Ömer COŞKUN GATA Enfeksiyon Hast. ve Kl. Mik. AD

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Ömer COŞKUN GATA Enfeksiyon Hast. ve Kl. Mik. AD"

Temel Çoban
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Ömer COŞKUN GATA Enfeksiyon Hast. ve Kl. Mik. AD

Clostridium difficile Anaerop, Gram (+), subteminal oval sporlu basil Doğada yaygın; Toprak, su, barsak florası, hastane yüzeylerinde Hafif diyare ölümcül fulminan kolit

2 Clostridium difficile Anaerop, Gram (+), subteminal oval sporlu basil Doğada yaygın; Toprak, su, barsak florası, hastane yüzeylerinde Hafif diyare ölümcül fulminan kolit Antibiyotiğe bağlı dairelerin %15-25 i PMEK lerin hemen tamamından sorumlu Aslam S. et al. Lancet Infect Dis 2005;5: ÖC Med Sci (Paris). 2010; 26:153-8

3 C.difficile olgu/yıl, ölüm/yıl Hastanede edinilen olguların %50 si, toplumdakilerin %3-5 i asemptomatik taşıyıcı Hastanede doğmuş yenidoğanların %40-60 ının kolon florasında Bir önceki dekada göre 10 kat artış ÖC 3 N. Engl. J. Med., 342, 390 7, 2000

4 C.difficile Sporları ısı ve kuruluğa karşı dirençli Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(6): Hastanelerde kolayca yayılabilir ve uzun dönem bakım ünitelerinde salgınlara neden olabilir Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 8(1): ÖC 4

Bağırsak epitel hücresinin ölümü, inflamatuar yanıt ve

5 Patogenez Antibiyotikle ilişkili ishale neden olan C.difficile kökenleri, Tox-A ve Tox-B diye iki toksin üretirler Bağırsak epitel hücresinin ölümü, inflamatuar yanıt ve psödomembran oluşmasına neden olurlar Clin Microbiol Infect 2001; 7(8): ÖC 5

6 ÖC 6

7 Tox-A ve B eşdeğer sitotoksik etkiye sahip Nature Oct 7;467(7316): Normal Vero hücresi Aşırı Tox-A ve Tox-B salgılayan kökenlerde, negatif regülasyon yapan tcdc geninde bozukluk olduğu tespit edilmiş. Clin Microbiol Infect 2001; 7(8): Toksin B nin sitopatik etkisi ÖC 7

8 Binary toksin Non-toksijenik suşlar patojen değil N engl j med 353;23 8,2005 PaLoc bölgesi (pathogenicity locus) tcda: Toksin A (enterotoksin) tcdb: Toksin B (sitotoksin) Toksin B+: %97, Toksin A+B+: %65 tcdc: Negatif regülasyon tcdd: Pozitif regülasyon tcde: Toksin salınımı Binary toksin (cdta, cdtb) J. Clin. Microbiol., 41, , Clin. Microbiol., 41, , 2003.

9 Binary toksin Hastane salgınlara yol açar Virülansı yüksek tcdc geninde 117. pozisyonunda delesyona bağlı ortaya çıkar. (027/NAP1/BI kökeni) Aynı zamanda binary toksin diye üçüncü bir toksinde salgılatır Gastroenterology 2009; 136(6): , Infect Immun 1988; 56(9): ÖC 9

10 Binary toksin Florokinolon direnci, Metronidazole yetersiz yanıt Artmış sporulasyon ve yüzey protein yapışma özelliğinde artma Yaşlılarda daha sık, 30 gün mortalite oranı >%5, Artmış komplikasyon (% ) ve relaps (% ) ÖC 10 N engl j med 353;23 8,2005

11 Dünyada durum Son yıllarda ABD, Kanada ve çoğu Avrupa ülkelerinde önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir 2000'li yılların başlarından itibaren epidemiyolojisi dramatik olarak değişmiştir Sadece insidans değil, şiddeti de artmıştır ÖC 11 Lancet 2008; 371(9623):

12 CDBİ Kanada; de de 4.6 Clin Infect Dis 2009; 48(5): ABD de arasında iki katına artış, Hem Kanada hem de ABD'de epidemik izolat olarak bilinen ribotip 027 en sık izole edilen ribotip Clin Microbiol Rev 2010; 23(3): ÖC 12

13 ABD de hastanede yatan hastalarda CDBİ oranları 2000 ve 2003 yılları arasında 2 kat artış yıllarında ABD de C.difficile ye bağlı mortalite McDonald et al. Emerg Infect Dis 2006;12(3): Emerg Infect Dis 2007;13: ÖC 13

