ÇOCUKLARDA SÜREKLİ AYAKTAN PERİTON DİYALİZİ (SAPD) ve HEMŞİRELİK BAKIMI *

Transkript

1 C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 1998, 2 (2) ÇOCUKLARDA SÜREKLİ AYAKTAN PERİTON DİYALİZİ (SAPD) ve HEMŞİRELİK BAKIMI * Suzan YILDIZ ** ÖZET 4-6 saat aralıklarla değişim yapılarak periton boşluğunun devamlı yıkanması ilkesine dayanan SAPD, özellikle çocuklarda seçkin bir diyaliz yöntemi olarak kabul edilmektedir. Çocuklarda tercih edilen kateterler genellikle tek cuff lı (keçeli) kateterlerdir. SAPD protokolü kurumlara göre bazı farklılıklar gösterebilir. Çocuklarda en çok görülen SAPD komplikasyonları peritonit, kateterin çıkış yeri ve tünel enfeksiyonları, herni, sızıntı ve hidrotorakstır. Bu yazıda çocuklarda SAPD, endikasyon ve kontrendikas-yonları avantaj ve dezavantajları SAPD uygulamasından önce, uygulama sırasında ve uygulamadan sonra hemşirelik bakımı ile çocuk ve ailenin eğitimi ele alınmaktadır. Anahtar Sözcukler: SAPD, çocuk, hemşirelik bakımı SUMMARY Continious Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) and Nursing Care of Children Continious Ambulatory Peritoneal Dialysis is a preferred dialysis methods for children and it s principle is based on wash of the peritoneal space by special fluid at 4-6 hours intervals. The protocols of CAPD may have some changes between institutions. The most commonly complications in children are peritonitis, infections of exitsite and tunnel hernia, leakage, hidrotorax, etc. This review are involves; CAPD in children, indications and contraindications, advantages and disadvantages, and to give a care before, in and after the application and give on education program the child with his (her) parents. Key Words: CAPD, Children, Nursing care. Periton diyalizi, son dönem böbrek yetmezliği (End Stage Renal Disease-ESRD) olan çocuklarda sıklıkla kullanılan bir tedavi yöntemidir. Genellikle 4-6 saat aralıklarla değişim yapılarak periton boşluğunun devamlı yıkanması ilkesine dayanan SAPD son zamanlarda pek çok kişi tarafından çocuklar için seçkin diyaliz yöntemi olarak kabul edilmektedir. Özellikle üremi ve komplikasyonlarının kontrolünde düzenli hemodiyaliz kadar etkili olduğu bilinmektedir (Alexander 1993, Erek 1995, Maher 1995). Periton diyalizinin tarihçesi ile ilgili kaynaklarda ilk olarak 1918 de Blackfan ve Maxcy nin dehidrate çocuklarda periton boşluğuna serum fizyolojik enjeksiyonunu başarıyla uyguladıkları görülmüştür. Akut böbrek yetmezliği olan (ABY) çocuklarda periton diyalizi ilk kez 1948 de Bloxom ve Powell, 1949 da ise Swan ve Gordon tarafından sürekli peritoneal lavaj şeklinde uygulanmıştır li yıllarda hazır diyalizat ve disposable nylon kateterlerin geliştirilmesiyle periton diyalizi çocuklar için daha kolay hale gelmiştir de Segar, 1962 de ise Etteldorf ve arkadaşları çocuklarda Aralıklı Periton Diyalizini uygulamışlardır da Palmer ve Quinton, 1968 de ise Tenckhoff ve Schecter kalıcı periton kateterini geliştirmişler ve otomatik diyaliz makinaları ile evde diyaliz başlamıştır lerde Seatle de ilk kez çocuklarda evde periton diyalizi uygulanmıştır da Popovich, Moncrief ve arkadaşları SAPD yi uygulamaya başlamışlardır. Bu tarihten sonra periton diyalizi çocuklarda daha önem kazanmış ve SAPD avantajları * I. Ulusal Nefroloji Hemşireliği Bilimsel Programında (29-30 Nisan 1997) sunulmuştur, İstanbul ** Doç. Dr. İ. Ü. Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği ABD, İstanbul 24

