalışmadığı kontrol edilmelidir. Eğer sonografik olarak hiçbir gelişme yoksa bandaj derhal bırakılmalı ve anestezi altında kapalı veya açık redüksiyon denenmelidir (46). Pavlik bandajı 0-6 ay arası GKD tedavisi için kullanılabilir (8). 6 aylıktan büyük çocuklarda uygun pozisyonu sağlayacak kadar etkin olmaması nedeniyle önerilmemektedir. Bazı yazarlar 9-10 aya kadar kullanılabileceğini bildirmişlerdir (46,47). Bandajın kontrendike olduğu durumlar ise şunlardır (8,46,47,50,52): 1. Đleri derecede adele dengesizliği (Myelomeningosel, Serebral palsi) 2. Đleri derecede eklem sertliği (Artrogripozis) 3. Đleri derecede bağ gevşekliği (Ehler-Danlos, Down sendromu, Marfan sendromu) 4. Aile uyumu iyi olmayan çocuklar 5. Septik artrit sonucu gelişen çıkıklar 6. Dizde ekstansiyon kontraktürünün olduğu durumlar 7. Suzuki Tip B ve Tip C çıkıklar

53 Pavlik bandajı kullanımına bağlı gelişecek komplikasyonlar ise şunlardır (8,47,50): 1. Konsantrik redüksiyonun elde edilememesi (Resim 5) 2. Elde edilen redüksiyonun korunamaması (kalçanın stabilleşmemesi) 3. AVN 4. Đnferior veya obturator dislokasyon (Resim 6) 5. Anterior dislokasyon 6. Femoral sinir paralizisi 7. Brakial pleksus paralizisi 8. Dizde medial instabilite 9. Cilt lezyonları 10. Pavlik hastalığı (posterior asetabular yetersizlik). Genelde Pavlik bandajı uygulandığında bildirilen AVN oranı sıfırdan %15 e kadar değişmektedir. Yüksekte çıkıklarda bu oran %27 e kadar çıkmaktadır (8). Pavlik hastalığı asetabulum posterior duvarında erozyona sekonder gelişir (44). Çıkık kalçanın uzun süre abduksiyon ve fleksiyonda bırakılmasının displaziye yol açabildiğini ve muhtemelen açık redüksiyonu gerektirecek bir kalçayla sonuçlandığını bulan Jones ve ark. tarafından bildirilmiştir (8). Pavlik bandajıyla tedavi başlandıktan sonra yapılan ultrasonografik incelemelerde herhangi bir gelişme olmamasına rağmen tedavide ısrar sonucu oluşabilir (44). Resim 5: Pavlik cihazı ile tedavi altındaki 7 aylık bebekte yetersiz kalça fleksiyonunu sonucu disloke sol kalça (47). Resim 6: Pavlik cihazıyla tedavinin 15. haftasında sol kalçada inferior (obturator) çıkık (47). Pavlik bandajı ile tedaviye başlanan 3 aylık ve daha küçük bebeklerde cihaz en az 3 ay takılmalıdır. 4 ay ve daha büyük bebeklerde takma süresi genellikle yaşının iki katıdır.

54 Bebeğin bandaj içerisinde haftalık ultrasonografik kontrollerle takip edilmesi önerilmektedir. Tedavi; klinik, radyolojik ve sonografik bulgular normal oluncaya kadar sürdürülmelidir (46). B) Frejka yastığı: Yumuşak abduksiyon cihazlarından biri olan Frejka yastığı küçük çocukların kalçasını zorlamayla abduksiyona getirebilmektedir ve kabul edilemeyecek derecede yüksek AVN oranına sahiptir (8) YARI SERT YA DA SERT ABDUKSĐYON CĐHAZLARI: GKD tedavisinde kullanılabilecek yarı sert ya da sert abduksiyon cihazları şunlardır: a) Craig veya Ilfeld cihazı b) Von Rosen ateli c) Dennis-Browne abduksiyon cihazı d) Plastik abduksiyon cihazı A) Craig veya Ilfeld cihazı: Kalçaları fleksiyon veya abduksiyonda tutar. Distale kayma eğilimindedir. Çünkü; omuzdan tutturulup emniyete alınmamıştır (Şekil 28). Bunun sonucunda kalçalar abduksiyon ve ekstansiyona gelerek redislokasyon olabilir. Bu yüzden cihazın modifikasyonları geliştirilmiştir (53). Şekil 28: Craig veya Ilfeld cihazı (8) B) Von Rosen ateli: Bükülebilir metalden yapılır ve üzeri deri kaplıdır. Bu cihazda kalçalar istenilen derecede fleksiyon ve abduksiyona getirilebilir. Aşırı fleksiyon önlenebilir. Omuza takılan kısmı cihazın kaymasını önler (Şekil 29). Eğer gevşek takılırsa bir miktar harekete izin verir. Şekil 29: Von Rosen ateli (8)

55 Cihaz çıkarılmadan ara bezi değiştirilebilir. Omuz bölümleri yumuşak yastıklı olmalıdır. Kafasını kontrol edemeyen bebeklerin mastoidi metal kısma dayanırsa periferik fasial paralizi ortaya çıkabilir. Ancak özellikle çıkık şüpheli kalçalarda önerilmektedir (53). Von Rosen, 1962 yılında yayınladığı makalesinde yüksek başarı oranı bildirmiştir (54). C) Dennis-Browne abduksiyon cihazı: Tachdjian bu cihazın çocuğun oturmaya ve yürümeye başladığı dönemde kullanılmasını önermiştir (53). D) Plastik abduksiyon cihazı: Pavlik tedavisi sonrası yürüme çağına gelmiş çocuklarda idame tedavi olarak, 6 aylıktan büyük çocuklarda primer tedavi olarak ve kapalı veya açık redüksiyon sonrası uygulanan alçı tedavisinin ardından kullanılabilir (Resim 7) (46). Resim 7: Plastik abduksiyon cihazı (46) KAPALI REDÜKSĐYON Cihaz ile tedavinin başarısız olduğu durumlarda hastaya mutlaka genel anestezi verilmelidir. Bazı kalçalar genel anestezi altında kolaylıkla redükte olur, bunlara kapalı redüksiyonun ardından Human pozisyonunda bilateral pelvipedal alçı uygulanmalıdır. Bu pozisyonda kalçalar, abduksiyonda, fleksiyonda ve nötral rotasyondadır. Eğer kalçalarda adduktor gerginlik mevcutsa perkütan adduktor tenotomi yapılır ve ardından kalça redükte edilir. Ramsey in tanımladığı güvenlik zonuna bakılır. Güvenli alan geniş ise redüksiyon stabil sayılır. Diğer taraftan, redüksiyonu korumak için geniş abduksiyon veya 10 ila 15 dereceden fazla iç rotasyon yapmak gerekiyorsa, redüksiyon instabil olarak kabul edilir. Geniş abduksiyon ve aşırı iç rotasyon AVN a yol açabilir (8). Kapalı redüksiyon yaptıktan sonra artrografi yapılarak redüksiyon değerlendirilebilir. Eğer artrografide Tönnis tip 1 redüksiyon varsa pelvipedal alçı yapılır. Tip 2 ve tip 3 redüksiyonlarda ise açık cerrahiye geçilmelidir.

56 Kapalı redüksiyon ideal olarak 12 aylığa kadar yapılabilir. Bu sürenin maksimum 18 aya kadar çıkarılabileceği belirtilmektedir. Bunun üzerindeki yaşlarda AVN, eklem sertliği ve yeniden çıkık oranları yüksektir (8) AÇIK REDÜKSĐYON Kapalı redüksiyon ile konsantrik veya stabil bir redüksiyonun sağlanamadığı durumlarda, daha önce yeterli olduğu düşünülen redüksiyonun takipler sırasında kaybedildiği durumlarda ve teratolojik çıkıklarda açık redüksiyon tercih edilmelidir (55). Açık redüksiyon medial veya anterior girişimlerden herhangi birisiyle uygulanabilir. Đki yönteminde birbirine üstün ve dezavantajlı oldukları yanlar mevcuttur. Tachdjian, 12 aya kadar medial yaklaşımla, 12 aydan sonra ise anterior yaklaşımla tedaviyi önermektedir (8). 12 aydan sonrada medial yaklaşımı kullanan ve başarılı sonuçlar bildiren yazarlar da vardır (56,57). Cerrah hangi yöntemde daha tecrübeliyse ve hangi yönteme eli daha yatkınsa o yöntemi seçmelidir. Đnferomedial kapsül gerginliği, kum saati kapsül, iliopsoas ve adduktor tendonların gerginliği, inverte limbus, hipertrofik ligamentum teres, hipertrofik pulvinar ve gergin transvers asetabular ligament kalça redüksiyonuna engel olabilir. Tedavide bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Açık redüksiyon iki yolla yapılabilir: 1. Medial girişim ile açık redüksiyon 2. Anterior yöntemle açık redüksiyon MEDĐAL GĐRĐŞĐMLE AÇIK REDÜKSĐYON: Çıkık bir kalçada açık redüksiyon amacıyla ilk medial girişim 1908 de Ludloff tarafından bildirilmiştir. Chiari, bu girişimi uygulayarak başarıyla tedavi ettiği 47 olguyu 1957 de bildirene kadar bu teknik az ilgi uyandırmıştır. Daha sonraki bildirilerde bu girişimin redüksiyon engellerini yeterli bir biçimde gevşettiğine ve ortadan kaldırdığına, fazla bir AVN riski olmadan, cerraha stabil bir redüksiyon sağlama olanağını verdiğine işaret edilmiştir. Bu yöntemin modifiye edildiği bir diğer medial girişim ise Ferguson tarafından bildirilmiştir. Klasik Ludloff yönteminde kalçaya pektineus kasının önünden ulaşılır. Ferguson yönteminde ise kalçaya pektineus kasının arkasından adduktor brevis ile adduktor magnus kasları arasındaki mesafeden ulaşılır (8).

