Klinik Laboratuvarda Trombosit İşlev Testinin Yeni Kullanımları: Şu Anda Neredeyiz? Moderatör: Brad S. Karon 1*

Transkript

1 Klinik Laboratuvarda Trombosit İşlev Testinin Yeni Kullanımları: Şu Anda Neredeyiz? Moderatör: Brad S. Karon 1* Uzmanlar: Gilles Montalescot 2, Neil S. Harris 3, Søren Risom Kristensen 4, Matthew J. Price 5,6 1 Doçent, Tıbbi Laboratuvar ve Patoloji Bölümü, Mayo Kliniği, Rochester, MN; 2 Kardiyoloji Profesörü, Pitié Salpètriére Hastanesi, Kardiyoloji Enstitüsü, Paris, Fransa; 3 Doçent ve Eşbaşkan, Core Laboratuvarı, Florida Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji, İmmünoloji ve Tıbbi Laboratuvar Bölümü, Gainesville, FL; 4 Profesör, Konsültan, Klinik Biyokimya Bölümü, Aalborg Üniversite Hastanesi, Aalborg, Danimarka; 5 Yönetici, Kardiyak Kateterizasyon Laboratuvarı, Kardiyovasküler Hastalıklar Birimi, Scripps Kliniği ve 6 Yardımcı Doçent, Scripps Geçiş Bilimi Enstitüsü, La Jolia, CA. Bu yazarın iletişim bilgileri: Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN Faks ; e-posta Karon.bradley@mayo.edu. Standart dışı kısaltmalar: PFT, trombosit işlev testi; LTA, ışık iletim agregometrisi; ARCTIC, İkili Randomizasyonla DES İmplantasyonu İçin İzleme Göre Ayarlanan Antiplatelet Tedavi ile Yaygın Antiplatelet Tedavinin Karşılaştırılması ve İkili Antiplatelet Tedavinin İdamesi ile Kesilmesinin Karşılaştırılması (çalışma); TEG, tromboelastografi; COX-1, siklooksijenaz; GRAVITAS, VerifyNow Deneyi ile Yanıt Verirliğin Kalibrasyonu-Tromboz ve Güvenlik Üzerine Etkisi (çalışma): ADAPT-DES, İlaç Salgılayan Stentlerle İkili Antiplatelet Tedavinin Değerlendirilmesi (çalışma). Genellikle ışık iletim agregometrisi gibi yöntemlerle gerçekleştirilen trombosit işlev testi, geleneksel olarak von Willebrand hastalığı ya da Glanzmann trombastenisi gibi trombosit işlevlerinde görülen kaltsal nicel ve nitel bozukluklara tanı koymak için kullanılmıştır. Arteryal trombozları önlemek için antiplatelet ajanların kullanımının ve antiplatelet tedaviye rağmen tromboz riski bulunan hastaların belirlenmesine yönelik ilginin artması, antiplatelet tedaviye (öncelikle aspirin ve klopidogrel) yanıtın izlenmesi ya da doz titrasyonunun sağlanması için PFT kullanımını sıcak bir gündem haline getirmiştir. Cerrahi, yoğun bakım ve travma alanları ile ilgilenen araştırmacı ve hekimler masif kanama riski bulunan hastaların daha kesin biçimde önceden belirlenmesine yönelik olarak viskoelastik koagülasyon testi gibi standart dışı başka testleri kullanma eğilimine girmiştir. Kritik hastalarda antiplatelet tedaviye yanıtın izlenmesi ya da transfüzyon kararının verilmesi için PFT ya da viskoelastik koagülasyon testinin kullanılması konusunda ciddi tartışmalar vardır. Bu soru-yanıt bölümünde trombosit işlevleri konusunun dört uzmanı alışılagelmedik durumlarda PFT kullanımı ile ilgili görüşlerini aktarmaktadır. Kurumunuzda klinik kullanımda olan trombosit fonksiyon testleri hangileridir? Hangi hastalara test uygulanmakta ve sonuçlarına göre hangi klinik kararlar verilmektedir?

