Kanserli Çocukta Ağrı Kontrolü. Prof. Dr. Kamer Mutafoğlu

Transkript

1 Kanserli Çocukta Ağrı Kontrolü Prof. Dr. Kamer Mutafoğlu

2 Plan Kanserli Çocukta Ağrı Önemli Bir Sorun mudur? Ağrı Yönetimine Kısa Bir Bakış Ağrı Yönetiminde Opioid Analjezik Kullanımında Ana Prensipler Sorular / Klinik Uygulama Örnekleri

3 Ağrı Kanserli Çocukta Sorun mudur? 13y, E Tanı: NHL

4 Symptom Profiles in Pediatric Cancer Zhukovsky et al. Cancer November, 2015

5 Wolfe et al/ JCO 2015

6

7

8 Pain in pediatric oncology childrens and parents perspectives- Germany

9 N Engl J Med 2000; 342:326-33

10 Tedavi Döneminde Ebeveynlerin Yaşadıkları Duygusal Zorluklar Çocuğun çektiği ağrı ve yaşadığı kayıplar nedeniyle duyulan acı % 68 Zorluklarla Başetmede Yardımcı Kaynaklar Çocuğun ağrıya kahramanca katlanması %60 Mutafoglu K. J Pediatr Hematol Oncol 2008 ; 30 (1) : S4-5

11 En sik bildirilen 3 Semptom Non-Maliyn Hastaliklar Maliyn Hastaliklar Ağrı %66,67 Sinirlilik %58,33 Halsizlik / enerji kaybı %54,17 Sinirlilik %78,13 İştahsızlık %62,5 Halsizlik / enerji kaybı %59,38 Dr. Serdar Kamer Kilicarslan Tez Calismasi, 2015

12 MALİYN HASTALIK GRUBUNDA SEMPTOM SIKLIKLARI Hasta 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

13

14 Ağrı : 5.Vital Bulgu Ağrı Önemlidir: İyileşmeyi geciktirebilir Şiddetli ağrı kalp hızını ve kan basıncını artırır Kronik ağrı bağışıklık sistemini olumsuz etkiler

15 Persistan Ağrı Yaşam kalitesini olumsuz etkiler Uyku bozuklukları Beslenme yetersizliği Bilişsel yetilerin bozulması Konsantrasyon ve iletişim bozukluğu Kronik ağrı çekenlerde anksiyete ve depresyon 4 kat fazladır

16 Ağrı Nedir? Oluşmuş ya da gelişmekte olan doku hasarı ile ilişkili olarak ortaya çıkan, rahatsızlık veren bir duyusal ve duygusal bir deneyimdir. (IASP) Ağrı en basit tanımıyla can yakan bir duyumdur. American Cancer Society and the National Comprehensive Cancer Net-Work (NCCN)

17 Ağrı Türleri Nosiseptif Somatik Visseral Nöropatik Miks Akut Kronik Kaçak breakthrough Rekürren Persistan Girişimsel

18 KANSERLİ ÇOCUKTA AĞRI NEDENLERİ

19 KANSERLİ ÇOCUKTA AĞRI NEDENLERİ Tümöre Bağlı Tümörün kemik, yumuşak doku, organ tutulumları SSS ve periferik sinir sisteminde tümöral tutulum (kord basısı dahil) Tanısal ve Terapötik Girişimlere Bağlı Damar girişimleri, enjeksiyonlar LP Kİ Asp & Biyopsisi Antikanser Tedaviye Bağlı Post-op ağrı Enfeksiyonlar Mukozal hasar-mukozit Ekstravazasyon Nöropati ( Fantom ağrı, sitostatiklere bağlı) Post-LP sendromu Kortikosteroidlere bağlı kemik patolojileri ( AVN, osteoporoz) RT dermatiti, özefajit