57 Ludloff bu yöntemi uygularken adduktor kaslara paralel bir insizyon kullanmıştır. Tachdjian ise uzunlamasına kesiye göre kozmetik olarak daha iyi sonuç vermesinden dolayı ve kalçaya daha iyi ulaşılmasını sağladığından enlemesine cilt kesisini önermektedir (4,8) Pektineus Kasının Önünden ve Lateralinden (Anteromedial, Ludloff) Cerrahi Yaklaşım: Adduktor longusu merkezleyen, kasık kıvrımının 1 cm distalinden ve buna paralel, yaklaşık 5-7 cm uzunluğundaki enlemesine oblik cilt kesisi yapılır (Şekil 30). Safen vene dikkat edilmelidir. Gerekirse kesilip bağlanabilir (Şekil 31) (8). Şekil 30: Medial yaklaşımda cilt kesisi (8) Şekil 31: Safen ven ve lenf düğümleri (8) Adduktor longus kası os pubise yapıştığı yerden kesilir ve distale ekarte edilir. Adduktor longusun ön kenarında pektineus kası bulunur. Kalçaya pektineus kası önünden, bu kas ile femoral damar-sinir paketi arasından yaklaşılır. Bu yaklaşımda pektineus kası mediale ve inferiora, femoral damarlar ve sinir laterale ekarte edilerek iliopsoas tendonu trokanter minöre yapışma yerinde ortaya konur (Şekil 32) (8). Şekil 32: Ludloff yönteminde iliopsoas tendonuna yaklaşım (8)

58 Pektineus Kasının Medialinden (Posteromedial, Ferguson) Cerrahi Yaklaşım: Kalça eklemine pektineus kasının arkasından ve medialinden de yaklaşılabilir. Pektineus kası laterale ekarte edilerek femoral damarları ve siniri koruması sağlanır ve adduktor brevis mediale ekarte edilerek iliopsoas tendonu trokanter minöre yapışma yerinde ortaya konur (Şekil 33). Đliopsoas tendonu kesilir ve proksimale kaçmasına izin verilir. Đliak kasın lifleri kalça eklem kapsülünün ön yüzünden itina ile sıyrılır. Kapsül, femur boynu uzun ekseni boyunca uzunlamasına bir kesi ile açılır ve asetabulum kenarı yakınında enlemesine bir kesi daha yapılır. Transvers asetabular ligament kesilir, iri ve engelleyici ise ligamentum teres ve pulvinar eksize edilir (Şekil 34). Bu aşamadan sonra femur başı limbusun altından kolayca redükte olur (8). Şekil 33: Ferguson yönteminde iliopsoas tendonuna yaklaşım (8) Şekil 34: Medial girişimde iliopsoas tenotomisi ve kapsülün açılması A) Đliopsoas tenotomisi, B) Asetabulum tabanına yapışan inferomedial kapsül, C) Kapsülün açılması, D) Ligamentum teres ve inferomedial kapsülün açılması (8).

59 Redüksiyon sonrası human pozisyonunda, kalçayı 90 den daha fazla fleksiyonda ve abduksiyonda ayak bileğine kadar uzanan bilateral pelvipedal alçı yapılır. 6 hafta sonra alçı değiştirilir ve kalça aynı pozisyondayken diz üstü bir pelvipedal alçı yapılır. Đkinci alçıdan 6 hafta sonra alçı çıkarılır ve kalça gelişimine göre 3-6 ay abduksiyon ateli uygulanır (8). Medial yaklaşımın bir takım avantajları ve dezavantajları mevcuttur (Tablo 7). Ludloff ve Ferguson yöntemleri esnasında medial sirkümfleks damarlar ameliyat sahasını çaprazlamaktadırlar ve dikkatlice ekarte edilmeleri gerekmektedir. Bu damarların zedelenmesi kalça AVN ile sonuçlanabilir (8). Bu yöntemle yapılan tedavi sonrası literatürde bildirilen AVN oranları %0 ile %67 arasında değişmektedir (3,5,6,8,56,57,58,59,60,61,62). AVANTAJLARI Önemli engellerin büyük bölümü inferomedialdedir Adduktor kaslara, iliopsoasa, inferomedial kapsüle, transvers asetabular ligamente ve ligamentum terese ulaşım kolaydır Minimal yumuşak doku diseksiyonu mevcuttur Minimal kan kaybı mevcuttur Aynı seansta iki kalça opere edilebilir Kozmetiktir DEZAVANTAJLARI Pek çok cerrah bu yönteme alışkın değildir Görüş alanı dardır Vasküler yaralanma olasılığı mevcuttur Kapsülorafi yapılamaz Postoperatif stabilizasyon alçıyla olmaktadır Aynı kesiden ek cerrahi girişim olası değildir Tablo 7: Medial yaklaşımın avantaj ve dezavantajları (8,55,63) Biçimoğlu ve ark yılında yayınladıkları makalelerinde sınırlı medial girişimi tanımlamışlardır. Bu teknikte Ferguson un posteromedial girişi kullanılarak adduktor longus ve iliopsoas tenotomileri yapılır. Daha sonra kapsül açılmadan kalça redükte edilerek artrografi yapılır. Artrografide Tönnis Grade 1 ise yara kapatılır ve human pozisyonunda alçı yapılır, eğer Grade 2 veya Grade 3 ise inferomedial kapsül açılır, redüksiyona engel olan yapılar temizlenir ve kalça redükte edilerek human pozisyonunda alçı yapılır (56).

60 Biçimoğlu ve ark. nın 2008 yılında yayınladıkları bir başka makalelerinde, 143 hastanın 185 kalçasına uyguladıkları bu yöntemle 168 kalçada (%90.8) kabul edilebilir sonuç bildirmişlerdir. AVN oranları %19.5 olarak bulunmuştur. Bunlardan %72.2 si Severin tip 1 geçici AVN dur. Çeşitli nedenlerden dolayı ikinci operasyon oranı %6.5, redislokasyon oranı ise %2.2 dir (57) ANTERĐOR YÖNTEMLE AÇIK REDÜKSĐYON: Anterior girişim uzun yıllar boyunca Smith-Peterson insizyonuyla yapılmıştır. Son zamanlarda ise daha kozmetik olduğu için bikini insizyonu tercih edilmektedir. Bikini insizyonu trokanter major ile iliak kanat arasının 2/3 ü seviyesinden başlayıp spina iliaka anterior inferiorun üzerinden geçerek 2 cm kadar distale uzanır (Şekil 35). Daha sonra künt diseksiyonla iliak apofize ulaşılır. Tensor fasya lata ile sartorius kaslarının arasındaki klivajdan girilerek rektus femoris kası, eklem kapsülü ve spina iliaka anterior inferior açığa çıkartılır (Şekil 36-A). Daha sonra eklem kapsülü çevre kaslardan (gluteus medius ve minimus) serbestleştirilir (Şekil 36-B). Kapsülün inferomedialinde bulunan iliopsoas tendonu eğer gerginse kesilir (Şekil 36-C). Kapsül açılır, kalça redüksiyonunu engelleyen yapılar temizlenir ve kalça redükte edilir. Daha sonra kapsüloplasti yapılır (Şekil 36-D). Ameliyat edilen kalça 45 abduksiyon, fleksiyon ve iç rotasyonda tutularak pelvipedal alçı yapılır. Karşı taraf ise dize kadar alçılanır. Alçı 6-8 hafta tutulur. Daha sonra abduksiyon cihazına geçilir (8,46,55). Şekil 35: Anterior girişinde cilt insizyonu ve lateral kutanöz femoral sinirin korunması (8)

61 Şekil 36: Anterior girişimin safhaları. A) Tensor fasya lata ve sartorius arasındaki klivaj, B) Eklem kapsülünün ortaya konması, C) Đliopsoasa uzatma, D) Kapsüloplasti (8). Anterior girişimin bazı avantajları ve dezavantajları mevcuttur (Tablo 8): AVANTAJLARI Pek çok cerrahın alışkın olduğu yöntemdir Daha geniş cerrahi görüş sağlar Kapsülorafi olanağı mevcuttur 6-8 hafta hafif fleksiyon, iç rotasyon ve abduksiyonda alçı yeterlidir Aynı seansta iliak osteotomi yapılabilir DEZAVANTAJLARI Önemli engellerin büyük bölümü inferomedialdedir Daha fazla yumuşak doku diseksiyonu gerekir Daha fazla kan kaybı vardır Olası iliak apofiz ve kalça abduktor hasarı Olası kalça eklemi sertliği Aynı seansta iki kalça operasyonu zordur Tablo 8: Anterior girişimin avantaj ve dezavantajları (8,55,63) 2 yaşından büyük çocuklarda GKD tedavisinde kemiksel girişim gerekmektedir (8). Bu girişimler sadece femoral, sadece iliak kanata yönelik ya da kombine (hem femur hem de iliak kanata yönelik) olarak yapılmaktadır.

