İnvaziv Pulmoner Aspergillozise Sekonder Spontan Pnömotoraks ve Plevral Efüzyon Birlikteliği

Transkript

1 OLGU OLGU İnvaziv Pulmoner Aspergillozise Sekonder Spontan Pnömotoraks ve Plevral Efüzyon Birlikteliği 117 İnvaziv Pulmoner Aspergillozise Sekonder Spontan Pnömotoraks ve Plevral Efüzyon Birlikteliği Ayşe Dallı, Melek Çekiç, Sibel Öktem Ayık Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir OLGU Yirmi yaşında erkek hasta, dahiliye servisinde yatarken; nefes darlığı, öksürük, balgam şikayetleri nedeniyle göğüs hastalıkları konsültasyonu istenmesi üzerine görüldü. Hasta aralık 2013 te alveolar hemoraji ve proteinüri kliniği ile acil servise başvurmuş, Dahiliye servisinde tetkik edilerek renal biyopsi ile kresentrik glomerulonefrit, vaskülit tanısı almış ve bu tarihten itibaren endoxan ve steroid tedavisi almaktaydı. Özgeçmişinde sigara öyküsü yok, diyabet ve hipertansiyonu mevcuttu. Laboratuvar tetkikinde Hb; 9 g/dl; lökosit: 10.1 K/uL; nötrofil: %86; Hct: %25.9; trombosit: 95 K/uL; C reaktif protein: 9,1 mg/dl; kreatinin: 1.7 mg/dl; sedim:101 mm/saat; balgamda asidorezistan bakteri negatif idi. Tam idrar tetkikinde protein: bir pozitif; lökosit: üç pozitif; eritrosit: dört pozitif; keton: eser miktarda görüldü. Çekilen yüksek rezolusyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) de her iki akciğerde en büyüğü sağ akciğer üst lob posterior segmentte 46x27 mm kaviter nodül, yine sağda en kalın yerinden ölçüldüğünde 19 mm plevral effüzyon, sol akciğerde parankimal nodüller saptandı (Resim 1A,B). Hastaya mantar enfeksiyonu, septik apse ön tanıları ile bronkoskopi yapıldı. Bronkoalveolar lavaj sıvısının direk bakısında mantar sporları, kültüründe ise aspergillus fumigatus üredi. Varikonazol tedavisi başlandı. Tedavinin yaklaşık onuncu gününde

2 118 Ayşe Dallı, Melek Çekiç, Sibel Öktem Ayık A B Resim 1A,B: Sağ akciğer üst lob posterior segmentte 46x27 mm boyutlarında ölçülen kaviter nodül, sağda plevral effüzyon, bilateral parankimal nodüller. nefes darlığında artma, göğüs ağrısı gelişen hasta tekrar değerlendirildi. İkinci kez çekilen YRBT de her iki akciğerde sağda daha belirgin olmak üzere plevral effüzyon, sağ akciğerde plevral yapraklar arasında hava-sıvı seviyelenmesine yol açan havanın varlığı görüldü (Resim 2A,B) ve tüp torakostomi uygulandı. Üç aylık tedavi sonrasında kontrol toraks bilgisayarlı tomografi (BT) de kavitelerin kaybolduğu, effüzyonu gerilediği görüldü (Resim 3A,B). Ayırıcı Tanı Bağışıklığı baskılanmış hastalarda akciğer patolojileri sık olup erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır. Solid organ tümörleri, hematolojik maligniteler, organ transplantasyonu, vaskülitler, kollojen bağ dokusu hastalıkları gibi pek çok durumda hastalıkların akciğer tutulumu yanında verilen tedavilerle immünsüpresyon durumu gelişmekte ve fırsatcı enfeksiyonlara yatkınlık oluşmaktadır. İmmünsüprese hastalarda akciğer patolojile- A B Resim 2A,B: Sağ akciğerde plevral yapraklar arasında hava-sıvı seviyelenmesine yol açan serbest havanın varlığı, bilateral plevral effüzyon.