20 TOTAL PAIN

21 TC : GERÇEKLER 3000 yeni kanser /yıl % 65 * Her yıl 3000 yeni çocuk Tanısal girişimler Tedaviye bağlı yan etkiler Tümöre bağlı nedenlerle kanser ağrısı ile tanışıyor %65 sağkalım : 1050 çocuk terminal kanser ağrısı ile tanışacak *Tezer Kutluk, Akif Yeşilipek. Türk Pediatrik Onkoloji Grubu (TPOG) / Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Pediatrik Tümör Kayıtları XVII. TPOG Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi, Abant-Bolu 1-5 Mayıs 2012

22 KANSERLİ ÇOCUKTA AĞRI YÖNETİMİ TEMEL İLKELER ve YENİLİKLER

23 Ağrı Değerlendirmesi Etkin ağrı yönetiminde kilit nokta Yaşa ve gelişim evresine uygun ölçekler Kalitatif : Lokalizasyonu Süresi Karakteristikleri (örn. keskin, künt, zonklayıcı) Etkileyen faktörler Kantitatif : Ağrı şiddeti Değerlendirme düzenli ve sistematik yapılmalıdır.

24 QUEST, Baker &Wong, 1987 Ağrı Değerlendirilmesinde Prensipler Question the child Use pain rating scales Evaluate behavior and physiologic changes Secure parents' involvement Take cause of pain into account Take action and evaluate results Çocuğa sor Ağrı ölçeklerini kullan Davranışsal ve fizyolojik değişiklikleri değerlendir. Ebeveynin katılımını sağla Ağrının nedenini dikkate al Harekete geç ve sonuçları değerlendir.

25 Hasta Bildirimine Dayalı Tek Boyutlu Ölçütler Görsel Ölçekler Prototip Wong Baker FACES ölçeği 3 yaş için Sayısal Ölçekler Orantı kavramını anlayabilen çocuklar için >5 yaş çocuklarda uygulanabilirse de, daha çok > 7-8 yaş için

26 Davranışsal Gözlem Ölçekleri Pre-verbal / nonverbal çocuklarda Ağrı-ilişkili davranışlar: FLACC Skalası Çıkardığı sesler Yüz ifadesi Motor yanıtlar Vücut postürü Ağlama Aktivite Uykusu Avutulabilirlik

27 DSÖ Ağrı Yönetimi Prensipleri Basamaklara göre /ama bazen asansörle! Saate göre : Düzenli zaman aralıklarıyla verilmeli (gerek duyuldukça değil) Uygun yolla : En az invazif yol tercih edilmeli Çocuğa göre : Ağrının türüne, tedavi yanıtına ve diğer biyo-pisko-sosyal gereksinimlerine, çocuğun tercihlerine göre LH

28 DSÖ 3 Basamaklı Analjezik Merdiveni Ağrıdan kurtuluş Ağrı sürüyor veya artıyor Ağrı sürüyor veya artıyor Ağrı Hafif Ağrı Non-opioidler ± Adjuvan Şiddetli Ağrı Güçlü Opioidler ± Non-opioid ± Adjuvan Orta Şiddette Ağrı Zayıf Opioidler ± Non-opioid ± Adjuvan Dünya Sağlık Örgütü, 1986

29 1. Basamak: HAFİF AĞRI Etkinliği değerlendir : 1-3 Parasetamol NSAID ± Adjuvan Ağrı kontrol edilmiş: devam Ağrı kontrolü yetersiz : orta ağrı için önerileri izle ±Adjuvan ajanlar

30 Adjuvan Ajanlar Ko-Analjezik Antidepresanlar Ağrı sinyallerinin iletimini yavaşlatır. Ağrıya bağlı uykusuzluk ve depresyonda Antikonvulzanlar Nöropatik ağrı send. Kortikosteroidler KİBAS a bağlı, Kemik metaztazlarına ve Sinir/kord basısına bağlı ağrılarda Sedatif/Anksiyolitikler Kas spasmı Anksiyete Yan Etki Yönetiminde Antihistaminikler Psikostimulanlar Laksatifler Antiemetikler

31 Ağrıda Non- Farmakolojik Yaklaşımlar

32 2. Basamak: ORTA DERECE AĞRI 4-6 Kodein Hidrokodon Oksikodon Nonopioid devam et Etkin değilse; Zayıf Opioid ekle! ±Adjuvan ajanlar Tramadol ± Adjuvan