62 2.12. KOMPLĐKASYONLAR GKD tedavisindeki amaç yaşam boyu fonksiyonel ve ağrısız bir kalça ile uyumlu, örtünmüş ve normal yuvarlaklığını koruyan bir femur başı elde etmektir. GKD tedavisi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar uyguladığımız yönteme bağımlı veya yöntemden bağımsız olabilir. GKD tedavisindeki başlıca komplikasyonlar şunlardır (8,46,47,50): 1. Kullanılan cihaza bağlı komplikasyonlar (Pavlik cihazı, abduksiyon cihazları) - Konsantrik redüksiyonun elde edilememesi - Elde edilen redüksiyonun korunamaması (kalçanın stabilleşmemesi) - AVN - Đnferior veya obturator dislokasyon - Anterior dislokasyon - Femoral sinir paralizisi - Brakial pleksus paralizisi - Dizde medial instabilite - Cilt lezyonları - Pavlik hastalığı (posterior asetabular yetersizlik) 2. Kapalı redüksiyon ve alçıya bağlı komplikasyonlar - Anestezi komplikasyonları - Artrografi esnasında verilen opak maddeye bağlı komplikasyonlar (opak maddeye sekonder kıkırdak hasarı) - Alçı basıları - Nörolojik yaralanmalar - Vasküler yaralanmalar (Perkütan adduktor tenotomiye bağlı vasküler hasar gelişebilir) 3. Redüksiyon sağlanamaması 4. Redislokasyon veya resubluksasyon 5. Cerrahi sonrası enfeksiyon ve erken postoperatif sorunlar 6. Femur başında lateralizasyon 7. Eklem sertliği 8. Ekstremiteler arası uzunluk farkı

63 9. Đleri yaş çocuklarda kullanılan tespit materyali ile ilgili sorunlar 10. Đleri yaş çocuklarda tedavi sırasında kullanılan greft ile ilgili sorunlar 11. Rezidüel asetabuler displazi 12. Geç görülen asetabuler displazi 13. Femur başı AVN u Femur başı AVN u uzun dönem sakatlığın habercisidir ve GKD tedavisindeki en önemli komplikasyondur. Doğrudan uygulanan tedavi ile ilişkilidir ve hemen her zaman önlenebilir özelliktedir. Femur başına uzun süre aşırı basınç uygulandığında, vasküler perfüzyonu bozarak AVN gelişir. En sık rastlanan nedenler: 1) zorlamalı redüksiyon, 2) aşırı abduksiyon (Şekil 37) veya iç rotasyon gibi femur başında aşırı basınç oluşmasına neden olan bir pozisyonda tespittir. AVN ayrıca, kalça çevresi kaslarının femur başını asetabulumda sıkıştıracak şekilde kontrakte olmasıyla da oluşur (8). Şekil 37: Kalçanın aşırı abduksiyonu ile medial sirkümfleks arterin posterosüperior dalı baskı altında kalabilir (64). Redüksiyondan sonraki 1 yıl içerisinde femur başı kemikleşmezse veya gelişmezse, AVN tanısı konur. Redüksiyondan sonraki 1 yıl içerisinde femur boynunda genişleme, femur başı kemik yoğunluğunda değişiklikler ve büyüme bozukluğunu akla getiren rezidüel deformite görülmesi AVN varlığını gösteren diğer bulgulardır (8).

64 AVN ile ilgili bir takım sınıflama sistemleri mevcuttur. Bunlardan en yaygın kullanılanları; Bucholz-Ogden ve Kalamchi-MacEwen sınıflandırmalarıdır. Bucholz-Ogden sınıflaması (8): Tip 1: Değişiklikler femur başı ile sınırlıdır, büyüme plağı tutulmamıştır. Boyunda ya hiç değişiklik yoktur ya da en az düzeydedir. Bu kalçalar ya hiç sekelsiz ya da en az düzeyde sekelle iyileşirler. Tip 2: Çekirdek başın yanında büyüme plağının lateral bölümü de hasarlıdır. Đzlemlerde başın valgusa gitmesi yanında, eğer lateral büyüme plağında hasar gören alan fazlaysa femur boynunda kısalma ve negatif baş-trokanter ilişkisi ortaya çıkar. Tip 3: Çekirdek başın yanında metafizin ve büyüme plağının tümü tutulur. Trokanterde belirgin aşırı büyümeyle birlikte femur boynu oldukça kısalır. Tip 4: Medial büyüme plağı hasarı sonucu, femur başında varus deformitesi gelişir. Kalamchi-MacEwen sınıflaması (Şekil 38) (42): Tip 1: Değişiklikler yalnızca çekirdek baş ile sınırlıdır (Bucholz-Ogden Tip 1 benzeri). Tip 2: Çekirdek başın yanında büyüme plağının lateral bölümü de hasarlıdır (Bucholz- Ogden Tip 2 benzeri). Tip 3: Çekirdek başın yanında büyüme plağının orta bölümünde hasar vardır. Đzlemler sırasında baş-boyun açısında bir bozulma olmaz ancak femur boyun uzunluğu kısa kalır Tip 4: Tüm baş ve büyüme plağı tutulmuştur. Femur başında şekil bozukluğu, femur boynunda varus deformitesi, femur boynunda kısalık, negatif baş-trokanter ilişkisi, asetabular displazi ve ekstremite uzunluk eşitsizliği beklenen sonuçlarıdır. En kötü seyirli tipidir (Bucholz-Ogden Tip 3 benzeri).

65 Şekil 38: Kalamchi-MacEwen sınıflaması (42)

66 3. HASTALAR VE YÖNTEM Bu çalışmada; Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği nde Temmuz 1999 Aralık 2005 tarihleri arasında GKD nedeniyle modifiye medial girişimle açık redüksiyon uygulanmış olan, 70 hastanın 101 kalçası retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya başlarken hastaların minimum 3 yıl takip süreli olmalarına dikkat edildi ve Aralık 2005 sonrası opere edilen hastalar bu süreyi doldurmadığı için çalışma dışında tutuldu. Hastaların ameliyat defterlerinden ameliyat notları ve arşivden dosyaları incelendi. 70 hastanın 25 ine ulaşılamadı. Bu hastalardan bazılarının telefon numaraları ve adreslerinin kayıtlı olmadığı, bazılarının ise telefon numaralarının yanlış kaydedildiği saptandı. Diğer 45 hastaya telefonla ulaşıldı ve son kontrolleri yapılmak üzere polikliniğe çağrıldı. Hastalardan 4 tanesi kontrole gelmedi ve kalan 41 hastanın 56 kalçası değerlendirildi. Hastalardan bilateral GKD li olan bir tanesinin tek kalçasına perkütan adduktor tenotomi (Tönnis Tip 1 olduğu için), diğer kalçasına ise modifiye medial girişimle açık redüksiyon yapıldığı tespit edildi. Perkütan tenotomi yapılan kalça çalışma dışı bırakıldı ve 41 hastanın 55 kalçası çalışmaya dahil edildi. Kontrole gelen hastaların fizik muayeneleri yapıldı, tedavi süreciyle ilgili anamnezleri tekrar alındı, telefon numaraları ve adres bilgileri incelendi. Hastaların hepsine her iki kalça nötralde AP, her iki kalça frog-leg ve her iki kalça abduksiyon-iç rotasyon grafileri çektirildi. Çalışmaya dahil edilen 41 hastanın, 5 tanesi erkek (%12.1), 36 tanesi kız (%87.9) idi (Grafik 1). Grafik 1: Hastaların cinsiyete göre dağılımı

67 12 hastada sağ kalça (%29.3), 14 hastada sol kalça (%34.2), 15 hastada bilateral (%36.5) GKD mevcuttu (Grafik 2). Grafik 2: Hastaların tutulan tarafa göre dağılımı Hastaların ameliyat edildikleri andaki yaşları 11 ay ile 28 ay arasında değişmekte olup, ortalama 19 ay, takip süreleri ise 3 yıl ile 9.5 yıl arasında değişmekte olup, ortalama 5.5 yıldı. Çalışmaya dahil edilen 55 kalçanın, 13 tanesinin Tönnis Tip 2 (%23.6), 24 tanesinin Tip 3 (%43.6) ve 18 tanesinin de Tip 4 (%32.7) GKD olduğu tespit edildi (Grafik 3). Grafik 3: Kalçaların Tönnis evrelemesine göre dağılımı Hastalardan 3 tanesinin çeşitli nedenlerden dolayı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğinde muayene olurken kalça çıkığından şüphe nedeniyle tarafımıza yönlendirildiği, kalan 38 hastanın ise geç yürüme ve yürürken topallama şikayetleriyle polikliniğimize başvurmuş olduğu tespit edildi.

