DİYALİZ HASTALARINDA PERİODONTAL DURUM İLİŞKİSİNİ ARAŞTIRAN ANKET ÇALIŞMASI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı DİYALİZ HASTALARINDA PERİODONTAL DURUM İLİŞKİSİNİ ARAŞTIRAN ANKET ÇALIŞMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Yiğit KARATAŞ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Fikret BADEMKIRAN İZMİR-2015

2 ÖNSÖZ Diyaliz hastalıklarıda periodontal durum ile ilişkisini araştıran tez çalışmamda değerli görüşleriyle bana destek olan, bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum değerli hocam Doç.Dr.Fikret BADEMKIRAN'a ve öğrenim hayatım boyunca, maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen değerli ailem ve arkadaşlarıma tüm sabır ve emekleri için teşekkür ederim. İZMİR-2015 Stj.Diş Hekimi Yiğit KARATAŞ

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ KRONIK BÖBREK YETMEZLIĞI EPİDEMİYOLOJİ DİYALİZ DİYALİZİN KLİNİK ENDİKASYONLARI Kronik Böbrek Yetmezliğinde Diyalize Başlama Endikasyonları Kesin Endikasyonla Rölatif Endikasyonlar Akut Diyaliz Endikasyonlari Diyalizin Göreceli Kontraendikasyonlari Hemodiyaliz Hemodiyalizin Avantajları Hemodiyalizin Dezavantajları Hemodiyalizin Komplikasyonları Periton Diyalizi Periton Dializinin Avantajları Periton Dializinin Dezavantajları Periton Dializinin Komplikasyonları... 16

4 Enfeksiyoz Komplikasyonlar Mekanik Ve Karın İçi Basınç Artışına Bağlı Komplikasyonlar Metabolik Komplikasyonlar ARAŞTIRMANIN PROBLEMİ ANKET SONUÇLARI VE İSTATİSTİKLER TARTIŞMA KAYNAKÇA ÖZGEÇMİŞ... 36

5 GİRİŞ Kronik böbrek yetmezliği, çeşitli nedenlere bağlı olarak böbrek fonksiyonlarının kronik, ilerleyici ve geri dönüşümsüz kaybı ile karakterizedir. National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Klavuzu (NKF-DOQI), böbrek hasarının başlangıcından itibaren tüm hastalık spektrumunu tanımlamak için "Kronik Böbrek Hastalığı (KBH)" ifadesinin kullanılmasını önermektedir. KBH, böbrek hastalığının etiyolojisi ne olursa olsun en az 3 ay süren objektif böbrek hasarı ve/veya Glomeruler Filtrasyon Hızının (GFH) 60 ml/dk/1.73 m²' nin altına inmesi durumu olarak tanımlanmaktadır. Bu hastalığın derecesi böbrek fonksiyonu iyi korunmuş gizli böbrek hasarından (evre 1), Renal Replasman Tedavi (RRT) türlerinden olan HD, Periton Diyalizi (PD) ya da Böbrek Transplantasyonu (BTx) gerektirecek böbrek yetmezliği düzeyine (evre 5) kadar değişmektedir. Evre 5, Son Dönem Böbrek Yetmezliğini (SDBY) ifade etmektedir. KBH, dünyada ve ülkemizde kronik hastalıklar içinde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Giderek artan sıklığı, yol açtığı yüksek ölüm ve hastalık oranları, yaşam kalitesini ciddi bir şekilde etkilemesi ve tedavisi için gereken RRT yüksek maliyeti nedeniyle toplumsal yükü büyüktür (1, 2). Günümüzde, dünya'da 2 milyonu aşkın kişi diyaliz ve böbrek transplantasyonu ile yaşamını sürdürmektedir. Gelecekteki 10 yıl içinde bu sayının 2 katına çıkması ve tedavi maliyetinin yılda 1.5 trilyon dolara yaklaşması beklenmektedir (3). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı 2011 verilerine göre, RRT gören toplam hasta sayısı ' tür. Bunun % 82.3' ünü HD, % 7.7' sini PD, % 9.9' unu BTx oluşturmaktadır (4). KBY

