Hiperornitinemi ile Seyreden Bir Koryoretinal Distrofi: Gyrate Atrofi

Transkript

1 Ret - Vit 2002; 10 : Hiperornitinemi ile Seyreden Bir Koryoretinal Distrofi: Gyrate Atrofi Ayça SARI 1, Þengül ÖZDEK 2, Gökhan GÜRELÝK 3, Merih ÖNOL 4, Berati HASANREÝSOÐLU 4 ÖZET Gyrate atrofi, mitokondriyal bir enzim olan ornitin aminotransferaz aktivitesindeki yetersizliðe baðlý geliþen hiperornitinemi ve hiperornitinüri ile giden otozomal resesif geçiþli bir koryoretinal distrofidir. Genellikle geç çocukluk yaþlarýnda gece görme güçlüðü, yüksek myopi ve periferal görme alanýndaki daralmalar ile kendini gösteren gyrate atrofi, oldukça yavaþ progresyon göstermektedir. Görme kaybý genellikle 5-6. dekadda makuler tutulum veya ciddi görme alaný daralmasý sonucu geliþmektedir. Tedavide asýl amaç plazma ornitin seviyesini düþürmektir. Geliþtirilen deneysel gyrate atrofi modellerinde plazma ornitin konsantrasyonunun düþürülmesi ile retinal dejenerasyon progresyonunun yavaþladýðý veya engellenebildiði gösterilmiþtir. Bu çalýþmada gyrate atrofinin klinik özelliklerinin vurgulanmasýnýn yaný sýra hiperornitinemiye yönelik tedavi yöntemleri ve sonuçlarýnýn derlenmesi amaçlanmýþtýr. Anahtar kelimeler: Gyrate atrofi, hiperornitinemi, klinik bulgular, tedavi A CHORIORETINAL DYSTROPHY WITH HYPERORNITHINEMIA: GYRATE ATROPHY SUMMARY Gyrate atrophy is an autosomal recessive chorioretinal dystrophy associated with hyperornithinemia and hyperornithinuria, secondary to the deficiency of ornithine aminotransferase activity. Low night vision, high myopia and peripheral visual field limitation are the earliest findings which occur in late childhood and usually shows slow progression. Macular involvement or severe vision field changes may cause loss of vision by the 5th or 6th decades. The main purpose in the treatment is to decrease the plasma ornithine level. Decreases in plasma ornithine levels slowed down or stopped the progression of retinal degeneration in some experimental models. In this study we described the clinical characteristics of gyrate atrophy and reviewed the results of different treatment modalities. Ret - Vit 2002; 10 : Keywords: Gyrate atrophy, hyperornithinemia, clinical findings, treatment 1. Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim dalý, Araþtýrma görevlisi 2. Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim dalý, Öðretim Görevlisi 3. Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim dalý, Yardýmcý Doçent 4. Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim dalý, Profesör

2 294 Hiperortinemi Ýle Seyreden Bir Koryoretinal Distrofi: Gyrate Atrofi Gyrate atrofi, mitokondriyal bir enzim olan ornitin aminotransferaz aktivitesindeki yetersizliðe1 baðlý geliþen hiperornitinemi ve hiperornitinüri2 ile giden otozomal resesif3 geçiþli bir koryoretinal distrofidir. Yavaþ progresyon gösteren gyrate atrofi tanýmlanmýþtýr4. Ornitin, üre siklusunda yer alan nonesansiyel bir amino asittir. Arginin'den sentezlenmekte ve piridoksal fosfat (vitamin B6) baðýmlý bir enzim olan ornitin aminotransferaz (OAT) enzimince glutamik d semi-aldehid ve proline dönüþtürülmektedir (Þekil 1). OAT, retina, karaciðer ve böbrekte yüksek aktivitede bulunan bir enzimdir. Bu enzimin fonksiyonel yetersizliðinde serum, idrar, aköz hümör ve beyin-omurilik sývýsýnda (BOS) normalin katý seviyelerde ornitin saptanabilmektedir3. OAT enzim yetersizliði indüklenen sýçanlarda yapýlan bir çalýþmada, gyrate atrofili hastalarda olduðu gibi