68 Servis protokolümüzde; GKD tedavisi için cerrahi tedavi düşünüyorsa tüm hastalara rutin kan tetkikleri ve posteroanterior (PA) akciğer grafisi ile birlikte her iki kalça nötralde AP, her iki kalça frog-leg ve her iki kalça abduksiyon-iç rotasyon grafileri istenir. Daha sonra hastalarda ameliyatı engelleyecek herhangi bir sağlık problemi düşünülmediyse yatışları yapılır. Aynı gün hastalar Anestezi ve Reanimasyon kliniğince premedike edilerek ameliyata hazırlanır. Hastalar yatıştan bir gün sonra ameliyat edilirler. Ameliyattan 30 dakika önce 250 mg sefazolin sodyum ile antibiyotik profilaksisi başlanır ve profilaksi bir gün sonra kesilir. Ameliyat sonrası hastalara direk grafileri çektirilir ve herhangi bir problem gelişmezse bir gün sonra taburcuları yapılırlar. Çalışmaya dahil edilen hastaların hepsine bu işlemlerin uygulanmış olduğu ve yattıktan sonra üçüncü gün taburcu edildikleri tespit edilmiştir. Ayrıca bilateral GKD li hastaların her iki kalçası da aynı seansta opere edilmiştir. Hastaların dosyalarından elde edilen ve daha sonra kontrollerinde alınan anamnez sonucunda; 11 hastada (%26.8) anne ve babasının akraba evliliği hikayesi tespit edildi. Sekiz hastada (%19.5) sezeryanla doğum, bir hastada vakumla zor doğum, bir hastada kordon dolanması nedeniyle zor doğum, iki hastada prematüre doğum ve iki hastada da evde doğum hikayesi mevcuttu. 16 hastada (%39) aile ve akrabalarında kalça çıkığı hikayesi olduğu tespit edildi. 23 hastaya (%56) çeşitli sürelerde olmak üzere kundak uygulanmıştı. Hastaların biri şaşılık nedeniyle, biri konjenital kalp hastalığı nedeniyle opere olmuştu. Prematüre doğan 1 hastada ise mental retardasyon mevcuttu. Sosyo-ekonomik düzey tüm hastalarda düşük ve/veya orta düzeylerde olarak tespit edildi CERRAHĐ TEKNĐK Hastaya genel anestezi verildikten sonra perine bölgesi antiseptik solüsyonla temizlenir ve göbek hizasından ayak bileğine kadar %10 luk povidon iyot ile boyama işlemi yapılır. Hastanın kalça ve diz hareketlerine izin verecek ve femur ile inguinal bölgesi açıkta kalacak şekilde örtüm işlemi yapılır (Resim 8). Cerrah hastanın opere edilecek olan kalçasını 90 fleksiyon ile kalçanın müsaade ettiği oranda abduksiyona, dizini de fleksiyona getirir ve göbeği ile bu durumu fiske ederek hastaya ameliyat öncesi son pozisyonu verir (Resim 9).

69 Resim 8: Örtüm işlemi Resim 9: Ameliyata başlama pozisyonu Adduktor longusun pubik kola yapışma yeri merkezlenecek şekilde kasık kıvrımı üzerinden 3 cm lik cilt insizyonu yapılır. Cilt altı kanamalar koterle durdurulur ve diseksiyon yapılır. Adduktor kasların üzerindeki fasya; adduktor longusun yapıştığı yerde transvers, adduktor longusun seyri boyunca da longitudinal olarak T şeklinde açılır. Daha sonra koterle adduktor longusa yapıştığı yerden tenotomi yapılır (Resim 10). Yapılacak olan adduktor tenotomi, hastada mevcut olan adduktor gerginliğe göre ayarlanır. Bazen parsiyel adduktor longus tenotomisi yeterli olurken bazen de total adduktor longus tenotomisine ihtiyaç duyulmaktadır. Buna rağmen adduktor gerginliği devam eden hastalarda diğer adduktor tendonlara da yapıştıkları yerden parsiyel tenotomi yapılabilir. Hiç adduktor gerginliği olmayan hastalara ise adduktor tenotomi yapmaya gerek yoktur. Adduktor longus tenotomisi cerrahın tercihine göre iliopsoas tenotomisinden sonrada yapılabilir. Görüntülerini eklediğimiz ameliyatta adduktor tenotomiyi, iliopsoas tenotomisinden sonra eklem kapsülünü açmadan yaptık.

70 Resim 10: Parsiyel adduktor longus tenotomisi; görüntü sol kalçaya göre ayarlanmış olup, sol kalça 90 fleksiyon ile kalçanın izin verdiği oranda abduksiyon, sol diz ise fleksiyon pozisyonundadır. Bundan sonraki sırada iliopsoas tenotomisi vardır. Đliopsoası bulmak için ya adduktor longus ile pektineus arasındaki klivajı (adduktor longusun önünden) ya da adduktor longus ile brevis arasındaki klivajı (adduktor longusun arkasından) kullanıyoruz. Genelde tip 4 çıkıklarda adduktor longusun önündeki klivajdan, tip 2 veya tip 3 çıkıklarda ise adduktor longusun arkasındaki klivajdan iliopsoasa ulaşıyoruz. Femur boynunda bazoservikal bölgeye uyan

71 bölgede sirkümfleks damarlar mevcuttur. Đliopsoas tendonunun yapışma yerini bulurken proksimalde kalınacak olursa karşımıza sirkümfleks damarlar çıkar. Eğer tam trokanter minör hizasından iliopsoas tendonu bulunacak olursa daha güvende oluruz ve karşımıza sirkümfleks damarlar çıkmaz. Adduktor longusun önünden veya arkasından hangi klivajı kullanacağımıza karar verdikten sonra parmakla trokanter minör palpe edilir. Bu işlem sırasında femura rotasyon hareketleri yapmak bize faydalı olacaktır. Trokanter minör palpe edildikten sonra o bölge ekartörler yardımıyla açılır ve iliopsoas tendonuna yapışma yerinden Z plasti olacak şekilde tenotomi yapılır (Resim 11). Tenotomi yapılırken iliopsoas tendonu arkasından Right- Angle ile eleve edilir ve bistüri yardımıyla Z şeklinde tenotomi yapılır. Resim 11: Đliopsoas tendonu ve Z plasti şeklinde tenotomi; görüntü sol kalçaya göre ayarlanmış olup, sol kalça 90 fleksiyon ile kalçanın izin verdiği oranda abduksiyon, sol diz ise fleksiyon pozisyonundadır. Đliopsoas tenotomisi yapıldıktan sonra, sırada kapsülü bulmak ve açmak vardır. Biz kapsüle iliopsoasa tenotomi yaptığımız yerden ulaşmıyoruz. Tekrar adduktor longusun yapıştığı bölgeye dönerek Tachdjian da tarif edilen klasik Ludloff tekniğinde (8) olduğu gibi pektineus kasının önünden kapsüle ulaşıyoruz. Ancak klasik Ludloff tekniğinde yaklaşık 5-7 cm lik bir insizyon yapılır ve femoral damar sinir paketi diseke edilip ekarte edildikten sonra kapsüle ulaşılır (8). Bizim modifiye ettiğimiz bu teknikte kesinlikle femoral damar sinir paketi açılmaz. Adduktor longusun yapıştığı yerde diseksiyon yapılır (Resim 12,13) ve pektineus kası ortaya çıkartılır (Resim 14). Pektineus kasının hemen önünde bir perde mevcuttur. Bu perde bizim için bir kılavuzdur ve bizi femoral damar sinir paketinden koruyan bir kalkandır. Kesinlikle burası zedelenmemelidir.

72 Resim 12: Adduktor longus tendonu önünden diseksiyon; görüntü sol kalçaya göre ayarlanmış olup, sol kalça 90 fleksiyon ile kalçanın izin verdiği oranda abduksiyon, sol diz ise fleksiyon pozisyonundadır. Resim 13: Adduktor longus önünden künt diseksiyon; görüntü sol kalçaya göre ayarlanmış olup, sol kalça 90 fleksiyon ile kalçanın izin verdiği oranda abduksiyon, sol diz ise fleksiyon pozisyonundadır.

