259 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

Transkript

1 Mekanik ventilasyon tedavisi alan hastalarda ısıtıcılı nemlendirici ile ısı-nem değişimi yapan filtreyle beraber Booster kullanımının klinik ve bakteriyolojik açıdan karşılaştırılması Türkan NADİR ÖZİŞ 1, Derya ÖZCAN KANAT 2, İpek Kıvılcım OĞUZÜLGEN 1, Müge AYDOĞDU 1, Kenan HIZEL 2, Gül GÜRSEL 1 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara. ÖZET Mekanik ventilasyon tedavisi alan hastalarda ısıtıcılı nemlendirici ile ısı-nem değişimi yapan filtreyle beraber Booster kullanımının klinik ve bakteriyolojik açıdan karşılaştırılması Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) yoğun bakım ünitelerinde mekanik ventilasyon süresini uzatan, mortaliteyi ve maliyeti artıran en önemli nozokomiyal infeksiyondur. Mekanik ventilasyonda inhale edilen gazların nemlendirilmesi için farklı nemlendiriciler kullanılabilir. İki farklı nemlendirici olan ısıtıcılı nemlendirici ve ısı-nem değişimi yapan filtrelerin (HME) VİP üzerine olan etkilerini belirlemek amacıyla birçok çalışma yapılmış ve HME lerin VİP oranını azalttığı bulunmuştur. Bu çalışmada amaç, ısıtıcılı nemlendirici ve ısı-nem değişimi yapan filtrelerle kombine edilmiş Booster ın (HME-Booster) VİP gelişme oranı üzerine olan etkilerini ve güvenilirliklerini karşılaştırmaktır. Yoğun bakım ünitemizde entübe olarak takip edilen 41 hasta randomize edilerek 20 hastadan oluşan grup 1 de konvansiyonel mikrobiyolojik filtreli ısıtıcılı nemlendirici (KMF-IN), 21 hastadan oluşan grup 2 de ise HME-Booster kullanıldı. Günlük sekresyon skoru ölçümü yapıldı. Sekresyona bağlı tüp tıkanması, nemlendiricinin güvenilirliğinin mikrobiyolojik açıdan değerlendirilmesi için VİP oranına bakıldı. Kan gazlarına olan etkileri açısından PETCO 2 (end-tidal CO 2 ) ve PaCO 2 seviyelerindeki değişiklikler nemlendiricilerin varlığında ve çıkarıldıktan sonra kaydedildi. Her iki grupta da KMF-IN ve HME-Booster ın çıkarılmasıyla PETCO 2 azaldı; grup 2 deki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı (p= 0.016). KMF-IN ve HME-Booster ın devreden ayrılmasıyla PaCO 2 deki azalma grup 2 de 1 den da- Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Müge AYDOĞDU, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Beşevler, ANKARA - TURKEY mugeaydogdu@yahoo.com 259 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

2 Mekanik ventilasyon tedavisi alan hastalarda ısıtıcılı nemlendirici ile ısı-nem değişimi yapan filtreyle beraber Booster kullanımının klinik ve bakteriyolojik açıdan karşılaştırılması ha fazlaydı, ancak fark anlamlı bulunmadı (p> 0.05). Tüp tıkanma ve VİP oranları gruplar arasında farklı değildi. Ortalama sekresyon skoru grup 1 de daha düşük saptandı (p= 0.041). Her iki nemlendirici de mikrobiyolojik olarak benzer etkiye sahipken, ısıtıcılı nemlendiricinin PETCO 2 ve sekresyon skoru üzerine olan olumlu etkilerinden dolayı özellikle altta yatan kronik akciğer hastalığı olanlarda daha çok tercih edilebileceği sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: Ventilatörle ilişkili pnömoni, ısıtıcılı nemlendirici, ısı-nem değiştirici filtre, Booster, mekanik ventilasyon. SUMMARY The clinical and microbiological comparison of the use of heated humidifiers and heat and moisture exchanger filters with Booster in mechanically ventilated patients Türkan NADİR ÖZİŞ 1, Derya ÖZCAN KANAT 2, İpek Kıvılcım OĞUZÜLGEN 1, Müge AYDOĞDU 1, Kenan HIZEL 2, Gül GÜRSEL 1 1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey, 2 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey. Ventilator associated pneumonia (VAP) is the most frequent nosocomial infection in intensive care units that is associated with prolonged mechanical ventilation, hospitalization and increased health-care costs. Various humidifiers can be used for humidification during mechanical ventilation. Many studies were conducted to identify the effects of two different humidifiers, i.e. heated humidifiers and heat and moisture exchanger filters (HME), on VAP development; and HME filters were found to decrease the VAP frequency. In this study we aimed to compare the efficacy and safety of heated humidifiers and HME- Booster. Heated humidifier with conventional microbiologic filter (CMF-HH) or HME-Booster