hiperornitinemi, hiperornitinüri ve progresif retinal dejenerasyon geliþtiði gösterilmiþtir5. Ýntravitreal ornitin enjeksiyonu yapýlan deney hayvanlarýnda da benzer þekilde gyrate atrofi tablosu geliþtirilebilmiþtir6. Ýnsan retina pigment epitel (RPE) hücre kültüründe yapýlan OAT inhibisyonu sonucunda, RPE hücreleri ornitine duyarlý hale gelmiþ ve hücre ölümleri gözlemlenmiþtir7. Ancak gyrate atrofili hastalarýn yaþý veya hastalýðýn þiddetinin serum ornitin seviyesi ile orantýlý olmadýðý gösterilmiþtir3. Bu hastalýktaki sekonder olarak izlenen bir baþka biyokimyasal deðiþiklik ise, yüksek düzeydeki ornitinin kreatin sentezinin ilk basamaðýnda yer alan enzimi inhibe etmesi ve bunun sonucunda serum kreatin seviyesindeki düþüklüktür8. Gyrate atrofili hastalardaki kasiskelet anomalilerinin bu biyokimyasal mekanizma ile iliþkili olabileceði düþünülmektedir. Gyrate atrofili olgular vitamin B6'ya duyarlý ve duyarsýz olarak 2 gruba ayrýlabilmektedir. Tüm gyrate atrofili olgularýn yaklaþýk %5'lik bir kýsmý vitamin B6'ya duyarlýdýr9,10. Bu grup azýnlýkta olmakla beraber, hastalýk daha hafif bir seyir göstermektedir. Genetik OAT gen lokusuna ait olan 10. kromozomda11 bugüne dek 60'tan fazla farklý mutasyon12 gösterilmiþtir. Otozomal resesif geçiþ gösteren gyrate atrofide bugüne dek bildirilen en geniþ serilerin bulunduðu Finlan- Þekil 1: Ornitin Metabolizmasý

3 Ret - Vit 2002; 10 : Þekil 2: Gyrate atrofili bir olgunun kinetik perimetresi. Görme alanýnda konsantrik daralma mevcut. diya'da, OAT genindeki L402P mutasyonunun en sýk gözlenen mutasyon olduðu bildirilmiþtir13. Ülkemizde bugüne dek yayýmlanmýþ 4 (Hasanoðlu ve ark.) ve 3 olgudan (Durukan ve ark.) oluþan 2 seri mevcuttur14,15. Gyrate atrofi tedavisi ile elde edilen sonuçlarýn hemen her olguda deðiþiklik gösteriyor olmasý, hastalýðýn yer aldýðý gen lokusu ve hastalarýn genetik özgeçmiþi ile tedaviye baþlama yaþlarýnýn farklýlýk gösteriyor olmasýndan kaynaklanabileceði bildirilmiþtir9. Genellikle benzer klinik bulgularla seyretmesi beklenen gyrate atrofide, aileler arasý belirgin farklýlýklar gözlenebilmektedir. Klinik Bulgular Genellikle geç çocukluk yaþlarýnda ama daha sýklýkla 2-3. dekadda, hafif veya orta þiddette baþlangýç gösteren gyrate atrofi, oldukça yavaþ progresyon gösteren bir koryoretinal distrofidir. Bugüne dek bildirilmiþ en genç olgu 2 yaþ 10 aylýk bir kýz çocuðudur16. Yüksek myopi ve arka subkapsüler kataraktýn (Resim 1) sýk olarak görüldüðü 17 gyrate atrofide gece görme güçlüðü, yüksek myopi ve periferal görme alanýndaki daralmalar ilk saptanan bulgulardýr (Þekil 2). Keskin sýnýrlý ve yuvarlak koryoretinal atrofi alanlarý midperiferde baþlayarak zamanla perifere ve arka kutba doðru ilerlemekte ve daha geç dönemlerde bu alanlarda birleþme görülmektedir (Resim 2). Genellikle makulanýn kýsmi olarak korunabildiði ancak diðer tüm retinal alanlarýn etkilendiði bir fundus görünümü mevcuttur. Arka vitre dekolmaný, makulada epiretinal membran geliþimi ve kistoid makuler ödem (KMÖ) sýk olmayarak karþýlaþýlabilen diðer bulgulardandýr4. Görme kaybý genellikle 5-6. dekadda makuler tutulum, KMÖ geliþimi, kataraktýn ilerlemesi veya ciddi görme alaný daralmasý sonucu geliþmektedir. Erken evrelerde subnormal seyreden elektroretinogram (ERG), ileri evrelerde a ve b dalga cevaplarýnda ileri derecede azalma veya kayýp ile karakterize olabilmektedir4. Yine erken evrelerde normal veya hafif derecelerde genlik azalmasý gösteren elektrookülografi (EOG), geç