33 3. Basamak : ŞİDDETLİ AĞRI Morfin Fentanil Hidromorfon Metadon Oksikodon ± Adjuvan 7-10 Tolere ediyorsa ve kontrendike değilse nonopioid ajanlara devam et ve Güçlü opioid başla Ağrı kontrol edilmedi: Dozu artır Opioid değiştir Adjuvan ajanlar

34 Uluslararası Ağrı Çalışma Derneği Alternatif Algoritma (2005)

35 Kanserli Çocukta Ağrı: WHO-IASP Rehberi, 1998

36 DSÖ HASTA ÇOCUKTA PERSİSTAN AĞRININ FARMAKOLOJİK TEDAVİ REHBERİ, 2012

37 İKİNCİ BASAMAK NEDEN SORGULANDI? ZAYIF OPİOİDLER / KODEİN > 6 ay çocukta (TC de saf formu yok) <12 yaş çocukların % 47 sinde CYP2D6 immatür Kodeini aktif metaboliti morfine çeviremezler Analjezik etki oluşmadığı halde mu-reseptorü ile ilişkili yan etkiler (bulantı, kusma, konstipasyon)

38 ZAYIF OPİOİDLER / TRAMADOL Kodeinin sentetik analogu, 1/10 u kadar etkili CYP2D6 yoluyla eliminasyon : ultrarapid metabolizer hastalarda öngörülemeyen solunum depresyon riski Pediatrik deneyim çok sınırlı, karşılaştırmalı etkinlik ve güvenilirlik çalışması yetersiz

39 1. BASAMAK : HAFİF AĞRI Doz (Oral Yol) İlaç 0-29 gün Yenidoğanlar 30 gün-3 ay İnfantlar 3 ay -12 yaş Günlük maksimum doz Parasetamol 5-10 mg/kgᵃ 6-8 saat ara ile 10 mg/kgᵃ 4-6 saat ara ile mg/kg ᵃᵇ 4-6 saat ara ile YD, infant ve çocuklar: 4 doz/gün İbuprofen < 3 aylık çocuk: Tek seçenek parasetamol 5-10 mg/kgᵃ 6-8 saat ara ile Çocuklar: 40 mg/kg/gün ᵃ Malnutrisyonlu ya da beslenmesi yetersiz çocuk, detoksifiye edici glutatyon enzimlerinin azalmasına bağlı olarak standart dozda toksisiteye daha duyarlıdır. ᵇ Bir seferde verilecek maksimum doz 1 gram Ibuprofen dışındaki NSAI ilaçlar pediatride etkinlik ve güvenilirlik açısından yeterli araştırılmamıştır.

40 2. BASAMAK : ORTA-ŞİDDETLİ AĞRI ÖNERİ : Güçlü Opioidler Güçlü opioidlerin düşük dozları ile başlayıp, titre ediliyor

41 DSÖ Uyarıyor! Opioid analjezikler orta/şiddetli ağrı tedavisi için mutlak gereklidir. Bu durumda opioid analjeziklerin yerine kullanılabilecek başka seçenek yoktur!

42 GÜÇLÜ OPIOID ANALJEZİKLER /MORFİN Morfin ilk sıra tedavi için önerilen opioid Uzun klinik deneyim Farklı yollarla verilebilmesi Ucuz olması Diğer opioidlerden daha az etkin olmaması Bilinen ve yönetilebilen bir yan etki profilinin olması

43 TC de PİYASADA MEVCUT GÜÇLÜ OPİOİDLER Etken Madde Ticari İsim Formlar Hidromorfon Jurnista uzun salımlı tb 4mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg Oksikodon Oxapane uzun salımlı cap. 5 mg, 10mg, 20 mg kapsul Morfin sulfat Morfia hizli salinimli tb 15 ve 30 mg tablet Morfin HCL Morfin HCL ampul 10 ve 20 mg/ml Fentanil Fentanil TDF Fentanyl Ampul Durogesic Transdermal Flaster 0.1 mg/2 ml ve 0.5 mg/10 ml 12, 25, 50, 75, 100 mikrogram/saat