were used in randomization to 41 mechanically ventilated patients of our intensive care unit, and patients were divided into two groups as group 1 receiving CMF-HH (20 patients) and group 2 (21 patients) receiving HME-Booster. Daily secretion scores, endotracheal tube occlusion due to secretions, VAP development rate for the assessment of microbiological safety of humidifiers and differences in PETCO 2 and PaCO 2 values for the assessment of their effect on arterial blood gas were recorded prospectively. The measurement of PETCO 2 and PaCO 2 values were performed with the presence of humidifiers and after removing them in both groups. In both groups with the removal of CMF-HH and HME-Booster, a decrease in PETCO 2 value was identified, but the decrease in group 2 was statistically significant (p= 0.016). The decrease in PaCO 2 after removal of humidifiers was greater in group 2 than in group 1, but the difference was not significant (p> 0.05).The rate of VAP and endotracheal tube occlusion was not significantly different between the groups. The mean secretion score was lower in group 1 (p= 0.041). In conclusion, although both humidifiers have similar microbiological effects, heated humidifiers could be preferred particularly for the patients with an underlying chronic lung disease due to its positive effects on PETCO 2 values and secretion scores. Key Words: Ventilator associated pneumonia, heated humidifers, heat and moisture exchanger filters, Booster, mechanical ventilation. İnspirasyon sırasında alınan hava üst solunum yollarında ısıtılır ve nemlendirilir. Trakeostomi ve endotrakeal tüple mekanik ventilasyon (MV) uygulanan hastalarda inspire edilen havanın üst hava yollarından geçmediği için ısıtılması ve nemlendirilmesi gerekir. Bunun yapılmaması ısı kaybı, mukosiliyer hasar gibi fizyolojik bozukluklara neden olur. İnspire edilen havayı ısıtan ve nemlendiren cihazlardan en sık kullanılanı, efektif olmaları nedeniyle ısıtıcılı nemlendiriciler (IN) dir. Bunların dezavantajları devrede su birikimine neden olarak infeksiyon kaynağı olabilmeleri, ölü boşluğu artırmaları ve yüksek maliyetleridir (1-3). Isı-nem değişimi yapan filtrelerin (HME) etkinliği konusunda ise çelişkili sonuçlar vardır. Özellikle altta yatan akciğer hastalığı ve çok sekresyonu olan hastalarda yeterli olamamaktadır (4-8). Booster, yeni geliştirilen dışardan su eklenmesini sağlayan ve inspire edilen gazda mutlak nemi artıran ve HME ye göre daha etkili nemlendirme sağlayan bir nemlendiricidir ve HME ler ile beraber Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

3 Nadir Öziş T, Özcan Kanat D, Oğuzülgen İK, Aydoğdu M, Hızel K, Gürsel G. kullanılır. Sistem IN ın etkinliğini HME nin basitliği ile birleştirmektedir (2). Ventilatörle ilişkili pnömoniler (VİP) yoğun bakım ünitelerinde %28 gibi oldukça yüksek oranda görülmektedir. Yoğun bakım ünitesinde VİP gelişmesi hastanın ölüm riskini 2-10 kat artırmaktadır. Yapılan çalışmalarda VİP mortalitesi %24-76 arasındadır (9). VİP gelişimi MV süresini uzatmakta, yoğun bakımda kalınması gereken süreyi artırarak mortalitenin yanı sıra maliyeti de ciddi boyutta artırmaktadır (10). MV de takip edilen hastalarda inspire edilen gazın ısıtılması ve nemlendirilmesi için kullanılan IN ve HME lerin VİP insidansı üzerine olan etkileri hala tartışmalıdır (11-16). Bu çalışmanın amacı; yoğun bakım ünitesinde MV de takip edilen hastalarda IN ile HME-Booster ı nemlendirici etkinliği, bakteriyolojik kolonizasyon, VİP sıklığı ve ölü boşluk etkisi açısından karşılaştırmaktır. MATERYAL ve METOD Bu çalışmaya yoğun bakım ünitemizde Kasım 2002-Mayıs 2004 tarihleri arasında yatan, 48 saatten daha uzun süreli MV de takip edilen 41 hasta alındı. Hastalarda randomize olarak konvansiyonel mikrobiyolojik filtreli ısıtıcılı nemlendirici (KMF-IN) (grup 1) ya da ısı-nem değişimi yapan filtreli Booster (HME-Booster) (grup 2) kullanıldı (Resim 1). Çalışmaya alınan hastaların tamamında enteral beslenme amacıyla nazogastrik beslenme tüpü mevcuttu. Çalışma Yöntemi Çalışmaya alınan hastalar entübe oldukları andan itibaren randomize olarak IN veya Booster grubuna alındı ve nemlendiriciler devrelere bağlandı. Resim 1. HME-Booster. Her iki grupta ventilatör devreleri haftada bir değiştirildi. Grup 