2 Gilles Montelascot: Biz yalnızca araştırma amacıyla araştırma birimimizde VerifyNow (Accumetrics), ışık iletim ve tam kan empedans agregometrisi ve bazı akım sitometri değerlendirmeleri gerçekleştiriyoruz. Rutin olarak kateter laboratuvarındaki hastalarımıza bu testleri yapmıyoruz. Nadir olarak ARCTIC (İkili Randomizasyonla DES İmplantasyonu İçin İzleme Göre Ayarlanan Antiplatelet Tedavi ile Yaygın Antiplatelet Tedavinin Karşılaştırılması ve İkili Antiplatelet Tedavinin İdamesi ile Kesilmesinin Karşılaştırılması) çalışmasının kapsamadığı tedavi uyumunun değerlendirilmesi, stent trombozu ya da çok yüksek riskli hastaların değerlendirilmesi gibi durumlarda kullanıyoruz. Neil Harris: PFA-100 (Siemens Healthcare) ve VerifyNow ile birlikte bir tam kan empedans yöntemi ile trombosit agregasyonuna bakıyoruz. Trombosit agregasyon testini en pediyatrik ve erişkin hematoloji test sonuçları normal sınırlarda bulunan açıklanamayan kanamalı hastalar. Bazıları elektif cerrahi hastaları. PFA-100 testinin endikasyonları trombosit agregasyon testleri için belirlenenlerden farklı değildir. VerifyNow bazı hekimler tarafından aspirin ve klopidogrele yanıtın değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. İsteklerin %80 den fazlası Girişimsel Nöroradyoloji ve Nöroşirürji bölümlerinden gelmektedir. Trombosit fonksiyon testinin mekanik bir dış pompa olan Berlin Heart kullanılan çocuklarda çok etkili olduğu gösterilmiştir. Bu çocuklar tipik olarak tromboz gelişiminin önlenmesi için aspirin ve dipiridamol ile tedavi edilir. Son birkaç yıldır bu hastalarda aspirin tedavisine rehberlik etmek üzere tam kan empedans agregometrisinden yararlanıyoruz. Aspirinin araşidonik asit yanıtını baskıladığını ve kollajen yanıtını %50 azalttığını gösterdik. Ancak bu seçilmiş hasta grubunda aspirin yanıtlarını değerlendirmek için kesin kılavuzlara henüz sahip değiliz. Dipiridamol konusu biraz daha karışık, çünkü bu an için ne beklediğimizi de tam bilmiyoruz. Berlin Heart teknik grubu dipiridamol yanıtının değerlendirilmesi için tromboelastografi (TEG) ile trombosit haritalamasını önermektedir. Søren Risom Kristensen: Öncelikli tercihimiz LTA, ancak agregasyonun tan kan empedans ile ölçümü için Multiplate (Diapharma) ve PFA-100 seçeneklerine de sahibiz. Trombosit işlev testlerini kanama diyatezi bulunan hastalarda trombositlerde bir defekt bulunup bulunmadığını saptamak için kullanıyoruz. Bazen antiplatelet tedavi gören hastalarda ilacın etkisini araştırmak için bu testlerden yararlanıyoruz, ancak bu uygulamalar istisna.

3 Matthew Price: Kardiyak kateterizasyondan önce klopidogrel ile tedavi edilen ve akut koroner sendrom tablosunda başvuran hastalarda trombosit işlevlerini değerlendirmek için VerifyNow P2Y12 testi kullanıyorum. Gözlemler ve randomize bir çalışmanın çoklu karşılaştırılması trombosit reaktivitesi tedavi ile arttırılan hastalarda perkütan koroner girişimlerden sonra stent trombozu dahil trombotik olay riskinin yüksek olduğu gösterilmiştir; bu nedenle bu hastaları ticagrelor gibi yeni P2Y12 inhibitörlerinden biri ile tedavi ediyorum. Buna karşın, klopidogrel ile trombosit reaktivitesi azalan, yani tedaviye yanıt veren hastalarda klopidogrel tedavisine devam ediyorum. Mevcut veriler bu hastalarda daha pahalı P2Y12 inhibitörlerinin kullanılması ile ek bir yarar sağlanmadığını göstermektedir, ancak bu bulgu henüz randomize tanımlayıcı bir çalışma ile değerlendirilmemiştir. Aspirin ve klopidogrel yanıtı ile direncini nasıl tanımlıyorsunuz? Søren Risom Kristensen: Aspirin