PLEVRA SIVISI 1 PLEVRA SIVISININ RUTİN ANALİZİ; > / mm3. >10.000/mm3 >%50 >%50. Sitoloji Neoplastik hücrelerin bulunması Malignite

Transkript

1 Tanım: Plevral boşlukta sekresyon absorbsiyon dengesinin bozulması sonucu sıvı birikmesidir. MEKANİZMA Hidrostatik basıncın artması ÖRNEK Kongestif kalp yetmezliği PLEVRA SIVISI 2 PLEVRA SIVISINDA YAPILABİLECEK EK İNCELEMELER Test Endikasyonu Yorum Amilaz Pankreatit veya özofagus yırtığı özofagus yırtığında, tükrük tipi amilaz düşünüldüğünde seviyesi yükselmiştir. Kolesterol ve Trigliseritler Süt veya bulanık sıvı (Şilotoraks veya psödoşilotoraks düşünüldüğünde) Kolesterol >200 mg/dl ise psödoşilotoraks(tb ve RAda görörülür) Trigliserit >110 mg/dl ise şilotoraks (Plevral sıvıda lenf toplanması) Plasma onkotik basıncın azalması Plevral boşlukta basıncın azalması Transuda:Ağrısız / Eksuda:Ağrılı Semptomları: göğüs ağrısı (nefes almakla artan ağrı), nefes darlığı, kuru öksürük (balgamsız) Klinik bulguları: Trakenin itilmesi ve mediastinal kayma Sinuslerin kapanması Solunum seslerinin azalması Plevral sürtünme sesi (iltihaplı plevra yapraklarının birbirine sürtmesi sonucu) Plevral sıvı ve akciğer arasındaki sınırda bronşial ses Tanısal testler: 1)Sıvının varlığını gösteren Görüntüleme Yöntemleri: Akciğer Grafisi, USG (grafiden daha hassastır), BT (sıvının etiolojisini belirlemede de yardımcı olur) Etyolojisini bulmak için 1)Torasentez: biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji incelemeleri 2)Bronkoskopi 3)Plevral biyopsi: tanı konulamayan eksudada yapılır. 3)Medikal ya da cerrahi Torakoskopi Hipoalbuminemi Atelektazi Plevral geçirgenliğin artması Neoplazi, ve inflamasyon (enfeksiyöz ya da non enfeksiyöz) Lenfatik drenajın azalması Peritoneal boşluktan sıvı hareketi Maligniteler Asit Trake ve Mediastenin karşı tarafa itilmesi Açık Sinüs Kapalı Sinüs Hilusu pulmoner arterler oluşturur. Akciğer grafisinde efüzyon seviyesi hilusu geçiyorsa, masiftir. BT görüntüleme Kompresyon atelektazisi Ultrasonografi Plevral efüzyon Hilus seviyesi Kompresyon atelektazisi B mod sıvı M mod 1 PLEVRA SIVISININ RUTİN ANALİZİ; Test Test Değeri Düşünülen Tanı Light Kriterleri uyuyorsa eksuda Hücre Sayımı ve Ayrımı +eritrositler +beyaz kan hücreleri nötrofiller lenfositler > / mm3 >10.000/mm3 >%50 >%50 Maligniteler,enfeksiyon, pulmoner emboli (PE), travma Ampiyem, diğer eksuda sebepleri parapnömonik, PE, abdominal sebepler TB, maligniteler, PE, kalp cerrahisi Sitoloji Neoplastik hücrelerin bulunması Malignite Adenozin Deaminaz >40U/L TB PH <7.2 Ampiyem, Komplike parapnömonik Glukoz <60mg Komplike parapnömonik, Ampiyem, TB,RA Boyalar ve Kültürler Ziehl ve Löwestein Gram boyama Aerobik/Anaerobik kültürler TB Ampiyem Ampiyem Light kriterleri:duyarlılık %98, özgünlüğü %83 Bu kriterlerden biri yada daha fazlası eşleşiyorsa sıvı exudadır. Hepsi negatifse transudadır. Plevral sıvı LDH / serum LDH > 0.6 Plevral sıvı LDH>normal serum LDH üst limitinin 2/3ü Plevral sıvı protein / serum protein > 0.5 Aşağıdaki koşullardan birinin varlığı ile de eksuda tanısı konabilir. Albümin gradyanı:serum albumin pl. sıvıda albumin <1.2 Protein gradyanı: Serum protein pl. sıvıda protein<3.1 Santrifüj Ampiyem ve parapnömonik sıvıyı şilotoraks/psödoşilotoraksdan ayırmak için PCR TB veya S.Pneumonia düşünüldüğünde Tümor Markerları Malignite Sitolojik inceleme Hematokrit seviyesi Kanlı Sıvı Plevral efüzyonun en sık görülen sebepleri; 1 Konjestif Kalp Yetersizliği (transuda) /yıl 2 Pnömoni(eksuda) /yıl 3 Kanser(eksuda) /yıl Transuda sebepleri Kongestif kalp yetm. Perikardial hastalıklar Siroz Nefrotik sendrom Peritoneal dializ Postpartum plevral efüzyonlar Mixödem Pulmoner emboli Sarkoidoz Ampiyem ve parapnömonik sıvıda santrifüj sonrası inflamatuvar hücreler dibe çöktüğünden süpernatant berraklaşır Sıvı HCT/kan HCT>%50 ise Hemotoraks Interferon TB düşünüldüğünde ADA bakılamadığı yada ADA ile tanı konulamadığı durumlarda bakılır. Kreatinin Ürinotoraks düşünüldüğünde Sıvı kreatinini > serum kreatinini NT probnp Kalp yetmezliği ve eksuda kriterleri >1.500 pg/ml varsa Komplaman RA düşünüldüğünde C4 seviyesinde düşüş Eksuda sebepleri Neoplastik hastalıklar (en sık mesotelioma, metastatik kans.) Enfeksiyöz hastalıklar (en sık parapnömonik, tbc, ampiyem) Bağ doku hastalıkları (en sık RA) Radyasyon ve ilaca bağlı GIS hastalıkları Üremi Postkardiak cerrahi, Post MI (Dressler sendromu) Hazırlayanlar: Stj Dr Refia Sultan KATMER Prof.Dr. Sait Karakurt, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kaynaklar: ESTI 2014,Pulmonary effusion guide

2 Test Test Değeri Düşünülen Tanı Light Kriterleri uyuyorsa eksuda Hücre Sayımı ve Ayrımı +eritrositler +beyaz kan hücreleri nötrofiller lenfositler > / mm3 >10.000/mm3 >%50 >%50 Maligniteler,enfeksiyon, pulmoner emboli (PE), travma Ampiyem, diğer eksuda sebepleri parapnömonik, PE, abdominal sebepler TB, maligniteler, PE, kalp cerrahisi Sitoloji Neoplastik hücrelerin Malignite bulunması Adenozin Deaminaz >40U/L TB PH <7.2 Ampiyem, Komplike parapnömonik Glukoz <60mg Komplike parapnömonik, Ampiyem, TB,RA Boyalar ve Kültürler Ziehl ve Löwestein Gram boyama Aerobik/Anaerobik kültürler TB Bakteriel pnömoni Bakteriel pnömoni

3 Test Endikasyonu Yorum Amilaz Pankreatit veya özofagus yırtığı özofagus yırtığında, tükrük tipi amilaz düşünüldüğünde seviyesi yükselmiştir. Kolesterol ve Trigliseritler Santrifüj Süt veya bulanık sıvı (Şilotoraks veya psödoşilotoraks düşünüldüğünde) Ampiyemi şilotoraks/psödoşilotoraks tan ayırt etmek için Kolesterol >45 60 mg/dl ise eksuda Trigliserit >110 mg/dl ise şilotoraks Ampiyemden supernatant temizlendiğinde süt gibi şilöz sıvı kalır. PCR TB veya S.Pneumonia düşünüldüğünde Tümor Markerları Malignite TORAKOSKOPİ gerektirir. Hematokrit seviyesi Kanlı Sıvı Sıvı HCT/kan HCT>%50 ise Hemotoraks Interferon TB düşünüldüğünde ADA bakılamadığı yada ADA ile tanı konulamadığı durumlarda bakılır. Kreatinin Ürinotoraks düşünüldüğünde Sıvı kreatinini > serum kreatinini NT probnp Kalp yetmezliği ve eksuda kriterleri >1.500 pg/ml varsa Komplaman RA düşünüldüğünde C4 seviyesinde düşüş

4 Plevral Efüzyon Klinik Öykü Akciğer Grafisi Böbrek, karaciğer ve Kalp Yetmezliği varsa PLEVRAL EFÜZYON Böbrek, karaciğer ve Kalp yetmezliği yoksa Tedavi Tedaviye Yanıt Yoksa Tanısal torasentez Evet Sıvı analizi tanı için yeterli mi? (1) Eksuda Transuda Hayır Ek sıvı testleri (2) Tanı konulamadı ise Altta yatan sebebin tedavisi Atelektazi,hemoptizi veya akciğer tutulumu varsa BRONKOSKOPİ Tanı konulamadı PLEVRA BİOPSİSİ veya Tanı konulamadı Tanı konulamadı, ama efüzyon çözülüyor BT Gözlemle

5

6 Light kriterleri: Bu kriterlerden biri yada daha fazlası eşleşiyorsa sıvı exudadır. Hepsi negatifse transudadır. Plevral sıvı LDH / serum LDH > 0.6 Plevral sıvı LDH>normal serum LDH üst limitinin2/3ü Plevral sıvı protein / serum protein > 0.5 Serum albumin pl. sıvıda albumin <1.2 Serum protein pl. sıvıda protein<3.1 Serum albumin pl sıvıda albumin <1.2 Serum protein pl sıvıda protein <3.1 Plevral efüzyonun en sık görülen sebepleri; 1 KKY(transuda) /yıl 2 Pnömoni(eksuda) /yıl 3 Kanser(eksuda) /yıl Light kriterlerinin eksuda için duyarlılığı %98 dir,özgünlüğü ise %83 tür. Şilotoraks: Plevrada lenf toplanması trigliserid >110mg/dl Psödoşilotoraks:TBC ve RA da görülür trigliserid<50 ve kolesterol >200mg/dl Hemotoraks: Plevral sıvıdaki Hct/Periferal Hct >%50 Ampiyem: İltihaplı sıvı lökosit sayısı >15.000/mm3 Ürinotoraks: Sıvıdaki kreatinin>serum kreatinin Sıvıda amilaz yüksekliği varsa akut pankreatit veya özofagus yırtılması düşünülmelidir.

7 Mechanism Example Hidrostatik basıncın artması Kongestif kalp yetmezliği Plasma onkotik basıncın azalması Hipoalbuminemi Plevral boşlukta basıncın artması Atelektazi Trapped lung (pachypleuritis) Plevral geçirgenliğin artması Inflamatuar plevral hastalıklar Neoplastik plevral hastalıklar Lenfatik drainage ın azalması Enfeksiyonlar Maligniteler peritoneal boşluktan sıvı hareketi Asit

8 MEKANİZMA Hidrostatik basıncın artması Plasma onkotik basıncın azalması Plevral boşlukta basıncın artması Plevral geçirgenliğin artması Lenfatik drainage ın azalması Peritoneal boşluktan sıvı hareketi

9 ÖRNEK Kongestif kalp yetmezliği Hipoalbuminemi Atelektazi Trapped lung (pachypleuritis) Inflamatuar plevral hastalıklar Neoplastik plevral hastalıklar Enfeksiyonlar Maligniteler Asit

10 Trakenin deviasyonu and mediastinal kayma Sinuslerin kapanması Solunum seslerinin azalması Plevral sürtünme sesi (iltihaplı plevravra yapraklarının birbirine sürtmesi sonucu oluşur) Egofoni ve plevral sıvı ve akciğer arasındaki sınırda bronşial ses

11 Kongestif kalp yetmezliği (genelde bilateral görülür, chest X-Ray de kalp büyüklüğü ve klinik bulgular da eşlik eder.) Perikardial hastalıklar Siroz (düşük onkotik basınç ve asidik sıvı transferi) Nefrotik sendrom (düşük onkotik basınç ) Peritoneal dializ Postpartum pleural effusions Mixödem Pulmonary embolism? Sarcoidosis?