2 nedeniyle çocukluk döneminde özellikle uygun bir yöntem olarak kullanılmaya başlanmıştır. Çocuklarda SAPD ilk kez 1978 de Toronto da uygulanmış ve kısa sürede Kuzey Amerika ile Batı Avrupa ülkelerine yayılmıştır yılında Sürekli Cycler Periton Diyalizi (CCPD), Price ve Suki tarafından çocuklarda kullanılmıştır. Çocuk diyaliz hastalarının ABD de %50 si, Kanada da %65 i, Avustralya ve Yeni Zelanda da ise %75 i SAPD ile tedavi edilmektedir. Ülkemizde ise 1995 verilerine göre toplam 30 merkezde yaklaşık hastaya SAPD uygulanmaktadır. Bu hastaların sadece %7 sinin 7 yaş ve altında oldukları bildirilmiştir (Nolp ve ark. 1988, Alexander 1993, Alexander ve ark. 1994, Erek 1995, Maher 1995, Aksu ve ark 1996). ÇOCUKLARDA PERİTON ZARININ ÖZELLİKLERİ 1. Çocuğun periton zarı erişkine göre fonksiyonel olarak farklıdır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarla hasta yaşı küçüldükçe, periton yüzey alanının fonksiyonel olarak etkinliğinin arttığı belirtilmektedir. 2. Çocuklarda büyüme ve gelişme ile peritoneal transport kinetiği değişmektedir. Bebeklerde vücut yüzey alanının vücut ağırlığına oranı daha fazladır. Dolayısıyla periton yüzey alanının/vücut ağırlığına oranı bebeklerde erişkine kıyasla 2 kat daha fazladır. Bu durumda çocuklarda ozmoz olayı için erişkine oranla daha fazla periton yüzeyi olacaktır de Putiloff yaptığı araştırmada; 2.9 kg lık bir çocuğun periton yüzey alanını 0.15 m 2, 70 kg lık erişkinde ise 2.08 m 2 olarak bulmuştur. Bu durumda Periton Yüzey Alanı/Vücut Ağırlığı oranını bebeklerde 522 cm 2 /kg, erişkinde ise 285 cm 2 /kg olarak belirtmiştir. 3. Çocuklarda periton zarının solüt geçirgenliği ve protein transportu daha fazladır. Bu nedenle periton diyalizi sırasında daha fazla protein kaybederler. <6 yaş 0.3±0.06 gr/kg/gün >6 yaş 0.14±0.02 gr/kg/gün 4. Diyaliz sıvısındaki dekstroz konsantrasyonu çocuklarda (özellikle glukozun membran transportunun daha fazla olduğu yenidoğanlarda) daha çabuk düşmekte ve ultrafiltrasyonu (vücuttan uzaklaştıran sıvı miktarının artırılması) azalmaktadır < 6 yaş 2.74±1.05 gr/kg/gün > 6 yaş 1.49±0.72 gr/kg/gün 5. Çocuklarda intraperitoneal sıvının lenfatik absorbsiyonu daha hızlıdır. (Zappacosta ve ark 1979, Alexander 1993, Alexander ve ark 1994, Aksu ve ark 1996). ÇOCUKLARDA SAPD ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI Endikasyonları Hemodiyalizin teknik olarak çok zor olduğu süt çocukları Hemodiyaliz merkezinden uzakta olan çocuklar Transplantasyondan önce diyalizde uzun süre bekleme olasılığı olan çocuklar (sitotoksik antikorlarda artış, tedavi edilen Wilms tümörü, vb) Hemodiyaliz için damar girişinin başarısız olduğu çocuklar Kardiovasküler sistemi stabil olmayan çocuklar (aritmi, kardiomiyopati, kardiak outputun azalması) Diyabete bağlı son dönem böbrek yetmezliği olan çocuklar Koagülasyon bozuklukları olan çocuklar Hasta, aile veya doktorun önerdiği çocuklar 25

