T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI. TÜBERKÜLOZ TANI ve TEDAVİ REHBERİ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI. TÜBERKÜLOZ TANI ve TEDAVİ REHBERİ"

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜBERKÜLOZ TANI ve TEDAVİ REHBERİ

2

3 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜBERKÜLOZ TANI ve TEDAVİ REHBERİ ANKARA, 2011

4 Sağl k Bakanl ğ Yay n No: 862 ISBN: Bask : Başak Matbaac l k ve Tan t m Hizmetleri Ltd. Şti. Anadolu Bulvar Meka Plaza No:5/15 Gimat/Yenimahalle- ANKARA Tel: Faks:

5 Editör Prof. Dr. Recep AKDAĞ Editör Yard mc lar Prof. Dr. Nihat TOSUN Dr. Yasin ERKOÇ Doç. Dr. Turan BUZGAN Yrd. Doç Dr. Hamza BOZKURT Tüberküloz Tan ve Tedavi Rehberi Taslağ n Haz rlayanlar: Doç. Dr. Şeref ÖZKARA Uzm. Dr. Mustafa H. TÜRKKANI Uzm. Dr. Seher MUSAONBAŞIOĞLU Tüberküloz Tan ve Tedavi Rehberi Bilimsel Dan şma Kurulu: Yrd. Doç. Dr. Hamza BOZKURT (Kurul Başkan ) Uzm. Dr. Betül ABDÜLOĞLU Doç. Dr. Alparslan ALP Prof. Dr. Sedat ALTIN Uzm. Dr. Seren ARPAZ Uzm. Dr. Ertan AYDIN Doç. Dr. Hürrem BODUR Uzm. Dr. İsmail CEYHAN Doç. Dr. Haluk C. ÇALIŞIR Doç. Dr. Cengiz ÇAVUŞOĞLU Doç. Dr. Ömer DENİZ Uzm. Dr. Onur F. ERER Prof. Dr. Refika ERSU Prof. Dr. Füsun Ö. EYÜBOĞLU Prof. Dr. Canan HASANOĞLU Uzm. Dr. Asiye İNAN SÜER Doç. Dr. Deniz KÖKSAL Dr. Sinem KÖYMAN Uzm. Dr. Seher MUSAONBAŞIOĞLU Prof. Dr. Uğur ÖZÇELİK Uzm. Dr. Tarkan ÖZDEMİR Doç. Dr. Serir ÖZKAN Dr. Suha ÖZKAN Doç. Dr.Şeref ÖZKARA Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK Prof. Dr. Atilla SAYGI Doç. Dr. Tülin SEVİM Dr. Çiğdem ŞİMŞEK Doç. Dr. Esin TUNCAY Uzm. Dr. Mustafa H. TÜRKKANI Prof. Dr.Zeki YILDIRIM Uzm. Dr. Ayşegül YILDIRIM Rehberin haz rlanmas nda yapm ş olduğu büyük katk lar ndan dolay Doç. Dr. Şeref Özkara ya; rehberin çocukluk çağ TB bölümünün haz rlanmas nda bilimsel dan şma kuruluna destek olan Prof. Dr. Emine Kocabaş a ayr ca Uzm. Dr. Cihan Deprem e, Uzm. Dr. Nilay Uçarman a, Hüsamettin Sönmez e, S. Murat Mutlu ya, Serkan Yorganc lar a, Erdoğan Y lmaz a ve tüm Verem Savaş Dairesi Başkanl ğ personeline teşekkür ederiz.

6 İÇİNDEKİLER Önsöz... IX Giriş ve Türkiye de verem savaş rehberleri... XI 1. VEREM SAVAŞININ AMAÇLARI TÜBERKÜLOZ BULAŞMASI, ENFEKSİYON VE HASTALIK AKCİĞER TÜBERKÜLOZU TANISI...5 a. Anamnez...5 b. Fizik muayene...7 c. Radyoloji...7 d. Bakteriyoloji...8 e. Nükleik asit çoğaltma testleri (NAÇT)...10 f. Seroloji...10 g. Tüberkülin deri testi (TDT) ve interferon gama sal n m testleri (İGST)...10 h. Histopatoloji OLGU TANIMLARI TEDAVİ Tüberküloz tedavisine başlamak...15 a. Sorumluluk...15 b. Tüberküloz tedavisinin ilkeleri...15 c. VSD de tüberküloz tedavisine başlarken yap lacaklar...16 d. Hastanede tüberküloz tedavisine başlarken yap lacaklar...17 e. İlaç dozlar...17 f. Tedavi rejimleri...18 g. Hastaneye yat r larak tedavisi gereken hastalar Tüberküloz tedavisinin sürdürülmesi...21 a. Tedavi uyumu ve doğrudan gözetimli tedavi (DGT)...21 b. Tedavide kontrol muayeneleri Yan etkilere yaklaş m Tüberküloz tedavisinin sonland r lmas...31 a. Tedavi sonuçlar n n raporlanmas nda kullan lan tan mlar Tüberkülozda tedaviye ek yaklaş mlar...34 a. Tüberküloz tedavisinde kortikosteroid kullan m...34 b. Tüberkülozda cerrahi tedavi endikasyonlar...35 c. Tüberkülozda beslenme Özel durumlarda tedavi...35 a. Gebeler...34 b. Emziren kad nlar...36 c. Oral kontraseptif kullanan kad nlar...36 d. Kan tlanm ş karaciğer hastal ğ olanlar...36 e. Böbrek yetmezliği olanlar...37 f. Silikotüberküloz...38 g. İlaçlardan birinin ya da birkaç n n kullan lamad ğ durumlar...39 h. Tedavisini aksatan hastalar...39 i. HIV ve tüberküloz...40 IV

7 6. İLACA DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ İlaç direnci gelişimi mekanizmas İlaç direnci tan mlar İlaca dirençli tüberkülozda tan...44 a. İlaç direncinden şüphelenmek...44 b. İDT kimlere yap lmal d r?...45 c. ÇİD-TB tedavi karar İlaç direnci olan olguda tedavi...49 a. ÇİD d ş ilaç direnci durumlar nda tedavi...49 b. ÇİD-TB tedavisi ÇİD-TB temasl lar Türkiye de ÇİD/YİD-TB kontrolü AKCİĞER DIŞI TÜBERKÜLOZ (AD-TB)...63 a. Plevra tüberkülozu...63 b. Tüberküloz lenfadeniti...65 c. Kemik tüberküloz...65 d. Tüberküloz menenjit...66 e. Genito-üriner tüberküloz...67 f. Miliyer tüberküloz...68 g. Gastro-intestinal tüberküloz...68 h. Periton tüberküloz ve tüberküloz asiti...69 i. Karaciğer tüberküloz...69 j. Perikart Tüberküloz ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZU Temas, enfeksiyon, hastal k Çocukluklarda tüberküloz hastal ğ tan s Çocuklarda tüberküloz koruyucu tedavi Çocukluklarda tüberküloz tedavisi BİLDİRİM TEMASLI MUAYENESİ RİSK GRUPLARINA YAKLAŞIM VE TARAMALAR TÜBERKÜLOZDAN KORUNMA Koruyucu ilaç tedavisi BCG (Bacille Calmette-Guerin) aş s Kurumlarda tüberküloz bulaşmas n n önlenmesi EKLER EK 1. Stop TB Stratejisi EK 2. Uluslararas Tüberküloz Bak m Standartlar (UTBS) EK 3. Tüberkülin Deri Testi (TDT) EK 4. İnterferon Gama Sal n m Testleri (İGST) EK 5. Tüberküloz Bakteriyolojisi EK 6. Tüberküloz İlaçlar EK 7. Verem Savaş ile İlgili Mevzuat EK 8. Telefon ve Faks Numaralar KAYNAKLAR V

8 KISALTMALAR AD-TB AIDS ALT AMK AMS ARB AST ATS BAL BCG BMRC BT BTS CDC CYC ÇİD-TB DGT DGTS DNA DSÖ E ESH ETH EZN FDA H HEPA filtresi HIV IFN-γ IUATLD Akciğer d ş tüberküloz Acquired immunodeficiency syndrome (edinsel immünyetmezlik sendromu) Alanin amino transferaz Amikasin Açl k mide suyu Aside rezistan basil (asit alkolle boyas n vermeyen basil) Aspartat amino transferaz (American Thoracic Society) Amerikan Toraks Derneği Bronkoalveoler Lavaj (Bacille Calmette-Guerin) Tüberküloz hastal ğ n önlemek için kullan lan aş. (British Medical Research Council) İngiliz T bbi Araşt rma Kurumu Bilgisayarl tomografi British Thoracic Society (Britanya Toraks Derneği) (Centers for Disease Control and Prevention) Hastal k Kontrol ve Önleme Merkezleri Sikloserin Çok İlaca Dirençli Tüberküloz (en az H ve R direnci olan olgular için kullan l r) Doğrudan Gözetimli Tedavi Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (Directly Observed Treatment Short Course- DOTS). Deoksiribonükleik asit Dünya Sağl k Örgütü (World Health Organization- WHO) Etambutol Eritrosit Sedimentasyon H z Etyonamid Erlich Ziehl Neelsen (Food and Drug Administration) G da ve İlaç Kurumu İzoniyazid (High-efficiency particulate air filter, HEPA filter) Yüksek etkinlikli partikül hava filtresi (Human immunodeficiency virus) İnsan immünyetmezlik virüsü İnterferon gama (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) Tüberküloz ve Akciğer Hastal klar na Karş Uluslararas Birlik İDT İGST KAN KAP KrKl KLF LEV LNZ M MOKS MRG NAÇT OFL PAS PPD PTH PZR QFT QFT-G QFT-GİT R RBT S TB TDM TDT THI TNF-α TRD T-Spot UTBS VSD VSDB YİD-TB Z İlaç duyarl l k testi İnterferon gama sal n m testleri (Interferon gamma releasing assay- IGRA) Kanamisin Kapreomisin Kreatinin Klirensi Klofazimin Levofloksasin Linezolid Morfozinamid Moksifloksasin Manyetik rezonans görüntüleme Nükleik asit çoğaltma testleri (Nucleic acid amplification tests- NAAT) Ofloksasin Para-amino salisilik asit (Purified Protein Derivative) Saflaşt r lm ş protein türevi Protionamid Polimeraz zincir reaksiyonu Quantiferon testi Quantiferon gold testi Quantiferon gold in tube testi Rifampisin Rifabutin Streptomisin Tüberküloz Tüberküloz d ş mikobakteri (Non-tuberculous Mycobacteria- NTM ya da Mycobacteria other than tuberculosis- MOTT) Tüberkülin deri testi Thiasetazon Tümör nekroz faktör alfa Terizidon Elispot testi Uluslararas Tüberküloz Bak m Standartlar (International Standarts of Tuberculosis Care- ISTC) Verem savaş dispanseri Verem Savaş Dairesi Başkanl ğ Yayg n ilaç direnci olan tüberküloz. İzoniyazid ve Rifampisin direncine ek bir kinolon ve bir parenteral ilaca (amikasin, kanamisin, kapreomisin) direnç olmas n tan mlar (Extensive drug resistant tuberculosis, XDR-TB) Pirazinamid VI

9 TABLOLAR VE ŞEKİLLER Tablo 1. Tüberküloz basilinin bulaşmas n etkileyen faktörler...3 Tablo 2. Tüberküloz enfeksiyonunun tüberküloz hastal ğ na dönüşmesini art ran durumlar...6 Tablo 3. Birinci seçenek TB ilaçlar n n dozlar...17 Tablo 4. PZA ve EMB doz tablosu...18 Tablo 5. TB olgu tan mlar na göre erişkin hastalar için önerilen tedavi şemas...19 Tablo 6. En az al nmas gereken balgam tetkik zamanlar...26 Tablo 7. İdame tedaviye geçiş...26 Tablo 8. Tüberküloz ilaçlar na karş gelişen cilt ve aş r duyarl l k...29 reaksiyonlar nda sorumlu ilac saptamak için uygulanan yaklaş m Tablo 9. Antitüberküloz ilaçlar n böbrek yetmezliğinde kullan m...38 Tablo 10. Tedavisini aksatan yeni, nüks ve tedaviyi terkten dönen olgulara yaklaş m...40 Tablo 11. İlaç direnci ile ilgili tan mlar...44 Tablo 12. ÇİD-TB tedavisinin evreleri...51 Tablo 13. İkinci seçenek TB ilaçlar n n yan etkileri...54 Tablo 14. Çocuk tüberkülozunda evrelerin özellikleri ve tedavi...73 Tablo 15. Çocuklarda akciğer ve akciğer d ş tüberküloz tedavi rejimleri...79 Tablo 16. Çocukluk çağ tüberküloz tedavisinde kullan lan ilaçlar, dozlar ve yan etkileri...79 Tablo 17. Türkiye de koruyucu ilaç tedavisi verilmesi gereken risk gruplar...96 Tablo 18. Ülkemizde tüberkülin deri testi (TDT) reaksiyonunu değerlendirme kriterleri: Tablo 19. Tüberküline yan t azaltan faktörler Tablo 20. Pai ve arkadaşlar n n 2008 de yapt klar sistematik derleme sonuçlar Tablo 21. Derecelendirme kriterleri Şekil 1. TB enfeksiyonu ve hastal ğ n n gelişimi...4 Şekil 2. Balgam yaymas nda ARB görüntüsü...9 Şekil 3. Kültürde üreyen M. Tuberculosis kolonileri...9 Şekil 4. Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) paketi ve günlük ilaç poşetleri...22 Şekil 5. Tüberkülin Deri Testi (TDT) pozitif olan çocuğun değerlendirilmesi...84 Şekil 6. TB hastas n n bildirimi...88 Şekil 7. Tüberkülin deri testi uygulanmas Şekil 8. Tüberkülin deri testi okunuşu Şekil 9. Balgam kab nda pürülan balgam örneği Şekil 10. UN3373 etiketi Şekil 11. Üst yön etiketi Şekil 12. Enfeksiyöz madde etiketi Şekil 13. Kuru buz etiketi VII

10

11 ÖNSÖZ Sağl k hizmetlerinin, toplumun bütün kesimleri için eşit, etkili, erişilebilir ve hakkaniyete uygun olmas Bakanl ğ m z n temel görevidir. Bu amaçla 2003 y l ndan bu yana yürütülen Sağl kta Dönüşüm Program çerçevesinde, ülkemizde sağl k hizmeti sunumunda önemli gelişmeler kaydedilmiş, halk m z n sağl k alan ndaki memnuniyet oran artm şt r. Tüberküloz günümüzde halen önemli bir halk sağl ğ problemidir. Dünyada tüberküloz kontrolü için Dünya Sağl k Örgütü taraf ndan küresel bir kontrol program, ülkemizde ise ayn standartlarda ve paralelde bir ulusal tüberküloz kontrol program uygulanmaktad r. Tüberküloz kontrol program kapsam nda yürütülen; tüberkülozun tan s, tedavisi, takibi ve diğer sorunlar n çözümü için al nan kararla Tüberküloz Tan ve Tedavi Rehberi Haz rlama Bilimsel Dan şma Kurulu oluşturulmuştur ve kurul taraf ndan yap lan çal şmalar sonucunda Tüberküloz Tan ve Tedavi Rehberi haz rlanm şt r. Haz rlanan bu rehber ile tüberküloz tan ve tedavisinde ülke standartlar belirlenmiştir. Bu yay n n tüberkülozla mücadelemizde tüm sağl k çal şanlar na yol göstereceğine inan yor ve bu rehberin oluşturulmas nda emeği geçen bütün bilim insanlar na ve bakanl ğ m z personeline teşekkürlerimi sunuyorum. Prof. Dr. Recep Akdağ Sağl k Bakan IX

12

13 GİRİŞ VE TÜRKİYE DE VEREM SAVAŞI REHBERLERİ Verem savaş, dünyada ve ülkemizde bilimsel gelişmeleri izleyerek program n yenilemektedir. Verem savaş uygulamalar, tan ve tedavi standartlar, kullan lacak kay t ve raporlama sistemi için rehberler bu amaçla haz rlanmakta, ülke genelinde uyumlu ve standart bir yaklaş m sağlamaktad r. Türkiye de verem savaş ile ilgili ilk rehber 1932 y l nda bas lm şt r: Veremle Mücadele Dispanserleri Talimatnamesi. Bu talimatnamede, görev tan mlar, ziyaretçi hemşirelerin görevleri, propaganda görevi, kay t ve istatistikler, ilaç dağ t m görevi ve genel maddeler yer alm şt r. Verem savaş dispanserlerinde kullan lacak bir yönerge ve formlar 1953 y l nda düzenlenip bir kitap olarak bas lm şt r. Daha sonra 1963 de gözden geçirilerek yeniden bas lm şt r. Uzun bir uğraş sonucunda te bütün formlar n yenilendiğini, Basil Pozitif Hastalar n Tedavi Talimat n n ve dispanserler yönergesinin yeni formlarla birlikte yay mland ğ n görüyoruz. K sa süreli tedavi rejimleri, 1970 li y llarda baz hastalarda kullan l rken, ülke genelinde 1985 y l nda uygulanmaya başlanm şt r. Bundan sonra 1990 y l nda, 1974 te yay mlanan dispanser yönergesi baz değişiklikler yap larak yeniden yay mlanm şt r. Son 15 y lda dünyada önemli gelişmeler olmuş, DSÖ ve IUATLD başta olmak üzere, ATS- CDC ve BTS taraf ndan rehberler haz rlanm şt r (1-5). Bu rehberler bizim için de yol gösterici olmuştur. Ülkemizde de verem savaş yeni bir döneme girmiştir. Geniş bir kat l m ile 1996 da toplanan Verem Dan şma Kurulu kararlar, DSÖ nün önerdiği kategoriler d ş nda ülkemize özgü bir yaklaş m benimsemiştir. VSDB taraf ndan 1998 y l nda TB Hastalar n n Tan, Tedavi ve İzlenmesi başl kl k sa bir rehber yay mlanm şt r. Bunu izleyerek, 1999 y l nda Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin K lavuz (Tart şma İçin Taslak) kitab 1200 adet bas l p tart şmaya aç lm ş, 200 e yak n geri bildirim ile geliştirilerek 2003 y l nda Sağl k Bakan n n da imzas ile yay mlanm şt r: Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitab (6). Yaklaş k on bin bask yapan ve internetten de indirilen bu kitap, Türkiye de TB tan s, tedavisi ve uygulamalar nda standardizasyona büyük katk sağlam şt r. Elinizdeki bu son rehber, önemli bir çal şman n ürünüdür. Yaz m çal şmalar 2009 sonbahar nda başlam şt r y l nda iki ayr toplant da rehberin planlanmas, boyutu, içeriği ve başl klar ile ilgili değerlendirmeler yap lm şt r. Ocak 2011 de iki günlük bir toplant da ÇİD/YİD-TB yönetimi, ilaca dirençli TB de tan ve tedavi konular ele al nm şt r. Toraks Derneği TB Çal şma Grubunun da dahil olduğu Nisan 2011 de iki günlük bir toplant da tart şmal baz konularda netlik sağlanm şt r. Haziran 2011 de üç gün, Temmuz 2011 de bir günlük toplant lar sonunda Bilimsel Dan şma Kurulu metne son halini vermiştir. Bu rehberin haz rlan ş nda, dünyadaki diğer rehberlerden, dünyan n ve ülkemizin deneyimlerinden yararlan lm ş ve bilimsel kan tlar n s n rl olduğu konularda uzman görüşü ile karar verilmiştir. XI

14

15 Verem Savaş n n Amaçlar 1 Verem Savaş n n Amaçlar Verem savaş n n başl ca amaçlar şunlard r: 1. Tüberkülozun bulaşmas n azaltmak ve yeni hastalar n ortaya ç k ş n önlemek. 2. Tüberküloz hastalar na erken tan konulmas n sağlamak. 3. Hastalar iyileştirmek, yaşam kalitesini art rmak ve üretkenliklerini sağlamak. 4. Aktif tüberküloz hastal ğ ya da geç etkilerinden dolay hastan n ölümünü önlemek. 5. İlaç direncinin gelişimini ve dirençli basil bulaşmas n önlemek. Bu amaçlara ulaşmak için yap lmas gereken ana faaliyetler: Ülkemizde tüberküloz kontrolünde DSÖ nün benimsediği Stop TB Stratejisi (Bkz. Ek 1) ve Uluslararas Tüberküloz Bak m Standartlar (UTBS) (Bkz. Ek 2) esas al narak, her bireyin ya da hastan n en iyi korunma önlemlerinden, tan ve tedaviden yararlanmas n sağlayarak; 1. TB hastalar na erken tan koymak. Tüberküloz semptomlar ile başvuranlarda pasif yolla vaka bulmak ve risk gruplar nda aktif yolla vaka bulmak. Aktif vaka bulmada özellikle tan konulan hastalar n temasl lar n taramak. 2. TB hastalar na tan y bakteriyolojik olarak koymak. Yayma mikroskopisi yap lan her materyali kültüre ekmek ve kültürde üreyen ilk materyalde ilaç duyarl l k testini yapmak. 3. Tan konulan her TB hastas n n bildirimini yapmak ve bildirimin kayd n tutmak. Yap lan bildirimleri sonuçland rmak. 4. TB hastas n n ve yak nlar n n bulaşma, hastal k, tedavi, ilaçlar ve yan etkiler aç s ndan eğitimini yapmak. 5. Standart rejimle, yeterli süre ve düzenli tedavi yapmak. Doğrudan gözetimli tedaviyi standart olarak uygulamak. Saptanan her bir TB hastas n n kür ya da tedavi başar s sağlanana kadar tedavisini izlemek. 1

16 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ 6. Uyumsuz hastalarla ilgili tedbirler almak. 7. Tüberküloz ilaçlar n n kesintisiz ikmalini yapmak ve hastalara ücretsiz vermek. 8. Temasl lara, yeni enfekte olanlara ve hastal k gelişme riski yüksek olan diğer topluluk ve kişilere koruyucu ilaç tedavisi vermek. 9. TB hastalar n n ve tedavi sonuçlar n n standart kay t ve raporlama sistemini sürdürmek ve düzenli aral klarla analiz edip sonuçlar n çal şmalar n geliştirilmesinde kullanmak ve kamuoyu ile paylaşmak. 10. Çocukluk çağ nda BCG aş s yapmay sürdürmek. 11. Kurumlarda TB bulaşmas n önleyici önlemleri almak ve geliştirmek. 12. Verem savaş nda her düzeyde denetim çal şmalar n programl ve düzenli yürütmek. 13. Verem savaş nda her düzeyde çal şan bütün personelin düzenli eğitimini yapmak. 14. Hekim ve diğer sağl k personelinin mezuniyet öncesi eğitim programlar nda tüberkülozu ve tüberküloz kontrolünü yeterli düzeyde ele almak. 15. Topluma yönelik TB eğitimi ve bilinçlendirme (propaganda) çal şmalar yapmak. 16. TB hastalar na ve ailelerine yönelik sosyal yard m ve ekonomik destek sağlamak. Verem savaş hizmetlerinde verem savaş dispanserlerinin (VSD) yeri: VSD, yukar da belirtilen ana faaliyetleri kendisi ya da diğer kurumlar n da kat l m ile yapar. VSD say s her ilde en az bir tane olmak üzere belirlenir. İldeki ya da VSD bölgesindeki olgu h z na göre yaklaş k her nüfusa bir adet olan VSD say s azalt labilir ya da art r labilir. Bu rehberde tan mlanan hizmetlerin sunulabilmesi için VSD de her 100 hasta için en az bir hekim ve en az iki hemşirenin çal şmas sağlan r. Personel hareketlerini en aza indirecek önlemler al n r. VSD hekimlerinin sertifikal eğitim program na kat lmas sağlan r. 2

17 Tüberküloz Bulaşmas, Enfeksiyon ve Hastal k 2 Tüberküloz Bulaşmas, Enfeksiyon ve Hastal k Tüberküloz hastal ğ, Mycobacterium tuberculosis basili taraf ndan oluşturulur. TB hastas ndan hava yolu ile sağlam kişiye bulaş r (7). En bulaşt r c hastalar; balgam mikroskopisinde aside rezistan basil (ARB) pozitif, kaviteli akciğer ve larinks tüberkülozlulard r. Yayma negatif tüberkülozlu hastalar n bulaşt r c l ğ daha azd r (8). Hasta ile yak n ve uzun süreli temas olan kişilere bulaşma riski fazlad r. Bunlar; aile bireyleri, ayn evi paylaşt ğ arkadaşlar, işyeri arkadaşlar olabilir. Etkili tedavi ile günler içinde basil say s (9) ve öksürük s kl ğ h zla azalmaktad r (10). Hastalar n bulaşt r c l ğ, etkili tedavi ile 2-3 haftada pratik olarak sona erer. Tüberküloz basilinin bulaşmas n etkileyen faktörler Tablo I de yer almaktad r. Tablo 1. Tüberküloz Basilinin Bulaşmas n Etkileyen Faktörler Kaynak hasta Balgamda basil say s n n fazla olmas bulaşmay art r r (yayma pozitifliği en fazla bulaşt r r). Balgamdan ya da diğer materyallerden aerosol oluşmas (öksürük, sulu balgam, nebülizör kullan m ) bulaşmay art r r. Basilin canl l ğ bulaşmay art r r (anti-tüberküloz ilaçlarla bulaşma azal r). Basilin virülans bulaşmay etkiler. Ortam Ortam n havaland r lmas basili seyreltir. Havaland rma sisteminin ayn havay HEPA filtreden geçirmeden ya da UV uygulamadan tekrar geri vermesi bulaşmay art r r. Ultraviyole, güneş ş ğ canl basil say s n azalt r. Kaynağa yak n olma karş laş lan basili art r r (aile bireylerinde latent enfeksiyon ve hastal k uzak temasl lara göre daha fazlad r). 3

18 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Hedef kişi Hastal ğa/basile kişisel direnç (önceki hastal k, koruyucu tedavi, BCG, TB d ş mikobakteri enfeksiyonlar ) bulaşmay azalt r. Hastalanmay art ran durumlar ve diğer hastal klar bulaşmay art rabilir. Basil kaynağ ile birlikte geçirilen süre art nca bulaşma artar. Şekil 1. TB enfeksiyonu ve hastal ğ n n gelişimi 4

19 Akciğer Tüberkülozu Tan s 3 Akciğer Tüberkülozu Tan s Hastan n değerlendirilmesinde kapsaml bir t bbi yaklaş m gerekir: Hastan n anamnezi (t bbi öyküsü), fizik bulgular, akciğer filmi ile hastal ktan şüphelenilir. Gereken bakteriyolojik, histolojik incelemeler yap l r. Akciğer tüberkülozunun kesin tan s bakteriyolojiktir; baz durumlarda tan histopatolojik yöntemle de konulabilir. ANAMNEZ (TIBBİ ÖYKÜ): Akciğerle ilgili belirtiler: İki hafta ya da daha uzun süren öksürük, balgam, hemoptizi. Göğüs, s rt, yan ağr s : Plevra tutulumu olduğunda solunumla değişen ağr olur. Nefes darl ğ : Lezyonlar n yayg n olduğu ya da plevra s v s n n fazla olduğu durumlarda görülür. Ses k s kl ğ : Larinks tutulumunda görülür. Genel belirtiler: Halsizlik, Çabuk yorulma, İştahs zl k, Kilo kayb, çocuklarda kilo almada duraklama, Ateş, gece terlemesi. Yukar da say lan bulgular n biri ya da bir kaç bulunan kişilerde akciğer tüberkülozundan şüphelenmek gerekir. TB hastal k riskini art ran bir sağl k sorununun olup olmad ğ da sorgulanmal d r (Tablo 2). 5

20 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Tablo 2. Tüberküloz enfeksiyonunun tüberküloz hastal ğ na dönüşmesini art ran durumlar: HIV enfeksiyonu olan kişiler (11), 5 yaş alt ndaki çocuklar (12), Bağ ş kl ğ bask layan tedavi alan kişiler [tümör nekroz faktör alfa (TNF-α) antagonistleri (13), bir aydan uzun süreyle günlük 15mg prednizona eşdeğer sistemik kortikosteroid (14) ya da organ naklini izleyerek bağ ş kl ğ bask lay c tedavi kullananlar (15)], Son 2 y l içinde M. tuberculosis ile enfekte olan kişiler (16), Önceki aktif TB yi düşündüren fibrotik akciğer filmi bulgular olan kişiler (17, 18), Silikoz (19, 20), diabetes mellitus (17), kronik böbrek yetmezliği (21), lösemi, lenfoma ya da baş, boyun, akciğer kanseri olanlar (16), Gastrektomi ya da jejunoileal köprüleme ameliyat (by-pass) olanlar, İdeal vücut ağ rl ğ n n %90 ndan daha az kiloda olanlar (22), Sigara içenler (23), ilaç bağ ml l ğ olanlar ya da alkol kullananlar, Aktif tüberküloz insidans yüksek topluluklar. Öyküde diğer önemli noktalar: Önceden TB hastal ğ geçirip geçirmediği öğrenilir. TB hastal ğ geçirmişse: Varsa kay tlar incelenir. TB hastal ğ geçirmişse, tarihi, tan n n nerede konulduğu, tedaviye nerede başland ğ ve başlang çta balgamda basil olup olmad ğ sorulur. Hastal ğ döneminde kulland ğ ilaçlar, süresi, idameye geçiş ay sorulur. Tedavinin düzenliliği ile ilgili bilgi al n r, DGT uygulamas sorulur ve kay tlar incelenir. Tedavinin kaç nc ayda sonland r ld ğ ve nerede sonland r ld ğ da öğrenilip yaz l r. Kaynak olgu varl ğ ve özellikleri sorgulan r. Hastan n yak nlar nda ve temasl lar nda TB hastal ğ olup olmad ğ, hastal k varsa ayr nt lar öğrenilir. Son y llarda yaşad ğ yerler öğrenilir. İlaç direnci yüksek yerde (özellikle eski Sovyetler Birliği ülkelerinde) bulunup bulunmad ğ öğrenilir (24). Diğer sistemlerine ait semptomlar sorulur. Ek hastal klar ve düzenli kulland ğ ilaçlar öğrenilir. 6

21 Akciğer Tüberkülozu Tan s FİZİK MUAYENE: Her hastan n değerlendirilmesinde fizik muayene ihmal edilmemelidir. Fizik muayene, TB hastal ğ n n ay r c tan s aç s ndan da gereklidir. TB tedavisini etkileyebilecek diğer sağl k sorunlar n saptamada ve hastan n genel durumunu değerlendirmede de fizik muayene yard mc olur. Akciğer tüberkülozunda genellikle fizik bulgu azd r. Seyrek olarak lokalize raller ve öksürük sonras raller olabilir. Konsolidasyon varl ğ nda bronşiyal sesler duyulabilir. Plevra s v s ya da plevra kal nlaşmas bulgular olabilir. Hepatomegali, splenomegali, erişkin tip tüberkülozda nadirdir. Uzun sürmüş hastal kta çomak parmak olabilir. Hastalar n yar dan çoğunda subfebril ateş saptan r. İlerlemiş hastal kta genel durum bozukluğu, kaşeksi ve dispne görülebilir. Akciğer d ş organ tüberkülozlar nda ilgili organ tutulumuna ait bulgular saptan r. RADYOLOJİ: Akciğer grafisini değerlendirmeden önce filmin uygun teknikle çekilip çekilmediğine dikkat etmek gerekir. Filmin kalitesi değerlendirmeye engel ise tekrar çekilmelidir. Filmin dansitesi iyi olmal, simetrik çekilmeli, akciğerleri içermeli, hasta derin inspirasyon yapm ş şekilde çekilmelidir. Filmdeki artefaktlara dikkat edilmelidir. Filme ait teknik sorunlar yanl ş okumalara neden olabilir. Mikrofilm, standart filme göre hastaya daha fazla radyasyon verir ve küçük boyutu nedeniyle ayr nt larda daha az bilgi verir. Bu nedenle hastalar için standart film çekme olanağ varsa, mikrofilm yerine tercih edilmelidir. Akciğer tüberkülozunda hemen daima radyolojik bulgu vard r. Nadiren endobronşiyal tüberkülozda ya da bağ ş kl ğ bask lanm ş (HIV pozitifliği gibi) hastalarda görülen tüberkülozda film normal olabilir. Primer tüberkülozda radyolojik bulgular: Basilin giriş yerinde parankimde bir lezyon ile birlikte drene eden lenf bezinde kalsifikasyon (Ranke kompleksi) görülür. Primer progresif tüberkülozda radyolojik bulgular: Hilus ve mediasten lenf bezi büyümesi, Atelektazi (lenf bezi bas s ile ya da endobronşiyal tutulum ile), Konsolidasyon, Plörezi, 7

22 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Miliyer tutulum görülür. Nadir olarak kavite ve erişkin tip lezyonlar görülebilir. Erişkin tip tüberkülozda radyolojik bulgular: Üst zonlarda infiltrasyon, kavite ve fibrozis görülebilir. Üst lop apikal, posterior ve alt lop apikal segment en s k tutulur. Atipik tutulumlar olabilir: Alt lob tutulumlar, plevra efüzyonu, miliyer gölgeler, kitle lezyonlar, mediastende büyümüş lenf bezleri ve pnömotoraks olabilir. Atipik tutulumlar; diabetes mellitus, böbrek yetmezliği, HIV pozitifliği ve diğer bağ ş kl ğ n bask land ğ durumlarda görülür. Akciğer radyolojisinde, lezyonlar tüberkülozu düşündürebilir; fakat tüberkülozda görülen lezyonlar başka bir çok hastal kta da vard r. Akciğer filmlerinin, aktif TB tan s nda duyarl l ğ %70-80 dir. Özgüllük (spesifisite) ise nispeten daha azd r, %60-70 tir. Akciğer filminin değerlendirilmesinde en önemli sorunlardan birisi, okuyucular aras ndaki farkl değerlendirmelerdir. Kavite varl ğ, lenfadenopati ve aktif hastal k olup olmad ğ konular nda okuyucular aras ndaki uyum azd r (25). Klinik ve bakteriyolojik bulgular olmadan tek baş na radyoloji ile tüberküloz tan s koymak uygun değildir (26). Tedavi takibinde radyolojik iyileşme genellikle yavaşt r, aylarca sürer. Radyoloji, tüberküloz tedavisinin sonland r lmas nda bir kriter olarak kullan lmamal d r. Paradoks reaksiyon: İlaçlar n düzenli kullan rken ve tedavi başar l sürerken, bazen radyolojik kötüleşme, plevra s v s gibi yeni bulgular ortaya ç kabilir; ay r c tan ile diğer hastal klar n d şland ğ durum paradoks reaksiyon olarak değerlendirilir. Özellikle HIV ve TB olan hastalarda, tedavi ile bağ ş kl k yan t düzelince daha önce olmayan baz reaksiyonlar olabilir. BAKTERİYOLOJİ: Tüberküloz bir enfeksiyon hastal ğ d r. Tüberkülozun tan s bakteriyolojiktir. Tüberküloz kuşkulu hastalardan usulüne uygun üç balgam örneği al n r. Balgam ç karamayan hastalarda indükte balgam ya da açl k mide suyu üçer kez al n r ve incelenir. Bu yolla da örnek al namazsa bronkoskopik lavaj s v s bu amaçla kullan labilir. Akciğer, plevra, larinks ve miliyer tüberküloz olgular nda 3 balgam tetkiki (yayma ve kültür) yap lmas önerilir. 8

23 Akciğer Tüberkülozu Tan s Gece boyunca bronşlarda biriken balgamda basil daha iyi gösterildiğinden, ideali, üç gün sabah kalkar kalkmaz ç kar lan ilk balgam n incelenmesidir. Bu mümkün değilse, hastan n ilk gün iki kez anl k balgam al n r, üçüncü örnek olarak ertesi sabah ilk ç kan balgam getirmesi istenir. Başka bir yöntem de, ilk gün anl k, ikinci gün sabah balgam ve yine ikinci gün sabah gelince de üçüncü balgam anl k almakt r. Balgamlar öncelikle yayma ile incelenmelidir. Teksif olanağ olan yerlerde, mikroskopik inceleme balgam teksifi ile yap lmal d r. Teksif olanağ yoksa, direkt mikroskopi yap l r. Materyalin kalan k sm kültür için ilgili bir laboratuvara gönderilmelidir. Her hastaya tedavi başlang c nda kültür ve ilaç duyarl l k testi (İDT) yap lmas önerilir. Başlang çta İDT yap ls n ya da yap lmas n bir hastada 3. ay ve sonras nda yeniden kültürde üreme olursa, İDT nin tekrar yap lmas önerilir. Mikroskopi, kültür ve İDT, iç ve d ş kalite kontrolü program nda başar l olan Sağl k Bakanl ğ taraf ndan belirlenen laboratuvarlarca yap l r. Şekil 2. Balgam yaymas nda ARB görüntüsü* Şekil 3. Kültürde üreyen M. tuberculosis kolonileri* *Kaynak: Core Curriculum on Tuberculosis:What the Clinician Should Know, Fifth Edition 2011, CDC Yayma negatif akciğer TB tan s : Hastan n üç balgam yaymas da menfi ise, geniş spektrumlu (kinolon içermeyen) bir antibiyotik tedavisi verilir, bu tedavi ile iyileşmezse tan için ay r c tan olanaklar olan en yak n bir merkeze sevk edilir ve tan orada konulur. Yayma negatif akciğer TB tedavisine başlarken en az 3 balgam örneği kültüre gönderilmiş olmal d r. 9

24 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ NÜKLEİK ASİT ÇOĞALTMA TESTLERİ (NAÇT) Günümüzde, moleküler biyolojinin gelişmesi ile birlikte çoğu nükleik asidin çoğalt lmas veya hibridizasyonuna dayal polimeraz zincir reaksiyonu (PZR), DNA prob-hibridizasyon, DNA microarray ve DNA dizi analizi gibi bir çok farkl nükleik asit çoğaltma testleri vard r. 10 NAÇT, aşağ daki durumlarda kullan labilir: Akciğer d ş tüberküloz (AD-TB) tan s nda NAÇT n duyarl l ğ düşük olmakla birlikte özgüllüğü yüksek olduğundan pozitiflik hastal k lehine kabul edilebilir. Yayma pozitif örnekte NAÇT, M. tuberculosis kompleks için tür doğrulama ve/veya ilaç direnci için kullan labilir. Yayma negatif akciğer tüberkülozlu olgularda NAÇT pozitifliği yalanc pozitiflik nedeniyle tan da rutin olarak önerilmez (26). SEROLOJİ Günümüzde TB tan s nda güvenilir bir serolojik test yoktur (27). TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT) VE İNTERFERON GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST): TDT ve İGST, tüberküloz basili ile latent enfeksiyonu gösterir; hastal ğ göstermez. İGST TB hastal ğ n n tan s için mevcut standart tan yöntemlerinin yerine kullan lmamal d r. Negatif İGST sonucu, aktif TB hastal ğ n d şlatmaz. Bu testler, TB basiline bağl geç tip aş r duyarl l k sonucu pozitif olur. Bu testlerin latent enfeksiyonu saptamadaki değerleri konusunda araşt rmalar devam etmektedir. İGST, BCG ve tüberküloz d ş mikobakterilerden (TDM) etkilenmez. (Daha ayr nt l bilgi için Ek3 ve Ek4 e bak n z. Çocukluk çağ tüberkülozu ile ilgili kullan m konusunda Bkz. Çocukluk çağ TB) HİSTOPATOLOJİ Tüberküloz tan s nda değişik dokulardan örnek al nabilir. Herhangi bir dokudan al nan biyopsi materyalinde granülomatöz inflamasyon görülmesi, özellikle kazeifikasyon nekrozu içermesi tüberküloz ile uyumlu histopatolojik bulgudur. Granülomatöz inflamasyona birçok hastal k neden olabildiği için bu bulgu saptan nca ay r c tan gerekir. Doku preparatlar nda Erlich Ziehl Neelsen (EZN) boyas ile basil gösterilebilir. Basil gösterilemeyen durumlarda tüberküloz ekarte edilemez. Doku örneklerinin mikrobiyolojik çal şma için de gönderilmesi önerilir.