direnci bence trombositlerdeki siklooksijenazın (COX-1) aspirin tarafından asetillenmeye direncidir; yani, trombositler bu tedaviye yeteri derecede yanıt vermez. Bu durum çok nadir görülür ve tercihen serum tromboksan B2 gibi özgün bir COX-1 testi ile ölçülmelidir. Ancak benim görüşüme göre araşidonik asitin agonist olarak kullanıldığı LTA testi de en az serum tromboksan B2 kadar iyidir. Bazı hastalarda aspirin tedavisi sırasında daha az özgün testler beklenen sonuçtan farklı değerler verebilir ki, bu durum COX-1 inhibisyonunun sağlanmış olmasına rağmen muhtemelen başka yolların devreye girmesi ile aspirinin etkisinin yetersizliğini gösterir. Bu olay dirençten çok yanıtın düşük seviyede kalması ya da artakalan trombosit aktivitesinin yüksek olması ile ilişkilidir. Klopidogrel bir ilaç öncülü olduğu için trombosit inhibisyonu oluşturmadan önce karaciğerde sitokrom P450 tarafından metabolize edilmesi gereklidir. Pek çok çalışmada bu enzimin mutasyonları ya da polimorfizmlerine bağlı olarak aktif metabolitlerin ya hiç oluşmadığı, ya da ancak çok düşük konsantrasyonlarda oluştuğu gösterilmiştir (direnç). Bu nedenle işlevsel testlerin yanıt sürecini göstermesi daha az, ya da daha çok olabilir. Klopidogrele yanıtın yetersiz olması sık görülen bir sorundur, ancak normal yani yeterli yanıtla düşük, yani trombosit reaktivitesinin yüksek olduğu yanıtın nasıl ayırt edileceği konusu tartışmalıdır. LTA ve empedans agregometrisinin de dahil olduğu bazı yöntemlerin sınırları 2010 yılında yayınlanan bir uzlaşma belgesinde bildirilmiştir, ancak ne yazık ki farklı yöntemlerle aynı hasta grubu düşük yanıt şeklinde belirlenememiştir. Neil Harris: Tam kan empedans agregometrisi için gönüllüden alınan kan örneklerini kullanarak bir referans aralığı oluşturduk ve 50 persantilin altında kalan sonuçları anormal olarak değerlendirdik. Aspirin tedavisinde araşidonik asit inhibisyonu ve kollajen etkili agregasyon için beklenen yanıt sırası ile %50-60 ve %40-45 inhibisyondur. Ancak bu değerler kanıtlara değil bizim gözlemlerimize dayanmaktadır. Tam kan agregometrisi kullanarak bu güne kadar klopidogrelle bir çalışma yapmadık. VerifyNow için aspirin ve klopidogrel yanıtı sırası ile <550 aspirin reaksiyon birimi ve <220 P2Y12 reaksiyon birimi şeklinde tanımlanmıştır. Yakın bir geçmişe kadar cihaz klopidogreli yüzde

4 inhibisyon şeklinde ifade edebiliyordu, ancak üretici firma yöntemi değiştirdiğinden bu artık mümkün değildir. Bizim aspirin ya da klopidogrel direnci için laboratuvar temelli bir tanımlamamız yok. Gilles Montelascot: Aspirinle klopidogrele yanıtın yetersiz olmasının tanımı testten teste, hatta bazan aynı testin içinde değişiklik göstermektedir. Örneğin, VerifyNow klopidogrel için P2Y12 reaksiyon birimlerini 208 ve 235 olarak kabul etmektedir. Bu test eşikleri geniş bir hasta grubunda değerlendirilmiştir. Matthew Price: Yanıt ya da direnç terimlerini kullanmaktan kaçınıyorum. VerifyNow testinde P2Y12 reaksiyon biriminin 208 in üstünde olmasını klopidogrel için yüksek reaktivite kabul ediyorum. Aspirin için bir tanımım yok, ancak yapmam gerekirse, yüksek reaktivite eşik değerini P2Y12 kadar kesin olmamakla birlikte 550 birim olarak ifade edebilirim. Herhangi bir testte aspirin ve/veya klopidogrele yanıt vermediği belirlenen hastalar daha sonra tekrar test edildiğinde genellikle yanıt verir olarak belirlenir. Bu fenomenin testlerin tekrarlanabilirliğinin kötü olmasına mı, zamanla tedavi yanıtının değişmesine mi, trombosit işlevlerinin biyolojik değişkenliğine mi yoksa başka