6 olan hastalar, yaşam kalitesinin iyi olabilmesi için uzun dönem ve düzenli olarak HD tedavisine gereksinim duymaktadır (2). Hastalara yeterli bir HD tedavisinin sağlanabilmesi için uygun bir vasküler erişim yolunun bulunması gerekmektedir. Dolayısıyla HD tedavisi alan bireyin yaşam süresi ve kalitesi direkt olarak vasküler erişim yolu ile ilişkili olmaktadır (1). Vasküler yol olarak HD hastalarında; AVF, AVG, kalıcı (tünelli) ve geçici (tünelsiz) kateter olmak üzere dört ayrı yöntem kullanılmaktadır. İlk tercih edilen vasküler yolun uzun süre kullanılabilmesi, diğer vasküler yollara göre daha az komplikasyon gelişmesi nedeni ile AVF olması istenmektedir (5, 6, 7, 8, 9). Son dönem böbrek hastalarında vasküler erişim yolunun oluşturulması, bu yolun etkin ve uzun ömürlü kullanılması, komplikasyon gelişmemesi multidisipliner (nefrolog, kalp-damar cerrahı, radyolog, hemşire/diyaliz sağlık teknikeri, hasta) bir yaklaşım gerektirmektedir (10, 11). Hemodiyaliz hastalarının vasküler giriş yolları diyaliz öncesi, sırası ve sonrasında yapılan fizik muayene, dinamik venöz basınç izlemi ve doğru uygulanan iğne kanülasyonları ile daha uzun süre kalıcılığı sağlanabilmektedir (11). Ekip içinde HD hemşirelerinin diğer branşlara göre daha spesifik rolleri ve yüksek mesleki otonomileri bulunmaktadır. Bu kapsamda, hastanın vasküler erişim yolunun muayenesi, HD e giriş için hazırlanması ve izlemi, diyalize başlanması, diyalizde takip edilmesi, diyalizin sonlandırılması, hastaya rehberlik edilmesi, sosyal destek verilmesi ve hasta eğitimi (beslenme, vasküler giriş yolunun korunması, ) gibi görev ve işlevleri hemşire gerçekleştirmektedir. Bu çalışma, kronik böbrek yetmezliği olan programlı hemodiyaliz hastalarında vasküler giriş yollarının açık kalma sürelerinin belirlenmesi ve bu süreye etki eden faktörlerin incelenmesi amacı ile planlanmıştır.

7

8 1.KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Kronik böbrek yetmezliği, glomerül filtrasyon hızının (GFH) böbrek fonksiyonlarında tespit edilebilir düzeyde değişikliklere neden olacak kadar, kalıcı bir şekilde azaldığı durum olarak tanımlanabilir. Bu durum genellikle GFH 25 ml/dk nın altına indiğinde ortaya çıkar. Glomerül filtrasyon hızı normalin % 75 i kadar azaldığında buna sebep olan hasar ortadan kaldırılsa bile böbrek fonksiyonlarındaki bozulma kaçınılmaz olarak devam eder (12). Kronik böbrek yetmezliğine gidiş beş aşamada gerçekleşir (13) : 1) Böbrek fonksiyonlarında azalma : GFH ml/dk arasındadır. Klinik belirti görülmez. 2) Hafif derecede böbrek yetmezliği : GFH ml/dk arasındadır. Hipertansiyon ve sekonder hiperparatiroidizim görülür. 3) Orta derecede böbrek yetmezliği : GFH ml/dk arasındadır. Hafif derecede böbrek yetmezliğinde görülen belirtilere ek olarak anemi görülür. 4) Ciddi böbrek yetmezliği : GFH 10 ml/dk nın altında seyreder. Orta derecede böbrek yetmezliğinde görülen belirtilere belirgin su ve tuz tutulumu, iştahsızlık, kusma ve üst düzey mental fonksiyonlarda azalma eklenir. 5) Son dönem böbrek yetmezliği : GFH 5 ml/dk nın altındadır. Ciddi böbrek yetmezliğinde görülen belirtilere pulmoner ödem, koma, konvülziyon, dekompanse asidoz, hiperkalemi ve ölüm eşlik edebilir.nefronlarda kalıcı hasara yol açan herhangi bir durum kronik böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilir. Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) her yıl bir milyon kişiden sinde kronik böbrek yetmezliği gelişmektedir (12). ABD de kronik böbrek yetmezliğine 6 neden olan hastalıklar artan sıklık sırasına göre diyabetik nefropati, 2