73 Resim 14: Pektineus kasının ön lifleri; görüntü sol kalçaya göre ayarlanmış olup, sol kalça 90 fleksiyon ile kalçanın izin verdiği oranda abduksiyon, sol diz ise fleksiyon pozisyonundadır. Pektineus kası ortaya çıkartıldıktan sonra asetabulumun inferomedialine doğru yapıştığı yerden sıyrılır (Resim 15). Bu işlem sonrasında karşımıza kapsül çıkacaktır. Kapsül, ekartörler yardımıyla belirgin olacak şekilde diseke edilir (Resim 16). Asetabulumun süperolaterali ve inferomediali boyunca kapsül ortaya konmaya devam edilir. Pektineus kası ve femoral damar sinir paketi arasındaki perdenin altına, kapsülün üzerine gelecek şekilde Farabeuf ekartörü yerleştirilir. Kapsül, diseksiyon makası ile bu ekartörün altından asetabulumun süperolateraline doğru diseke edilir. Ameliyatın en önemli püf noktalarından birisi bu kısımdır. Aynı şekilde bir Farabeuf ekartörü de pektineus ve adduktor longusu, kapsülün üzerinden ekarte etmek için yerleştirilir. Kapsül yine diseksiyon makası ile asetabulumun inferomedialine doğru diseke edilir (Resim 16).

74 Resim 15: Pektineus kasının sıyrılması ve eklem kapsülünün açığa çıkartılması; görüntü sol kalçaya göre ayarlanmış olup, sol kalça 90 fleksiyon ile kalçanın izin verdiği oranda abduksiyon, sol diz ise fleksiyon pozisyonundadır. Resim 16: Eklem kapsülü; görüntü sol kalçaya göre ayarlanmış olup, sol kalça 90 fleksiyon ile kalçanın izin verdiği oranda abduksiyon, sol diz ise fleksiyon pozisyonundadır. Kapsül yeterli düzeyde diseke edildikten sonra T şeklinde açılır (Resim 17). Bu işlem yapılırken karşımıza sirkümfleks damarlar çıkmaz. Bazen kum saati kapsül gibi durumlarda kapsüle yapılan T şeklindeki kesiyi büyütmek gerekebilir. Böyle durumlarda T nin alt ucundaki kesi uzatılırken dikkatli olunmalıdır. Çok fazla uzatılırsa femur başının bazoservikal kısmından transvers seyirle geçen sirkümfleks damarlar görülebilir (Resim 17).

75 Resim 17: Kapsülün T şeklinde kesilmesi; görüntü sol kalçaya göre ayarlanmış olup, sol kalça 90 fleksiyon ile kalçanın izin verdiği oranda abduksiyon, sol diz ise fleksiyon pozisyonundadır. Resim 18: Redüksiyon öncesi femur başı, asetabulum ve labrum; görüntü sol kalçaya göre ayarlanmış olup, sol kalça 90 fleksiyon ile kalçanın izin verdiği oranda abduksiyon, sol diz ise fleksiyon pozisyonundadır. Kapsül açıldıktan sonra ligamentum teres ve transvers asetabular ligament eksize edilir, eklem içi pulvinar temizlenir (Resim 18). Daha sonra kalça redükte edilir. Redüksiyon ameliyat bitene kadar korunmaya çalışılmalıdır. Ameliyata başlarken T şeklinde açtığımız fasya, adduktor longusun seyri boyunca longitudinal olarak kapatılır. Daha sonra cilt altı ve cilt 4/0 vikril ile kapatılarak her iki alt ektremiteyi içine alacak şekilde human pozisyonunda pelvipedal alçı yapılır. Biz alçıyı yaparken kalçalara 90 fleksiyon ve abduksiyon

76 veriyoruz ve her iki ayak bileği hareketlerini kısıtlamayacak şekilde topukları da alçı içerisine alıyoruz (Resim 19). Eğer alçı kruriste bitirilecek olursa çocuğun bacağında ciddi yara komplikasyonları karşımıza çıkabilir. Resim 19: Alçı sonrası, topuklar da alçı içerisine alınmış POSTOPERATĐF BAKIM VE TAKĐP PROTOKOLÜMÜZ Hastalara ameliyat sonrası alçı içerisinde her 2 kalça AP direk grafi çektirilir. Ameliyattan 30 dakika önce 250 mg sefazolin sodyum ile başlatılan antibiyotik profilaksisi aynı gün iki doz daha yaptırılır ve ertesi sabah sonlandırılır. Herhangi bir komplikasyon gelişmezse ameliyattan bir gün sonra hastaların taburcuları yapılır. Hastalara eriyebilir dikiş materyali (4/0 vikril) ile cilt dikişi atıldığı için sütür alma işlemi yapılmaz. Đlk poliklinik kontrolü bir ay sonra olacak şekilde randevu verilir. Birinci ayda poliklinikte değerlendirilen hastadan kontrol grafisi istenir ve hastanın alçısı kontrol edilir. Grafide kalçanın lateralizasyonu, santral redüksiyonu ve asetabulumun süperolateral köşesindeki çentiklenme incelenir. Daha sonra birer ay aralıklarla olacak şekilde hasta periyodik kontrollere çağrılır. Alçı sonrası modifiye Ilfeld cihazına geçilir. (Çalışma grubuna aldığımız hastalardan ameliyat oldukları andaki yaşları ay arasında olan hastalara ameliyat sonrası ortalama 3 ay alçı, 4 ay modifiye Ilfeld cihazıyla breysleme ve yaklaşık 2 ay da geceleri cihaz uygulandı. Ancak yaş ilerledikçe bu süre uzadı. Ameliyat oldukları andaki yaşları ay arası olan hastalarda ortalama 3.5 ay alçı, sonrasında 6 ay modifiye Ilfeld cihazı ve 2 ay da geceleri cihaz uygulandı. Hiç bir hastanın alçısı değiştirilmedi.) Modifiye Ilfeld cihazı poliklinikte hastaya uygulanır ve kontrol grafisi istenerek cihazın son ayarları (fleksiyon ve abduksiyon) yapılır. Hasta yakınları cihazın 24 saat boyunca çıkartılmaması, çocuğun cihazla beraber yürümemesi konusunda uyarılır.

77 Sadece çocuğa banyo yaptırılacağı zaman ve üzeri değiştirileceği zaman kısa süreliğine cihazın çıkartılmasına izin verilir. Cihaz takıldıktan sonraki ilk poliklinik kontrolü bir ay sonra yapılır. Hastanın tekrar kontrol grafisi çekilir, hasta yakınlarının ve hastanın cihaza uyup uymadığı kontrol edilir. Đlk kontrolden sonra cihaza uyum, iyi olarak değerlendirilirse ikişer ay arayla hasta periyodik kontrollere çağrılır. Eğer uyumla ilgili bir problem düşünülürse bu süre daha kısa tutulur. Kontrol grafilerinde asetabular örtünmenin yeterli olduğu düşünülürse cihaz çıkartılır ve serbest hareket verilir. Cihaz birkaç ay daha sadece gece uygulanır ve sonra tamamen çıkartılır. Alçı ve cihaz tedavisi bittikten sonra hasta, altışar ay aralıklarla kontrole çağrılır. Eğer kalça gelişiminde bir problem düşünülmezse ortalama beş yaşından sonra bu süre birer yıla çıkartılır. Eğer kalça gelişimiyle ilgili problem gelişebileceği düşünülüyorsa altışar ay aralıklarla takip devam ettirilir ALÇI SONRASI KULLANDIĞIMIZ CĐHAZ (MODĐFĐYE ILFELD CĐHAZI Kliniğimizde alçı çıkartıldıktan sonra Modifiye Ilfeld cihazını kullanıyoruz. Normal Ilfeld cihazı omuzdan tutturulup emniyete alınmadığı için distale kayabilir ve kalça disloke olabilir (53). Ayrıca kalça hareketlerine izin vermez ve rijit bir cihazdır. Modifiye Ilfeld cihazı ise hem distale kaymaz, hem de kalça hareketlerine güvenli zonda izin verir. Mau ve ark., medial girişimle açık redüksiyon sonrası uyguladıkları alçı tedavisinin ardından bizim kullandığımız cihaza benzer bir cihaz kullanmışlardır (Resim 20) (5). Bizim cihaz içerisindeki kalça fleksiyonu ve abduksiyonu Mau ve ark. na kıyasla daha azdır. Biz cihaz içi kalça fleksiyonunu yaklaşık 90, abduksiyonunu ise olarak ayarlamaktayız. Modifiye Ilfeld cihazı, bacakların yerleştirildiği iki adet halka, bu halkalar arasında bulunan ve abduksiyonun ayarlandığı bir adet abduksiyon çubuğu, fleksiyonun ayarlandığı iki adet fleksiyon kayışı ve bu kayışların tutunduğu göğüs kemeri ile iki adet omuz kayışından oluşmaktadır (Resim 21). Resim 20: Mau ve ark. nın kullandığı abduksiyon cihazı (5)

78 Resim 21: Kullandığımız Modifiye Ilfeld cihazı Cihazın ilave tedavide birçok avantajı vardır: Diz ve ayak bileği serbesttir ve çocuk bu eklem hareketlerini rahatça yapabilir, Fleksiyon kemerleri ile kalça fleksiyonu istediğimiz seviyede ayarlanır, Cihaz istenmeyen pozisyonlardan biri olan ekstansiyona izin vermez, bu da redislokasyon riskini ortadan kaldırır, Abduksiyon çubuğu ile kalça abduksiyonu istediğimiz açıda ayarlanarak, tedavi sırasında kalçaların istediğimiz açı dışında adduksiyona gelmesini kati suretle engellenir, bu da redislokasyon riskini ortadan kaldırır, Yine abduksiyon çubuğu sayesinde istenmeyen kalça abduksiyonu engellenir, böylece AVN riski minimuma iner,

