Endoscopic ultrasonography in cancer staging for gastrointestinal malignancies

Transkript

1 2010; 18(3): Gastrointestinal sistem kanserlerinin evrelemesinde endoskopik ultrasonografi Endoscopic ultrasonography in cancer staging for gastrointestinal malignancies Mehmet BEKTAfi 1, Manoop S BHUTANI 2 Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, 1 Gastroenteroloji Bilim Dal, Ankara The University of Texas, MD Anderson Cancer Center Department of 2 Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Houston, Texas, USA Endoskopik ultrosonografi, barsak duvar n n tüm katmanlar n n ve barsak çevresi lenf nodlar n gösterebilmesi nedeniyle gastrointestinal sistem kanserlerinin evrelemesinde kilit rol oynar. Endoskopik ultrosonografi ile kanser evrelemesi; bilgisayarl tomografi, pozitron emisyon tomografi ve bilgisayarl tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme de uzak metastaz saptanmayan olgularda endikedir. Endoskopik ultrosonografi ile gastrointestinal sistem kanserlerinin evrelemesinde tümör - nod - metastaz s n flamas kullan l r. Yaklafl k olarak bütün gastrointestinal sistem kanserlerinde T evrelemesinde endoskopik ultrosonografinin tan sal do ruluk oran %85, N evrelemesinde ise do ruluk oran %75 dir. Kanserlerin do ru evrelenmesi önemlidir çünkü; prognoz hakk nda bilgi sa lar ve tedaviye yön verebilmektedir. Ek olarak endoskopik ultrosonografi yard m yla malign görünümdeki lenf nodlar ndan i ne aspirasyonu yap l r ve bu sayede N evrelemesinin tan sal do rulu u artar. Anahtar kelimeler: Endoskopik ultrasonografi, kanser evrelemesi, gastrointestinal sistem kanserleri Endoscopic ultrasonography has gained a pivotal role in cancer staging for gastrointestinal malignancies because of its ability to image both the layers of the intestinal wall and peri-intestinal lymph nodes and organs. Endoscopic ultrasonography should be used after computerized tomography, positron emission tomography scanning or magnetic resonance imaging scan has shown no distant metastatic disease. The TNM classification is used for gastrointestinal system cancer staging with endoscopic ultrasonography. Endoscopic ultrasonography staging accuracy is applicable to all luminal gastrointestinal tract cancers, with an approximate T-stage accuracy of 85% and N-stage accuracy of 75%. Accurate cancer staging is needed because it provides prognostic information and guides treatment. Additionally, endoscopic ultrasonography fine-needle aspiration can be used to biopsy any malignantappearing lymph nodes, and it slightly increases the N-stage accuracy. Key words: Endoscopic ultrasonography, cancer staging, gastrointestinal system cancer G R fi Endoskopik ultrasonografi (EUS); gastointestinal sistem (GIS) kanserleri, bronkojenik ve/veya mediastinal kanserlerinin evrelemesinde yaklafl k 20 y ldan fazla süredir kullan lan tan sal do ruluk oran yüksek bir yöntemdir (1). Günümüzde radyolojideki yo un geliflmeler sonucu bilgisayarl tomografi (BT), pozitron emisyon tomografi ve bilgisayarl tomografi (PET- BT) ve EUS ve EUS klavuzlu unda ince i ne aspirasyonu (EUS-FNA) özofagus, mide ve rektum gibi G S kanserlerinin evrelemesindeki algoritmde yer al r. EUS, G S kanserlerinin lokal evrelemesinde etkin ve güvenilir olup kanserin prognozu hakk nda bilgi verir ve tedaviye yol gösterir (1). EUS ile özofagus kanserlerinde evreleme, BT/PET-BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile uzak metastaz d flland ktan sonra yap l r. EUS ile kanser evrelemesinde tümör - nod - metastaz (TNM) s n flamas kullan l r (2, 3). Bu s n flamaya göre T1 evresi T1m ve T1sm diye ikiye ayr l r. ut1m: Lamina propria ve/veya muskularis mukoza invazyonunu; ut1sm ise submukozal invazyonunu gösterir. ut2: Muskularis propriya invazyonu; ut3: Adventisia/seroza invazyonu ve ut4: komflu veya di er organ invazyonunu gösterir. EUS un barsak duvar, barsak çevresi lenf bezlerini ve komflu organlar da iyi gösterebilmesi nedeniyle de pankreas kanserleri, safra kesesi ve safra yollar kanserlerinin lokal evrelemesinde kullan l r. G S duvar EUS ifllemi s ras nda befl tabaka halinde görüntülenir. Bu tabakalar n eko yap s hiperekoik veya hipoekoiktir. 