3 Kontrendikasyonları Mutlak Kontrendikasyonlar Herni (omfalosel, inguinal veya diyafragma hernisi) Gastroşizis Karın boşluğunda herhangi bir nedenle oluşan tıkanıklık (periton zarları yapışıklığı, omentum tıkacı, vb) Mesane ekstrofisi Periton zarında ağır derecede yetmezlik Hasta veya ailesinin isteksizliği Relatif Kontrendikasyonlar Hasta ve ailesinin mental veya fiziksel yetersizliği Kötü hijyen koşulları Motivasyon eksikliği Kısa sürede transplantasyon veya hemodiyalizin uygunluğu Üriner diversiyon (üreterostomi, vb) Kolostomi Gastrostomi Ventirküloperitoneal şant (Zappacosta ve ark. 1979, Erek 1995, Nolp ve ark 1988). ÇOCUKLARDA SAPD NİN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI Avantajları Sıvı ve biokimyasal parametrelerin sabit kontrolü Güvenli, nispeten kolay uygulama Daha az diyet kısıtlaması, çoğu zaman sıvı kısıtlaması gerekmemesi Bebek ve küçük çocuklarda relatif olarak teknik kolaylık sağlanması Bağımsızlık Ev tedavisi olduğundan günlük yaşamın normale dönmesi (okula devam, hemodiyaliz merkezine gitme zorunluluğunun olmaması, ebeveynin rahatça çalışabilmesi, ailece tatil olanağı, vb) Vasküler girişim ve iğne acısının olmaması Antihipertansif ilaçların azaltılabilmesi Hemodiyalize oranla daha az anemi olması ve daha ekonomik olması Çocuklarda hemodiyalize oranla büyüme ve gelişmenin daha iyi olması Dezavantajları Enfeksiyon (peritonit, kateterin çıkış yeri ve tünel enfeksiyonları. Ebeveyn veya çocuğa bakan kişinin bıkkınlığı Diyalizatın karın içi basıncını artırmasına bağlı herni gelişimi Diyalizata bağlı dolgunluk ve diyalizattan glükoz emilimi nedeniyle iştah azalması Adolesanlarda estetik kaygısı Adolesanlarda başlangıçta aileden bağımsız olamama (Zappacosta 1979, Alexander 1993, Erek 1995). ÇOCUKLARDA KRONİK DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANI Çocuklarda kronik diyalize başlamak için pek çok faktör gereklidir. Bunlar: Laboratuar bulgularındaki değişiklikler: Serum üre seviyesinin artması (belirgin bir değer olmamasına karşın büyük çocuklarda mg/dl ye ulaştığında), serum kreatinin seviyesinin artması (pratikte 5-10 ml/dk/1.73 m 2 ulaştığında), hiperpotasemi, hipokalsemi, hiperfos-fatemi, asidoz, anemi. Hipertansiyon Ödem Ayrıca iştah azalması, konsantrasyon yetersizliği, yorgunluk, bulantı, okula devamın azalması, renal osteodistrofi, büyüme gelişme geriliği. Kronik diyalize başlanmasına karar verildiğinde pediatrik nefrolog, diyaliz hemşiresi, hasta ve ailesi diyaliz yöntemlerini ve birbirlerine üstünlüklerini ayrıntılı bir şekilde 26

4 tartışarak çocuk için en uygun yönteme karar vermelidirler. Ayrıca bu hizmet multidisipliner bir ekip tarafından desteklenmelidir. Bu ekip içinde pediatrik nefrolog, ürolog, cerrah, SAPD hemşireleri, diyetisyen, sosyal danışman, psikolog ve çocuk gelişim uzmanı olmalıdır (Alexander 1993, Erek 1995). ÇOCUKLARDA KULLANILAN KATETERLER Periton boşluğuna yerleştirilmek için birçok yeni kateter üretilmesine karşın çocuklar için ideal bir kateter henüz geliştirilememiştir. Çocuklar için tercih edilen genellikle kıvrımlı, tek cuff lı (keçeli) tenckhoff kateterlerdir. Bu kateterlerin