2 de HME-Booster cihazları 48 saatte bir, grup 1 de IN haznesi (chamber) yedi günde bir değiştirildi. Grup 1 ve 2 hastalarda 48 saatte bir endotrakeal aspirat kültürü (ETA), nazofarenks kültürü, hasta devresinin ekspiryum kolundaki su toplama kabından, inspiryum ve ekspiryum devrelerinin birleşim yerinden (y parçası) kültür alındı. Grup 2 hastalarda ek olarak Booster membranından kültür alındı. Her iki gruptaki hastaların mikrobiyolojik takipleri 20 gün boyunca sürdürüldü, ancak 20 günden önce ekstübe olan hastalardan kültür alınması ekstübasyondan sonra sonlandırıldı. Grup 1 hastalarda ekspiryum kolundaki su toplama kabında önemli bir miktarda kondensasyon biriktiğinde su boşaltıldı. Başarısız ekstübe olan hastalar 24 saat içerisinde tekrar entübe olduğunda kültürlerin alınmasına devam edildi. Çalışmaya alınan hastaların yaşları, tanıları, eşlik eden hastalıkları, hastanede yatış süreleri, sekresyon skorları, tüp tıkanıklığı, yatış Acute Physiology Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE) II skorları kaydedildi. Hastaların çalışmaya dahil oldukları süre boyunca günlük sekresyon skorlamaları yapıldı ve yine tüp tıkanma oranları kaydedildi. Gruplar MV takip süreleri, tüp tıkanma oranları ve kullanılan nemlendirici sayıları açısından karşılaştırıldı. Çalışmada Kullanılan Sekresyon Skorlaması 1. Endotrakeal aspirasyonda sekresyon gelmemesi. 2. Sulu sekresyon: Aspirasyon kateteri aspirasyon sonrası temiz. 3. Normal sekresyon: Aspirasyon sonrası kateterde bir miktar sekresyon kalır fakat su aspire edince kateter temizlenir. 4. Yoğun sekresyon: Aspirasyon sonrası kateterde bir miktar sekresyon kalır ve su aspire edilmesine rağmen kateter temizlenemez. VİP Kriterleri VİP tanısı aşağıdaki kriterlere göre koyuldu: C nin üzerinde veya 36.5 C nin altında ateş, 2. Lökosit sayısının > /mm 3 olması, 261 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

4 Mekanik ventilasyon tedavisi alan hastalarda ısıtıcılı nemlendirici ile ısı-nem değişimi yapan filtreyle beraber Booster kullanımının klinik ve bakteriyolojik açıdan karşılaştırılması 3. Akciğer grafisinde yeni ve/veya progresif infiltrasyon olması, 4. ETA örneklerinde 10 5 cfu/ml üreme olması, 5. Bulguların entübasyondan 48 saat sonra ortaya çıkması. Mikrobiyolojik İşlem Farenks, hasta devresinin ekspiryum kolundaki su toplama kabı, inspiryum ve ekspiryum devrelerinin birleşim yeri, Booster membranından örnekler pamuklu silgeçlerle alındı. Koyun kanlı agara plak yüzeyinin bir kenarına pamuklu silgeç çevrile çevrile iki üç zikzak çizildi. Öze ile plak yüzeyine bırakılan ekimden başlayarak tek koloni ekim yapıldı. Alınan ETA örnekleri homojenize hale getirilip sulandırılarak kültür yapıldı. Yapılan kantitatif kültürde 10-5 cfu/ml de üreme olması VİP tanısı açısından anlamlı kabul edildi cfu/ml deki üremeler ise hastanın kliniği ve almakta olduğu antibiyotik tedavileri ile birlikte değerlendirildiğinde anlamlı kabul edilirken, 10-3 teki üremeler kolonizasyon olarak kabul edildi. Fizyolojik Değerlendirme Nemlendiricilerin ölü boşluk etkisinin değerlendirilmesi için volümetrik kapnograf (COSMO PLUS, Novometrix) kullanılarak anatomik, alveoler, fizyolojik ölü boşluk (VD/VT), end-tidal CO 2 (PETCO 2 ) ölçümleri yapıldı. Grup 1 de beş hastada konvansiyonel mikrobiyolojik filtre varken VD/VT, PETCO 2 ve PaCO 2 seviyeleri ölçüldü. Aynı parametreler konvansiyonel mikrobiyolojik filtre çıkartıldıktan sonra tekrarlandı. Grup 2 de ise yine beş hastada HME-Booster varken ve yokken aynı parametrelerin ölçümleri yapıldı. Hastaların kapnografik ölçümleri ile senkronize arter kan gazı analizleri de yapıldı. Grup 1 ve 2 de filtreli ve filtresiz ölçümler arasındaki fark hesaplandı (delta değeri) ve iki grup arasında delta değeri açısından istatistiksel anlamlı fark olup olmadığına bakıldı. İstatistiksel Değerlendirme İstatistiksel analiz SPSS 11.0 for Windows programı kullanılarak yapıldı. Tüm parametrelerin ortalama ve standart sapmaları hesaplandı, sonuçlar ortalama ± standart sapma şeklinde belirtildi. Kategorize değişkenler için Fisher s exact test veya ki-kare testi kullanıldı. p< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Sürekli değişkenler için Student s t-test kullanıldı. Mann- Whitney U testi kullanılarak, anormal