79 Çocuk cihazla rahatça oturabilir ve rahatça hareket edebilir. Bu da hastanın tedaviye uyumunu artırır, Kalça fleksiyon ve abduksiyonu ayarlandıktan sonra kayışlarda sıkılan yerler işaretlenir. Bu da bize aile uyumunu kolaylaştırır. Aile, cihazı bizim istediğimiz gibi kolaylıkla uygulayabilir, Cihaz sanılanın aksine rijit değildir, kalçalar 80 ile 130 arasında fleksiyonekstansiyon yönünde hareket edebilir, aynı zamanda her iki kalça simetrik olarak güvenli zonda adduksiyon ve abduksiyon hareketlerini yapabilir, Çocuğun cihaz içerisinde rahatça hareket edebilmesi, diz ve ayak bileği ekleminin serbest olması, cihazın kalça hareketlerine istediğimiz seviyelerde izin vermesi sonucunda komplikasyon oranı minimuma düşer. Özellikle cihaz çıkartıldıktan sonra eklem sertliği gözlenmez HASTALARIN RETROSPEKTĐF ĐNCELEME YÖNTEMLERĐ Çalışmaya alınacak hastaları tespit edebilmek için ameliyat defterlerindeki bütün kalça çıkıklı hastaların ameliyat notları incelendi. Bu hastalardan modifiye medial girişimle açık redüksiyon uyguladığımız hastalar not edildi. Bu hastaların eski dosyaları ve arşivdeki kayıtlarından elde edilen telefon numaraları kaydedildi. Hastaların hepsi telefonla arandı. Gelen hastalara klinik ve radyolojik inceleme yapıldı KLĐNĐK MUAYENE Kontrole gelen hastalardan tekrar anamnez alındı, kalça veya diz ağrısı olup olmadığı soruldu. Hastalara uygulanan alçı ve cihaz süreleri hasta yakınlarına sorularak arşivimizdeki kayıtlarla karşılaştırıldı. Daha sonra klinik muayeneleri yapıldı. Hastaların önce yürüyüşleri incelendi. Yürüyüşte; topallama, antaljik yürüyüş, trendelenburg yürüyüşü ve ördekvari yürüyüş gibi problemlerin olup olmadığı kaydedildi. Daha sonra hastaların kalça hareketleri gonyometre kullanarak ölçüldü. Tek taraflı vakalarda diğer tarafla karşılaştırmalar yapıldı. Herhangi bir kontraktür veya kas atrofisi olup olmadığı incelendi. Trendelenburg testi yapılarak kalça abduktor kaslarında güçsüzlük olup olmadığı incelendi. Her iki bacak uzunluğu spina iliaka anterior süperior ve medial malleol arası ölçüldü.

80 RADYOLOJĐK ĐNCELEME Yapılan en son kontrolde hastalara her iki kalça nötralde AP grafi, her iki kalça frog-leg ve her iki kalça abduksiyon-iç rotasyon grafileri istendi. Değerlendirmeler direk radyolojik grafilerle yapıldı. Hiçbir hastaya MR veya BT istenmedi. AP grafide asetabular indeks açısı, Asetabular Sharp açısı ve CE açısı ölçümleri yapıldı. Femur başında deformasyon (koksa magna, koksa plana gibi), subluksasyon, lateralizasyon ve geçirilmiş bir AVN sekeli olup olmadığına bakıldı. Shenton hattı devamlılığı, baş-trokanter ilişkisi kaydedildi. Eski röntgenler arşivden çıkartılarak geçirilmiş bir AVN ve tipi Kalamchi-MacEwen sınıflamasına göre belirlendi (42) SONUÇLARIN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Sonuçların değerlendirilmesi klinik ve radyolojik olarak yapıldı. Klinik değerlendirme Modifiye McKay klinik değerlendirme kriterlerine göre (Tablo 9) (65,66) yapıldı. GRADE SONUÇ TANIMLAMA I II III IV Mükemmel Đyi Orta Kötü Ağrısız, stabil kalça; topallama yok, tam ROM, negatif trendelenburg testi Ağrısız, stabil kalça; normal veya hafif topallayarak yürüme, kalça hareketlerinde hafif azalma, negatif trendelenburg testi Minimum ağrılı veya ağrısız topallama, stabil kalça; orta derecede sertlik; pozitif veya negatif trendelenburg testi Önemli derecede ağrı, anstabil kalça, ileri derecede eklem sertliği, pozitif trendelenburg testi Tablo 9: Modifiye McKay klinik değerlendirme kriterleri (65,66) AVN değerlendirmesi ise Kalamchi-MacEwen sınflamasına göre yapıldı (Tablo 10) (42).

81 Kalamchi-MacEwen Sınıflaması Tip 1 Tip 2 Tip 3 Tip 4 Değişiklikler kemiksel çekirdekle sınırlıdır Çekirdek başın yanında lateral büyüme plağı tutulur Çekirdek başın yanında büyüme plağının orta bölümünde hasar vardır Tüm baş ve büyüme plağı tutulmuştur Tablo 10: Kalamchi-MacEwen sınıflaması (42). Günümüze kadar radyolojik değerlendirmeler çoğunlukla Severin sınıflamasına göre yapılmıştır (Tablo 11). Oysa yapılan çalışmalar bu sınıflamanın güvenilir olmadığını göstermiştir. Çünkü CE açısı dışındaki verilerin hepsi soyuttur ve eklemin femur yanı hiç dikkate alınmamıştır. Örneğin femur başının yuvarlaklığının bozulmadığı ama femur boynunun çok kısa kalıp koksa brevisin geliştiği bir tip 3 AVN lu kalça Severin sınıflamasına göre 1. derece olabilmektedir (3). Ömeroğlu ve ark. tüm bu durumları göz önüne alarak yeni bir radyolojik sınıflama sistemi yapmışlardır (Tablo 12,13) (57,67). Çalışmamızın radyolojik değerlendirmesi, Ömeroğlu ve ark. nın geliştirdiği yeni radyolojik değerlendirme kriterlerine göre yapıldı. GRUP SEVERĐN SINIFLAMASI. CE; Wiberg'in merkez kenar açısı Normal kalça 1A CE > 19 (6-13 yaş), CE > 25 (=>14 yaş) 1B 15 =< CE =< 19 (6-13 yaş), 20 =< CE =< 25 (=>14 yaş) Femur başı, boynu ya da asetabulumun hafif-orta derecede deformitesi, ancak diğer yönlerden kalça eklemi normal 2A CE > 19 (6-13 yaş), CE > 25 (=>14 yaş) 2B 15 =< CE =< 19 (6-13 yaş), 20 =< CE =< 25 (=>14 yaş) Subluksasyon olmaksızın displazi, Shenton çizgisi kırılmamış CE < 15 (6-13 yaş), CE < 20 (=>14 yaş) Subluksasyon, Shenton çizgisi kırılmış 4A CE => 0 4B CE < 0 5 Femur başı orijinal asetabulumun üzerinde yalancı asetabulumla eklem yapıyor 6 Redislokasyon Tablo 11: Severin sınıflaması (38,67)

82 RADYOLOJĐK PARAMETRELER 2 Puan 1 Puan 0 Puan Wiberg'in CE açısı ( ) => 15* 0-14* < 0* => 20** 5-19** < 5** Asetabular Sharp açısı ( ) =< 49* =< 43** 50-55* 44-49** > 55* > 49** Merkez-Trokanter uzaklığı CTD (mm) 0 ile + 10* arasında -11 ile + 1** arasında ( -1 ile -5) ve (+ 11 ile + 15)* arasında (-12 ile -17) ve (+2 ile +7)** arasında < -5 ve > +15* < -17 ve > +7** * Đskelet olarak immatür kalçalar (triradiat kıkırdak, proksimal femoral fiz ve büyük trokanterik fizden bir veya daha fazlasının direk grafide görünmesi); ** Đskelet olarak matür kalçalar (direk grafide; triradiat kıkırdak, proksimal femoral fiz ve büyük trokanterik fizden hiç birinin görünmemesi) Tablo 12: GKD takibinde yeni radyolojik değerlendirme kriterleri (57,67) Düzeltici bulgular (her biri -1 puan değerindedir) Düz grafide asetabulumun en dış noktası ile sklerozun en dış noktası arasında belirgin bir uzaklık vardır, skleroz düzgün olmayan bir yapıda ve sınırları tam belirgin değildir. Đkincil girişim (kapalı redüksiyon, yumuşak doku ve/veya kemiksel girişim) Erken redislokasyon veya resubluksasyon TOPLAM PUAN SONUÇ 6 Mükemmel Memnun edici sonuç 5 Đyi Memnun edici sonuç 4 Orta-Đyi arası Memnun etmeyen sonuç 3 Orta-Kötü arası Memnun etmeyen sonuç 2 Kötü Memnun etmeyen sonuç 1 Kötü Memnun etmeyen sonuç Tablo 13: GKD takibinde yeni radyolojik değerlendirme kriterlerinde puanlama (57,67) Bu değerlendirme kriterlerinin uygulanabilmesi için en az 5 yaş ve en az 3 yıllık izlem ön koşullardır. Önerilen ise iskelet gelişimi tamamlandıktan sonra bu sistemin kullanılmasıdır (57,67).

83 Merkez-Trokanter Uzaklığı (CTD, Center-Trochanteric Distance): Femur diyafiz aksına dik çizilen ve femur başı merkezi (M) ve büyük trokanterin üst ucundan (T) geçen iki paralel çizgi arasında kalan mesafe milimetre olarak ölçülür. Eğer M noktası T noktasına göre üstte ya da altta ise ölçülen uzaklık sırasıyla pozitif (Şekil 39-A) ya da negatif (Şekil 39-B) olarak ifade edilir. Şekil 39: (a,b) Merkez-trokanter uzaklığı (CTD, Center-Trochanteric Distance) ölçümünün şematik görünümü. M: Femur başı merkezi; T: Büyük trokanterin üst ucu (68) BULGULAR Çalışmaya dahil ettiğimiz hastaların, takip süresi ortalama 5.5 yıl ( en az 3 yıl, en fazla 9.5 yıl), en son kontrole geldikleri zamandaki yaşlarının ortalaması ise 7 yaş 2 ay (en az 5 yaş, en fazla 11yaş 11 ay) dı. Ameliyat ettiğimiz yaş ise ortalama 19 ay (en az 11 ay, en fazla 28 ay) dı. Hastalar hem klinik, hem de radyolojik olarak değerlendirildi. Klinik değerlendirme sonucunda; Hiçbir hastada ağrı mevcut değildi, Hastaların hepsinin kalçası stabil olarak değerlendirildi, Hastaların kalça eklem hareket açıklığı gonyometre ile ölçüldü. Ortalama kalça fleksiyonu 120, ekstansiyonu 30, abduksiyonu 50, adduksiyonu 35, iç rotasyonu 50 ve dış rotasyonu 45 idi. Hastaların hepsinin kalça eklem hareketleri tam olarak değerlendirildi, Hiçbir hastada ekstremitede kısalık tespit edilmedi, Hiçbir hastada trendelenburg testi pozitif değildi ve hiçbir hastada topallama yoktu.

84 Klinik değerlendirme Modifiye McKay klinik değerlendirme kriterlerine göre yapıldı (65,66). Bu bulgular ışığında Modifiye McKay kinik değerlendirme kriterlerine göre hastaların hepsinde Grade 1- mükemmel sonuç elde edildi. Radyolojik değerlendirme ise yeni radyolojik değerlendirme kriterlerine göre yapıldı. Hastaların son kontrollerinde CE açısı, Asetabular Sharp açısı ve CTD değerleri ölçüldü (67). Çalışma grubuna aldığımız hastalarda (Tablo 14); Preoperatif asetabular indeks açısı ortalama 36.6 (28 ile 50 arasında), En son kontrollerinde ölçülen Sharp açısı ortalama 46.4 (38 ile 55 arasında), En son kontrollerinde ölçülen CE açısı ortalama 27.1 (15 ile 54 arasında) bulundu. CTD değerleri ise; 47 kalçada (%85.4) 0 ile +10 mm arası, 5 kalçada (%9.09). -1 ile -5 mm arası, 3 kalçada (%5.4) +10 mm nin üzerinde ölçüldü. Bu değerlerin sonucunda 41 hastanın 55 kalçasına yaptığımız modifiye medial girişimle açık redüksiyonun erken dönem sonuçları şunlardır; 43 kalça 6 puan aldı, %78.2 mükemmel sonuç (memnun edici sonuç) (Grafik 4,5) 8 kalça 5 puan aldı, %14.5 iyi sonuç (memnun edici sonuç) (Grafik 4,5) 4 kalça 4 puan aldı, %7.3 orta-iyi arası sonuç (memnun etmeyen sonuç) (Grafik 4,5) Hastaların %92.7 sinde mükemmel ve iyi sonuç elde edildi (Grafik 4). Tedavi sırasında karşımıza çıkabilecek en önemli komplikasyonlardan olan AVN ise Kalamchi-McEwen sınıflamasına göre değerlendirildi (42). Tedavi ettiğimiz 55 kalçadan sadece 2 tanesinde (%3.6) Tip1-geçici AVN tespit edildi (Grafik 6). Bu iki hastanın son kontrol grafilerinde lezyonun tamamen kaybolduğu gözlendi. Hastalardan sadece bir tanesinde ikincil kemiksel girişime ihtiyaç duyuldu. Bu hastaya 21 aylıkken bilateral Tönnis evre 4 kalça çıkığı nedeniyle bilateral modifiye medial yaklaşımla açık redüksiyon uygulanmıştı. Hastanın takipleri sırasında asetabular örtünmenin yetersiz olduğu düşünülerek ilk ameliyatından 2 yıl sonra ayrı seanslarda olmak üzere bilateral iliak (Salter innominate osteotomi) ve femoral osteotomi (femoral kısaltma ve derotasyon) yapıldı. Çalışma

85 grubundaki diğer hastalarının hiç birisine şu ana kadar ikincil kemiksel girişime ihtiyaç duyulmadı. Đkincil kemiksel girişim oranı %3.6 olarak değerlendirildi (Grafik 7). Ayrıca opere ettiğimiz hastalarda enfeksiyon, redislokasyon ve resubluksasyon gibi diğer komplikasyonların hiçbirisi görülmedi. 14,5% 7,3% 78,2% Mükemmel Đyi Đyi-Orta arası Grafik 4: Radyolojik değerlendirme kriterlerine göre sonuçlarımız 7,3% Memnun edici sonuç 92,7% Memnun etmeyen sonuç Grafik 5: Radyolojik değerlendirme kriterlerine göre sonuçlarımız 3,6% Tip 1 AVN Normal 96,4% Grafik 6: AVN oranımız 3,6% Đkincil kemiksel girişim Normal 96,4% Grafik 7: Đkincil kemiksel girişim oranımız

86 HASTA NO CĐNS TARAF TÖNNĐS EVRE SAĞ SOL AMELĐYAT YAŞI ŞU ANKĐ YAŞ TAKĐP SÜRESĐ PREOP AI EN SON KONTROLDEKĐ SHARP AÇISI CE AÇISI CTD YENĐ RADYOLOJĐK SINIFLAMAYA GÖRE SONUÇ SAĞ SOL SAĞ SOL SAĞ SOL SAĞ SOL SAĞ SOL 1 K BĐL AY 6 YAŞ 9 AY 4 YIL 7 AY E SAĞ 3 15 AY 6 YAŞ 4 YIL 9 AY K BĐL AY 8 YAŞ 3 AY 6 YIL 6 AY E BĐL AY 9 YAŞ 11AY 8 YIL K SAĞ 3 15 AY 8 YAŞ 5AY 7 YIL 2 AY K SOL 3 17 AY 7 YAŞ 7 AY 6 YIL 2 AY K SAĞ 2 11 AY 5 YAŞ 4 YIL 1 AY K BĐL AY 6 YAŞ 2 AY 4 YIL 1. 5 AY K BĐL AY 11 YIL 11 AY 9 YIL 7 AY K SOL 3 13 AY 8 YAŞ 9 AY 7 YIL 8 AY K SOL 3 11 AY 5 YAŞ 4 YIL 1 AY K SAĞ AY 9 YAŞ 7 YIL 6. 5 AY K SOL AY 8 YAŞ 8 AY 6 YIL 5. 5 AY K SAĞ AY 5 YAŞ 9 AY 4 YIL 1. 5 AY K SAĞ 4 21 AY 5 YAŞ 2 AY 3 YIL 5 AY K SOL 2 18 AY 8 YAŞ 1 AY 6 YIL 7 AY K BĐL AY 6 YAŞ 2 AY 4 YIL K SAĞ 3 15 AY 8 YAŞ 3 AY 7 YIL K BĐL AY 10 YAŞ 3 AY 8 YIL 6 AY K BĐL AY 5 YAŞ 1O AY 4 YIL Tablo 14 (a): Hastalar ve bulguları (AI: Asetabular indeks açısı, CE açısı: Merkez-kenar açısı, CTD: Merkez-trokanter uzaklığı)