25 Olgu Tan mlar 4 Olgu Tan mlar Tüberküloz tan s konulan hastada tedavi rejiminin belirlenmesinde ve hastaya yap lacaklar n planlanmas nda olgu tan mlar kullan l r. Olgu tan mlar yap l rken üç konuda elde edilen bilgiler birleştirilir: Önceden TB tedavisi görüp görmediği; hastal ğ n tuttuğu organ/organlar ve bakteriyolojik durum. Bu bilgileri elde etmek için öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulgular na ek olarak hastan n önceki tedavi kay tlar n n ve belgelerinin de incelenmesi gereklidir. Bu olgu tan mlar, kay t ve bildirim sisteminde de esas al nmaktad r (1-3, 6, 28, 29). I- Akciğer ve akciğer d ş TB Akciğer tüberkülozu Akciğer parankimini tutan TB için kullan l r. Akciğer parankiminde tutulum yoksa, plevra efüzyonu ya da toraks içinde (hilusta, mediastende) lenf bezi büyümesi ile olan TB, akciğer d ş tüberküloz kabul edilir. Akciğer d ş tüberküloz (AD-TB) Akciğer parankimi d ş ndaki organlardan al nan örneklerde ARB gösterilebilen ya da tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar bu gruba girmektedir. Akciğer ve akciğer d ş tüberküloz Akciğer TB ve AD-TB birlikte ise bu grup hastalarda her iki tutulumun da olduğu belirtilir; akciğer d ş tutulan organ(lar) da belirtilir. Bu grup hastalar DSÖ ye akciğer TB olarak bildirilmektedir. (Not: Miliyer TB, akciğer art AD-TB olarak kabul edilir, kay tta ayr ca miliyer TB olarak belirtilir. Larinks TB, akciğer tutulumu yoksa akciğer d ş TB kabul edilir. Plevra TB, AD-TB olarak kaydedilir. Plevra TB olan hastada balgam yaymas pozitif ise, akciğer ve AD-TB olarak kaydedilir, AD- TB bölümüne plevra TB eklenir. Mediastende, hilusta lenf bezi tüberkülozu olmas, AD-TB olarak belirtilir.) 11

26 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ 12 II- Bakteriyoloji Yayma pozitif akciğer tüberkülozu En az iki balgam (açl k mide suyu, indüklenmiş balgam, bronkoskopik lavaj da olabilir) örneğinde yayma ile ARB gösterilen hastalar ya da Balgam (açl k mide suyu, indüklenmiş balgam, bronkoskopik lavaj da olabilir) yaymas nda bir kez ARB pozitif bulunan ve radyolojik bulgular akciğer tüberkülozu ile uyumlu olan ve bir hekim taraf ndan, tüberküloz tedavisi karar verilen hastalar ya da Balgam (açl k mide suyu, indüklenmiş balgam, bronkoskopik lavaj da olabilir) yaymas nda bir kez ARB pozitif bulunan ve kültürü de pozitif gelen hastalar. Yayma negatif akciğer tüberkülozu Balgam yaymalar negatif olan fakat kültürde üreme olan hastalar. Klinik ve radyolojik olarak tüberküloz ile uyumlu bulgular olan, üç balgam yaymas negatif olan ve en az bir hafta geniş spektrumlu (kinolon içermeyen) antibiyotik kullan lmas na rağmen klinik yan t al namayan ve ay r c tan olanaklar olan bir hastanede tüberküloz tedavisine karar verilen hastalar. III- Önceki tedavi öyküsü Yeni olgu: Daha önce tüberküloz tedavisi görmemiş ya da bir aydan daha az süre tedavi alm ş hastalard r. Tedavi Görmüş Olgu: Daha önce en az bir ay tedavi görmüş tüberküloz hastas d r. Bu tan m, nüks, tedaviyi terkten dönen, tedavi başar s zl ğ ndan gelen ve kronik olgular içermektedir. Nüks olgu: Daha önce tüberküloz tan s konup tedavisini başar yla tamamlam ş olan hastada yeniden tüberküloz tan s konulursa, yani balgamda basil pozitifliği saptan rsa nüks kabul edilir. Yaymas nda ARB negatif ise ve klinik ve radyolojik bulgular ile tüberküloz düşünülüyorsa ay r c tan olanaklar olan bir üst merkeze gönderilir; burada bakteriyolojik olarak negatif olduğu halde, TB tan s klinik ve radyolojik olarak konulabilir. Bir hastan n hastal ğ, birden fazla kez nüks edebilir.

27 Olgu Tan mlar Tedaviyi terkten dönen olgu: Tedaviye iki ay ya da daha uzun süre ara verdikten (tedaviyi terk) sonra yeniden yayma pozitif olarak başvuran hastalard r (bazen yayma negatif olabilir fakat klinik ve radyolojik değerlendirme ile aktif TB karar verilebilir; yayma negatif olan hasta bir üst merkeze sevk edilir). Tedavi başar s zl ğ ndan gelen olgu: Yeni tan konulmuş ve tedavinin başlang c ndan beş ay ya da daha sonra al nan balgam örneklerinde yayma ya da kültür ile basil gösterilen hastad r. Kronik olgu: Nüks, tedaviyi terkten dönen ya da tedavi başar s zl ğ ndan gelen hastalarda uygulanan yeniden tedavi rejiminin sonunda hala basil pozitif olan hastalard r. Nakil gelen olgu: Başka bir dispanserde (ya da yurt d ş nda) kayda al n p tedavisi başland ktan sonra, kay tlar ile birlikte devir al nan hastad r. Not: Hastanede ya da başka yerde tedavi gören ve hastaneden gelen hastalar da buradaki olgu tan mlar ndan birisine dahil edilir; başka bir adland rma yap lmaz. Tedavi başlang c ndaki durumuna uyan olgu tan m kullan l r. 13

28

29 Tedavi 5 Tedavi 5.1. TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNE BAŞLAMAK SORUMLULUK: Tüberküloz önemli ve öncelikli bir toplum sağl ğ sorunu olduğundan, as l amaç hastan n yarar olmakla beraber tedavinin doğru olarak yürütülmesi, sağl k sisteminin ve sağl k çal şanlar n n sorumluluğu alt ndad r. Bu sorumluluğun gereği olarak, tüberküloz olgular n n yönetiminde sağl k çal şanlar na yol göstermek üzere bu rehber haz rlanm şt r. TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNİN İLKELERİ: 1. K sa süreli standart tedavi rejimleri seçilmelidir. 2. İlaçlar doğrudan gözetimli tedavi (DGT) ile düzenli kullan lmal d r. 3. İlaçlar yeterli süre kullan lmal d r. Tüberküloz tedavisinde en önemli faktör ilaçlard r. Dinlenme, beslenme ve iklim gibi faktörlerin etkileri önemsizdir (30). Kür ya da tedavi başar s sağlayacak bir ilaç kombinasyonuyla tedavi rejimi oluşturulmal d r. Tedavinin başlang c nda basil say s en yüksek düzeyde olduğundan dirençli mutant suşlar n ortaya ç kma olas l ğ en yüksektir. Başlang çta standart dört ilaç kullan lmal d r. İdame döneminde en az iki ilaç kullan lmal d r. Bu tedavide ilaçlar n düzenli olarak ve yeterli süre kullan lmas çok büyük önem taş maktad r; aksi halde ilaç direnci, tedavi başar s zl ğ ya da nüks ortaya ç kmaktad r. Tüberküloz ilaçlar, basilleri h zla öldürür (erken bakterisidal aktivite), ilaç direnci gelişimini önler (direnç gelişimini önleyici aktivite) ve hastan n vücudundaki basilleri sterilize eder (sterilize edici aktivite). Bu etkiler için, özellikleri olan ilaçlar birarada ve yeterli süre kullan l r. Sonuçta hastada hem kür sağlan r ve hem de nüks etme olas l ğ son derece düşük olur. 15

30 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ 16 VSD DE TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNE BAŞLARKEN YAPILACAKLAR: Olgu tan m yap l r ve tedavi rejimi belirlenir. Hastaya dosya aç l r ve bilgileri kaydedilir. Hastaneden gelmişse var olan bilgileri ve ARB boyama sonuçlar da dosyaya kaydedilir. Eksik mikrobiyoloji ve radyolojik tetkikleri tamamlan r. Telefonlar ve adresleri al n r. Hastan n ev adresi ve telefonundan başka, iş adresini, iş telefonunu ve en az bir yak n n n da adresini ve telefonunu almak gerekir; mümkünse ev ziyareti ile adresini kesinleştirmek iyi olur. Hastan n bildirimi yap l r. (Bildirim bölümüne bak n z.) Hekim, hastaya bilgi/eğitim verir. Tedavi başlanan her hastaya önce tüberküloz hastal ğ, hastal ğ n tedavisi, yan etkileri ve tedavinin sürekliliği konusunda temel bir eğitim verilmelidir; ilaçlara bundan sonra başlan r. Bu eğitim, hastay bilgilendirmek, hastan n sorular na yan t vermek, kayg lar n gidermek için yap lmal d r. Dispanserin çal şma düzeni ve çal şanlar n hastaya s cak yaklaş m ile hastan n güvenini kazanmak gerekir. Hastan n psikolojik, sosyal ve ekonomik durumu ile ilgili ihtiyac olan destek ve yard mlar belirlenir. (Bkz. sayfa 31 ) Dispanser hekimi taraf ndan hasta ile görüşülerek DGT planlan r. DGT uygulamas n n yeri, zaman, gözetmeni belirlenir. DGT bilgilendirme formu doldurulup il sağl k müdürlüğüne ve hastan n bulunduğu ilçenin toplum sağl ğ merkezine faks ile iletilir. Belirlenen DGT gözetmeni ile telefonda görüşerek bilgi verilir. Dispanser hekimi, hasta ve gözetmen bir araya gelerek DGT konusunda ortak bir değerlendirme yap l r. Hasta doğurgan çağda bir kad n ise, tedavi süresince gebe kalmamas için eğitilir ve etkili bir yöntemle korunmas sağlan r. Hastaya tedavi başlang c nda aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), bilirubin, alkalen fosfataz, serum kreatinini, trombosit say m ve görme keskinliği ile renkli görme testi yap lmas önerilir. Hepatotoksisite riski olan hastalara (kronik alkol kullanan, viral hepatiti olan, önceden karaciğer hastal ğ olan, gebe, postpartum ilk 3 ayda olanlar, diğer hepatotoksik durumlar, daha önceden ALT/AST ya da bilirubin anormalliği olan, HIV enfekte olan) ALT, AST, bilirubin, alkalen fosfataz bak lmas gereklidir. Hasta ile ayn evde yaşayan kişilerin isimleri kaydedilir ve hepsine temasl muayenesi yap l r. Hastan n bakteriyolojik durumu ve temasta olduğu ev d ş kişiler dikkate al narak temasl muayenesi genişletilir. Kontrol tarihleri belirlenir.

31 Tedavi HASTANEDE TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNE BAŞLARKEN YAPILACAKLAR: Olgu tan m yap l r ve tedavi rejimi belirlenir. Hekim, hastaya bilgi/eğitim verir. Tedavi başlanan her hastaya önce tüberküloz hastal ğ, hastal ğ n tedavisi, yan etkileri ve tedavinin sürekliliği konusunda temel bir eğitim verilmelidir; ilaçlara bundan sonra başlan r. Bu eğitim, hastay bilgilendirmek, hastan n sorular na yan t vermek, kayg lar n gidermek için yap lmal d r. Telefonlar ve adresleri al n r. Hastan n ev adresi ve telefonundan başka, iş adresini, iş telefonunu ve en az bir yak n n n da adresini ve telefonunu almak gerekir. Hastan n bildirimi yap l r. (Bildirim bölümüne bak n z.) Hasta doğurgan çağda bir kad n ise, tedavi süresince gebe kalmamas için eğitilir ve etkili bir yöntemle korunmas sağlan r. Hastaya tedavi başlang c nda aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), bilirubin, alkalen fosfataz, serum kreatinini, trombosit say m ve görme keskinliği ile renkli görme testi yap lmas önerilir. Hepatotoksisite riski olan hastalara (kronik alkol kullanan, viral hepatiti olan, önceden karaciğer hastal ğ olan, gebe, postpartum ilk 3 ayda olanlar, diğer hepatotoksik durumlar, daha önceden ALT/AST ya da bilirubin anormalliği olan, HIV enfekte olan) ALT, AST, bilirubin, alkalen fosfataz bak lmas gereklidir. İLAÇ DOZLARI: Tüberküloz ilaçlar hakk nda ayr nt l bilgi Ek 6 da yer almaktad r. Tablo 3. Birinci seçenek TB ilaçlar n n dozlar Günlük doz Erişkin Çocuk Maksimum mg/kg mg/kg mg H (İzoniyazid) 5 (4-6) R (Rifampisin) 10 (8-15) Z (Pirazinamid) 25 (20-30) M (Morfozinamid) E (Etambutol) 20 (15-20) S (Streptomisin) 2 15 (12-18)

32 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Tüberküloz ilaçlar ancak önerilen dozlarda kullan ld ğ nda etkindir. Hastan n kilosuna uygun dozlarda verilmesine dikkat edilmelidir. Hasta kilo ald kça yeni kilosuna uygun ilaç dozu yeniden belirlenmelidir. 1. Morfozinamid ile pirazinamidin dozlar birbirlerinden farkl d r. Morfozinamid dozu pirazinamidin 1,5-2 kat olarak hesaplan r. 2. Streptomisinin dozu, 60 yaş ndan büyük hastalarda günlük 10mg/kg (maksimum mg) d r. Tablo 4. PZA ve EMB doz tablosu (kaynak 4 ten uyarlanm şt r, parantez içinde, verilen dozun mg/kg olarak karş l ğ yer almaktad r) PZA (20,0 25,0) (20,8 24,5) (21,4 24,6) (22,2-28,2) EMB 750 (15,0 18,8) (16,7-19,6) (17,9-20,5) (16,7-21,1) TEDAVİ REJİMLERİ: Tedavi rejimleri, olgu tan mlar na göre belirlenir. Ülkemizde her tüberküloz hastas nda tedavi DGT şeklinde yap lmal d r. Tedavi rejimleri iki dönemlidir: Başlang ç dönemi ve idame dönemi (31, 32). Başlang ç dönemi İdame dönemi H zl çoğalan basillerin temizlendiği dönemdir. Bu dönemde dört ilaç (nüks ve tedaviyi terkten dönenlerde 5 ilaç) kullan l r. Bakterisidal aktivite ve direnç gelişimini önleyici aktivite sözkonusudur. Genellikle yeni olgularda 2 ay, nüks ve terkten dönen olgularda 3 ay sürer. Bu dönemde tedavi b rak l rsa, tedavi başar s zl ğ olabilir ve ilaç direnci gelişme olas l ğ yüksektir. Bu dönemde sterilizasyon gerçekleştirilir. Yani, zaman zaman aktivasyon gösteren, aral kl çoğalan basiller temizlenir. Yeni olgularda genellikle 4 ay sürer. Nüks ve terkten dönen olgularda 5 ay sürer. Bu dönemde tedavi terkedilirse, nüks görülebilir ve genellikle basil ilaçlara duyarl d r. 18

33 Tedavi Tablo 5. TB Olgu Tan mlar na Göre Erişkin Hastalar İçin Önerilen Tedavi Şemas 1 Olgu tan m BAŞLANGIÇ DÖNEMİ (günlük) 2 İDAME DÖNEMİ (günlük) Yeni olgu 2 ay HRZE 3 4 ay HR 4 Tedaviyi terkten dönen olgu, Nüks olgu 2 ay HRZES 1 ay HRZE 5 ay HRE Tedavi başar s zl ğ ndan gelen olgu, Kronik olgu Dirençli TB tedavisi yapan bir merkezde ikinci seçenek ilaçlarla tedavi edilir 5 [İzoniyazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Morfozinamid (M), Etambutol (E), Streptomisin (S)] 1 Çocukluk çağ tüberkülozu tedavisi için bkz. sayfa 68 2 Yeni olgularda başlang ç döneminin sonunda (ikinci ayda) balgam yaymas nda ARB pozitif ise, başlang ç dönemi ayn ilaçlarla bir ay uzat l r. Üçüncü ay sonunda da ARB pozitif ise ilaç rejimi değiştirilmeden dirençli olgu tedavisi yapan hastaneye sevk edilir. Nüks ve tedaviyi terkten dönen olgularda üçüncü ay n sonunda balgam yaymas nda ARB pozitif ise tedavi rejimi değiştirilmeden hasta ilaca dirençli olgu tedavisi yapan bir merkeze sevk edilir (33). 3 Başlang ç döneminde HRZE, HRZS ye tercih edilmelidir. 4 Akciğer ve akciğer d ş tüberküloz olgular ayn tedavi rejimleri ile tedavi edilir. Baz uzmanlar ciddi maluliyet ve mortalite riski olduğu için menenjit tüberkülozun toplam 9-12 ay tedavi edilmesini; tedavi yan t n değerlendirmedeki zorluklar nedeniyle kemik eklem tüberkülozunun toplam 9 ay tedavi edilmesini önermektedirler. 5 Ankara Atatürk, İstanbul Yedikule, İstanbul Süreyyapaşa, İzmir Suat Seren Göğüs Hastal klar ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araşt rma Hastaneleri. Tedavi şemas için notlar Tedavisi başar s z olan ya da düzelme göstermeyen hiçbir hastaya ilaç eklemesi yap lmaz! Tedavisi sürdürülürken, dirençli tedavi yapan bir merkeze dan ş l r. Hastalara bir günlük ilaçlar n tümü bir defada ve tercihen aç karn na verilmelidir. Böylece hem bütün ilaçlar n içilmesi sağlan r, hem de unutma önlenir. Bu şekilde kullan lmalar, ilaçlar n etkilerini art rabilir. Genellikle sabah saat 10 da verilen tedavi, hastalar n koşullar na göre günün başka saatlerinde de aç kar na verilebilir. Her hasta için belirlenmiş bir saatte ilaçlar n düzenli verilmesi önerilir. Bir günlük ilaçlar n bölünerek birkaç defada içilmesinden kaç n lmal d r. İlaçlara bağl mide yak nmalar olursa, yemekle birlikte verilebilir. İlaçlar bir defada içmek gerçekten rahats zl k veriyorsa, bu hastalara günlük dozlar ikiye ya da üçe bölünerek verilebilir. 19

34 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Aral kl (intermitan) tedavi, ülkemizde önerilmemektedir. İlaçlardan herhangi birisi kullan lam yor ise ya da diğer özel bir durum varsa tedavi rejimi ve süresi konusunda bkz. özel durumlarda TB tedavisi. İlaç etkileşimleri önemli olabilir, kullan lan her ilaç için bu durum kontrol edilmelidir (Bkz. Ek 6). HASTANEYE YATIRILARAK TEDAVİSİ GEREKEN HASTALAR: Bilimsel olarak, hastanede tedavi ile ayaktan tedavi aras nda, hastan n bakteriyolojik, klinik, radyolojik iyileşmesi aç s ndan olduğu gibi aile bireylerine bulaşt r c l k aç s ndan da fark yoktur (34). Çünkü, tedaviye başlan nca bulaşt r c l k çok k sa sürede ortadan kalkar. Hastalar n as l bulaşt rd klar dönem, tedavi başlanmadan önceki dönemdir. Bulaşt r c hastan n izolasyonu için hastaneye yat ş gerekmez. Gözetimli ilaç içirilmediği sürece, hastanede yat yor olmas hastan n ilaçlar n düzenli içtiği anlam na gelmez. Ayaktan tedavide olsun, hastanede olsun hastalar n ilaçlar n gözetim alt nda içmeleri önemlidir. Hastanede yat r lmas önerilen hastalar şunlard r. Genel durumu bozuk olanlar, ilerlemiş hastal ğ olanlar, Menenjit tüberkülozlu hastalar, Önemli hemoptizisi olanlar, Diyabeti kontrol alt na al namayan olgular, Kronik böbrek ya da kronik karaciğer hastal ğ olanlar, İlaç alerjisi, ilaca bağl hepatit ve diğer hastane tedavisi gereken ilaç yan etkileri olan olgular, Yat ş gerektiren ek hastal ğ olanlar, Tan n n kesinleştirilmesi gereken şüpheli olgular, Evsizler, bak ma muhtaç durumda olanlar. Göğüs hastal klar eğitim ve araşt rma hastanelerine (ilaca dirençli olgu tedavisi yapan hastanelere) yat r lmas önerilen hastalar şunlard r: Kronik TB, ÇİD/YİD-TB, Tedavi başar s zl ğ olan TB, 20

35 Tedavi Tedavi ile iyileşmediği düşünülen hastalar. Tüberküloz hastas n n hastaneye sevkinde dikkat edilmesi gereken konular şunlard r: Sevk edilecek hastane ile görüşülmesi; Hastan n sevk nedeninin de yer ald ğ ayr nt l epikriz ve ekleri, dispanserden sevkli ise dispanser formlar n n fotokopileri ile birlikte gönderilmesi; Yayma pozitif hastalar n izolasyon aç s ndan ambulansla sevk edilmesi; Acil hastalar n stabil hale gelince sevk işlemlerinin yap lmas konular na dikkat edilmelidir TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNİN SÜRDÜRÜLMESİ Tüberküloz tedavisi, hem hasta için hem de toplum sağl ğ için yarar sağlamaktad r. Her bir TB hastas n n tedavisi, bulaş azaltacağ ndan toplum sağl ğ na katk da bulunur. Bu nedenle, TB hastas n n tedavisinde hastan n uyumunu sağlamak önemlidir ve tedaviyi başar ile tamamlamak sağl k çal şanlar n n ve sağl k sisteminin görevi ve sorumluluğudur. TEDAVİ UYUMU VE DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ (DGT) Tüberküloz hastas n n tedavisini düzenli olarak sürdürmek ve tamamlamak, tüberkülozun kontrolünde en önemli görevlerden birisidir. Bu nedenle, her TB hastas nda doğrudan gözetimli tedavi standart yaklaş md r. Doğrudan gözetimli tedavi (DGT); tüberküloz hastas n n tüm tedavi süresince ilaçlar n n her dozunu denetlenen bir görevli ya da sorumlu kişinin gözetiminde içmesi ve bu durumun kaydedilmesi esas na dayanan bir tedavi şeklidir. Her hastaya özel bir tedavi planlamas yap l r; hastan n yaşad ğ yer, çal şma durumu, sosyal durumu ve benzeri özellikleri dikkate al narak hasta ile birlikte ilaç içme yeri ve saati planlan r. Hastanede DGT uygulamas zorunludur. Tedaviyi uygulayan gözetmen hastan n bütün TB ilaçlar n içmesini gözler, hasta içerken baş nda durarak ilaçlar içtiğinden bizzat emin olur. Hasta ilac içince, hasta ve gözetmen DGT formunu imzalar. Klinik sorumlu hekimi, DGT uygulamas n n kaliteli şekilde yürütülmesini sağlar ve denetler. 21

36 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Verem savaş dispanserinde DGT uygulamas : Ayaktan tedavi s ras nda DGT uygulamas nda yönetici ya da koordinatör rol dispanserindir: Hasta ile birlikte gözetim plan n n yap lmas, gözetim uygulayacak kişinin belirlenmesi, ilaç içirmenin nerede ve hangi saatte yap lacağ n n belirlenmesi VSD hekiminin görevidir. VSD hekimi, DGT gözetmeninin eğitimini sağlar. VSD hekimi, DGT uygulanacak hasta için gözetmene ilaçlar DGT paketi ile iletir. İl sağl k müdürlüğünün rolü: İl çap nda DGT uygulamas n n düzenli ve sürekli yürütülmesinden il sağl k müdürlüğü sorumludur. DGT uygulamas nda, gözetmene ilaçlar n teslimi için ve hastan n bulunduğu yere gidilmesi gereken durumlarda araç ve diğer desteği il sağl k müdürlüğü sağlar. DGT nin denetimi: DGT uygulamas n il sağl k müdürlüğünün görevlendirmesi ile verem savaş dispanseri hekimleri denetler. DGT paketi: Verem savaş dispanserlerinde hasta için ayl k DGT paketi haz rlan r. Bir seferde içilecek ilaçlar bir poşete, bu poşetler de DGT paketi içine konulur. Paketin üzerine hastan n ad ve soyad, ilaçlar n adlar ve dozlar yaz l r. Bu paket, DGT gözetmenine verilir. Şekil 4. Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) paketi ve günlük ilaç poşetleri (Solda ilaç direnci olmayan hastan n bir günlük ilaç poşeti, sağda ilaç direnci olan hastan n günlük ilaç poşetleri görülmektedir). DGT izlem formu: Her ilaç içirmede DGT kayd na hasta ve gözetmen imzas at l r. Bu form, basit bir imza formu olmay p hastan n tedavisinin düzenli sürdürüldüğünü gösteren en önemli belgedir. İleride tedavide ç kabilecek sorunlarda önemli bir t bbi bilgi kaynağ d r. DGT gözetmeni: Hastan n her doz ilac n düzenli olarak içmesini gözlemleyen ve bunu kay t alt na alan kişidir. Gözetmen günlük olarak 22

37 Tedavi hastan n yaşad ğ sorunlar ve ilaç yan etkilerini de izler. DGT gözetmeni, hastan n da benimsediği bir kişi olmal d r. İlaçlar, DGT gözetmeninde durur, hastaya verilmez. DGT gözetmeninin bir sağl k çal şan olmas için çaba gösterilir. Ülkemizde DGT gözetmeni olan kişiler (en çok tercih edilenden en az tercih edilene göre s ralanm şt r): VSD sağl k çal şan, Aile hekimi veya aile sağl ğ eleman, Toplum sağl ğ merkezi sağl k çal şan, Diğer sağl k çal şanlar (hastane hekim ve sağl k çal şanlar, işyeri sağl k çal şanlar, eczac lar, diğer sağl k çal şanlar ), Belediye sağl k işleri görevlileri, Evde bak m hizmetleri çal şanlar, Tutuklu ve hükümlüler için cezaevi revir görevlileri, Diğer kamu çal şanlar (öğretmen, imam, muhtar, diğer), İşyeri çal şanlar, Aile bireyleri (aileden bir kişinin DGT uygulay c s olmas genellikle başar s z olmaktad r, bu nedenle aileden birinin gözetimi en son tercih edilmelidir). Hastan n Uyumunu Art rmada Eğitim, Kolayl klar, Destekler ve Ödüller Hastalar n uyumunu sağlamada hastan n t bbi ve sosyo ekonomik durumuna, yaşam koşullar na, ihtiyaçlar na, kültürüne uygun ve onun taraf ndan onaylanan bir DGT planlamas esast r. Hasta eğitimi: Hastaya ve ailesine verilen eğitim, hastan n tedaviye uyumunu art r r. Hastal ğ n sonuçlar, tedavi edilmediğinde ortaya ç kabilecek sorunlar, tedavinin etkinliği, ilaçlara bağl yan etkiler, DGT nin önemi konular nda bilgi verilmelidir. Hastayla iletişim: Uyumu art rmada verem savaş dispanseri çal şanlar n n hastaya yaklaş m ve hastayla kurduklar iletişimin kalitesi önemlidir. Hasta ve yak nlar ile sağl k çal şanlar n n empatik iletişim kurmalar ; tüm tan, tedavi ve takip süresince bir ekip anlay ş yla yak n işbirliği yapmalar, hastan n sorunlar n ve ihtiyaçlar n doğru alg lamalar ve yard mc olmaya çal şmalar çok önemli ve belirleyicidir. 23

38 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Uyumu art rmada kolayl klar: Sağl k kurumunun hastan n kolay ulaşabileceği yerde olmas, gözetimli tedavinin hasta için en uygun yerde verilmesi gibi unsurlar bu kapsamda ele al nabilir. Uyumu art rmada destekler ve ödüller: Hastalar n hastaneye yat ş ve tetkikleri ile dispanserde yap lan tetkiklerinin ücretsiz olmas, ilaçlar n n ücretsiz verilmesi önem taş r. İlaç içmeye gelmelerini sağlamak için otobüs bileti temini; hastaya ve ailesine erzak yard m, para desteği; başka şehre kontrole giden hastalar için yol paras ve harçl k gibi çeşitli desteklerden yararlan labilir; çeşitli ödüllendirmeler yap labilir. Örneğin, düzenli DGT yürüten hastaya haftada bir ya da ayda bir erzak paketi verilebilir; tedavi bitiminde parasal ya da başka bir ödüllendirme yap labilir. Düzensiz DGT yürüten hastalar da ödüllendirme ile düzenli ilaç yutar hale getirilebilir. Verem savaş dernekleri: Verem savaş dernekleri, yapt klar tan ve tedavi hizmetlerinin yan nda hastalara sosyal ve ekonomik destek olmal, DGT uygulamas na destek amac yla ayni ve nakti yard m, yol paras sağlamal d r. Yard m sağlayan diğer kuruluşlar: Sağl k Bakanl ğ, valilik, kaymakaml k, il sağl k müdürlüğü, belediye, valilik ve kaymakaml klar n bünyesindeki sosyal yard mlaşma ve dayan şma vak flar, dernek ve diğer vak flar destek ve ödüllendirmede kaynak sağlayabilecek kurumlard r. DGT nin izlenmesi ve denetimi DGT uygulamas n il sağl k müdürlüğü ad na verem savaş dispanseri hekimleri denetler. Birinci basamakta tedavi edilen her tüberküloz hastas, ayda bir kez verem savaş dispanserinde kontrol edilir. Ayl k kontrolü için VSD ye gelen her hastaya DGT uygulamas ile ilgili bir sorun olup olmad ğ sorulur. DGT sürdürülürken ortaya ç kan sorunlar hasta ile birlikte değerlendirilir ve çözümler bulunur. Adres değişikliği, iş değişikliği veya sosyal problemler varl ğ nda gözetim yeri ve gözetmen değişikliğine karar verilebilir. Dispanser hekimi, ayda bir kez DGT gözetmeni ile dispanserde veya gözetmenin çal şma yerinde görüşür. Bu görüşmede hastan n uyumu ve karş laş lan güçlükler değerlendirilir. Hastan n ilaç içiminin kaydedildiği DGT formlar incelenir. DGT nin kalitesi hakk nda fikir vermesi aç s ndan imzalar n günlük at l p at lmad ğ kontrol edilir. Hastan n kullanacağ ilaçlar gözetmene teslim edilir. 24

39 Tedavi Bu rutin kontroller d ş nda, herhangi bir zamanda denetim amac yla hasta ve gözetmen ziyaret edilebilir. Özellikle evde uygulama yap l yor ise bu ziyaretlerde ilaç say m yap l p ilaç içirme çizelgesi kontrol edilebilir. DGT gözetmeni taraf ndan hastan n ilaçlar n n içirilemediği gün; DGT gözetmeni sorumlu VSD hekimine telefonla bilgi verir. VSD hekimi, hastaya telefonla ulaş r veya aile bireyleri ve diğer hastay tan yan kişilerden yard m ister. Hastaya ulaşamazsa aile sağl ğ merkezini arar; hastan n adresinde ziyaret edilmesini sağlar. Hastaya yine ulaş lamazsa, durum il sağl k müdürlüğüne bildirilir. Ertesi gün de hastaya ulaş lamazsa, il sağl k müdürlüğünce temin edilen araçla olas adreslerde hasta aran r. Üçüncü gün de hastaya ulaş lamazsa, il sağl k müdürlüğü gereken önlemleri al r. Bütün çabalara karş n hasta bulunamad ğ ya da hastan n ilaçlar n içmeyi reddettiği durumlarda yap lmas gerekenler konusunda hukuki mevzuata ve fiziki düzenlemelere ihtiyaç vard r. Sağl k Bakanl ğ bu konuda gerekenleri belirlemek üzere bir komisyon oluşturur ve al nan kararlar uygular. Dirençli TB nedeniyle ikinci seçenek TB ilac alan hastalara ilaç içme düzeni nedeniyle ideali DGT nin günde iki kez uygulanmas d r. Bu hastalarda, ilaç yan etkilerinin fazla oluşu ve tedavinin çok daha uzun sürmesi nedeniyle tedaviyi terk oranlar daha fazlad r. Bu hastalar n mutlaka doğrudan gözetimli tedavisi gereklidir. Hastan n t bbi sorunlar, tedaviye başlayan hastane ile birlikte çözümlenir. Dirençli TB tedavisi gören hasta, tedaviye başlayan hastanenin plan na göre hastaneye kontrol için sevk edilir. TEDAVİDE KONTROL MUAYENELERİ Tüberküloz hastalar tedavileri süresince her ay kontrol edilir. Bu kontrollerde mutlaka klinik değerlendirme ve bakteriyolojik inceleme yap l r, bulgular ve sonuçlar kaydedilir. Hastan n ilaçlar n düzenli içip içmediği öğrenilir. DGT formlar kontrol edilir. Hastan n DGT gözetmeni ile ilgili görüşleri öğrenilir. Hastan n başlang çtaki yak nmalar n n ne kadar düzeldiği, yeni yak nmalar n n olup olmad ğ sorulur. Hastan n yeni kilosu öğrenilir. İlaç dozlar gerekirse hastan n kilosuna göre yeniden düzenlenir. İlaç yan etkileri sorulur. Ek hastal klar n n durumu değerlendirilir. Fizik muayene bulgular nda bir değişiklik olup olmad ğ incelenir. Her kontrolde hastan n balgam yaymas n n incelenmesi önerilir. 25

40 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Olanak varsa akciğer filmi çekilir ve değerlendirmesi hastan n dosyas na kaydedilir. Bütün bu değerlendirmelerin sonucu kaydedilir. Bakteriyolojik takip: İdealde her kontrolde (her ay) tercihen 2-3 balgam bak lmal d r. En az al nmas gerekli balgam tetkikleri Tablo 6 da verilmiştir. Her balgam tetkikinde yayma ve kültür yap lmas gereklidir. Tablo 6. En az al nmas gereken balgam tetkik zamanlar YENİ OLGU Tedaviye başlarken Başlang ç Başlang ç Başlang ç dönemi sonunda 2. ay sonu 3. ay sonu İdame döneminde 5. ay sonu 5. ay sonu Tedavi sonunda 6. ay sonu 8. ay sonu NÜKS-TERKTEN DÖNEN İdame tedaviye geçiş karar tablolardaki bilgilere göre yap l r. Dirençli tedavi yapan merkeze hastay göndermeye engel durum varsa hasta dirençli tedavi yapan merkezdeki uzmana dan ş l r. Tablo 7. İdame Tedaviye Geçiş YENİ OLGUDA İDAME TEDAVİYE GEÇİŞ 2. ay sonunda yayma (-) İdame tedaviye geçilir 2. ay sonunda yayma (+) Başlang ç dönemi ayn ilaçlarla bir ay daha uzat l r 2. ay (+), 3. ay n sonunda yayma (-) ise İdame tedavisine geçilir 3. ay sonunda ya da sonras nda yayma (+) Tedavi değiştirilmeden, hasta dirençli tedavi yapan bir merkeze gönderilir NÜKS VE TEDAVİYİ TERKTEN DÖNEN OLGULARDA İDAME TEDAVİYE GEÇİŞ 3. ay sonunda yayma (-) İdame tedaviye geçilir 3. ay sonunda ya da sonras nda yayma (+) Tedavi değiştirilmeden, hasta dirençli tedavi yapan bir merkeze gönderilir 26

41 Tedavi Hastan n tedavisi s ras nda dispanserde çözümlenemeyen t bbi bir sorunla karş laş ld ğ nda hasta bir üst merkeze sevk edilir. Tedaviye karş n kliniği kötüleşen hasta ise dirençli tedavi yapan bir merkeze sevk edilmelidir. Dispanserde bütün hastalar n hangi gün kontrole geleceklerini takip etmeyi sağlayan bir sistem kullan lmal d r. Bu bilgisayar temelli bir sistem olabilir ya da ay n günlerine göre Tedavi Takip Kartlar n n (VSD-12) yerleştirilebileceği bir kart dolab oluşturulur (iki s ra herbiri 31 bölmeli bir dolap). Dispanser hemşiresi, kontrol tarihine 2-3 gün kala hastaya kontrole gelmesini telefonla hat rlat r; DGT gözetmenini de arar YAN ETKİLERE YAKLAŞIM Tedavi başlang c nda hastalara, kulland klar ilaçlarla ortaya ç kabilecek en s k yan etkiler anlat lmal d r. Hastalar, hekim taraf ndan en az ayda bir görülmeli ve semptomlar konusunda özel olarak görüşülmeli, yan etkiler aç s ndan öyküleri al nmal ve fizik muayeneleri yap lmal d r; gerekiyorsa sorunu ile ilgili laboratuvar incelemeleri yap lmal d r. En s k görülenler, bulant kusma şeklinde gastrointestinal ve deride görülen yan etkilerdir. Daha az s kl kla vestibüler etkiler ve hepatit görülmüştür. Yan etkiler genellikle tedavinin ilk üç ay nda görülmektedir (35). Minör yan etkiler: İlaç kesmeyi gerektirmeyen yan etkilerdir. Hepatotoksisite d ş nedenlerle oluşan kar n ağr s, bulant ya da iştahs zl k, rifampisine ya da diğer ilaçlara bağl olabilir. İlaçlar içme zaman n değiştirmek, dozlar bölmek, yemek sonras vermek gibi baz yaklaş mlarla önlenebilirler. Deri reaksiyonlar : Tüm TB ilaçlar deri reaksiyonlar na neden olabilir. İzoniyazid ve rifampisine bağl eksfoliyatif dermatit d ş nda kalan deri reaksiyonlar genellikle antihistaminiklerle geçebilir. Peteşiyal döküntü varl ğ nda rifampisine bağl trombositopeni olas l ğ ak lda tutulmal ve trombosit say s bak lmal d r (4). Periferik nöropati: Ayaklarda yanma hissi, çorap ve eldiven tarz uyuşukluk şeklinde görülebilen nörolojik reaksiyonlar izoniyazide bağl d r ve günde mg B6 vitamininin (piridoksin) tedaviye eklenmesi ile önlenir. Diyabetli, gebe, malabsorbsiyonu olan, kronik böbrek yetmezliği olan ve yetersiz beslenen hastalarda izoniyazidle birlikte rutin olarak B6 vitamininin kullan lmas önerilir. Yüksek doz 27

42 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ 28 (>50mg) B6 vitamini (piridoksin) izoniyazidin kompetitif antagonistidir ve etkisini azalt r (36). Baz B vitamini tabletlerinde B6 dozunun çok düşük (2mg) olduğu dikkate al nmal d r. Artralji: Pirazinamide bağl eklem yak nmalar d r. Genellikle hafiftir ve kendi kendine geçer. Semptomatik tedaviye (aspirin, vd.) iyi yan t verir. Kanda ürik asit düzeyi yükselmesi: Pirazinamide bağl olarak gelişir. Tedavi kesme endikasyonu değildir. Ciddi semptomu olan hastalarda antienflamatuvar verilebilir. Asemptomatik hiperürisemide allopürinol verilmesi gerekmez. Nadiren allopürinol tedavisi gereken gut tablosu görülür. Rifampisine bağl grip-benzeri tablo, genellikle intermittan tedavi ile olur. Ateş, titreme, başağr s, başdönmesi, kemik ağr s en çok aylar aras nda görülür. Rifampisin al m ndan 1-2 saat sonra başlay p, 8 saate kadar sürebilir. Vücut s v lar n n k rm z /turuncu olmas : Rifampisine bağl d r; gözyaş, tükürük, balgam, ter, idrar boyar, lensleri de boyayabilir. Vücut s v lar n n k rm z /turuncu olmas tehlikesizdir, fakat hastaya önceden anlat lmas gerekir. Peroral (ağ z çevresi) uyuşukluk: Streptomisine bağl olabilir. Majör yan etkiler: Bu yan etkiler, ilaçlar n geçici ya da sürekli kesilmesini ve s kl kla hastan n hastaneye yat ş n gerektirir. Hipersensitivite (aş r duyarl l k) reaksiyonlar : Yerel ya da yayg n (sistemik) olarak görülebilir. En s k streptomisin, para-amino salisilik asit ve thiasetazon ile olur. Rifampisin ve pirazinamid ile de olabilir. Hipersensitivitenin en s k görülen klinik bulgular deri döküntüsü ve ateştir. Döküntü genellikle eritematöz ve kaş nt l d r, maküler ya da papüler olabilir. Ekstremitelerden çok gövdeyi tutar. Yayg n (jeneralize) reaksiyonlarda, periorbital şişlik, konjunktivit, titreme, halsizlik, kusma, eklemlerde ağr, başağr s, yayg n lenfadenopati, albüminüri, hepatosplenomegali ve seyrek olarak geçici sar l k görülür. Müköz zarlar da tutan ciddi ve hatta ölüme yol açan toksik epidermal nekrolizis (Stevens-Johnson Sendromu) görülebilir: En çok thiasetazon ile olur, diğer ilaçlarla da olabilir. Bir hastan n aş r duyarl olduğu bir ilaç tekrar verilirse tek bir doz ile hipersensitivite reaksiyonu görülebilir. Hipersensitivite gelişen bir hastaya daha fazla bir dozda ayn ilaç verilirse nadiren anaflaktik şok gelişebilir.

43 Tedavi Hipersensitivite reaksiyonu görülünce yap lmas gerekenler: Hastaya verilen bütün ilaçlar kesilir. Hasta, hastaneye sevkedilir. Hastanede sorumlu ilaç/ilaçlar deri testleri ile ya da ilaç denemeleri ile belirlenir. Tek tek ilaçlar kullan larak sorumlu iaç bulunmaya çal ş l r. Sorumlu ilaç belirlenince hastaya alerjik olmayan yeni bir tedavi başlan r. Ciddi reaksiyonlar n kontrolü için antihistaminikler ve steroid kullan m gerekebilir. Tablo 8: Tüberküloz İlaçlar na Karş Gelişen Cilt ve Aş r Duyarl l k Reaksiyonlar nda Sorumlu İlac Saptamak İçin Uygulanan Yaklaş m (kaynak 37 den uyarlanm şt r). Gün İlaç ve dozu 1 İzoniyazid 50mg 2 İzoniyazid 300mg 3 2. gün rejimi + Rifampisin 150mg 4 2. gün rejimi + Rifampisin 300mg 5 2. gün rejimi + Rifampisin 600mg 6 5. gün rejimi + Pirazinamid 250mg 7 5. gün rejimi + Pirazinamid 500mg 8 5. gün rejimi + Pirazinamid 2000mg 9 8. gün rejimi + Etambutol 250mg gün rejimi + Etambutol 500mg gün rejimi + Etambutol 1500mg 12 HRZE (tam doz) Görme bozukluğu: Etambutole bağl olabilir. Bu yak nmas olan hastalarda tüm ilaçlar kesilmeli ve hemen görme muayenesine yollanmal d rlar. Eğer sorumlu etambutol ise, bir daha asla verilmemelidir. Hepatotoksisite: Hastanede tedavi edilmesi önerilir. Karaciğere en çok toksik etki yapan ilaçlar izoniyazid, pirazinamid ve rifampisindir. Her hastada, tedaviye başlamadan ALT, AST, alkalen fosfataz, bilirubin, kreatinin ve trombosit düzeyine bak lmas önerilir. Kronik karaciğer hastal ğ olanlarda, alkoliklerde, HIV pozitiflerde ve yaşl larda hepatotoksisite riski daha yüksektir ve bu kişilerde tedavi s ras nda belirli aral klarla karaciğer enzimleri ve bilirubin takibi yap lmas önerilir (1). 29

44 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Toksisite semptomlar ; iştahs zl k, bulant, kusma, kar n ağr s, halsizlik, sar l k olabilir. Transaminazlarda tedavi s ras nda hafif art ş, ciddi bir toksisite olmaks z n normalde de görülebilir. Bu semptomlar ortaya ç k nca transaminazlar ve bilirubin düzeylerine bak l r. Semptomu devam eden hastalarda enzimlerin birkaç gün içinde yükselebileceği de ak lda tutulmal d r. Tedavi aşağ daki durumlarda kesilir: Semptom olsun olmas n transaminaz değerlerinin normalin üst s n r değerinin 5 kat n aşmas veya Hepatit semptomu olan hastada transaminaz değerlerinin normalin üst s n r n n 3 kat n aşmas durumlar nda ya da Bilirubin değerinin 1,5mg/dl üzerine ç kmas (38). İlaçlar n tamam hemen kesilir. Tüberküloz tedavisi alan bir hastada ortaya ç kan hepatotoksisite, tüberküloz ilaçlar na ya da başka bir nedene bağl olabilir. Transaminazlar n çok yüksek olduğu durumlarda ay r c tan da viral hepatit de düşünülmelidir. İlaca bağl hepatotoksisitede karaciğer fonksiyonlar normal değerlere ya da baz olgularda normalin iki kat n n alt na düşünce ayn ilaçlara ayn dozlarla tekrar başlan r. İlaçlar n tümüne birden tam doz başlan r. Tümüne birden başlamak, hasta uyumu aç s ndan önerilir. İki hafta içinde transaminazlar ya da bilirubin düşmezse ve tedaviye başlanamazsa hasta bir göğüs hastal klar uzman na dan ş l r. İkinci kez ilaca bağl hepatotoksisite görülen hastalar, tedavi hemen kesilerek bir göğüs hastal klar uzman na yollanmal d r. Hastanede yat r larak verilecek tedavi için 3 ayr öneri sunulmuştur: Bu hastalarda karaciğer fonksiyonlar normale dönünce E, S başlan r. H ve R s rayla eklenir. H artan dozlarda (100, 200, 300mg) 2 gün aralarla art r larak ve 2 günde bir karaciğer fonksiyon takibi ile verilir. Karaciğer fonksiyonlar normal seyrederse, R (150, 300, 600mg) 2 günlük aralarla art r larak eklenir. Bu hastalarda karaciğer fonksiyonlar normale dönünce E başlan r. H artan dozlarda (100, 200, 300mg) 2 gün aralarla art r larak ve 2 günde bir karaciğer fonksiyon takibi ile verilir. Karaciğer fonksiyonlar normal seyrederse, R (150, 300, 600mg) 2 günlük aralarla art r larak eklenir. Z (500, 1000, 1500mg) 2 günlük aralarla art r larak eklenir. Bu konuda başka bir yaklaş m hepatotoksik olmayan bir tedavi (etambutol, streptomisin, ofloksasin, sikloserin) başlan p transaminazlar ve bilirubin normale dönünce H ve R tek tek ve s rayla tam doz eklenebilir. 30

45 Tedavi H ve/veya R eklenince hepatotoksik olmayan ilaçlardan s rayla sikloserin ve kinolon tedaviden ç kar labilir. Z içermeyen tedavi rejiminin süresi 9 ayd r. H ya da R eklenince karaciğer fonksiyonlar yeniden bozulursa, tüm ilaçlar kesilir, hasta dirençli tedavi yap lan bir merkeze gönderilir. Hepatotoksisite olan hastan n genel durumu bozuksa, hasta hiç bekletilmeden dirençli tedavi yapan bir merkeze gönderilir. Hepatotoksisite nedeniyle hastalar n uzun süre tedavisiz kalmamas na dikkat edilmelidir. Tedavi başlang c nda karaciğerde granülomatöz tutulum varsa, transaminaz ya da bilirubin yüksekliği olabilir. Bu durumda tedaviye başlanabilir, yak n takip yap l r. Baş dönmesi (vertigo, nistagmus) ve işitme kayb streptomisine bağl vestibüler hasar ile olabilir. Yaşl hastalarda çok fazlad r. Bu yan etkilerin ortaya ç kmas n önlemede ilaç dozunun doğru verilmesi ve tedavi süresi önemlidir. Ortaya ç kt ğ nda ilac kesip bir kulak burun boğaz hastal klar uzman na dan ş lmal d r. Hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, şok ve trombositopenik purpura rifampisine bağl olarak ortaya ç kar. Bu ciddi reaksiyonlar n görülmesi durumunda rifampisin kesilir ve hastaya bir daha verilmez TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNİN SONLANDIRILMASI Tedavi süresi sonunda hastan n klinik, radyolojik ve bakteriyolojik incelemesi yap l r, hasta dosyas na yaz l r. Bu değerlendirme sonucunda VSD hekimi, tedavi sonucunda kullan lan tan mlara uygun olarak hastan n dosyas ndaki tedavi sonucunu işaretler. Hastan n tedavisi sonland r l rken akciğer filmi çekilerek saklanmal d r. Çünkü bu filmler daha sonraki başvurular ya da akciğerdeki sekel lezyonlar n diğer muayenelerde sorun oluşturmamas için gerekebilir. İyileşerek tedavisi tamamlanan hastalar n 3., 6., 12. ve 24. aylarda kontrole gelmeleri önerilir. Bunun yan nda tüberkülozla ilgili yak nmalar olursa gecikmeden başvurmalar önerilir. Hastalar n dosya ve filmleri saklan r, imha edilmez. Neden tedavi sonuçlar n raporlamak gerekir? Verem savaş n n başar s için en önemli hedef, tüm hastalar n tedaviyi başar yla tamamlamas d r. Yayma pozitif hastalar n tedavilerini kür sağlayarak tamamlamak hedeflenir. Böylece morbidite azalt ld ğ gibi, ayn zamanda topluma basil 31

46 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ saçan kaynak olgular da tedavi edilmiş olmaktad r. Bir ülkedeki tüberkülozun kontrolünde tedavi başar s bu kadar önemli ise, bunun ölçülmesi gerekir. Bunun da tek yolu tedavi sonuçlar n n raporlanmas d r. Kohort: Belirli bir özelliği ortak olan gruba kohort denilir. TB kohortu, belirli bir y l içinde (01 Ocak 31 Aral k) tedaviye al nan tüm hastalar tan mlar. Tedavi sonuçlar raporlan rken bir y l içinde tedavisi başlanan hastalar esas al narak (TB kohortu) bunlar n tedavi sonuçlar raporlan r. Y ll k raporlamada bir y l içinde tedavisi başlanan hastalar n 12 ay sonundaki tedavi sonuçlar n n üçüncü y lda raporlanmas önerilmektedir. Bu, bir verem savaş dispanseri için, bir il için ya da bütün ülke için düşünülebilir. Bu sonuçlar, tedavinin etkinliğini gösterir. DSÖ, bütün ülkelerin ve dünya toplam n n tüberküloz tedavi sonuçlar n, y ll k raporlar nda bu şekilde sunmaktad r. Örneğin, 2010 y l nda tedavisi başlanan tüm hastalar n sonuçlar, 2012 y l nda raporlanacakt r. Çünkü, 2010 y l ocak ay nda tedavisi başlanan hastan n tedavi sonuçlar 2011 y l ocak ay nda, 2010 y l Aral k ay nda tedavisi başlananlar n sonuçlar 2011 y l n n aral k ay nda belli olacakt r. Böylece 2010 y l nda tedavisi başlanan hastalar n tümünün tedavi sonuçlar 2012 y l nda raporlanacakt r. TEDAVİ SONUÇLARININ RAPORLANMASINDA KULLANILAN TANIMLAR TB verilerini karş laşt rabilmek için standart terimler kullan l r. Tedavi sonuçlar da bugün bütün dünya ülkelerinde benzer bir terminoloji ile raporlanmaktad r. Ülkemizde de DSÖ ve IUATLD taraf ndan önerilen alt temel tedavi sonucu tan m aşağ da s ralanm şt r. a. Kür: Başlang çta balgam yaymas pozitif hastada, klinik ve radyolojik iyileşmeyle birlikte birisi tedavinin idame döneminde diğeri tedavinin tamamland ğ s rada olmak üzere en az iki kez balgam yaymas negatifliğinin gösterilmesidir (Kür tan m, yayma negatif akciğer TB, tüm akciğer TB, tüm TB olgular için kullan lamaz, sadece yayma pozitif hastalar için kullan l r). b. Tedaviyi tamamlama: Öngörülen tedaviyi süresi içinde tamamlayan olguda tedavinin idame dönemi ya da sonunda balgam incelemesi yap lamad ğ durumlarda, klinik ve radyolojik bulgular ile başar l kabul edilerek tedavinin sonland r lmas d r. Akciğer d ş TB olgular nda tedavi sonucu başar l ise bu gruba eklenir. Tedavi Başar s : Kür ve tedaviyi tamamlaman n toplam, tedavi başar s olarak adland r l r. 32

47 Tedavi c. Ölüm: Tedavi s ras nda tüberküloz hastas n n ölmesidir. Hasta, tüberküloza ya da tüberküloz d ş bir nedene bağl olarak ölmüş olabilir. Her iki durumda da bu ölüm tüberküloz hastas n n kay tlar na ve tedavi sonuçlar n n raporlanmas na ölüm olarak girilecektir. Eğer hasta hiç tedavi almadan ölmüş bir TB olgusu ise kayda geçirilir ve tedavi sonucu ölüm olarak kaydedilir (as l ölüm nedeni biliniyorsa, Tüberkülozlu Hasta Defteri, VSD-10 da yorum bölümüne bu neden yaz lmal d r). d. Tedavi başar s zl ğ : Tedavisinin 5. ay ve sonras nda hastan n balgam yayma pozitifliğinin saptanmas d r. Pozitiflik ya tedavi süresince devam edebilir ya da negatifleşir ve yeniden pozitifleşebilir. e. Tedaviyi terk: Tedavisi s ras nda tüberküloz hastas n n iki ay ya da daha uzun süre ile ilaçlar n almamas d r (bu grup, 2003 y l ndan önce kay t sisteminde ak beti meçhule ayr lan ve işbirliği yapmayan hastalar olarak tan mlan yordu). f. Nakil giden: Hastan n başka bir dispanser bölgesine (ya da yurtd ş na) gitmesi nedeniyle tedavi sonuçlar n n bilinmemesi durumudur. Bu grup hastalar n tedavi sonuçlar n nakil gittiği dispanser bildirecektir. TB değil: Tedavi başlanm ş fakat başka hastal k saptanm ş ve TB olmad ğ anlaş lm ş hastalarda tedavi sonuçlar ile tedaviye al nanlar n rakamlar n karş laşt rmada kullan lacakt r. Bu tan ma giren hastalar kohorttan ç kar lacakt r. Tedavisi devam eden: Tedavi başlang c ndan 12 ay sonra hastan n kayda al nd ğ dönemde başlanan tedavisi sürüyorsa bu grupta ele al n r. Bu bilgi, formun alt na gerekçesi ile birlikte yaz l r. Örneğin, aş r duyarl l k nedeniyle H ve R kullan lamayan bir hasta ya da ÇİD-TB nedeniyle 12 aydan uzun süreli tedavi verilen bir hasta olabilir. Hastan n nakil işlemleri: Verem savaş dispanserinde kay tl tüberküloz hastas başka bir dispansere nakledileceği zaman: Hastaya, Tüberkülozlu Hasta Bilgi Formu (VSD-14) doldurulur, dosya fotokopisi ve gideceği dispanserin adresi ile birlikte verilir. Hastan n gideceği yerdeki adres ve telefonlar al n r. Hastan n gideceği VSD ye hem telefonla hem de yaz l olarak nakil durumu ve hastan n yeni telefon ve adresi bildirilir. Hasta, gittiği yerdeki dispansere başvurduğunda, ikinci dispanserde ilk dispanserindeki dosyas n n fotokopisi yoksa bunu ister. İlk dispanserde dosyas saklan r. 33

48 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ İkinci dispanser de dosya fotokopisi ile birlikte nakil ald ğ hastay nakil gelen olarak kaydeder. İlk VSD deki dosya bilgilerini de kullanarak kendi VSD si için bir dosya açar. Tedaviye kald ğ yerden (ara vermişse uygun şekilde) devam eder. Tedavi sonucunu bildirir. Yeniden tedavi ye al nan olgular kay tlarda nas l bildirilecektir? Tedavisi başar s z olan bir hasta (5. ya da 6. ayda balgam pozitifliği süren hastan n) tedavisi kesilmeden dirençli TB tedavisi yapan bir merkeze sevk edilir. Bu merkezde tedavi başar s zl ğ karar na var l rsa dispanserdeki dosyas na tedavi başar s zl ğ olarak sonuç kaydedilir. Bu hastalar uzman bir merkezde yeniden tedavisi başland ktan sonra dispanser gözetiminde tedavisi için taburcu edildiklerinde, art k yeni olgu değil, tedavi başar s zl ğ ndan gelen olgu olarak yeni bir dosya ile kaydedilecektir. İlk dosyada tedavi sonucuna tedavi başar s zl ğ yaz larak dosya kapat l r. Yeni bir dosya aç l r, yeni ve eski dosyalar birlikte saklan r. Ayn şekilde tedaviyi terk eden hasta yeniden dispansere gelip tedavi başland ğ nda, önceki dosyas tedavi terki olarak kapat l r ve yeni dosya aç l r TÜBERKÜLOZDA TEDAVİYE EK YAKLAŞIMLAR TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE KORTİKOSTEROİD KULLANIMI: Kortikosteroidler, TB tedavisinde genellikle akciğer d ş tüberkülozda gerekli olmaktad r. Günlük 0,5-2 mg/kg prednizolon eşdeğeri dozda 4-6 hafta verilebilir. Sonra doz basamakl olarak azalt larak kesilir. Birlikte proton pompa inhibitörü ya da H2 reseptör blokörü kullan lmal d r. Tüberküloz perikarditte, kortikosteroid kullan m n n kalbin konstriksiyonuna engel olduğu gösterilmiştir; yaşam süresini art r r ve perikardiyektomi ihtiyac n azalt r (39). TB perikarditte mutlaka verilmelidir. Tüberküloz menenjitin üç döneminde de nörolojik sekelleri azaltt ğ gösterilmiştir. Erken verilmesi durumunda bu etkisi daha belirgindir. Özellikle üçüncü evredeki menenjitlerde yaşam süresini uzatt ğ gösterilmiştir (40, 41). TB ilaçlar na aş r duyarl l k olmas durumunda kullan labilir. Çocukluk çağ tüberkülozunda, bronş çevresindeki ya da içindeki lenf bezlerinin yaratt ğ bas y azaltmada kullan labilir (42). Bunun d ş nda yüksek ateş ve dispne ile birlikte bulunan masif efüzyonlarda da kullan labilir (43). Akciğer (44) ve plevra tüberkülozunda (45,46) kortikosteroidlerin kullan lmas önerilmemektedir.

49 Tedavi TÜBERKÜLOZDA CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI: Günümüzde, t bbi tedavinin etkisi nedeniyle TB hastal ğ nda cerrahi tedavi endikasyonlar oldukça s n rl d r. ÇİD/YİD-TB hastas nda, uygun tedavi rejimi varl ğ nda, t bbi tedaviye ek olarak, cerrahi tedavi yap labilir. (ÇİD ve YİD TB bölümünde ayr nt l bilgi vard r) Konstriktif perikarditte yap l r. Pott hastal ğ nda, fiksasyon endikasyonu varsa veya spinal kord bas s olursa tüberküloz t bbi tedavisine ek olarak cerrahi düşünülebilir. Multidisipliner değerlendirme ile karar verilir. T bbi tedavi ile kontrol edilemeyen masif hemoptizide cerrahi gerekebilir. Ciddi sekel lezyonlar (tansiyon kavitesi, komplike aspergilloma, vb.) varl ğ nda cerrahi yap labilir. TÜBERKÜLOZDA BESLENME: Bütün tüberküloz hastalar nda t bbi tedavi esast r. Hastalar n özel beslenmesine gerek yoktur. Tüberkülozlu hastalar n önemli k sm nda kilo kayb olur. İştahs zl ğ n süresi, kilo kayb n n miktar ve h z yan nda kusma, ishal, sar l k gibi organik sorun olup olmad ğ değerlendirilir. Normal yolla beslenemeyen hastalarda besleyici oral solüsyonlar ve gerekirse parenteral besleme yap labilir. Hastan n kilosunun takibi önerilir ÖZEL DURUMLARDA TEDAVİ GEBELER: Tüberküloz tan s alan gebelere en k sa sürede tedavi başlanmal d r. Gebede streptomisin kullan lmas kontrendikedir. Pirazinamidin bebeğe etkilerinin iyi bilinmediği belirtiliyorsa da Dünya Sağl k Örgütü tedavide pirazinamidi de güvenli bir ilaç olarak önermektedir (1). Ülkemizde ilaç direnci olas l ğ n n yüksek oluşu nedeniyle HRZE içeren rejimle 6 ayl k tedavi yeterlidir. Eğer Z kullan lamazsa HRE ile 9 ay tedavi yap l r. İzoniyazid alan gebelerin günde 10 mg piridoksin (B6 vitamini) kullanmalar önerilir. Yeni olgu tüberküloz tan s olan gebelerde önerilen tedavi rejimi; 2 ay HRZE / 4 ay HR, piridoksin 10 mg/gün. 35

50 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ EMZİREN KADINLAR: Bütün ilaçlar emniyetli bir şekilde kullan labilir. Tüberküloz ilaçlar anne sütünde düşük konsantrasyonlarda bulunmaktad r. Bebeğe toksik etkisi olmad ğ gibi koruyucu etkisi de bulunmamaktad r. Tedavi alt nda annenin bebeğe bulaşt r c l ğ teorik olarak 2 hafta kabul edilebilir. Bu iki haftal k sürede, sosyal koşullar uygun olan ve geçici süre ile bebeğe bakabilecek bir başka kişi bulunan ailelerde bebeğin anneden ayr tutulmas önerilir. Ancak annenin sağ lan sütü bu dönemde bebeğe verilebilir (47). Sosyal koşullar uygun olmayan ailelerde ise anne ve bebek birarada kalabilirler ve annenin cerrahi maske takarak bebeğini emzirmeyi sürdürmesi önerilir. (TB li anneden doğan bebekler için bkz. Sf.77) ORAL KONTRASEPTİF KULLANAN KADINLAR: Rifampisin oral kontraseptifin etkisini azalt r. Bu nedenle, ya başka bir aile planlamas yöntemi kullanmas ya da östrojeni yüksek (50 mikrogram) olan bir kontraseptif kullanmas gerekir. KANITLANMIŞ KARACİĞER HASTALIĞI OLANLAR: Hastaya kür sağlay c ya da başar l olacağ bilinen bir tedavi rejimi uygulanmas esast r. Eğer tedaviye başlarken karaciğer rezervi iyi (albümin, kolesterol, protrombin zaman normal) ve karaciğer transaminazlar normalin üç kat ndan az ise hastaya standart tedavi başlan p yak ndan izlenmesi önerilir. Bu grup hastalar içinde, karaciğer enzimlerinde ya da bilirubinde hafif yükselmeler olan olgular, örneğin miliyer TB ya da alkol kullanan bir hasta da olabilir. Eğer karaciğer rezervi iyi değilse, göğüs hastal klar kliniği olan bir hastanede yatarak tedavi edilmelidir; hepatotoksik olan HRZ ilaçlar n n (en hepatotoksik olan Z dir) hastaya verilmesinin riskler doğurabileceği göz önüne al nmal d r. Karaciğer rezervi yetersiz ya da aktif karaciğer hastal ğ olanlarda alternatif tedavi rejimleri: 2 hepatotoksik ilaçla; 2 ay HRE / 7 ay HR ya da 2 ay HRES / 6 ay HR ya da 6 9 ay RZE 1 hepatotoksik ilaçla; 2 ay HES / 10 ay HE Hepatotoksik ilaç olmadan; ay ES + kinolon (+ sikloserin) 36

51 Tedavi BÖBREK YETMEZLİĞİ OLANLAR: HRZ hemen tümüyle karaciğerden at l r. Bu nedenle genellikle böbrek yetmezliğinde kullan lmalar nda sorun olmaz. Fakat böbrek yetmezliği olanlarda, kreatinin klirensine (KrKl) ve diyalize girme durumlar na göre ilaçlar n dozlar ve veriliş aral klar yeniden düzenlenmektedir. Daha önce kreatinin klirensinin 50 ml/dk üstünde oluşu, ml/dk aras nda ve 10 ml/dk alt nda oluşuna göre ilaçlar n doz aral klar ve dozlarda değişiklik yap l yordu (48). Amerikan Toraks Derneği taraf ndan yay mlanan son tüberküloz tedavisi önerisinde ise dozlar azaltmak yerine doz aral klar n art rmak önerilmiştir (4). Tolere edebildikleri sürece standart dozlar verilir: Kreatinin klirensi 30ml/dk üzerinde ise standart tedavi sürdürülür; toksisiteden kaç nmak için serum kreatinin ölçümü yap lmas gerekir. Kreatinin klirensi 30ml/dk dan az olanlar ve hemodiyaliz alanlar: HR normal dozda, günlük verilebilir (tedavi doz s kl ğ değiştirilmez); diyaliz günlerindeki dozlar diyalizden sonra verilir. H kullan m nedeniyle piridoksin 10 mg/gün kullan lmas gereklidir. ZES günlük verilmez, haftada üç doz ve diyalizden sonra standart dozda verilir (4, 49). İlaç serum düzeyi bak lmas ve E nin oküler toksisite yapmas nedeniyle yak n takip önerilir. Periton diyalizi yap lan hastalar için veri yoktur. Hemodiyaliz verilen hastalar gibi tedavi uygulanmas önerilmiştir. Hastalar n ilaçlar n n hemodiyalizden hemen sonra içirilmesi DGT yi kolaylaşt racakt r. Ayr ca, diyabetes mellitus ve mide sorunlar da varsa emilimi olumsuz etkileyebilir. Ek ilaçlar kullan l yorsa ilaç etkileşimleri olabilir. Hemodiyalize giren ve kreatinin klirensi <30ml/dk olan yeni olgularda önerilen tedavi; 2ay HRZ 3 E 3 (2 ay günlük HR, haftada 3 gün ZE) / 4 ay HR, piridoksin 10 mg/gün İlaçlar diyaliz günleri diyalizden sonra verilir. 37

52 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Tablo 9. Antitüberküloz İlaçlar n Böbrek Yetmezliğinde Kullan m İlaç İzoniyazid Rifampisin Pirazinamid Etambutol Aminoglikozidler (streptomisin, amikasin, kanamisin) Kapreomisin Ofloksasin Levofloksasin Moksifloksasin Tiyonamidler (etyonamid, protionamid) Sikloserin PAS Klofazimin KrKl * <30 ml/dk veya hemodiyaliz durumunda öneriler Günlük, standart doz. Birlikte piridoksin mg/gün kullan lmas önerilir. Günlük, standart doz. Standart doz, haftada 3 gün, diyalizden sonra verilir. Standart doz, haftada 3 gün, diyalizden sonra verilir. Standart doz, haftada 3 gün, diyaliz sonras. Doz aral ğ artt r lmal d r mg/gün/ haftada 3 gün verilir. Günlük verilmesi önerilmez. Doz aral ğ artt r lmal d r mg/gün/ haftada 3 gün verilir. Günlük verilmesi önerilmez. Veri az olmakla beraber herhangi bir değişiklik yap lmadan kullan labileceği belirtilmektedir (400 mg/gün ). Günlük kullan labilir mg /gün Kullan lmas mutlaka gerekli ise serum düzeyi bak lmas ve doz aral ğ n n artt r lmas önerilir mg/gün. Haftada 3 gün verilir, günlük verilmesi önerilmez. Eğer kullan lacaksa granül formül şeklinde olan kullan lmal d r (4 gr /12 saat). Kullan labilir mg/gün. SİLİKOTÜBERKÜLOZ: Silikotüberküloz tan s nda bakteriyolojik pozitiflik daha azd r. Silikozlu hastan n var olan akciğer radyolojik bulgular na aylar içinde yeni bulgular eklenirse kavite ortaya ç karsa; öksürük, ateş, terleme, zay flama, iştahs zl k ve halsizlik gibi tüberküloz semptomlar eklenirse silikotüberküloz akla getirilmelidir. 38

53 Tedavi Silikotüberkülozda tedavi süresinin uzat lmas ile nüks oranlar nda düşüş olmaktad r. Tedavide H, R, Z, S ile başlay p, idamede H ve R kullan lan rejim ile 6 ayl k tedavide nüks oran %22 iken 8 ayl k tedavi ile %6-7 nüks görülmüştür (50). Başka bir çal şmada 9 ayl k tedavi bu grup hastada başar l sonuç vermiştir (51). Bu nedenle silikotüberkülozda tedavi süresinin toplam 9 ay olmas önerilir. Yeni olgu silikotüberkülozlarda önerilen tedavi; 2 ay HRZE / 7 ay HR İLAÇLARDAN BİRİNİN YA DA BİRKAÇININ KULLANILAMADIĞI DURUMLAR: Tüberküloz tedavisinde yan etki, ilaç direnci ya da başka nedenlerle ilaçlardan biri ya da birkaç kullan lamad ğ nda tedavi rejiminin ve süresinin ne olmas gerektiği konusunda, araşt rmalarla var lan sonuçlara dayanarak aşağ daki öneriler sunulmaktad r (bu konuda dirençli TB tedavisi yapan merkeze dan ş labilir). H tedavide yoksa: Bu durumda, günümüzde 6 ayl k tedavinin yeterli olmayacağ kabul edilmektedir (4, 26); 9-12 ay tedavi önerileri vard r (4); Türkiye de 9 ay tedavi önerilir. R tedavide yoksa: Başlang ç ve idame döneminde R hiç kullan lamazsa tedavi süresi en az 12 ayd r; bu sürenin 18 ay olmas yönünde uzman önerileri de vard r (4, 5, 34). Z tedavide yoksa: Sterilizan aktivitenin yokluğu nedeniyle kabul edilen en k sa süre 9 ayd r (34). R ve Z tedavide yoksa: Bu hastalarda tedavi süresinin en az 18 ay olmas gereklidir (34). TEDAVİSİNİ AKSATAN HASTALAR: Ülkemizde TB hasta verileri incelendiğinde tedaviyi aksatan hastalar n da olduğu görülmektedir. Hastalar, tedavilerine 3-5 gün ara verebildikleri gibi, gün ve daha uzun süreler de ara verebilmektedirler. İki aydan k sa süre ile ara vermiş yeni hastalar, başlang çtaki olgu s n flamas içinde tedaviye devam ederler. İki ay ya da daha fazla süre tedaviye ara veren yeni hastalar n tedavisi sonland r l r, tedaviyi terk olarak tedavi sonucu kaydedilir ve hasta bulununca, tedaviyi terkten dönen hasta olarak yeni bir tedavi grubuna al n r ve uygun bir tedavi başlan r. 39

54 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Tedaviye en az bir hafta ara vermiş bir hastada eğer DGT uygulanm yorsa, hastan n DGT program na al nmas uygun olacakt r. Bu arada, hastan n önceki tedavisine göre tedaviye nas l devam etmesi gerektiği konusunda Tablo 10 dan yararlan labilir. Tablo 10. Tedavisini aksatan yeni, nüks ve tedaviyi terkten dönen olgulara yaklaş m (Bu tablo, DSÖ nün önerilerinden uyarlanarak haz rlanm şt r) (kaynak 52 den uyarlanm şt r). Ald ğ tedavi süresi Süre önemsiz 2 ay >2 ay Süre önemsiz Ara verme süresi <2 hafta 2 8 hafta 2 8 hafta >8 hafta Önerilen Tedavi (DGT UYGULAMASI BAŞLAT) Tedaviye devam et (ara verme süresini tedaviye ekle) Tedaviye yeniden başla Yayma (3 kez) negatif ise tedaviye devam et, ara verme süresini ekle Yayma pozitif ise ayn tedaviye yeniden başla Yayma pozitif ise tedaviyi terkten dönen olarak yeniden kaydet ve tedaviyi terkten dönen hasta olarak değerlendirerek tedavisine başla (Bkz. Tedaviyi terkten dönenlerde tedavi, sayfa 27) Yayma (3 kez) negatif ise bir üst merkeze sevk edilir. Tedavisini aksatm ş hastada tedavi mutlaka doğrudan gözetimli olarak yürütülmelidir. HIV ENFEKSİYONU VE TB: HIV enfeksiyonu ve TB birbirlerini art ran bir etki yapmaktad r. HIV enfeksiyonu, tüberkülozda enfeksiyondan hastal k gelişimini art rmaktad r. Tüberküloz hastal ğ da HIV enfeksiyonu olan kişinin durumunu kötüleştirmektedir. Klinik ve radyoloji: Erken dönem HIV enfeksiyonunda tipik reaktivasyon tipi TB klinik ve radyolojik bulgular görülürken; ilerlemiş HIV enfeksiyonunda TB kliniği tipik değildir ve radyolojik olarak normal bulgular, yayg n bir tutulum, orta ve alt zon infiltrasyonlar görülebilir, kavite nadirdir, lenf bezi büyümeleri görülebilir. Akciğer d ş tutulum, lenf bezi tutulumu olur ve bazen çok yayg nd r; plevra efüzyonu, perikard 40

55 Tedavi efüzyonu, menenjit, miliyer tutulum şeklinde görülebilir. Beyinde ve değişik organlarda abseler olabilir. Tan da bakteriyolojik inceleme sonuçlar esast r. İlerlemiş HIV enfeksiyonu durumunda TDT genellikle negatiftir. Hastan n bakteriyolojik pozitiflik oranlar, HIV negatif hastalardan farkl değildir. Bildirim: Tüberküloz tan s konulan HIV pozitif her hastan n bildirimi il sağl k müdürlüğüne tan konulduğu gün yap l r. Tedavide, standart tedavi ve standart süreler yeterlidir. Aral kl (intermitan) tedavi uygulanan ülkelerde idame tedavide haftada iki doz uygulanmas önerilmemektedir. Bunun d ş nda, hastan n dirençli TB olmas durumunda tedavi etkisiz kalabilir ve hastan n yaşam n tehdit edebilir; bu nedenle h zl ilaç duyarl l k testi her hastada istenmelidir. HIV pozitif hastada antifungal ilaçlar ve antiretroviral ilaçlarla antitüberküloz ilaçlar n etkileşimleri ciddi sorunlar doğurabilir. Tedaviye bağl deri reaksiyonlar, kaş nt lar, müköz zarlar n tutulmas, gastrointestinal yak nmalar gibi yan etkiler daha fazlad r. Bu hastalarda daha fazla paradoks reaksiyon görülür ve TB hastal ğ n n kötüleştiğini düşündürebilir. HIV ve TB hastas n n tedavisinde HIV konusunda uzman bir merkez ile birlikte çal ş lmal d r. Tüberküloz d ş mikobakterilerle hastalanma, çok ilerlemiş HIV li hastalarda görülür ve TB den daha seyrek görülür. Paradoks reaksiyon var ve tablo hafif ise, non-steroid antiinflamatuvar ilaçlarla semptomatik tedavi yap l r. Ciddi reaksiyonlarda ise prednizon ya da metilprednizon 1mg/kg dozda başlan p, bir iki haftadan sonra dozunun yavaş şekilde azalt lmas önerilmektedir. HIV ve TB varl ğ nda hem antiretroviral tedavi (ART) hem de TB tedavisine devam edilir. Steroidin hastane yat ş n k saltt ğ ve performans skorunu iyileştirdiği gösterilmiştir (53). HIV ve TB konusunda Türkiye de Verem Savaş Dairesi Başkanl ğ nca yap lmas önerilen çal şmalar şunlard r: HIV enfeksiyonu ve TB si olan hasta bildirimlerinin toplanmas, sürveyans yap lmas, HIV-TB hastalar nda TB ve ART tedavisi ve korunma konusunda ayr nt l bir rehber oluşturulmas. 41

56

57 İlaca Dirençli Tüberküloz 6 İlaca Dirençli Tüberküloz Ülkemizde ilaca dirençli tüberküloz hastalar n n tedavisi uzun y llard r yap lmaktad r. İlaç direnci olan olgular n tedavisi, bu konuda uzmanlaşm ş dirençli TB tedavisi yapan merkezlerde yap lmaktad r. İlaca dirençli tüberküloz yönetimi de ulusal tüberküloz kontrol program (UTP) çerçevesinde sistematik olarak ele al n r. UTP çerçevesinde ele almak;, DGTS nin ilaç direnci olan hastalar da kapsamas n, tan ve takipte kültür sonuçlar n n kullan lmas n, ilaç duyarl l k testlerinin uygulanmas n, ikinci seçenek TB ilaçlar n n düzenli teminini ve dağ t m n, ilaç direnci olan hastalar n program çerçevesinde gözetimli tedavisini, bu hastalar n kay t ve değerlendirmesini içermektedir. Ülkemizde ikinci seçenek TB ilaçlar da bulunmaktad r ve Sağl k Bakanl ğ taraf ndan ücretsiz sağlanmaktad r. TB tedavisindeki temel ilkeler ilaca dirençli TB hastalar nda da geçerlidir. En önemli konu, kür sağlay c bir tedavi rejimine başlay p gözetimli olarak sürdürmek ve hastay düzenli izleyip tedavisini tamamlamakt r. Bunun için tedaviye başlayan ve kararlar veren ilgili uzman hastane ile verem savaş dispanseri ve il sağl k müdürlüğü s k bir işbirliği yaparlar. Uzun süreli tedavi ve takipleri yapan hastaneye gidip gelmeler nedeniyle hastan n ve ailesinin sosyal ve ekonomik desteğe ihtiyac vard r. Herhangi bir TB hastas nda kür sağlayacak rejim konusunda şüphe varsa, hastaya zarar vermemek için dirençli TB tedavisi yapan uzmanlaşm ş bir merkeze sevk etmek en uygun davran şt r. İkinci seçenek ilaçlarla tedavi, hastan n iyileşmesi, kür sağlanmas için son şans d r. Dirençli TB hastalar n n tedavilerinin mutlaka gözetimli olarak yürütülmesi gereklidir. İkinci seçenek ilaçlar kullan l yorsa, günde iki seferde ilaçlar içirildiğinden, günde iki kez DGT uygulanmal d r. Bunun için, bu hastalar n tedavisine başlayan ve kontrollerini yapan kurumlar ile ilgili dispanserler aras nda çok s k bir işbirliği gereklidir. 43

58 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ 6.1. İLAÇ DİRENCİ GELİŞİMİ MEKANİZMASI İlaç direnci, tüberküloz basilinin genetik mutasyonlar sonucu oluşur. Doğada, bu mutasyonlar son derece düşük oranda ortaya ç kar. Tedavide yap lan hatalar nedeniyle bu mutasyonlar, klinikte anlaml oranlarda görülür. Tedavideki hatalar, standart ilaç rejimlerinin kullan lmamas, yetersiz ilaç kombinasyonu ve dozlar, düzensiz ilaç kullan m, kullan m süresi geçmiş ya da uygun koşullarda saklanmam ş ilaçlar n kullan m gibi insan ürünü hatalar, klinikte dirençli tüberkülozun ortaya ç kmas na neden olur. Dirençli tüberküloz hastalar da basili bulaşt rmaktad r; basiller dirençli olduğu için bu basili al p hastalananlarda da ilaca dirençli tüberküloz görülmektedir. Bu nedenle dirençli tüberküloz, sadece o hastan n sorunu olmay p ayn zamanda toplum sağl ğ n tehdit eden bir sorundur İLAÇ DİRENCİ TANIMLARI Tablo 11. İlaç direnci ile ilgili tan mlar (24). İlaca dirençli olgu Yeni olgularda ilaç direnci (önceki adland rmas, primer ilaç direnci) Tedavi alm ş olgularda ilaç direnci (önceki adland rmas, edinsel ya da sekonder ilaç direnci) Çok ilaca direnç (ÇİD) Yayg n ilaç direnci (YİD) (İngilizce de extensivedrug resistance: XDR ) En az bir tüberküloz ilac na dirençli basille hastalanm ş olgu. Yeni olguda, yani daha önce tüberküloz ilac kullanmam ş ya da bir aydan daha az süre kullanm ş hastada görülen ilaç direnci. Hastan n daha önce bir aydan uzun süre kullanm ş olduğu ilaca karş saptanan dirençtir. (Tedaviden önce duyarl l k testi yap lmam şsa, bu ilaç direncinin en baştan m var olduğu, yoksa tedavi s ras nda m geliştiği bilinemez) Hem izoniyazide hem de rifampisine direnç olmas d r. Birlikte başka ilaç direnci de olabilir. ÇİD e ek olarak, bir kinolona ve bir parenteral ilaca (kapreomisin, kanamisin, amikasin) direnç olmas d r. Birlikte başka ilaç direnci de olabilir İLACA DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZDA TANI İLAÇ DİRENCİNDEN ŞÜPHELENMEK: ÇİD/YİD-TB den şüphelenilmesi gereken durumlar aşağ da s ralanm şt r: 1. Tedavi başar s zl ğ olan olgu 2. Kronik olgu (nüks ve tedavi terkten dönen hastada tedavi başar s zl ğ ) 44

59 İlaca Dirençli Tüberküloz 3. Tedavinin üçüncü ay n n sonunda hala yayma pozitif hasta 4. Nüks ya da tedaviyi terk etmiş hasta 5. Düzensiz tedavi alm ş hasta 6. İlaç duyarl l k testinde rifampisin direnci olmas 7. İlaç direnci yüksek yerde bulunmuş hasta (özellikle eski Sovyetler Birliği ülkeleri) 8. Dirençli TB hastas ile temas öyküsü olmas 9. Önceden tedavi görmüş (nüks, tedaviyi terk etmiş, tedavisi başar s z olmuş, kronik) bir hasta ile temas öyküsü olmas durumlar nda ÇİD/ YİD-TB den şüphelenilir. ÇİD/YİD-TB şüphesi olan hastalar, bu hastalar n tedavileri konusunda karar veren dört eğitim tipi göğüs hastal klar hastanesinden birisine sevk edilir (Ankara Atatürk, İstanbul Yedikule, İstanbul Süreyyapaşa ve İzmir Suat Seren Göğüs Hastal klar ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araşt rma Hastaneleri). Bu hastanelere dirençli TB tedavi merkezleri de denilebilir. Sevk edilirken il sağl k müdürlüğü ve VSDB ye bildirimi yap l r. Bu bilginin içerisinde hastan n kimlik bilgileri, T.C. kimlik numaras, sevk nedeni, sevk eden kurum, sevk tarihi ve doktor ad yer al r. Sevk edileceği hastaneden randevu al n r; halen ARB pozitif ise ambulansla sevk edilir. Sevk s ras nda, bütün tüberküloz tan, tedavi ve takip kay tlar n n fotokopileri verilir. Kay tlar aras nda hastan n en az ndan VSD kay tlar n n tümü, DGT takip formlar, laboratuvardan gelen ilaç duyarl l k testi sonuçlar olmal d r. İLAÇ DUYARLILIK TESTİ (İDT) KİMLERE YAPILMALIDIR? Birinci seçenek ilaçlara duyarl l k testinin tedavi başlang c nda her hastaya yap lmas idealdir. Hasta yönetimindeki yeri yan nda, İDT, ülkede uygulanan tüberküloz kontrol program n n değerlendirilmesi ve ilaç direnç sürveyans için de gereklidir. Başlang çta İDT yap lm ş olsun ya da olmas n, hastada 3 ay sonra kültür pozitifliği saptan rsa bu kültürden de İDT yap l r. Yukar da say lan ilaç direncinden şüphelenilen hastalar için mutlaka İDT yap lmal d r. ÇİD-TB şüpheli hasta, dirençli TB tedavisi yapan merkeze geldiğinde, elinde son bir ayda bak lm ş İDT yoksa: Moleküler yöntemle tür belirlenir. 45

60 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ H zl R ya da HR direnci moleküler yöntemle çal ş l r. Kültürde üreterek h zl HRSE duyarl l ğ na bir ay içinde bak l r. Bütün laboratuvar sonuçlar n n raporlanmas nda, laboratuvar n yap lan kalite kontrolünde başar l olup olmad ğ yaz l olarak yer al r. Aşağ daki şartlarda ikinci seçenek TB ilaçlar na ve Z ye duyarl l k testi istenir (iki görüş vard r): Birinci görüş: Daha önceden ikinci seçenek TB ilac alm ş hastalar ÇİD-TB tedavisi sürerken alt ayda kültür negatifleşmemiş hastalar ÇİD-TB tedavisi al rken yan etki nedeniyle tedavi rejimi değişikliği yap lmas gereken ÇİD-TB hastalar Düzensiz ÇİD-TB tedavisi alan hastalar n ya da tedavi başar s zl ğ olan ÇİD-TB hastalar n n temasl lar YİD-TB oran yüksek olan ülkelerden gelen ÇİD-TB hastalar İkinci görüş: R direnci olan tüm hastalarda ÇİD-TB tedavisi başlanan tüm hastalarda ikinci seçenek TB ilaçlar na ve Z ye duyarl l k testi istenir. ÇİD-TB TEDAVİ KARARI: ÇİD-TB şüphesi ile sevk edilen hastaya, dirençli tedavi yapan merkezde karar verilir. Değerlendirme şu şekilde yap l r: 1. Önceki tedavi öyküsü, tedavi s ras ndaki klinik, radyolojik ve bakteriyolojik seyri, kültür sonuçlar, ilaç duyarl l k test sonuçlar, düzenli ilaç içip içmediği (DGT formlar incelenerek) bilgileri hastadan ve kay tlar ndan (dispanser, hastane ve diğer kurum kay tlar ) öğrenilir ve kaydedilir. 2. Kaynak olgu varsa, onun da kay tlar ve tedavi öyküsü, klinik-radyolojikbakteriyolojik seyri, İDT sonuçlar ve tedavi sonuçlar öykü ile ve kay tlar incelenerek öğrenilir ve yaz l r. 3. Tedavinin üçüncü ay nda ve sonras nda yayma pozitifliği ile gelen hastada, DGT formu da incelenerek ilaçlar n düzenli içmedi ise ya da yetersiz tedavi ald ise hastan n tedavisini tamamlamas için yak n takip 46

61 İlaca Dirençli Tüberküloz alt nda standart rejimle devam edilir. Hastan n moleküler R ve HR direnci istenebilir ve h zl İDT sonuçlar ile yeniden değerlendirilir. 4. Hastal k yayg nsa geç negatifleşme olabilir. Ya da hasta yaymas pozitif, kültürü negatif seyrediyor olabilir. Klinik ve radyolojik iyileşmesi varsa, ayn tedavi sürdürülerek kültür sonuçlar beklenir. 5. Klinik kötüleşme nedeniyle ya da tedavinin üçüncü ay ve sonras nda yayma pozitif olarak sevk edilen hasta [Klinik kötüleşme, tedavi alt nda tüberküloz semptomlar nda art ş, özellikle kilo kayb, ateşin devam etmesi, sedimentasyon yüksekliği, radyolojik bulgularda kötüleşme, laboratuvar bulgular nda katabolik durumu gösterir bulgular n olmas (albümin düşmesi, aneminin artmas, başlang çta yüksek olan trombosit düzeyinin düşmemesi) ile kendini gösterir]: a. Klinik kötüleşmeyi aç klayan başka bir hastal k saptan rsa onun tedavisi yap l r. b. Klinik, radyolojik olarak değerlendirilir. Başka hastal ğ olup olmad ğ araşt r l r. Üç kez balgam yayma ve kültürü istenir. c. Hastadan moleküler tür tayini ve HR duyarl l k testi istenir. d. Klinik kötüleşme tüberküloza bağl ise moleküler İDT ile R direnci saptan rsa ÇİD-TB tedavisi başlanabilir. H zl İDT sonucu beklenir. e. Moleküler İDT ile HR duyarl ise, tedaviye devam edilir ve ayda 2-3 kez al nan yayma ve kültür ile yak n takip yap l r. H zl İDT sonucu beklenir. 6. Tedavi başar s zl ğ olan yeni olgular: a. Tedavi başar s zl ğ yan nda İDT sonucu yoksa; i. Önceki kültür sonuçlar na bak l r. ii. Basil tür tayini ve moleküler HR direnci yap l r. iii. Moleküler İDT ile HR direnci saptan rsa ÇİD-TB tedavisi başlan r. H zl İDT sonucu beklenir. iv. Moleküler İDT ile HR duyarl ise, tedaviye devam edilir ve her ay 2-3 kez al nan yayma ve kültür ile yak n takip yap l r. b. Tedavi başar s zl ğ yan nda İDT sonucu varsa ve HR duyarl ise; i. Önceki kültür sonuçlar na bak l r. ii. Basil tür tayini ve moleküler HR direnci yap l r. H zl İDT sonucu beklenir. 47

62 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ iii. Hastan n düzenli ilaç içip içmediği daha ayr nt l öğrenilmeye çal ş l r. iv. Klinik ve radyolojik bulgular, düzenli tedaviyle iyileşmiyorsa ÇİD-TB tedavisine yine de başlan r. v. Klinik ve radyolojik bulgular düzelen ve düzenli tedavi alm ş hastada tedaviye devam edilir ve her ay 2-3 kez al nan yayma ve kültür ile yak n takip yap l r. c. Tedavi başar s zl ğ yan nda İDT sonucu varsa ve HR direnci varsa; 7. Kronik olgular: i. Önceki kültür sonuçlar na bak l r. ii. Basil tür tayini ve moleküler HR direnci yap l r. iii. ÇİD-TB tedavisi başlan r. a. Basil tür tayini ve moleküler HR direnci yap l r. b. ÇİD-TB tedavisi başlan r. c. H zl İDT sonucu istenir. 8. Nüks ya da tedaviyi terk etmiş hasta, 9. İlaç direnci yüksek yerde bulunmuş hasta (özellikle eski Sovyetler Birliği ülkelerinden gelmişse), 10. Dirençli TB olan bir hasta ile temas öyküsü olmas, 11. Önceden tedavi görmüş (nüks, tedaviyi terk etmiş, tedavisi başar s z olmuş, kronik) bir hasta ile temas öyküsü olmas : a. Bu dört grup ( maddelerde izah edilen) hastada, standart tedavi başlan r. b. Moleküler HR duyarl l k testi ve tür tayini yap l r. H zl İDT yap l r. c. İDT sonucunda ÇİD-TB saptan rsa ikinci seçenek ilaç tedavisi düzenlenir. 12. ÇİD-TB saptanarak gelmiş hastada: a. Moleküler yöntemle tür tayini yap l r ve HR direnci çal ş l r. b. Yeni olguda ilk ay içinde ÇİD-TB raporlan rsa (aşağ da önerilen yaklaş mlar uzman görüşüdür, bu konuda ileri çal şmalara gerek vard r. Aşağ daki kararlardan herhangi birisi verilerek hasta tedavi edilebilir): 48

63 İlaca Dirençli Tüberküloz i. Genel durumu iyi ise (iki görüş vard r) Almakta olduğu HRZE tedavisine devam edilir, yak n takip yap l r ya da HRZ ve duyarl olduğu 4-5 ilaçtan oluşan bir tedavi rejimi verilir. ii. Genel durumu kötü/ölümcül ise bu direnç sonucunu dikkate alarak duyarl olduğu en az 4-5 ilaçla tedavi verilir. c. Yeni olguda ilk aydan sonra ÇİD-TB raporlan rsa: i. Hastan n tedaviye yan t, klinik-radyolojik-bakteriyolojik aç lardan değerlendirilir. Tedavi yan t iyi ise; HRZE kesilmeden tedaviye devam edilir. Tedavi süresi 9-12 ayd r. Hasta klinik ve bakteriyolojik olarak yak n takibe al n r. Her ay 3 balgam tetkiki (yayma ve kültür) önerilir. ii. Tedavi yan t kötü ise ÇİD TB tedavisine geçilir İLAÇ DİRENCİ OLAN OLGUDA TEDAVİ ÇİD DIŞI İLAÇ DİRENCİ DURUMLARINDA TEDAVİ S, E ya da SE direnci varl ğ nda standart tedavi verilir. ÇİD-TB d ş H direncinde idame döneminde aşağ daki yaklaş mlardan birisi seçilir (iki görüş vard r): İdamede HRE kullan l r ve tedavi süresi 9 aya tamamlan r ya da HR ile idame verilir ve tedavi süresi 6 aya tamamlan r. İlaç duyarl l k testinde rifampisin direnci olmas : Moleküler HR direnci istenir. H zl otomatize İDT istenir. R direnci olan hastada ayl k 2-3 kez balgamla takip yap l r. Bu hastalarda aşağ daki tedavilerden birisi seçilir: ÇİD-TB d ş R direnci saptand ğ nda idame döneminde de HRZE kullan larak toplam tedavi süresi 12 aya tamamlan r. Eğer R direnci ilk ay içinde saptan rsa, başlang ç dönemi HRZES olarak verilir ya da HR ile idame verilir ve tedavi süresi 6 aya tamamlan r. 49

64 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ ÇİD-TB TEDAVİSİ ÇİD-TB hastalar n n ikinci seçenek TB ilaçlar ile tedavisi, dirençli TB tedavisi yapan merkezlerde yürütülmelidir. Ülkemizde bu konuda İstanbul, Ankara ve İzmir deki 4 göğüs hastal klar eğitim ve araşt rma hastanesi görevlendirilmiştir. Bu merkezler, TB hastalar n değerlendirmede, doğru tedavi rejimini belirlemede, yan etkilerle başetmede bilgi ve deneyime sahiptirler. Ayr ca, bu merkezlerin hastalar uzun süre yat rmak ve cerrahi uygulamak için olanaklar vard r. Tedavi prensipleri Hastan n tedavi öyküsü, ilaç duyarl l k testi sonuçlar, kaynak olgu varsa onun ilaç duyarl l k testi sonuçlar, yaşad ğ yerdeki ilaç direnci durumu göz önüne al narak her olgu için bireysel tedavi rejimi planlan r. ÇİD-TB hastas n n rejiminde bir parenteral ve bir kinolon olmak üzere en az 5 aktif ilaç yer al r. (İlaç duyarl l k testinde duyarl olan ve daha önce kullanmad ğ ilaçlar aktif ilaç olarak kabul edilirken, daha önce kulland ğ fakat İDT de duyarl bulunan ilaçlar aktivitesi şüpheli ilaç olarak değerlendirilir. Hem dirençli hem de daha önce kullanm ş olduğu ilaçlar inaktif ilaç olarak kabul edilir. TB basiline karş etkisi s n rl olan bir grup ilaç deneysel ilaç olarak kabul edilir). İlaçlar n belirlenmesi başl ğ alt nda yer alan 5 grup ilaçtan tedavi rejimi belirlenir. Çapraz ilaç direnci dikkate al nmal d r. İlaç dozlar hastan n kilosuna göre ayarlan r. Ülkemizde ÇİD-TB hastas n n tedavisinde ikinci bir yaklaş m da; standart tedavi rejimi olarak, ilaç duyarl l k testindeki direnç durumundan bağ ms z, daha önce kullanmad ğ biri kinolon, birisi parenteral olmak üzere 5 ilaçl bir tedavi rejimi kullan lmaktad r. Başar l bir tedavi için hastan n beslenme durumu değerlendirilir ve gerektiğinde desteklenir. Hastaya ve ailesine sosyal ve ekonomik destek sağlan r. Hastan n her doz ilac DGT ile verilir. İlaçlar günde en az 2 seferde içirtilir. Bu tedavi uzun sürelidir; kültür negatifleştikten sonra kabul edilen süre ay tedavidir. Uzun süreli hasta yat ş gerekebilir. Tedavinin evreleri Tablo 12 dedir. 50

65 İlaca Dirençli Tüberküloz Tablo 12. ÇİD-TB tedavisinin evreleri Başlang ç dönemi İdame dönemi Süre En az 6 ay süresince balgam yayma ve kültürleri sürekli negatif olana kadar Kültür negatifleştikten sonra ay daha tedavi sürdürülerek toplam süre belirlenir Özellikler Yan etkilerin yak n takibi En az ndan beş ilaç Enjektabl ilaç içeren rejim Daha az yan etki Genellikle sadece oral ilaçlar Dirençli hastada balgam konversiyonu tan m, en az 30 gün aralarla al nm ş iki grup balgam n yayma ve kültürleri negatif saptand ğ nda ilk negatifliğin olduğu tarih olarak belirtilir. İlaçlar n belirlenmesi: DSÖ taraf ndan TB ilaçlar 5 gruba ayr larak, ÇİD-TB tedavisi için öneriler belirtilmiştir (54). Grup 1- Birinci seçenek oral antitüberkülozlar: İzoniyazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid. Bunlardan duyarl olanlar tedavide kullan l r. Grup 2- Parenteral antitüberkülozlar: Streptomisin, kanamisin, amikasin, kapreomisin. Bu ilaçlardan bir tanesi kullan l r. Grup 3- Fluorokinolonlar: Ofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin. Bu gruptan bir ilaç kullan l r. Grup 4- Oral bakteriostatik ikinci seçenek ilaçlar: Etyonamid, protionamid, sikloserin, terizidon (benzer ilaçlar olduklar ndan etyonamid ve protionamid den birisi, sikloserin ve terizidon dan birisi kullan l r), PAS. Bu ilaçlar, ilk üç gruptan seçilen ilaçlara eklenir. Grup 5- Etkinliği şüpheli ilaçlar: Klofazimin, linezolid, amoksisilinklavulonat, thiasetazon, imipenem/cilastatin, yüksek doz izoniyazid, klaritromisin. Eğer ilk dört gruptan ilaçlarla yeterli bir rejim oluşturulamazsa bu gruptan ilaçlar eklenir. 51

66 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Tedaviye başlamadan önce yap lacaklar: Hastan n, ayr nt l klinik öyküsü, muayenesi, vital bulgular, boy ve kilosu, vücut kitle indeksi (VKİ) kaydedilir. Hastalar n tedavisine başlarken, hemogram, eritrosit sedimentasyon h z (ESH), kan biyokimyas (karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kan şekeri, elektrolitleri), idrar tetkikleri, akciğer iki yönlü filmi al n r. Cerrahi tedavi planlamas aç s ndan gerek duyuluyorsa ya da başka endikasyon varsa toraks tomografisi çekilir. Tiroid fonksiyonlar, 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi, odyogram istenir. HIV, hepatit belirteçleri, doğurgan çağdaki bayan hastada gebelik testi istenir. Psikolog, diyetisyen, sosyal hizmet uzman konsültasyonu istenir. Hastalarda ciddi yan etkiler olabileceğinden bu değerlendirmeler asgari gerekli unsurlard r. Gerekirse hastan n bulgular na göre ek tetkikler ve konsültasyonlar yap l r. Kay t tutulur. Cerrahi tedavi: ÇİD-TB tedavisinde t bbi tedaviye ek olarak cerrahi tedavi yap labilir. Cerrahi tedavi yard mc d r. Cerrahi müdahale için, lokalize hastal k olmas, lezyonun operasyonla ç kar labilecek olmas ve tahribat n boyutu hasta seçiminde kullan l r. Tedavi rejiminin zay f olduğu ve nüks ya da başar s zl k olas l ğ yüksek olan hastalarda cerrahi olanaklar zorlan r. Solunum kapasitesinin ve post-operatuvar solunumun yeterli olmas gerekir. Bu amaçla, toraks bilgisayarl tomografisi, solunum fonksiyon testi (SFT) ve gerekirse post-operatuvar 1 saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacmi (FEV1) belirlemede perfüzyon sintigrafisi yap l r. Tedavide bakteriyolojik yük minimuma indiği zaman, genellikle tedavinin 3-4. aylar tercih edilir. ÇİD-TB cerrahisini, ÇİD-TB cerrahisinde uzman bir ekibin yapmas gerekir. Cerrahi işlemde lop ya da akciğerin bütünlüklü rezeksiyonu tercih edilir. Cerrahi sonras t bbi tedavi sürdürülür. Hasta uyumunun sağlanmas : ÇİD-TB tedavisi alan hastalara günde en az 2 kez ilaç içirtilir. İlaçlar n tümü DGT ile içirtilir. Hastanede servis hemşiresi DGT yapar. 52

67 İlaca Dirençli Tüberküloz Hastaneden taburcu olan hastan n DGT gözetmeni ilgili VSD taraf ndan belirlenir. DGT günde 2 kez uygulan r. DGT uygulamas düzenli denetlenir. Kontroller: Başlang ç döneminde (paranteral tedavide) hasta her ay, idame döneminde iki ayda bir tedaviye başlanan hastanede kontrole çağr l r. Başlang ç dönemindeki ayl k kontrollerde, 2-3 balgam yayma ve kültürü, akciğer filmi, hemogram, biyokimya, ESH, tiroid fonksiyon testleri, odyometri tetkikleri yap l r. Tedavi uyumu, yan etki, semptom sorgulamas, kilo ölçümü ve fizik muayenesi yap l r. Bulgular kaydedilir. İdame dönemindeki kontrollerde odyometri d ş ndakiler yap l r. Kontrollerde gerekirse hasta k sa ya da uzun süreli yat r labilir. Tedavinin sürdürülmesinde VSD nin görevleri: Hastaneden gelen bilgilerin hasta dosyas na işlenmesi, DGT nin s k bir şekilde yap lmas, Sosyal, ekonomik ve psikolojik destek sağlanmas, Yan etkileri olan hastan n tedavisi ya da sevki, Ayl k semptom ve yan etki sorgulamas ile balgam tetkiki yap lmas, Hastay hastaneye sevk ederken, tedavi uyumu, yan etkiler ve diğer sorunlar yaz l olarak hastaneye bildirmesi, Hastaneden talep edilen t bbi işlemlere destek sağlanmas. Tedavi süresi: İkinci seçenek TB ilaç tedavisinin süresi hakk nda bilimsel kan tlar yetersizdir. Uzman görüşlerine göre, bu hastalar n tedavisi, kültür negatifleşmesini izleyerek ay daha sürmelidir. İkinci seçenek tüberküloz ilaçlar ile tedavi sonland r l rken kullan lan tan mlar (Kaynak 54 ten uyarlanm şt r): Kür: İkinci seçenek TB ilaç tedavisini protokole uygun olarak yeterli süre kullanan bir hastada tedavi tamamland ğ nda, son 12 ay içinde, 30 gün aral klarla al nm ş en az 5 balgam kültürü negatif ise kür kabul edilir. Tedaviyi tamamlama: İkinci seçenek TB ilaç tedavisini protokole uygun olarak yeterli süre kullanan bir hastada tedavi tamamland ğ nda kür için gereken bakteriyolojik sonuçlar yok ise tedaviyi tamamlama kabul edilir. 53

68 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Ölüm: İkinci seçenek TB ilaç tedavisi s ras nda herhangi bir nedenle hastan n ölmesidir. Tedavi başar s zl ğ : Tedavinin son 12 ay nda iki ya da daha fazla kültürün ya da son üç kültürden birisinin pozitif bulunmas d r. (Tedavi yan t n n kötü olmas ya da tedavinin yan etkileri nedeniyle tedavinin erken sonland r lmas karar verilmesi de tedavi başar s zl ğ kabul edilir.) Tedaviyi terk: İkinci seçenek TB ilaç tedavisi alan hastan n t bbi onay olmadan herhangi bir nedenle 2 ay ya da daha uzun süre tedaviye ara vermesidir. Nakil giden: İkinci seçenek TB ilaç tedavisi alan bir hastan n başka bir VSD ye (ya da yurtd ş na) nakil edilmesidir. Tablo 13. İkinci Seçenek TB İlaçlar n n Yan Etkileri İlaç Normal erişkinde günlük doz Önerilen düzenli izlem Yan etkiler Amikasin (AMK) Kanamisin (KAN) Kapreomisin (KAP) 15 mg/kg, (maksimum 1gr) (AMK: İV; KAN, KAP: İM) Vestibüler fonksiyon, odyometre, kan üre nitrojeni, kreatinin, elektrolitler İşitme, vestibüler ve böbrek toksisitesi. Mümkünse gebelikte kullan lmaz Etyonamid (ETH) Protionamid (PTH) mg/kg, (2 dozda) (maksimum 1gr) Karaciğer enzimleri, glukoz, TSH Gastro-intestinal rahats zl k, hepatotoksisite, nörotoksisite, endokrin etkiler, hipoglisemi. Gebelikte kullan lmaz Para-amino salisilik asit (PAS) 150mg/kg, (2-4 dozda) (maksimum 12gr) Karaciğer enzimleri, elektrolitler, TSH Gastro-intestinal rahats zl k, karaciğer fonksiyon bozukluğu, hipokalemi, hipotiroidizm. Aspirin alerjisi varsa kaç n n. Sikloserin (CYC), Terizidon (TRD) 15-20mg/kg, (2 dozda) (maksimum 1gr) Mental durum Epilepsili, mental yetmezlikli hastalarda ya da alkolizmde kullanmay n. Piridoksin eklenir. 54

69 İlaca Dirençli Tüberküloz Ofloksasin (OFL) 15-20mg/kg, (2 dozda) (maksimum 800 mg) Levofloksasin (LEV) mg (1 dozda) (<5 yaş, 15-20mg/kg, iki dozda; 5 yaş 10mg/kg, bir dozda) Karaciğer enzimleri, semptomlar Gastro-intestinal rahats zl k, başağr s, anksiyete, titremeler. Gebe kad nlarda ya da büyüyen çocuklarda kullanmay n. Moksifloksasin (MOKS) 400 mg (1 dozda) Rifabutin (RBT) 5 mg/kg (300 mg) (tek dozda) Karaciğer enzimleri, tam kan say m Karaciğere toksisite, uveit, trombositopeni, nötropeni, ilaç etkileşimleri Klofazimin (KLF) mg, (tek dozda) Maküler pigment değişiklikleri, semptomlar Cilt renk değişimi, iktiyozis, iştah kayb, bulant, kusma, kar n ağr s, periferik nöropati, nadir oküler değişiklikler Thiasetazon (THI) 150 mg Cilt döküntüleri, ototoksisite Bulant, kusma, diyare, cilt döküntüleri, eksfoliyatif dermatit, karaciğer yetmezliği 6.5. ÇİD-TB TEMASLILARI ÇİD-TB hastalar n n temasl lar h zla belirlenmeli ve temasl muayeneleri en k sa sürede yap lmal d r. Aktif hastal k saptanan temasl larda h zl moleküler ilaç duyarl l k testi yap lmal ve uygun tedavi verilmelidir. Aktif hastal k saptanmayanlarda; özellikle bağ ş kl ğ bask lanm şlar ve 5 yaş alt ndakilerde olmak üzere temasl larda TDT 5 mm ve üzerinde bulunursa koruyucu tedavi önerilir. ÇİD-TB temasl s kişilerde koruyucu tedavinin etkinliği ile ilgili randomize kontrollü çal şma yoktur. Yap lan diğer çal şmalarda H etkisiz bulunurken (55), ilaç direncini dikkate alan bir tedavinin etkili olduğu gösterilmiştir (56). Koruyucu tedavi için ÇİD-TB temasl lar nda duyarl iki oral ilac n kullan lmas önerilmektedir. Süre olarak 6-12 ay önerilir. Bu tedavinin etkinliği çok iyi bilinmemektedir. Bu ilaçlar n yan etkilerinin fazla olmas, 55

70 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ ilac kullanan kişilerin iyi eğitilmesini ve yan etkilerin yak n izlemini gerekli k lmaktad r. Bu nedenle, koruyucu tedavi als n almas n bütün temasl lar n 2 y l düzenli aral klarla (3., 6., 12., 24 aylarda) izlenmesi önerilir TÜRKİYE DE ÇİD/YİD-TB KONTROLÜ ÇİD/YİD-TB hastalar, verem savaş n n önemli bir konusudur. Uzun süre balgam pozitifliğinin devam etmesi, bulaşt rman n da uzun sürmesine neden olur. İlaçlar uzun süre kullanmak gereklidir ve bu tedavide kullan lan ilaçlar n yan etkileri çok fazlad r; bu nedenlerle hastalar n tedaviyi terk etme oran çok daha yüksektir. Bu hastalara erken tan konulmas, etkili ve doğru bir tedavi rejiminin başlanmas ve uzun süreli tedavinin sürdürülüp tamamlanmas büyük bir sorunlar bütünü oluşturur. ÇİD/YİD-TB hastas n n tedavisi konusunda karar vermesi gereken kurumlar, ülkemizdeki göğüs hastal klar eğitim ve araşt rma hastaneleridir (Ankara Atatürk, İstanbul Yedikule, İstanbul Süreyyapaşa ve İzmir Suat Seren Göğüs Hastal klar ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araşt rma Hastaneleri). Üniversiteler, göğüs d ş eğitim araşt rma hastaneleri, göğüs hastaneleri, dispanserler ve diğer tüm kurumlar ve hekimler bu hastalar ilgili hastanelere göndermelidirler. Burada say lan 4 hastane d ş nda üçüncü basamak sağl k kurumlar nda ÇİD/YİD-TB tedavisi başlanmas zorunlu ise tedaviye başlamadan ÇİD/YİD-TB konusunda uzman bu 4 hastaneden birisinden konsültasyon yap lmas gereklidir. Yukar da belirtilen 4 eğitim tipi göğüs hastanesi d ş nda en az 20 tübeküloz yatağ olan ve y lda 10 un üzerinde ÇİD/YİD-TB tedavisi verebilecek olan üniversite hastanesi de ÇİD/ YİD-TB tedavisi yapabilir. ÇİD/YİD-TB HASTALIĞINDAN ŞÜPHELENME, SEVK VE SEVK BİLDİRİMİ ÇİD/YİD-TB den şüphelenilmesi gereken durumlar aşağ da s ralanm şt r, 1. Tedavi başar s zl ğ olan ya da kronik hasta, 2. Tedavinin üçüncü ay nda hala yayma pozitif hasta, 3. Nüks ya da tedaviyi terk etmiş hasta, 4. Düzensiz tedavi alm ş hasta, 5. İlaç duyarl l k testinde rifampisin direnci olmas, 6. İlaç direnci yüksek yerde bulunmuş hasta (özellikle eski Sovyetler Birliği ülkelerinde), 56

71 İlaca Dirençli Tüberküloz 7. Dirençli TB hastas ile temas öyküsü olmas, 8. Önceden tedavi görmüş (nüks, tedaviyi terk etmiş, tedavisi başar s z olmuş, kronik) bir hasta ile temas öyküsü olmas d r. ÇİD/YİD-TB şüphesi olan hastalar, bu hastalar n tedavileri konusunda karar veren 4 eğitim tipi göğüs hastanesinden birisine sevk edilir. Verem savaş dispanseri hekimi ile göğüs hastal klar, enfeksiyon hastal klar ya da diğer uzman hekimlerin, bu hastalar dirençli TB tedavisi yapan dört hastaneden birisinden randevu alarak, halen ARB pozitif ise ambulansla sevk etmeleri gerekir. Hastan n olduğu ilin sağl k müdürlüğüne bu hastan n sevk edildiği bildirilir. Bu bildirimde hastan n kimlik bilgileri, sevk nedeni, sevk eden kurum, sevk eden doktor ad, sevk edildiği yer ve sevk tarihi yer al r. İl sağl k müdürlüğü ayn gün, sevk edilen hasta ile ilgili bu bilgileri VSDB ÇİD/ YİD-TB birimine iletir. Hasta, ÇİD/YİD-TB tedavi merkezine sevk edilirken, önceki tedavi kay tlar, dispanser kay tlar, hastane epikrizleri ve İDT sonuçlar n n bir kopyas birlikte gönderilir. Sevk karar verilen hastan n bildirimi il sağl k müdürlüğüne gelince, sevk için kay t tutulur. Kay tta, başlang ç bilgisi olarak hastan n kimlik bilgileri, sevk nedeni, sevk eden kurum ve doktor ad, sevk tarihi, sevk edildiği yer; sonradan doldurulacak bilgi olarak da, sevki yapan kurumdan gelen bilgi ile sevkin sonucu ve sonuçlanma tarihi yer al r. Sonuçlar; hasta hastaneye yatt, öldü, kay p oldu, hastane yat şa gerek görmedi olabilir. Başka bir sonuç bilgisi de, hasta için hastanede verilen tedavi karar d r; hangi ilaç tedavisine karar verildiği yaz l r. Sevk sonuçlar, verem savaş dispanseri taraf ndan il sağl k müdürlüğü arac l ğ yla VSDB ÇİD/YİD-TB birimine iletilir. ÇİD/YİD-TB şüpheli hasta için özel bir form kullan l r. Bu formun birinci bölümünde sevki yapan hekimin dolduracağ bilgiler olur. İkinci bölümde de sevk edilince gittiği uzman doktor taraf ndan doldurulan sevk sonuçlar yaz l r. HASTANEDE ÇİD/YİD-TB HASTASININ YATIŞI, TEDAVİ KARARI VE BİLDİRİMİ ÇİD/YİD-TB hastas n n yatacağ hastanedeki odalar n tek kişilik, içinde tuvaleti ve banyosu olan, negatif bas nçl, bulaşma kontrolü önlemlerinin uyguland ğ, TV ve buzdolab bulunan mekanlar olmas önerilir. Hastada yap lacak laboratuvar tetkiklerinde, rutin biyokimya ve hemogram tetkiklerine ek olarak, tiroid fonksiyon testleri, odyometri, 57

72 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ kreatinin klirensi, HIV ve hepatit serolojisi yer almal d r. H zl ve güvenilir kültür, İDT ve moleküler testler gereklidir. Basillerin tür tayini de yap lmal d r. Hastalara, sorunlar na yönelik konsültasyonlara ek olarak diyetisyen, sosyal hizmet uzman ve psikolog konsültasyonu gereklidir. ÇİD/YİD-TB tedavisine yetkili hastaneye sevk edilen hastan n önceki tedavi öyküleri, kay tlar, kaynak olgular n n özellikleri, geldikleri bölge ve ülke, laboratuvar sonuçlar birlikte değerlendirilerek hastal klar konusunda karar verilir. Dünyada ÇİD/YİD TB hastalar nda ya standart tek bir tedavi verilebilmekte ya da her hasta için bireysel bir tedavi rejimi oluşturulmaktad r. Ülkemizde ÇİD/YİD-TB hastalar nda bireysel tedavi karar verilmektedir. ÇİD/YİD-TB tedavisi başlanan hastan n bildirimi yap l r. Bildirim, diğer TB hasta bildirimi gibi il sağl k müdürlüğüne yap l r, ayn zamanda Verem Savaş Dairesi Başkanl ğ na da yap l r. Tedavi başland ğ gün hem faks ile hem de resmi yaz ile bildirimler yap l r. Bildirimde hastan n kimlik bilgileri, adres ve telefonlar, dispanseri, tan s ve tedavi karar n n nedeni, İDT sonuçlar, başlanan ilaçlar ve hasta ile ailesinin ekonomik ve sosyal sorunlar ile destek gereken konular yer al r. VSDB, bu bildirimi al nca hastan n yaşad ğ il sağl k müdürlüğüne ve VSD ye bu bilgileri ayn gün iletir. ÇİD/YİD-TB hastalar n n hastanedeki tedavileri DGT ile yap l r. Bu bildirimdeki bilgiler ile; a) VSDB deki kay t ve takip sistemi başlat l r, b) VSD de hasta temasl lar n n muayeneleri yap l r, c) Hastan n aile bireylerinin ekonomik ve sosyal desteğe ihtiyac varsa bu konuda destek sağlan r, d) Zorunlu durumlarda ayaktan tedavi başlan rsa VSD de tedavinin gözetimli yürütülmesi sağlan r. YATMAKTA OLAN ÇİD/YİD-TB HASTASININ TABURCULUĞU VE BİLDİRİMİ ÇİD/YİD-TB tedavisi başlanan hastaya, hastaneden taburcu edildiği gün 10 günlük ilac verilir. Verilen bu ilaçlar, her içim için ayr poşetlerde haz rlan r. Hastan n kullanacağ ilaçlar için ilaç kullan m n bildirir rapor verilir. VSDB taraf ndan temin edilen ilaçlar için, hastaya verilen raporda bu ilaçlar, Sağl k Bakanl ğ taraf ndan temin edilir ifadesi eklenir. Sağl k 58

73 İlaca Dirençli Tüberküloz Bakanl ğ n n temin edemediği diğer ilaçlar içinse normal ilaç raporu verilir. Hastane ç k ş özetinde, yap lan tetkikler, ilaç duyarl l k testi, tedavi karar, hastan n yaşad ğ sorunlar, tedavi ile ilgili karş laş lan zorluklar, VSD de kullanacağ ilaçlar ve kontrole gelmesi gereken tarih yaz l r. Hasta taburcu edilince, il sağl k müdürlüğüne ve VSDB ye bildirimi ayn gün yap l r. Bildirim ayn gün hem faks ile hem de resmi yaz ile yap l r. Bu bildirimi alan VSDB, kontrol mekanizmalar n çal şt r r, hastan n gideceği ilin sağl k müdürlüğüne ve gideceği verem savaş dispanserine ayn gün durumu bildirir. Böylece, hastan n hastaneden verem savaş dispanserine devredilmesi sağlanm ş olur. AYAKTA TEDAVİSİ SÜREN ÇİD/YİD-TB HASTASININ DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİSİ Hastaneden taburcu olan ÇİD/YİD-TB tedavisindeki hastan n VSD ye geldiği zaman DGT si kendisi ile birlikte planlan r. DGT nin günde iki kez yap lmas önerilir. Bunun için hastaya uygun olan yer ve zaman belirlenir. DGT yi bir sağl k çal şan n yapmas esast r. Sağl k çal şan d ş ndaki kişilerin (aile bireyleri de dahil) DGT yapmas son tercih olmal d r. ÇİD/YİD-TB tedavisinin uygulanmas nda, her ilaç içimi için bir kay t sistemi gereklidir. DGT gözetmeni, her doz ilac içirdikten sonra kendisi ve hasta bu kayda imza atmal d r. Hastan n ilac n içtiği, içemediği ya da hastan n bulunamad ğ not edilir. Hastan n ilaçlar n n temini: Hastaneden taburcu edilirken hastaya 10 günlük ilaç hastaneden verilir. Sonras için, hastan n VSD ye geldiği gün, VSDB den ilaç talep edilir. İlaç talebinde, hastanenin ilaç kullan m raporu ve istenen ilaçlarla ilgili bir reçete haz rlanarak VSDB ye faksla bildirilir. Hastan n ilaçlar, sabah ve akşam dozu olarak küçük poşetlerde haz rlan r. DGT uygulay c s n n içireceği ilaçlar böylece belirlenmiş olur. Hastan n ilac n içmesinde hiçbir aksamaya izin verilmemelidir. Her doz ilac içmesi sağlanmal d r. Bir doz ilaç içirilemediği zaman, durum il sağl k müdürlüğüne bildirilir. Toplum sağl ğ merkezi, il sağl k müdürlüğü ve ildeki yard mc olabilecek diğer kişi ve kurumlar n yard m ile hasta bulunur ve ilaçlar içirtilir. Hasta 3 gün içinde bulunamazsa, sağl k müdürlüğü il h fz ss hha kurulunu toplayarak karar al r; emniyet güçlerinin yard m ile hasta bulunur. Yeniden DGT ile tedavisi sürdürülür. Konuyla ilgili yap lacaklar için Sağl k Bakanl ğ n n bir kurul oluşturarak gereğini sağlamak üzere mevzuat oluşturmas önerilir. 59

74 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ ÇİD/YİD-TB HASTASININ KONTROLLERİ ÇİD/YİD-TB hastas n n tedavisine başlayan hastane, belirli aral klarla hastan n kontrolünü de yapar ve tedaviyi sonland r r. Zorunlu haller d ş nda bir hastan n tedavisini ayn hekimin sürdürmesi uygundur. Hastan n hastanedeki kontrollerinin, parenteral ilaç kullan m s ras nda ayda bir, daha sonra iki ayda bir olmas önerilmektedir. Taburculukta ve kontrollerde, hastane taraf ndan yaz lan ç k ş özeti ve hekim notlar nda kontrol süresi veya tarihleri yaz l r. Bu tarihlerde hastan n kontrole gitmesini sağlama görevi, takibini yapan verem savaş dispanserinindir. Hastan n kontrole gidiş ve dönüşünde karş l kl yaz l iletişim gereklidir. Kontrole gönderen dispanser, yazd ğ notta, hastan n ilaç içme düzenini, yaşanan sorunlar, yap lan laboratuvar tetkiklerini ve hastaneden yan t beklediği sorular belirtir. Hastane ise özet olarak kontrol sonuçlar n, önerdiği tedaviyi, takipte dikkat edilmesini önerdiği konular, VSD den sorulan sorulara yan tlar, kontrole gelmesini uygun gördüğü tarihi yaz l olarak belirtir. Hastan n kontrole gidip gelmesi için gereken harcamalar için destek sağlanmaya çal ş l r. ÇİD/YİD-TB HASTASININ TEDAVİSİNİN TAMAMLANMASI ÇİD/YİD-TB tedavisinin tamamlanmas nda, kültürlerin negatifleşmesinden sonra ay tedavi verilmesi gerektiği bugün için geçerli olan uzman görüşüdür. Her bir hasta için, tedaviyi sonland rmaya tedaviye başlayan hastanenin karar vermesi uygundur. Tedavinin bitirildiği, VSDB ye bildirilir. TEDAVİYİ TERK EDEN ya da REDDEDEN ÇİD/YİD-TB HASTASINDA YAPILACAKLAR ÇİD/YİD-TB tedavisinde ülkemizde tedavi terk oranlar yüksektir. ÇİD/ YİD-TB kontrolü konusundaki en önemli sorun budur. Hastalara düzenli ve s k DGT uygulamas bu bak mdan gereklidir. DGT uygulanan hastan n tedaviyi terk etmesi, tedaviyi reddetmesi ya da bilgi vermeden ayr l p kaybolmas durumunda hastan n acilen bulunmas ve yeniden tedaviye başlanmas gereklidir. Bu durum, acil bir durumdur. Tedavi uyumsuzluğuna neden olabilecek ekonomik, sosyal, ruhsal ve diğer nedenler öğrenilir ve çözümlenir. Bu konu, ÇİD/YİD-TB hastas nda hayati önemdedir. Verem savaş dispanseri hekimi, il sağl k müdürlüğü ile birlikte çal ş r. 60

75 İlaca Dirençli Tüberküloz Hastan n bulunmas için telefonlar aran r; aile bireylerinden, hastay tan yan diğer kişilerden yard m istenir. Bütün çabalara karş n tedaviyi terk eden ya da ilaçlar n içmeyi reddeden hastalarla ilgili yap lacaklar konusunda Sağl k Bakanl ğ taraf ndan bir kurul toplanarak mevzuat ve altyap düzenlemesi için gerekli kararlar n al nmas önerilir. ÇİD/YİD-TB KAYDI ÇİD/YİD-TB hastas n n TB kay t sisteminde yer almas zorunludur. Bunun için, VSD de bütün hastalar n kaydedildiği hasta kay tlar nda ÇİD/ YİD-TB hastalar n n bilgileri de yer al r. Ayr ca, hasta için özel bir dosya aç l r. Bütün yaz şmalar, belgeler ve bilgiler bu dosyada yer al r. Verem Savaş Dairesi Başkanl ğ nda ÇİD/YİD-TB hastalar için 3 ayr kay t olmal d r: 1. ÇİD/YİD-TB şüpheli sevklerin kaydedildiği bir kay t sistemi (defter), 2. Tan s konulan (tedavi başlanan) hastan n kaydedildiği ve tedavisinin sonlanana kadar takip edildiği bir form ve bir kay t sistemi (defter), 3. TB ilaçlar n n ikmali ile ilgili kay t formu. Bu kay tlardan birincisinde, ÇİD/YİD-TB şüpheli hastalar n sevk karar n n verildiği tarih ve sevk karar n n gerekçesi, sevkinin ne zaman yap ld ğ, yat ş n n ne zaman yap ld ğ ve hastanedeki karar n ne olduğu yer al r. Bu konudaki sorunlar ülke düzeyinde, il düzeyinde ve hasta baş na izlenebilir. İkinci form, ÇİD/YİD-TB tedavisinin kohort analizi için gereklidir. Ayn zamanda, gerçek zamanl olarak ÇİD/YİD-TB hastalar n n izlenmesini sağlar. Üçüncü form, ilaç ikmalinin izlenmesini sağlar. Hem ilaç ikmalinin gerçek zamanl izlenmesi hem de hastan n tedavisinin gerçek zamanl izlenmesi gereklidir. ÇİD/YİD-TB HASTASININ SOSYAL VE EKONOMİK AÇIDAN DESTEKLENMESİ ÇİD/YİD-TB hastas n n VSD de değerlendirilmesinde sosyal ve ekonomik durumu da ele al n r. Hastan n ve ailesinin ekonomik ihtiyac varsa bu konuda gereken destekler sağlan r. Sosyal sorunlar na yard mc olunur. Hasta ve ailesi, verem hastal ğ, uzun süreli tedavi ve DGT uygulamalar nedeniyle ev çevresinde, okulda, işyerinde ve diğer ortamlarda d şlanabilir, 61

76 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ küçümsenebilir. Bu durum hesaba kat lmal ve daha ilk günden itibaren DGT uygulamas nda ve hasta ile ilişkilerde dikkatli olunmal d r. Hastan n tedavisinin belirli aral klarla kontrolü için tedavi başlanan hastaneye gidip gelmesi gereklidir. Bu amaçla harcad ğ yol giderlerinin de temini için çal şmalar yap lmal d r. VSDB ÇİD/YİD-TB BİRİMİ VSDB de ÇİD/YİD-TB ile ilgili bir birim oluşturulur. Bu birim, bir ekip çal şmas yürütür, sorumlusu bir hekimdir. Bu ekip, öncelikle, ÇİD/YİD-TB tedavi takibi konusunda, hasta saptanan her il ve VSD nin çal şanlar na bu konuda bilgi verir; kay t, takip işlerini yürütür. Hastalar n düzenli ilaç içip içmediklerini izler. Tedaviyi terk eden ya da uyumsuz hastalar ile mücadelede VSD ve il sağl k müdürlüklerine yard mc olur. Bu birimin ikinci görevi, hasta bilgilerinin düzenli takibini ve analizlerini yapmakt r. Ülkedeki TB laboratuvarlar n n ilaç duyarl l k testi sonuçlar n izler. Bu sonuçlar ile ÇİD/YİD-TB tedavisi verilen hastalar n özelliklerini karş laşt r r. 62

77 Akciğer D ş Tüberküloz (AD-TB) 7 Akciğer D ş Tüberküloz (AD-TB) AD-TB, ülkemizde tüm hastalar n yaklaş k %30 unda görülür. Baz illerimizde bu oran daha yüksektir. Ülkemizde plevra tüberkülozunda kad n ve erkek oran yaklaş k eşit iken, diğer akciğer d ş organ tüberkülozlar kad nlarda daha s k görülmektedir. Akciğer d ş tüberkülozunda semptom ve bulgular tutulan organa göre değişir. Objektif tan için bakteriyolojik doğrulama ya da histopatolojik bulgular gerekir. Bu konuda kitaplara bak labilir (57-59). AD-TB başl ğ alt nda yer alan hastal klar n ülkemizdeki görülme s kl ğ genellikle aşağ daki şekildedir: Plevra TB (plörezi TB) Toraks d ş lenfadenit TB Periton/gastrointestinal sistem TB Genitoüriner TB Toraks içi lenfadenit TB Omurga (vertebra) d ş kemik-eklem TB Omurga (vertebra) kemik-eklem TB Miliyer TB Menenjit TB Santral sinir sistemi TB (menenjit d ş ) Diğer birçok organ n tüberkülozu olabilir; tek tek belirtmek gereklidir. PLEVRA TÜBERKÜLOZU Genellikle ilk akciğer enfeksiyonundan birkaç ay sonra ortaya ç kar. Akciğerdeki komşu odağ n plevraya aç lmas ile ya da lenfo-hematojen 63

78 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ yay l m ile olmak üzere genellikle iki mekanizma ile oluşur. Plevra boşluğuna giren tüberküloz basili geç tip aş r duyarl l k bağ ş kl k yan t yarat r. Semptomlar, akut ya da subakut olabilir ve tipik klinik bulgularla kendini gösterir. Kuru öksürük, ateş, halsizlik, nefes darl ğ ve sistemik tüberküloz belirtileri olabilir. Başlang çta göğüs ağr s olur. S v art nca bu ağr azalabilir. Fizik muayenede matite, solunum seslerinin kayb olabilir. Radyolojik olarak, akciğer filminde tipik plevra s v bulgular olabilir. Akciğer alan nda parabol çizen opaklaşma tipik bulgudur. Az miktardaki plevra s v s yan filmde arka sinüste olabilir ya da arka-ön filmde kostofrenik sinüste görülebilir. Yan dekübitis film ile görünür hale gelebilir. Atipik bulgu, akciğer alt s v birikimi olarak geçen, kosto- ve kardiyodiyafragmatik sinüsleri kapatmayan s v olabilir. Bu durumda diyafram tepe noktas, normalde diyafram n medial üçte bir olan yerinden laterale kayar. Ayr ca mide gaz ile akciğer aras nda 1,5 cm üzerinde kal nl k görülür. Plevra s v s n n varl ğ n toraks ultrasonu ile kesinleştirmek mümkündür. Ultrasonda s v içinde fibriller de görülür (60). Tan da s v ponksiyonla al n r. S v, saman sar s, eksuda, protein >5g/ dl, BK: /mm 3, lenfositoz hakimdir. S v da adenozin deaminaz (ADA) >45 IU/L bulunmas tan sal aç dan değerlidir (61). Plevra s v s nda ADA değerini yükselten diğer hastal klar; mezotelyoma, romatoid artrit, lenfoma ve ampiyemdir. Santrifüj işlemi sonras ARB boyama tan da yararl olabilir. Yayma pozitifliği düşük bulunmuştur. Plevra biyopsisinde granülom görülmesi tan y doğrular. Transtorasik iğne ile biyopsi daha az invaziv bir örnek alma yoludur. Video-torakoskopi ile biyopsi ise, hem parietal hem de visseral plevradan görerek biyopsi alma olanağ sağlar. Ay r c tan da parapnömonik efüzyon, pulmoner emboli, malign plevra s v s düşünülmelidir. Tedavide, standart TB ilaç tedavisi 6 ay süreyle verilir. Kortikosteroidlerin yarars z olduğu yap lan karş laşt rmal çal şmalarla gösterilmiştir (45, 46). Masif s v toplanmas durumu d ş nda s v n n boşalt lmas n n da tedavi sonucunu etkilemediği bilinmektedir. 64 Tüberküloz Ampiyem Plevraya TB kavitesinin aç lmas ile ya da göğüs duvar nda, kostada TB tutulumu ile olabilir. Ay r c tan da bakteri ampiyemi düşünülmelidir. TB mikroskopi ve kültürü genellikle pozitiftir. Tedavide, TB ilaçlar na ek olarak tüp drenaj gerekebilir. Bazen göğüs duvar ndan kendiliğinden ak nt oluşturabilir.

79 Akciğer D ş Tüberküloz (AD-TB) TÜBERKÜLOZ LENFADENİTİ (62) Toraks içinde mediastende ve hilusta, toraks d ş nda en s k boyunda olmak üzere aksillada, inguinal bölgede, kar n içinde (mezenterik) ve diğer bölgelerde olabilir. Lenf bezleri başlang çta ayr ayr ve serttir. Daha sonra lenf bezleri hassas hale gelir, fluktuasyon verir, birleşmeler gösterir. Abseler ve kronik ak nt l sinüsler oluşabilir ve kronik püy ak ş olabilir. Halsizlik, ateş, terleme gibi sistemik semptomlar az görülür ya da görülmez (62). Tan, iğne biyopsisi ya da cerrahi rezeksiyon ile al nan dokular n yayma, kültür ve histopatolojik tetkikler ile değerlendirilmesi sonucu konulur. Lenf bezinden yap lan iğne biyopsisi ile %40-83, lenf bezi eksizyonel biyopsisi ile daha yüksek oranlarda tan konulur (63). Yayma ve kültür pozitiflik oran düşüktür. Mediasten lenf bezi büyümelerinde, mediastinoskopi ya da bronkoskopik iğne biyopsisi ile patolojik tan konulabilir. Ay r c tan da, sarkoidoz, lenfoma, lösemi, tularemi ve bakteriyel enfeksiyonlar, TB d ş mikobakteri enfeksiyonlar, HIV ve diğer virüs enfeksiyonlar, romatolojik hastal klar, kedi t rm ğ hastal ğ ve lenf bezi büyümelerine neden olan daha birçok hastal ğ n olduğu ak lda tutulmal d r. Standart 6 ayl k tedavi uygulan r. Tedavinin takibi için, tan dan itibaren belirli aral klarla ve tedavi bitiminde ultrason yap lmas önerilir. Cerrahi, tan yan nda, büyük lenf bezlerinin yaratt ğ rahats zl ğ azaltmada kullan labilir. Tedavi s ras nda seyrek olarak lenf bezi büyümesi, hatta yeni ak nt l lezyon gelişimi görülebilir. Bu durum, iyileşen bir hastada da olabilir. Lenf bezlerinde büyüme, genellikle hastal ğ n nüksü ya da ilaç direnci olarak değerlendirilmemelidir. Mediastende lenfadenopati bronşlara bas yapabilir. Çevre dokulara da (damarlara, lenf damarlar na, göğüs duvar na, kar n bölgesine) bas ve değişiklikler yapabilir. Çocukluk çağ nda lenf bezi bas s olan durumlarda komplikasyonlar azaltmada kortikosteroid önerilmektedir. KEMİK TÜBERKÜLOZU (57) Tüberküloz, kemik ve eklemleri tutabilir. En çok omurga ve ağ rl k taş yan kemiklerde (diz, kalça, ayak bileği) tutulum yapar. Genellikle tek eklemi tutar, seyrek olarak birden fazla yeri tutabilir. Bazen kemikteki bir lezyon yumuşak dokuya aç l p soğuk abse yapabilir. Bu tür abseler, kaslar aras ndan yerçekimi ile hareket edebilir. 65

80 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Vertebray tutan tüberküloz özel bir adla, Pott Hastal ğ ad yla an l r. Alt toraks, lumbal ve lumbosakral bölgeleri daha s k tutar ve psoas absesi yapabilir. Tedavi edilmezse felç edebilir. Keskin bir kamburluk (gibozite) oluşabilir. Semptom ve bulgular, s rt ağr s, spinal kord bas s na bağl ağr lar olabilir. Sistemik semptomlar s n rl d r. Hastal ğ n ilerlemesi ile nörolojik bulgular ve spinal kord bas s ile parapleji gelişebilir. Muayenede yerel duyarl l k, kas kas lmas ya da kifoz saptanabilir. Radyolojik olarak, vertebralar n ön üst ve ön alt taraflar nda erozyonlara yol açar. Böylece iki bitişik vertebran n önde kayba uğramas ile omurgada öne eğilme ve gibozite oluşabilir. Disk aral ğ daral r. Bu bulgular yan akciğer ve bel filmlerinde görülebilirse de manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarl tomografi görüntüleri çok daha fazla bilgi verir. İnce iğne aspirasyonu ve biyopsisi ile histolojik ve mikrobiyolojik inceleme yap labilir. TB artrit tan s nda sinovya biyopsisi ve aspirasyonu yap labilir. Tan, biyopsi ve mikobakteri incelemesi ile konulabilir. Kemik-eklem tüberkülozunda standart ilaç rejimi ile 9 ay tedavi önerilir. Komplikasyon varsa, vertebralar n stabil duruşu bozulursa cerrahi gerekebilir (57). TÜBERKÜLOZ MENENJİT (64) Serebral tüberkülomun subaraknoid boşluğa aç lmas ile ya da basilin kanla yay l m sonucu gelişir. Kranial sinir felçleri olabilir. Tüberkülomlar ve damar t kanmalar yerel nörolojik kay plar ve nöbetlere yol açabilir. T kay c hidrosefali gelişebilir. Spastik ve flask parapleji, spinal meninks tutulumu ile olabilir. Semptomlar ; yavaş gelişen başağr s, bilinçte azalma, ateş, kusma; giderek uyumda bozulma ve mental bozukluklard r. Yerel nörolojik bulgular ve nöbetler görülebilir. Sistemik semptomlar eşlik edebilir. Fizik muayenede, yerel nörolojik kay plar saptanabilir. Ense sertliği, Kernig bulgusu pozitifliği (boyun fleksiyonu ağr l ), Brudzenski pozitifliği (boyun fleksiyona gelince dizlerde bükülme), kafa içi bas nç art ş ile papil ödemi olabilir. Patolojik refleksler ortaya ç kabilir. Retinada tüberküller görülebilir. Tüberküloz menenjitin evreleri: I. Evre (Prodromal irritasyon): Nonspesifik bulgular; ateş, kişilik değişiklikleri, baş ağr s, konuşma bozukluğu, konfüzyon, halsizlik ve iştahs zl k gözlenir. 66

81 Akciğer D ş Tüberküloz (AD-TB) II. Evre (Kafa içi bas nç art ş ): Kuvvetli baş ağr s, projektil kusma, epileptik nöbetler, Cheyne-Stokes solunumu görülür. III. Evre (Terminal evre-paralizi ve koma): Rijidite, kas hipertonisi ile opistotonus, kranial sinir felçleri görülür. Hemiparazi olabilir. Tan da BOS incelemesi yap l r. BOS berrak ya da bulan k, BK: 500/mm 3, önce PMNL, sonra lenfositler hakimdir. Protein artm şt r. Glukoz düşüktür. ARB say s düşüktür. Yayma pozitifliği: %5-37, kültür pozitifliği ise %40-80 oran nda bulunur. H zl ve duyarl bir kültür sistemine ihtiyaç vard r. BOS ADA değeri 6,5-11,4 U/L eşik değerinde %50-80 duyarl d r (65). BOS bulgular n n normal olmas hastal ğ d şlamaz. BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulgular, TB menenjiti kuvvetle düşündürür. Kafa içinde tek ya da birden fazla tüberkülomlar olabilir. Tedavide standart rejim kullan l r; idamede HR kullan l r; 12 ay tedavi önerilir. Sistemik kortikosteroid önerilir. Nörolojik bulgular varsa özellikle bazal yap ş kl klar nedeni ile hidrosefali geliştiğinde ventrikülo-peritoneal şant uygulamas gerekebilir. Optik-kiazmatik araknoidit durumlar nda cerrahi gerekebilir. GENİTO-ÜRİNER TÜBERKÜLOZ (57) Genellikle yaşl larda olur, geç ortaya ç kar. Önce böbrek korteksinde görülür, böbrekten böbrek pelvisine, üretraya, mesaneye ve genital yola yay l r. Semptomlar : Dizüri, s k idrara ç kma, üreterde koliktir. Steril piyüri vard r. Hematüri olabilir. Belde alt bölgede ağr ve şişlik (soğuk abse ile) olabilir. En s k görülen komplikasyonlar ; üreter obstrüksiyonu ve hidronefrozdur. Üreter t kan kl ğ n görmek için, tedaviden önce, tedavi s ras nda ve tedavi sonras nda ultrasonografi (USG)/ürografi önerilir. Tan da idrar kültürü, en az 3 erken sabah idrar gönderilir. Biriktirilmiş idrar önerilmez. Beklemiş idrar n alkali hale gelmesi nedeni ile laboratuvara h zla ulaşt r lmas gerekir. Tedavide k sa süreli standart ilaç rejimi kullan l r. Üreter t kan kl ğ, harap olmuş böbreği ç karma, büyük böbrek absesini ç karmada cerrahi gerekebilir. Tedavi yan t takibinde ayl k idrar kültürleri önerilir. Genital tüberkülozda erkeklerde en s k epididim tutulur. Kad nlarda ise fallop tüpleri, endometrium, overler ve serviks tutulabilir. Seyrek olarak vajina ve vulva tutulur. Pelvik inflamatuar hastal k, pelvik ağr, menstrual 67

82 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ düzensizlikler, ağr l menstruasyon, vajenden ak nt görülebilir. Ektopik gebelik ve infertiliteye neden olabilir. Tan için kitle lezyonundan biyopsi ve kültür al n r. Kad nlarda ise endometrium veya servikal biyopsi örneklerinden; vajinal ak nt veya menstruasyon kan ndan bakteriyolojik ve histolojik inceleme yap l r. Standart 6 ayl k tedavi uygulan r. MİLİYER TÜBERKÜLOZ (66) TB lezyonu içerisindeki veya çevresindeki kan damarlar n n hasarlanmas sonucu kana kar şan TB basilinin kan yoluyla yay lmas sonucu oluşur. Genellikle yeni enfeksiyon sonras olur. En s k dalak, karaciğer, akciğerler tutulur. Kemik iliği, böbrekler, santral sinir sistemi, böbreküstü bezi ve peritonu tutulabilir. Semptomlar akut ya da kronik olabilir. Ateş, terleme, halsizlik, kilo kayb, iştahs zl k yan nda akciğer semptomlar da olabilir. Hepatosplenomegali eşlik edebilir. Akciğer filminde yayg n, eşit büyüklükte, yuvarlak interstisyel nodüler tutulum görülür. Nodüllerin çap başlang çta 0,5 mm iken tedavi edilmezse 3 mm ye kadar ç kabilir. Pansitopeni olabilir. Genellikle ALT, AST 2-5 kat yüksektir. Fundoskopide: Koroidal tüberküller olabilir. Tan da, balgam ya da bronkoalveoler lavaj (BAL) s v s nda yayma ve kültür ile ARB saptanmas önemlidir. Transbronşiyal biyopsi, tutulan organdan (beyin omurilik s v s, kemik iliği) al nan biyopsi örneklerinde bakteriyolojik ve histopatolojik incelemeler yap l r. Tan da tipik klinik bulgular, radyolojik bulgular ve ateş, terleme varl ğ nda tedaviye gecikmeden başlanmas önerilir. Standart 6 ayl k tedavi önerilir. GASTRO-İNTESTİNAL TÜBERKÜLOZ (57) Yayma pozitif hastan n balgam n yutmas ile ya da ilk enfeksiyonda yay lm ş basillerin aktivasyonu ile gelişir. En s k ileo-çekal bölge tutulur. Semptom ve bulgular ; kar n ağr s, kronik diyare, subakut obstrüksiyon, sağ iliak bölgede kitle olabilir. Sistemik TB semptomlar görülür. Tan da baryumlu ince ve kal n barsak incelemesi, kolonoskopi, ince barsak mukozas n n biyopsi örneklerinin histolojik ve mikrobiyolojik incelemesi önemlidir. 68

83 Akciğer D ş Tüberküloz (AD-TB) Ay r c tan da ileo-çekal Crohn hastal ğ, çekum kanseri, apendiks absesi, lenfoma, tubo-ovariyan abse düşünülmelidir. Standart 6 ayl k TB tedavisi uygulan r. Barsak t kan kl ğ, abse oluşumu, perforasyon durumunda cerrahi gerekebilir. PERİTON TÜBERKÜLOZU VE TÜBERKÜLOZ ASİTİ (57) Enfekte balgam n yutulmas ile barsaklara ulaşan basillerin barsaklarda oluşturduğu lezyonlar sonucu ülser ve fistüller gelişebilir. İnce barsak TB den mezenterik lenf bezlerine yay l m ile periton TB ve TB asiti olabilir. Kanla yay labilir. Semptom ve bulgular genellikle yavaş gelişmekle birlikte, bazen akut da olabilir. Kar n ağr s, asit, abdomende mezenterik lenf bezlerinin yapt ğ kitleler saptanabilir. Komplikasyonlar ; kal n barsağa yap şan lenf bezleri barsak t kan kl ğ yapabilir. Barsak, mesane ve kar n duvar aras nda fistüller olabilir. Tan da al nan asit s v s genellikle saman sar s d r. Eksuda niteliğindedir ve beyaz küre say s ağ rl kl olarak lenfositlerden oluşmak üzere ml de 300 den fazlad r. Asit s v s nda ADA değeri tan da kullan labilir. ADA eşik değeri 39 al nd ğ nda yüksek duyarl l k ve özgüllük gösterir (67). Ultrason, büyümüş mezenter ve retroperiton lenf bezlerini, asit s v s n gösterebilir. Laparoskopi ile görerek biyopsi al nabilir. Tan da zorlan lan olgularda laparatomi yap labilir. Ay r c tan da kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, karaciğer yetmezliği, hipoproteinemi, malignansi düşünülmelidir. Standart 6 ayl k TB tedavisi kullan l r. Komplikasyon gelişmesi durumunda cerrahi yap labilir. KARACİĞER TÜBERKÜLOZU Miliyer TB s ras nda tutulum olabilir. Tek ya da birçok TB absesi ya da kitlesi görülebilir. Fizik bulgularda yerel duyarl l k, hepatomegali, sar l k görülebilir. Ultrason ya da BT ile hepatomegali, kitle görülebilir. Tan da karaciğer biyopsisi al n r, bakteriyoloji ve histopatoloji için gönderilir. Tedavide standart 6 ayl k tedavi uygulan r. 69

84 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ PERİKART TÜBERKÜLOZU Patogenezde hematojen yay l m önemlidir. Göğüs ağr s, dispne, öksürük, kalp at m azald ğ için halsizlik, ayaklarda şişme, asit, karaciğer büyümesi ile sağ üst kar n ağr s görülür. Semptomlar hafif olabilir. Fizik muayenede, taşikardi, kan bas nc düşüklüğü, paradoks nab z, juguler venöz bas nç art ş, apeks at m palpe edilemeyebilir, kalp sesleri az duyulur. Perikart sürtünme sesi, sağ kalp yetmezliği bulgular olan hepatomegali, asit, ödem saptanabilir. Akciğer filminde, geniş ve yuvarlak kalp görülür. EKG de taşikardi, ST ve T değişiklikleri ve düşük voltaj QRS kompleksi olabilir. Ekokardiyogramda perikart s v s, visseral ve parietal plevra aras nda fibriller görülebilir. Toraks BT ile perikart s v s ya da kal nlaşmas görülebilir Tan da, perikardiyosentez ile bakteriyolojik incelemeler yap labilir. Yayma genellikle negatiftir (%1 pozitif); kültür pozitifliği ise %25-60 d r. Perikart s v s nda ADA değeri tan da yard mc d r, U/L eşik değer al n r (63). Baz olgularda perikart biyopsisi ya da perikardiyektomi yap labilir. Ay r c tan da malignansi, bakteriyel perikart ampiyemi, hipotiroidizm düşünülmelidir. Tedavide, standart 6 ayl k rejim uygulan r. Sistemik kortikosteroid tedavi başlang c nda yararl d r (39, 63). Kardiyak tamponad var ise, perikardiyosentez yap l r. Perikart s k şt rmas varsa cerrahi düşünülür. 70

85 Çocukluk Çağ Tüberkülozu 8 Çocukluk Çağ Tüberkülozu Çocuklar tüberküloz basilini genellikle erişkin tüberkülozlu olgulardan ald klar için, çocukluk çağ ndaki tüberküloz sorunu, erişkinlerdeki tüberküloz kontrol programlar n n etkinliğinin en önemli göstergelerinden birisidir. Çocuk tüberkülozunda 3 ana evre bulunur: Temas, enfeksiyon, hastal k (Tablo 14) TEMAS, ENFEKSİYON, HASTALIK Temas: Çocuğun, genellikle erişkin ya da ergen akciğer tüberkülozlu bir olgu ile temas d r. Temas genellikle ev içinde olmakla birlikte, okul, kreş, bak m evi veya diğer kapal alanlarda da olabilir (68). Temas aşamas nda, tüberkülin deri testi (TDT) negatif, akciğer grafisi normaldir ve çocukta hastal ğ n belirti ve bulgular yoktur. Kişi M. tuberculosis içeren damlac klar inhale ettikten sonra TDT pozitifleşirse bu 2-12 haftada gerçekleşir. Enfeksiyon: Basiller inhale edildikten sonra akciğerdeki primer odakta çoğal r ve bölgesel lenfatik sistem yolu ile primer odağ n direne olduğu en yak n lenf bezlerine ve lenfohematojen yolla organ ve dokulara taş n rlar. Bu olaylar genellikle subklinik düzeydedir. Klinik olarak nadiren düşük düzeyde ateş ve öksürük olur. Geç tip aş r duyarl l k reaksiyonunun başlamas ile lezyon kazeöz bir karakter kazan r ve s n rl hale gelir. Kazeöz lezyonlar n çoğu genellikle 6 ayl k bir süre sonunda kalsifiye hale gelirler. Tüberküloz basilleri bu s n rl odaklarda y llarca canl kalabilir (69, 70). 71

86 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Latent tüberküloz enfeksiyonu, tüberkülin deri testi (TDT) ya da interferon gama sal n m testinin (İGST) pozitif olmas ile anlaş l r. Enfekte çocukta hastal ğa ait belirti ve bulgu yoktur. Akciğer grafileri normaldir veya akciğer parankiminde veya lenf nodlar nda kalsifikasyon ve/veya granülom görünümü olabilir. Enfekte çocuklar bulaşt r c değildir. Enfekte çocuklar en s k ilk 2 y lda olmak üzere ileride hastalanma riski taş rlar (71). Hastal k: M. tuberculosis e bağl enfeksiyon s n rland r lamazsa hastal k ortaya ç kar. Akciğer parankimi içerisinde basil çoğalmaya devam eder. Buna karş oluşan bağ ş kl k yan t ile hem parankim içerisinde infiltrasyon alan nda, hem de lenf bezlerinde büyüme olur. Erişkinlerden farkl olarak çocuklarda ilk 5 yaşta enfeksiyon varsa hastalanma riski yüksektir. Enfekte olan çocuğun yaş ne kadar küçük ise hastal k gelişme riski o kadar yüksektir. Bağ ş kl ğ bask lanmam ş çocuklarda primer infeksiyonun hastal ğa ilerleme riski, konuyla ilgili yap lm ş çal şmalar n derlemesinin yap ld ğ bir yay nda (70): 0-12 ay aras ndaki çocuklarda %50 (akciğer hastal ğ %30-40, miliyer veya menenjit TB %10-20), 1-2 yaş aras ndaki çocuklarda %20-25 (akciğer hastal ğ %10-20, miliyer veya menenjit TB %2-5), 2-5 yaş aras ndaki çocuklarda %5 (akciğer hastal ğ %5, miliyer veya menenjit TB %0,5), 5-10 yaş aras ndaki çocuklarda %2 (akciğer hastal ğ %2, miliyer veya menenjit TB <%0,5), >10 yaş çocuklarda %10-20 (akciğer hastal ğ %10-20, miliyer veya menenjit TB <%0,5) saptanm ş olduğu bildirilmiştir. Başta malnütrisyon olmak üzere hücresel bağ ş kl k sistemini bask layan hastal klar (diabet, kronik böbrek yetmezliği), kortikosteroidler veya diğer bağ ş kl k sistemini bask layan ilaçlar ile tedavi ve vitamin D yetersizliği gibi faktörler TB enfeksiyonunun hastal ğa dönüşme veya TB nin reaktivasyon riskini artt r r (72-74). Kan tlanm ş akciğer tüberkülozu olan çocuklar n %90 nda TDT pozitiftir. Hastal ğa ait klinik ve radyolojik bulgular vard r. 72

87 Çocukluk Çağ Tüberkülozu Tablo 14. Çocuk tüberkülozunda evrelerin özellikleri ve tedavi Temas Enfeksiyon Hastal k TDT Negatif Pozitif %90 pozitif Akciğer grafisi Normal Genellikle normal* Genellikle bulgu vard r** Fizik bulgular Normal Normal Genellikle bulgu vard r*** Koruyucu ilaç tedavisi Gereklidir Gereklidir - Hastal k tedavisi - - Gereklidir * TDT (+) bir çocukta akciğer grafisinde granülom veya kalsifikasyonlar varsa, bu enfeksiyon olarak değerlendirilir. ** Akciğer d ş TB li çocuklarda akciğer grafisi normal olabilir. *** Baz akciğer TB li çocuklarda fizik bulgular normal iken akciğer grafisinde bulgu olabilir ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI TANISI (75) Klinik Bulgular: Akciğer tüberkülozu olan bebekler (0-12 ay) ve ergenlerde belirti ve bulgular daha yüksek oranda görülür. Diğer çocuklarda klinik bulgular n görülme oran daha düşüktür (%50 dir) (76). Kuru öksürük ve hafif dispne en s k görülen belirtilerdir. Ateş, gece terlemesi, iştahs zl k ve azalm ş aktivite gibi sistemik yak nmalar çok daha az görülür. Bebeklerde kilo almada zorluk ve gelişme geriliği görülebilir. Paratrakeal lenf bezlerinin büyümesi sonucu bronşial obstruksiyon gelişen baz bebekler ve küçük çocuklarda bölgesel h ş lt (wheezing) veya solunum seslerinde azalma, belirgin solunum s k nt s gibi bulgular klinik tabloya eşlik edebilir. Çocuklarda lenfo-hematojen yay l m s k olduğundan akciğer d ş organlar n tutulumu fazla görülür ve bunlara ait klinik bulgular eşlik edebilir. Akciğer d ş organ tüberkülozu olgular aras nda en s k lenf bezi tüberkülozu görülür. 73

88 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Radyolojik Bulgular: Çocukluk çağ tüberkülozunda en s k radyolojik bulgu tek tarafl lenfadenopati ve ayn tarafta konsolidasyondur (70). Çocuklarda akciğerdeki primer odağ n yerleştiği yere göre paratrakeal, hiler veya subkarinal lenf bezlerinde büyüme görülebilir. Çocuklarda lenf bezi büyümesi önemli bir radyolojik bulgu olduğu için yan akciğer grafileri mutlaka çekilmelidir. Baz çocuklarda özellikle bebeklerde, bölgesel lenf bezleri ilgili olduklar bronşu tam veya k smen t kayacak kadar büyüyebilir. Bronşun tam veya k smen t kanmas lober, segmental atelektazi veya hiperaerasyona neden olabilir. Baz olgularda plevral efüzyon, abse, kavitasyon görülürken, miliyer tüberkülozlarda miliyer görünüm saptanabilir. Hastal k ilerlediğinde bronş duvar n n hasar ile kazeöz materyal bronş içerisine akarak bronşu t kayabilir (endobronşiyal tüberküloz) (78). Ergenlerde erişkin tipi tüberkülozun tipik radyolojik görünümü olan üst zonlarda infiltrasyon ve kavitasyon görünümü saptanabilir. Tedavi ile hastalar n üçte ikisinde parankimal odak radyolojik sekel b rakmadan iyileşirken, üçte birinde radyolojik olarak fibrozis, kalsifikasyon, bronşektaziler gibi sekeller kal r. Kalsifikasyon çocuklar n %20-50 sinde vard r. Primer enfeksiyondan sonra küçük çocuklarda 6-12 ay, diğerlerinde ayda gelişir (70). Tedaviyle radyolojik düzelme olgular n %40 nda 6 ayda, %30 unda 1 y lda olur. Geri kalan nda daha uzun sürede olur (77). Tam radyolojik düzelme olmamas tedavi süresinin uzat lmas için bir neden değildir. Akciğer bilgisayarl tomografileri ancak tan güçlüğü olan olgularda kullan lmal d r. Tüberkülin Deri Testi (79): Tüberküloz prevalans n n yüksek olduğu ve BCG nin zorunlu aş lar içinde bulunduğu ülkemizde: BCG aş s olmayan ve risk faktörü taş mayan çocuklarda 10 mm ve üzerindeki, 74

89 Çocukluk Çağ Tüberkülozu BCG aş s bulunan çocuklarda ise 15 mm ve üzerindeki TDT değerleri pozitif olarak kabul edilir. Bağ ş kl ğ bask layan hastal klar ve durumlarda BCG aş s olup olmad ğ na bak lmaks z n TDT 5 mm ve üzeri değerler pozitif kabul edilir (80): İki-dört haftadan uzun süre 15 mg/gün prednizolon veya eş değeri dozda steroid ya da diğer immünosüpressif ilaç kullan m nda, Bağ ş kl ğ bask layan hastal ğ olanlarda: Malnütrisyon, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, hematolojik veya retiküloendotelyal sistem maligniteleri (lösemi, Hodgkin lenfoma), HIV pozitif çocuklar, vb. İnterferon Gama Sal n m Testleri (İGST). Son y llarda M.tuberculosis e özgü antijenik bölgelere karş oluşan interferon gama yan t n ölçen testler (Quantiferon ve ELISPOT testleri) çocuklarda da kullan lmaktad r. Bu testler hastal k ile enfeksiyon ayr m yapmaya yard mc olmaz (76, 81, 82). Mikrobiyolojik Testler Çocuklarda görülen primer akciğer tüberkülozunda basil say s azd r, bu nedenle mikrobiyolojik yöntemlerin tan ya katk lar s n rl d r (77). Çocuklar ancak 10 yaş ndan sonra iyi bir balgam örneği verebilirler. Çocuklarda açl k mide suyu (AMS) örnekleri gece boyunca yutulan balgam n al nmas amac yla toplan r. Balgam indüksiyonu veya nazofaringeal kateter yard m ile al nan balgam örnekleri ile bronkoalveoler lavaj s v s örnekleri mikrobiyolojik inceleme için kullan labilir (83). Bronkoalveolar lavaj n, AMS örneklerine göre kültür pozitifliği aç s ndan üstünlüğü gösterilememiştir. Al nan örnekler direkt yayma ve TB kültürü için kullan l r. Akciğer tüberkülozlu çocuklarda 3 gün üst üste al nan AMS örneklerinde, direkt mikroskopide basil gösterme olas l ğ %5-10, kültürde basil üretme olas l ğ %30-40 d r (84, 85). Sonuç olarak çocukluk çağ tüberkülozu tan s genellikle uygun semptomlar, temas öyküsü, TDT pozitifliği ve uygun radyolojik bulgular n varl ğ na dayan r. 75

90 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Çocuklarda tüberküloz bildirimi: Birinci basamakta tüberkülozdan kuşkulan lan çocuk hastalar, tan için ayr nt l bir not ile, uzman hekime sevk edilmelidir. Çocuk TB tan s konulan her hastan n bildirimi, ayn gün, o ilin sağl k müdürlüğüne yap l r. Bildirimde Bulaş c Hastal klar Bildirim Formu doldurularak hastan n ve velisinin ad, TC kimlik numaras, soyad, adresi, telefonu, olgu tan s yaz l r ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZ KORUYUCU İLAÇ TEDAVİSİ (4, 76, 86, 87) Koruyucu tedavi, bulaşt r c hasta temasl s ya da latent TB enfeksiyonu olan çocuklara verilir. Koruyucu tedavinin etkinliği %60-90 d r ve etkisinin 19 y la dek sürdüğü gösterilmiştir. Başlang çta pozitif olan TDT koruyucu tedavi sonras halen pozitiftir, genellikle değişiklik beklenmez ve tedavi sonras TDT kontrolü gerekmez. Çocuklarda koruma tedavisi endikasyonlar : Bulaşt r c tüberkülozlu hasta ile yak n temas olan çocuklar (tüberküloz hastas değilse, TDT sonucuna bak lmaks z n koruyucu tedavi verilir). Tüberküloz hastal ğ olmayan TDT pozitif 15 yaş alt çocuklar (latent tüberküloz enfeksiyonu) BCG aş s zlarda 10 mm ve üzeri, BCG aş l larda 15 mm ve üzeri, Bağ ş kl ğ bask layan hastal ğ olan ya da bağ ş kl ğ bask layan tedavi alanlarda 5 mm ve üzeri. Tüberkülozlu anneden doğan bebekler. TDT konversiyonu (arada BCG yap lmam ş olmak kayd yla son iki y l içerisinde TDT en az 6 mm artan ve pozitifleşenler). Çocuklarda koruyucu tedavi öncesi tarama Öykü, fizik muayene, akciğer grafisi ile tüberküloz hastal ğ ndan şüphelenilirse bakteriyolojik olarak tüberküloz hastal ğ n n araşt r lmas gerekir. 76

91 Çocukluk Çağ Tüberkülozu Hastal k durumunda standart tedavi rejimi verilir, koruma tedavisi verilmez. Hastal k yoksa koruma tedavisi endikasyonu olan çocuklara, koruma tedavisi başlan r. Çocuğun önceden tüberküloz tedavisi veya koruma tedavisi al p almad ğ ve süresi sorgulan r. Önceden koruma tedavisi alan bir çocuğun yeniden temas yoksa koruma tedavisi almas gerekmez. İzoniyazid başlama endikasyonu varsa bu tedavinin yol açabileceği yan etkilere zemin haz rlayacak hastal klar sorgulan r. Örneğin ağ r karaciğer hastal ğ olanlar, daha önce izoniyazide bağl karaciğer hastal ğ geçirenler, ağ r alerjik reaksiyonlar olan hastalarda izoniyazid kullan lmamal d r. Çocuklarda koruma tedavisi: Koruma tedavisinde izoniyazid (10 mg/kg, maksimum 300 mg) olacak şekilde en az 6 ay süre ile günlük olarak kullan l r. Bağ ş kl ğ bask lanm ş çocuklarda bu süre 9-12 ayd r. Kaynak olgu izoniyazid dirençli ise rifampisin 4 ay süreyle (günlük 10mg/kg, maksimum 600mg) verilir. Sadece HR direnci olan erişkinler ile temasl çocuklarda pirazinamid ve etambutol ile koruma tedavisi yap l r. HR ve etambutol direnci de olan durumlarda pirazinamid ve kinolon kombinasyonu ile koruma tedavisi verilir. Bu tedaviler 6-9 ay süreyle verilir. Bağ ş kl k sistemi normal olanlara 6, bask lanm şlara 9 ay tedavi verilir. İzoniyazid tedavisine başlarken ilaç etkileşimi aç s ndan birlikte kullan lan ilaçlar dikkate al n r. Çocuklarda koruma tedavisinin izlemi İlac n yan etkileri hakk nda hasta ve ailesi bilgilendirilir. Yan etkiye ait semptomlar olduğunda doktora başvurmas önerilir. Karaciğer hastal ğ olmayan sağl kl çocuklarda izoniyazide bağl hepatotoksisite nadir görüldüğünden hepatotoksisite aç s ndan rutin karaciğer enzim değerlerinin izlenmesine gerek yoktur. 77

92 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Koşullar uygunsa koruma tedavisinin de direkt gözlem alt nda verilmesi uygundur. İlaç başland ktan sonra 2-3 ayl k aral klar ile kontroller yap l r. Kontrollerde tüberküloz hastal ğ na ve ilaç yan etkilerine ait sorgulama ve fizik muayene yap l r. Tüberküloz hastal ğ ndan kuşkulan l yorsa akciğer grafisi çekilir ve gerekirse ileri araşt rmalar yap l r ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ (4, 76, 86-88) Çocukluk çağ akciğer tüberkülozu, kapal kazeöz lezyonlarla karakterize genellikle primer enfeksiyonun bir komplikasyonudur. Lezyonlarda basil say s azd r. Erişkin tipi kaviteli tüberküloz başl ca ergen yaş grubunda olmak üzere az say da olguda görülür. Bu nedenle tedavi sürecinde sekonder ilaç direnci gelişimi azd r ve tedavi başar s yüksektir. Çocuklar erişkinlere göre tüberküloz ilaçlar n daha iyi tolere ederler. Çocuklara özel ilaç formülasyonlar n n olmamas, ilaçlar n tatlar n n çocuklara yönelik düzenlenmemiş olmas tedavide güçlük yaratan unsurlard r. Çocuklarda akciğer ve akciğer d ş olgularda tedaviler Tablo 15 te özetlenmiştir. Çocuklarda ilaç yan etkileri daha az görülür. Çocuklarda kullan lan tüberküloz ilaçlar, dozlar ve yan etkileri Tablo 16 da özetlenmiştir. Retrobulber nörit yapmas nedeni ile görme keskinliğini tam ifade edemeyen 6 yaş ndan küçük çocuklarda etambutolün kullan lmas ile ilgili çekinceler vard r. Etambutolün mg/kg dozlar nda kullan lmas ile optik nörit yap c etkisinin çok düşük olduğu gösterilmiştir. Aileler ilaç yan etkileri konusunda bilgilendirilip onaylar al nd ktan sonra etambutol kullan labilir. Tedavinin başlang c nda göz muayenesi yap lmal ve ayl k olarak çocuklar optik nörit aç s ndan sorgulanmal ve gerekirse göz muayenesi yap lmal d r. Tüberküloz tedavisi alan çocuklarda birlikte karaciğer hastal ğ ve birlikte kullan lan hepatotoksik başka ilaç yoksa tedavi başlang c nda ve izlemde karaciğer fonksiyon testi yap lmas na gerek yoktur. 78

93 Çocukluk Çağ Tüberkülozu İzoniyazidin piridoksin metabolizmas üzerine etkisi nedeni ile piridoksin eksikliğinin görülebileceği baz durumlarda çocuklara ek piridoksin (günde 10 mg) verilmesi gerekir. Piridoksin verilecek çocuklar; malnütrisyonu olanlar, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, epilepsisi olanlar, gebe veya emziren ergenlerdir. Streptomisin alan çocuklar tedavi başlang c nda ve izlemlerde denge, işitme ve böbrek fonksiyonlar aç s ndan değerlendirilmeli ve izlenmelidir. Tablo 15. Çocuklarda akciğer ve akciğer d ş tüberküloz tedavi rejimleri Tutulum yeri Başlang ç dönemi tedavisi İdame tedavisi Akciğer TB TB lenfadenit Ağ r olmayan akciğer d ş tüberküloz 2 ay HRZ 4 ay HR Kaviteli-yayg n akciğer TB 2 ay HRZE(S) 4 ay HR Eklem-Kemik TB Miliyer TB Menenjit TB Konjenital-Neonatal TB Bağ ş kl ğ bask lanm şlarda TB 2 ay HRZE(S) 7-10 ay HR H: İzoniyazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid, E:Etambutol, S:Streptomisin Tablo 16. Çocukluk çağ tüberküloz tedavisinde kullan lan ilaçlar, dozlar ve yan etkileri İlaç Çocukta günlük doz Maksimum günlük doz Yan etki İzoniyazid mg/kg 300mg (tek doz) Rifampisin mg/kg 600mg (tek doz) Karaciğer enzimlerinde yükselme, hepatit, gastrit, periferik nöropati, hipersensitivite Salg lar n turuncu olmas, kusma, hepatit, grip benzeri tablo 79

94 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Pirazinamid mg/kg 2gr (tek doz) Etambutol mg/kg 1,5gr (tek doz) Streptomisin, Amikasin, Kanamisin, Kapreomisin Etyonamid, protiyonamid mg/kg 1gr (tek doz) mg/kg 1gr (iki dozda) Hepatotoksisite, hiperürisemi, artralji K rm z -yeşil renk ayr m bozukluğu ve görmede azalma ile giden optik nörit; Gastro-intestinal yan etkiler Ototoksisite, nefrotoksisite, nörotoksisite Gastro-intestinal yan etkiler, hepatit Sikloserin mg/kg 1gr (iki dozda) Depresyon, nöbet Ofloksasin mg/kg 800mg (iki dozda) Abdominal ağr, artropati, artrit Levofloksasin 7,5-10 mg/kg 750mg (tek doz) Abdominal ağr, artropati, artrit Moksifloksasin 7,5-10 mg/kg 400mg (tek doz) Abdominal ağr, artropati, artrit Paraaminosalisilik asit 150 mg/kg 12gr (iki dozda) Gastro-intestinal yan etki Nüks ve tedaviyi terkten dönen çocuk hastalarda tedavi: Bu grup hastan n tan ve tedavisi üniversite ya da eğitim araşt rma hastanesi çocuk hastal klar kliniğinde yap l r. Nüks ve tedaviyi terkten dönen çocuk hastalardaki tedavi rejimi; HRZES (İlk iki ay) HRZE (sonraki bir ay) HRE (izleyen beş ay) Çocuklarda çok ilaca dirençli tüberkülozdan kuşkulan lacak durumlar 1. ÇİD-TB li bir erişkin ile temas öyküsü, 2. Kronik tüberkülozlu bir erişkin ile temas öyküsü, 3. Tedavi başar s zl ğ, 4. Tekrarlayan tedaviler. 80

95 Çocukluk Çağ Tüberkülozu ÇİD-TB den şüphelenilen çocuklar, üçüncü basamak hastanelerdeki çocuk kliniklerinde tedavi edilir. Tedavi s ras nda dirençli TB tedavisi yapan merkezlerle konsültasyon yap l r. Tedavi gözlem alt nda yap l r ve en az 4 ilaçla tedavi edilir (Bkz. dirençli tüberküloz tedavisi; sayfa 50). Çocuk tüberkülozunda kortikosteroid kullan m endikasyonlar 1. Tüberküloz menenjit, 2. TB perikardit, 3. Hipoksi ile giden miliyer tüberküloz, 4. Endobronşial TB, hipoksiye neden olabilecek büyümüş lenf nodu bas lar. Genellikle prednizolon 1-2 mg/kg dozunda başlan r, 2 haftal k tedavi sonras doz azalt lmas na geçilir ve 4-8 haftada tedavi kesilir. Hastan n VSD de tedavisi Hastan n dosyas aç l r. Hastaneden gelmişse var olan bilgileri de dosyaya kaydedilir. Eksik mikrobiyoloji ve radyolojik tetkikleri tamamlan r. Telefonlar ve adresler al n r. Hasta ve yak n n n ev adresi ve telefonundan başka, iş adresini, iş telefonunu ve en az bir yak n n n da adresini ve telefonunu almak gerekir; mümkünse ev ziyareti ile adresi kesinleştirmek iyi olur. Hastan n bildirimi yap l r. Hekim, hastaya ve yak nlar na bilgi/eğitim verir. Tedavi başlanan her hastaya ya da yak nlar na önce hastal ğ n tedavisi, yan etkileri ve tedavinin sürekliliği konusunda temel bir eğitim vermelidir; ilaçlara bundan sonra başlamal d r. Bu eğitimin amac, hasta ya da yak n ile yap lan bir görüşmede, hastan n ya da yak n n n sorular na yan tlar vermek, kayg lar n konuşmak ve hastan n ya da yak n n n kafas nda berrakl k sağlamakt r. Dispanserin çal şma düzeni ve çal şanlar n hastaya ve ailesine s cak yaklaş m ile hastan n ve ailesinin güvenini ve sayg s n kazanmak gerekir. Hastan n ve ailesinin psikolojik, sosyal ve ekonomik durumu ile hastan n ihtiyac olan destek ve yard mlar belirlenir. 81

96 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Dispanser hekimi taraf ndan hasta ve yak n ile görüşülerek DGT planlan r. DGT uygulamas n n yeri, zaman ve gözetmeni belirlenir. VSD de DGT bilgilendirme formu doldurulup il sağl k müdürlüğüne ve hastan n bulunduğu ilçenin toplum sağl ğ merkezine faks ile bildirilir. Belirlenen DGT gözetmeni (aile hekimi veya başka bir kişi olabilir) ile telefonda görüşerek bilgi verilir. Dispanser hekimi, hasta ya da yak n ile gözetmen bir araya gelerek DGT konusunda ortak bir değerlendirme yap l r. Evde yaşayan kişilerin isimleri kaydedilir ve tümüne temasl muayenesi yap l r. Hastan n bakteriyolojik durumu ve temasta olduğu ev d ş kişiler dikkate al narak temasl muayenesi genişletilir. Kontrol tarihleri belirlenir. Çocuk tüberkülozunda doğrudan gözetimli tedavi (DGT) VSD hekimi, DGT nin yeri, zaman, uygulay c s n aile ile birlikte ve onlara en uygun şekilde belirler. DGT sağl k personeli taraf ndan uygulanam yorsa bu görev aileden bu sorumluluğu taş yacak bir kişiye verilir. Hasta için VSD taraf ndan haz rlanan ve içinde günlük ilaç poşetleri ve DGT izlem formu olan DGT paketi DGT gözetmenine ulaşt r l r. DGT gözetmeni, ilaçlar n dozlar, olas yan etkileri, tedavinin süresi ve kontroller konusunda bilgilendirilir. DGT gözetmeni ve hasta ya da velisi, ilaç içirilince, günlük olarak DGT formuna imza atarlar. Aile bireyi taraf ndan DGT yap l yorsa, s k aral klarla denetlenmesi, ilaç say m yap lmas ve DGT nin düzenli uyguland ğ ndan emin olunmas gerekir. Tedaviye uyumun izlenmesi: 1. TB tedavisi alt ndaki çocuklar eğer koşullar uygunsa her ay kontrol edilir. Kontrolü tedaviyi sürekli izleyen çocuk hekimi ve VSD hekimi birlikte ve iletişim içerisinde yaparlar. 2. Kontrollerde ilaçlar n uygun şekilde kullan l p kullan lmad ğ sorgulan r. 3. Hastal k aç s ndan semptom ve fizik muayene bulgular değerlendirilir. 4. Klinik bulgular izlenir. Başar l tedavide öncelikle ateş düşer, iştah aç l r ve kilo alma gözlenir. 82

97 Çocukluk Çağ Tüberkülozu 5. Hasta kilo al nca ilaçlar n dozlar yeni vücut ağ rl ğ na göre yeniden düzenlenir. 6. Fizik muayene bulgular genellikle semptomlardan daha sonra düzelir. 7. Radyolojik değerlendirme tan an nda, tedavinin 3. ve 6. aylar nda yap l r. Radyolojik düzelme en geç gerçekleşir. Bazen tedavi bitiminde tam radyolojik düzelme olmayabilir. Bu durum tedavinin değiştirilmesi veya uzat lmas için bir endikasyon oluşturmaz. 8. Tan da balgam, indükte balgam ve AMS de basil saptanm şsa, kontrollerde ikinci ay ve tedavi bitiminde tekrar basil araşt r l r. Tüberkülozlu anneden doğan bebek: TB li anneden doğan bebeklerde konjenital TB hastal ğ araşt r l r. Fizik muayene, akciğer grafisi, TDT, AMS ya da gerekirse lomber ponksiyon örneğinden yayma ve kültür yap l r ve bebek hasta ise tedavi başlan r. Plasentan n histopatolojik ve mikrobiyolojik aç dan incelenmesi önerilir. Bebekte aktif hastal k düşünülmüyorsa ve TDT negatif ise H ile koruma tedavisi (profilaksi) başlan r. Bebek üç ayl k olunca tekrar klinik olarak ve TDT ile değerlendirilir. TDT pozitif ise aktif hastal ğ n olup olmad ğ araşt r lmal d r. Hastal k yoksa, TDT sonucuna bak lmaks z n H, 6 aya tamamlan r. Koruma tedavisinin alt nc ay n n sonunda tekrar TDT yap l r ve negatif bulunursa BCG uygulan r. Sosyal koşullar uygun olan ailelerde, annenin balgam n n teorik olarak negatifleşeceği iki haftal k tedavi süresince bebekten ayr tutulmas önerilir. Bu dönemde annenin sağ lan sütü bebeğe verilebilir. Sosyal koşullar uygun olmayan ailelerde ise anne ve bebek birarada kalabilirler ve anne cerrahi maske takarak bebeği emzirir. 83

98 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Şekil 5. Tüberkülin Deri Testi (TDT) Pozitif olan Çocuğun Değerlendirilmesi 84

99 Bildirim 9 Bildirim Bildirim, tan konulmuş tüberküloz hastas n n günlük olarak il sağl k müdürlüğüne yaz l olarak bildirilmesidir. Raporlama ise dispanserde kay tl TB hastas n n bilgilerinin sürveyans aç s ndan il sağl k müdürlüğü arac l ğ yla Verem Savaş Dairesi Başkanl ğ na standart form ile ya da dijital ortamda iletilmesidir. Tüberküloz, bildirimi zorunlu A grubu bir hastal kt r. Umumi H fz ss hha Kanunu, Madde 113 te tüberküloz hastalar n ve TB ölümlerini saptayan hekim, isim ve adresleriyle bildirimlerini yapmak zorundad r ; Madde 282 de de yapt r m üç aydan alt aya kadar hapis ve üç aya kadar meslekten men edilmektir ifadeleri vard r. (Bkz. sayfa 137) Tan konulan her hasta bir TB olgusudur. Tan konulmuş ve/veya tedavi başlanm ş her tüberküloz hastas bildirilir. Hastan n tan s, bakteriyolojik, histopatolojik ya da klinik olarak konulabilir. Bildirim gereklidir, çünkü: (a) Bütün TB hastalar n n VSD ye kayd, (b) TB hastal ğ şüphesi olan kişide tan n n doğrulanmas, (c) TB hastal ğ kesinleşmişlerde tedavinin başlanmas, sürdürülmesi, tamamlanmas, (d) Hasta temasl lar n n muayenesi, temasl larda hasta olanlar n ve koruyucu tedavi gerekenlerin belirlenmesi, (e) Sürveyans aç s ndan gerekli olan TB hastas n n demografik ve t bbi bilgileri ile tedavi sonuçlar n n Sağl k Bakanl ğ na raporlanmas için gereklidir. Bütün hastalar n ücretsiz ve en yüksek standartta verem savaş hizmetlerinden yararlanmas n sağlad ğ için Uluslararas TB Bak m Standartlar aç s ndan da önemlidir. Bildirimde Form 014- Bulaş c Hastal klar Bildirim Formu kullan l r. Bu formda, hastan n ad, soyad, TC kimlik numaras, hastal k tan s, adresi ve 85

100 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ telefonu ile bildiren hekimin ad, soyad, kurumu ve bildirim tarihi yaz l r. Bildirim bir çal şma günü içinde il sağl k müdürlüğüne yaz l olarak yap l r. İl sağl k müdürlüğü de hastan n bağl olduğu verem savaş dispanserine bu bilgiyi ayn gün iletir (Şekil 3). Tüberküloz hastal ğ n ya da tüberküloz hastas n n ölümünü tespit eden özel, tüzel tüm hekimler il sağl k müdürlüğüne bildirimde bulunurlar. Hiç tedavi almam ş olsa bile ölümlerin de mutlaka bildirimi gerekir. Çünkü, temasl lar n n muayenesi ve hastan n kay tlarda yer almas hayati önemdedir. TB hastal ğ n n bildiriminden hastal ğ tespit eden hekim sorumludur. Bu bildirim görevinin hekim taraf ndan bir başka çal şana verilmesi, hekimin sorumluluğunu ortadan kald rmaz. Bir kurumda çal şan hekim, kurumundaki bildirim usullerine uymal d r. Hastaneden bildirim: Hastanede başhekimlikçe bir bildirim görevlisi belirlenir. Bu kişi, istatistik şubesinden olabileceği gibi, enfeksiyon kontrol ekibinden birisi, bir hemşire, sağl k memuru, memur veya diğer bir kişi de olabilir. Bu bildirim görevlisinin çal şmas n hastanede başhekimlikçe belirlenen bildirim sorumlusu kontrol eder. Hastaneden bildirim görevlisinin bildirim yapmas gereken kişiler şunlard r: Poliklinikte TB tan s konulanlar, Serviste TB tedavisi başlananlar, Bakteriyoloji laboratuvar nda yayma pozitif ya da kültür pozitif saptananlar, Patoloji laboratuvar nda granülomatöz iltihap saptananlar, Eczaneden TB ilac verilenler. Hastanede yatan hastalarda bildirim, ilk olarak tan konulduğu gün ve ikinci olarak taburcu olduğu gün faks ile ve bir hafta içinde resmi yaz ile, ilin sağl k müdürlüğüne yap l r. Hastanede yatan TB hastalar için iki kez bildirim yap l r: 1. TB tan s konulunca (tedavisi başlan nca), 2. Hasta taburcu olunca. Sosyal güvencesi olan hastalar için ücretsiz TB ilac raporu yaz lmaz. Hastaya TB ilaç reçetesi verilmez. Gerekli bilgi notu ya da epikriz ile VSD ye 86

101 Bildirim sevk edilir. İstirahat raporu yaz l rsa raporlar na VSD ye başvurmas gereklidir yaz lmal d r. Bildirim ve sevk ile, hastan n VSD ye devredilmesi ve tedavisinin kesintisiz sürdürülmesi sağlanm ş olur. Verem savaş il koordinatörü ya da görevlendirilen diğer dispanser hekimi ya da hekimleri, il sağl k müdürünün onay ile hastanelerde bildirimin düzgün işlemesini sağlamak için ayl k denetim yapar. Askerlik ve TB bildirimi: Askere al nacak kişiler askerlik muayenesinin bir parças olarak Milli Savunma Bakanl ğ ile Sağl k Bakanl ğ aras nda yap lan protokol uyar nca VSD lerde tüberküloz yönünden tetkik edilir; şüpheli bulunanlar askerlik şubelerine bildirilir. Askeri hastane kararlar na göre VSD ler bu kişilerin tedavi ve takibini yapar. Askerlik s ras nda TB tan s alanlar n da bildirimleri il sağl k müdürlüğüne yap l r. Asker hastanesinde tan alanlar için de tan ald klar nda ve taburcu olduklar nda diğer hastanelerdeki hastalar gibi bildirim yap l r. İl sağl k müdürlüğü bulaş c hastal klar şubesinde TB bildirimlerinden sorumlu bir kişi olmal d r. İldeki hasta yoğunluğuna göre bu sorumlu kişi başka işlerden de sorumlu olabilir. İl sağl k müdürlüğüne gelen bildirimleri kaydeder, eksiklik ve hatalar kontrol ederek hemen düzeltilmesini sağlar. Bildirimi gelen kendi iline ait hastalar verem savaş il koordinatörüne ayn gün içinde bildirir. İl d ş hastalar o ilin sağl k müdürlüğüne ayn gün içinde yaz l olarak bildirir. Verem savaş il koordinatöründen ve diğer illerden gelen geri bildirimleri denetler ve kay tlar n tutar. Hastaneden yap lan taburculuk bildiriminin ilgili VSD ye en k sa sürede ulaşmas n sağlar. Verem savaş il koordinatörü, il sağl k müdürlüğünden gelen bildirimleri, Tüberkülozlu Hasta Bildirim Defterine (VSD-09 a) kaydeder, adreslerine göre ay rarak ilgili VSD ye iletir. VSD lerden gelen geri bildirimleri kaydeder, il sağl k müdürlüğüne raporlar. VSD lerin bildirimlerle ilgili çal şmalar n izler ve denetler. Sorunlar il sağl k müdürlüğü ile birlikte çözer. İldeki hastaneleri ve bildirim yapmas gereken diğer kişi ve kuruluşlar n bildirim aç s ndan denetimini il sağl k müdürlüğünün görevlendireceği kişilerin yapmas n sağlar. VSD hekimi, tan koyduğu hastalar, kendi il sağl k müdürlüğüne bildirir; VSD ye gelen bildirimleri kaydeder ve hemen telefonla veya adresinden kişiye ulaş r. Gerekirse aile hekimi ya da toplum sağl ğ merkezinden de yard m alarak hastaya ulaş r. Hastanede yatan hasta ise ve adres yanl şsa hemen doğrusu öğrenilir. Hastay t bbi olarak değerlendirir, bildirimi sonuçland r r. 87

102 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Bildirim sonuçlar kaydedilirken, (a) Dosyal, tedavide, (b) Başka yerde tedavide, (c) Bölge d ş hasta, (d) Ölüm, (e) Tüberküloz değil, (f) Ulaş lamad, gelmedi başl klar ndan birisi işaretlenir. Bildirim sonuçlar n verem savaş il koordinatörü arac l ğ ile il sağl k müdürlüğüne raporlar. Aile hekimine bu tan y bildirir. Verem savaş dispanseri Şekil 6. TB hastas n n bildirimi (çift çizgili ok, bildirimi; tek çizgili ok ise bildirimden sonra yap lan işlemi gösterir) 88

103 Temasl Muayenesi 10 Temasl Muayenesi Temasl muayenesinin amac ; a) Kaynak olguyu, b) Hastan n basil bulaşt rd ğ kişileri, c) Hasta ile ayn kaynaktan basil al p hastalanm ş kişileri saptamakt r. Bu muayene ile hastalananlar ve enfekte olanlar saptan r. Çocuk hastalarda yap lan temasl muayenesi genellikle kaynak olguyu bulmaya yöneliktir (89, 90). Kaynak olgu: Başkalar na hastal ğ bulaşt ran bulaşt r c TB hastas d r. İndeks olgu: Saptanan kaynak olgular içindeki ilk olguya indeks olgu denilir. Temasl : Bulaşt r c TB hastas ile ayn havay paylaşan ve TB basiline maruz kalan kişidir. Tüberküloz hastas na tan konulunca, VSD hekimince hastal ğ n özellikleri, ne zamand r semptomlar n n olduğu; temasl lar n n adlar, adresleri, maruz kal nan yerler ve süreler öğrenilir. Semptomlar n süresine ve radyolojik duruma göre bulaşma süresi belirlenmeye çal ş l r. Bu konuda bir bilgi yoksa, 3 ayd r bulaşt r c olduğunun kabul edilmesi önerilir (91). Temasl muayenesini verem savaş dispanseri yapar. Ev içi yak n temasl lar, bulaşt r c hasta ile ayn evde yaşayanlard r; bunlar hasta ile ayn havay paylaşan kişilerdir. Ev d ş yak n temasl lar ise, kaynak olgu ile düzenli bir şekilde, uzun süreli ayn havay paylaşan kişilerdir; yak n arkadaş, iş arkadaş gibi. Diğer temasl lar, bulaşt r c hasta ile ayn ortamda belirli süreler birlikte zaman geçiren kişilerdir: S n fta, işte, dernekte birlikte olunan kişiler. Bir de toplumda, seyrek olarak karş laş lan kişiler olabilir. 89

104 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Okul, öğrenci yurdu, k şla, tutukevi ve cezaevi gibi toplu yaşanan yerlerde tüberküloz hastas saptan nca, ayn oday paylaşan insanlar da temasl kabul edilir. Bulaşt r c TB hastas ile sekiz saatlik uçak yolculuğu yapanlar da temasl kabul edilir, taran r (92). İlk olarak hastan n ev içi temasl lar taran r. Taranan hasta temasl lar nda hasta saptan yorsa ya da yeni enfekte olanlar n say s fazla ise, temasl muayenesinin kapsam genişletilmelidir. Okul, işyeri ve diğer ev d ş muayeneler için, hastayla ve ailesi ile görüşerek sosyal sorun yaratmayacak şekilde davran lmal d r. Temasl lar, hasta tan ald ktan sonraki bir hafta içinde verem hastal ğ yönünden kontrolden geçirilir, muayene edilir. Temasl lar n sonraki muayeneleri; ilk muayenenin 3., 6., 12. aylar nda yap l r; 18. ve 24. aylarda da yap lmas önerilir. Tüberküloz hastas n n belirlenmiş temasl s n n muayenesinde yap lacaklar: T bbi öykü al n r. Fizik muayene yap l r. Akciğer filmi çekilir. Öksürüğü ya da başka semptomlar olanlar ya da filminde patolojik görüntü bulunanlardan en az üç kez balgam al narak, yayma ve kültür yap l r. Bulaşt r c (akciğer-larinks-miliyer) TB temasl s her yaştaki kişiye TDT yap l r. Bulaşt r c olsun olmas n TB temasl s 15 yaş alt ndaki çocuklara TDT yap l r. TDT bir kez pozitif ise tekrarlanmaz. TDT negatif olanlarda ilk kontrol muayenesinde (3. ay) TDT tekrarlan r. İGST nin TB enfeksiyonunu saptamada duyarl l k aç s ndan TDT ile anlaml fark yoktur. Bu nedenle, ülkemizde TDT önerilmektedir. Temasl da TB hastal ğ saptan rsa tedaviye al n r. Temasl da TB hastal ğ saptanmazsa endikasyonu olanlara koruyucu tedavi verilir. Temasl muayene sonucu hastaya bildirilir. Temasl lar iki y l süresince izlenir. Başlang çta ve 3., 6., 12. aylarda temasl muayenesi yap l r; 18. ve 24. aylarda da yap lmas önerilir. Kontrolde, yukar da say lan işlemler (TDT d ş nda) yap l r. 90

105 Risk Gruplar na Yaklaş m ve Taramalar 11 Risk Gruplar na Yaklaş m ve Taramalar Risk gruplar kimlerdir? Günümüzde yüksek riskli gruplarda aktif tarama önerilmektedir. Ülkemizde yüksek insidansl topluluklar şunlard r: 1. Tüberküloz hastalar n n temasl lar (93), 2. Ceza ve tutukevlerinde kalanlar (94), 3. Sağl k çal şanlar (95). 4. Bağ ş kl ğ bask layan hastal ğ olanlar (AIDS, kronik böbrek yetmezliği vb.) ya da bağ ş kl ğ bask lay c tedavi uygulananlar (TNF alfa inhibitörü kullananlar, hemodiyaliz hastalar, vb.) da yüksek risk grubu içinde yer al rlar. Huzurevinde kalanlar, maden ocaklar nda çal şanlar, ak l hastanelerinde uzun süre kalanlar, göçmenler, mülteciler, s ğ nmac lar, TB insidans yüksek ülkelerden gelenler, evsizler, alkolikler, ilaç bağ ml lar n n da risk grubu olarak değerlendirilmesi uygun olacakt r (4, 5, 28). Fabrika, işyeri ve diğer işe girişlerde rapor isteği nedeniyle yap lan muayene ve taramalarda saptanan hasta oranlar, ülke genelindeki hasta oranlar ndan daha fazla değildir. Bu nedenle bu gruplar TB risk grubu değildir (96). Risk grubu taramas n kim yapar? Verem savaş il koordinatörü ve il sağl k müdürlüğü taraf ndan planlan r ve yap lmas sağlan r. Tarama nas l yap l r? Risk gruplar nda y lda bir kez tarama yap l r. Riskin çok yüksek olduğu özel durumlarda tarama y lda iki ya da daha fazla kez yap labilir. 91

106 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ 1. Tarama yapmadan hemen önce, tarama yap lacak yerdeki kişilerin tam bir listesi al n p, bunlar n hepsinin taranmas sağlan r. 2. Mikrofilm ya da standart akciğer filmi çekilir. Değerlendirilemeyecek kadar kötü filmler hemen belirlenerek yeniden çekilir. Çekilen filmlerde patoloji saptanan kişiler, ilgili VSD ye çağr l r. Dispanserde klinik durumlar değerlendirilir, ilk çekilen film mikrofilm ise dispanserde standart film çekilir ve üç kez balgam ARB incelemesi yap l r. 3. Tüberküloz saptananlara tedavi başlan r. 4. Tüberküloz saptanmayan, önceden TB tedavisi almam ş ve akciğer filminde üst zonlarda sekel lezyonu olan hastalarda balgam teksif ve kültürleri istenir. 5. Başka hastal k saptananlar, tedaviye al n r ya da ilgili branş hastanesine yollan r. Normal bulunanlara bir işlem yap lmaz. 6. Yap lan taraman n sonuçlar aşağ daki bilgileri içerecek şekilde il sağl k müdürlüğüne ve oradan da VSDB ye gönderilir: a) Tarama yap lan kurum ve tarama tarihi b) Tarama yap lmas gereken hedef nüfus c) Tarama yap lan kişi say s d) TB şüpheli kişi say s e) TB tan s alan kişi say s ve yayma pozitif bulunan hasta say s f) TB tan s alanlardan, daha önceden bilinen ve VSD ye kay tl olanlar n ve bunlardan yayma pozitif olanlar n say s g) Diğer hastal k tan s alan kişi say s Okullar, yurtlar, askeri birlikler, toplu yaşanan yerlerde bulaşt r c TB hastas saptan nca buralarda yap lacak taramalar n şekli ve yayg nl ğ tümüyle oradaki koşullara bağl d r. TB hastas n n bulaşt r c l ğ ve hedef kitle ile geçirdiği süre, mekan n büyüklüğü gibi unsurlar dikkate al narak tarama yap lacak kişiler belirlenir. Cezaevine ve tutukevine girişte muayene ve semptomlu hasta takibi: Cezaevine ve tutukevine girişte mahkumlar, tutuklular bir kez akciğer filmi çekilerek ve semptomatik aç dan değerlendirilerek TB olup olmad ğ na karar verilir. Bunun d ş nda y lda bir kez cezaevinde TB taramas yap l r. 92

107 Risk Gruplar na Yaklaş m ve Taramalar Taramalar d ş ndaki zamanlarda TB semptomu olan, özellikle 2 hafta üzerinde öksürüğü olan kişilerin 3 kez balgam analiz edilir. Akciğer filmi çekilmesi önerilir. Mümkünse hasta, TB aç s ndan tetkik edilmek üzere hastane ya da VSD ye gönderilir. Cezaevinde ve tutukevinde tan alan TB hastas n n tedavisi: Cezaevinde ve tutukevinde TB hastas saptan nca bulaşt r c l ğ kaybolana kadar hastanede tedavi edilmesi önerilir. Tedavinin tüm süresince hastan n ilaçlar DGT ile içmesi sağlan r. Cezaevi ve tutukevinde DGT uygulamas kurum hekimince sağlan r. Tedavi süresince yap lmas gerekenler ilgili VSD ile birlikte düzenlenir. 93

108

109 Tüberkülozdan Korunma 12 Tüberkülozdan Korunma Tüberkülozdan korunma, dört başl k alt nda s ralanabilir: Bulaşt r c hastalar n tedavisi (basil kaynağ n ortadan kald r r) (Tedavi bölümünde anlat lm şt r), Koruyucu ilaç tedavisi, BCG aş s, TB bulaşmas n n önlenmesi KORUYUCU İLAÇ TEDAVİSİ (88, 97) Koruyucu ilaç tedavisi, kemoprofilaksi olarak da adland r l r. Koruyucu ilaç tedavisinin amac, TB hastas ile temas olan kişide enfeksiyon gelişimini ya da TB enfekte kişide TB hastal ğ gelişimini önlemektir. Enfeksiyon gelişimini önlemede koruyucu ilaç tedavisinin etkisi randomize çal şmalarla değerlendirilmemiştir. Enfekte kişilerde hastal k gelişimini önleyici etkisi ise büyük çapl çift-kör, randomize, plasebo kontrollü çal şma ile gösterilmiştir (97). Ülkemizde yap lan koruyucu tedavi uygulamalar nda yeterli süre ilaç içimini tamamlama oran yüksektir. Ülke genelinde 2008 y l nda VSD lerde koruma tedavisi başlanan kişilerde bu oran %75 bulunmuştur (98). Koruyucu tedavinin 0-14, ve 35 yaş üstü temasl gruplar yan nda bağ ş kl ğ bask lanm ş hastalarda da etkili olduğu son y llarda yap lan çal şmalarla gösterilmiştir (99). Toplumda TB basili ile enfekte olmuş herkese koruyucu ilaç tedavisi verilmesi mümkün değildir; bu nedenle, TB hastal ğ gelişme riski yüksek olan gruplara önerilmektedir. Koruyucu ilaç tedavisi ile, latent enfeksiyonu olanlarda hastal k gelişimi önlenerek yeni bir basil kaynağ n n ortaya ç kmas önlendiği için epidemiyolojik olarak da TB kontrolünde önemi vard r. Ülkemizde koruyucu tedavi önerilen risk gruplar Tablo 17 de verilmiştir. 95

110 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Tablo 17. Türkiye de koruyucu ilaç tedavisi verilmesi gereken risk gruplar 15 yaş ndan küçük TDT pozitif çocuklar TDT konversiyonu TB riskini art ran bağ ş kl ğ bask lanm ş TDT pozitif kişiler* Bulaşt r c TB hastas temasl s ve 35 yaş ndan daha genç olanlar Çocuklarda genellikle yeni enfeksiyon söz konusudur ve yeni enfeksiyonda TB hastal ğ gelişme riski yüksektir. Son 2 y lda, bu arada BCG aş s yap lmam ş olmak koşuluyla, daha önce negatif olan TDT nin en az 6 mm art ş göstermesi ve pozitifleşmesi. Bu grup hastada TDT pozitifliği kriteri 5 mm ve üzeri değerlerdir. Koruyucu tedavi 6 ay süreyle verilir. 6 yaş ndan küçük çocuklara koruyucu tedavinin sonunda TDT yap l r. Negatif bulunursa ve BCG aş s yap lmam şsa bu aş yap l r; pozitif bulunursa birşey yap lmaz. * Bağ ş kl ğ bask lanm ş kişiler: HIV pozitifliği, AIDS, kronik böbrek yetmezliği, uzun süre yüksek doz kortikosteroid alm ş [2-4 hafta süreyle, günde 15 mg ve üstü prednizon dozuna eşdeğer steroid dozlar yeterli yüksek doz kabul edilmektedir (72)] ve diğer bağ ş kl ğ bask layan tedavi verilen durumlar, retiküloendotelyal sistem malignitesi olanlar. KORUYUCU İLAÇ TEDAVİSİ DOZU VE SÜRESİ Kemoproflaksi için izoniyazid erişkinlerde günde 5 mg/kg (maksimum 300 mg), çocuklarda 10 mg/kg/gün hesab yla 300 mg geçmeyecek şekilde 6 ay süreyle verilir. HIV pozitiflere, silikozis olanlara, TNF-alfa blokörü ya da diğer bağ ş kl ğ bask lay c tedavi alanlara 9 ayl k tedavi önerilmektedir (72). Kaynak olgu izoniyazide dirençli ise ya da hasta izoniyazid kullanam yorsa rifampisin 10 mg/kg/gün, maksimum 600 mg/gün kullan l r. Koruyucu tedavide rifampisin 4 ay verilir. Koruyucu ilaç tedavisine başlamadan, o kişide TB hastal ğ olmad ğ gösterilmelidir. Bunun için, hasta t bbi öyküsü, fizik muayene bulgular, akciğer filmi ile değerlendirilmelidir. TB hastal ğ düşündüren bulgu saptan rsa, bakteriyolojik inceleme yap l r. TB hastal ğ varsa ve saptanmazsa, koruyucu tedavi ilaç direnci gelişimine neden olabilir. Koruyucu tedaviye başlamadan önce, o kişinin ev içi temasl lar n n TB aç s ndan taranmas gerekir; öyküsünde ev d ş nda kuşkulu kişiler varsa onlar n da taranmas uygundur. Koruyucu tedavinin 19 y la kadar etkili olabildiği gösterilmiştir (100). Koruyucu tedavinin bitiminde tüberkülin deri testinin değişime uğramas beklenmez. 96

111 Tüberkülozdan Korunma KORUYUCU İLAÇ TEDAVİSİ İZLEMİ İlaçlar düzenli kullanmas ve süreyi tamamlamas için hastay eğitmek ve desteklemek gerekir. Gerekirse koruyucu tedavi doğrudan gözetimli verilir. Koruyucu tedavinin aral ks z sürdürülmesi esast r. Eğer k sa süreli aralar verilmişse, bu aralar, koruyucu tedavinin sonuna eklenir. Alt ayl k koruyucu tedavinin 9 ay içerisinde, 9 ayl k koruyucu tedavinin de 12 ay içerisinde tamamlanmas halinde bu tedavi kabul edilebilir (72). Diabetes Mellitus, böbrek yetmezliği, diyaliz, alkolizm, malnütrisyon, gebelik, piridoksin eksikliğine bağl epileptik nöbeti olanlarda H ile birlikte piridoksin (vitamin B 6 ) kullan m endikasyonu vard r; günde 10 mg verilir (36). Kişi koruyucu ilaç tedavisini reddederse; 3., 6., ve 12. (mümkünse bir de 24.) aylarda akciğer filmi çekilir; film ya da semptomlar nda TB şüphesi doğarsa balgam incelenir. H alerjisi ya da H ile oluşmuş karaciğer hastal ğ öyküsü varsa H kontrendikedir. Kronik karaciğer hastal ğ olanlarda ve düzenli alkol kullananlarda H kullanmamak daha uygun olur. Yan etki aç s ndan yüksek risk taş y p taş mad ğ değerlendirilir ve hasta ilaç yan etkileri konusunda bilgilendirilir. İzoniyazid tedavisine başlarken ilaç etkileşimi aç s ndan birlikte kullan lan ilaçlar dikkate al n r. İzoniyazide Bağl Hepatit: H kullan m s ras nda normalde de geçici transaminaz yükseklikleri olabilir. Aşağ daki durumlarda H kesilmelidir: Semptom olsun veya olmas n transaminaz normal üst s n r değerinin 5 kat n aşmas veya hepatit semptomu olan hastada transaminaz değerlerinin normalin üst s n r n n 3 kat n aşmas durumlar nda, Başka belirgin bir neden olmaks z n bilirubin değerinin 1,5 mg/dl üzerine ç kmas durumunda (38). H kesildikten sonra, eğer verilmesi gereken dozdan daha az ilaç kullanm şsa, profilaksiye R ile devam edilebilir BCG (BACILLE CALMETTE-GUÉRIN) AŞISI Fransa da Calmette ve Guérin 1920 li y llarda BCG aş s n, bovin tip tüberküloz basillerini 13 senelik bir sürede sadece safral ve gliserinli patates üzerinde 230 defa kültürden kültüre aktararak ürettiler. Yap lan 97

112 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ çal şmalarda, bu şekilde üretilen basillerin, insanlarda hastal k yapmad ğ, fakat tüberküloz basiline karş insan organizmas nda bir direnç oluşturduğu belirlendi. Bu şekilde virulans azalt lm ş, canl, yani hastal k yapmadan direnç kazand ran basile, basilin ve bulucular n n isimlerinin baş harfleri al narak k saca BCG ismi verilmiştir. BCG aş s, s ve ş ğa çok dayan ks zd r. Doğumdan itibaren uygulanabilir. BCG, kanla ve lenfatik sistemle basilin yay lmas n engeller. Böylece hayat tehdit eden miliyer, menenjit TB gibi durumlar n ortaya ç k ş n azalt r (101, 102). Akciğer tüberkülozunu önlemede meta analizlerde %50 etkili bulunmuştur. BCG nin koruyuculuğu, ülkemizde erişkinlerde %72,7 iken 0-6 yaş grubunda %85 bulunmuştur (103). KULLANMA SÜRESİ: Suland r lmadan, oda s cakl ğ nda bir ay, buzdolab nda +2 ile +8 0 C de 1-2 y l etkinliğini korur. Iş ğa ve s ya karş çok dayan ks zd r. Suland r ld ktan sonra 6 saat içinde kullan lmas gerekir (Elinizdeki aş n n prospektüsünü okuyunuz). Kendi suland r c s d ş nda herhangi bir suland r c ile kesinlikle suland r lmaz. BCG aş s suland r ld ktan sonra dağ lmayan parçac klar ya da yabanc madde ihtiva ediyorsa, kullanma süresi dolmuşsa, ampüller üzerinde etiket yoksa, ampül çatlaksa kesinlikle kullan lmaz. Iş ğa ve s ya duyarl olduğu kadar, donmaya da hassast r. Suland r lm ş aş buzdolab n n içinde saklan r, buzluğunda ya da kapağ nda muhafaza edilmez. UYGULAMA TEKNİĞİ: 1. BCG aş s 1 ml lik, bir kullan ml k dizyem taksimatl enjektörlerle sol omuz deltoid bölgesine, deri içine (intradermal) 0-12 ayl k bebeklere 1/2 dizyem, daha yüksek yaş gruplar na 1 dizyem (0,1 ml) uygulan r. 2. Enjektörlere aş çekilirken, aş ampulüne hava verilmez. 3. Aş uygulanacak saha herhangi bir antiseptikle silinmez. 4. Aş yap lacak yerin cildi sol elin iki parmağ aras nda gerilir ve enjektör cilde paralel gelecek şekilde tutularak deri içine girilir. Cildin en üst tabakalar na uygulanmas BCG nin komplikasyonlar n azalt r. İğne deri içine sokulurken, aç k ucunun yukar gelmesine ve aç k ucunun tamamen deri içine girmiş olmas na dikkat edilmelidir. İğne deri içindeyse hafif bir direnç hissedilir ve enjeksiyondan sonra deride 5-6 mm bir kabarc k (papül) olmal d r. Eğer bir direnç hissedilmez ise iğne deri alt na girmiştir. 98

113 Tüberkülozdan Korunma 5. Ampülün işi bitince tekrar buzdolab ya da soğuk taş ma kab na (frigoya) konur, masa üstünde bekletilmez. Aş yerinde oluşan 5-6 mm çap ndaki papül dakikada kaybolur. Daha önce tüberküloz basili ile karş laşmam ş olan kimselerde, aş yap ld ktan 3-4 hafta sonra, aş yerinde bir nodül oluşur. Bu nodül k zar r ve 6. haftaya doğru hafif bir şekilde akar, 8. haftada kabuk bağlar ve sonraki birkaç haftada kabuk düşerek yerinde bir nedbe (skar) b rak r ve yaşam boyu kaybolmaz. Kabuk, d ş tesirlerle zaman ndan önce düşebilir, bu durumda tekrar kabuk bağlayarak normal sürenin uzamas na neden olabilir. Nedbeleşmeyi çabuklaşt rmak için antibiyotikli tozlar ve pomatlar kullan lmaz. Aş dan sonra k rg nl k, ateş ve benzeri semptomlar görülmez. Aş n n deri alt na yap lmas ya da steril koşullara dikkat edilmemesi sonucu deri alt abseleri oluşabilir. BCG AŞISININ KOMPLİKASYONLARI: BCG aş s, yan etkileri az olan bir aş d r. Aş dan sonra görülen komplikasyonlar daha çok aş n n dozu, aş lama yeri ve derinliği, aş lanan kişinin yaş ve bağ ş kl k sisteminin durumuyla ilgilidir. En s k görülen komplikasyonlar, aksiller ve servikal adenopatilerle, lokal apselerdir. Adenopatiler genellikle aş dan 1-2 ay sonra meydana gelmektedir, fakat nadir de olsa 8-12 ay sonra ortaya ç kabilir. Bir tedavi uygulamak gerekmez. Büyük lenfadenopatiler cerrahi ile blok olarak ç kar labilir. Bağ ş kl ğ bask lanm ş hastalarda lenfadenopati olarak başlay p, BCG ye bağl yayg n hastal k görülebileceğinden BCG ye bağl lenfadenopatisi olan hastalar n izlenmesi önerilir. Fluktuasyon vermeyen (süpüre olmayan) adenopatiler için bir şey yapmak gerekmez. Genellikle kalsifiye olarak iyileşirler. Süpüre olanlar ise iğne ile aspire edilebilir veya drenaj sağlanabilir. Büyük olanlar total eksize edilebilir. İzoniyazid verilmesi tedavi süresini k saltmaz ve verilmesi önerilmez. Aş yerinde meydana gelen geniş ve deriden yüksek has r örgüsü görünümündeki anormal skarlar n (keloid) genetik nedenlerle olduğu düşünülmektedir. Erken aş reaksiyonu: Aş dan sonraki bir hafta içinde aş yerinde ak nt, yara ve şişlik oluşur. Bu, çocuğun daha önce TB basili ile enfekte olduğunu gösterir (104). Bu nedenle üç ayl ktan büyük çocuklara BCG aş s yapmadan önce TDT yapmak gereklidir. Erken aş reaksiyonuna Koch Fenomeni ya da akselere reaksiyon da denilebilir. 99

114 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Koch Fenomeni, TB basiliyle daha önce enfekte olmuş ve tüberkülin alerji düzeyleri yüksek kişilerin basille tekrar karş laşt klar nda basilin girdiği yerde 1-3 gün içinde meydana gelen kuvvetli spesifik reaksiyondur. Akselere (erken) reaksiyon, basille karş laşm ş fakat henüz ante-alerjik devrede olan ya da uzun y llar önce karş laşt ğ için tüberkülin alerjisi zay flam ş olan kimselerde görülür. Böyle kimselere aş yap ld ğ nda aş yerinde 3. günden sonra k zar kl k ya da ak nt olabilir. BCG aş s n n nadir de olsa diğer komplikasyonlar, aş yerinde lupus vulgaris, aş suşuyla sistemik tüberküloz enfeksiyonu (özellikle bağ ş kl ğ bask lanm ş hastalarda), aş suşu ile olan osteomiyelit, diffüz lenfadenit, hepatosplenomegali ve genitoüriner lezyonlard r. TÜRKİYE DE UYGULAMA Sağl k Bakanl ğ Genişletilmiş Bağ ş klama Program çerçevesinde doğumdan 2 ay sonra BCG aş s yap lmas önerilir. BCG aş s yap lm ş çocuklara, skar olsun olmas n BCG tekrar yap lmaz. BCG yap lmam ş üç ayl k ve daha büyük çocuklarda, 6 yaşa kadar önce TDT yap l r ve bunun sonucuna göre aş lama yap l p yap lmayacağ na karar verilir. Alt yaş ndan sonra BCG aş s önerilmemektedir. BCG diğer aş larla ayn anda yap labilir. Canl virüs aş lar yla birlikte, ayn anda farkl kollardan uygulanabilir; birlikte uygulanmam şsa, k zam k aş s önce yap l rsa BCG için dört hafta beklenir, diğer aş larda beklemek gerekmez. İmmün yetmezliği olan çocuklara BCG yap lmaz (BCG aş s n n yap lmamas gereken durumlar ve diğer ayr nt lar için bkz.temel Sağl k Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün tarih ve 17 say l genelgesi) KURUMLARDA TÜBERKÜLOZ BULAŞMASININ ÖNLENMESİ Ülkemizde sağl k çal şanlar nda tüberkülozun topluma göre daha fazla görüldüğü değişik çal şmalarda gösterilmiştir. Hastanelerde hemşirelerin ve hizmetli personelin en fazla basil ile karş laşt ğ bilinmektedir (95). TB bulaşmas n n önlenmesinde Amerika da Hastal k Kontrol ve Önleme Merkezlerinin (CDC) ve Dünya Sağl k Örgütü nün rehberleri kapsaml bilgi içermektedir (105, 106). TB bulaşmas n n önlenmesi için bir dizi önlem al n r. Bu önlemler, hiyerarşik aç dan en önemliden en az önemli olana doğru s ralan r: En önemlisi yönetimsel önlemler, ikinci s rada mühendislik önlemleri ve son olarak kişisel koruyucu maske kullan m d r. 100

115 Tüberkülozdan Korunma TB bulaşmas n n önlenmesinde, bulaşt r c olgulara h zla tan konulmas ve tedavi başlanmas önemlidir. En çok bulaşma, tan öncesinde olmaktad r. Özellikle de şüphelenilmeyip tan konulmam ş bulaşt r c TB olgular önemli bulaş kaynağ d rlar. YÖNETİMSEL ÖNLEMLER: Uygulama Plan Sağl k kurum ve kuruluşlar nda, TB bulaşmas n n değerlendirilmesi ve önlenmesine yönelik önlemlerle ilgili yaz l bir plan olmal d r. Bu plan, basilin bulaşma riskini, bu riskin yüksek olduğu yerleri ve koşullar belirtir; al nacak önlemleri, yönetimle ilgili, mühendislikle ilgili ve bireysel olarak belirler. Bu planda belirlenmiş olan durum ve önlemler konusunda y ll k yeniden değerlendirmeler yap larak plan n geliştirilmesi gereklidir. Triaj Tan konulmam ş TB kuşkulu hastalar n diğer hastalardan ayr lmas için çaba gösterilir. Sevkli gelen hastalar genel polikliniklere girmeden TB ile ilgili bir poliklinik ya da klinikte görülür. Erken Tan Tüberküloz hastal ğ ay r c tan da ak ldan ç kar lmamal d r. Semptomlar, muayene bulgular, radyoloji ve laboratuvar bulgular ile TB hastal ğ şüphesi oluşur. Tan y bakteriyolojik testlerle h zla kesinleştirmek gerekir. Şüphe edilip araşt r lmad ğ sürece tan konulmayabilir. Bakteriyolojik tetkikin en geç 24 saat içinde sonucu verilmelidir. Gecikmeden Tedaviye Başlamak Tüberküloz hastalar na tan konulunca gecikmeden tedaviye başlamak gereklidir. Tüberküloz tedavisi ile hastan n balgam ndaki basil say s h zla azalmaktad r. Tedaviye başlanan hastalar n balgamlar ndaki basil say lar kantitatif olarak belirlendiğinde görülmüştür ki, günler içinde basil say s çok büyük h zla düşmektedir (9). Bu arada hastan n öksürük say s da azalmaktad r (10). Tedavi başlanan hastalar n h zla bulaşt r c l klar n yitirdikleri bilinmektedir. Bu nedenle tüberküloz tedavisi için kimyasal karantina deyimi kullan lmaktad r. Hastan n hastanede tedavisi düşünülüyor fakat yat ş gecikiyorsa, bakteriyolojik tan dan sonra hemen tedaviye ayaktan başlanmal d r. 101

116 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Hastanede Hastalar n İzolasyonu Bulaşt r c tüberküloz hastalar (özellikle balgam yaymas pozitif olanlar) hastaneye yat r l nca mutlaka izole edilmelidirler. Tüberkülozdan şüphelenilen bir hasta, tan konulana kadar bulaşt r c tüberküloz kabul edilmelidir ve buna uygun şekilde izole edilmelidir. Bulaşt r c olmayan tüberküloz hastas için özel önlem almak gerekmez. TB hastas bir izolasyon odas na al nmal d r. Tek kişilik oda sağlanam yorsa, tüberküloz hastalar ile tüberküloz d ş hastalar ayr odalara al nmal d r. Dirençli hastalar varsa, onlar diğer bir odaya almak gerekir. Oda kap lar kapal tutulmal d r. Negatif bas nç sağlay c havaland rma sistemi yoksa, pencereler olabildiğince aç k tutulmal d r. Öksürük ya da hapş r k s ras nda ağ zlar n kağ t bir mendille kapatmalar gerektiği hastalara belirtilmelidir. Odalar ndan ç karken cerrahi bir maske takarak ç kmalar sağlanmal d r. Baz maskelerin ekspirasyonda aç lan kapağ (valfi) vard r (d şar ya hava verir), bunlar hastan n takmas için uygun değildir. Ziyaretçilerle aç k havada (balkonda) görüşmeleri sağlanmal, ziyaret süreleri çok k sa tutulmal d r. Ziyaretçilerle görüşürken hastan n maske takmas istenmelidir. Hastan n çarşaflar n n, kulland ğ tabak, kaş k, bardağ n y kanmas normal şekilde yap l r, yüzeylerin dezenfektanlarla temizlenmesi önerilir. Hastalar n balgam ç kard klar kaplar tek kullan ml k olmal ve yak larak imha edilmelidir. Personelin Eğitimi TB hastas ile karş laşan sağl k kurumlar nda personelin, verem basilinin bulaşmas ve buna karş al nacak önlemler konusunda eğitilmeleri gereklidir. Personelin Taranmas Ülkemizde sağl k çal şanlar nda tüberküloz insidans n n yüksek olduğu bilinmektedir. Bu nedenle, sağl k çal şanlar n n periyodik taramalar n n yap lmas ve kayd gereklidir. İlk tüberkülin deri testi negatif ise booster etkiyi araşt rmak için ikinci test yap l r (booster etki için ikinci TDT, bir ila dört hafta aras nda yap l r; bir y la kadar yap labilirse de, zaman geçtikçe yeni bulaşma ve konversiyon ile booster ayr m n n zorluğu ortaya ç kar). Booster etki bak l nca, TDT sonucu olarak bu yaz l r. Başlang çta tüberkülin deri testi negatif olan personelin sonraki taramalarda pozitif hale 102

117 Tüberkülozdan Korunma gelmesi koruyucu tedavi gerektirir; koruyucu tedavi öncesi aktif hastal k olmad ğ gösterilmelidir. Taramalarda semptomlar kaydedilmeli, yan nda mutlaka kaliteli akciğer filmleri çekilmelidir. Şüphelenilen kişilerin üç kez balgamlar nda ARB incelemesi yap lmal d r. HASTANEDE MÜHENDİSLİK ÖNLEMLERİ Bulaşt r c TB hastalar n n yatt ğ odalar n negatif bas nçl olmas önerilmektedir. Negatif bas nçl odalar hasta say s n da dikkate alarak, belirlenmiş hastanelerde yeterli say da haz rlanmal d r. Odadan havaland rma yöntemi ile al nan hava UV olan kanaldan ya da HEPA filtreden geçtikten sonra d şar ya ya da ayn ortama verilmelidir. Tüberküloz hastalar n n bulunduğu ortamlar havaland rmak, bu ortamlara temiz hava sağlamak, havadaki bulaşt r c partikülleri seyreltir. Bulaşma olas l ğ n azalt r. Bulaşt r c TB hastalar n n yatt ğ odalarda doğal havaland rma var ise bunlar n sürekli ölçülmesi ve yeterli düzeyde olmas için ek önlemler al n r. Bu odalardan koridorlara ve diğer odalara basil gitmemesi için önlem al n r. Bu odalarda kap ve pencereden d şar ya hava geçişini önlemek gerekir; oda havas n da saatte en az 6-12 kez değiştirecek bir havaland rma uygulanmal d r. Odalara, TB hastalar n n bulunduğu koridor ve bölümlere ultraviyole (UV) lamba tak lmas daha ucuz bir uygulamad r. UV-C lambas tak l rken şunlara dikkat edilmelidir. Her 20 m 2 alana 2 adet 15 Watt l k ampul önerilmektedir. UV-C lambalar gece ve gündüz aç k kalacağ ndan, açma kapama düğmesi, kilit alt nda olmal d r. UV-C lambalar n n göze ve cilde yan etkileri olduğundan, lamban n alt n ve yanlar n kapatan plakalar ş ğ n görülmesini engellemelidir. Böylece lambalar üst oda havas na ş n verecekler ve üst oda bölgesinde havadaki basiller öldürülmüş olacakt r. Odadaki hava hareketi sonucunda üstte basili ölen hava, alt oda bölgesindeki hava ile sürekli yer değiştirmektedir. Başka bir UV uygulamas şöyledir: Odadan al nan hava, içine UV lambalar konulmuş boru(lar)dan geçirilerek tekrar odaya verilir. Bu sistemde havan n hareketini sağlayan sistem ses yapmaktad r. Bu sistemin dezavantaj, sadece cihaz n olduğu yerdeki havan n tekrar tekrar UV den geçmesine yol açabilmektedir. Bu da tüm oda havas n n değişimini sağlamamaktad r. UV lambalar n belirli aral klarla temizlenmesine ihtiyaç vard r. UV lambalar n kullan m süresi, üreticinin önerilerine göre dikkate al n r. Etkili olduğunun gösterilmesi için UV-metre kullan l r. UV- metre yok ise, her 103

118 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ bir UV lamba için bir kay t tutulur. Bu kay t ile temizlenme zamanlar ve kullan m süreleri izlenir. HEPA (yüksek etkinlikli partikül) filtresi uygulamas nda da odadan al nan hava bu filtrelerden geçirilerek tekrar odaya verilmektedir. Bunun için bir fan sistemi kullan lmaktad r. Ancak, hem pahal, hem de ses yapan bir sistemdir. KİŞİSEL KORUYUCU MASKE KULLANIMI Kullan lacak maske, tüberküloz basillerini filtre edebilecek yetenekte (N95 ya da FFP3) ve yüze iyi oturan tipte olmal d r. Kirlenme ya da y rt lma olmad kça bir maske kullan labilir. Tüberküloz hastalar n n bulunduğu odaya giren her kişi, koruyucu maske kullan r. Odas ndan d şar ç kan hastan n cerrahi maske kullanmas gereklidir. Yoğun basil olan ortamlarda bulaşma fazla olduğu için personelin özellikle koruyucu maske kullanmas na gerek vard r. Bronkoskopi, balgam indüksiyonu, öksürük yaratan diğer işlemler, nebülizatör ile tedaviler s ras nda çok yoğun basil ç kabilir. EVDE KORUNMA ÖNLEMLERİ Tüberküloz hastalar n n evde tedavisi ile hastanede tedavisi aras nda aile bireylerine bulaşt rma aç s ndan fark yoktur; hasta yak nlar nda y llar içinde hastalanma oran nda ya da deri testi konversiyonlar aras nda önemli bir fark olmad ğ gösterilmiştir (34). Hastan n balgam ç kard ğ kap varsa, tuvalete boşalt lmal ; balgam ç kar lan kap at lam yorsa y kan p kaynat lmal d r. Mutfakta kullan lan malzemeler (bardak, tabak, kaş k, vb.), yatak örtüleri, vb. için normal temizlik işlemlerinin yap lmas yeterlidir. Hastalara verilen temel TB eğitiminde ve bilgi içeren broşür, kitapç k gibi materyalde, bulaşman n hava arac l ğ yla ve solunum yoluyla olduğu belirtilmeli ve öksürük ya da hapş r k s ras nda ağ zlar n kağ t ya da bez bir mendille kapatmalar gerektiği belirtilmelidir. Tüberküloz hastalar n n bulunduğu ortamlar havaland rmak, bu ortamlara temiz hava sağlamak, havadaki bulaşt r c partikülleri seyreltir. Bulaşma olas l ğ n azalt r. Odan n güneş görmesi, ortamdaki basilleri öldürür. Hastan n en az ndan balgam mikroskopisi negatif olana kadar ayr bir odada kalmas da önerilmelidir. 104

119 Ekler 13 Ekler EK 1. STOP TB STRATEJİSİ (107) VİZYON: Tüberkülozsuz bir dünya ANA AMAÇ: Biny l Kalk nma Hedefleri ve Stop TB Ortakl ğ hedefleri ile uyumlu şekilde 2015 y l na kadar küresel tüberküloz yükünü çarp c şekilde azaltmak AMAÇLAR: Yüksek kalitede tan ya ve hasta odakl tedaviye herkesin ulaşabilmesini sağlamak Tüberkülozla ilişkili yak nmalar ve sosyoekonomik yükü azaltmak Yoksullar ve yatk nl ğ olan topluluklar TB, TB/HIV ve ÇİD-TB den korumak Yeni tan yöntemlerinin geliştirilmesini desteklemek ve bunlar n zaman nda ve etkin kullan m n sağlamak HEDEFLER: Biny l Kalk nma Hedefleri 6, Hedef y l na kadar insidans n art ş n n durmas ve azalmaya başlamas Biny l Kalk nma Hedefleriyle ilişkili ve Stop TB Ortakl ğ taraf ndan onaylanan hedefler: 2005 y l na kadar balgam yaymas pozitif tüberküloz olgular n n en az %70 ini saptamak ve bunlar n en az %85 inde kür sağlamak 2015 y l na kadar, 1990 y l na göre tüberküloz prevalans ve ölüm oranlar n %50 azaltmak 2050 y l na kadar, bir halk sağl ğ sorunu olan tüberkülozun elimine edilmesini (bir milyon nüfusta <1 olgu) sağlamak 105

120 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ 106 STRATEJİ VE UYGULAMA YAKLAŞIMLARININ BİLEŞENLERİ 1. Kaliteli DGTS yi yayg nlaşt rmak ve güçlendirmek a. Sürekliliği olan ve artan finansman ile birlikte politik kararl l k b. Kalite kontrollü bakteriyolojik muayene ile olgu saptamak c. Denetimli ve hasta merkezli Doğrudan Gözetimli Tedavi uygulamas d. Etkin bir ilaç ikmali ve yönetim sistemi e. İzleme ve değerlendirme ile raporlama sistemi 2. Çok İlaca Dirençli Tüberküloz, TB/HIV birlikteliği ve diğer risk gruplar n n sorunlar n n gündeme al nmas a. Ortak TB/HIV aktivitelerini yürütmek b. ÇİD-TB yi önlemek ve kontrol etmek c. Mahkumlar, mültecileri ve diğer yüksek risk gruplar ile özel durumlar ele almak 3. Sağl k sistemini güçlendirmeye katk da bulunmak a. Sistemin tümüne yönelik politikay, insan kaynaklar n, finansman, yönetimi, hizmet sunumunu ve bilgi sistemlerini geliştirmek için yürütülen çabalara aktif olarak kat lmak b. Sistemleri güçlendiren yenilikleri paylaşmak, bunlar aras nda Akciğer Sağl ğ na Pratik Yaklaş m n olmas n sağlamak c. Diğer alanlardaki yenilikleri uyarlamak 4. Bütün hizmet sunanlar verem mücadelesine dahil etmek a. Kamu-Kamu ve Kamu-Özel İşbirliği yaklaş mlar n sürdürmek b. Tüberküloz tan, tedavi ve takibini yapan tüm sağl k kurum ve kuruluşlar n n hizmetlerini; TB Bak m na Yönelik Uluslararas Standartlar a uygun şekilde vermelerini sağlamak 5. TB hastalar n n ve toplumun verem mücadelesine kat l mlar n art rmak a. Savunuculuk, iletişim ve toplumsal seferberliğin sağlanmas b. Tüberküloz bak m na toplum kat l m n n sağlanmas c. Tüberkülozlular n Hasta Haklar ve Sorumluluklar Belgesi nin yürürlüğe konulmas 6. Araşt rmay sağlamak ve geliştirmek a. Program temelli yöneylem araşt rmalar n n yap lmas n sağlamak b. Yeni tan yöntemlerini, ilaçlar ve aş lar geliştirmek için araşt rmalar yap lmas n sağlamak

121 Ekler EK 2. ULUSLARARASI TÜBERKÜLOZ BAKIM STANDARTLARI (UTBS) (International Standards for Tuberculosis Care, ISTC), 2009 (108) Uluslararas Tüberküloz Bak m Standartlar n n (UTBS nin) amac, tüberküloz hastal ğ olan ya da bu hastal ğ olduğundan şüphelenilenlerin yönetiminde, kamu ve özel bütün hekimlerin gözetmesi gereken yayg n kabul görmüş bak m düzeyini tan mlamakt r. Standartlar, balgam yaymas pozitif, balgam yaymas negatif ve akciğer d ş tüberkülozu, çok-ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis kompleks (M. tuberculosis) ile oluşan tüberkülozlar ve HIV enfeksiyonu ve diğer hastal klarla birlikte olan tüberkülozu da içeren her yaştan hastaya yüksek kalitede bak m vermeye bütün hizmet sunanlar n etkin bir şekilde kat l m n kolaylaşt rmay amaçlamaktad r. Tüberküloz hastalar n n ya da bu hastal k şüphesi olan kişilerin bak m ndaki temel ilkeler bütün dünyada ayn d r: H zl ve doğru bir tan konulmal d r; kan tlanm ş etkinliği olan standart tedavi rejimleri kullan lmal d r, bunun yan nda uygun tedavi desteği ve denetimle birlikte uygulanmal d r; tedavi yan t izlenmelidir; temel halk sağl ğ sorumluluklar yerine getirilmelidir. H zl ve doğru tan ile etkili tedavi, iyi hasta bak m için zorunlu olman n yan nda tüberküloza yönelik halk sağl ğ yan t n n anahtar unsurlar d r ve tüberküloz kontrolünün köşe taş d r. Bu nedenle tüberküloz hastalar n n değerlendirmesini yapan ve tedavi eden bütün hizmet sunucular fark na varmal d rlar ki, sadece bir kişiye bak m vermemekte, bunun yan nda toplum için yüksek düzeyde sorumluluk gerektiren önemli bir halk sağl ğ görevi üstlenmektedirler. Hükümetin program sunucular, UTBS nin standartlar na uymal d r, bunun yan nda program d ş ndaki hizmet sunanlar temel hedef kitledir. Bununla birlikte vurgulanmas gereken konu, ulusal ve yerel tüberküloz kontrol programlar n n, program d ş hizmet sunanlar n UTBS ye uyumlu olmalar n sağlayacak politikalar ve uygulamalar geliştirmeleri gerekebilir. Örneğin UTBS de tan mland ğ gibi tedavi gözetimi ve temasl muayenelerini kolaylaşt rmak için uyarlamalar gerekebilir. Sağl k hizmeti sunanlara ve hükümetin tüberküloz programlar na ek olarak, hem hastalar hem de topluluklar hedef kitlenin parças d r. Hastalar, bak mlar n n yüksek bir standartta olmas gerektiğinin giderek daha fazla fark na varmakta ve bunu beklemektedirler. Genel olarak benimsenmiş standartlar n olmas, hastalar n kendilerine sunulan bak m n kalitesini değerlendirmelerine güç verecektir. Tüberkülozlu hastalara iyi bak m sunulmas ayn zamanda toplumun da en çok özen gösterdiği konudur. 107

122 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ UTBS deki standartlar n, Dünya Sağl k Örgütü önerileri ile uyumlu yerel ve ulusal tüberküloz kontrol politikalar n tamamlay c olmas amaçlanm şt r. Yerel rehberlerin yerini almas amaçlanmam şt r ve yerel uygulama farkl l klar n gidermek için yaz lm şt r. Standartlar, tek tek tüberkülozlu ya da tüberkülozdan şüphelenilen hastalara iyi klinik bak m n toplum temelli tüberküloz kontrolüne katk s na odaklanm şt r. Tüberkülozun yaratt ğ ac lar ve ekonomik kay plar azaltmak için hem tek tek hastalar n bak m n hem de hastal k kontrolünün halk sağl ğ ilkelerini vurgulayan dengeli bir yaklaş m esast r. UTBS, teknoloji, kaynaklar ve koşullar değiştiğinde gözden geçirilecek yaşayan bir belge olarak görülmelidir. Yaz ld ğ gibi, UTBS deki standartlar, genel olarak, bugün ya da yak n gelecekte uygulanabilir, kabul edilen bir çerçevede sunulmuştur. UTBS nin yaz l m ndan günümüze: Yeni bilgiler ortaya ç km şt r; yeni yaklaş mlar şimdi daha uygulanabilirdir ve yeni rehberler yaz lm şt r. Bu değişiklikler, UTBS de yenilemeyi gerekli k lm şt r, böylece yaşayan bir belge kavram ile uyumlu olmaktad r. UTBS nin esas n oluşturan temel ilkelerin bu ikinci bask da değişmediği vurgulanmal d r. Olgu bulma ve kür sağlay c tedavi tüberküloz bak m ve kontrolünün köşe taş olarak kalm şt r ve hizmet sunanlar n tedaviyi tamamlamay garantilemeleri şeklindeki ana sorumluluk değişmemiştir. Bununla birlikte, bu temel ilkeler dahilinde UTBS ye eklenmesi için yeterli önemde değişiklikler olmuştur. TANI STANDARTLARI Standart 1. İki-üç hafta ya da daha uzun süren ve başka bir şekilde aç klanamayan öksürüğü olan herkes tüberküloz aç s ndan incelenmelidir. Standart 2. Akciğer tüberkülozu olan ya da şüphe edilen her hastadan (balgam ç karabilen yetişkinler, adölesanlar ve çocuklardan) kalite kontrolü olan bir laboratuvarda mikroskopik inceleme yap lmas için en az iki* balgam örneği al nmal d r. Uygun olduğu takdirde en az bir erken sabah balgam al nmal d r. (*Türkiye deki tüberküloz k lavuzuna göre üç balgam örneği al nmal d r) Standart 3. Akciğer d ş tüberkülozdan şüphelenilen her hasta (yetişkinler, adölesanlar ve çocuklar) için tutulum şüphesi bulunan bölgelerden mikroskopi, kültür ve histopatolojik inceleme için uygun örnekler al nmal d r. 108

123 Ekler Standart 4. Akciğer radyolojisinde tüberküloz düşündüren bulgular olan her kişiden mikrobiyolojik inceleme için balgam örneği al nmal d r. Standart 5. Yayma negatif akciğer tüberkülozu tan s aşağ daki kriterlere göre konulmal d r; en az iki** kez negatif balgam yaymas (en az 1 tanesi erken sabah balgam olmal d r); tüberküloz ile uyumlu akciğer filmi bulgular ; geniş spektrumlu antibiyotikler ile tedavi denemesinde tedaviye yan t al nmam ş olmas (Not: Florokinolonlar M. tuberculosis kompleksine karş etkili olduğu ve bu nedenle tüberkülozu olan kişilerde geçici düzelmeye yol açt ğ için, kullan mlar ndan kaç n lmal d r)**. Bu gibi hastalarda, balgam kültürleri mutlaka al nmal d r. Ciddi hastal ğ olan kişilerde ya da bilinen veya şüpheli HIV enfeksiyonu olan kişilerde tan sal incelemeler h zland r lmal d r ve eğer klinik kan tlar tüberkülozu kuvvetle düşündürüyorsa, bir tüberküloz tedavisine başlanmas gereklidir. (**Türkiye için not: Ülkemizde yayma negatif tüberküloz hastas n n tan s için bu standartta belirtilenlere ek olarak üç kez balgam yaymas negatifliği gösterilmesi ve ay r c tan olanaklar olan bir hastanede tan konulmas gereklidir) Standart 6. İntratorasik (yani akciğer, plevra ve mediasten ya da hilusta lenf nodu) tüberkülozu olduğundan şüphelenilen bütün çocuklarda, mikroskopi ve kültür için balgam (ekspektorasyonla, mide y kamas ile ya da uyar lm ş balgam) incelemesi ile bakteriyolojik doğrulama araşt r lmal d r. Negatif bakteriyolojik sonuçlar n olduğu durumda, tüberküloz tan s, akciğer filminde tüberkülozla uyumlu anormalliklerin varl ğ na, tüberküloz enfeksiyonu kan t na (pozitif tüberkülin deri testi ya da interferon gama sal n m testi) ve tüberküloz düşündüren klinik bulgulara dayanmal d r. Akciğer d ş tüberküloz olduğundan şüphelenilen çocuklar için mikroskopi, kültür ve histopatolojik inceleme için tutulduğu düşünülen yerlerden uygun örnekler al nmal d r. TEDAVİ STANDARTLARI Standart 7. Bir tüberküloz hastas n tedavi eden her hekim, hastal ğ n bulaşmas n n sürmesini ve ilaç direnci gelişimini önlemekle önemli bir halk sağl ğ sorumluluğu üstlenmiştir. Bu sorumluluğu yerine getirebilmek için, hekim sadece uygun tedavi rejimini belirlemekle yetinmemeli, ayn zamanda gerektiğinde hastan n tedaviye uyumunu değerlendirmek için ve tedaviye uyum iyi olmad ğ nda buna müdahale etmek için yerel halk sağl ğ kurumlar n ve diğer kurumlar kullanmal d r. 109

124 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Standart 8. Daha önce tedavi görmemiş bütün hastalar (HIV enfeksiyonu olanlar dahil) biyoyararlan m bilinen uluslararas kabul görmüş birinci grup tedavi rejimi almal d r. Başlang ç dönemi iki ay süreyle izoniyazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutolden oluşmal d r. İdame dönemi, dört ay süre ile izoniyazid ve rifampisin içermelidir. Anti tüberküloz ilaçlar n dozlar uluslararas önerilere uymal d r. Sabit doz ilaçlar (SDİ)***, iki ilaç (izoniyazid ve rifampisin), üç ilaç (izoniyazid, rifampisin ve pirazinamid) ve dört ilaç (izoniyazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol) kuvvetle önerilmektedir. (***Türkiye de sabit doz ilaçlar kullan lmamaktad r) Standart 9. Tedaviye uyumu değerlendirmek ve artt rmak için, hastan n ihtiyaçlar na ve hasta ile gözetmen aras ndaki karş l kl sayg ya dayanarak ilaç tedavisinin uygulanmas nda hasta odakl bir yaklaş m her hasta için geliştirilmelidir. Denetim ve destek bireysel olmal d r ve mutlaka önerilen tüm girişimler ve var olan destek hizmetlerine dayanarak yürütülmelidir, hastaya dan şmanl k vermeyi ve eğitimi de içermelidir. Hasta odakl stratejinin temel bir unsuru tedavi rejimine uyumu değerlendirmek ve uyumu art rmak için önlemler almak ve kötü uyum olduğunda bunu saptamakt r. Bu önlemler her bir hastan n koşullar na uyarlanmal ve hem hasta hem hizmet sunucusu taraf ndan kabul edilebilir olmal d r. Bu tip önlemler, ilaç içiminin doğrudan gözetimini (doğrudan gözetimli tedavi ya da DGT) ve tedavi gözetmeninin belirlenmesi ve eğitimini (tüberküloz için ve eğer uygunsa HIV için) içerebilir, bu gözetmen hem hasta hem de sağl k sistemi için kabul edilebilir ve sorumluluk alabilecek bir kişi olmal d r. Uygun destek ve kolaylaşt r c lar, parasal desteği de içerir, tedavi uyumunu art rmaya hizmet edebilir. Standart 10. Akciğer tüberkülozlu hastalarda tedavi yan t, tedavinin başlang ç döneminin sonunda (iki ayda) balgam mikroskopisi (iki örnek) takibi ile izlenmelidir. Başlang ç dönemi tamamland ğ nda eğer balgam yaymas pozitif ise balgam yaymalar 3 ayda yeniden incelenmelidir ve pozitif ise kültür ve ilaç duyarl l k testi mutlaka yap lmal d r. Akciğer d ş tüberkülozu olanlarda ve çocuk hastalarda tedavi yan t en iyi şekilde klinik olarak değerlendirilir. Standart 11. Önceki tedavi öyküsü ile, ilaca dirençli basili olan kaynak olguya maruz kalmak ile ve toplumda ilaç direnci prevalans ile ilaç direnci olas l ğ değerlendirmesi her hasta için yap lmal d r. Daha önce tedavi görmüş hastalarda ilaç duyarl l k testi tedavi başlang c nda mutlaka yap lmal d r. Üç ayl k tedaviyi tamamlad ğ nda balgam yaymas pozitif kalan hastalar ya 110

125 Ekler tedavi sonras da bir kez ya da daha fazla nükseden hastalar mutlaka ilaç direnci aç s ndan ele al nmal d r. İlaç direnci yüksek olas l kl kabul edilen hastalar için kültür ve en az ndan izoniyazid ve rifampisin için ilaç duyarl l k testi h zla yap lmal d r. Bulaşma olas l ğ n en aza indirmek için hastan n değerlendirmesi ve eğitimi h zla başlat lmal d r. Standart 12. İlaca dirençli (özellikle ÇİD/YİD) basillerle tüberküloz hastal ğ olan ya da yüksek olas l kla olan hastalar ikinci seçenek anti tüberküloz ilaçlar da içeren özel rejimlerle tedavi edilmelidir. Seçilen rejim standart olabilir ya da şüphelenilen veya kesinleşen ilaç duyarl l k durumuna göre belirlenebilir. Basilin duyarl olduğu bilinen ya da kabul edilen en az dört ilaç, biri enjektabl olmak üzere kullan lmal d r ve kültür konversiyonundan itibaren en az ay tedavi verilmelidir. Tedaviye uyumu sağlamak için tedavinin gözetimli olmas da dahil hasta odakl yaklaş mlar gereklidir. ÇİD/ YİD-TB hastalar n n tedavisi konusunda deneyimli bir uzmanla konsültasyon yap lmal d r. Standart 13. Bütün hastalar için verilen ilaçlar n, bakteriyolojik yan t n ve yan etkilerin yaz l bir kayd tutulmal d r. Standart 14. Tüberkülozu olan ya da tüberküloz olduğundan şüphelenilen her hastaya HIV testi ve dan şmanl ğ önerilmelidir. Toplumda HIV enfeksiyon prevalans yüksek olan bölgelerdeki bütün hastalarda, HIV ile ilişkili durumlar n semptomlar ya da bulgular olan hastalarda ve HIV e maruz kalma riski yüksek olduğunu düşündüren öyküsü olan hastalarda rutin tedavinin bir parças olarak HIV testi özel önem taş r. Tüberküloz ve HIV enfeksiyonu aras ndaki yak n ilişki nedeniyle, yüksek HIV prevalans olan alanlarda, her iki enfeksiyonun önlenmesi ve tedavisi için entegre yaklaş mlar önerilir. Standart 15. Tüberküloz ve HIV enfeksiyonu olan bütün hastalar, tüberküloz tedavisi s ras nda antiretroviral tedavi endikasyonunu belirlemek aç s ndan değerlendirilmelidir. Tedavi endikasyonlar na uyan hastalar için antiretroviral ilaçlara ulaş m konusunda uygun düzenlemeler yap lmal d r. Ancak, tüberküloz tedavisine başlamada gecikilmemelidir. Tüberküloz ve HIV enfeksiyonu olan hastalar, diğer enfeksiyonlar için mutlaka kotrimaksazolu profilaksi için kullanmal d rlar. Standart 16. HIV enfeksiyonu olan kişiler, dikkatli inceleme sonras aktif tüberkülozu yoksa, muhtemel latent tüberküloz enfeksiyonu için 6-9 ay izoniyazid ile tedavi edilmelidir. Standart 17. Hizmet sunanlar, tüberküloz tedavi yan t n ve tedavi sonucunu etkileyebilecek eş zamanl durumlar n bütünlüklü bir 111

126 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ değerlendirmesini yapmal d r. Tedavi plan yap l rken hizmeti sunan, her bir hasta için en iyi tedavi sonucunu destekleyecek ek hizmetleri belirlemeli ve bu hizmetleri bireysel bir bak m plan na dahil etmelidir. Bu plan, özellikle tedavi sonucunu etkileyeceği bilinenler, örneğin diyabetes mellitus, ilaç ve alkol tedavi programlar, sigara b rakma programlar ve diğer psikososyal destek hizmetleri, antenatal ya da iyi bebek bak m gibi hizmetler olmak üzere diğer hastal klar n tedavisi için sevkleri ve değerlendirmeleri içerir. 112 HALK SAĞLIĞI STANDARTLARI Standart 18. Tüberküloz hastalar n n tedavisi ile ilgili tüm hizmet sunanlar, bulaş c tüberkülozu olan hastalarla yak n temas olan kişiler uluslararas önerilere uyumlu şekilde incelenmeli ve tedavi edilmelidir. Temasl muayenesi için önceliklerin belirlenmesi bir temasl n n şu özelliklerine dayan r: 1) Tan konmam ş tüberkülozu olmas ; 2) Enfekte olursa tüberküloz olma riskinin yüksek olmas ; 3) Hastal k gelişirse ciddi tüberküloz olma riski taş mas ve 4) Kaynak olgu taraf ndan enfekte olma riskinin yüksek olmas. Muayene için en yüksek öncelik taş yan temasl lar şunlard r: Tüberküloz düşündüren semptomu olan kişiler 5 yaş alt çocuklar Bağ ş kl ğ bask land ğ bilinen ya da bundan şüphelenilen temasl lar, özellikle HIV enfeksiyonu ÇİD/YİD tüberkülozlu hastalar n temasl lar Diğer yak n temasl lar düşük öncelikli bir grup oluşturur. Standart 19. Bulaşt r c bir kaynak hastan n yak n temasl s olan 5 yaş alt çocuklar ve HIV enfeksiyonu olan her yaştaki kişiler, dikkatli değerlendirmeden sonra eğer aktif tüberkülozlar yoksa, muhtemel latent tüberküloz enfeksiyonu için izoniyazid ile tedavi edilmelidir (****). (****Ülkemizde bulaşt r c hastan n temasl lar nda koruyucu tedavi 35 yaş alt nüfus için önerilmektedir) Standart 20. Bulaşt r c tüberküloz hastal ğ olan ya da olduğundan şüphelenilen hastalara bakan her sağl k kurumunun mutlaka uygun bir tüberküloz enfeksiyon kontrol plan geliştirmesi ve uygulamas gerekir. Standart 21. Bütün hizmet sunanlar, hem yeni hem de önceden tedavi görmüş tüberküloz hastalar n ve onlar n tedavi sonuçlar n, yerel halk sağl ğ bölümü yetkililerine, uygulamadaki yasal mevzuat ve politikalarla uyumlu şekilde bildirmeleri zorunludur.

127 Ekler EK 3. TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT) (79) Tüberkülin deri testi tüberküloz enfeksiyonunu gösteren bir testtir. Tüberkülin deri testi (TDT), kişinin tüberküloz basili ile enfekte olup olmad ğ n gösterir. Hastal k tan s nda dolayl olarak yard mc olur. TDT geçmişte tüberkülin deri testinde büllü reaksiyonu olan kişilerde, aş r yan klar ya da ekzemas olanlarda yap lmamal d r. TDT TB enfeksiyonu veya hastal ğ geçiren kişilerde tedavi sonras negatifleşmez ve tedavi başar s n değerlendirmekte kullan lmaz. Son bir ayda k zam k, kabakulak gibi önemli virüs enfeksiyonu geçirmiş ya da canl virüs aş s olanlarda, bağ ş kl ğ bask layan hastal ğ olanlarda ve bağ ş kl ğ bask layan ilaç kullananlarda TDT yanl ş negatif olarak bulunabilir. Atipik mikobakteriler ile duyarlanma ve BCG aş s TDT nin pozitif olmas na neden olabilir (26). TÜBERKÜLİN ANTİJENİ: Tüberkülin deri testinin esas, basilin belirli antijenik bileşenlerinin, tüberkül basili ile enfekte olan kişilerde gecikmiş tipte bir aş r duyarl l k reaksiyonu yapmas d r. PPD (saflaşt r lm ş protein türevi = purified protein derivative ), tüberkül basil kültürü filtresinden protein presipitasyonu ile izole edilir. Kültür filtresinde bulunan ve tüberkülinler denilen antijenik öğeleri içerir. İçeriğinin çoğunluğu yaklaş k Da molekül ağ rl ğ olan küçük proteinlerden oluşur, ayr ca polisakkaritler ve baz lipidler içerir. Seibert ve Glenn in 1939 da ürettikleri bir parti (batch) PPD (lot 49608), PPD-S olarak adland r l r ve bu uluslararas standart olarak kullan lmaktad r. Üretilen bütün PPD ler, PPD-S ile eşit güçte olduklar n göstermek için biyolojik olarak test edilmelidirler (109). PPD-S in standart 5-tüberkülin ünitesi (TÜ) dozunun tan m şöyledir: 0,1 mg/0,1ml dozdaki bir PPD-S in gecikmiş deri testi aktivitesi olarak tan mlan r. Ticari PPD solüsyonlar ndaki standart test dozu, PPD-S teki 5TÜ ndekine biyolojik olarak eşdeğerde doz olarak tan mlan r. Tween 80 deterjan ndan küçük bir miktar eklenerek, PPD nin cam ve plastiklere yap şmas azalt l r (110). Bu yap şma nedeniyle, tüberkülin bir kaptan diğerine aktar lmamal, enjektöre çekilince de en k sa sürede uygulanmal d r. Iş k ve s ya dayan ks zd r. Buzdolab nda +2 ila +8 0 C de saklan r, dondurulmaz. Karanl kta tutulmal, ş k almamal d r. TÜBERKÜLİN REAKSİYONU: Bu reaksiyon geç tip bir aş r duyarl l k yan t d r. Hücresel bir yan tt r. İnfeksiyon ile daha önce T hücreleri duyarl laşm şt r. Tüberkülin deri testi 113

128 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ yap lan yere bu duyarl laşm ş T hücreleri gelir ve ortama lenfokinler salarlar. Bu lenfokinler, o bölgede vazodilatasyona, ödeme, fibrin birikimine ve diğer inflamatuar hücrelerin toplanmas na yol açar ve böylece endurasyon (kabart sertlik) oluşur. Reaksiyon 5-6 saatte başlar ve saatte maksimuma ulaş r. Kaybolmas günler al r. İlk 24 saatte ortaya ç kan reaksiyonlar geç tip yan t ile kar şt r lmamal d r. UYGULAMA TEKNİĞİ: Sol önkolun 2/3 üst k sm nda iç (volar) yüzüne, deri içine yap l r. Kullan lacak alanda deri lezyonu olmamas ve venlere uzak olmas önerilir. PPD nin 5 TÜ nden 0,1 ml doz deri içine verilir. Bu, Mantoux yöntemi olarak adland r l r. Tüberkülin deri testi 1 ml lik dizyem taksimatl, bir kullan ml k 27 gauge kal nl ğ nda iğnesi olan enjektör ile uygulan r. Deri yüzeyinin hemen alt na iğnenin oblik uç k sm yukar ya da aşağ gelecek şekilde tutularak yap l r. Enjeksiyondan sonra 6-10 mm çapl bir kabarc k oluşmal d r. Bu test uygun yap lmam şsa hemen ikinci bir test dozu, birkaç cm uzak bir yere yap l r ve yeri kaydedilir. Şişe ya da ampulün işi bitince tekrar buzdolab ya da buz kab na konur. Masa üzerinde bekletilmez. Tüberkülin uygulanacak saha herhangi bir antiseptikle silinmez. Şekil 7. Tüberkülin deri testi uygulanmas * *Kaynak: Self-Study Modules on Tuberculosis, CDC, 2010 Şekil 8. Tüberkülin deri testi okunuşu* 114

129 Ekler TESTİN OKUNMASI: Test uygulanan kişi daha önce tüberküloz basili ile karş laşm şsa (basil ile doğal karş laşma veya BCG aş s ile), 2-3 gün içinde test yerinde hiperemi (k zar kl k) ve endürasyon (kabart ) oluşur. Hipereminin çap önemli değildir. Sertlik şeklinde saptanan kabart n n (endürasyonun) çap önemlidir. Endurasyon (sertlik) varl ğ inspeksiyonla ve palpasyonla saptan r. Bir tükenmez kalem ucu ile de endurasyonun başlad ğ noktalar daha hassas olarak saptanabilir. Test yap ld ktan saat sonra (2-3 gün) endürasyon çap şeffaf bir cetvelle milimetrik olarak ölçülür. Önkolun doğrultusuna dik olan çap okunur. (Özel durumlarda ölçüm 96 saate kadar yap labilir.) Endurasyon yokluğunu not ederken negatif değil 0 mm olarak yazmak doğrudur. Test yerinde bül, vezikül ve benzeri reaksiyonlar görülebilir. Ek tedavi gerektirmez. Ağr kesiciler al nabilir. Birkaç haftada kendiliğinden geçer. REAKSİYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ: TDT reaksiyonunun değerlendirilmesinde ülkemizde kullan lan kriterler Tablo 18 de verilmiştir. Tablo 18. Ülkemizde tüberkülin deri testi (TDT) reaksiyonunu değerlendirme kriterleri: BCG lilerde 0-5 mm* Negatif kabul edilir mm* BCG ye ya da TDM lere bağl olabilir. 15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir. BCG sizlerde 0-5 mm* Negatif kabul edilir. 6-9 mm* TDM lere bağl olabilir. 10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir. Bağ ş kl ğ bask lanm ş kişilerde** 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir. * Erişkin kişilerde bağ ş kl k yan t n sönmesi söz konusu olabileceğinden TDT yan t BCG lilerde 1-14, BCG sizlerde 1-9 mm aras nda olan kişilere 1-4 hafta içinde test tekrarlan r; ç kan değer tabloya göre değerlendirilir. Booster etki olarak adland r lan bu uygulama temasl muayenesinde kullan lmaz (26). ** Bağ ş kl ğ bask lanm ş kişiler: HIV pozitifliği, AIDS, kronik böbrek yetmezliği, uzun süre yüksek doz kortikosteroid alm ş [2-4 hafta süreyle, günde 15 mg ve üstü prednizon dozuna eşdeğer steroid dozlar yeterli yüksek doz kabul edilmektedir (72)] ve bağ ş kl ğ bask layan tedavi verilen diğer durumlar, retiküloendotelyal sistem malignitesi olanlard r. 115

130 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Aktif tüberkülozlu hastalarda tüberkülin deri testi %25 e varan oranlarda yalanc negatif olabilir (111). Özellikle miliyer, menenjit tüberküloz gibi tüberkülozun ağ r formlar nda hastal ğ n kendisi genel durum bozukluğu yaparak negatif sonuçlara neden olur ve hastal k tedavi edildiğinde TDT pozitif hale gelir. Yalanc negatiflik, beslenme ve genel sağl k durumunun kötü olmas na, yayg n akut hastal ğa ya da bağ ş kl ğ n bask lanmas na bağl bulunmuştur. Yalanc negatiflik yapan nedenler aşağ da tabloda sunulmuştur. Tablo 19. Tüberküline yan t azaltan faktörler (Kaynak 72 den uyarlanm şt r). Test edilen kişiye ait faktörler Kullan lan tüberküline ait faktörler Uygulama yöntemine ilişkin faktörler Okuma ve kay t ile ilgili faktörler Enfeksiyonlar Viral (k zam k, kabakulak, su çiçeği, HIV) Bakteriyel (tifo, tifüs, brusella, boğmaca, yayg n TB, TB plörezi) Mantarlar (Güney Amerika blastomikozu) Canl virüs aş lar (k zam k, kabakulak, polio, su çiçeği) Metabolik bozukluklar (kronik böbrek yetmezliği) Proteinlerin düşüklüğü (ciddi protein düşüklüğü, afibrinojenemi) Lenfoid organlar etkileyen hastal klar (Hodgkin hastal ğ, lenfoma, kronik lösemi, sarkoidozis) İlaçlar (kortikosteroidler ve bağ ş kl ğ bask lay c diğer birçok ilaç) Yaş (yenidoğanlar, azalm ş duyarl l ğ olan yaşl hastalar) Stres (cerrahi, yan klar, mental hastal klar, graft versus host reaksiyonlar ) Uygunsuz depolama ( s ve ş ğa maruziyet) Uygunsuz suland rmalar Kimyasal denatürasyon Kontaminasyon Yap şma (adsorpsiyon) (Tween 80 eklemekle k smen kontrol edilir) Çok az antijen enjekte etmek Deri alt na enjeksiyon Enjektöre çektikten sonra geç uygulama Diğer deri testlerine çok yak n enjeksiyon Deneyimsiz okuyucu Bilinçli ya da bilinçsiz hatalar Kay t hatalar 116

131 Ekler EK 4. İNTERFERON GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) (112) GİRİŞ İnterferon gama (IFN-γ), M. tuberculosis enfeksiyonuna hücresel bağ ş kl k yan t n düzenlenmesinde önemli bir role sahiptir. Bu bilgi, İGST nin geliştirilmesine yol açm şt r. İGST ile M. tuberculosis antijenlerine yan t olarak ortaya ç kan IFN-γ sal n m n ölçerek M. tuberculosis bağ ş kl k yan t n n olup olmad ğ n gösterir. Böylece kişinin enfekte olup olmad ğ anlaş l r. Bu testler latent TB enfeksiyonu tan s, temasl taramas, göçmenlerde TB enfeksiyonunun taranmas ve sağl k çal şanlar nda TB enfeksiyonunun taranmas gibi amaçlarla kullan labilir. Bu testlerde kullan lan antijenler, erken sal nan antijenik hedef-6 (early secretory antigenic target-6, ESAT-6) ve kültür filtrat proteini-10 (culture filtrate protein-10, CFP-10) M. tuberculosis de bulunur fakat BCG suşlar nda ve TB d ş mikobakterilerin çoğunda bulunmaz. ESAT-6 ve CFP-10 M. kansasii, M. szulgai ve M. marinum da da bulunmaktad r; bu mikobakterilerle olan enfeksiyonlarda İGST ler pozitif olabilir. Bugüne kadar iki firma taraf ndan piyasaya sunulan testler şunlard r: QuantiFERON-TB testi (QFT) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Avustralya) daha sonra ayn firma taraf ndan geliştirilerek QuantiFERON- TB Gold test (QFT-G) ve son olarak da QuantiFERON-TB Gold In Tube test (QFT-GIT) haline gelmiştir. QFT-GIT testi, önceki QFT ve QFT-G testlerine göre canl beyaz kürelerin olduğu taze kan kullan m zorunluluğunu ortadan kald rm şt r. Önceki iki testte ESAT-6 ve CFP-10 kullan l rken, QFT-GIT için ayr ca TB 7.7 antijeni de eklenmiştir. Bu testte, sal nan IFN-γ n n miktar n ölçmede enzime bağl immunosorbent testi (ELISA) kullan r. İkinci test ise T-SPOT.TB test (T-Spot) (Oxford Immunotec Limited, Abingdon, İngiltere). Bu testte de ESAT-6 ve CFP-10 kullan lmaktad r. Amerikan Besin ve İlaç Yönetimi (FDA) taraf ndan QFT 2001 de, QFT-G 2005 te, QFT-GIT 2007 Ekiminde ve T-Spot 2008 Temmuzunda onaylanm şt r (112). YÖNTEM Burada anlat lan yöntemler, FDA taraf ndan kabul edilen yöntemlerdir. Yay mlanm ş baz araşt rmalarda pozitif kontrolün kullan lmad ğ 117

132 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ görülmektedir. QFT-G testinde üç tüpte, s ras yla, kontrol olarak serum fizyolojik, ESAT-6 y yans tan peptitler ve CFP-10 u yans tan peptitler yer al r. Bu tüplere tam kan eklenerek inkübe edilir. Sal nan IFN-γ, ikinci tüp sonucuyla kontrol tüpü sonucu fark ve üçüncü tüp sonucuyla kontrol tüpü fark olarak hesaplan r. Bu üç tüpteki sonuçlar ile son karar, pozitif, negatif ya da belirsiz şeklinde verilir. QFT-GIT için 3 ayr tüp vard r. Birisinde ESAT-6, CFP-10 amino asit sekanslar ile TB 7.7 nin amino asit sekans n n bir bölümünü içeren 14 peptit bulunur. İkinci tüp, sadece heparin içeren negatif kontrol, üçüncü tüp de heparin, dekstroz ve fitohemaglutinin içeren pozitif kontroldür. Bu üç tüpe birer mililitre kan eklenir saat inkübe edilir. Plazma ayr l r. Plazmadaki IFN-γ konsantrasyonu duyarl ELISA yöntemi ile ölçülür. TB yan t, antijen olan plazmadaki ve antijen olmayan plazmadaki IFN-γ konsantrasyonlar aras ndaki fark ile belirlenir. Bu üç tüpteki sonuçlar bir arada değerlendirilerek son karar, pozitif, negatif ya da belirsiz şeklinde verilir. T-Spot için periferik kan mononükleer hücreleri, kontrol materyali ile ve ESAT-6, CFP-10 amino asit sekanslar n n tümünü yans tan peptitlerle inkübe edilir. Antijen ile uyar sonras IFN-γ salg layan hücre say s ndaki art ş, kontrol materyali ile karş laşt r l r. IFN-γ salg layan hücre say s, her bir test kuyucuğundaki noktalar (spots) ile kendini gösterir. Sonuçlar, pozitif, ara değer, negatif ve belirsiz şeklinde grupland r l r. DEĞERLENDİRME TDT, QFT-G, QFT-GIT ve T-Spot, tümü bağ ş kl k yan t n farkl antijenlerini kulland ğ ndan ve değerlendirme kriterleri farkl olduğundan, birbirlerinin yerini tutamazlar. Değişik testlerin farkl sonuçlar olur. Kesin TB enfeksiyonunu gösteren bir test, yani alt n standart yoktur. Bu nedenle belirli özellikleri olan topluluklar n test edilmesi ile doğru tan koyma özelliği, duyarl l k ve özgüllük belirlenebilir. Örneğin, duyarl l k için, kültür pozitif TB hastalar kullan l r; bunlarda kesin enfeksiyon olmas gerekir. Özgüllük için de kesin enfeksiyonu olmad ğ düşünülen bir topluluk kullan l r. Ayn zamanda İGST sonuçlar pozitif ya da negatif gruplar n takibinde aktif TB tan s alanlar değerlendirilerek, testlerin karş laşt r lmas yap labilir. CDC nin yapt ğ derlemede enfeksiyonu saptamadaki duyarl l k, QFT-GIT ile %81, T-Spot ile %91 bulunmuştur (112). QFT-GIT ile TDT yi karş laşt ran çal şmalarda bu iki testin s ras yla %83 ve %89 duyarl 118

133 Ekler olduğu, 11 çal şmadan 6 s nda iki test eşit, 3 çal şmada TDT daha yüksek ve 2 çal şmada QFT-GIT in daha yüksek duyarl l k gösterdiği bulunmuştur. T-Spot ve TDT yi karş laşt ran çal şmalarda da bu iki testin s ras yla %90 ve %89 duyarl olduğu gösterilmiş; 12 çal şmadan 9 unda benzer sonuç saptan rken, 3 çal şmada T-Spot daha başar l sonuç vermiştir. Üç testin karş laşt r ld ğ çal şmalarda TDT, QFT-GIT ve T-Spot un duyarl l ğ s ras yla %95, %84 ve %91 bulunmuştur (112). Bu konuda 270 olguluk bir seride, üç test s ras yla %95, %83 ve %94 duyarl bulunmuş, QFT-GIT in daha az duyarl olduğu saptanm şt r (p<0,01) (113). Bu testlerin özgüllükleri karş laşt r ld ğ çal şmalar toparland ğ nda, QFT-GIT ile TDT nin s ras ile %99 ve %85 özgül olduğu; T-Spot ile TDT nin s ras yla %88 ve %86 özgül olduklar görülmektedir (112) (CDC taraf ndan yap lan bu derlemede BCG aş s zlar ve BCG aş l lar ayr m yap lmam şt r). Diğer bir sistematik derlemede saptanan sonuçlar duyarl l k aç s ndan T-Spot testinin daha başar l olduğunu, özgüllük aç s ndan testlerin benzer özellikler taş d ğ n, fakat BCG aş s olanlarda TDT özgüllüğünün düştüğünü belirtmişlerdir (Tablo 20) (114). Tablo 20. Pai ve arkadaşlar n n 2008 de yapt klar sistematik derleme sonuçlar (114). Test Ad Duyarl l k Çal şma Say s Duyarl l k Değeri Test Ad Grup Özgüllük Çal şma Say s Özgüllük Değeri QFT-G 16 0,78 QFT-G BCG aş s z 8 0,99 QFT-GIT 6 0,70 QFT-GIT BCG aş l 8 0,96 T-Spot 13 0,90 T-Spot 6 0,93 TDT 20 0,77 TDT BCG aş s z 6 0,97 BCG aş l 6 0,59 İGST ve TDT pozitifliğinin gelişecek TB hastal ğ n öngörmedeki değeri araşt r lm şt r; Almanya da 601 TB temasl s (115) ve Hollanda da 339 göçmende (116) QFT-GIT ile TDT aras nda farkl l k olmad ğ görülmüştür. Gana da HIV pozitif hastalarda yap lan çal şmada da TDT ile İGST benzer sonuçlar vermiştir (117). Çocuklarda, temasl larda, bağ ş kl ğ bask lanm ş gruplarda yap lan çal şmalarda da İGST nin TDT ile benzer ya da daha iyi sonuçlar olduğu raporlanm şt r. 119

134 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ TDT 2-3 günde sonuç vermektedir, uygulama ve okumada uzmanl ğa ihtiyaç vard r. İGST bir günde sonuç verebilmektedir; test için taze kan gerekmektedir, daha pahal ve laboratuvar gerektiren testlerdir. Testin bir kurumda ya da bir ülkenin TB kontrol program nda kullan m için testin düzenli yap lmas n n mümkün olup olmad ğ, maliyeti, katk s dikkate al nmal d r. Bu testin yap lacağ gruplar n belirlenmesi de önemlidir. Test sonuçlar n n raporlanmas nda hem yorum hem de sonuç değerlerinin birlikte verilmesi gereklidir. Test seçiminde CDC önerisi: İGST tercih edilmeli, TDT de kabul edilebilir: BCG li kişi. Bir günde sonuç gereken kişi. TDT tercih edilmeli, İGST de kabul edilebilir: 5 yaş alt çocuklar İGST ya da TDT nin ikisi de kabul edilebilir: Yeni temasl lar, mesleki TB riski yüksek kişiler İGST ve TDT nin ikisi de gerekir: İlk test negatif ise: TB enfeksiyon riski artarsa, aktif TB şüphesi olanlar. İlk test pozitif ise: Enfekte olduğuna dair ek delil gerekiyorsa (örneğin; BCG li), sağl kl ve enfeksiyon riski düşükse. İGST tekrar ya da TDT yap lmas gerekenler: Belirsiz, s n rda, geçersiz değerler ya da değerlerin s ra d ş olmas. Test sonuçlar ile yap lacak değerlendirme konusunda CDC nin önerileri: Epidemiyolojik ve t bbi öykü de kullan larak İGST ve TDT sonuçlar değerlendirilmelidir. İGST ya da TDT sonucu pozitif kişide M. tuberculosis enfeksiyonu, enfeksiyonda hastal k gelişme riski ve aktif TB bulgular değerlendirilmelidir. Sonuçta, TB enfeksiyonu ya da aktif hastal ğ olduğuna karar verilir. TB enfeksiyonu tan s, aktif TB nin d şlanmas (semptom, fizik muayene, akciğer filmi, bakteriyolojik tetkikler) ile kararlaşt r l r. Enfeksiyon ile hastal ğ İGST ya da TDT ay rt edemez. TB ile ilgili semptom, bulgu ya da film bulgusu olan kişilerde negatif İGST ya da negatif TDT sonucu hastal ğ d şlamaz, klinik kanaat kullanmak gerekebilir. 120

135 Ekler M. tuberculosis enfeksiyonu olas l ğ düşük sağl kl kişilerde tek bir İGST ya da TDT sonucunun pozitif olmas M. tuberculosis enfeksiyonu kan t olarak güvenilir değildir. Yalanc pozitif sonuç olabilir. Yeni test yap lmas ve kişinin yeniden değerlendirilmesi gerekebilir. Birbiriyle uyumsuz sonucu olan kişilerde, bireysel değerlendirme yap lmal d r. Klinik olarak aktif TB hastal k şüphesi varsa ya da enfeksiyon, hastal k gelişimi, sonucun kötü olma riski fazla ise (HIV enfeksiyonu, 5 yaş alt gibi) pozitif olan sonucu benimsemek makuldür. Sağl kl ve enfeksiyon, enfeksiyondan hastal k gelişimi riski düşük kişilerde tek bir pozitif sonucu, yalanc pozitif olarak kabul etmek makuldür. BCG li ise, ya da enfeksiyon durumunda sonuç kötü olmayacaksa, İGST negatif iken 15mm alt ndaki TDT sonuçlar dikkate al nmayabilir. Diğer durumlarda, uyumsuz sonuçlar hakk nda karar vermede yeterli kan t yoktur. Türkiye için öneri: Ülkemizde TDT yap lmas sürdürülmelidir. İGST nin TDT negatif olan (booster ile) ve TB enfeksiyonu kuvvetle düşünülen bağ ş kl ğ bask lanm ş ya da bağ ş kl ğ bask lay c tedavi aday kişilerde yap lmas önerilir. 121

136 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ EK 5. TÜBERKÜLOZ BAKTERİYOLOJİSİ GİRİŞ Tüberkülozun laboratuvar tan s nda kullan lan yöntemler temel olarak, çeşitli boyama yöntemleri sonras nda mikroskopik inceleme ile basilin görülmesi ve bakterinin çeşitli s v veya kat besiyerlerinde üretilerek tan mlanmas esas na dayan r. Mikroskopik incelemede aside dirençli basilin görülebilmesi için örneğin mililitresinde en az 5000 kadar bakteri bulunmas gerekir. Tan da alt n standart Mycobacterium tuberculosis in kültürde üretilmesidir. Kültür ile örnekteki birkaç canl bakterinin bile gösterilebilmesi mümkündür, ancak kolonilerin kat besiyerinde gözle görülebilir hale gelmesi 4-6 hafta kadar sürebilir. Laboratuvar ve klinisyen aras nda yak n bir işbirliği kurulmal d r. Gönderilen örneklerde mikroskopik inceleme ve kültürün birlikte yap lmas tercih edilir. ÖRNEKLERİN ALINMASI ve TAŞINMASI Doğru tan için, örneğin doğru yerden, doğru şekilde al nmas ve uygun şekilde laboratuvara nakledilmesi çok önemlidir. Akciğer Tüberkülozu a. Balgam: Balgam, bronşlar n ve trakean n ürünüdür. Organik maddeler, partiküller ve hücresel art klar ndan oluşur. Normal boğaz floras na dahil tüm bakterileri içerdiğinden kontamine materyaldir. Basil saptama olas l ğ en fazla olan örnek, sabah aç kar na ç kart lan 2-3ml miktar nda balgamd r. Basil görme şans n art rmak için, hastadan üç ayr günde, sabah yataktan kalkarken balgam al nmas en uygundur. Üç gün gelemeyen hastalar için, hastan n dispansere veya kliniğe başvurduğunda iki adet anl k balgam, ertesi sabah kalk nca bir örnek daha getirmesi istenebilir. Bir diğer yöntem ise birinci gün bir anl k balgam ikinci gün sabah balgam ve bu örneği dispansere getirdiğinde üçüncü bir örnek al nmas uygun olabilir. Tüberküloz basili, balgam n cerahatl k sm nda bulunur. Tükürükte basil görmek pek olas değildir; örnek tükürük ise red edilmez, kabul edilir ve çal ş l r. Ancak negatif ç kmas durumunda sonuç kaydedilir ve örnek uygun değil, tekrar edilmelidir notu ilave edilerek geri bildirim yap l r. Doğrudan yayma balgam n özellikle sar -gri ya da yeşil renkli koyu k s mlar ndan yap lmal d r. 122

137 Ekler Balgam için özel kaplar kullan l r. Balgam kab sert, k r lmaz bir maddeden yap lm ş olmal ve kapak kapat ld ğ zaman hiçbir şekilde s z nt yapmamal d r. Burgulu kapakl olmal d r. Kap şeffaf olursa, içerisi görülebilir ve gereksiz aç p kapamalar önlenebilir. Hasta ad kab n kapağ na yaz lmaz, gövdesine yaz l r. Şekil 9. Balgam kab nda pürülan balgam örneği Balgam örneği al nacak yer: Hasta öksürdüğü zaman enfeksiyon tehlikesi çok büyüktür. Bu sebeple balgam numunelerinin al nmas için özel bir yer olmal d r. Öncelikle üst oda havas na UV uygulanan özel bir mekanda hastan n balgam ç karmas istenir. Böyle bir yer yok ise tesis d ş nda aç k havada, tenha bir yerde, mümkünse bol güneşli bir yerde hastan n balgam ç karmas sağlan r. Eğer bu da mümkün olmazsa numuneyi alacak kişi tüberküloz basiline karş uygun maske takmal d r ve hasta, muayene odas n n bir köşesinde (tercihen duvara doğru, bol güneş ş kl ve havaland rmal bir yerde) örnek verebilir. Bazen balgam n o hastaya ait olup olmad ğ ndan emin olmak için hasta balgam verirken takip edilebilir. Balgam ç karma: Prensip olarak her yetişkin mutlaka balgam ç karabilir olmas na rağmen, balgam örneğinin al nmas nda çoğu zaman zorluklarla karş laş labilir. Çocuklar ve uyumsuz hastalar için geçerli olan bu durum bazen yetişkinler için de söz konusu olabilir. Böyle olgularda ekspektorasyonu art r c usullere başvurulur; 123

138 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Hastaya bol s v almas önerilir. Çünkü en iyi ekspektoran sudur. Kültür-fizik yöntemi önerilir. Hastan n kez ellerini baş n n üstünde birleştirip, derin nefes almas, yanlara indirip derin nefes vermesi ve sonunda kuvvetlice öksürerek balgam ç karmas istenir. b. Uyar lm ş balgam: Balgam ç karamayan hastalardan indüksiyon ile materyal al n r. Hastaya 10 ml, %3-10 luk NaCl solüsyonu nebülizör ile verilir. Hasta, dakika nebülizörü inhale eder. Bu şekilde hastadan al nan uyar lm ş balgam, normal balgamdan daha sulu özellikte olabilir; indüksiyonla al nan materyal olduğu bildirilmeli ve laboratuvar bunu atmamal, incelemelidir. Nebülizör uygulamas n n ciddi öksürük nöbetleri yaratmas nedeniyle, bulaşman n önlenmesi için gerekli önlemler al nmal d r. c. Açl k mide suyu: Balgam ç karamayanlarda gece boyunca yutulan balgam n al nmas için yap l r. En az 6 saat açl ktan sonra, mide boşken, hasta daha yataktan kalkmadan ve günlük aktivitelere başlamadan al nmas uygun olur. Nazogastrik beslenme sondas, enjektör ve kapakl kap yan nda sodyum bikarbonat solüsyonu (100 ml deiyonize su içerisinde 2,5 gram NaHCO3 in eritilmesi ve sonra süzülmesi ile elde edilir) kullan l r. Bilgi verilir. Hasta yan yat r l r. Nazogastrik sondan n mideye ulaşacağ mesafe ölçülür (Kulak ağ z mesafesi+ağ z mide mesafesi) ve sonda üzerinde buras bir kalem ile işaretlenir. Sonda burundan sokulur, farinks yönünde ilerletilir ve hastan n yutmas istenir. Yutma komutuna uyamayacak küçük çocuklarda yüze üflenmesi yutma hareketine neden olur. Sonda mideye ulaşacak mesafeye geldiğinde enjektör ile hava verilerek eş zamanl mide bölgesi steteskop ile dinlenir. S v verilmeden önce sondan n ucunun midede olduğundan emin olmak gerekir. Öncelikle mide içeriği aspire edilir. Eğer al nan materyal 10 ml den az ise; ml kadar steril serum fizyolojik sonda yolu ile mideye verilir ve geri al n r. Geri al nmay art rmak için sondan n yerinde ve hastan n pozisyonunda değişiklikler yap labilir. Al nan örnek hemen laboratuvarda işleme al nmayacaksa, bir süre bekleyecekse ph y nötral hale getirmek için haz rlanan sodyum bikarbonat solüsyonundan al nan örneğe eklemeler yap larak ph kağ d ile ölçüm yap l r ve ph n n 7 olmas sağlan r. d. Bronkoskopik lavaj: Diğer yöntemlerle örnek almak mümkün olmazsa, bronkoskopi ile lavaj al nabilir. Kullan lan anestezikler tüberküloz basili üremesini olumsuz etkileyebileceği için işlem s ras nda bronşlara fazla anestezik verilmemeye çal ş lmal d r. İnvazif bir yöntem olduğundan, 1 ml bile olsa kabul edilir. 10 ml nin üzerinde ise ve visköz ise bir kaç tüpe paylaşt r l r, sulu ise santrifüj edilir. 124

139 Ekler Akciğer-D ş Tüberküloz (AD-TB) a. İdrar: İdrar n içeriği, mikobakterilerin canl l ğ n, miktar ise mikobakteri saptanmas n etkiler. Bu nedenle 40 ml den az miktardaki örnekler ile bekletilmiş veya 24 saatlik biriktirilmiş idrar kabul edilmez. İdrar laboratuvar n bulunduğu merkezlerde ayn gün bekletilmeden al nmal d r. Özellikle sabah idrar tercih edilmeli, aş r kontaminasyon olmas n engellemek için d ş genital bölge iyice y kanmal ve temizlenmelidir. İdrar 3000xg de 15 dakika santrifüj edildikten sonra üst k s m at lmal ve çökelti hemen işleme al nmal d r. Üç gün üst üste idrar al nmas duyarl l ğ artt r r. b. Diğer örnekler: M. tuberculosis hemen hemen tüm doku veya organlarda hastal k oluşturabilir. Bu nedenle gerekli durumlarda akciğer d ş olgular n tan s nda tutulan organa göre değişik materyaller al nabilir. Tüm örnekler steril tek kullan ml k kaplara al nmal d r. İçerisine hiçbir zaman alkol, formol ve benzeri fiksatif veya koruyucu kimyasal madde konmamal d r. Ancak baz gerekli durumlarda (doku ve deri gibi kuru veya s v miktar az biyopsi örneklerinde) 1/1 oran nda steril serum fizyolojik ya da varsa s v mikobakteri besiyeri konabilir. b1. Aseptik olarak al nan s v lar: Vücut s v lar (BOS, plevra, perikart, sinoviya, asit s v s, püy ve kemik iliği) cerrahi prosedürler veya aseptik aspirasyon teknikleri kullan larak steril kaplara al nmal d r. Kemik iliği ve kan gibi p ht laşan s v lar 0.2mg/ml heparin içeren tüplere al nmal d r. Örnekler en k sa sürede laboratuvara ulaşt r lmal ve işleme al nmal d r. b2. Aseptik olarak al nan dokular: Aseptik olarak al nm ş dokular, içerisinde fiksatif ve koruyucu kimyasal içermeyen steril kaplara al nmal ve en k sa sürede laboratuvara ulaşmas sağlanmal d r. Bunun mümkün olmad ğ durumlarda ise kurumalar n önlemek için steril serum fizyolojik içinde +2 ile +8 C de saklanmal d r. Bu tür örneklerin özellikle soğuk zincir koşullar nda laboratuvara ulaşt r lmas önerilmektedir. b3. D şk : Özellikle AIDS li hastalarda M avium-intracellulare kompleksinin izolasyonu için gerekli olabilir. D şk 50 ml lik steril polipropilen kapakl santrifüj tüpüne 3-5gr kadar al narak 2 saat içinde laboratuvara ulaşt r lmal d r. 1/1 steril serum fizyolojik ile kar şt r l p vortekslenmeli, tülbent bezi veya gazl bezden süzdükten sonra hemen işleme al nmal d r. 125

140 TÜBERKÜLOZ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Balgam kaplar n n saklanmas ve nakli Toplanm ş olan balgam örnekleri, sağl k tesisinde veya dispanserde çal ş lacaksa hemen işleme al nmal d r. İşlem bir üst laboratuvarda yap lacak ise 48 saat içinde gönderilmelidir. 48 saatten fazla beklemek zorunda kalan örnekler soğukta bekletilmelidir (+2 C, +8 C). Örneklerin Paketlenmesi ve Nakledilmesi Örnekler tarih ve say l Resmi Gazete de yay mlanan Enfeksiyöz Madde ile Enfeksiyöz Tan ve Klinik Örneği Taş ma Yönetmeliği ne uygun olarak taş n r. Örneklerin paketlenmesi ve naklinde UN sertifikasyonuna sahip 3 lü kap olarak bilinen biyolojik madde taş ma sistemleri kullan lmal d r. Toplam miktar s v lar için 4 litreden, kat lar için ise 4 kg dan (soğuk zincirin gerekli olduğu durumlarda buz aküsü, kuru buz, vb. hariç) fazla olmamal d r. Tüberküloz şüpheli hasta örneklerinin paketlenmesi: Örnekler contal ve/veya burgu kapakl s zd rmaz (iç kap/birinci kap) içersinde olmal d r. Her bir tüp emici madde ile sar l r. S zd rmaz ikincil kap içersine ikinci kap/lar ise üçüncü kap (d ş kap) içersine yerleştirilerek kap üzerine gönderenin ve al c n n iletişim bilgileri ile Biyolojik Madde, Kategori B ifadesi yaz l r ve aşağ daki etiketler yap şt r l r: Kültür tüplerinin paketlenmesi Mycobacterium tuberculosis kompleks in kültür tüpleri (s v kültürler en fazla 50ml, kat kültürler ise en fazla 50g) contal ve/veya burgu kapakl s zd rmaz (iç kap) içersinde olmal d r. Her bir tüp emici bir yatak ile sar larak ikincil kap içerisine ve bu kaplar da d ş kap içine yerleştirilir. D ş kap üzerine gönderenin ve al c n n iletişim bilgileri ile Enfeksiyöz Madde, Kategori A ibaresi yaz l r aşağ daki etiketler yap şt r l r: Şekil 10- UN3373 etiketi: 45 derece aç l kare şeklinde en az 50 mm x 50 mm Şekil 11- Üst yön etiketi: Karş l kl her iki yüzeyinde siyah ya da k rm z en az 74 x 105 mm. Şekil 12- Enfeksiyöz madde etiketi: Taş ma kab n n bir yüzeyine 45 derece aç l kare şeklinde en az 50 mm x 50 mm boyutlar nda. Şekil 13- Kuru buz etiketi: 50 mm x 50 mm den küçük olmayan boyutlarda. Bu etiketin bulunduğu ayn yüzeyinde kuru buz için UN kodu ve uygun isim bulunmal d r. 126

141 Ekler Şekil 10. UN3373 etiketi Şekil 11. Üst yön etiketi Şekil 12. Enfeksiyöz madde etiketi Şekil 13. Kuru buz etiketi Not: Her iki paketleme için de soğuk zincir amac yla kuru buz kullan lacak ise kuru buzun kendiliğinden uçmas na izin verecek özellikte olan d ş kap kullan lmal ve Şekil-13 teki Kuru buz etiketi yap şt r lmal d r. MİKROSKOPİK İNCELEME: Klinik örneklerde aside dirençli basil saptanmas amac yla kullan lan en basit, ucuz ve h zl yöntemdir. Özellikle tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde, h zl sonuç al nabilmesi nedeniyle tan da vazgeçilmez bir yöntemdir. Yeni yayma pozitif tüberküloz olgular n n saptanmas nda mikroskopik incelemenin rolü büyüktür. Yayg n olarak kullan lan yöntem, konsantre edilmemiş balgam örneğinin direkt olarak Ehrlich-Ziehl-Neelsen veya Kinyoun boyama yöntemleriyle boyand ktan sonra mikroskopik olarak incelenmesidir. Yap lan farkl çal şmalarda, mikroskopik inceleme duyarl l ğ n n %20 ile %80 aras nda değişebildiği gözlenmiştir. Duyarl l k oranlar ndaki farkl l klar genel olarak, kullan lan boyama yöntemi ve kullan lan mikroskobun kalitesiyle değişmekle birlikte; örneğin türü, yayman n kal nl ğ, boyama s ras ndaki dekolorizasyon süresi ve incelemeyi yapan kişinin bu konudaki tecrübesi de çok büyük önem taş maktad r. Teksif yöntemi ile mikroskopi yap l yorsa, direkt mikroskopi yap lmas na gerek yoktur. Teksif yöntemi, balgam n homojenizasyon ve dekontaminasyonu için en çok sodyum hidroksit-n asetil L sistein (NaOH- NALC) kullan l r, konsantrasyon için de 3000g de 15dk santrifüj edilir. Santrifüjün soğutmal olmas tercih edilir. Santrifüj sonras tüpteki çökelti yayma ve kültür için kullan l r. Mikroskopi sonuçlar n n rapor edilmesi: Karbol fuksin ile boyanm ş bir preparat ş k mikroskobunun 800x-1000x büyütmesinde incelendiğinde negatif diyebilmek için yaklaş k 5 dakika zaman alan, en az 100 mikroskop sahas taranmal d r. Florokrom boyamada ise 250x büyütmede en az 30 saha, 450x büyütmede 70 saha taranmal d r. Ayr ca florokrom boyamada yalanc pozitiflik olabileceği için pozitif bulunan yaymalar EZN veya Kinyoun boyama yöntemiyle doğrulanmal d r. 127

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI VEREM SAVAŞI DAİRE BAŞKANLIĞI TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN KONTROLÜ İÇİN BAŞVURU KİTABI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI VEREM SAVAŞI DAİRE BAŞKANLIĞI TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN KONTROLÜ İÇİN BAŞVURU KİTABI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI VEREM SAVAŞI DAİRE BAŞKANLIĞI TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN KONTROLÜ İÇİN BAŞVURU KİTABI ANKARA, 2003 BAŞVURU KİTABINI HAZIRLAYANLAR: Doç. Dr. Şeref ÖZKARA*, Uzm. Dr. Zafer AKTAŞ*, Dr.

Detaylı

TÜRKİYE DE SAĞLIK EĞİTİMİ VE SAĞLIK İNSANGÜCÜ DURUM RAPORU

TÜRKİYE DE SAĞLIK EĞİTİMİ VE SAĞLIK İNSANGÜCÜ DURUM RAPORU T.C. YÜKSEKÖĞRETİM KURULU T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI T.C. BAŞBAKANLIK DEVLET PLANLAMA TEŞKİLATI MÜSTEŞARLIĞI TÜRKİYE DE SAĞLIK EĞİTİMİ VE SAĞLIK İNSANGÜCÜ DURUM RAPORU (Kurumlar n Öğrenci ve Akademik Personel,

Detaylı

TÜTÜN BAĞIMLILIĞI İLE MÜCADELE EL KİTABI

TÜTÜN BAĞIMLILIĞI İLE MÜCADELE EL KİTABI TÜTÜN BAĞIMLILIĞI İLE MÜCADELE EL KİTABI (Hekimler İçin) T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TÜTÜN BAĞIMLILIĞI İLE MÜCADELE EL KİTABI (HEKİMLER İÇİN) 2010 Tütün Bağımlılığı İle

Detaylı

Türkiye Hepatit B Yol Haritası. -Hepatit B Çalısma Grubu-

Türkiye Hepatit B Yol Haritası. -Hepatit B Çalısma Grubu- Türkiye Hepatit B Yol Haritası -Hepatit B Çalısma Grubu- ` . Içindekiler BİLİMSEL KURUL Prof. Dr. Nurdan TÖZÜN, Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği Başkanı ve Acıbadem Ü. Gastroenteroloji Bölümü Prof.

Detaylı

VEREM HAKKINDA BİLMEK İSTEDİKLERİNİZ Hazırlayan: Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ

VEREM HAKKINDA BİLMEK İSTEDİKLERİNİZ Hazırlayan: Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ VEREM HAKKINDA BİLMEK İSTEDİKLERİNİZ Hazırlayan: Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ Verem Hastalığının başka ismi var mıdır? Evet. Tıpta tüberküloz olarak adlandırılmaktadır. Ayrıca halk arasında ince hastalık, ciğerlerinde

Detaylı

TÜRKİYE BÖBREK HASTALIKLARI ÖNLEME VE KONTROL PROGRAMI (2014-2017)

TÜRKİYE BÖBREK HASTALIKLARI ÖNLEME VE KONTROL PROGRAMI (2014-2017) TÜRKİYE BÖBREK HASTALIKLARI ÖNLEME VE KONTROL PROGRAMI (2014-2017) Ankara 2014 TÜRKİYE BÖBREK HASTALIKLARI ÖNLEME VE KONTROL PROGRAMI EYLEM PLANI (2014-2017) ANKARA 2014 ISBN : 978-975-590-505-1 T.C.

Detaylı

Aile Hekimliği Uygulamasında Önerilen Periyodik Sağlık Muayeneleri ve Tarama Testleri

Aile Hekimliği Uygulamasında Önerilen Periyodik Sağlık Muayeneleri ve Tarama Testleri Aile Hekimliği Uygulamasında Önerilen Periyodik Sağlık Muayeneleri ve Tarama Testleri Aile Hekimliği Uygulamasında Önerilen Periyodik Sağlık Muayeneleri ve Tarama Testleri 2015 ANKARA Periyodik Sağlık

Detaylı

İç Hastal klar Anabilim Dal n n Yan Dal Olarak Genel Dahiliye

İç Hastal klar Anabilim Dal n n Yan Dal Olarak Genel Dahiliye Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12(3): 155-160 İç Hastal klar Anabilim Dal n n Yan Dal Olarak Genel Dahiliye Uzm. Dr. Şerife Gül ÖZ, Uzm. Dr. Gülay SAİN GÜVEN, Prof. Dr. Tümay SÖZEN, Doç. Dr. Arzu TOPELİ

Detaylı

VERİMLİLİK GÖZLEMCİSİ YERİNDE DEĞERLENDİRME REHBERİ (Hastane)

VERİMLİLİK GÖZLEMCİSİ YERİNDE DEĞERLENDİRME REHBERİ (Hastane) Hastaneleri Kurumu VERİMLİLİK GÖZLEMCİSİ YERİNDE DEĞERLENDİRME REHBERİ (Hastane) VERİMLİLİK VE KALİTE YÖNETİMİ DAİRE BAŞKANLIĞI EYLÜL 2014 SUNUŞ Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna bağlı genel sekreterliklerde

Detaylı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU UZMANLIK TEZİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU UZMANLIK TEZİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU KLİNİK OLARAK ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU TANISI KONULAN 0 1 YAŞ

Detaylı

NASIL B R BÜTÇE POL T KASI? Ara. Gör. Burcu GED Z Celal Bayar Üniversitesi..B.F. ktisat Bölümü, Manisa

NASIL B R BÜTÇE POL T KASI? Ara. Gör. Burcu GED Z Celal Bayar Üniversitesi..B.F. ktisat Bölümü, Manisa YÖNET M VE EKONOM Y l:2001 Cilt:7 Say :1 Celal Bayar Üniversitesi..B.F. MAN SA NASIL B R BÜTÇE POL T KASI? Ara. Gör. Burcu GED Z Celal Bayar Üniversitesi..B.F. ktisat Bölümü, Manisa Ara. Gör. M. Hakan

Detaylı

Hastane İnfeksiyonları

Hastane İnfeksiyonları ISSN 1301-3912 Turkish Journal of Hospital Infections Hastane İnfeksiyonları Dergisi Y l : 2008 Cilt : 12 Ek : 1 TÜRK HASTANE ÝNFEKSÝYONLARI ve KONTROLÜ DERNEÐÝ 2000 TÜRK HASTANE İNFEKSİYONLARI ve KONTROLÜ

Detaylı

Akut Pulmoner Embolide Tan ve Tedavi K lavuzu

Akut Pulmoner Embolide Tan ve Tedavi K lavuzu European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 doi:10.1093/eurheartj/ehn310 ESC KLVUZLR kut Pulmoner Embolide Tan ve Tedavi K lavuzu vrupa Kardiyoloji Derne i (ESC) kut Pulmoner Emboli Tan ve Tedavisi Görev

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAK İÇİN TEMEL GERİATRİ BİRİNCİ BASAMAK İÇİN TEMEL GERİATRİ

BİRİNCİ BASAMAK İÇİN TEMEL GERİATRİ BİRİNCİ BASAMAK İÇİN TEMEL GERİATRİ BİRİNCİ BASAMAK İÇİN TEMEL GERİATRİ 1 Bu kitabın tüm yasal hakları Ankara Tabip Odası, Türk Geriatri Derneği ve Pratisyen Hekimlik Derneği ne aittir, kurumların izni olmaksızın depolanamaz, kopyalanamaz

Detaylı

sürdürülebilir bir dünya için kurumsal çözümler İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİNİ DOĞRU ANLAMAK VE UYGULAMAK

sürdürülebilir bir dünya için kurumsal çözümler İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİNİ DOĞRU ANLAMAK VE UYGULAMAK sürdürülebilir bir dünya için kurumsal çözümler İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİNİ DOĞRU ANLAMAK VE UYGULAMAK İş Dünyası ve Sürdürülebilir Kalkınma Derneği - Türkiye, 2015 Göksu Evleri Göztepe Mah. Akkavak Cad.

Detaylı

Bizde Böbrek Kanseri var

Bizde Böbrek Kanseri var 2011 Baskısı Böbrek Kanseri Derneği Sunar... Bizde Böbrek Kanseri var Hastalar ve aileleri için pratik bir rehber. Böbrek Kanseri Derneği KidneyCancer.org ÖNSÖZ Hastalar, aileleri ve bakıcıları için hazırlanmış

Detaylı

KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ ÖNCESİ PROGNOSTİK FAKTÖRLER VE TEDAVİ SONUÇLARI

KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ ÖNCESİ PROGNOSTİK FAKTÖRLER VE TEDAVİ SONUÇLARI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI KLİNİĞİ DOÇ. DR. BENAN ÇAĞLAYAN KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ ÖNCESİ PROGNOSTİK FAKTÖRLER VE TEDAVİ

Detaylı

TEDAVİ GÖRMÜŞ BAŞ BOYUN KANSERLİ HASTALARDA DİŞHEKİMİNİN YAKLAŞIMI

TEDAVİ GÖRMÜŞ BAŞ BOYUN KANSERLİ HASTALARDA DİŞHEKİMİNİN YAKLAŞIMI T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı TEDAVİ GÖRMÜŞ BAŞ BOYUN KANSERLİ HASTALARDA DİŞHEKİMİNİN YAKLAŞIMI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Gülter Devrim AKYOL Danışman Öğretim

Detaylı

Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun

Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun Genel Yay n S ra No: 168 2010/10 Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun Kapak Tasar m Savafl Çak r Tasar m / Uygulama Referans Ajans Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com

Detaylı

HALK SAĞLIĞI İLE İLGİLİ GÜNCEL SORUNLAR VE YAKLAŞIMLAR

HALK SAĞLIĞI İLE İLGİLİ GÜNCEL SORUNLAR VE YAKLAŞIMLAR HALK SAĞLIĞI İLE İLGİLİ GÜNCEL SORUNLAR VE YAKLAŞIMLAR Yayına Hazırlayan Doç. Dr. Dilek ASLAN Ankara Tabip Odası MART 2009 ANKARA 2 Halk Sağlığı İle İlgili Güncel Sorunlar ve Yaklaşımlar Bu kitabın tüm

Detaylı

Çalışma Yaşamında Sağlık Gözetimi Rehberi

Çalışma Yaşamında Sağlık Gözetimi Rehberi Çalışma Yaşamında Sağlık Gözetimi Rehberi Bu rehber, Avrupa Birliği ve Türkiye Cumhuriyeti tarafından finanse edilen İSGİP (Türkiye`de İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Koşullarının İyileştirilmesi

Detaylı

SÜREÇ TASARIMI VE Y LE T R LMES ÜZER NE SA B R UYGULAMA

SÜREÇ TASARIMI VE Y LE T R LMES ÜZER NE SA B R UYGULAMA SÜREÇ TASARIMI VE Y LE T R LMES ÜZER NE SA B R UYGULAMA LIK SEKTÖRÜNDE Mine SOYY T Vedat Zeki YENEN Florance Nightangle Hastanesi stanbul Ticaret Üniversitesi ÖZET Dünyada ya anan h zl de i im ve teknolojik

Detaylı

Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. İL SAĞLIK AFET ve ACİL DURUM PLANI (İL-SAP) HAZIRLAMA KILAVUZU TASLAK

Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. İL SAĞLIK AFET ve ACİL DURUM PLANI (İL-SAP) HAZIRLAMA KILAVUZU TASLAK Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü İL SAĞLIK AFET ve ACİL DURUM PLANI (İL-SAP) HAZIRLAMA KILAVUZU TASLAK 2 BASKI Anıl Matbaacılık Özveren Sokak No:13/A Demirtepe Kızılay / ANKARA Tel:

Detaylı

FARAB DE fi M PROGRAMI EL K TABI

FARAB DE fi M PROGRAMI EL K TABI FARAB DE fi M PROGRAMI EL K TABI 6.1.3. 2011-2012 E itim-ö retim Y l... 61 6.1.4. 2012-2013 E itim-ö retim Y l... 62 6.2. Ö retim Üyesi De iflimi statistikleri... 63 6.2.1. 2009-2010 ve 2010-2011 E

Detaylı

Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitiminde Halk Sağlığı Eğitimi

Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitiminde Halk Sağlığı Eğitimi Mezuniyet Öncesi Tıp inde Halk Sağlığı i HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ Halk Sağlığı i Çalışma Grubu HASUDER 2014 ISBN: 978-605-84926-0-8 Mezuniyet Öncesi Tıp inde Halk Sağlığı i HASUDER Halk Sağlığı i

Detaylı

ORMAN GENEL MÜDÜRLÜĞÜ İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ İÇ YÖNERGESİ

ORMAN GENEL MÜDÜRLÜĞÜ İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ İÇ YÖNERGESİ ORMAN GENEL MÜDÜRLÜĞÜ İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ İÇ YÖNERGESİ 1 BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 - (1) Bu İç Yönergenin amacı; Orman Genel Müdürlüğü merkez ve taşra teşkilatında

Detaylı

DİŞ HEKİMLERİNİN SAĞLIĞINI TEHDİT EDEN ETMENLER VE İŞLE İLİŞKİLİ SAĞLIK SORUNLARI

DİŞ HEKİMLERİNİN SAĞLIĞINI TEHDİT EDEN ETMENLER VE İŞLE İLİŞKİLİ SAĞLIK SORUNLARI T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı DİŞ HEKİMLERİNİN SAĞLIĞINI TEHDİT EDEN ETMENLER VE İŞLE İLİŞKİLİ SAĞLIK SORUNLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Gökay ÜSTDAL Danışman Öğretim

Detaylı

HER ÇOCUK BAŞARILI OLMAK İÇİN BİR ŞANSA SAHİPTİR: ZEKANIN ÇOK BOYUTLULUĞU ÇOKLU ZEKA KURAMI

HER ÇOCUK BAŞARILI OLMAK İÇİN BİR ŞANSA SAHİPTİR: ZEKANIN ÇOK BOYUTLULUĞU ÇOKLU ZEKA KURAMI Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 24 : 224-233 [2003] HER ÇOCUK BAŞARILI OLMAK İÇİN BİR ŞANSA SAHİPTİR: ZEKANIN ÇOK BOYUTLULUĞU ÇOKLU ZEKA KURAMI EVERY CHILD HAS A CHANCE TO BE SUCCESSFUL

Detaylı