dağılımı olan veriler için nonparametrik analiz yapıldı. BULGULAR Çalışmaya yaş ortalaması 69 ± 20 olan, 16 sı kadın 25 i erkek toplam 41 hasta alındı. Hasta grubunun genel özellikleri Tablo 1 de özetlendi. Bu hastaların 20 (%49) si grup 1; 21 (%51) i grup 2 olarak sınıflandırıldı. Her iki grubun demografik verileri benzerdi. Grup 1 deki hastaların yaş ortalaması 72 ± 16 iken, grup 2 deki hastaların yaş ortalaması 65 ± 15 ti (p= 0.07). Grup 1 deki hastaların %40 ı, grup 2 deki hastaların ise %38 i kadındı. Her iki grupta ortalama APAC- HE II skoru 18 ± 5 olarak hesaplandı. Nemlendirici Etki Grup 1 ve grup 2 de, endotrakeal tüp tıkanma oranları ve mikrobiyolojik güvenlik arasında an- Tablo 1. Hasta grubunun genel özellikleri. n= 41 (ortalama ± SD) Yaş, yıl 69 ± 20 Cinsiyet, K (%) 16 (%39) Mekanik ventilasyon, gün 9 ± 6 Tanı KOAH %39 Pnömoni %27 Pulmoner emboli, akciğer kanseri, OSAS, İPF %27 Göğüs deformitesine bağlı solunum yetmezliği %7 KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, OSAS: Obstrüktif uyku apne sendromu, İPF: İdiyopatik pulmoner fibrozis. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

5 Nadir Öziş T, Özcan Kanat D, Oğuzülgen İK, Aydoğdu M, Hızel K, Gürsel G. Tablo 2. Hastaların mekanik ventilasyon süresi ve tüp tıkanma oranları. Grup 1 (n= 20) Grup 2 (n= 21) (ortalama ± SD) (ortalama ± SD) p Mekanik ventilasyon süresi, gün 9 ± 6 9 ± Nemlendirici sayısı 1.7 ± ± Tüp tıkanması oranı n (%) 4 (20) 2 (10) 0.41 lamlı farklılık saptanmadı. Tablo 2 de gruplar MV takip süreleri, tüp tıkanma oranı ve kullanılan nemlendirici sayısı açısından karşılaştırıldı. Grup 1 deki hastaların takipleri boyunca sekresyon skoru 2.7 ± 0.7; grup 2 de ise 3.2 ± 0.7 olarak tespit edildi; aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p= 0.041) (Şekil 1). Mikrobiyolojik Güvenlik Her iki grup arasında sürveyans çalışmalarında grup 1 de toplam 107 adet, grup 2 de 110 adet farenks ve ETA kültürü, devre kolonizasyonunu değerlendirmek için grup 1 de 90 adet, grup 2 de 91 adet ekspiryum su kabı ve Y parçası kültürü alındı. Ayrıca grup 2 de Booster membranından 91 adet kültür alındı. Booster membran kültürlerinde %2 üreme mevcuttu. Her iki grubun farenks, ETA nonkantitatif kültür, 10-3, 10-5 değerlerindeki üremeleri Tablo 3 te karşılaştırılmıştır. Grup 1 de 2 (%10), grup 2 de 1 (%5) hastada ekspiryum kolundaki su toplama kabında üreme izlendi. Her iki grup arasında ekspiryum su kabı üremeleri karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (p= 0.481). Ekspiryum su kabı ortalama üreme süresi grup 1 de Sekresyon skoru Grup Grup 2 Şekil 1. Hastaların sekresyon skorları (0= Aspirasyonda sekresyon olmaması, 4= Yoğun sekresyon: Aspirasyon kateterinde bir miktar sekresyonun kalması ve su aspirasyonu ile temizlenmemesi). 5.0 ± 2.8 gün, grup 2 de 15.0 ± 2.8 gün olarak bulundu, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p= 0.67). Y parçasında grup 1 de 5 (%25) hastada, grup 2 de ise sadece 1 (%5) hastada üreme tespit edildi. Yapılan istatistiksel incelemede iki grup arasında üreme açısından bir fark saptanmadı. Birinci grupta üreme süresi 5.8 ± 4.1 gün olarak bulundu. İkinci gruptaki tek üreme 19. günde tespit edildi. VİP oranı grup 1 de %40, grup 2 de ise %44 olarak bulundu (p= 0.75). Ölü Boşluk Etkisi Nemlendiricilerin ölü boşluğunun PaCO 2 üzerine etkisinin değerlendirilmesi için yapılan ölçümlerde grup 1 de beş hastanın filtre çıkarıldıktan sonra yapılan ölçümleri sonrasında ortalama Pa- CO 2 değeri 38.5 ± 13.1 mmhg, filtreli ölçümler sonrası ortalama PaCO 2 değeri 38.6 ± 14.3 mmhg olarak saptandı. KMF-IN ve HME-Booster ın devreden ayrılmasıyla PaCO 2 deki azalma grup 2 de 1 den daha fazlaydı, ancak fark anlamlı değildi (Tablo 4,5). Her iki grupta da KMF ve HME-Booster ın çıkarılmasıyla PETCO 2 anlamlı olarak azaldı (p< 0.05) (Tablo 4,5). TARTIŞMA Bu çalışmada KMF-IN ile HME-Booster ın nemlendirici özellikleri, mikrobiyolojik açıdan güvenilirlikleri ve ölü boşluk etkileri karşılaştırılmıştır. Sonuçta IN sekresyonları inceltmek açısından HME-Booster dan daha etkili bulunurken, VİP gelişme ve kolonizasyon oranları açısından gruplar arasında fark bulunmamış; ancak HME-Booster, IN ile kullanılan filtrelere göre PaCO 2 ve PET- CO 2 yi daha fazla yükseltme eğilimi göstermiştir. İnhale edilen gazın ısıtılması ve nemlendirilmesi için geliştirilen birçok cihaz arasında bulunan IN etkin olması nedeniyle çok yaygın kullanılmak- 263 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

6 Mekanik ventilasyon tedavisi alan hastalarda ısıtıcılı nemlendirici ile ısı-nem değişimi yapan filtreyle beraber Booster kullanımının klinik ve bakteriyolojik açıdan karşılaştırılması Tablo 3. Hastaların farenks ve ETA kültürlerinde üremeleri. Ortalama üreme Üreme var süresi (gün) Grup Sayı (%) p (ortalama ± SD) p Farenks IN 20 (100) ± Booster 20 (95) 2.20 ± 1.64 ETA 10-5 IN 11 (55) ± Booster 14 (66) 5.28 ± 4.21 ETA 10-3 IN 14 (70) ± Booster 17 (81) 5.11 ± 4.09 ETA IN 18 (90) ± nonkantitatif Booster 18 (85) 3.11 ± 2.60 ETA: Endotrakeal aspirat kültürü, IN: Isıtıcılı nemlendirici. Tablo 4. Grup 1 de KMF ile ve KMF olmadan kan gazı ve kapnografik ölçüm sonuçları. KMF ile KMF olmadan p VD/VT (%) 0.6 ± ± PETCO 2 (mmhg) 31.4 ± ± PaO 2 (mmhg) 68.7 ± ± PaCO 2 (mmhg) 38.6 ± ± ph 7.5 ± ± KMF: Konvansiyonel mikrobiyolojik filtre. Tablo 5. Grup 2 de HME-Booster varken ve yokken kan gazı ve kapnografik ölçüm sonuçları. HME-Booster var HME-Booster yok p VD/VT (%) 0.6 ± ± PETCO 2 (mmhg) 40.8 ± ± PaO 2 (mmhg) 69.9 ± ± PaCO 2 (mmhg) 46.1 ± ± ph 7.4 ± ± tadır. Bununla birlikte birçok dezavantajı vardır. İnfeksiyon kaynağı olabilecek kondensasyon oluşturur, ısı kontrolü, su haznesini tekrar doldurma, devredeki kondensasyonu boşaltma gibi hemşire iş yükünü artırır (8,17). HME etkinliği konusunda ise çelişkili sonuçlar vardır. Booster dışardan su eklenmesini sağlayarak inspire edilen gazda mutlak nemi artırdığından HME ler ile beraber kullanıldığında HME lerin tek başına kullanımından daha etkili nemlendirme sağlar (2,18-20). Chiumello ve arkadaşları klasik HME ler ile ısıtılan ve dışarıdan su eklenmesiyle nemlendirilen aktif HME leri in vivo ve in vitro ortamlarda karşılaştırmışlardır. Aktif HME ler pasif HME lere göre daha yüksek ısı ve mutlak nem sağlamıştır. Bu çalışma sırasında endotrakeal tüp tıkanması tespit edilmemiştir. Birçok merkezde tüp tıkanması ve yetersiz nemlendirme nedeniyle HME kullanımından kaçınılmaktadır. Kalın ve yapışkan sekresyon varlığında su kaybı nedeniyle HME kullanımı tüp tıkanma riskini artırmaktadır ve bu durumlarda IN Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

7 Nadir Öziş T, Özcan Kanat D, Oğuzülgen İK, Aydoğdu M, Hızel K, Gürsel G. kullanımı gerekebilir (21). Bizim çalışmamızda da HME-Booster kullanıldı; IN ile karşılaştırıldığında tüp tıkanması açısından fark olmadığı saptandı (p= 0.41). Ancak mutlak nem ve sıcaklık değerlendirilmesi yapılmadı. Daha önce Thomachot ve arkadaşları hidrofobik HME ye aktif nemlendirmeyi sağlayan Booster (dışarıdan su eklenmesini sağlayan ve inspire edilen gazda mutlak nemi artıran, Gore-Tex membran ile kaplı ısıtıcılı bir element içeren cihazdır) eklenmesinin etkinliğini incelemişlerdir. Booster kullanılmaya başlanır başlanmaz 96 saat boyunca en düşük ve ortalama sıcaklığın ve mutlak nemin yükseldiğini, ayrıca HME nin ventilatör tarafının steril kaldığını, fakat Booster ın trakeal sekresyonda üretilen bakteri ile kolonize olduğunu göstermişlerdir (2). Pnömoni patogenezinde entübe hastalarda potansiyel patojenler ile orofarengeal ve trakeal kolonizasyon majör rol oynar. Gastrik kolonizasyon da önemli bir faktördür. Devre kolonizasyonunun genellikle hastanın solunum sistemi florasından kaynaklandığı defalarca gösterilmiştir. Dreyfuss ve arkadaşlarının 48 saat aralıklarla devreleri değiştirilen ve devre değişimi yapılmayan hastalarda yaptıkları çalışmalarında hasta kolonizasyon seviyeleri ve pnömoni oranları arasında fark bulunmamıştır (13,22). Daha önce yapılan çalışmalarda HME nin VİP insidansını azalttığını ancak bu çalışmalarda VİP tanısının klinik kriterlere göre düzenlendiğini belirtmişlerdir (13). Bizim çalışmamızda VİP tanısı ateş, lökositoz, akciğer grafisinde yeni infiltrasyon ya da infiltrasyonda progresyon ile birlikte ETA kültürde patojen mikroorganizma üretilmesiyle koyulmuştur. Literatürde de bu konuda yapılan birçok çalışma mevcuttur. Yapılan çalışmaların birinde tanıda sadece klinik kriterler kullanılmış, altısında VİP tanısı klinik kriterlere dayanarak koyulmuş ancak VİP doğrulaması için ETA kültürü kullanılmıştır (6,14,16,18-20,23). Tanıda mikrobiyolojik kriterlerin kullanıldığı, 48 saatten uzun süre MV de takip edilen 369 hastanın alındığı bir çalışmada, IN ve HME kullanımının VİP üzerindeki etkisi karşılaştırılmış, her iki grup arasında VİP oranı açısından fark bulunamamış ve her iki nemlendiricinin VİP insidansı üzerine önemli bir etkisi olmadan kullanılabileceği belirtilmiştir (24). Çalışmamızda HME-Booster ve ısıtıcılı nemlendiricilerin hasta ve devre bakteriyel kolonizasyonu ve VİP insidansı üzerine olan etkileri karşılaştırılmıştır. VİP oranı IN grubunda %40, HME grubunda %44 olarak bulunmuş ve iki grup arasında VİP oranı açısından fark saptanmamıştır (p> 0.05). Kirton ve arkadaşlarının 280 travma hastasında yaptıkları prospektif randomize çalışmada bizim sonuçlarımızdan farklı olarak HME kullanılan hastalarda VİP oranı istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az bulunmuştur (HME de %6, IN da %16) (14). Kirton ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada HME ler 24 saatte bir, bizim çalışmamızda ise 48 saatte bir değiştirilmiştir. Birçok klinik çalışma HME lerin saatten 4-7 güne kadar uzamış kullanımının VİP gelişme riskinde artma ile ilişkili olmadığını göstermektedir (5,7,12,25). Kirton ve arkadaşları HME ve konvansiyonel ısıtıcılı nemlendiricileri VİP insidansı ve tüp tıkanma oranları açısından karşılaştırmışlardır. Ventilatör devreleri yedi günde bir, HME ler 24 saatte bir değiştirilmiş; VİP tanısında Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kriterleri kullanılmıştır. HME grubunda VİP oranının, ventilatör devre maliyetinin, yoğun bakımda kalış sürelerinin azaldığı ve her iki grup arasında tüp tıkanma insidansları arasında fark olmadığı bulunmuştur (14). Daha önceki çalışmalarda IN ların HME ler ile karşılaştırıldığında ventilatör devrelerinde daha fazla kolonizasyona sebep oldukları gösterilmiştir (13). HME kullanımıyla IN a göre daha az VİP görülmesi beklenirken bizim çalışmamızda bunun olmaması büyük olasılıkla ventilatör devre kolonizasyonunun VİP gelişiminde rol oynamamasına bağlıdır. Buna ek olarak ventilatör devresinin değiştirilmemesi birçok randomize çalışmada gösterildiği gibi VİP oluşumunu negatif yönde etkilememektedir (22,26,27). Hastaya pozisyon verme sırasında devrede birikmiş ve kontamine olmuş yoğunlaşan sıvının hastanın solunum yollarına kaçması pratik kullanımda önemli bir problemdir. Büyük miktarlarda kontamine sıvının inokülasyonu pulmoner defansın baskılanmasına, pnömoni gelişmesine neden olabilir. Isıtıcılı ventilatör devresi ile birlikte IN kullanımı sayesinde kondensasyon engellenerek devrede su birikimi önlenir ve kontamine sıvı inokülasyonu azalır (28). Ventilatör devrelerinin değiştirilme sıklığı VİP insidansını etkilememektedir. Az sıklıkta değiştirmenin zararı yoktur, daha sık aralıklarla değiştirmek ise maliyeti artıracaktır (29,30). 265 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

8 Mekanik ventilasyon tedavisi alan hastalarda ısıtıcılı nemlendirici ile ısı-nem değişimi yapan filtreyle beraber Booster kullanımının klinik ve bakteriyolojik açıdan karşılaştırılması Kullanılan pasif nemlendiricilerde ekshalasyon havasında ekspire edilen ısı ve nemin inspirasyon sırasında geri alınması nedeniyle ventilatör devresinde kondensasyonun az olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle kuru devre ve filtre özelliği sağlayan pasif nemlendirici kullanımı ile VİP insidansının azalacağı düşünülmektedir. Birçok çalışma pasif nemlendirici kullanılması ile devre kontaminasyonunun azaldığını bildirmesine rağmen AARC Evidence-Based Clinical Practice Guideline de belirtildiği gibi iki çalışmada aktif ve pasif nemlendirici kullanımı ile trakeal kolonizasyon oranlarının benzer olduğu belirtilmiştir (29). Altı çalışmanın verilerinin birlikte değerlendirildiği meta-analizde pasif nemlendirici kullanımıyla VİP riskinin düşük olduğunun gösterilmesine rağmen sadece bir çalışmada pasif nemlendirici kullanımı ile VİP te önemli derecede azalma rapor edilmiştir (8,13,14,19,20,23,29). Bu altı çalışmaya iki çalışmanın daha eklenmesiyle 2005 yılında Kola ve arkadaşları tarafından yapılan meta-analizde HME nin VİP ten koruyucu etki gösterip göstermediği araştırılmıştır. Bu meta-analizde ölü boşluk, tüp tıkanması gibi parametreler değerlendirmeye alınmamıştır. Yedi gün ve daha uzun süreli mekanik ventilatörde takip edilen hastalarda HME kullanımı ile VİP insidansında anlamlı derecede azalma olduğu tespit edilmiştir. Bazı çalışmalarda hava yolu obstrüksiyon riski yüksek olan hastaların çalışma dışında bırakılması bu metaanalizin sonucunu kısıtlamaktadır (15). Pasif nemlendirici kullanıldığında VİP e ek olarak ölü boşluktaki artış da önemli bir konudur. Pasif nemlendirici kullanılmasına bağlı solunum işinin arttığı daha önce bildirilmiştir (31). HME kullanımı ile solunum sayısı arttığı için IN kullanımına göre dakika ventilasyonu (VE) nun arttığı, tidal volüm (VT) ün değişmediği gösterilmiştir. Aynı çalışmada ölü boşluk artması nedeniyle Pa- CO 2 nin arttığı belirtilmiştir (3). CO 2 retansiyonu sadece total ventilasyonun azalması ile değil aynı zamanda ölü boşluğun artması ile de ilgilidir. Ölü boşluk (VD) birçok faktörden etkilenir. Hastanın içinden nefes almak zorunda olduğu tüpler (cihaza bağlı ölü boşluk), hava yolları (anatomik ölü boşluk), pulmoner tromboembolide olduğu gibi perfüze olmayan fakat ventile olan alveoller (alveoler ölü boşluk), kronik obstrüktif akciğer hastalığında olduğu gibi alveolün perfüzyona oranla daha fazla ventile olması (alveoler ölü boşluğun başka bir formu) ve şant ölü boşluğu bu faktörler arasındadır. Hastanın ventilasyonunda kullanılan tüpler haricinde diğer ölü boşluklar fizyolojik ölü boşluk olarak adlandırılır. Entübe hastalarda anatomik ölü boşluğun yarısı by-pass edilir, fakat cihaza bağlı ölü boşluk artar (32). Ölü boşluk miktarını azaltmak için biz bu çalışmada HME-Booster cihazından HME ve Booster parçalarını birleştiren plastik konnektörü çıkardık. Bizim çalışmamızda ölçülen VD ile VD/VT her iki nemlendiricide karşılaştırıldığında iki grup arasında fark saptanmadı. Her iki grupta da KMF ve HME-Booster ın çıkarılmasıyla PETCO 2 anlamlı olarak azaldı. Biz çalışmamızda ölçümler yapılırken hastaları sedatize ederek frekans, VT dolayısıyla VE yi sabit tuttuk. Oysa pratikte hasta, solunum sayısı ve VT yi artırarak hiperkapniyi engelleyebilir. HME kullanımı, IN ile karşılaştırıldığında VİP insidansını azalttığı için önerilmektedir. Ancak HME kullanımı ile direnç, ölü boşluk ve tüp tıkanmasında artma olabilir. Bu nedenle HME kulanım kararı sadece infeksiyon kontrolü düşünülerek verilmemelidir (29). Sonuç olarak; her iki nemlendirici mikrobiyolojik olarak benzer etkiye sahipken, IN, PETCO 2 ve sekresyon skoru üzerine olan olumlu etkilerinden dolayı altta yatan kronik akciğer hastalığı olan hastalarda daha çok tercih edilebilir görünmektedir. KAYNAKLAR 1. Annual book of ASTM standards: F standard specification for humidifiers medical use-part 1: General requirements for active humidification systems. Section 13: Medical devices and services. Volume 13.01: Medical devices: Emergency medical services. West Conshohocken, PA, American Society for Testing and Materials 1996: Thomachot L, Viviand X, Boyadjiev I, et al. The combination of a heat and moisture exchanger and a Booster: A clinical and bacteriological evaluation over 96 h. Intensive Care Med 2002; 28: Le Bourdelles G, Mier L, Fiquet B, et al. Comparison of the effects of heat and moisture exchangers and heated humidifiers on ventilation and gas exchange during weaning trials from mechanical ventilation. Chest 1996; 110: Beydon L, Tong D, Jackson N, Dreyfuss D. Correlation between simple clinical parameters and the in vitro hu- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):

9 Nadir Öziş T, Özcan Kanat D, Oğuzülgen İK, Aydoğdu M, Hızel K, Gürsel G. midification characteristics of filter heat and moisture exchangers. Chest 1997; 112: Boisson C, Viviand X, Arnaud S, et al. Changing a hydrophobic heat and moisture exchanger after 48 hours rather than 24 hours: A clinical and microbiological evaluation. Intensive Care Med 1999; 25: Boots RJ, Howe S, George N, et al. Clinical utility of hygroscopic heat and moisture exchangers in intensive care patients. Crit Care Med 1997; 25: Boyer A, Thiery G, Lasry S, et al. Long-term mechanical ventilation with hygroscopic heat and moisture exchangers used for 48 hours: A prospective clinical, hygrometric, and bacteriologic study. Crit Care Med 2003; 31: Branson RD, Davis K Jr, Brown R, et al. Comparison of three humidification techniques during mechanical ventilation: Patient selection, cost, and infection considerations. Respir Care 1996; 41: ATS-IDSA Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: Gürsel G. Determinants of the length of mechanical ventilation in patients with COPD in the intensive care unit. Respiration 2005; 72: Davis K Jr, Evans SL, Campbell RS, et al. Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumonia. Crit Care Med 2000; 28: Djedaini K, Billiard M, Mier L, et al. Changing heat and moisture exchangers every 48 hours rather than 24 hours does not affect their efficacy and the incidence of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Dreyfuss D, Djedaini K, Gros I, et al. Mechanical ventilation with heated humidifiers or heat and moisture exchangers: Effects on patient colonization and incidence of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: Kirton OC, DeHaven B, Morgan J, et al. A prospective, randomized comparison of an in-line heat and moisture exchange filter and heated wire humidifiers: Rates of ventilator-associated early-onset (community-acquired) or late-onset (hospital-acquired) pneumonia and incidence of endotracheal tube occlusion. Chest 1997;112: Kola A, Eckmanns T, Gastmeier P. Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia: Meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med 2005; 31: Lacherade JC, Auburtin M, Cerf C, et al. Impact of humidification systems on ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: Hess DR, Branson RD. Humidification, humidifiers and nebulizers. In: Branson RD, Hess DR, Chatburn RL (eds). Respiratory Care Equipment. Philadelphia: JB Lippincott, Hurni JM, Feihl F, Lazor R, et al. Safety of combined heat and moisture exchanger filters in long-term mechanical ventilation. Chest 1997; 111: Martin C, Perrin G, Gevaudan MJ, et al. Heat and moisture exchangers and vaporizing humidifiers in the intensive care unit. Chest 1990; 97: Roustan JP, Kienlen J, Aubas P, et al. Comparison of hydrophobic heat and moisture exchangers with heated humidifier during prolonged mechanical ventilation. Intensive Care Med 1992; 18: Chiumello D, Pelosi P, Park G. In vitro and in vivo evaluation of a new active heat moisture exchanger. Crit Care 2004; 8: Dreyfuss D, Djedaini K, Weber P, et al. Prospective study of nosocomial pneumonia and of patient and circuit colonization during mechanical ventilation with circuit changes every 48 hours versus no change. Am Rev Respir Dis 1991; 143: Kollef MH, Shapiro SD, Boyd V, et al. A randomized clinical trial comparing an extended-use hygroscopic condenser humidifier with heated-water humidification in mechanically ventilated patients. Chest 1998; 113: Memish ZA, Oni GA, Djazmati W, et al. A randomized clinical trial to compare the effects of a heat and moisture exchanger with a heated humidifying system on the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia. Am J Infect Control 2001; 29: Cook D, Ricard JD, Reeve B, et al. Ventilator circuit and secretion management strategies: A Franco-Canadian survey. Crit Care Med 2000; 28: Kollef MH, Shapiro SD, Fraser VJ, et al. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes: A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123: Long MN, Wickstrom G, Grimes A, et al. Prospective, randomized study of ventilator-associated pneumonia in patients with one versus three ventilator circuit changes per week. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: Hess DR, Kallstrom TJ, Mottram CD, et al. AARC evidence based clinical practice guidelines. Care of the ventilator circuit and its relation to ventilator associated pneumonia. Respir Care 2003; 48: Dodek P, Keenan S, Cook D, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: Pelosi P, Solca M, Ravagnan I, et al. Effects of heat and moisture exchangers on minute ventilation, ventilatory drive, and work of breathing during pressure-support ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med 1996; 24: Hendenstierna G, Sandhagen B. Assessing dead space a meaningful variable? Minerva Anestesiol 2006; 72: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):