44 Türkiye Opioid Tüketimi ( ) Opioid Consumption in Morphine Equivalents (ME) Mg/person Pethidine Fentanyl

45 PETİDİNE (MEPERİDİN HİDROKLORİD) Kronik ağrı tedavisinde kötü bir seçimdir, başka seçenek varsa kullanılmamalıdır! Oral emilim yetersiz (%40) Etkinlik süresi kısa (t1/2: 3 saat) Ana metabolit (normeperidin) Analjezik değil Yarı ömrü, meperidinden daha uzun, birikir. Nörotoksik (tremor, disfori, nöbet) Böbrekten atılımı, renal sorunu olan hastada problem

46 Opiod Almamış(Opioid Naif) Yenidoğanlar için Opiod Analjeziklerin Başlangıç Dozları İlaç Veriliş yolu Başlangıç dozu Morfin İV enjeksiyon ᵃ mcg/kg SC enjeksiyon 6 saatte ara ile İV infüzyon İlk doz mcg/kg ᵃ, sonra 5-10 mcg/kg/saat 100 mcg/kg, 4-6 saatte ara ile Fentanil İV enjeksiyon ᵇ 1-2 mcg/kg 2-4 saatte ara ile ᵓ İV infüzyon ᵇ İlk doz 1-2 mcg/kg, sonra 0,5-1 mcg/kg/saat ᵃ IV morfin yavaş verilir ( 5 dakikadan uzun sürede) ᵇ Yenidoğanlar için verilen IV doz akut ağrı giderilmesi ve sedasyon içindir. Mekanik ventilatörde olmayan bebekler için daha düşük dozlar gereklidir. ᵓ IV fentanil yavaş verilir (3-5 dakikadan uzun sürede)

47 Opioid Almamış İnfantlarda Opioid Analjezik Başlangıç Dozları (1 Ay-1 Yaş) İlaç Veriliş Yolu Başlangıç Dozu Morfin Oral (hızlı salınımlı) İV enjeksiyon ᵃ SC enjeksiyon İV infüzyon ᵃ SC infüzyon mcg/kg 4 saatte bir 1-6 ay:100 mcg/kg 6 saat ara ile 6-12 ay:100 mcg/kg 4 saatte ara ile (maksimum 2,5 mg/doz) 1-6 ay: Başlangıç IV doz: 50mcg/kg; sonra mcg/kg/saat 6-12 ay:başlangıç IV doz: mcg/kg; sonra mcg/kg/saat -1-3 ay: 10 mcg/kg/saat ay: 20 mcg/kg/saat Fentanil ᵇ İV enjeksiyon 1-2 mcg/kg,4 saat ara ile ᵓ İV infüzyon Başlangıç IV doz:1-2 mcg/kg, sonra 0,5-1 mcg/kg/saat Oksikodon Oral (IR) mcg/kg 4 saatte ara ile ᵃ İV morfin yavaş verilir( 5 dakikadan uzun sürede) ᵇ Fentanil için verilen İV dozlar akut ağrı giderilmesi ve sedasyon içindir. ᵓ İV fentanil yavaş verilir (3-5 dakikadan uzun sürede)

48 Opioid Almamış 1-12 Yaş Çocuklarda Opioid Analjezik Başlangıç Dozları İlaç Veriliş Yolu Başlangıç Dozu Morfin Oral (hızlı salınımlı) 1-2 yaş : mcg/kg, 4 saat ara ile 2-12 yaş : mcg/kg, 4 saat ara ile (maks. 5 gr) Oral (yavaş salınımlı) İV enjeksiyon ᵃ SC enjeksiyon mcg/kg 12 saat ara ile 1 2 yaş : 100 mcg/kg 4 saat ara ile 2 12 yaş: mcg/kg 4 saat ara ile (maks. 2.5 mg) İV infüzyon Başlangıç dozu: mcg/kg ᵃ, sonra mcg/kg/saat SC infüzyon 20 mcg/kg/saat Fentanil İV enjeksiyon 1 2 mcg/kg ᵇ dakika ara ile İV infüzyon Başlangıç dozu 1 2 mcg/kg ᵇ, sonra 1 mcg/kg/saat Hidromorfon ᵈ Oral (hızlı salınımlı) mcg/kg 3-4 saat ara ile (max 2 mg/doz) İV ya da SC enjeksiyon 15 mcg/kg 3-6 saat ara ile