evrelerde daha belirgin bulgular gösterebilmektedir4. Fundus florescein anjiyografide (FFA) ise fundus görünümü ile uyumlu olarak koryoretinal atrofi alanlarýnda pencere defekti tarzýnda hiperfloresan alanlar izlenmektedir. Yakýn takipleri yapýlan bir grup gyrate atrofili olguda görme alanýnda baþlangýca göre %50 oranýndaki azalmanýn yaklaþýk 17 yýlda (statik perimetre) ve 11.4 yýlda (kinetik perimetre) gerçekleþtiði; ERG amptitüdlerindeki %50 azalmanýn ise yaklaþýk 16 yýlda (maksimal cevap) ve 10.7 yýlda (flicker cevap) gerçekleþtiði gösterilmiþtir18. Sistemik Bulgular Gyrate atrofili olgularda kas-iskelet sisteminde de çeþitli bulgular saptanabilmektedir.

4 296 Hiperortinemi Ýle Seyreden Bir Koryoretinal Distrofi: Gyrate Atrofi Ayýrýcý Taný Gyrate atrofi koroidemi, dejeneratif myopi, herediter koroidal atrofi ve atipik retinitis pigmentosa'dan tipik fundus görünümü, hiperornitineminin bulunmasý ve otozomal resesif geçiþ özelliði ile ayýrd edilmelidir4. Özellikle gyrate atrofinin son evrelerindeki fundus görünümü, koroidemi ile sýklýkla benzerlik göstermektedir. Ancak koroidemi X'e baðlý resesif geçiþi nedeniyle sadece erkeklerde görülmesiyle dikkat çekmektedir. Tipik retinitis pigmentosadan ayrýmý sýklýkla kolay iken, atipik retinitis pigmentosa'dan ayýrd edilmesi daha güçtür. Retinadaki kemik-spikül yapýlarý ve arterioler incelmenin varlýðý, retinitis pigmentosa'yý düþündürmelidir. Gyrate atrofide de görülebilen pigment kümelenmeleri ise daha yoðundur ve yaygýn atrofik lezyonlarla birliktelik göstermektedir. Resim 1: Gyrate atrofili 16 yaþýndaki bir olguda arka subkapsüler katarakt. Hastalýðýn erken döneminde yapýlan iskelet kasý biyopsisinde tip-2 kas liflerinde atrofi ve tübüler agregatlar mevcut olup, elektromyografide (EMG) myopatik bir patern izlenmektedir16. Ancak bu bulgulara raðmen olgularýn az bir kýsmý hafif kas güçsüzlüklerinden yakýnmaktadýr. Ýskelet kasý dýþýnda olgularýn iris, karaciðer, saç ve fibroblast kültürlerinde de morfolojik anormallikler gösterilmiþtir20. Özellikle iris dilatatör kasýnda da iskelet kasýndakine benzer histolojik deðiþiklikler saptanmýþtýr20. Ayrýca olgularýn elektroensefalogramlarýnda (EEG) da aktivitede yavaþlama20 ile beraber sýnýrda entellektüel performans (sýnýrda zeka geriliði) da21 görülebilmektedir. Tedavi Tedavide asýl amaç plazma ornitin seviyesini düþürmektir. Ýnsanlarda9 ve farelerde geliþtirilen22 gyrate atrofi modellerinde plazma ornitin konsantrasyonunun düþürülmesi ile retinal dejenerasyon progresyonunun yavaþladýðý veya engellenebildiði gösterilmiþtir. Plazma ornitin seviyesinin düþürülmesi vitamin B6 takviyesi, argininden fakir diyet veya oral kreatinin tedavisi ile mümkün olabilmektedir. 1-Piridoksin (vitamin B6) tedavisi: Pridoksin OAT'ýn koenzimidir. Olgularýn bir kýsmýnda 1 haftalýk oral mg/gün pridoksin tedavisi ile plazma ornitin düzeylerinde %30-50 düþüþ saptanýrken diðerlerinde hiç cevap alýnamadýðý gözlenmesi nedeniyle genetik bir heterojeniteden bahsedilmektedir. Heterozigot hastalarýn OAT aktivitesinin %50'sine sahip olduklarý ve verilen oral pridoksin tedavisi ile bu residüel enzim aktivitesinin uyarýldýðý düþünülmektedir. Vitamin B6'ya duyarlý gyrate atrofili olgularda hastalýk daha hafif bir seyir göstermektedir10,22. Vitamin B6 takviyesinin, serum ornitin seviyesini düþürmesine raðmen koryoretinal dejenerasyonda bir düzelmeye yol açmayan vakalar da bildirilmesi nedeniyle tedavi edici deðeri konusunda karar birliðine varýlamamýþtýr9.