14 Toplum kaynaklı C.difficile de tüm dünyada izole edilmeye başlanmıştır. ABD'de her yıl kişide toplum kaynaklı CDBİ olgusu Curr Opin Gastroenterol 2011; 27(1): ÖC 14

15 C.difficile Avrupa'daki durumu 2008/34 ülke, 509 örnek 408 i hastane, 70 i toplum kökenli 65 farklı biyotip en çok 014/020 (61 [16%]), Ribotip 027 (%5) 101 kişi ex, bunlardan CDBİ ye bağlı ölüm oranı %40 CDBİ insidansı hasta gününde 4.1 Türkiye den 105 örnek 4 (%4) pozitif (3 ü A+B 1 i A) Suşları 014 ribotipine ait ve binary toksin negatif ÖC 15 Lancet 2011; 377: 63 73

16 Binary toksin üreten suşlarda artış gözleniyor Spigagalia and Mastrantonio, JMM, 2004 Binary toksin pozitif suşlar daha şiddetli hastalığa neden oluyor Barbut et al. JMM, 2005 Terhes et al., JCM, 2004) ÖC 16

17 2005, 14 Avrupa ülkesi, 38 hastane 322 toksijenik C.difficile suşu, 66 farklı ribotip En sık, 001 (%12.7) iken 027 (%6.2) ribotipi CDBİ insidansı hasta gününde 2.45 Türkiye den dört laboratuvar, 8 izolat, en sık 001 ribotipi saptanmış ÖC 17 CMI 2007; 13;

18 11 AB ülkesi ve İsviçre'de yapılan çalışma; 027 en etkili ribotip 027 prevalansı % Euro Surveill 2007; 12(6): E1-2. Bu çalışmadan bir yıl sonra 027, 16 AB ülkesinde salgınlara, Danimarka, İsveç, Norveç, Macaristan, Polonya, Avusturya ve İspanya gibi ülkelerde ise sporadik olgulara neden olmuştur Clin Microbiol Rev 2010; 23(3): ÖC 18

19 İngiltere CDBİ insidansında 1990 dan sonra özellikle yıllarında önemli bir artış var J Hosp Infect 2009;73(4): ÖC 19

20 Son dönemlerde ribotip 027 Avusturalya, Kore, Singapur, Hong Kong, Japonya ve Kosta Rika'dan bildirilmiştir Curr Opin Infect Dis 2012; 25(4): ÖC 20

21 Hollanda da 2005 yılından beri ribotip 078 tespit ediliyor Bu da 027 gibi ciddi seyirli Gençleri etkiliyor ve toplum kökenli olma eğiliminde Clin Infect Dis 2008; 47:1162. Almanya da da CDBI e bağlı 1366 kişi hospitalize edilmiş 2.5 kat artış 30-gün mortalite (95% CI ) Clin Infect Dis 2013; 56: ÖC 21

Maliyet Ortalama her vaka için 2380-3240 USD 180 günlük takip boyunca yatan hasta maliyeti: 3797-7179 USD 2.

22 Maliyet Ortalama her vaka için USD 180 günlük takip boyunca yatan hasta maliyeti: USD 2.8 gün ilave yatış süresi Muhtemelen uzun dönemli bakım merkezlerine sevk ÖC CID 2008; 46:

23 Türkiye de C. difficile Enfeksiyonları ÖC 23

24 , 360 örnek Cd toxa % , 400 örnek Cd toxa+b % ÖC 24

25 örnek C. difficile toxin A+B % ÖC 25

26 , antibiyotiğe bağlı ishal şüphesi olan 726 örnek 62 sinde (%8.5) toxa, 6 sında (%0.8) toxb (+) liği ÖC 26

27 örnek %4.3 toksin A+B varlığı ÖC 27

28 yıllarında hastane kaynaklı ishalli 44 hastanın19(%43) ünde CDI tespit edilmiş CDI insidansı 1000 hastanede yatış günü için 0.6 ve 1000 hastada 5 kişi Kemoterapi en önemli predispozan faktör CDI ve antibiyotik kullanımı arasında ilişki tespit edilmiş ÖC 28

29 / 72 örnek, 12 (%16.7) toksin A/B pozitifliği Hastaların biri dışında tümü hastane kökenli 12 hastadan beşi KİT ünitesinden C.difficile toksin varlığı yatan hastalarda ayaktan hastalara göre 4.1 kat daha fazla izlenmiş ÖC 29 Turan ve ark. 2nd Int. C. difficile Symposium 2007

30 2005, toplam 91 örnek C.difficile izolasyon oranı %14.3 (13/91) Poliklinik hastalarının %15.5 inde Servis hastalarının %17.1 inde (+) Suşların hepsinde A ve B toksini (+) ÖC 30

2003-2004, 149 hasta Toplam 34 (%22.8) C.