yenidoğandan erişkine kadar çeşitli boyları mevcuttur. Çift keçeli kateterler SAPD de sızıntı sorununu çözümlemek ve enfeksiyonlara karşı bariyer oluşturmak amacıyla geliştirilmiştir. Ancak kullanımları sırasında yeterli başarıyı gösterememişlerdir. İkinci keçe daha büyük ve kateterin çıkış yerine hareket etme eğiliminde olduğundan, ayrıca çocuklarda karın duvarı yağ dokusu erişkine oranla daha az olduğundan keçe erozyona uğramaktadır. Böylece kateterin deriden çıkış yeri hareket etmekte, sızıntı sorunu devam etmekte, enfeksiyonlara karşı da yeterli bariyer oluşturamamaktadır. İyi bir kateterde, diyalizatın verilişi ve alınışı kolay olmalı, sıvı kaçağı olmamalı ve deriden çıkış yeri hareket etmemelidir. Kateter genellikle deneyimli bir çocuk cerrahı tarafından cerrahi yöntemle yerleştirilirken perkütan veya endoskopik yöntemler de kullanılabilir. Kateter yerleştirilmesinden önce ve ameliyat sırasında profilaktik antibiyotik verilmelidir. Batının üst yarısına, rektus kasının orta kısmına yerleştirilen kateterin deri altında kalan tünel kısmı bel kemerinin hemen altında veya üstünde tutulur ve kateter aşağıya doğru ilerletilir. Çocuklarda karın duvarı ince olduğundan diyalizat sızıntısı daha fazladır ve kateter çevresindeki doku gelişimi geç olur. Bu nedenle çocuklarda tenchoff kateter takıldıktan sonra alıştırma döneminde değişik protokoller kullanılabilir. İzlenebilecek bir protokol örneği; 1. Diyaliz berrak oluncaya kadar bekleme yapmadan 10 ml/kg %1.5 luk dekstroz (%1.36 lık diyaliz sıvısı) ile diyaliz yapılır. Diyalize 500 Ü/l heparin ve 250 mg/l cephalochin eklenir. 2. a) Hemen SAPD başlanmayacak ise; 3-5 ml (100 Ü/ml) heparin katetere konulur ve kapak kapatılır Bekleme süresince kateter haftada 2 kez veya hergün yıkanır. b) Hemen SAPD başlanacak ise; Diyalizat kullanımında 24 saat süreyle karın boşluğundaki sıvı her 1 saatte bir değiştirilir. 24 saat süreyle karın boşluğundaki sıvı her 2 saatte bir değiştirilir. 24 saat süreyle karın boşluğundaki sıvı her 4 saatte bir değiştirilir. 3. Değişim volümü göreceli olarak birkaç gün veya hafta içinde artırılır saatlik bekleme süresine erişildiğinde 24 saat sonra SAPD başlanılmış olur. Profilaktik antibiyotik kesilebilir. Çocuğun vücut ölçülerine en uygun miktarları içeren diyalizat torbaları ile işlem sürdürülür. Ülkemizde henüz 250, 500, 750 ml lik torbalar yoktur ve 2000 ml lik torbalar kullanılmaktadır. Çocuklarda her değişimle verilecek sıvı miktarı ml/kg dir ve genellikle günde 4-5 kez değişim yapılmaktadır (Ulrich 1989, Alexander 1993, Alexander and ark 1994, Erek 1995, İ.Ü.Tıp Fak. Çocuk Kliniği Nefroloji ABD SAPD Protokolü) 27

5 ÇOCUKLARDA SAPD KOMPLİKASYONLARI Diyaliz programına yeni başlayan deneyimsiz merkezlerde komplikasyonlar daha fazladır. Çocuklarda en sık rastlanan komplikasyonlar; Peritonit, kasık ve göbekte herni, hiperlipidemi (diyalizattaki glükozun absorbsiyonuna bağlı olarak insülin sekresyonunun artması ve lipid metabolizmasının bozulması nedeniyle, hiponatremi, ortostatik hipotansiyon (aşırı ultrafiltrasyon nedeniyle), kateterin yerinden çıkması ve obstrüksiyonu, çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu, kateter etrafından sızıntı, bıkkınlık, anoreksi, obesite (diyalizattaki glükozun absorbe edilmesi nedeniyle), hidrotoraks, hipoalbuminemi (Diyalizata vücuttan amino asit ve protein kaybı nedeniyle), akut apendisit, nadiren pankreatit, wilms tümörü (ESRD ile birlikte görülebilir), diyalizatın kanlı olması (karın bölgesine, katetere travma, kızlarda menarş sonrası), sklerozan peritonit (sıklıkla enfeksiyon, antiseptikler, vb nedeniyle oluşan; diyalizatın intrasellüler ödem, mikrovillüs kaybı ve sitoplazmik yapıların dejenerasyonuna sebep olması durumu) tir (Nolp ve ark, 1988, Ulrich 1989, Gulanick ve ark 1992, Maher, 1995, Erek 1995). Sık karşılaşılan komplikasyonlar; Peritonit: Çocuklarda SAPD nin en önemli komplikasyonudur. Sıklığı hastalarda ayda bir atak olarak bildirilmektedir (Alexander and ark. 1994, Erek 1995). Etken sıklıkla gram (+) mikroorganizmalar (S.aureus, S.epidermidis, Streptococcus viridans) dır. Peritonitin klinik belirtileri; diyalizatın bulanık olması, periton sıvısında 100/mm 3 lökosit, %50 nötrofil olmasının yanısıra karın ağrısı, ateş, titreme, bulantı, kusma, batın hassasiyeti, paralitik ileus, septik şok, lökositoz, gram boyamada bakteri, kültürde üremedir. Çocuklarda peritonit prognozu genellikle daha iyidir. Tedavide kültür sonucuna göre uygun antibiyotik seçilerek kullanılmalıdır (10-14 gün süreyle). Tedavi bitiminden 2 gün sonra periton sıvısından hücre sayımı ve kültür yeniden alınmalıdır. Kateterin çıkış yeri ve tünel enfeksiyonları: Çocuklarda çıkış yeri enfeksiyonu erişkinden daha fazladır. Genellikle ilk atak diyaliz uygulamasının ilk yılında görülmektedir. Etken sıklıkla S.aureus, S.epidermidis, P.aureginosa dır. Ayrıca mekanik iritasyon, aşırı terleme, granülasyon dokusu, silikona duyarlılık da çıkış yeri enfeksiyonlarına zemin hazırlamaktadır. Tedavide günde 2 kez Mupicorin (bactroban) gün süreyle çıkış yerine uygulanır. Gerekirse uygun antibiyotik verilir. Herni: SAPD li çocuklarda herni oldukça fazladır. Karın içi basıncını artıran durumlar, kötü beslenme, geçirilmiş karın içi ameliyatlar, kullanılan kortikosteroidler herni riskini artırmaktadır. Tedavide çocuk bekletilmeden cerrahi operasyona alınmalıdır. Sızıntı: Çocuklarda diyalizat sızıntısı da erişkine oranla daha fazladır (%5-25). Önceden geçirilmiş batın ameliyatları, kortikosteroid kullanımı, obesite sızıntı riskini artırmaktadır. Tedavide SAPD geçici olarak durdurulmalı ve sorun çözümlenmelidir. Hidrotoraks: Çocuklarda nadirdir. Karın içi basıncının arttığı durumlarda görülmektedir. Mantar peritoniti, peritoneal Tbc, ağır tünel enfeksiyonu, abse, intraluminal bakteri adacıklarına bağlı tekrarlayan peritonit olguları çocuklarda kateterin çıkarılmasına neden olan endikasyonlardır (Zappacosta 1979, Nolp ve ark 1988, Alexander 1993, Maher 1995, Aksu ve ark 1996). SAPD Lİ ÇOCUKLARDA HEMŞİRELİK BAKIMI Öncelikle böyle bir ünitede çalışacak hemşireler SAPD ile ilgili düzenli eğitimden geçmiş, gözlem yeteneği iyi, çocuk hemşireliği alanında deneyimli, 28

6 hoşgörülü, çocuk, aile ve diğer ekip üyeleri ile iyi iletişim kurabilen ve eğitim ilke ve yöntemlerini bilen kişiler olmalıdır. Uygulamadan Önce Aileden izin kağıdı alınır (cerrahi girişimlerde olduğu gibi) Çocuk ve ailesi kendisi ile ilgilenecek multidisipliner ekip ile tanıştırılır. Çocuk ve ailesi başka SAPD li çocuklar ve aileleri ile tanıştırılır, soruları cevaplandırılır, böylece korku ve endişeleri ile başetmeleri desteklenir. Uygulamanın yapılacağı deri incelenerek kontaminasyon kaynağı olabilecek döküntüler, dermatit, akne, püstüller, önceki ponksiyon yerleri belirlenir. Buralardan giriş yeri açılmaması konusunda dikkatli olunur. Girişimden önce önerilen antibiyotikler zamanında ve doğru dozda uygulanır. Çocuk miksiyona ve defekasyona çıkarılır, mesane ve barsakları boşaltılır. Karın bölgesi ameliyattan önce antiseptikli bir solüsyonla silinir, aşırı kıllı bir bölge ise traş edilir. İşlem için gerekli olan malzemeler (kateter, vb) hazırlanır. Uygulama sırasında Çocuk işlemin yapılacağı yere (yatağına veya ameliyathaneye) alınır. Ameliyat bölgesi hazırlanır (küçük çocuklarda işlem yatağında yapılsa bile asepsi önlemleri ameliyathane şartlarında gerçekleştirilir) Ekibe yardım edilir Uygulamadan sonra Kateterin çıkış yerinden sızıntıyı önlemek için çocuğun karın içi basıncını artıran öksürme, ıkınma, oturma, ayakta dolaşma, vb aktiviteleri kısıtlanır. Özellikle küçük çocuklar ameliyattan sonra ağlatılmaz, ani hareketlerden kaçınılır, sakin olması sağlanır. Kabızlık varsa önlenir. Çocuğun valsalva manevrası yapması engellenir Gövdenin her iki yanı, göğüs, skrotum ve labium bölgeleri ödem açısından gözlenir. Bu bölgelerdeki ödem kateter çıkış yerinden deri altına aşırı sıvı sızdığını gösterir. Sızıntı farkedildiğinde hekime haber verilir ve SAPD işlemi durdurulur. Sızıntı nedeni araştırılır (kateterin yer değiştirmesi, tüplerin dirsek yapması, kabızlık, vb) Diyaliz durdurulursa katetere hergün 3-4 ml heparin verilir. Islanan pansumanlar sık sık değiştirilir, her parsumandan sonra kateter çıkış yeri ve implantasyon bölgesi iyotlu bir solüsyonla (batticon vb) temizlenir. Önlemlere rağmen sızıntının devam ettiği durumlarda çocuk, kateterin sağlamlaştırılması veya yenisinin takılması için cerrahi girişime hazırlanır. Diğer komplikasyon belirtileri yönünden uyanık olunur. Kateter çıkış yerinin bakımı Ameliyattan sonra çıkış yerinin iyileşmesi 4-8 hafta sürebilir. Kateterin çıkış yerini, drenajı, kızarıklıkları gösteren şeffaf pansuman ameliyattan bir hafta sonra açılır. Povidon-iyot solüsyonu ile katetere değdirmeden temizlenir, kabuklanma varsa ve pansumana yapışmışsa oksijenli su ile zorlanmadan çıkarılmaya çalışılır. Kuru steril gazlı bez ile tampon yapılarak kurutulur. Birkaç kat steril gazlı bezle kapatılır. Bantla sabitleştirilir. 29

7 Pansuman sırasında kateterin dışarı çekilmemesine veya bükülmemesine dikkat edilir. Pansuman sırasında kanama, akıntı, endürasyon, ağrı, granülasyon dokusunun varlığı açısından gözlem yapılır. İyileşme süreci tamamlanana kadar çocuğun vücudu silme banyo ile temizlenir. Pansumanları haftada bir veya kirlendikçe yapılır. İnsizyon yeri iyileştikten sonra küvet içinde banyo yerine duş şeklinde banyo yapılabilir. Aileye evde pansuman değişiminin yapılışı öğretilir. Evdeki pansumanda çıkış