5 Ret - Vit 2002; 10 : Resim 2a-b: Gyrate atrofili bir olgumuza ait renkli fundus görünümü (2a) ve FLORESEÝN anjiografi görünümü (2b). 2- Argininden fakir diyet: Arginin'den sentezlenen bir non-esansiyel amino asit olan ornitinin plazma seviyesini düþürebilmek için arginin ve proteinden fakir diyet önerilmektedir22. Doðru ve düzenli uygulanýlabildiðinde plazma ornitin seviyeleri normal seviyelere yaklaþabilmekle beraber, hastalar tarafýndan uyumu zor bir tedavi yöntemidir. Arginin ve proteinden fakir diyet tedavisi baþlanan gyrate atrofili olgularda, yalnýzca %20'lik bir grubun tedaviyi tolere ederek devam edebildikleri saptanmýþtýr22. Ornitin, lizin ve arginin ortak bir renal transport sistemine sahip olduklarýndan, oral lizin takviyesi ile plazma lizin seviyesi artýrýlarak, ornitin ve arginin'in renal emilimi kompetetif yolla önlenmektedir24. Burdan yola çýkarak Peltola ve arkadaþlarý gyrate atrofisi olan 3 yetiþkin olguya 1 hafta boyunca 10 gr/gün dozda oral lizin tedavisi uygulamýþlar ve plazma ornitin seviyelerinin %30-39 oranýnda düþürüldüðünü göstermiþlerdir25. Daha sonra yapýlan bir baþka çalýþmada gyrate atrofili ve hiperornitinemili 3 olguya gün boyunca gr/gün dozda oral lizin tedavisi uygulanmýþ, tedavi sonunda bazal ornitin konsantrasyonunda %21-31 oranýnda bir azalma saptanmýþtýr26. Arginin'den kýsýtlý diyeti tolere edemeyen ve vitamin B6'ya duyarsýz bu olgularda, günde 15 gr.lýk oral lizin uygulamasýnýn 10 gr/gün doz uygulamasýna göre daha etkin olduðu, ancak retinal dejenerasyonun progresyonunun önlenebilmesi için gereken normal plazma ornitin seviyesinin temini için tek baþýna yeterli olamayacaðý gösterilmiþtir. Oral lizin tedavisinin arginin'den fakir diyete destek tedavi niteliðinde uygulanmasýnýn hem hasta uyumunu hem de tedavinin etkinliðini artýrýcý etkide olacaðý düþünülmektedir Kreatin tedavisi: Ornitin, kreatin sentezindeki hýz belirleyici enzim olan L- arginin-glisin amidinotransferaz'ýn güçlü bir inhibitörüdür. Kreatin sentezindeki azlýðýn gyrate atrofi patogenezinde rol oynayabileceði düþüncesiyle yapýlan bir çalýþmada, 1.5 gr/gün dozda, 5 yýl süreyle oral yoldan kreatin uygulanan olgularda oftalmolojik muayene bulgularýnýn gyrate atrofinin progresyonunu engellemediði, iskelet kasýndaki anormalliklerin ise azaldýðý veya tümüyle kaybolduðu

6 298 Hiperortinemi Ýle Seyreden Bir Koryoretinal Distrofi: Gyrate Atrofi kaydedilmiþtir8. Bu uzun dönemli prospektif çalýþmada beklenen baþarýnýn gözde elde edilememiþ olmasýnýn nedenleri arasýnda uygulama dozunun düþük olmasý veya karaciðerde sentezlendikten sonra hematojen yolla dokulara taþýnan kreatin fosfatýn, kaslara rahatlýkla ulaþabilmesine raðmen kan-beyin ve kan-retina bariyerini geçememesi olabileceði düþünülmüþtür. Ayrýca göz bulgularýnýn kastaki deðiþikliklerdeki gibi doðrudan kreatin seviyesi ile iliþkilendirilmesi de mümkün deðildir. Tüm bu nedenlerden dolayý gyrate atrofi tedavisinde oral kreatin tedavisi beklenen olumlu sonuçlarý verememektedir. Olgularýmýz Gazi Üniversitesi Göz Hastalýklarý Kliniðinde