9 hipertansif nefroskleroz, glomerülonefritler, intersitisyel nefritler ve polikistik böbrek hastalığı şeklinde sıralanabilir(12). Erek ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Türkiye de hemodiyaliz tedavisi gören hasta sayısı 18063, periton diyalizi tedavisi gören hasta sayısı ise 1903 olarak belirtilmiştir (14). Ülkemizde kronik böbrek yetmezliği etyolojisinde çocukluk döneminde genel olarak konjenital anomaliler ve enfeksiyonlar ilk sırayı alırken, erişkinlerde kronik glomerülonefritler, hipertansif nefroskleroz, diyabetik nefropati, ürolojik hastalıklar, kronik tübülointersitisyel hastalıklar ve piyelonefritler ön sıraları almaktadır (15 ). Kronik böbrek hastalığının tanı kriterleri American Jounal of Kidney Diseases 2002 de şu şekilde özetlenmiştir (16) ; 1) GFH da azalma bulunsun ya da bulunmasın en az üç ay aşağıdaki kriterlerin yer aldığı, böbreğin yapısal ve fonksiyonel bozuklukları, - patolojik bozukluklar veya - kan ya da idrar kompozisyon bozuklukları veya görüntüleme yöntemleri ile saptanan bozukluklar 2) Böbrek hasarı bulunsun ya da bulunmasın GFH nın en az 3 ay süre ile 60ml/dk/1,73m2 den düşük seyretmesi. Yaklaşık yirmi yıl önce deneysel böbrek fizyolojisindeki gelişmeler kronik böbrek hastalığının ilerleyici doğasını aydınlatan bir hipotezin ortaya konmasına yardımcı oldu. Bu hipoteze ortak yol teorisi adı verildi (17). Bu teoriye göre herhangi bir nedenle meydana gelen nefron kitlesindeki azalma geri kalan nefronların da hasarlanmasına neden olmaktadır. Bu hasarın nedeni renal fonksiyonların devam ettirilebilmesi için glomerül basınç ve akımında meydana gelen adaptif artıştır. Böbrek kitlesi cerrahi yöntemlerle azaltılan deneysel hayvan modellerinde geri kalan nefronlarda ani hipertrofi ve böbrek arteryel direncinde azalmaya bağlı olarak glomerül plazma akımında artış gözlenmiştir. Afferent arteriyol tonüsünde efferent arteriyole göre daha fazla düşüş görüldüğünden glomerüler kapiller basınç ve nefron başına 7 düşen filtrat miktarı 3

10 artmaktadır. Glomerül kapillerde basınç artışı, makromoleküllere karşı glomerüler permeabilitesinin ve dolayısıyla plazma protein filtrasyonun artışına neden olmaktadır. Fazla miktarda tübüler protein reabzorbsiyonu da uzun dönemde tübülointersitisyel inflamasyona neden olur. Hemodinamik kompansasyon kısa vadede GFH nın düşüşüne engel olurken uzun dönemde böbrek hasarını arttırmaktadır. 2. EPIDEMIYOLOJI Dünyada SDBY insidansında; Mexico nın Morelos ve Jalisco eyaletleri 1. ve 2. sırada, Amerika Birleşik Devleti (ABD) 3. sırada, Türkiye 6. sırada, prevalansında ise; Tayvan 1. sırada, Japonya 2. sırada, ABD 3. sırada, Türkiye 31. sırada yer almaktadır (4). ABD de SDBY olan den fazla kişi HD e gereksinim duymaktadır ve 2020 yılında den daha fazla kişinin RRT ye ihtiyaç duyacağı tahmin edilmektedir. Hastalardaki HD gereksinimi arttıkça, HD vasküler erişim yolu için maliyet bir milyar doları geçmektedir ve her yıl için % 6 dan fazla artış olacağı tahmin edilmektedir (21). Ülkemizde RRT gören toplam SDBY hasta sayısı, tür (çocuk hastalar dahil) (4). Bu sayı ülke nüfusumuzun yaklaşık % 0.08 ini kapsamaktadır. Ancak kronik böbrek hastalığının tüm evrelerinin (evre 1-5) daha fazla nüfusu etkilediği bilinmektedir (22, 23). Chronic Renal Diseace in Turkey (CREDİT) prevalans çalışmasında KBH evrelendirilerek incelenmiştir. Çalışmaya gönüllü katılan 18 yaş üzeri kişi örneklem grubunu oluşturarak, yetişkin Türkiye nüfusunu ( kişiyi) temsil etmiştir. Çalışma sonucuna göre, ülkemizde yetişkin popülasyonunun % 5.43 ü evre 1, % 5.15 i evre 2, % 4.67 si evre 3, % 0.27 si evre 4, % 0.15 i evre 5 olarak tespit edilmiştir ve KBH genel oranı 4

11 % 15.7 dir. Başka bir ifade ile yetişkin nüfusta her 6-7 kişiden birinde kronik böbrek hastalığı bulunmaktadır (24, 25). Avustralya da SDBY nedeni ile RRT gören hastaların % 78 ini HD hastaları, % 22 sini PD hastaları oluştururken, ülkemizde RRT gören hastaların % 82.3' ünü HD hastaları, % 7.7' sini PD hastaları, % 9.9' unu BTx olan hastalar oluşturmaktadır. Düzenli HD programında izlenmekte olan hasta sayımız 1990 yılında 3069 iken, 1995 yılında 6527, 2000 yılında , 2005 yılında , 2010 yılında , 2011 yılında ise tür (4, 20, 26, 27, 28, 29, 30) Etiyoloji ve Risk Faktörleri Kronik böbrek hastalığına yol açan nedenler ülkeden ülkeye, ırk ve cinsiyete göre farklılıklar göstermektedir. Kronik böbrek hastalığının en sık rastlanan nedenleri; Diyabetes Mellitus (DM), Hipertansiyon (HT), kronik glomerülonefrit, polikistik böbrek hastalığı, amiloidozis, obstrüktif üropati, interstisyel nefrit, kollogen doku hastalıkları, maligniteler ve nedeni bilinmeyen durumlardır. Dünyanın her yerinde diyabete bağlı SDBY oluşumu giderek artmaktadır. Geçmişte KBY ye götüren en önemli neden glomerülonefrit iken, günümüzde DM ve HT dir. SDBY nin önde gelen nedenleri Avustralya da DM (% 34), nefrit (% 22) ve HT (% 14) iken, ülkemizde ise DM (% 32.4), HT (% 27.9) ve nefrit (% 10) tir (1, 4, 18, 19, 22). Kronik böbrek yetmezliğine neden olan risk faktörleri incelendiğinde; yaş, ırk, cinsiyet, genetik yatkınlık, aile öyküsü, altta yatan hastalıklar (DM, HT, kardiyovasküler sistem hastalıkları gibi), hareketsiz yaşam tarzı, sigara, alkol gibi alışkanlıklar, kötü beslenme alışkanlığı, metabolik sendrom ve obezite en fazla sorumlu tutulan faktörlerdir (1, 20, 31, 32, 33) 5

12 3.DİYALİZ KBY tedavisinde renal replasman tedavileri (RRT) hemodiyaliz (HD), periton diyalizi (PD) ve renal transplantasyondan (RTx) oluşur. RTx, RRT nin en başarılı şekli olmayı sürdürmesine rağmen donör sıkıntısı nedeniyle halen tüm dünyada daha az oranda uygulanmaktadır. Bu nedenle hastalarin tedavisinde diyaliz tipleri sıklıkla tercih edilmektedir (34). HD, kanda biriken metabolik artık ve toksik maddelerin, yarı geçirgen bir membran aracılığı ve makine yardımı ile diyaliz solüsyonuna ozmoz, diffüzyon ve ultrafiltrasyon ilkeleri doğrultusunda geçmesi olayıdır. PD, peritonu sağlıklı kişilerde, yarı geçirgen membran olarak periton zarının kullanılması ile kandan fazla sıvı, metabolik artıklar ve toksinlerin indirek yolla uzaklaştırıldığı bir tedavi yöntemidir. 3.1DİYALİZİN KLİNİK ENDİKASYONLARI Kronik Böbrek Yetmezliğinde Diyalize Başlama Endikasyonları Kesin Endikasyonlar: * Üremik perikardit Üremik ensefalopati veya nöropati (konvülsiyon, oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, miyoklonüs) * Pulmoner ödem ve tıbbi tedaviye cevapsız hipervolemi * Kontrol altına alınamayan hipertansiyon * Üremik kanamalar Sık bulantı, kusma ve halsizlik * Kreatinin düzeyi >12 mg/dl ve BUN >100 mg/dl * Akut psikoz * Malnütrisyon Rölatif Endikasyonlar * Hafızada ve bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar 6

13 * Erken periferal nöropati * Diüretiklere yanıtsız periferik ödem * İnatçı kaşıntı Serum kalsiyum ve fosfor düzeyinin iyi kontrol edilememesi * Eritropoietin tedavisine dirençli anemi 3.1.2Akut Diyalİz Endikasyonlari *Akut diyaliz tedavisi, bazı hastalarda hayat kurtarıcıdır. Akut diyaliz tedavisi uygulanması gereken başlıca klinik durumlar aşağıda özetlenmiştir; * Akut böbrek yetmezliği: Ayrıntılı bilgi için ilgili konuya bakınız (Konu 47, Akut Böbrek Yetmezlİğinde Diyaliz Tedavisi) * Kronik böbrek yetmezliği: Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda kreatinin klirensi 10 ml/dakikanın altına inince kronik diyaliz tedavisine başlanır, ancak bazı hastalarda kreatinin klirensi bu değerlere düşmeden çeşitli nedenlerle hipervolemi, hiperpotasemi, asidoz ve üremik komplikasyonlar (perikardit, plörit, ensefalopati, üremik akciğer, kanama, bulantı, kusma...) gelişebilir. Bu hastalar konservatif tedavi ile düzeltilemez ise diyaliz tedavisine ihtiyaç duyarlar. *Hiperpotasemi (35) 3.2.Diyalizin Göreceli Kontraendikasyonları Diyaliz tedavisinin mutlak bir kontraendikasyonu yoktur. Ancak böbrek yetmezliğine eşlik eden göreceli ( rölatif ) kontraendikasyonları vardır. Bunlar: 7

14 * Alzheimer hastalığı, *Multi-infark demans, *Hepatorenal sendrom, *Ensefelopati ile ilerlemiş siroz, *İlerlemiş malignite. Diyaliz Prensipleri Diyaliz tedavisinin amacı uygun sıvı ve solüt değişimini sağlamaktır. Sıvı ve solüt değişiminin diffuzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır. Diffüzyon membranın iki yanındaki konsantrasyon farkı nedeniyle solütün konsantrasyonu yüksek olan taraftan düşük olan tarafa hareketidir. Diffüzyon hızını ve yönünü etkileyen başlıca üç faktör vardır: *Konsantrasyon gradienti; İki taraf arasındaki konsantrasyon gradienti arttıkça madde alışverişi hızlanacaktır. *Solütlerin molekül ağırlığı ve hızı; porlardan geçen maddelerin molekülleri ne kadar büyük ise membrandan geçen madde miktarı ve geçiş hızı o kadar azalır. *Membran direnci; yarı geçirgen membran kalınlığının artması, porların küçülmesi veya por sayısının azalması membranların madde alışverişine karşı direncini arttırır. Ultrafiltrasyon uygulanan basınç nedeni ile membranın bir yanından diğer yanına sıvı transferidir. Sıvı transferine solüt transferide eşlik eder. Hemodiyalizde ultrafiltrasyon hidrostatik basınç ile sağlanırken, sürekli ayaktan periton diyalizinde ozmotik basınç ile sağlanmaktadır(36). 8

15 3.3.HEMODIYALIZ Hastadan alınan kanın yarı geçirgen bir membran ve hemodiyaliz makinesi aracılığı ile sıvı ve solüt içeriğinden temizlenerek hastaya tekrar verilmesi işlemidir. Hemodiyaliz işlemi Ultrafiltrasyon (UF) ve difüzyon esasına dayanarak gerçekleştirilir. Bu işlemin gerçekleşmesi için yeterli kan akımına sahip fonksiyonel bir vasküler erişim yolunun sağlanması (erişkinlerde yaklaşık ml/dk) ve gereçlerin temin edilmesi gerekmektedir (8, 37, 18, 39, 40, 41, 42). Hemodiyaliz, vasküler erişim yolu problemi olan hastalar dışında tüm hastalara uygulanabilir, kesin kondrendikasyonları çok fazla değildir. Özellikle hemodinamisi stabil olmayan ve sürekli hipotansiyonu olan hastalarda HD tedavisinin uygulanması zordur. Ayrıca bazı hasta gruplarında da sürekli HD tedavisinin yapılıp yapılmaması tartışmalı bir durumdur: çoklu organ yetmezlikleri, malignitesi, ileri alzheimeri olan hastalarda bazen HD tedavisine başlanmayabilir (40). Örneğin ilerlemiş karaciğer yetmezliği olanlarda asit, ensefalopati, kanama diyatezi ve hipotansiyon bulunabilir. Bir arada bulunan bu durumlar vasküler erişim yolunun sağlanmasında sorun yaratabilir, hemodiyaliz sırasında hipotansiyon ağırlaşıp yeterince sıvı çekilememesine neden olabilir (40) Hemodiyalizin Avantajları *Kısa tedavi süresi: hasta diyaliz tedavisine haftada 2-3 kez ve 4-6 saat zaman ayırır ve diğer zamanlarında serbest olur, *Küçük solütlerin uzaklaştırılması için çok verimlidir, 9

16 *Diyaliz merkezinde sosyal ortam oluşturulabilir, *Hastaneye yatma gereksinimi daha azdır Hemodiyalizin dezavantajları *Her hemodiyaliz seansı için heparine ihtiyaç vardır, *Vasküler erişim yoluna ihtiyaç vardır, *Sıvı çekilmesi ile hipotansiyon gelişebilir, *Kan basıncının kontrolü zordur, *Diyet ve tedaviye uyumun iyi olmasını gerektirir (37, 42) Hemodiyalizin Komplikasyonları Hemodiyalizin komplikasyonları sık rastlanan ve daha az rastlanan fakat ciddi olan komplikasyonları olarak ikiye ayrılmaktadır. Sık görülen komplikasyonları; hipotansiyon, kas krampları, huzursuz bacak sendromu, bulantı, kusma, baş ağrısı, göğüs ve sırt ağrısı, kaşıntı, titreme ve ateştir. Daha az rastlanan fakat ciddi komplikasyonlar; diseqikilibrium sendromu, anafilaktik reaksiyonlar, aritmiler, kalp tamponadı, intrakranial kanama, konvülziyonlar, hemoliz, hava embolisi ve hipoksemidir(5,11,38). 10

17 3.4.Periton Diyalizi Renal replasman tedavisi(rrt), Transplantasyon ve Dializ olarak uygulanmaktadır. Dializ tedavileri de HD ve PD şeklinde gerçekleştirilmektedir. PD nin de SAPD ve APD olmak üzere iki türü vardır. (45) Başarılı bir RRT den bahsedebilmek, ancak hastanın yaşam kalitesinin arttırılması ve yaşam sürecinin uzatılması ile mümkündür. (45) Sürekli Ayaktan Periton Dializi (SAPD) PD, normal böbreğin bazı işlevlerinin taklit edildiği bir tedavi yöntemidir. Peritonun kullanılması ile bu adı almıştır. (45) PD de periton boşluğu, periton zarı ve dializatlar kullanılır. Periton zarı, vücutta biriken toksik maddeleri karın boşluğunda bulunan dializata aktaran yarı geçirgen zar işlevini görür. Üzerinde küçük moleküllerin geçebileceği sayısız porlar vardır. Difüzyon ve osmosun bilinen kurallarına uygun olarak peritonun her iki yanındaki madde konsantrasyonları arasında denge kurulur. Dializ solüsyonunun periton boşluğuna verilmesinden sonra üremik toksinleri içermeyen bu solüsyonla, üremik toksinlerin biriktiği kan arasında gradient oluşur. (45) Moleküller, yoğunluk farklarıyla bağlantılı hızla çok yoğun ortamdan az yoğun ortama doğru toksik madde geçişi olur. Üremik toksinlerin kandaki yoğunlukları azalıp dializ sıvısındaki yoğunlukları arttıkça moleküllerin geçişi azalır ve peritonun her iki yanındaki yoğunluk aynı olduğunda geçiş durur. Aynı temele dayanarak sıvı çekmek de olasıdır. Bunu sağlayan, dializ solüsyonunun içerdiği glikozdur. Glikoz, dializ sıvısının osmolaritesini arttırır ve sıvı osmoz kuralına uygun olarak osmotik basıncı yüksek ortama geçer. (45) SAPD manuel olarak gerçekleştirilen sürekli dializ 11

18 yöntemidir. Dializ tekniği basit olup belirli aralıklarla tekrarlanan değişim işlemlerinden oluşur. Bir değişim işlemi Drenaj-Dolum-Bekletme aşamalarından oluşur. (45) Drenaj; Bekletme süresinin sonunda karın içerisindeki diyalizatın boşaltılmasıdır. Drenaj için yaklaşık dk. lık bir süre gereklidir. Dolum; Karın içine sabit volümlü diyaliz solüsyonunun verilmesidir. İnfüze edilen dializat volümü hastanın vücut kitlesi, rezidüel renal fonksiyonu ve periton membranının geçirgenlik özelliği gibi faktörlere bağlı olarak ml/kg arasında değişebilir. Çocuklarda bu değer ml/m² dir. Bekletme; Dializatın karın içinde bekletilmesidir. Bekletme süresi 4-6 saattir. Bu sırada hasta setlerden ayrılır. Kateter ve ucundaki transfer seti hastanın beline bükülerek bir kuşak yardımıyla tespit edilir. Hasta böylece, dializatın doldurulma ve drenaj işlemleri dışındaki dönemlerde serbest, hareketlidir. Standart SAPD de, 2 lt lik PD solüsyonları ile günde 4 değişim yapılır (7-9 lt/gün). SAPD süresince 3 değişim gün boyunca, bir değişim ise yatmadan önce yapılır. Gece boyunca uzun bir bekleme periyodu (8-10 saat) vardır. Bu sürede solüsyon periton kavitesinde tutulur. (45) SAPD de Kullanilan Dializ Solüsyonlari Ve Sistemleri SAPD uygulamasında karında sürekli olarak dializ solüsyonu bulunur. Bu solüsyon günde 3-5 kez değiştirilir. Kullanılan dializatın boşaltılması ve taze solüsyonun karın içerisine verilmesi işlemi yerçekimi etkisi ile gerçekleştirilir. SAPD solüsyonları şeffaf yumuşak plastik torbalarda korunur ve 3 litre hacimlerde solüsyonlar mevcuttur. Standart olarak kullanılan hacim 2 litredir. Solüsyon içerisindeki elektrolit konsantrasyonları değişebilmekle birlikte genel olarak Na ( mmol/l), Ca ( mmol/l), Mg ( mmol/l), Cl (

19 mmol/l), laktat (35-40 mmol/l) miktarlarında bulunur. Laktat kana geçerek bikarbonata metabolize olur. Yüksek kalsiyum içerikli solüsyonlar, fosfat bağlayıcı olarak kullanılan kalsiyum tuzları ile birlikte hiperkalsemiye neden olabildiğinden düşük kalsiyum içerikli (1.25 mmol/l) solüsyonların kullanımı artmıştır. Solüsyonların dekstroz içeriği % oranlarında olabilir. Dekstroz glikoza metabolize olarak hiperglisemi, hiperinsülinemi, hiperlipidemi ve obesiteye neden olabilmektedir. Aynı zamanda glikozun indirgenmiş ürünlerinin periton üzerinde zararlı etkilerinin olduğu düşünülmektedir. SAPD solüsyonları karın içerisine verilmeden önce, vücut ısısına ulaşana kadar ısıtıcı yastık veya özel fırınlar ile ısıtılırlar. SAPD solüsyonu hastanın PD kateterine bir transfer seti ile bağlanır. Transfer seti, düz veya Y set şeklinde olabilir. Bir ucu PD kateterine, diğer ucu dializ solüsyon poşetine bağlanır. Tüm değişimler transfer seti ve dializ solüsyon poşeti arasındaki bağlantı açılarak yapılır. Dializ solüsyonu karın içerisine verildikten sonra boş torba ve transfer seti katlanarak hastanın vücudu üzerinde bir kese içerisinde muhafaza edilir. Bekleme süresi sonunda torba açılarak diyalizat boşaltılır ve torba setten ayrılarak atılır. Yeni torba sete bağlanarak taze solüsyon karın içerisine verilir. (43,44) Y set kullanılarak yapılan işlemde ise; dializ solüsyon poşeti Y setin bir ucuna, boş torba ise diğer koluna bağlanır. Hasta Y setin kısa kolunu PD kateterine bağlar. Az miktarda sıvı doğrudan boş torbaya akıtılır ( Doldurmadan önce yıka (flush-before-fill) yöntemi). Bu işlem ile teorik olarak, kateter ucundaki bakteriler uzaklaştırılmış olur. Ardından eski dializat boş torbaya drene edilir. Drenaj tamamlandığında bu yol kapatılarak yeni sıvı periton içerisine gönderilir. Değişim sonunda hasta seti çıkarır ve kateter ucuna steril bir kapak kapatarak işlemi bitirir. (44) Y set sisteminin geliştirilmesi, özellikle kullanılan çiftli poşet sistemi ve 13

20 doldurmadan önce yıka yaklaşımı standart sistemlere oranla peritonit insidansını önemli ölçüde azaltmıştır. Bu nedenle SAPD hastalarında bu sistemin kullanılması önerilmektedir. Aletli Periton Dializi (APD) APD veya otomatik periton diyalizi (automated peritoneal dialysis- APD), diyalızatın hastanın periton boşluğuna verilmesi ve periton boşluğundan alınması için mekanik bir cihazın (aletin) kullanıldığı tüm PD tiplerini tanımlamak üzere kullanılan geniş kapsamlı bir terimdir. APD bireysel hasta ihtiyaçlarına göre tedavide esneklik sağlar. Hastanın beden yapısına göre volüm ayarlaması ile klirenste artış sağlanır. Yüksek peritoneal geçirgenliği olan hastalarda sık değişim, kısa bekleme süresi ile ultrafiltrasyon arttırılır. Bağlantı sayısının az olması, uygulamanın basit olması nedeniyle, peritonit insidansında azalma söz 29 konusudur. Gece tek bağlantının olması, az manipülasyon, supine pozisyonda dializ, kateterle ilgili komplikasyonları azaltır. Sırt üstü yatar pozisyonda dializle karın içi basınç azaldığından, basınç artışına bağlı komplikasyonlarda azalma görülür. Hastalara evdekendi kendilerine tedavi olanağı sağlanır. (45) Periton Dializinin Avantajları * Kalp ve damar sistemine yüklenme çok az olduğundan özellikle yaşlı hastalarda ve çocuklarda uygulanması tercih edilebilmektedir, * Rezidüel renal fonksiyonu daha fazla koruması, * Daha iyi kan basıncı ve sıvı (aşırı sıvı birikimi olmaz) kontrolü, 14

21 * Kan biyokimyasının yavaş ama etkili düzelmesi, * Kolay uygulanabilirlik ve taşınabilirlik, seyahat etmek isteyen hastalarda rahatlık sağlaması, * Aneminin görülme sıklığı ve derinliğinin daha az olması, * Daha serbest diyet ve sıvı alımı, * Sürekli antikoagülasyona ihtiyaç duyulmaması, * Tedavinin hastanın kendisi tarafından uygulanıp hastanın kendisini daha iyi hissetmesi, * Hastanın daha bağımsız olması, * Hepatit B, hepatit C bulaşmasının daha az olması, * Maliyeti düşük, makine, elektrik, su ve teknik ekip gerektirmemesi, * Bir diyaliz merkezine bağımlılık gerekmemesidir. (46,47) Periton Dializinin Dezavantajları * Artmış enfeksiyon (peritonit) riski, * Yetersiz dializ riski, * Potansiyel protein kaybı ve malnutrisyon riski, * Günlük uygulama gerektirmesi, 15

22 * Özellikle yaşlı hastalarda ve çocuklarda sürekli uygulamaya bağlı bıkkınlık, * Katater implantasyonu için küçük bir cerrahi operasyona gereksinim duyulmasıdır. (46,47) Periton Dializinin Komplikasyonları Enfeksiyoz Komplikasyonlar, * Peritonit, * Sklerozan peritonit, * Katater çıkış yeri enfeksiyonu, * Katater tünel enfeksiyonu.(48) Mekanik ve Karın İçi Basınç Artışına Bağlı Komplikasyonlar * Herni oluşumu, * Genital ödem, * Volüm dengesi liği, * Karın duvarı ve katater çevresi sızıntısı, * Solunum Komplikasyonları ( Hidrotoraks), * Sırt Ağrısı.(48) 16

23 * Karın ağrısı, * Kanama,kaşıntı Metabolik Komplikasyonlar * Glikoz absorbsiyonu * Lipid Anormallikleri-Obezite Protein kaybı, * Beslenme ile ilgili sorunlar * Hipo-hipernatremi * Hipo-hiperkalsemi * Hipo-hiperfosfatemi * Yüksek serum laktat düzeyleri.(48) 17

24 4.ARAŞTIRMANIN PROBLEMİ Diyaliz hastası olan bireylerin dişeti hastalıklarında artış ile ilgili anlamlı bir ilişki var mıdır? Alt problemler Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastahanesi nde tedavi gören diyaliz tedavisi gören bireylerin demografik ve bireysel özellikleri nasıldır? Yaşı : Cinsiyeti : Eğitim düzeyi : Hastalığın nedeni : İlk tanı zamanı : Diş fırçalama sıklığı : Hastalık nedeni ile diş problemlerinde artış varlığı : Gingivitis varlığı : Periodontitis varlığı : Fırçalamada kanama : 18

25 5.ANKET SONUÇLARI ve İSTATİSTİKLER Tablo 1.Anket Yapılan Hastaların Yaş Dağılımları hasta yaşı frequency percent valid percent cumulative percent Anketimize katılan hastaların yaş aralığı arasında olup yaş oratalaması 45.85' tir 19

26 Tablo 2.Anket Yapılan Hastaların Cinsiyet Dağılımları Cinsiyet Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Bayan Erkek Total Anket yapılan hastaların yüzde 40'ı bayan, yüzde 60'ı ise erkek hastalardır. Tablo 3.Anket Yapılan Hastaların Eğtim Düzeylerl Eğitim Düzeyi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Okur Yazar Değil Okur Yazar İlköğretim Ortaöğretim Lisans Anket yapılan hastaların yüzde 5'i eğitim görmemiş fakat okur yazar, yüzde 30'u ilköğretim mezunudur, yüzde 40'ında ortaöğretim mezunudur ve yüzde 25'i de lisans mezunudur. 20

27 Tablo 4.Hastalığın İlk Tanı Zamanı İlk Tanı Zamanı Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent 0-1 Yıl Yıl Yıl Yıl ve Üzeri Hastaların yüzde 10'unda ilk tanıyı ilk 1 yıl içerisinde almış,yüzde 10'unda 1-3 yıl arası dönemde,yüzde 20'sinde 3-5 yıl arası dönemde ve yüzde 60'ında da 5 yıl ve daha sonraki yılllarda almıştır. Tablo 5.Diş Fırçalama Sıklığı Diş Fırçalama Sıklığı Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Günde 2 ve Daha Fazla Günde Haftada Birkaç Kez Haftada 1 Kere veya Daha Az Hastaların yüzde 40'ında günde 2 kez veya daha fazla diş fırçalıyorlar, yüzde 45'inde günde 1 kere,yüzde 10'unda haftada birkaç kez ve yüzde 5'inde haftada 1 kere ve ya daha az diş fırçalama alışkanlığına sahipler. 21

28 Tablo 6.Hastalarda Periodontal Sağlık Hastalarda periodontal Cumulative sağlık Frequency Percent Valid Percent Percent Gingivitis Periodontitis Sağlıklı Hastaların yüzde 40'ında gingivitis, yüzde 40'ında periodontitise rastlanmıştır.hastaların yüzde 20'sinde peridontal hastalık izlenmemiştir. Tablo 7.Fırçalamada kanama Fırçalamada kanama Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Var Yok Hastaların yüzde 90'ında fırçalamada kanama var, yüzde 10'unda kanama yoktur. 22

29 SAĞLIKLI KİŞİLER Tablo 1.Sağlıklı Kişilerin Yaş Dağılımları Yaş frequency percent valid percent cumulative percent ,3 4,3 4, ,3 4,3 8, ,7 8,7 17, ,7 8,7 26, ,3 4,3 30, ,7 8,7 39, ,3 4,3 43, ,3 4,3 47, ,3 4,3 52, ,3 4,3 56, ,3 4,3 60, ,3 4,3 65, ,3 4,3 69, ,3 4,3 73, ,3 4,3 78, ,3 4,3 82, ,3 4,3 86, ,3 4,3 91, ,3 4,3 95, ,3 4,3 100 Total