3 OLGU 17 İnvaziv Pulmoner Aspergillozise Sekonder Spontan Pnömotoraks ve Plevral Efüzyon Birlikteliği 119 A B Resim 3A,B: Vorikonazol ve tüp drenajı sonrası nodül ve kavitelerin kaybolduğu, efüzyonu gerilediği görüldü. rinin ayırıcı tanısında ve erken teşhisinde bilgisayarlı tomografinin değerlendirilmesi önemlidir. Toraks BT de kavitasyon gösteren nodüller, plevra tabanlı kama şeklindeki lezyonlar, konsolidasyon, buzlu cam alanları veya halo belirtisi gösteren nodüller ilk olarak invaziv pulmoner aspergillozis (İPA) enfeksiyonunu düşündürür. Ayırıcı tanıda akciğerde kaviter görünüm oluşturan akciğer absesi, tüberküloz, primer akciğer kanseri, akciğer kisti, akciğerin paraziter-bakteriyel infeksiyonları da düşünülmelidir. Hastanın yaşının genç olması, sigara öyküsünün olmaması, soygeçmişinde akciğer kanseri öyküsü olmaması üzerine akciğer kanseri ön tanısından uzaklaşıldı. Balgamda asido rezistan bakteri (ARB) birkaç kez bakılıp negatif geldiği için tüberkülozdan uzaklaşıldı. Başlangıçta pnömoni, akciğer apsesi olarak düşünülen hastaya geniş spektrumlu antibiyotik başlanmış, ancak klinik, radyolojik olarak yanıt alınamamış olması nedeniyle başka bir etkenin enfeksiyon nedeni olabileceği düşündürdü. BAL sıvı kültüründe aspergillus üremesi ile hastanın tanısı kondu. TARTIŞMA Aspergillus türleri sağlıklı kişilerde nadiren hastalık yapan bir mantar türüdür. İnsanda en sık hastalık yapan türü A. fumigatustur. Mantar sporları solunum yoluyla alınır. Sıklıkla ilk infeksiyon yeri akciğer ve sinüsler olmaktadır. Sağlıklı bireylerde alınan bu sporlar hastalık oluşturmadan yok edilir. Ancak kişi immünsüpresif ise bu sporlar elimine edilemez, hiflere dönüşerek bronşları ve damarları invaze eder (1,2). İPA immünsüpresif hastalarda en sık görülen, mortalitesi yüksek bir fungal akciğer infeksiyonudur. Hematolojik maligniteli, uzun süreli steroid veya immünsüpresif tedavi alan hastalarda gelişme riski yüksektir. Bağışıklığı normal bireylerde nadir de olsa İPA gelişebilir (3). Bu olguda risk faktörü olarak vaskülit sebebiyle steroid ve siklofosfamid kullanımı bulunmaktaydı. Son zamanlarda aspergillozis tedavisinde en çok önerilen antifungal ajan vorikonazoldür. Biyoyararlanımı %100 olup, dokulara ve santral sinir sistemine geçişi iyidir (4). Olgumuzda BAL kültürüne A.fumigatus üremesi üzerine hastaya vorikonazol tedavisi başlanıldı. Galaktomannan testi yapılamadı.

4 120 Ayşe Dallı, Melek Çekiç, Sibel Öktem Ayık İPA da tanıya yönelik radyolojik bulgular spesifik değildir. Genellikle periferik yerleşimli tek veya multipl nodüller, pulmoner infiltrasyonlar, yaygın konsolidasyon ve kavitasyona kadar varabilen lezyonlar görülür (5). Nodül ve çevresinde kanama alanına bağlı olarak ortaya çıkan, nodülden daha az yoğunluklu buzlu cam alanı olarak tanımlanan halo işareti erken tanı ve tedavide önemlidir. Kavitasyon ve hava-hilal belirtisi başlangıçtan bir-iki hafta sonra görülebilir. Hava-hilal belirtisi nodülde nekroz ve nekrotik akciğer dokusunun komşu akciğer parankiminden ayrılmasıyla nodül içinde hilal şeklinde saydam alan oluşumuyla karakterize bir görünümdür. Hava-hilal belirtisi genellikle nötropenik hastalarda, nötropeniden çıkış döneminde görülen geç dönem bulgusudur. Serum veya bronkoalveoler lavajda galaktomannan antijeni varlığı tanıda yararlıdır (6). Kesin tanı için akciğer dokusunda Aspergillus hiflerinin gösterilmesi, solunum sekresyonlarının kültüründe Aspergillus üretilmesi ile konur. İPA takibinde gelişen değişiklikleri erken tespit etmekte en hassas yöntem bilgisayarlı tomografidir (7). Olgumuzun vorikonazol tedavisi sürerken, nefes darlığında artış ve plöretik tarzda göğüs ağrısı gelişti. Çekilen toraks BT de sekonder spontan pnömotoraks (SSP) ve plevral effüzyonda artış geliştiği görüldü. Sekonder spontan pnömotoraks zeminde var olan akciğer hastalığına bağlı olarak pnömotoraks gelişmesini ifade eder. En sık KOAH zemininde gelişmektedir. SSP diğer sebepleri arasında kistik fibrozis, akut ağır astım, pneumocystis carini pnömonisi, mikotik enfeksiyonlar ve diğer infeksiyöz akciğer hastalıkları yer alır. Bizim hastamızda hem vaskülit tanısı olması (mikroskobik polianjitis) hem de üzerine fungal enfeksiyon eklenmesi sonrası gelişen spontan pnömotoraks ve plevral effüzyon birlikteliği nadir görülmesi sebebiyle tartışıldı. KAYNAKLAR 1. Worthy S, Flint J, Muler N. Pulmonary complications after bone marrow transplantation: High-resolution CT and pathologic findings. Radiographics 1997; 17: Thompson B, Stanford V, Galvin J, Kurihara Y. Vared radiological appearances of pulmonary aspergillosis. Radiographics 1995; 15: Nourry L, Ganadoux F, Pierrat M, et al. Invasive pulmonary aspergillosis complicating septic shock. Rev Mal Respir 2005; 22: Shirasawa H, Nagino K. Voriconazole-medicalneeds, evidence, potential for the future. Japan J Med Mycol 2005; 46: Richardson MD, Warnock DW: Aspergillosis. In Fungal infection diagnosis and management, Ed: Oxford, Blackwell Science Ltd, 1997; Mandell, Douglas ve Bennets Principles and Practise of Infectious Disease. Vol : Stevens Da, Kan VL, Judson MA, et al. Practice Guidelines for disease caused by Aspergillus. Clin Infect Dis 2000;30:

5 OLGU 17 İnvaziv Pulmoner Aspergillozise Sekonder Spontan Pnömotoraks ve Plevral Efüzyon Birlikteliği 121 Editörlerin İpuçları Kaviter Akciğer Hastalığı Aspergilloma Normal konak Sorun yok Aspergillus sporlarının inhalasyonu Ciddi immun yetmezlik İnvaziv pulmoner aspergilozis Kronik akciğer hastalığı ve hafif immunyetmezlik Kronik nekrotizan Aspergillosis Astım/ kistik fibrozis Atopi Allerjik Bronkopulmoner Aspergilozis.

6 122 Ayşe Dallı, Melek Çekiç, Sibel Öktem Ayık Editörlerin İpuçları Aspergilloma (Kronik kaviteri, semiinvaziv) *Mantar topu, akciğerde önceden var olan kronik kaviteler veya genişlemiş bronşlar içinde kolonize olmuş saprofitik enfeksiyonu temsil eder. * En sık eski tüberküloz kaviteleri içinde görülür ve çoğu asemptomatiktir * En sık görülen klinik bulgu hemoptizidir. *Tanı genellikle tomografi ile konur. *Tedavi aspergilloma klinik bulgu vermiyorsa izlemdir. Kronik semiinvaziv formunda varikonazol önerilir. ASPERGİLLUS ENFEKSİYONLARI İnvaziv aspergillus Allerjik bronkopulmoner aspergillus-abpa *İnvazif aspergilloz, bağışıklığı baskılanmış (yoğun ve uzun süren sitotoksik kemoterapi, 10 günden uzun süren nötropeni, kateter ve prostetik araç kullanımı, uzun süren antibiyotik tedavisi, organ nakli, yanıklar, HIV, makrofaj disfonksiyonu ve konjenital veya kazanılmış immün yetersizlikli) olgularda görülen ve ölümcül olabilen bir enfeksiyondur. *Genellikle uzun süreli astım öyküsü olan kişilerde ve bazen kistik fibrozisli olgularda aspergillus sporlarına karşı aşırı duyarlılık gelişmesiyle antijen kaynağı halip astım ortaya çıkar. *Astımlı olguların %2.5 eşlik edebilir. *Solunumla alinan sporlar makrofajlar tarafından fagosite edilemezlerse sporlar invazif hiflere dönüşerek bronş ve damarları invaze eder. Kanama odakları, nekroz ve infarkt oluşur. * Mortalitesi çok yüksektir. Damar invazyonu ölümcül hemoptiziye yol açabilir. *BT kesitlerinde, nodüllerin veya konsolidasyon alanların çevresinde kanamaya bağlı buzlu cam halka işareti ( halo sign ) - görünümü izlenebilir. *Serumda galaktomannan ölçümü yol göstericidir. *Solunumla alınan sporlar havayollarında hasara yol açar ve santarl eldiven parmağı şeklinde bronşiektazilere yol açar. * Akut atak ve remisyonlarla seyreder. *ABPA tanısı, klinik öykü, radyolojik bulgu ve destekleyici serolojik testlerle konur. Tpik olarak serum IgE düzeyi 1000 IU/ ml üstündedir. Yerdeğiştiren infiltratlar, periferik eozinofili sıktır. *Tedavide itrakanozol ve steroid kullanılır. *Tedavide varikanozol kullanılır.