yýllarý arasýnda 5 hastaya gyrate atrofi tanýsý konmuþtur. Ortalama yaþlarý 22 ±13.4 (11-45 yaþ) olan olgularýn 4'ü kadýn, 1'i erkektir. Olgularýn kliniðimize baþvuru þikayetleri özellikle geceleri daha belirgin olan görme güçlüðü idi. Tümünde akraba evliliði öyküsü olan olgularýn yapýlan oftalmolojik muayenelerinde en iyi düzeltilmiþ görme keskinlikleri 0.1 ile 0.5 arasýnda deðiþmekte olup, ortalama sferik deðer -2.50±1.50D idi. Üç olguda arka subkapsüler katarakt (Resim 1) saptanmýþ, yapýlan görme alaný (kinetik perimetre) incelemelerinde konsantrik daralma izlenmiþtir (Þekil 2). Tüm olgularda fundus bulgularý gyrate atrofi için tipik görünümde idi (Resim 2). Yapýlan kan analizlerinde plazma ornitin düzeyleri ortalama ±5.28 mmol/dl ( mmol/dl, normal: 7.5 mmol/dl); plazma pridoksal fosfat düzeyleri ise 3.8 ±1.48 µg/lt (2-6 µg/lt, normal: 5-50 µg/lt) olarak saptanmýþtýr. Olgularýn tümüne proteinden ve argininden fakir diyet tedavisi ile oral vitamin B6 takviyesi önerilmiþtir ancak yalnýz 2 olgu tedaviye uyum saðlayabilmiþtir. Ortalama 9 ay süren diyet tedavisini takiben, bu 2 olguda plazma ornitin seviyelerinde yaklaþýk % 30 oranýnda azalma (ortalama plazma düzeyi mmol/dl) saðlanmýþtýr. Olgularýn fundus muayenelerinde herhangi bir deðiþiklik izlenmezken, özellikle gece görme güçlüðüne iliþkin subjektif yakýnmalarda azalma dikkati çekmiþtir. Koroid ve retinanýn yavaþ progresyon gösteren distrofik bir hastalýðý olan gyrate atrofi, tipik fundus görünümü, plazma ornitin seviyesindeki yükseklik ve otozomal resesif geçiþ özelliði ile koryoretinal atrofi ile giden diðer hastalýklardan kolaylýkla ayýrt edilebilmektedir. Özellikle akraba evliliði oranlarýnýn yüksek olduðu ülkemizde hastalarýn erken taný ve tedavisinin saðlanmasý; hastalara hastalýðýn genetik geçiþi hakkýnda bilgi verilmesi oldukça önemli bir husustur. Uygulamasý zor bir tedavi olan diyet tedavisinin hastalara önemi yeterince anlatýlarak, hastalýðýn seyrinin yavaþlatýlabilmesi mümkün olacaktýr. KAYNAKLAR : 1- Kaiser-Kupfer MI, Valle D, Del Valle LA. A specific enzyme defect in gyrate atrophy. Am J Ophthalmol 1978; 85: Simell o, Takki K. Raised plasma ornithine and gyrate atrophy of the choroid and retina. Lancet 1973; 1: Takki K, Simell O. Genetic aspects in gyrate atrophy of the choroid and retina with hyperornithinameia. Br J Ophthalmol 1974; 58: Yanoff M, Duker JS, Grover S, Fishman GA. Choroidal dystrophies. Ophthalmology, Mosby, Barcelona- Spain 1999; Wang T, Lawler AM, Steel G, Sipila I, Milam AH, Valle D. Mice lacking ornithine d amino-transferase have paradoxical neonatal hypoornithinemia and retinal degeneration. Nature Genet 1995; 11:

7 Ret - Vit 2002; 10 : Kuwabara T, Ishikawa Y, Kaiser-Kupfer MI. Experimental model of gyrate atrophy in animals. Ophthalmology 1981;88: Ueda M, Masu Y, Ando A, Maeda H, Del Monte MA, Uyama M, Ito S. Prevention of ornithine cytotoxicity by proline in human retina pigment epithelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39: Vannas-Sulonen K, Sipila I, Vannas A, Simell O, Rapola J. Gyrate atrophy of the choroid and retina: a five-year follow up of cretaine supplementation. Ophthalmology 1985; 92: Kaiser-Kupfer MI, Caruso RC, Valle D. Gyrate atrophy of the choroid and retina: long term reduction of ornithine slows retinal degeneration. Arch Ophthalmol 1991; 109: Hayasaka S, Saito T, Nakajima H. Gyrate atrophy with hyperornithinemia:different types of responsiveness to vitamin B6. Br J Ophthalmol 1982; 65: O'Donnell J, Cox D, Shows T. The ornithine aminotransferase gene is on human chromosome 10. Invest ophthalmol Vis Sci 1985; 26:128 (ARVO Abstract). 12- Brody LC, Mitchell GA, Obie C, Michaud J, Steel G, Fontaine G, Robert MF, Sipila I, Kaiser-Kupfer MI, Valle D. Ornithine d aminotransferase mutations in gyrate atrophy: allelic heterogeneity and functional consequences. J Biol Chem 1992; 267: Peltola KE, Nantö-Salonen K, Heinonen OJ et. Al. Ophthalmologic heterogeneity in subjects with gyrate atrophy of choroid and retina harboring the L402P mutation of ornithine aminotransferase. Ophthalmology 2001; 108: Hasanoðlu A, Biberoðlu G, Tümer L. Gyrate atrophy of the choroid and retina. The Turkish Journal of Pediatrics 1996; 38: Durukan H, Tunç M. Gyrate atrofi- Ayný aileden üç olgu. Ret-vit 2000; 8: Kaiser- Kupfer MI, Ludwig IH, de Monasterio FM, Valle D, krieger I. Gyrate etrophy of the choroid and retina: Early findings. Ophthalmology 1985; 92: Kaiser-Kupfer MI, Kuwabara T, Uga S, Takki K, Valle D. Cataract in gyrate atrophy: Clinical and morphological studies. Invest ophthalmol Vis Sci 1983; 24: Caruso RC, Nussenblatt RB, Csaky KG, Valle D, Kaiser-Kupfer MI. Assesment of visual function in patients with gyrate atrophy who are considered candidates for gene replacement. Arch Ophthalmol 2001; 119: Sipila I, Simell O, Rapola J, Sainio K, tuuteri L. Gyrate atrophy of choroid and retina with hyperornithinemia:tubular aggregates and type 2 fiber atrophy in muscle. Neurology 1979; 29: Kaiser-Kupfer MI, Kuwabara T, Askansas V et. Al. Systemic manifestations of gyrate atrophy of the choroid and retina. Ophthalmology 1981; 88: McCulloch C, Marliss EB. Gyrate atrophy of the choroid and retina with hyperornithinemia. Am J Ophthalmol 1975; 80: Wang T, Steel G, Milam AH,Valle D. Correction of ornithine accumulation prevents retinal degeneration in a mouse model of gyrate atrophy of the choroid and retina. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: Valle D, Walser M, Brusilow S, Kaiser-Kupfer MI, Takki K. Gyrate atrophy of the choroid and retina: biochemical considerations and experience with an arginine restricted diet. Ophthalmology 1981; 88: Giordano C, De Santo NG, Pluvio M, Santinelli R, Stoppoloni G. Lysine in treatment of hyperornithinemia. Nephron 1978; 22: Peltola K, Heinonen OJ, Nanto-Salonen K, Pulkki K. Oral lysine feeding in gyrate atrophy with hyperornithinemia- A pilot study. J Inherit Metab Dis 2000; 23: Elpeleg ON, Korman SH. Sustained oral lysine supplementation in ornithine d-aminotransferase deficiency. J Inherit Metab Dis 2001; 24: