ÜNİTE. FİZYOPATOLOJİ Yrd. Doç. Dr. Betül Gündoğdu İÇİNDEKİLER HEDEFLER. HÜCRE ÖLÜMÜ, İNFLAMASYON ve SİYANOZ. HÜCRE ÖLÜMÜ Nekroz Apopitozis

Transkript

1 HEDEFLER İÇİNDEKİLER HÜCRE ÖLÜMÜ, İNFLAMASYON ve SİYANOZ HÜCRE ÖLÜMÜ Nekroz Apopitozis İNFLAMASYON SİYANOZ FİZYOPATOLOJİ Yrd. Doç. Dr. Betül Gündoğdu Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Hücre ölümünü tanımlayabilecek, Hücre ölümüne sebep olabilecek nedenleri sınıflandırabilecek, Hücre ölümü çeşitlerini açıklayabilecek, Apopitozisi nekrozdan ayırt edebilecek, İnflamasyonu ve inflamasyon çeşitlerini kavrayabilecek Siyanozu değerlendirebileceksiniz. ÜNİTE 1

2 GİRİŞ HÜCRE ÖLÜMÜ Hücre ölümünü geri dönüşümsüz hücre hasarı olarak tanımlayabiliriz.hücrede fiziksel, kimyasal ve mikrobiyolojik ajanlar gibi dış uyarılara karşı hücre zedelenmesi gelişir ve bu geri dönüşümsüzdür. Hücre ölümü kısaca geri dönüşümsüz hücre hasarıdır. Hipoksi doku seviyesinde oksijenin dağıtım ve/veya kullanımında yetersizliktir. Hücre zedelenmesinin en önemli ve en sık sebebi hipoksidir. Dokunun kanlanmasındaki azalmaya iskemi denir. İskemi hipoksinin en sık sebebidir. Nekroz çeşitleri: Koagülasyon nekrozu Likefaksiyon nekrozu Kazeifikasyon nekrozu Yağ nekrozu Fibrinoid nekroz Gangrenöz nekroz Hipoksi fiziksel ajanlar, kimyasal ajanlar ve ilaçlar, mikroorganizmalar, genetik defektler, immünolojik reaksiyonlar, beslenme bozuklukları ve yaşlanma hücre zedelenmesinin nedenlerindendir. Hücre zedelenmesinin en önemli ve en sık sebebi hipoksidir. Hipoksi doku seviyesinde oksijenin dağıtım ve/veya kullanımında yetersizlik olarak tanımlanır. Hipoksinin en sık sebebi de dokunun kanlanmasındaki azalma yani iskemidir. Hipoksi ile hücrede ilk olarak aerobik solunum etkilenmektedir. Dolayısıyla hipokside ilk etkilenen organel mitokondridir. Mitokondriyel fonksiyon bozukluğu sonucu hücre içi ATP yapımı azalır. ATP azalmasıyla birlikte; ATP'ye bağımlı çalışan ve sodyumun hücre dışında tutulmasını sağlayan Na-K pompası bozulacağından hücre içi sodyum artar. Oksijen yokluğunda hücre enerji gereksinimini karşılamak için anaerobik glikoliz yolunu kullanır ve hücre içi ph düşer, hücre içi glikojen miktarı azalır. Hücre içi ph'ın azalması sonucu olarak kromatin kümeleşmesi gelişir. ATP deki azalma ribozomları etkiler ve ribozomlar endoplazmik retikulumdan ayrılır, endoplazmik retikulum şişer ve protein sentezi durur ve hücre içi lipid birikimi artar. ATP'nin azalması ile fonksiyonları bozulan ikinci bir hücre yapısı ise kalsiyum pompasıdır. Hücre içerisinde artan kalsiyum pek çok enzim sisteminde tetikleyici bir ajandır. Bu enzimlerin aktive olması sonucu ATP azalması, fosfolipid azalması, membran ve hücre iskelet proteinlerinin parçalanması ve nükleer kromatin hasarı gerçekleşir. Bunun sonucunda da hücre ölümü gerçekleşir. NEKROZ Hücre ölümü iki şekilde görülür: nekroz ve apoptozis Hücre ölümüdür. Ölü hücrede hem sitoplazmada hem de nükleusta morfolojik değişiklikler izlenir. Sitoplazmik değişiklikler eozinofilide artış, camsı görünüm, granüler veya vakuolize sitoplazma; nükleer değişiklikler karyolizis, piknoz ve karyoreksis (nükleusun yıkılması, hücre nükleusunda büzüşme,nükleusun parçalanması) şeklinde görülür. Nekroz tipleri: Altı çeşittir: Koagülasyon nekrozu: İskemi (doku infarktı)nedenli görülür. En sık görülen nekroz tipidir. Asıl sebep protein denatürasyonudur. Hücre sınırları korunur. Beyin hariç tüm organlarda görülebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

3 Şekil 9.1. Koagülasyon nekrozu (işaretli kısım) Likefaksiyon nekrozu: İnfeksiyonlarda ve beyin infarktında (iskemisinde) görülür. Asıl sebep enzimatik sindirimdir. Makroskopik olarak sıvı, kremsi sarı görünümdedir. Mikroskopide çok sayıda nötrofil ve hücre artığı izlenir. Kazeifikasyon nekrozu: Tüberkülozda görülür. Vücut mikroorganizmayı izole edip, makrofajlar ile öldürmeye çalışırken ortaya çıkar. Kazeifiye peynirimsi demektir. Nekroz makroskopik olarak beyaz renkte, yumuşak kıvamda ve peynire benzer özelliktedir. Mikroskopik olarak hücresel detay tespit edilmez. Nekrotik alan amorf granüler, eozinofiilik görünümdedir. Şekil 9.2. Kazeifikasyon nekrozu (makroskopik, işaretli kısım) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

4 Şekil 9.3. Kazeifikasyon nekrozu (mikroskopik, işaretli kısım) Yağ nekrozu: Akut pankreatitte ve/veya meme dokusunda travma sonrası görülür. Hasarlı hücrelerden lipazlar salınır. Lipazlar yağ hjücreleri içerisindeki trigliserid esterlerini parçalarlar. Zaman zaman bu alana kalsiyum çöker. Makroskopik olarak tebeşir benzeri veya sabun kırıntıları gibi beyaz alanlar meydana gelir. Mikroskobik olarak ölü yağ hücrelerinin sınırları gölgeli veya belirsiz olarak izlenir. Eğer dokuya kalsiyum çökmüş ise bu alanlar mavimtrak olarak izlenir. Fibrinoid nekroz: Damar duvarlarında immün reaksiyon nedenli görülür. Damar duvarlarında immün kompleksler (antijen-antikor komplekleri) ve fibrin birikir. Makroskopik olarak lezyon ayırt edilemez. Mikroskobik olarak damar duvarında pembe homojen şekilsiz nekroz izlenir. Gangrenöz nekroz: Şeker hastalarında (diabette) görülebilir. Bir uzuv kan akımını kaybederse görülür. Aslında farklı bir nekroz tipi değildir. İskemik koagülatif tipte nekrozdur. Makroskopik olarak cilt siyah olarak gözlenir. Miroskopide koagülatif tipte nekroza benzer değişiklikler izlenir. Şekil 9.4. Gangrenöz Nekroz (işaretli kısım) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

5 APOPİTOZİS Apopitozis programlanmış hücre ölümüdür. Embriyogenez esnasında olduğu gibi fizyolojik nedenler ile, DNA hasarı gibi patolojik nedenler ile görülebilir. Apopitozis programlanmış hücre ölümüdür Patogenezinde kaspaz olarak isimlendirilen enzimler rol oynar. Bu enzimler aynı zamanda moleküler seviyede genler tarafından kontrol edilir. Kaspazlar, mitokondride bulunan oksidatif fosforilasyonda rol alan sitokrom c nin sitoplazmaya geçmesi ya da hücre membranında yer alan TNF gibi reseptörlerin uyarılması ile aktive olurlar. Bunlar sırasıyla intrinsik ve ekstrinsik yol olarak adlandırılır. Aktive olan enzimler hücrenin DNA sını, sitoplazmik ve nükleer proteinlerini sindirir, hücre küçük parçalara ayrılarak ortadan kaldırılır. Bunlar morfolojik olarak hücre ve çekirdeğin küçülerek yoğunlaşması ile başlar; kromatin yoğunlaşması ve sitoplazmik parçacıkların oluşumu ve bu parçacıkların hücreden ayrılması ile devam eder; en sonunda ise bu parçacıkların makrofajlar tarafından fagositozu sonucu ortadan kaldırılması ile son bulur. Hücre ölümü birkaç hücrede sınırlıdır. Olaya inflamasyon eşlik etmez. İNFLAMASYON Şekil 9.5. Apopitozis gözlenen iki hücre (siyah oklar) Dokunun hasara karşı cevabıdır. İnflamatuar hücreler, fibroblastlar, damarlar, plazma koponentleri, bağ doku elemanları ve çözünebilen kimyasal faktörler olaya iştirak eder ve hücre zedelenmesine yol açan etken yanı sıra ölü hücre ve dokular ortadan kaldırılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

6 Akut ve kronik inflamasyon olarak ikiye ayrılır; Akut inflamasyon, zedelenmeye karşı hızlı ve erken oluşan kısa süreli (dakika, 1-2 gün)bir olaydır ve ana hücresi nötrofillerdir. Kronik inflamasyon, günler veya yıllar sürebilen uzun süreli bir olaydır ve ana hücresi mononükleer iltihap hücreleridir (makrofaj, lenfosit ve monositler). AKUT İNFLAMASYON: Sebepleri: İnfeksiyonlar (bakterial veya viral orijin gibi) İmmun reaksiyonlar (arı sokması gibi) Yabancı cisimler Diğer Doku nekrozuna sebep olan etmenler (myokardial infarkt), travma, radyasyon, yanıklar Lokal belirtiler: ısı artışı, kızarıklık, şişlik, ağrı ve organ fonksiyonunda kısıtlılık Akut inflamasyonun 2 ana komponenti vardır: Vasküler yapılardaki değişiklikler Lökositlerin hasar bölgesine göçü ve orada toplanması Vasküler değişiklikler : Arteriollerin vazokonstriksiyonu (büzülmesi) Saniyeler içinde sonlanan nörojenik bir etkidir Arteriollerin vazodilatasyonu (genişlemesi) Histamin ve diğer vazodilatatörler (nitrik oksid gibi) vasküler düz kasları gevşetirler ve kan akımında artışa yol açarlar Kan akımında artış ile hidrostatik basınçta artış meydana gelir. Venüllerde geçirgenlikte artış Histamin ve diğer mediatörler endotel hücreleri arasında boşluk oluşmasına yol açan kasılma meydana getirir. İnterstisyel alana hücreden ve proteinden fakir sıvı akışı meydana gelir. Ödem İnterstisyel alana artan sıvı akışını lenfatik damar akımının karşılayamaması sonucu ortaya çıkar. Staz Kan akımının yavaşlamasıdır Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

7 Lökosit hareketleri: Marjinasyon Normal kan akımı ile damar içinde dolaşan lökositler staz nedenli damar endoteline doğru yani damar cidarına doğru yaklaşırlar. Buna marjinasyon denir. Yuvarlanma Lökositlerin damar cidarına gevşek olarak tutunmasına denir. Nötrofil ve endotel hücre yüzeyinde yer alan selektin isimli moleküllerin aktivasyonu ile gerçekleşir. Adezyon (yapışma) Lökositlerin endotele sıkıca yapışmasına denir. Lökosit yüzeyindeki İntegrin ve endotel yüzeyindeki integrin ligandı aktivasyonu ile gerçekleşir. Transmigrasyon (diapedez) Lökositlerin endotel hücreleri arasından interstisyel dokuya / damar dışı bağ dokuya geçmesidir. Nötrofil ve endotel hücre yüzeyinde yer alan PECAM isimli moleküllerin aktivasyonu ile gerçekleşir Kemotaksis Damar dışına çıkan lökositlerin infeksiyon sahasına göçüdür. Bazı kimyasal mediatörler, çözünebilen bakteriyel ürünler, doku yıkım ürünleri gibi etkenler kemotaktik uyarıda rol oynar. Bu uyarı ile lökosit içerisinde kalsiyum miktarı artar ve hücre hareketinde artış meydana gelir. Fagositoz Lökositlerin yabancı partikülleri tanıyarak onları sarıp hücre içerisine alarak parçalayıp öldürmelerine denir. Üç basamaktan oluşur: Opsonizasyon : Yabancı partiküllerin tanınması (opsonin isimli çeşitli serum proteinleri rol alır.) Sindirim: Fagositik bir vakuol yardımı ile partiküllerin sarılması ve yutulması Fagosite edilen partiküllerin öldürülmesi ya da parçalanması: Serbest oksijen radikalleri ya da antimikrobiyal enzimler yabancı partiküller için en önemli öldürücü ajanlardır. Oksijen radikalleri dışında etkili olan sistemler de mevcuttur. Mesela demiri bağlayan laktoferrin bakteri çoğalmasını engeller veya major basic protein eozinofillerden salınır ve parazitler üzerinde toksik etki yapar. İnflamasyonun Kimyasal Mediatörleri : Plazmadan, lökositlerden veya bağ dokudan salınan moleküller ile bakteriyel ürünler kimyasal mediatörleri oluşturur. Kısa ömürlüdürler. Lokal veya sistemik etkide bulunurlar. İnflamasyonun çeşitli aşamalarında rol alırlar. Damar duvarı değişikliklerine, damar geçirgenliği değişimine, ağrı ve ateş oluşumu gibi olayların oluşumuna yol açarlar. Histamin, plazma proteinleri (pıhtılaşma sistemi elemanları, kompleman sistemi elemanları gibi) gibi moleküller kimyasal mediatörlere örnek olarak verilebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

8 Akut inflamasyonun sonuçları: Tam iyileşme Hafif derecede hasar meydana gelmişse olabilir (mesela birinci derece yanıklar) Doku harabiyeti ve skar-fibrozis oluşması Hasarın ağır olduğu durumlarda görülür (mesela üçüncü derece yanıklar) Abseleşme Kronik infamasyona ilerleme (kronikleşme) Şekil 9.6. Damar içerisinden inflamasyon sahasına göç eden nötrofiller KRONİK İNFLAMASYON Hasara sebebiyet veren ajanın ısrar etmesi nedeniyle aylar veya yıllar sürebilen inflamasyon çeşididir. Monositler, makrofajlar, lenfositler ve plazma hücreleri ile eozinofiller ana hücreleridir. Nekroz akut inflamasyon ile kıyaslandığında daha az görülen bir özelliktir. Parankim harabiyeti izlenir ve bunun sonucu olarak fonksiyon kaybı ortaya çıkabilir. Mevcut hasar ise fibrozis ile onarılır. Yeni damar yapımı ve fibroblast aktivasyonu ile karakterize granülasyon dokusu oluşumu izlenebilir. Aşırı olursa skar doku ile sonuçlanır. Sebepleri : İnfeksiyonlar Örnek:tüberküloz, hepatit C Otoimmün hastalıklar Örnek:romatoid artrit Mikrobik olmayan ajanlar Örnek: silikon Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

9 Şekil 9.7. Mononükleer hücrelerden oluşan kronik inflamasyon sahası Granülomatöz iltihap Kronik iltihabın ayrı bir paternidir. Sebepleri İnfeksiyonlar (bakteriyel (tüberküloz), bazı mantar veya parazitik infeksiyonlar) İnorganik metaller, tuzlar Yabancı cisim Diğer nedenler (sarkoidoz, chron hastalığı ) Morfoloji Epiteloid histiyositler ana hücredirve bu hücrelerden meydana gelen nodüler yapılar dikkati çeker. Diğer mononükleer hücreler ve fibrozis lezyona eşlik edebilir. Dev hücre oluşumu görülebilir. Kazeifikasyon nekrozu izlenebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

10 Bireysel Etkinlik Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz Şekil 9.8. Granülom yapısı (santralde epiteloid histiyositler, periferde lenfositler) İnflamasyonun lokalizasyonunun, sebebinin ve/veya süresinin farklılık göstermesi nasıl sonuçlanabilir? İnflamasyonun morfolojik paternleri: Pürülan (süpüratif) inflamasyon Püy-irin meydana getiren ajanlar genellikle bakteriler sebep olur. Nötrofiller nekrotik hücreler ve sıvıdan oluşur. Örnek: apse Fibrinöz inflamasyon Damar geçirgenliğinde artış ile proteinden ve hücre artıklarından zengin sıvı birikimi ile karakterizedir. Örnek: fibrinöz perikardit Seröz inflamasyon Damar geçirgenliğinde artış ile vücut boşluklarında proteinden ve hücre artıklarından fakir sıvı birikimi ile karakterizedir. Örnek:viral enfeksiyonlar Psödomembranöz inflamasyon Mukozada bakteriyel toksin harabiyeti sonucu nekrotik doku oluşumu ile karakterize inflamasyon çeşididir. Örnek: difteri Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

11 Bireysel Etkinlik Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz İltihabın sistemik etkileri: Ateş ve akut faz reaksiyonları ( uyku ihtiyacı, iştah azalması, beyaz küre artışı, mesela C reaktif protein gibi bazı proteinlerde artış ) örnek verilebilir. Muayenede siyanozun en iyi tespit edilebileceği vücut bölgesi neresidir? SİYANOZ Cilt ve müköz membranların mavimtrak renk değişikliğine siyanoz denir. Normalde hemoglobulin kandaki oksijenin büyük bir kısmını taşır. Kanda hemoglobulinin oksijen taşıma kapasitesine oksijen satürasyonu denir. Kandaki oksijensiz hemoglobuline redükte hemoglobülin denir. Redükte hemoglobulinin %5 gramın üzerine çıkarsa siyanoz görülebilir. Bu kan mavi- mor renklidir. Cilt ve müköz membranların renk değişikliği bu sebepledir. Tırnak yataklarında ve dudaklarda kolayca tespit edilebilir. Siyanoz santral ve periferal olmak üzere ikiye ayrılır. Santral siyanoz arterial kanda hemoglobulinin azalmış oksijen satürasyonuna işaret eder, bu en iyi ağız içinde yanak mukozasında ve dudaklarda gözlenir. Kalp veya akciğer hastalıkları neden olabileceği gibi anormal hemoglobulin tipleri de sebep olabilir. Periferal siyanoz el ve ayak parmakları gibi perifer organlarda lokal kan akımında azalma sonucu arterial kanın durağanlaşması ve kan oksijeninin kaybı sonucu görülür, en iyi tırnak yataklarında tespit edilir. Kalp yetmezliği, şok, soğuğa maruziyet, kan dolaşım hastalıkları bu tip siyanoza sebep olabilir. Periferal siyanozda perifer organlar genellikle dokunmak ile soğuktur. Santral siyanoza periferal siyanoz eşlik ederse bu bulgu yine saptanabilir. Yetersiz doku oksijenizasyonu şiddetli anemide veya karbon monoksit zehirlenmesinde oksijen yerine hemoglobuline karbonmonoksit bağlanması ile de ortaya çıkabilir. Bu hastalarda siyanoz görülmese de oksijenizasyon yetersizdir. Kırmızı küre sayısının anormal olarak arttığı polisitemia gibi durumlarda oksijenizasyon yeterli olsabile bu hastalar bazen siyanotik gözükebilir. Hemoglobulin artmış ve oksijenezasyon normal orandadır fakat hastada siyanoz görülebilir. Arterial kan gazının ölçülmesi ve parsiyel oksijen basıncının ölçülmesi ile yetersiz oksijenizasyon saptanabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

12 Özet Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz Hücre ölümü geri dönüşümsüz hücre hasarıdır. Hipoksi doku seviyesinde oksijenin dağıtım ve/veya kullanımında yetersizliktir. Hücre zedelenmesinin en önemli ve en sık sebebi hipoksidir. Hipoksinin en sık sebebi de iskemidir. Dokunun kanlanmasındaki azalmaya iskemi denir. Nekroz ve apopitozis hücre ölümünü temsil eden iki farklı olaydır. Nekroz çeşitleri: Koagülasyon nekrozu, likefaksiyon nekrozu, kazeifikasyon nekrozu, yağ nekrozu, fibrinoid nekroz ve gangrenöz nekroz olmak üzere 6 çeşittir. Apopitozis programlanmış hücre ölümüdür. Dokunun hasara karşı cevabına inflamasyon denir. Akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılır.akut inflamasyon, zedelenmeye karşı hızlı ve erken oluşan kısa süreli bir olaydır ve ana hücresi nötrofillerdir. Kronik inflamasyon, günler veya yıllar sürebilen uzun süreli bir olaydır ve ana hücresi mononükleer iltihap hücreleridir. Granülomatöz iltihap belli hastalıklarda izlenen kronik iltihabın özel bir çeşididir ve ana hücresi epiteloid histiyositlerdir. Cilt ve müköz membranların mavimtrak renk değişikliğine siyanoz denir. Santral ve periferal olmak üzere iki şekili vardır. En kolay oral mukoza ve/veya konjonktiva muayenesi ile tespit edilebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

13 DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan bölüm sonu testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Aşağıdakilerden hangisi apopitozis morfolojik aşamalarından değildir? a) Hücresel büzülme b) Kromatin kondansasyonu c) İnflamatuar yanıt d) Sitoplazmik bleb ve apopitotik cisimlerin oluşumu e) Apopitotik cisimlerin makrofajlar tarafından fagositozu 2. Aşağıdakilerden hangisi akut inflamasyonun ana hücresidir? a) Nötrofil b) Monosit c) Histiyosit d) Lenfosit e) Plazma hücresi 3. Aşağıdakilerden hangisi kronik inflamasyonun akut inflamasyondan farklarından biri değildir? a) Fibrozis b) Lenfositler c) Anjiogenez d) Konjesyon e) Uzun süre (ay-yıl) 4. Aşağıdakilerden hangisi akut inflamasyonun sonuçlarından değildir? a) Tam Rezolüsyon. b) Nedbe (skar) Dokusu İle İyileşme. c) Granülom oluşumu. d) Apse Formasyonu. e) Kronik İnflamasyona İlerleme. 5. Aşağıdakilerden hangisi iskemide görülen nekroz tipidir? a) Koagülasyon nekrozu b) Likefaksiyon nekrozu c) Kazeöz nekroz d) Yağ nekrozu e) Gangrenöz nekroz Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

14 6. Redükte hemoglobulin % kaç gramın üzerine çıkarsa siyanoz görülebilir? a) % 3 b) % 5 c) % 7 d) % 9 e) % Muayenede siyanozun en iyi tespit edilebileceği vücut bölgesi neresidir? a) Oral mukoza b) Konjonktiva c) Tırnak yatakları ve dudaklar d) Yüz cildi e) Kulak ve burun 8. Hücre zedelenmesinin en önemli ve en sık sebebi aşağıdakilerden hangisidir? a) Siyanoz b) İnflamasyon c) Nekroz d) Apopitoz e) Hipoksi 9. Epiteloid histiyositlerin ana hücre olduğu iltihap aşağıdakilerden hangisidir? a) Fibrinöz b) Granülomatöz c) Seröz d) Pürülan e) Psödomembranöz 10. Akut pankreatitte izlenen nekroz tipi aşağıdakilerden hangisidir? a) Fibrinoid b) Koagülasyon c) Kazeöz d) Yağ e) Likefaksiyon Cevap Anahtarı 1.C, 2.A, 3.D, 4.C, 5.A, 6.B, 7.C, 8.E, 9.B, 10.D Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

15 YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Carol, M. Rob, T. (2005) Pathophysiology: A 2-in-1 Reference for Nurses, Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins. Kumar, V. Abbas, A. K. Fausto, N. (2005) Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th edition, Elsevier Saunders. Krafts, K. A quick summary of the 6 types of necrosis. Ibrahim, F. Welday, M. (2008) Pathophysiology Lecture Notes Undergraduate Nursing Students, EPHTI. Ganong, W. F. (2003) Ganong s Review of Medical Physiology, 21st Edition, McGraw-Hill Professional, Lange Medical Books. Goljan, E. (2007) Rapid Review Pathology, 2nd edition, mosby elsevier rapid review series. Riede, UN. Werner,M. (2004) Color Atlas of Pathology, Thieme. Reid, R. Roberts, F. (2005) Pathology Illustrated, 6th edition, Churchill Livingstone Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Betül Gündoğdu nun arşivinden Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15