1. Superfisiyal mukoza (Hiperekoik), 2. Derin mukoza (Hipoekoik), 3. Submukoza ( Hiperekoik), 4. Muskularis Propria (Hipoekoik), 5. Seroza (Hiperekoik) (Figür 1). Bu befl tabaka genel olarak tüm G S boyunca gözlenir. G S kanserleri invazyon derinliklerine göre: erken evre [mukoza (Tm) ya da submukoza (Tsm) tutulmufl ancak lenf nodu metastaz yok] ve ileri evre (muskularis propria ve daha derine invazyon mevcut) olarak ikiye ayr l r. Erken evre kanserlerin tan s nda yüksek frekansl kateter problar (mini prob) kullan l r. Mini problar 2.8 mm kanall standart endoskoplar n içinden geçerler MHz gibi de iflik tiplerde olup ya su immersiyonlu veya balonludurlar. Bunlar n çözünürlükleri çok iyi olup, mukoza ve submukoza ayr m n net yaparlar; ancak penetrasyon derinlikleri düflük olmas nedeniyle çevre lenf nodlar göstermede yetersizdir. Mini prob cihazlarla G S duvar 7 ile 9 tabaka olarak görüntülenir. lk 4 tabaka Mukoza (1 ve 2. tabaka: epitel, 3. tabaka: lamina propria, 4. tabaka: muskularis mukoza), 5. tabaka: Submukoza, 6-7. tabaka: Muskularis propria (6. tabaka: iç sirküler kas, 7. tabaka: d fl longitudinal kas) ve 8. tabaka: serozad r. letiflim: Mehmet BEKTAfi Ankara Universitesi T p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal, bn-i Sina hastanesi, S hhiye, Ankara-Türkiye Tel: Faks: mbektas@medicine.ankara.edu.tr

2 Endoskopik ultrasonografi ile kanser evrelemesi 75 lineer cihaz ile lenf nodu ve tümor evrelemesinde fark yoktur. 104 hastal k bir seride tümor ve lenf nodu evrelemesinde her iki cihaz arasinda fark bulunmaz iken; baflka bir çal flmada ise lenf nodunu saptamada elektronik radial ekoendoskobun; lineer ekoendoskoptan üstün oldu u rapor edilmifltir (5, 6). E er tümöre ba l darl k söz konusu ve ekoendoskop ile geçilemiyorsa lineer cihaz burada radial ekoendoskopa göre daha yararl d r. Özofagus kanserlerinin do ru evrelemesinde kiflinin tecrübesi de önemlidir. Do ru evreleme için en az muayene yap lm fl olmal d r. Erken Özofagus Kanserlerinde EUS Figür 1. Radial EUS ile mide duvar n n 5 tabaka halinde görünümü. 1. Süperfisiyal mukoza: Hiperekoik, 2. Muskularis mukoza: Hipoekoik, 3. Submukoza: Hiperekoik, 4. Muskularis propria: Hipoekoik, 5. Seroza: Hiperekoik. A. ÖZOFAGUS KANSERLER N N EVRELEMES NDE EUS Özofagus kanserlerinde hastan n yaflam süresi kanserin evresine ba l olup ortalama 5 y ll k yaflam %10-20 dir. Evreleme için önce uzak metastazlar ekarte etmek amac yla BT veya PET-BT kullan l r. E er bu yöntemlerde uzak metastaz saptanmaz ise EUS yap l r. Özofagus kanseri evrelemesinde TNM s n flamas kullan l r. Distal özofagus kanserlerinde üst torasik lenf nodu ve çöliyak lenf nodu tutulumu M1a, özofagogastrik bileflke kanserlerinde ise sol gastrik ve çöliyak lenf nodlar tutulumu N1 kabul edilir. Lenf nodu metastaz olamayan T1 ve T2 olgulara operasyon uygulan rken; T3/T4 N1 olgulara kemoradyoterapi, takiben yeniden evreleme ve arkas ndan e er uygun ise operasyon önerilir (4). Özofagus kanserli hastalar n baflvuru an nda ço unlu u T3 evresindedir ve lenf nodu metastaz %77 sinde saptan r. Erken evre ya da T1 evre tümörler; T1a (T1m) ve T1b (T1sm) diye ikiye ayr l r, T1a mukozada s n rl iken T1b de submukozaya invazyon söz konusudur. Endoskopik rezeksiyon düflünülen vakalarda bu ayr m mutlaka yap lmal d r. Tam bir görüfl birli i olmamakla birlikte tümör çevresinde 1-2 lenf nodu varl N1, >3 lenf nodu varl ise N2 kabul edilir. fllemin Yap l fl fllem s ras nda önce tümörün yerleflim yeri belirlenir, e er darl k yok ve ekoendoskop rahat geçiyor ise mideye ilerlenir. Daha sonra cihaz geri çekilerek tümörün özofagus duvar na invazyon derinli i, aortun tutulumu, peritümöral lenf nodlar, çölyak lenf nodu ve karaci er metastaz araflt r l r. Radial ve Erken özofagus kanseri tan m olarak lenf nodu tutulumu olmayan mukoza ya da submukozada s n rl kanserlere denir. Lenf nodu metastaz mukozal kanserlerde %3, submukozal kanserlerde ise %20-30 aras ndad r. 7.5 MHz ve 10 MHz ekoendoskoplar erken özofagus kanserlerinin de erlendirilmesinde kullan lmakla birlikte; çözünürlükleri düflük olup %25 olguda yanl fl evrelemeye neden olmaktad r. Bu yüzden erken özofagus kanserlerinin evrelemesinde yüksek frekansl (20-30 MHz) kateter problar kullan l r. Erken özofagus kanserlerinde mini prob ultrasonografinin tan sal do ruluk oran %61 ile %95 aras nda rapor edilmifltir (7). Japonya gibi uzak do udan yap lan çal flmalarda erken özofagus kanserlerinin de erlendirilmesinde mini prob un do ruluk oran %93 iken; Avrupa ve Amerika gibi bat ülkelerinde ortalama oran %76 bildirilmifltir (8-14). Ayr ca özofagusun anatomisinden dolay üst ve orta özofagus erken kanserlerinin mini prob ile de erlendirmesi daha kolay olup do ru evreleme oran yüksek iken (%87-93); özofagogastrik bileflke yerleflimlilerde ise düflüktür (%48-69) (11, 13). Erken özofagus kanserlerinin evrelemesinde su immersiyonlu mini prob ile balon mini prob aras nda tan sal do ruluk oran aç s ndan fark olmad söylenmektedir. Su immersiyonlu sisteme sahip olanlar n ifllem s ras nda çift kanall endoskop kullan lmas önerilmektedir. Esaki ve arkadafllar 40 hastay randomize etmifller. 18 vakaya balon mini prob, 22 olguyada su immersiyonlu mini prob kullanm fllar. Özellikle epitel ve lamina propria invazyonunu göstermede balon mini probun su immersiyonlu mini propdan daha sensitif oldu unu (s ras yla %100 vs %50) saptam fllar (15). Özofagus Kanserlerinde EUS ile Tümor ve Lenf Nodu Evrelemesi EUS ile özofagus kanseri evrelemesinde TNM s n flamas kullan l r (Fgür 2) aras 43 çal flman n sonuçlar n gösteren bir meta-analizde T evresi için do ruluk oran %81-92 bulunmufl. Bu oran ileri evrede (T3-T4) %92; erken evrede (T1-T2) %81 saptanm fl (19). Lenf nodu evrelenmesinde ise EUS un tan sal do ruluk oran %77, sensitivitesi %81, spesifitesi ise %73 rapor edilmifltir. Tan sal do ruluk oran hem BT ile hem de PET-BT evrelemelerde EUS dan daha dü-

3 76 BEKTAfi ve ark. flük bulunmufltur (s ras yla; %65 ve %69) (16). EUS literatüründe malign lenf nodunun tan mlamas : lenf bezinin k sa aks > 10 mm, yuvarlak, s n rlar düzgün -keskin ve hipoekoik görünümde olmas d r (17). Bu dört kriteri karfl layan lenf nodlar nda malignite için sensitivite % dür, buna karfl n malign lenf nodlar n n sadece %25 i bu dört kritere sahiptir (17, 18). Tümöre komflu olan, yuvarlak ve hipoekoik lenf nodlar EUS yapan kifliler taraf ndan genellikle malign kabul edilir. Lenf nodu say s n n çoklu unun prognozla ters iliflkili oldu u gösterilmifltir. EUS ile T evrelemesindeki temel sorun; var olan tümörün oldu undan daha ileri veya daha erken evre olarak yorumlanmas d r. EUS, peritümöral inflamasyon ile tümör ayr m n yapamaz. Bu yüzden olgularda genellikle oldu undan daha ileri evre yorumlama hatas yap l r. Özofagus darl olan olgularda ise tümör distaline geçilemedi inden mikroskopik tümör invazyonu gösterilemez ve daha düflük evre olarak rapor edilir. Lenf nodu evrelemesindeki k s tlama ise genellikle lenf nodunun morfolojik görünümüdür. Ayr ca tümöre ba l darl olanlarda periözofageal lenf nodlar ve çölyak lenf nodu görüntülenemeyebilir. Lenf Nodundan EUS Eflli inde Biyopsi (EUS- FNA) EUS ifllemine EUS-FNA in ilave edilmesi tan sal do ruluk oran n art r r. EUS-FNA ile lenf nodu evrelemesi için iki ayr meta-analiz çal flmas nda sensitivite %80-85, spesifite ise %70-85 bildirilmifltir (16, 19, 20). EUS ile EUS-FNA in özofagus kanserinde evrelemeye etkisini do rudan araflt ran yeterli say da karfl laflt rmal çal flma yoktur. Sadece 76 hastal k bir çal flmada bu iki yöntem karfl laflt r lm fl ve tek bafl na EUS yap lan hastalarda lenf nodu metastaz oran %74 iken; EUS/EUS-FNA yap lanlarda %87 bulunmufl (p=0.012). Ayr - ca bu çal flmada; hem tek bafl na EUS, hem de EUS +EUS- FNA helikal BT ye üstün bulunmufl (4). EUS eflli inde trans özofageal lenf nodu aspirasyonu malign görünümdeki lenf nodlar ndan ve çöliyak lenf bezlerinden yap l r. Her lenf bezi biyopsisi için farkl i ne kullan larak tümör hücrelerinin yay - l m önlenir. EUS eflli inde çöliyak lenf nodu biyopsileri tedaviyi de ifltirir ve lenf nodunun pozitif gelmesi inoperab l oldu unu gösterir. Buna karfl n al nan biyopsi örne inin negatif gelmesi de tümör olmad anlam na gelmez. %7 oran nda peri-özofageal lenf nodlar ndan al nan biyopsilerde yalanc pozitiflik görülebilir (21). Kemoradyoterapi Sonras Evrelemede EUS Figür 2. Özofagus kanserinin EUS ile evreleme görüntüleri. ut2: muskularis propria invazyonu, ut3: Adventisia invazyonu, ut4: Aorta invazyonu Özofagus kanserlerinde kemoradyoterapi sonras evrelemede EUS; tümör ile ödem, fibrozis, inflamasyon ve nekroz ayr m - n yapamad ndan tan sal do ruluk oran düflük olup ortalama %40 d r (%25-82) (22, 23). Bu nedenlerden dolay genelde oldu undan daha ileri evre rapor edilirler. Yine de kemoradyoterapi sonras tümör kal nl n n ölçümünde bafllang ca göre >%50 azalma gözlenen vakalarda survinin iyi oldu u üzerinde durulmaktad r (22, 24-27). MD Anderson Kanser Merkezinde aras özofagus kanseri tan s alan ve kemoradyoterapi (KT) sonras opere edilen 146 hastan n verileri retrospektif olarak de erlendirildi. Bu hastalardan 102 sinin kemoradyoterapi öncesi ve KT sonras nda EUS ile evreleme raporlar mevcuttu. KT sonras EUS evresinin 81

4 77 Endoskopik ultrasonografi ile kanser evrelemesi hastada de iflmedi i, 18 inde azald ve 3 hastada ise artt görüldü. 102 hastan n operasyon sonras histopatolojik de- erlendirmesinde 27 olguda rezeksiyon materyalinde tümör hücresi saptanmaz iken; bu hastalar n tamam nda EUS evresi T1 ve üzeriydi. Bu çal flmada KT sonras EUS ile yeniden evreleme sonuçlar yla histopatolojik de erlendirme aras nda iliflki gözlenmedi ve EUS un spesifitesi çok düflük bulundu (28). Lenf nodu evrelemesinde de KT sonras EUS un tan sal do ruluk oran düflüktür (%38-73). Prospektif yap lan ve fazla say da hasta içeren bir çal flmada KT sonras EUS ile lenf nodu de erlendirilmesinin tan sal do ruluk oran %60, sensitivitesi %68, spesifitesi ise %42 rapor edilmifltir (22). BT / PET-BT ile EUS un KT sonras lenf nodu evrelemesindeki do ruluk oranlar benzer bulunmufltur (26,27). E er lenf nodu evrelemesinde EUS ifllemine EUS-FNA ilave edilirse tan - sal do ruluk oran n n artt gözlenmifltir. Darl kla Seyreden Özofagus Kanserlerinde EUS Özofagus kanserli hastalar n %25-38 inde standart endoskoplar n geçisine izin vermeyen tam darl k mevcuttur. Bu vakalara: 1. Önce buji ya da balon ile dilatasyon ifllemi, arkas ndan EUS yap labilir. Ancak bu olgularda %25 perforasyon komplikasyonu bildirilmifltir (29). Son zamanlarda stenotik olgular n daha ileri evrede oldu u dilatasyon ifllemi sonras nda EUS yapman n hastan n survine katk s olmad rapor edilmifltir (30). 2. Darl k alan üzerinden evreleme yap labilir, ancak bu yöntemle de tümörün oldu undan daha düflük evre rapor edilme ihtimali yüksektir ve lenf nodlar n n evrelemesi tam olarak yap lamaz. 3. Daha ince endoskoplar (slim skop) veya endoskop kanal ndan geçen mini problarla evrelemedir. Bu yöntem bir çok merkez taraf ndan yayg n olarak kullan l r. Yapm fl oldu umuz bir çal flmada özofagus kanseri ve ona ba l darl k nedeniyle EUS cihaz geçmeyen 50 hasta ile kontrol grubu olarak darl olmayan 50 özofagus kanseri olgusu al nd ve verileri retrospektif tarand. Tümöre ba l darl olan hastalarda survi ve ona etki eden faktörler araflt r ld. Tümöre ba l darl olan 50 hastan n 33 ünün (%66) evrelemesi mini probla, 14 ünün standart EUS cihaz darl k üzerinden ve 3 (%6) tanesinin ise dilatasyon sonras standart EUS ile evrelemesi yap lm flt. Ortalama survi darl olan hastalarda 28 ay; darl k olmayan hastalarda 57 ay izlendi (p=0.0027). Darl k olan grupta kanser nüksü ve yan etkileri daha s kt (p<0.0001). Ayr ca ortalama survi histopatolojik inceleme adenokanser rapor edilenlerde 48 ay, yass hücreli kanseri olanlarda ise 15 ay saptand (0.0236) (31). B. M DE KANSER EVRELEMES NDE EUS Mide kanserlerinin %90 dan fazlas adenokanser olup genellikle tan an nda ileri evredirler. 5 y ll k survi bu grupta yaklafl k %15-20 dir. E er kanser midede s n rl ise 5 y ll k survi %55 lere ç kar (2, 3). Mide kanserlerinde EUS kullan m n n esas amac komflu organlara yay l m, mide çevresinde serbest asit olup olmad n belirlemek, asit varsa buradan EUS-FNA ile örnek almak ve en önemlisi optimal tedavi fleklinin (endoskopik tedavi, cerrahi veya kemoradyoterapi) belirlenmesine yard mc olmakt r (32). Erken Mide Kanserlerinde EUS EUS, erken mide kanserlerinin evrelemesinde de yayg n olarak kullan l r. Erken mide kanserlerine özellikle Asya ve uzak do uda tarama programlar s ras nda s k rastlan r. Bu lezyonlar mukozada s n rl ve lenf nodu tutulumu yok ise endoskopik mukozal rezeksiyon yap l r. Erken mide kanserlerinin evrelemesinde 7.5/12 MHz ekoendoskoplar yaklafl k %25 olgunun evrelemesinde yetersiz kal r. Bu nedenle mukoza ve submukoza ayr m n yapabilen yüksek frekansl (20-30 MHz) problar kullan l r. Yüksek frekansli mini problar n submukozal invazyonu göstermede sensitivitesi %71-95, spesifitesi ise %74-91 dir. E er tümör boyutu 3 cm den büyük ve histopatoloji sonucu kötü diferansiye ise tan sal do ruluk oran negatif yönde etkilenir (32). Erken mide kanserinde endoskopik görünüm ile EUS un tan sal do rulu u aras nda da iliflki söz konusudur. Özellikle deprese tip lezyonlarda (Tip IIc veya Tip IIc + Tip III) fibrozis ile tümör ayr m yap lamad ndan tan sal do ruluk oran düflüktür. Yasuda ve arkadafllar n n bir çal smas nda Tip I, Tip IIa, Tip IIa + Tip IIc, Tip IIc ve TipI- Ic +Tip III erken kanserler için tan sal do ruluk oranlar s ras yla %83.3, %86.2, %79.2, %76.6 ve %72.3 bildirilmifltir (33). Son y llarda erken mide kanserlerinin mukozal-submukozal ayr m n göstermede üç boyutlu EUS yöntemi de kullan lmaktad r. Bu yöntem endoskopik tedavi seçeneklerinden endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) veya endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) endikasyonunu belirlemeye yard mc olur (34). Kida ve arkadafllar üç boyutlu EUS yöntemiyle yapt klar bir çal flmada mukozal kanserlerin ayr t edilmesinde tan sal do ruluk oran n %96 bildirmifllerdir (35). leri Evre Mide Kanserlerinde EUS aras 22 çal flman n verilerine dayanarak EUS un mide kanseri evrelemesinde sensitivitesi %82-99 bildirilmifltir. Ancak tan sal do ruluk oran T2 evre olgularda daha düflüktür (36). Buradaki esas problem EUS un subserozal (T2) ve serozal (T3) infiltrasyon ayr m n yapamamas d r. Baflka bir çal flmada ise mide kanseri evrelemesinde EUS un tan sal do ruluk oran, bütün evreler ile T1, T2, T3 ve T4 evreleri için s ras yla %77-88, %79-100, % , % ve % rapor edilmifltir. Ayn çal flmada lenf nodu evrelemesi için tan sal do ruluk oran %65-80, sensitivite: %66.7- %91; spesifite ise % bulunmufl (37). Mide kanserlerinde yap lan EUS ile lokal evreleme ifllemi en az %30 vakada tedaviyi de ifltirmekte ve s n rl rezeksiyonlar yap lmaktad r (37). Mide kanserlerinde de TNM s n flamas kullan lmakla birlikte, 1997 sonras lenf nodu evrelemesi de iflmifl, lenf

5 78 BEKTAfi ve ark. nodlar n n lokalizasyonundan çok; lenf nodu say s üzerinde durulmufl ve NO, N1, N2, N3 fleklinde düzenlenmifltir. Bir meta analiz çal flmas na göre bölgesel lenf nodu evrelemesinde N1 ve N2 için sensitivite %58 ve %65, spesifite ise s ras yla %87 ve %92 rapor edilmifltir (36). Helikal BT ve multidedektor BT ile EUS in do rudan karfl laflt r ld çal flmalardan sadece bir tanesinde T evrelemesinde EUS, helikal BT den üstün bulunmufltur. Lenf nodu evrelemesinde ise bu iki teknikle EUS aras nda fark görülmemifltir (38, 39). Bugün için mide kanserlerinde PET in lenf nodu metastaz n göstermede en duyarl yöntem oldu u ve ilk tercih olarak kullan lmas gerekti i vurgulanmaktad r (40). Mide kanserlerinde cerrahi sonras anastamoz nüksü T1 ve T2 evrede: %5; T3 ve T4 evrede ise yaklafl k %77 dir. Endoskopik muayenede anastomoz bölgesinin nodüler olmas ve yüzeydeki düzensizlik nüks olabilece ini akla getirmelidir. Anastomoz alanlar ndaki nükslerin de erlendirilmesinde EUS un sensitivite:%95, spesifitesi ise %80 dir ve bu alandaki duvar kal nl n n >7 mm olmas da anlaml d r (41). Mide kanserlerinde KT sonras EUS ile yeniden evrelemenin özofagus kanserlerindeki gibi tan sal do ruluk oran düflüktür. Bir çal flmada T evrelemesi için tan sal do ruluk oran %47, N evlemesi için ise %39 bildirilmifltir. Ancak bu çal flmada EUS ile tümör evresinde belirgin gerilemenin varl multivariyant analizde survi üzerine etkili bulunmufltur (42). Mide Lenfomalar n n Evrelemesinde EUS G S lenfomalar n n yaklafl k %70 i mide, %20-30 kadar ince barsak ve %2 si kal n barsak yerleflimlidir. EUS un mide lenfomalar nda kullan m amac : lokal evreleme yapmak, flüpheli lenf nodlar ndan biyopsi almak ve özellikle düflük gradeli lenfomalarda (MALTOMA gibi) tedavi sonras yan t de erlendirmektir. MALT lenfoma etiyolojisinde Helikobakter pylori enfeksiyonunun rolü vard r. Bu enfeksiyonun eradikasyonu ile MALT lenfoman n geriledi i gösterilmifltir. MALT lenfoma tan s alan hastalarda e er hastal k mukoza ve submukozada s - n rl ise antibiyotik tedavisine yan t verir. Submukozadan daha derinlere invazyon söz konusu ise kemoterapi önerilir (36, 37). Bu yüzden MALT lenfoman n evrelemesinde EUS yayg n olarak kullan l r. Literatüre bakt m zda lenfomalar n evrelemesinde EUS kullan m yla ilgili hasta say s oldukça s n rl d r. Hasta say s 11 ile 44 aras nda de iflen 4 ayr çal flmada T evrelemesi için tan sal do ruluk oran %80-91, ekstra nodal tutulumun göstergesi olan lenf nodu varl için ise oran %77-90 bildirilmifltir (1). C. KOLOREKTAL KANSERLER N EVRELEMES NDE EUS Figür 3. Rektum kanserinin EUS ile evreleme görüntüleri ut2: muskularis propria invazyonu, ut3: Perirektal yag doku invazyonu. Rektum kanserlerinde prognoz, operasyon sonras nüks ve yap lacak tedavi türü tamamen tümörün rektum duvar na yay l m na, lenf nodu ve komflu organlara metastaz olup olmamas na göre de iflir. EUS ile evreleme için TNM s n flamas kullan l r (Figür 3). Rektum kanserlerinde BT ile uzak metastaz ekarte edildikten sonra EUS ile lokal evreleme yap l r. Rijit rektal ultrasonografi (USG) cihazlar yan nda fleksib l olan ekoendoskoplar da kullan l r. Fleksib l cihazlar n avantaj : direkt tümörün görüntülenebilmesi ve iliyak lenf nodlar n n de- erlendirilmesidir. Hastalara ifllem öncesi lavman veya normal kolonoskopi haz rl verilir. Derin sedasyona gerek yoktur. EUS öncesi rektosigmoidoskop ile inceleme yap larak lezyonun boyutu, lokalizasyonu ve kolon temizli inin yeterli olup olmad de erlendirilir. Takiben radial ekoendoskop ile girilerek tümörün rektum duvar na invazyon derinli i, perirektal ya dokuya invazyon, mesane, prostat, vezikülo-seminalis, vajina ve anal sfinkter gibi komflu organlara yay l m de- erlendirilir. Lenf nodu evrelemesi için ekoendoskop ile anal

6 Endoskopik ultrasonografi ile kanser evrelemesi 79 kanaldan itibaren 25 cm ileriye gidilir, hava aspire edildikten sonra iliyak damarlar görüntülenerek iliak lenf nodlar de erlendirilir. Rektum tümörlerinin eko paterni genellikle hipoekoiktir. Muskularis proprian n tutulumu T2, perirektal ya doku invazyonu ise T3 dür (Figür 4). Rektum kanserlerinin evrelemesinde EUS in tan sal do ruluk oran T evrelemesi için %75-92 olup; %22 oran nda oldu undan daha ileri evreleme söz konusudur (43). Özofagus kanserlerinde oldu u gibi rektum kanserlerinin evrelemesinde de EUS inflamasyon ile tümörü ay ramaz. Özellikle T2 tümörler T3 gibi yorumlanabilir. Lenf nodlar n n da morfolojik olarak benign-malign ayr m güçlük yarat r. Yap lan çal flmalarda lokal evrelemede EUS, BT den üstün bulunurken; MRI ve EUS un çal flmalarda tan sal do ruluk oranlar benzer bulunmufltur. Bugün için EUS+MRI rektum kanserlerinde T ve N evrelemesinde en yayg n kullan lan tekniklerdir. Bir çal flmada tek bafl na BT ile tedavi plan yap lan hastalara EUS ilave edildi inde hastalar n %38 inde tedavi flekli de iflmifl, ayn hastalara EUS-FNA eklendi inde ise tedavi fleklindeki de iflikli in %19 daha artt görülmüfltür (43). Müller ve ark. baflka bir çal flmada rektum kanserlerinin evrelemesinde EUS, BT ve MRI tekniklerini karfl laflt rm fl ve T evrelemesi için tan sal do ruluk oranlar s ras yla %80-95, %65-75 ve %75-85; N evrelemesi için %70-75, %55-65 ve %60-65 rapor etmifllerdir. Çal flman n tart flma k sm nda T evrelemesinde EUS ile MRI n benzer oldu u; N evrelemesinde ise EUS tekni inin BT ve MRI dan üstün oldu unu vurgulam fllard r (44). Malign lenf nodlar EUS incelemesi s ras nda genellikle yuvarlak, düzgün kenarl, 10 mm den büyük ve hipoekoik karakterde görülür. Ancak perirektal lenf nodlar benign durumlarda çok nadir görülür. Bu nedenle rektum kanserlerinde <10 mm lenf nodu saptanmas halinde malign olma özelli i akla gelmelidir ki; bu boyuttaki lenf bezlerinde %45-70 tümör infiltrasyonu bildirilmifltir (45). Lenf nodu evrelemesinde EUS un MRI dan üstün oldu unu gösteren yay nlar vard r (46). EUS, BT ve MRI gibi üç farkl tekni in lenf nodu evrelemesindeki tan sal do ruluk oranlar karfl laflt r lm fl ve s ras yla %61-82, %56-79, %57-85 bildirilmifltir (47, 48). Son y llarda yüksek çözünürlüklü 3 boyutlu EUS cihazlar n kullan m yla rektum kanserlerinin evrelemesindeki do ruluk oranlar T evrelemesi için %75 den %95 e, lenf nodu evrelemesi de %65 den %80 lere ç km flt r. Bugün için ileri evre rektum kanserlerinde operasyon öncesi kemoterapi ve radyoterapi lokal nüksü azalt r ve survi uzat r. Kemoradyoterapiye ba l oluflan ödem, fibrozis ve inflamasyona ba l kemoterapi sonras EUS ile yeniden evrelemenin tan sal do ruluk oran olup %48-75 aras nda de iflir. Bu grup hastalarda tümörün oldu undan daha düflük evrelenmesi %7-14, daha yüksek evrelenme ise %18-38 dir. Lenf nodu evrelemesi do ruluk oran ise %68-80 dir (49-51). EUS, nüks rektum kanseri tan s ve evrelemesinde de kullan lmaktad r. Rektum kanserlerinde küratif rezeksiyon sonras lokal nüks ilk 1-2 y lda %10-15 dir. Radiyal EUS cihaz lokal nüksü göstermede >%90 sensitif bir yöntemdir. Bir çal flmada nüks rektum kanserini göstermede EUS un tan sal do rulu u %75, EUS-FNA tekni ininki ise %92 rapor edilmifltir. Ayr ca bu çal flmada EUS un sensitivite ve spesifitesi BT ve BT eflli inde yap lan biyopsi yöntemlerinden üstün bulunmufltur (44). Kolon kanseri evrelemesinde standart radial ve lineer cihazlar n çok rijit olmas nedeniyle kolonoskobun biyopsi kanal ndan geçebilen yüksek frekansl mini problar kullan l r. Bu yöntemin tan sal do ruluk oran kolon kanserlerinde T evrelemesi için %87 94, N evrelemesi için ise %80 84 rapor edilmifltir (52). Sonuç olarak, endoskopik ultrasonografi gastrointestinal sistem kanserlerinin lokal evrelemesinde etkin ve güvenilir bir yöntemdir. Hastal n prognozu hakk nda bilgi verir, tedavi yönteminin seçimine yard mc olur. Ayr ca lenf bezlerinden yap lan biyopsi tan sal do ruluk oranlar n art rarak gereksiz ameliyat oran n azalt r. KAYNAKLAR 1. Fischbach W, Al-Taie O. Staging role of EUS. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24: Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al, editors. AJCC cancer staging manual, 6 th edition. New York: Springer, Sobin LH, Wittekind CL, editors. TNM classification of malignant tumors, 6 th edition. New York: John Wiley & Sons, Veuillez V, Rougier P, Seitz JF. The multidisciplinary management of gastrointestinal cancer. Multimodal treatment of oesophageal cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21: Siemsen M, Svendsen LB, Knigge U, et al. A prospective randomized comparison of curved array and radial echoendoscopy in patients with esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2003; 58: Matthes K, Bounds BC, Collier K, et al. EUS staging of upper GI malignancies: results of a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2006; 64: Pech O, Günter E, Ell C. Endosonography of high-grade intra-epithelial neoplasia/early cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23: Hasegawa N, Niwa Y, Arisawa T, et al. Preoperative staging of superficial esophageal carcinoma: comparison of an ultrasound probe and standard endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 1996; 44: Kawano T, Ohshima M, Iwai T. Early esophageal carcinoma: endoscopic ultrasonography using the sonoprobe. Abdom Imaging 2003; 28: Murata Y, Suzuki S, Ohta M, et al. Small ultrasonic probes for determination of the depth of superficial esophageal cancer.gastrointest Endosc 1996; 44: Chemaly M, Scalone O, Durivage G, et al. Miniprobe EUS in the pretherapeutic assessment of early esophageal neoplasia. Endoscopy 2008; 40: 2-6.

7 80 BEKTAfi ve ark. 12. Rampado S, Bocus P, Battaglia G, et al. Endoscopic ultrasound: accuracy in staging superficial carcinomas of the esophagus. Ann Thorac Surg 2008; 85: May A, Gunter E, Roth F, et al. Accuracy of staging in early oesophageal cancer using high resolution endoscopy and high resolution endosonography: a comparative, prospective, and blinded trial. Gut 2004; 53: Larghi A, Lightdale CJ, Memeo L, et al. EUS followed by EMR for staging of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett s esophagus. Gastrointest Endosc 2005; 62: Esaki M, Matsumoto T, Moriyama T, et al. Probe EUS for the diagnosis of invasion depth in superficial esophageal cancer: a comparison between a jelly-filled method and a water-filled balloon method. Gastrointest Endosc 2006; 63: van Vliet EP, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, et al. Staging investigations for oesophageal cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2008; 98: Catalano MF, Sivak MV Jr, Rice T, et al. Endosonographic features predictive of lymph node metastasis. Gastrointest Endosc 1994; 40: Bhutani, MS, Hawes, RH & Hoffman, BJ. A comparison of the accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration for diagnosis of malignant lymph node invasion. Gastrointest Endosc 1997; 45: Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, et al. Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopic ultrasound: a meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol 2008; 14: van Vliet EP, Eijkemans MJ, Kuipers EJ, et al. Publication bias does not play a role in the reporting of the results of endoscopic ultrasound staging of upper gastrointestinal cancers. Endoscopy 2007; 39: Vazquez-Sequeiros E, Wiersema MJ, Clain JE et al. Impact of lymph node staging on therapy of esophageal carcinoma. Gastroenterology 2003; 125: Lightdale CJ, Kulkarni KG. Role of endoscopic ultrasonography in the staging and follow-up of esophageal cancer. J Clin Oncol 2005; 23: Romagnuolo J, Scott J, Hawes RH, et al. Helical CT versus EUS with fine needle aspiration for celiac nodal assessment in patients with esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2002;55: Swisher SG, Maish M, Erasmus JJ, et al. Utility of PET, CT, and EUS to identify pathologic responders in esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2004; 78: Kalha I, Kaw M, Fukami N, et al. The accuracy of endoscopic ultrasound for restaging esophageal carcinoma after chemoradiation therapy. Cancer 2004; 101: Cerfolio RJ, Bryant AS, Ohja B, et al. The accuracy of endoscopic ultrasonography with fine-needle aspiration, integrated positron emission tomography with computed tomography, and computed tomography in restaging patients with esophageal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: Ribeiro A, Franceschi D, Parra J, et al. Endoscopic ultrasound restaging after neoadjuvant chemotherapy in esophageal cancer. Am J Gastroenterol 2006; 101: Bektas M, Oruc N, Qiao W, et al. Which technique predicts histopathologic regression after neoadjuvant therapy for esophageal cancer? DDW 2010, May 1-5, 2010: New Orleans W1882 (abstract). 29. Catalano MF, Van Dam J, Sivak MV Jr. Malignant esophageal strictures: staging accuracy of endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 1995; 41: Catalano MF, Alcocer E, Chak A. et al. Evaluation of metastatic celiac axis lymph nodes in patients with esophageal carcinoma: accuracy of EUS. Gastrointest Endosc 1999; 50: Raju RP, Jaganmohan S, Bektas M, et l. Prognostic implications of high grade malignant esophageal strictures in esophageal cancer. DDW 2010, May 1-5, 2010: New Orleans S 1501 (abstract). 32. Yasuda, K. EUS in the detection of early gastric cancer. Gastrointest Endosc Oct; 56(4 Suppl): S Yasuda K, Nakajima M, Kawai K. Endoscopic diagnosis and treatment of early gastric cancer using endoscopic ultrasonography (EUS). Gastrointest Endosc Clin North Am 1992; 2: Ichikawa T, Kudo M, Matsui S, et al. Endoscopic ultrasonography with three miniature probes of different frequency is an accurate diagnostic tool for endoscopic submucosal dissection. Hepatogastroenterology 2007; 54: Kida M, Kikuchi H, Ikeda H, et al. Diagnosis of gastric cancer invasion with three-dimensional endoscopic ultrasonography, especially in cases with "SM1" invasion. Stomach and Intesine 2007; 42; Puli SR, Batapati Krishna Reddy J, Bechtold ML, et al. How good is endoscopic ultrasound for TNM staging of gastric cancers? A meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol 2008; 14: Fujino Y, Nagata Y, Ogino K, Watahiki H. Evaluation of endoscopic ultrasonography as an indicator for surgical treatment of gastric cancer. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: Habermann CR, Weiss F, Riecken R, et al. Preoperative staging of gastric adenocarcinoma: comparison of helical CT and endoscopic US. Radiology 2004; 230: Bhandari S, Shim CS, Kim JH, et al. Usefulness of three-dimensional, multidetector row CT (virtual gastroscopy and multiplanar reconstruction) in the evaluation of gastric cancer: a comparison with conventional endoscopy, EUS, and histopathology. Gastrointest Endosc 2004; 59: Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25: Lightdale CJ, Botet JF, Kelsen DP, et al. Diagnosis of recurrent upper gastrointestinal cancer at the surgical anastomosis by endoscopic ultrasound. Gastrointest Endosc 1989; 35: Park SR, Lee JS, Kim CG, et al. Endoscopic ultrasound and computed tomography in restaging and predicting prognosis after neoadjuvant chemotherapy in patients with locally advanced gastric cancer. Cancer 2008; 112: Shami VM, Parmar KS,Waxman I. Clinical impact of endoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the management of rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 2004; 47: Müller C, Kähler G, Scheele J. Endosonographic examination of gastrointestinal anastomoses with suspected locoregional tumor recurrence. Surg Endosc 2000; 14: Beynon J, Mortensen NJ, Foy DM, et al. Preoperative assessment of mesorectal lymph node involvement in rectal cancer. Br J Surg 1989; 76: Thaler W, Watzka S, Martin F, et al. Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal ultrasound vs. magnetic resonance imaging. Preliminary results of a prospective, comparative study. Dis Colon Rectum 1994; 37: Fuchsjager MH, Maier AG, Schima W, et al. Comparison of transrectal sonography and double-contrast MR imaging when staging rectal cancer. Am J Roentgenol 2003; 181: Ferri M, Laghi A, Mingazzini P, et al. Pre-operative assessment of extramural invasion and sphincteral involvement in rectal cancer by magnetic resonance imaging with phased-array coil. Colorectal Dis 2005; 7: Radovanovic Z, Breberina M, Petrovic T, et al. Accuracy of endorectal ultrasonography in staging locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiation. Surg Endosc 2008; 22: Vanagunas A, Lin DE, Stryker SJ. Accuracy of endoscopic ultrasound for restaging rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy. Am J Gastroenterol 2004; 99: Maor Y, Nadler M, Barshack I, et al. Endoscopic ultrasound staging of rectal cancer: diagnostic value before and following chemoradiation. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: Hünerbein M, Handke T, Ulmer C, Schlag PM. Impact of miniprobe ultrasonography on planning of minimally invasive surgery for gastric and colonic tumors. Surg Endosc 2004;18: