Adım Adım Akciğer Bilgisayarlı Tomografisi: Bölüm 2

Transkript

1 DERLEME/REVIEW Adım Adım Akciğer Bilgisayarlı Tomografisi: Bölüm 2 Computed Tomography of the Lung: Part 2 Gonca ERBAŞ 1 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Department of Radiology, Faculty of Medicine, University of Gazi, Ankara, Turkey. ÖZET Bilgisayarlı tomografi, akciğer parankiminin değerlendirilmesinde kullanılan önemli bir görüntüleme yöntemidir. Bilgisayarlı tomografi bulgularına dayanan ayırıcı tanı listesinin oluşturulması, elementer lezyonların ve işaretlerin doğru tanınmasıyla başlar. Üç bölümden oluşan derlemenin ikinci bölümünde bilgisayarlı tomografide izlenen elementer lezyonlardan sık görülenler tanımlanmış ve örnekler ışığında tartışılmıştır. Bu bölümde tartışılan konularla elementer lezyonların doğru tanımlanması ve böylece ayırıcı tanı listesinin kısaltılması hedeflenmiştir. Anahtar Kelimeler: Bilgisayarlı tomografi, Akciğer. Geliş Tarihi: 09/06/2011 Kabul Ediliş Tarihi: 17/06/2011 ABSTRACT Computed tomography is an indispensible diagnostic tool for imaging chest diseases. Constituting a differential diagnosis list with respect to computed tomography findings starts with correct recognition of specific patterns and signs. The major goal of this review article, which is the second part of a trilogy, is to get physicians familiar to the basic computed tomography patterns and signs with presentation of characteristic computed tomography images of many cases. Key Words: Computed tomography, Lung. Received: 09/06/2011 Accepted: 17/06/

2 Adım Adım Akciğer Bilgisayarlı Tomografisi: Bölüm 2 Erbaş G. Bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesini değerlendirirken olmazsa olmaz iki altın kural; kesitsel anatomiyi bilmek ve normal bulguları tanıyabilmektir. Normal bulguları anormal olandan ayırt edebilmek, bu iki vazgeçilmez yetiye sahip bir gözlemci için son derece olasıdır. BT incelemesini değerlendirmenin ikinci aşaması ise saptanan anormal bulguların doğru tanımlanması ve yorumlanmasıdır. Doğru tanıma ve yorumlama, ayırıcı tanı listesini kısaltmak ve böylece radyolojik bulguları klinik ve laboratuvar bulgularıyla, hastanın öyküsüyle birlikte değerlendirerek kesin ya da olası tanıya ulaşmak için son derece önemlidir. Bu yazıda BT de izlenen belli başlı parankimal desenler (paternler) ve özgün radyolojik işaretler örnekler eşliğinde sunulmaktadır. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİDE İZLENEN ELEMENTER LEZYONLAR, TEMEL TANIMLAR ve İŞARETLER Hava Bronkogramı Havanın oluşturduğu negatif kontrast etkisi nedeniyle geri plandaki opak-havalanmayan-konsolide akciğer içinde hava dolu bronşların dallanan tübüler yapılar şeklindeki görünümü hava bronkogramı olarak adlandırılır. İlk kez Fleischner tarafından tanımlanmış olup, başlangıçta tipik olarak pnömoni ve diğer benign pulmoner konsolidasyonlarda tariflenmiştir (1). Ödem, alveoler kanama, sarkoidoz, parankimal fibrozis gibi benign süreçlerin yanı sıra bronşiyoloalveoler karsinom, lenfoma gibi malign hastalıklarda da görülebilir (2,3). Hem radyografiler hem de BT görüntülerinde izlenebilir. Hava bronkogramı varlığı, proksimal hava yollarının açık olduğunu, hastalığın parankime