yerinin temizliğinde su ve sabun kullanılır. Povidon-iyot ile çıkış yerinin etrafı dairevi hareketlerle silinir. İstenirse steril gazlı bezle kapatılır ve travmadan korumak için bir flasterle karın derisine sabitleştirilir veya kateter immobilizasyon cihazı kullanılır. Süt çocuklarında elastik bir ağ kullanılabilir. Uygun durumlarda steril gazlı bezle bölge tamponlanarak nemi alınır, yaklaşık saniye sıcak hava ile kurutulabilir. Evdeki bakımda çıkış yerinin temizliğinin her gün yapılması, iki günde bir duş şeklinde banyo yapılması, çıkış yerinin kapalı tutulması, süt çocuklarında alt bezi ile ıslatılmaması önerilmektedir. Çocuğun ve ebeveynlerin eğitimi İnsizyon yeri iyice iyileşen, cuff a doğru doku gelişimi olan ve kateteri sabitleşen çocuğa ve aileye ev diyaliz eğitimi yapılır yaşından büyük çocuklar kendi bakımlarına ailelerin rehberliğinde katkıda bulunabilir. Çocuğun bakım sorumluluğu tek ebeveyne yüklenerek onda bıkkınlığa neden olmamak için her iki ebeveyn de eğitim programına alınır. Diyalizi sürdürebilmeleri için cesaretlendirilir. Eğitim süresi çocuğun ve ailenin öğrenme yeteneğine göre ayarlanır, ihtiyaçları olan konularda çeşitli öğretim teknikleri (slayt, asetat, demostrasyon, uygulama pratiği, vb) kullanılarak eğitim pekiştirilir. Eğitim programı için gerekli öğretim esasları saptanarak çocuğa ve aileye öğretilir. Bunlar ana hatları ile; - Çocuk ve ailesinin, değişik oranlardaki (%1.36, %2.27, %3.86) diyaliz solüsyonlarını birbirinden ayırabilmesi, uygun kullanım yerlerini tanımlayabilmesi, - Torba değiştirme işlemi sırasında yapılması gerekenler listelenerek uygun teknikle nasıl yapılacağının gösterilmesi, - SAPD komplikasyonları, olası nedenleri ve oluşumlarında yapılması gereken işlemlerdir (Gulanick ve ark. 1992, Towardowski 1994, Erek 1995, Maher 1995). KAYNAKLAR Aksu N, Mir S (1996) Çocuklarda sürekli ayaktan periton diyalizi. Yayınlanmamış derleme. Alexander SR (1993) Peritoneal Dialysis. Pediatric Nephrology 3 rd ed. MA Holliday, TM Barratt, ED Avner (Eds). Netherlands, William and Wilkins, s Alexander SR, Balfe JW, Harvey E (1994) Peritoneal Dialysis in Children The Textbook of Peritoneal Dialysis, R Gokal, KD Nolps (Eds) Netherlands, Kluwer Academic Publishers. s Erek E (Eds) (1995) Dializ Tedavisi, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd.Şti. İstanbul, s Gulanick M, Puzas MK, Wilson CR (1992) Nursing care Plans for Newborns and Children. Acute and Critical Care. St.Louis, Mosby Year Book. s

8 Maher JF (Ed) (1995) Ayaktan Devamlı Periton Diyalizine Giriş. Eczacıbaşı-Baxter Yayınları. Nolp KD, Lindbland AS, Novak JW (1988). Continuous ambulatory peritoneal dialysis. The New England Journal of Medicine, 318:16, s Twardowski ZJ (1994) Exit-site care in peritoneal dialysis patiet. Peritoneal Dialysis International, 14:3, s Ulrich BT (1989) Nephrology Nursing. Concepts and Strategies California, Appleton and Lange, s , , Zappacosta AR, Perras ST (1979) Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Philadelphia, J.B.Lippincott Company, s (1997) İ.Ü.İst.Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Nefroloji Bilim Dalı SAPD Protokolü. 31