49 Opioid Almamış 1-12 Yaş Çocuklarda Opioid Analjezik Başlangıç Dozları İlaç Veriliş yolu Başlangıç Dozu Methadon ᵉ Oral (hızlı salınımlı) mcg/kg İV ᶢ ve SC enjeksiyon İlk 2-3 doz için 4 saat ara ile sonra 6-12 saat ara ile (başlangıç dozu maks. 5 mg/doz) ᶠ Oksikodon Oral (hızlı salınımlı) mcg/kg 4 saat ara ile (maks. 5 mg/doz) Oral (yavaş salınımlı) - 5 mg, 12 saat ara ile ᵃ Intravenöz morfin yavaş verilir( 5 dakikadan uzun) ᵇ Intravenöz fentanil yavaş verilir (3-5 dakikadadan uzun sürede ) ᵓ Hidromorfon potent bir opioddir ve oral ve intravenöz verilme yolları arasında önemli farklılıklar vardır. Veriliş yolu değiştirilirken çok dikkat edilmelidir. Parenteral formdan oral forma geçerken dozun 5 katına kadar titre edilmesi gerekebilir. ᵈ Intravenöz hidromorfon yavaş verilir (2-3 dakikadan uzun sürede) ᵉ Kompleks yapısı ve bireyler arası farmokinetiğin büyük oranda farklılık göstermesi nedeniyle metadon tecrübeli kişilerce kullanılmalıdır. ᶠ Metadon başlangıçta diğer güçlü opioidler gibi titre edilmelidir. Metadon birikimine bağlı yan etkileri önlemek için, etkili doz bulunduktan 2-3 gün sonra doz %50 azaltılması gerekebilir. Azaltıldıktan sonra doz artışları bir hafta ya da daha uzun aralıklarla ve maksimum %50 oranında yapılır. ᶢIntravenöz metadon yavaş verilir (3-5 dakikadadan uzun sürede )

50 OPIOID ANALJEZIK KLINIK KULLANIMI BAŞLANGIÇ TITRASYON İDAME KACAK AGRI DOZU

51 Plazma Konsantrasyonu Morfin Kaçak Ağrı Dozu: Her Cmax zamanı Cmax PO / PR 1 saat Rutin Doz: Her yarılanma zamanında PO / PR 4 saat 0 Yarı ömür (t 1/2 ) Zaman

52 Plasma Concentration 4 saatte Bir Rutin Doz %50 %75 %87.5 %93.75 %97 %100 0 Zaman 24 h

53 Plasma Concentration IV dak SC / IM 30 dak Cmax PO /PR 1 saat 0 Half-life (t 1/2 ) Time

54

55 4 yaşında, 15 kg çocuk MORFİN (Hızlı Salınımlı) Başlangıç Dozu: 2-12 yaş: mcg/kg, 4 saat ara ile (maks. 5 gr) 200 mcg X 15 : 3000 mcg Morfin (HS), 4 saat ara ile 4 saat ara ile 6 doz verilir : 3 mg X 6 doz/gün : 18 mg /gün toplam doz Kaçak ağrı dozu Günlük toplam dozun %5-10 u, 1-4 saatte bir, GTD un %5 i mg

56 MORFİN / Titrasyon Dozu : İzleyen günlerde, verilen günlük doz + toplam kaçak ağrı dozu ertesi gün reçete edilecek miktarı belirler. Örn. 24 saatte 4 kez kaçak ağrı dozu aldı. 1mg X 4 kez : 4mg GTD (18 mg) + KAD ( 4 mg) Gereksinim 22 mg /gün ( 6 dozda) mg KAD (1-4 saatte bir)

57 MORFİN/ İDAME DOZU Oral (yavaş salınımlı) İdame Dozu Gereksinim sabitlenince yavaş salınımlı forma geçilir. Toplam doz 12 saat ara ile 2 doza bölünerek verilir Kaçak ağrı için GTD un %10 u kadar hızlı salınımlı morfin ver! IDAME : 22 / 2 = 11 mg x2 2 x 10 mg tablet uzun salinimli 1-2 mg KAD (1-4 saatte bir)

58 AKUT AĞRI KRİZİ Onkolojik Acil 8-10 /10 İV infüzyon Hızla doz artırımı

59 6 yaş, 20 kg Metastatik NBL, 9/10 ağrı IV MORFİN İNFÜZYONU Yükleme Dozu: mcg /kg en az 5 dakikada : 0.1 mg x 20 = 2 mg YAVAS IV Sonra mcg/kg/saat (0.02 mg/kg/saat) = mg/saat morfin Kaçak ağrı için saat başı mg İV morfin

60 6 yaş, 20 kg Metastatik NBL, 7/10 ağrı ORAL MORFİN 0.3 mg/kg (PO) HS Morfin 4 saatte bir 6 mg = 36 mg Kaçak ağrı: 3.5 mg her saat 24 saatte 6 kez kaçak ağrı dozu aldı = 21 mg Sonraki gün : = 57 mg 2 kez 25 mg yavaş salınımlı morfin, kaçak ağrı dozu 5 mg

61

62

63 Eşdeğer Analjezik Dozlar İlaç Parenteral Oral Morfin 10 mg 30 mg Oxycodone NA mg Methadone 10 mg mg Fentanyl 100 µg (0.1mg) - Hydromorphone mg 6-8 mg Meperidine (pethidine) mg 300 mg DİKKAT: Inkomplet kross tolerans nedeniyle dozu, tabloda karşılık gelen dozdan %30-50 daha düşük başla!

64 FENTANİL TDF Flaster dozları küçük yaş grubu için uygun değil Matrix bazlı flasterler teorik olarak kesilip kullanılabilirse de, üretici firma önermemekte. Morfine oranla daha az sedasyon ve solunum depresyonu, daha az konstipasyon yapar.

65 Fentanil TDF Fentanil TDF ile en erken 12 saatte terapötik plazma seviyesi sağlanır. (18-66 saat) 4 saatte bir verilen oral morfinden dönüşüm yapılıyorsa, oral formu ilk 12 saatte devam et. Yavaş salınımlı morfinden TDF e geçiyorsan, flasteri son oral dozu verirken eş zamanlı olarak yapıştır. Fentanil TDF 72 saat boyunca etkilidir.

66 Oral Morfinden TD Fentanile Geçerken Eş Değer* Dozlar Morfin PO (mg) Günlük toplam doz Fentanil TDP mcg *The dosing conversion above from oral morphine to transdermal fentanyl is conservative to minimize the potential for overdosing patients with the first dose, and therefore approximately 50% of patients are likely to require a higher dose following the initial application.

67 Sky is the limit! Opioidlerin analjezik etkisinin bir tavan limiti yoktur! Yönetilemeyen yan etkiler bazen doz sınırlayabilir.

68 1-6 AY: Başlangıç IV doz 50mcg/kg; Sonra mcg/kg/saat

69

70 Non-Farmakolojik Yaklaşımlar Çocuklarda daha etkin Yaşa uygun yöntemler, diğer girişimlerle beraber kullanıldığında en etkin. Analjeziklere alternatif değil, farmakolojik ajanların etkinliğini artırıcı Öğrenilmesi kolay Bazıları özel eğitim gerektirir Hipnoz Akupres gibi.

71 Non- Farmakolojik Yaklaşımlar Fiziksel Yöntemler Kucaklamak/kanguru Masaj Sıcak / Soğuk uygulama Akupunktur Davranışsal Yöntemler Gevşeme Biofeedback Sanat ve oyun terapisi

72 Non- Farmakolojik Yaklaşımlar Bilişsel Yöntemler Distraksiyon Hayal kurma Düşünceyi durdurma Hipnoz Müzik tedavisi Psikoterapi

73 OPIOID YAN ETKİLERİ Sık Konstipasyon Sedasyon Pruritis Bulantı/Kusma Nadir Solunum depresyonu Konvuzyon Ağız Kuruluğu Myoklonus Uriner retansiyon

74 Opioidlerle İlgili Korkular ve Gerçekler Korku: Çocuğun yaşamını kısaltır. Gerçek: Ağrı kontrolü yaşamı kısaltmaz, kalitesini artırır. Yeterli ağrı kontrolü olan hastalar daha uzun yaşar Korku: Solunum depresyonu yapar. Gerçek: Solunum depresyonu çok nadirdir ve kademeli doz artırımı ile önlenebilir.

75 Korku : Bulantı yapar. Gerçek: Bulantı % 25 olguda görülür, normalde 5-7 günde geçer. Korku : Konstipasyon yapar. Gerçek: Erken profilaktik laksatif kullanımı ile önlenebilir. Korku : Bağımlılık yapar. Gerçek: Ağrı tedavisi için doktor kontrolünde kullanımda bağımlılık gelişmez. Korku : Sedasyon yapar. Gerçek: Sedasyon birkaç günde düzelir.

76 Ağrı Kontrolü : Profesyonel, Etik, İnsani ve Sosyal Bir Sorumluluk Tanı döneminde girişimsel ağrıların kontrolü Antikanser tedavi etkin olana dek kansere bağlı ağrının kontrolü Tedavinin neden olduğu ağrının kontrolü Antikanser tedavi ile küratif şansın olmadığı / kalmadığı durumda agresif ağrı kontrolü

77 EVE GÖTÜRÜLECEKLER Çocukluk çağı kanserlerinde ağrı sık görülen ve yetersiz tedavi edilen bir semptomdur. Çoğu tedavi ile ilişkilidir. Tümöre bağlı ağrı sıklıkla tanıda, relaps döneminde ve refrakter hastalıkta sorundur. Kaçak ağrı ani başlangıçlı, şiddetli ve kısa sürelidir. Ölçmediğiniz ve izlemediğiniz semptomu yeterli yönetemezsiniz. Ağrı, türüne ve şiddetine göre, uygun rehberler eşliğinde, çocuk ve ailenin özelikleri ve tercihleri dikkate alınarak tedavi edilir. Orta-şiddetli kanser ağrısı, hızlı salınımlı opioidler olmadan yeterli ve doğru tedavi edilemez. Az sayıda çocukta, dirençli ağrı ( solid tümörde sinir kökü invazyonu, vb) gelişebilir. Bu olgularda opioid dozlarınınn hızlıa yükseltilmesi veya sinir blokları gibi girişimsel analjezi yöntemleri tercih edilir.

78 KANSER AĞRISI Ağrı kontrolü bütüncül kanser tedavisinin ana bileşenlerinden birisidir. Kanser ağrısının yetersiz tedavi edilmesi küresel bir sorundur. GLOBAL CRISIS" Kanserde ağrı kontrolü medikal ve etik bir sorumluluktur. Ağrıyı tedavisiz bırakmak, işkenceye göz yummaktır.

79 No Pain, No Gain! No Pain, All Gain!

80

81

82 Nöroblastom: Yaygın Kemik Met., Orbital Ekstrakonal Met.

83

84 Topikal Analjezi / EMLA Eutectic Mixture of Local Anesthetics Lidocaine (% 50) ve prilocaine (% 50) içeren bir emulsiyon. Sağlam cilt üzerine 1.5 g/10 cm 2 uygulanır ve üzeri dakika kapatılır. Max. Analjezi 120 dakikada gelişir. EMLA öncesi düşük frekanslı ultrasound probu uygulanması: 5 dakika içinde iyi analjezi.