31 , 149 hasta Toplam 34 (%22.8) C.difficile toksin A/B pozitifliği Nötropenik grupta %24.3 (18), Non-nötropenik grupta %21.3 (16) ÖC 31

32 , 633 ishalli hasta, 50 (%7.9) unda CD üremesi İzole edilen tüm kökenlerde GDH (+) Doğrudan dışkı örneklerine uygulanan EIA testi ile toksin pozitiflik oranı %4.7 (30/633) Kültür filtratlarında aynı yöntemle toksin pozitifliği %5.7 (36/633) Kültür filtratlarında toksin pozitifliği saptanan 36 kökenin hepsinde PCR ile toksin A ve B genleri (tcda+/tcdb+) tespit edilmiş İzolatlar arasında varyant kökenlere (tcda-/tcdb+) veya binary toksin genine sahip kökenlere rastlanmamış ÖC 32

33 hasta/ 2515 örnek 87 (%4.8) toksin pozitif Olguların %77 sinin yatan hasta Yatan hastalarda pozitifliğin %5.4 CDBİ insidansı, 1000 hastanede yatış günü için ÖC 33

34 Aynı hastanede toksin pozitif olgu sayısı yıllara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde azaldığı saptanmış ÖC 34

35 Gülhane deneyimi Yattıklarında ve 30 gün sonra C. difficile kolonizasyonu açısından hiçbir predispozan faktöre maruz kalmamış 37 kişiden ve Portör muayenesi için başvuran 40 kişiden örnek alınmış İlk örneklerde üreme yokken, 30 gün sonrasında 4 (%10.8) ünde üreme ve bunlarda CDTA varlığı KG 40 kişide 1 (%2.5) pozitif, toksin negatif Beşirbellioğlu ve ark ÖC 35

36 Gülhane deneyimi / 82 antibiyotik kullanımı sonrası ishal gelişimi 5 (%6,1) hastada C.difficile antijeni pozitif (EIA) Bu 5 hastanın 3 ünde (%3.6) RT-PZR ile tcdb (+) Hiçbir hastada binary toksin genleri ve tcdc geninde nükleotid 117 de tek baz delesyonu saptanmadı CDBİ insidansı 0,10 /10,000 hasta yatış gününde 0,10 36

37 Özet Çalışmalar Merkez Hasta sayısı CDBI oranı Yöntem Söyletir ve ark. (1996) Marmara Ü (%5) Kültür + EIA B.Boral ve ark (2002) İstanbul TF (%8,6) EIA Aygün ve ark. (2003) C.paşa TF 70 3 (%4,3) EIA Altındiş ve ark. (2007) Afyon Kocatepe Ü (%14,3) Tunçcan ve ark. (2008) Gazi Ü (%22,8) Kültür + EIA Ergen ve ark. (2009) Uludağ Ü (%43) Kültür + EIA + PZR Deniz ve ark. (2011) Marmara Ü (%5,7) Kültür + EIA + PZR Gündem ve ark. (2012) Meram TF (%4) Kültür + EIA EIA Ayarcı ve ark. (2012) Uludağ Ü (%4,8) EIA Keşcioğlu (2013) Gülhane 82 3 (%3,6) EIA + PZR

38 Sonuç CDIB ülkeler ve hastaneler arasında farklı oranlarda görülebilmektedir Kullanılan test yöntemleri, kullanılan kitler, örneklerin transport saklanma inceleme koşulları, hastaların epidemiyolojik özellikleri de CDI oranlarını etkileyebilmektedir Uygulanan antibiyotik kullanım politikaları ve enfeksiyon kontrol önlemleri, CDI oranlarıyla yakından ilişkilidir ÖC 38

39 Sonuç Ülkemizde CDBI oranları halen düşük Henüz Binary toksin genine sahip veya varyant kökenlerle ilgili bir risk mevcut değil Tanı ve takip sistemi, sürveyans EIA (GDH) tarama Toksijenik kültür veya PZR doğrulama Antibiyotik kullanımı ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin geliştirilmesi ve titizlikle sürdürülmeli Daha uzun süreli, geniş ve farklı hasta gruplarında çok merkezli çalışmalar

40 Şimdilik sorun yok ÖC 40

Benzer belgeler

Emrah Salman, Zeynep Ceren Karahan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi. Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Emrah Salman, Zeynep Ceren Karahan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Antibiyotik kullanımına bağlı ishal etkeni olan Clostridium difficile, nozokomiyal diyarenin en sık