ait olduğunu düşündürmelidir. Opak akciğer görünümünün nedeni alveollerdeki havanın atelektazide olduğu gibi boşalması ya da pnömonide olduğu gibi hücre-sıvı-pü vb. ile yer değiştirmesidir (4) (Resim 1). Hava Hilal Bulgusu (Ayça İşareti) Resim 1. Sol akciğer üst lobda konsolidasyon alanı ve içerisinde hava bronkogramı (ok). Tanı: Lober pnömoni. Kaviter bir lezyonun duvarıyla içerisindeki kitleyi birbirinden ayıran hilal şeklindeki hava birikimi olarak tanımlanır (4). Genel anlamda lezyon içerisindeki kitleyi nekrotik akciğer dokusu, debris, pıhtı, neoplazi, dekole hidatid kist membranı, yumaklanmış mantar hifleri vb. oluşturabilir. Oluşum süreci farklı birçok neden bu görünüme yol açabilmekle birlikte, hava yollarıyla bir şekilde ilişkili kaviter lezyonlarda ortaya çıkabilen bir bulgudur. Var olan kavite içerisinde kolonize olan mantar topu (miçetoma olarak da adlandırılır), akciğer infarktı, damar invaziv mantar infeksiyonları en sık görülen nedenleri arasındadır. Sıklıkla bağışıklığı baskılanmış hastalarda görülen anjiyoinvaziv aspergillus infeksiyonlarının geç dönem bulgusu olarak karakteristik kabul edilir (5). Bu hastalarda bu görünümü oluşturan damar invazyonu ve infarkt sonucu oluşan nekrotik akciğer dokusudur. Bu grup hastada iyi prognostik göstergedir. Nötrofil sayısının normale döndüğünü işaret eder. Hava-hilal bulgusu, Wegener granülomatozu, akciğer kanseri, kavite içerisine kanama gibi durumlarda da bildirilmektedir (Resim 2). Hava Hapsi, Oligemi, Mozaik Attenüasyon Hava hapsi ekspiryum sonunda elde edilen BT kesitlerinde normal parankime kıyasla düşük attenüasyon gösteren alanlarla temsil edilir. Akciğerde genellikle kısmi bir hava yolu tıkanıklığının distalinde kalan parankimde ekspiryum sırasında havanın boşalamaması sonucu ortaya çıkar. Eks- 181

3 Erbaş G. Computed Tomography of the Lung: Part 2 A B Resim 2. Hava hilal bulgusu (ayça bulgusu). A. Geç dönem invaziv aspergillus nodülü (ok). B. Romatoid artritli olguda sol alt lobda kaviter nekrobiyotik nodüllerden birinde hava hilal bulgusu (ok). piryumda beklendiği üzere sönen normal akciğer alanları görece yoğun hale gelirken, hava hapsi olan alanlar hipodens/radyolüsent olarak kalır. Hava hapsi olan ve olmayan ve birbirinden keskin sınırlarla ayrılan alanların birarada oluşturduğu görünüm mozaik desen ya da mozaik attenüasyon olarak da adlandırılır. Bronşiyolitis obliterans, bu görünüme yola açan nedenlere örnek verilebilir (6) (Resim 3). Mozaik attenüasyon, yalnızca hava hapsine bağlı ortaya çıkmaz. Oligemi de mozaik attenüasyona yol açar. Tıkayıcı damar hastalıkları ve bronşektazide oligemik alanlar görece radyolüsent olarak izlenir (7). İnterstisyel hastalıklarda görülen buzlu cam alanlarının normal akciğer alanlarıyla birarada oluşturduğu yamalı görünüm de mozaik attenüasyon olarak adlandırılır (Resim 4). Nodül/Kitle Kısmen de olsa akciğer parankimiyle sarılı, görece küresel şekle sahip, 3 cm ve daha küçük boyutlarda radyoopasite nodül olarak tanımlanır. Boyutu 3 cm den büyük olan, seçilebilir sınırlara sahip radyoopasiteler ise kitle olarak adlandırılır. Bu terimler, radyografik bulgulardan elde edilen klasik tanımlar olsa da BT incelemelerinde de kullanılmaktadır. Malignite ya da benigniteyi yansıtmaz. Resim 3. Her iki akciğerde normal havalanan ve hava hapsine bağlı radyolüsent görünen alanların birarada oluşturduğu mozaik desen. Resim 4. Hipersensitivite pnömonisi. Buzlu cam ve normal akciğer alanlarının birarada oluşturduğu mozaik desen. 182

4 Adım Adım Akciğer Bilgisayarlı Tomografisi: Bölüm 2 Erbaş G. Nodüllerin boyutlarından kenar özelliklerine, içeriklerinden multipl olanların akciğerde dağılım şekline kadar pek çok özelliği ayırıcı tanı listesini kısaltmakta katkı sağlamaktadır. Mikronodül, farklı kaynaklarda farklı şekilde tanımlansa da 3 mm ve daha küçük çaplı radyoopasiteler için kullanılması önerilmektedir (4). Mikronodüllerin dağılım özellikleri, bazen ayırıcı tanıda ipucu olarak kullanılabilir. Örneğin; sentrasiner nodüller respiratuar bronşiyolitte olduğu gibi sekonder pulmoner lobülün merkezinde yerleşirken, sarkoidoz nodülleri perilenfatik (interlobüler septal, peribronkovasküler) dağılım gösterir (Resim 5). Bu iki yerleşim özelliğini de gösteren dağılım miliyer olarak adlandırılır. Miliyer dağılım, tüm akciğere rastgele dağılmış, boyutları birbirine yakın mikronodüller için kullanılır. Miliyer tüberküloza metastazlar ve endemik mantar türlerine bağlı akciğer infeksiyonları örnek verilebilir (8) (Resim 6). Resim 6. Koronal reformat görüntüde her iki akciğerde rastgele dağılım gösteren 1-3 mm çaplı nodüller. Tanı: Miliyer tüberküloz. Nodüller ayrıca dansitelerine göre buzlu cam nodülü, solid nodül ve semisolid nodül olarak da sınıflandırılabilir. Atipik adenomatoid hiperplazi, fokal interstisyel fibrozis, bronşiyoloalveoler karsinom buzlu cam nodülüne örnek olarak verilebilir (9) (Resim 7). T1a akciğer kanserlerinde nodülün dansitesinin prognozu belirlediği bilinmektedir. Buzlu cam komponentinin nodülün %50 den fazlasını oluşturması iyi prognostik işaret kabul edilir (10). Halo Bulgusu (Ayla İşareti) Nodülü ya da kitleyi çevreleyen buzlu cam görünümü varlığı olarak tanımlanabilir. Lezyon çevre- Resim 5. Sarkoidozda parankimal perilenfatik nodüller. Peribronkovasküler alan (oklar), fissür (ok başı) ve interlobüler septum (boş ok) boyunca dağılan 1-3 mm çaplı nodüller. Resim 7. Sol akciğer alt lobda buzlu cam nodülü (ok). Tanı: Atipik adenomatöz hiperplazi. 183

5 Erbaş G. Computed Tomography of the Lung: Part 2 sindeki buzlu cam görünümü özgün bir bulgu olmayıp, ödem, malign infiltrasyon, inflamasyon ya da kanamayı temsil edebilir. Febril nötropenik hastalarda erken dönem anjiyoinvaziv mantar infeksiyonları için karakteristik bir bulgu olarak kabul edilir (11) (Resim 8). Mantar infeksiyonları dışında vaskülitler, eozinofilik pnömoni, bronşiyoloalveoler karsinoma ve lenfomada da görülen bir bulgudur (12). Kavite Resim 8. AML tanısı ile izlenirken febril nötropenik atak nedeniyle incelenen olguda sağ akciğerde nodüller, perilezyoner buzlu cam (oklar). Erken dönem anjiyoinvaziv aspergillus infeksiyonu. İçi gaz/hava ile dolu boşluktur. Konsolidasyon alanı, nodül ya da kitle içerisinde yer alabilir. Genellikle içeriği nekroza uğramış ve hava yolları aracılığıyla atılmış lezyonlardır. Örnek olarak nekrotizan pnömoni, kaviter granülom ve bazı akciğer kanserleri verilebilir (Resim 9,10). Kavite duvarının kalınlığı ve iç duvarının düzeni malign ya da benign olduğuna dair ipuçları verebilir. Örneğin; düzensiz iç duvar, mural nodül, kaviter lezyonla ilişkili bronş duvarında kalınlaşmanın maligniteyi işaret ettiği bildirilmektedir (13). Kavite duvarının kalınlığı ile malignite arasında ilişki gösterilmiştir. Duvar kalınlığı 16 mm nin üzerinde olan kaviter lezyonlar kuvvetli malignite olasılığı taşır (14). Kist Akciğer parankiminde genellikle düzgün sınırlı, ince duvarlı (< 2 mm), hava içeren yuvarlak radyolüsent alan olarak tanımlanır. Hava dışında bazen sıvı hatta solid materyal içerseler de genel anlamda parankimal kist, hava dolu kisti ifade eder (4). Akciğerde multipl kistlerle giden belli başlı hastalıklar Langerhans hücreli histiyositoz, lenfanjiyoleiomiyomatoz ve lenfositik interstisyel pnömonidir (15). Bu hastalıkların her biri karakteristik klinik ve radyolojik özellikleriyle ayırt edilebilir. Örneğin; akciğeri tutan Langerhans hücreli histiyositoz tipik olarak sigara içenlerde görülür. Üst lobları ağırlıklı olarak tutar. Akciğer bazal kesimleri (kostofrenik sinüsler) korunur. Lobüle sınırlı, birbiriyle birleşen, görece kalın duvarlı ve radyolojik olarak tipik kistlerle karakterlidir (Resim 11). Lenfanjiyoleiomiyomatoz ise tipik olarak A B Resim 9. Febril nötropenik atak sırasında (A) ve tedavinin 20. gününde (B) yapılan görüntülemede sağ akciğerde kavitasyona giden anjiyoinvaziv aspergilloz (oklar). 184

6 Adım Adım Akciğer Bilgisayarlı Tomografisi: Bölüm 2 Erbaş G. Resim 10. Her iki akciğer üst loblarda kaviter tüberkülomlar. üreme çağındaki kadınlarda görülür. Tüm akciğer alanlarını tutan, iyi sınırlı, üniform ve ince duvarlı kistlerle seyreder (Resim 12). Balpeteği Görünümü BT de akciğer parankiminde birbiriyle yakın ilişkili, biraraya toplanmış kistik hava boşlukları olarak izlenir. Normal parankim yapısının yerini alan çok katlı dizilim gösteren kistik boşluklarla karakterlidir. Kistler birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen çapa sahip olabilir, ancak çoğu 3-10 mm çaplı ve 1-3 mm kalınlıkta duvara sahiptir. İyi sınırlı duvarlara sahip bu kistler, Resim 12. Her iki akciğerde yaygın incebelirsiz duvarlı üniform kistler. Lenfanjiyoleiomiyomatoz. tipik olarak subplevral alanda yerleşir. Balpeteği görünümü ileri evre ya da son dönem fibrozisi işaret eder. İdiyopatik interstisyel pnömonilerden olağan interstisyel pnömonide tabloya sıkça makrokistik balpeteği görünümü eşlik eder (16) (Resim 13). Konsolidasyon Alveollerdeki havanın yerini hücre, pü ve sıvının alması sonucu oluşur. BT de akciğer parankim dansitesinde homojen difüz artış ortaya çıkar. Akciğer opasifiye hale gelir. İnterstisyel işa- Resim 11. Akciğer üst loblarda görece kalın duvarlı birleşme eğiliminde lobule kenarlı kistler. Langerhans hücreli histiyositoz. Resim 13. Her iki akciğer alt lob bazal segmentlerde yaygın bal peteği görünümü. İdiyopatik pulmoner fibrozis. 185

7 Erbaş G. Computed Tomography of the Lung: Part 2 retler, damar ve bronş duvarları ayırt edilemez hale gelir. Bu tabloya hava bronkogramı eşlik edebilir ya da etmeyebilir. Tipik örneği bakteriyel lober pnömonilerdir. Ancak akut solunum sıkıntısı sendromundan lenfomaya kadar pek çok farklı hastalık tablosu konsolidasyonla seyredebilir (Resim 1,14). Buzlu Cam Görünümü Akciğer parankim dansitesinde artış vardır. Ancak bu artış konsolidasyondan daha az olup, damar ve bronş duvarları hala seçilebilmektedir. Başka bir deyişle, normal akciğere buzlu camın ardından bakılıyormuş gibi, parankim görünümü üzerinde sis/bulut varmışçasına görüntüde bulanıklaşma söz konusudur. Alveollerin kısmen hava dışı bir yapıyla dolması, interstisyumda sıvı, hücre infiltrasyonu ya da fibrozise bağlı kalınlaşma, alveollerde kısmi kollaps ya da bunların bir kombinasyonu sonucu gelişebilir. Akciğer ödemi, pnömoni, bazı idiyopatik interstisyel pnömoniler buzlu cam görünümünün eşlik ettiği hastalıklara örnek olarak verilebilir. Bu nonspesifik bulgunun radyolojik ayırıcı tanı listesini oluştururken, hastanın klinik özellikleri, yakınması ve yakınmanın başlangıç şekli ile süresi büyük önem taşır (17). Örneğin; bağışıklığı baskılanmış bir olguda ateşle birlikte gelişen akut solunum sıkıntısı nedeniyle yapılan BT incelemesinde saptanan difüz buzlu cam görünümünün ayırıcı tanısında öncelikle pnömosistis pnömonisi ve viral pnömoniler akla gelmelidir (Resim 15). Akut solunum sıkıntısıyla birlikte saptanan buzlu cam görünümü pulmoner ödem ve alveoler kanamaya işaret edebilir. Kronik solunum sıkıntısı nedeniyle incelenen bir olguda izlenen buzlu cam görünümünün ayırıcı tanısında hipersensitivite pnömonisi, nonspesifik interstisyel pnömoni, sarkoidoz, lenfositik interstisyel pnömoni gibi kronik interstisyel hastalıklar yer almaktadır. Trombositopeni, kanama diyatezi, bilinen vaskülit tanılı olgularda hemoptizinin eşlik ettiği solunum sıkıntısı varlığında buzlu cam görünümünün altında yatan neden büyük olasılıkla alveoler kanamadır (Resim 16). Kaldırım Taşı (Arnavut Kaldırımı) Görünümü Kalınlaşmış interlobüler septa ve geri plandaki buzlu cam görünümünün birarada oluşturduğu bir görünümdür. Tutulum izlenen akciğerde arada korunmuş akciğer alanları da bulunur. Tutulum olan alanlar normal akciğer alanlarından keskin sınırlarla ayrılır. Alveoler proteinoz, ödem, alveoler kanama, bronşiyoloalveoler karsinoma, pnömoni gibi pek çok durumda görülebilen, öz- A B Resim 14. Parankim penceresinde akciğer BT (A) ve yüksek çözünürlüklü BT de (B) her iki akciğer alt lob bazal segmentlerde konsolidasyon ve eşlik eden hava bronkogramı. Tanı: Kriptojenik organize pnömoni. 186

8 Adım Adım Akciğer Bilgisayarlı Tomografisi: Bölüm 2 Erbaş G. A B Resim 15. Febril nötropenik atak sırasında yapılan incelemede her iki akciğerde yaygın buzlu cam görünümü (A). Tedavinin 20. gününde yapılan görüntülemede (B) infiltrasyonun önemli ölçüde gerilediği gözleniyor. Tanı: Sitomegalovirüs pnömonisi. Resim 16. Kanama diyatezi tanısıyla ve hemoptizi nedeniyle incelenen olguda her iki akciğerde yamasal buzlu cam alanları (oklar). Alveoler kanama. gün olmayan bir bulgudur (Resim 17). Görüldüğü diğer hastalıklar; sarkoidoz, nonspesifik interstisyel pnömoni, organize pnömoni, ekzojen lipoid pnömoni, akut solunum sıkıntısı sendromudur (18). Bu görünüme neden olan hastalıklar salt radyolojik bulgularla birbirinden ayırt edilemese de lezyonların akciğerlerdeki dağılımı (apikal-bazal, santral-periferal gibi), ek radyolojik bulgular, öykü ve klinik bulguları da hesaba katan değerlendirme, bir ölçüye kadar ayırıcı tanı listesini sınırlayabilir. Resim 17. Yüksek çözünürlüklü BT de sağ akciğerde yamasal kaldırım taşı görünümü. Tanı: Alveoler proteinoz. İnterlobüler Septal Kalınlaşma İnterlobüler septum, sekonder pulmoner lobülü çevreleyen 1-2 cm uzunlukta, periferik alanlarda plevraya dik seyreden bağ dokudan oluşan, lenfatikleri barındıran bir oluşumdur. 187

9 Erbaş G. Computed Tomography of the Lung: Part 2 Normalde BT de izlenmez. Hücre ya da sıvı birikimi, fibrozis gibi çeşitli nedenlerle kalınlaştığında ince kesit, yüksek çözünürlüklü BT görüntülerinde izlenebilir. İnterlobüler septal kalınlaşma, düzgün ya da düzensiz nodüler yapıda olabilir. Örnek olarak düzgün interlobüler septal kalınlaşma ödemde, nodüler düzensiz kalınlaşma malign lenfanjitik yayılım ve sarkoidozda görülür (Resim 18). Tomurcuklu Ağaç Görünümü Tek bir saptan kaynaklanan birbirine benzer kalınlıkta lineer opasiteler ve bunlarla ilişkili görünümde sentrasiner yerleşimli nodüllerin oluşturduğu bir görünümdür. Akciğer periferinde görülme eğilimindedir. İlk kez endobronşiyal yayılım gösteren tüberküloz için tanımlanmış olan bu bulgu, küçük hava yollarıyla ilişkili pek çok hastalıkta görülür (Resim 19). Bu hastalıklar arasında bronşiyolit, kistik fibrozis, bağ doku hastalıkları ve inhalasyonel hastalıklar sayılabilir (19). Ayrıca, küçük periferal pulmoner damarları etkileyen tümör embolilerinin de benzer görünüme yol açtığı bildirilmektedir (20). Resim 19. Sağ akciğer alt lobda tomurcuklu ağaç görünümü (oklar). Tanı: Tüberküloz. duyarlı bir bulgu kabul edilse de metastazlarda, granülomlarda, arteriyovenöz fistülde ve akciğer kanserinde de bildirilmiştir (12,21) (Resim 20). Elementer lezyonlar pek çok farklı nedene bağlı olarak ortaya çıkabilen BT bulgularıdır. Tek başına çoğu kez belli bir hastalığı işaret etmese de doğ- Besleyici Damar İşareti Bir nodül ya da kitlenin doğrudan içine giren damar varlığıdır. Hematojen yayılımla gelen ya da damar ilişkili süreci işaret eder. Özellikle kaviter nodüllerle birlikte izlendiğinde septik emboli için Resim 18. Sol kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödemde düzgün interlobüler septal kalınlaşma (ok başları). Resim 20. Sağ akciğer alt lobda kavitasyon gösteren nodül ve besleyici damar bulgusu (ok). Septik emboli. 188

10 Adım Adım Akciğer Bilgisayarlı Tomografisi: Bölüm 2 Erbaş G. ru tanındığında ve öykü, klinik, laboratuvar bulgularıyla birlikte yorumlandığında tanıya götürebilir. Özellikle parankimin difüz olarak tutulduğu durumlarda BT görüntülerini değerlendirirken yapılması gereken ağırlıklı parankimal deseni belirlemektir. Ağırlıklı parankimal desenin yayılım şekli ayırıcı tanı açısından önemli ipuçları taşıyabilir. Lezyonların dağılımı (merkezi, periferal, apikal, bazal gibi), sürecin akut, subakut ya da kronik olması, akciğer hacmi (artmış, normal ya da azalmış), ek bulguların varlığı (plevral efüzyon, kardiyomegali, lenfadenopati gibi) tanı koymaya önemli ölçüde katkı sağlayabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Kui M, Templeton PA, White CS, Zu-Long C, You-Xian B, You-Quan C. Evaluation of the Air Bronchogram Sign on CT in Solitary Pulmonary Lesions J Comput Assist Tomogr 1996;20: Patsios D, Roberts HC, Paul NS, Chung T, Herman SJ, Pereira A, et al. Pictorial review of the many faces of bronchioloalveolar cell carcinoma Br J Radiol 2007;80: Cardinale L, Allasia M, Cataldi A, Ferraris F, Parvis G, Fava C. CT findings in primary pulmonary lymphomas. Radiol Med 2005;110: Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;246: Franquet T, Müller NL, Giménez A, Guembe P, de La Torre J, Bagué S. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings. Radiographics 2001;21: Pipavath SJ, Lynch DA, Cool C, Brown KK, Newell JD. Radiologic and pathologic features of bronchiolitis. AJR Am J Roentgenol 2005;185: Grosse C, Grosse A. CT findings in diseases associated with pulmonary hypertension: a current review. Radiographics. 2010;30: Lee KS, Kim TS, Han J, Hwang JH, Yoon JH, Kim Y, et al. Diffuse micronodular lung disease: HRCT and pathologic findings. J Comput Assist Tomogr 1999;23: Kim TJ, Goo JM, Lee KW, Park CM, Lee HJ. Clinical, pathological and thin-section CT features of persistent multiple ground-glass opacity nodules: comparison with solitary ground-glass opacity nodule. Lung Cancer 2009;64: Aoki T, Tomoda Y, Watanabe H, Nakata H, Kasai T, Hashimoto H, et al. Peripheral lung adenocarcinoma: correlation of thin-section CT findings with histologic prognostic factors and survival. Radiology 2001;220: Greene R. The radiological spectrum of pulmonary aspergillosis. Med Mycol 2005;43(Suppl 1):S Algın O, Gökalp G, Topal U. Signs in chest imaging. Diagn Interv Radiol 2011;17: Honda O, Tsubamoto M, Inoue A, Johkoh T, Tomiyama N, Hamada S, et al. Pulmonary cavitary nodules on computed tomography: differentiation of malignancy and benignancy. J Comput Assist Tomogr 2007;31: Woodring JH, Fried AM. Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: a follow up study. AJR Am J Roentgenol 1983;140: Lee KH, Lee JS, Lynch DA, Song KS, Lim TH. The radiologic differential diagnosis of diffuse lung diseases characterized by multiple cysts or cavities. J Comput Assist Tomogr 2002;26: Mueller-Mang C, Grosse C, Schmid K, Stiebellehner L, Bankier AA. What every radiologist should know about idiopathic interstitial pneumonias. Radiographics 2007;27: Miller WT, Shah RM. Isolated diffuse ground-glass opacity in thoracic CT: causes and clinical presentations. AJR 2005;184: Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Franquet T, Castiglioni T, McAdams HP. Crazy-paving pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview. Radiographics 2003;23: Rossi SE, Franquet T, Volpacchio M, Giménez A, Aguilar G. Tree-in-bud pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview. Radiographics 2005;25: Tack D, Nollevaux MC, Gevenois PA. Tree-in bud pattern in neoplastic pulmonary emboli. AJR Am J Roentgenol 2001;176: Dodd JD, Souza CA, Müller NL. High-resolution MDCT of pulmonary septic embolism: evaluation of the feeding vessel sign. AJR Am J Roentgenol 2006;187: Yazışma Adresi/Address for Correspondence Yrd. Doç. Dr. Gonca ERBAŞ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Beşevler-ANKARA E-posta: gerbas@yahoo.com, goncaerbas@gazi.edu.tr 189