87 HASTA NO CĐNS TARAF TÖNNĐS EVRE SAĞ SOL AMELĐYAT YAŞI ŞU ANKĐ YAŞ TAKĐP SÜRESĐ PREOP AI EN SON KONTROLDEKĐ SHARP AÇISI CE AÇISI CTD YENĐ RADYOLOJĐK SINIFLAMAYA GÖRE SONUÇ SAĞ SOL SAĞ SOL SAĞ SOL SAĞ SOL SAĞ SOL 21 K SOL 3 28 AY 6 YAŞ 4 AY 4 YIL K BĐL. 1* 2 18 AY 8 YAŞ 6 YIL 6 AY * 6 23 K SOL 4 17 AY 6 YAŞ 2 AY 4 YIL 9 AY E SAĞ 2 15 AY 6 YAŞ 2 AY 4 YIL 11 AY K SAĞ 3 15 AY 5 YAŞ 3 YIL 9 AY K SAĞ 3 18 AY 7 YAŞ 3 AY 5 YIL 9 AY K SOL 2 20 AY 5 YAŞ 2 AY 3 YIL 6 AY K SAĞ 2 18 AY 7 YAŞ 5 YIL 6 AY K BĐL AY 5 YAŞ 3 AY 4 YIL E SOL 2 16 AY 5 YAŞ 3 YIL 8 AY K SOL AY 6 YAŞ 3 AY 4YIL 10. 5AY K BĐL AY 9 YAŞ 4 AY 7 YIL 1 AY K BĐL AY 8 YAŞ 3 AY 6 YIL 8 AY K SOL 2 11 AY 5 YAŞ 4 AY 4 YIL 5 AY E SOL AY 9 YAŞ 7 YIL 5.5 AY K BĐL AY 6 YAŞ 9 AY 4 YIL 6.5 AY K SAĞ 3 16 AY 6 YAŞ 5 AY 5 YIL 1 AY K SOL 3 12 AY 9 YAŞ 3 AY 8 YIL 3 AY K BĐL AY 5 YAŞ 3 YIL 1.5 AY K SOL AY 9 YAŞ 1 AY 7 YIL 0.5 AY ** K BĐL AY*** 8 YAŞ 6 YIL 3 AY **** 4**** Tablo 14 (b): Hastalar ve bulguları, * Sağ kalçasına perkütan adduktor tenotomi yapıldığı için çalışma dışı bırakılan kalça, **Sekonder kemiksel girişim yapılan hasta, *** Đlk ameliyatın yapıldığı yaş, **** Sekonder girişimden dolayı 1 puan silinmiş hali

88 3.6. OLGU ÖRNEKLERĐ OLGU 1: HASTA NO CĐNS. AMEL. YAŞI ŞU ANKĐ YAŞI TAKĐP SÜRESĐ RADYOLOJĐK SONUÇ KLĐNĐK SONUÇ (MCKAY) SAĞ SOL SAĞ SOL AVN SEKONDER GĐRĐŞĐM 3 K 21 AY 8 YAŞ 3 AY 6.5 YIL Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel YOK YOK Resim 22 (a): Ameliyat öncesi grafi Resim 22 (b): Ameliyat sonrası erken grafi

89 Resim 22 (c): Postoperatif 5.5 ay, cihaz içindeki grafi Resim 22 (d): Hastanın 5.5 yaşındaki grafisi Resim 22 (e): Hastanın 8 yaşındaki AP grafisi Resim 22 (f): Hastanın 8 yaşındaki frog-leg grafisi

90 OLGU 2: HASTA NO CĐNS. AMEL. YAŞI ŞU ANKĐ YAŞI TAKĐP SÜRESĐ RADYOLOJĐK SONUÇ KLĐNĐK SONUÇ (MCKAY) SAĞ SOL SAĞ SOL AVN SEKONDER GĐRĐŞĐM 12 K 17.5 AY 9 YAŞ 7.5 YIL ĐYĐ Mükemmel YOK YOK Resim 23 (a): Hastanın ameliyat öncesi grafisi Resim 23 (b): Ameliyat sonrası erken grafi Resim 23 (c): Hastanın cihaz içindeki grafisi Resim 23 (d):hastanın 3.5 yaşındaki grafisi Resim 23 (e): Hastanın 9 yaşındaki kalça AP grafisi Resim 23 (f): Hastanın 9 yaşındaki kalça frog-leg grafisi

91 OLGU 3: HASTA NO CĐNS. AMEL. YAŞI ŞU ANKĐ YAŞI TAKĐP SÜRESĐ RADYOLOJĐK SONUÇ KLĐNĐK SONUÇ (MCKAY) SAĞ SOL SAĞ SOL AVN SEKONDER GĐRĐŞĐM 14 K 19.5 AY 5 YAŞ 9 AY 4 YIL 1.5 AY Mükemmel Mükemmel YOK YOK Resim 24 (a): Hastanın ameliyat öncesi grafisi Resim 24 (b): Ameliyat sonrası erken grafi Resim 24 (c): Postop 7. ay cihaz içi grafi Resim 24 (d): Hastanın 3.5 yaş kalça grafisi Resim 24 (e): Hastanın 9 yaşındaki kalça AP grafisi Resim 24 (f): Hastanın 9 yaşındaki kalça frog-leg grafisi

92 OLGU 4: HASTA NO CĐNS. AMEL. YAŞI ŞU ANKĐ YAŞI TAKĐP SÜRESĐ RADYOLOJĐK SONUÇ KLĐNĐK SONUÇ (MCKAY) SAĞ SOL SAĞ SOL AVN SEKONDER GĐRĐŞĐM 16 K 18 AY 8 YAŞ 1 AY 6 YIL 7 AY Mükemmel Mükemmel YOK YOK Resim 25 (a): Hastanın ameliyat öncesi grafisi Resim 25 (b): Ameliyat sonrası erken grafi Resim 25 (c): Hastanın 8 yaşındaki AP kalça grafisi Resim 25 (d): Hastanın 8 yaşındaki frog-leg kalça grafisi

93 OLGU 5: HASTA NO CĐNS. AMEL. YAŞI ŞU ANKĐ YAŞI TAKĐP SÜRESĐ RADYOLOJĐK SONUÇ KLĐNĐK SONUÇ (MCKAY) SAĞ SOL SAĞ SOL AVN SEKONDER GĐRĐŞĐM 19 K 21 AY 10 YAŞ 3 AY 8.5 YIL ĐYĐ ĐYĐ Mükemmel Mükemmel YOK YOK Resim 26 (a): Hastanın ameliyat öncesi grafisi Resim 26 (b): Ameliyat sonrası erken grafi Resim 26 (c): Hastanın 9 yaşındaki AP grafisi Resim 26 (d): Hastanın 10 yaş 3 aylıkken çekilen AP grafisi Resim 26 (e): Hastanın 10 yaş 3 aylıkken çekilen frog-leg grafisi

94 OLGU 6: HASTA NO CĐNS. AMEL. YAŞI ŞU ANKĐ YAŞI TAKĐP SÜRESĐ RADYOLOJĐK SONUÇ KLĐNĐK SONUÇ (MCKAY) SAĞ SOL SAĞ SOL AVN SEKONDER GĐRĐŞĐM 20 K 22 AY 5 YAŞ 10 AY 4 YIL Mükemmel Mükemmel Mükemmel Mükemmel YOK YOK Resim 27 (a): Hastanın ameliyat öncesi grafisi Resim 27 (b): Ameliyat sonrası erken grafi Resim 27 (c): Ameliyattan 10 ay sonraki cihaz içindeki grafi Resim 27 (d): Hastanın 3 yaş grafisi Resim 27 (e): Hastanın 5 yaşındaki kalça AP grafisi Resim 27 (f): Hastanın 5 yaşındaki kalça frog-leg grafisi

95 OLGU 7: HASTA NO CĐNS. AMEL. YAŞI ŞU ANKĐ YAŞI TAKĐP SÜRESĐ RADYOLOJĐK SONUÇ KLĐNĐK SONUÇ (MCKAY) SAĞ SOL SAĞ SOL AVN SEKONDER GĐRĐŞĐM 22 K 18 AY 8 YAŞ 6.5 YIL Mükemmel Mükemmel TĐP 1 YOK Resim 28 (a): Ameliyat öncesi grafi Resim 28 (b): Ameliyat sonrası erken grafi Resim 28 (c): Postop 7.5 ay sonraki cihaz içi grafisi, sol kalçada Tip 1 AVN Resim 28 (d): Postop 2.yılındaki grafi sol kalçada Tip 1 AVN Resim 28 (e): Hastanın 8 yaşındaki kalça AP grafisi, AVN tamamen geçmiş Resim 28 (f): Hastanın 8 yaşındaki kalça frog-leg grafisi AVN tamamen geçmiş

96 OLGU 8: HASTA NO CĐNS. AMEL. YAŞI ŞU ANKĐ YAŞI TAKĐP SÜRESĐ RADYOLOJĐK SONUÇ KLĐNĐK SONUÇ (MCKAY) SAĞ SOL SAĞ SOL AVN SEKONDER GĐRĐŞĐM 25 K 15 AY 5 YAŞ 3 YIL 9 AY Mükemmel Mükemmel YOK YOK Resim 29 (a): Ameliyat öncesi grafi Resim 29 (b): Ameliyat sonrası erken grafi Resim 29 (c): Hastanın 2 yaş grafisi Resim 29 (d): Hastanın 3 yaş grafisi Resim 29 (e): Hastanın 5 yaşındaki kalça AP grafisi Resim 29 (f): Hastanın 5 yaşındaki kalça frog-leg grafisi