bir faktöre mi bağlı olduğunu düşünüyorsunuz? Matthew Price: Bu durumun testin tekrar edilebilirliğinin zayıf olmasından kaynaklandığını düşünmüyorum. Trombosit işlevlerinde biyolojik değişkenlik ve ilk testte durgun durum inhibisyon düzeylerinin bulunmaması gibi başka faktörlere bağlı olması daha yüksek ihtimal gibi görünmektedir. Gilles Montelascot: Bu durumun sık görüldüğünü söyleyemem, ancak ilk ölçüm akut koroner sendromun alevli aşamasında, ikinci ölçüm haftalar, hatta aylar sonra yapılmışsa, ilk ölçümden sonra tedavi değiştirilmişse ya da anemi veya inflamasyon gibi yeni etkileşimler söz konusu ise oluşabilir. Şüphesiz testin tekrar edilebilirliğinin zayıf olması da faktörler arasındadır. Søren Risom Kristensen: Farklı zaman noktalarında farklı sınıflandırmalar bulunmasının altında yatan temel nedenin kompliyans sorunları olduğunu düşünüyorum. Hastalara ilaç kullanımı ile ilgili soru sorulduğunda reddetseler bile tedavi uyumu sorunu bir gerçektir. Numune alma ve analiz öncesi değişkenler standardize edildiği takdirde daha özgün testlerde tedavi yanıtlarında zaman içinde büyük değişiklikler görmediğimizi söyleyebilirim. Tedavi yanıtının ya da trombositlerin biyolojik değişkenliğinin çok önemli bir konu olduğu kanısında değilim, ancak şüphesiz ki farklı zamanlarda farklı sonuçlar elde edilmesine yol açabilmeleri mümkündür. Bu testlerin bazılarının tekrarlanabilirliğinin kötü olmasının da soruna katkısı vardır. Neil Harris: Bu faktörlerin çoğunun bir bileşiminin söz konusu olduğuna inanıyorum. Merkezde de ilaçların bulunduğu düşüncesindeyim. Aspirin içeren ilaçlar kullandığının farkında olmayan hastalarla karşılaştık. Tezgah altı satılanlar da dahil olmak üzere polifarmasinin trombosit işlevleri üzerine etkileri ile ilgili öğrenecek çok fazla bilgi var. Şüphesiz, ilaçlar dışında biyolojik faktörler de çok önemli. Trombosit işlevlerinin önemli bir bileşeni olan von Willebrand faktör aynı zamanda bir akut faz proteinidir ve konsantrasyonu stresli durumlarda yükselir.

5 Büyük ölçekli çalışmalarda trombosit işlevlerinin laboratuvarlarda klopidogrel ve/veya aspirin dozuna dayalı olarak değerlendirilmesinin hastaların seyrinde olumlu bir gelişme sağlamadığı saptanmıştır. Bu veriyi göz önüne aldığınızda günümüzde laboratuvar testlerinin antiplatelet tedavinin yönlendirilmesindeki rolünün ne olduğunu düşünüyorsunuz? Søren Risom Kristensen: İlacın trombositler üzerine etkisinin test edildiği çalışmaların hastalara bir yarar sağlamadığı hususunda tamamen aynı düşüncedeyim. Trombosit işlev testlerini yalnızca düşük yanıt verdiğinden şüphelendiğimiz hastalarda (COX-1 ile ilişkili aspirin direnci tanımlanmıştır ve klopidogrele düşük yanıt nadir değildir) kullanmamız taraftarıyım. Ancak bu hastaların bile çoğunda klinik öyküye dayanarak ilaç değişikliğine gidildiğinden, trombosit işlevlerinin incelenmesi başka bir tedaviye geçilmesi konusunda mutlak bir endikasyon belirleyemez. Bugün için antiplatelet tedavinin test edilmesinin klinik açıdan çok anlamlı olduğuna dair bir verimiz yoktur, ancak gelecekte klinik çalışmalarda hastalara yarar sağladığı gösterilirse rutin kullanıma girme olasılığı göz ardı edilmemelidir. Matthew Price: Randomize bir çalışmanın sonuçları bu çalışmalardaki hastalar için geçerlidir. Çalışmanın sınırlılıkları da hesaba katılmalıdır. Büyük ölçekli iki randomize çalışmanın (GRAVITAS ve ARCTIC) hastalarının çoğu elektif perkütan girişim yapılan, yani stabil koroner arter hastalığı bulunan kişilerden oluşmuştur. Bu hastalarda yeni ilaç salgılayan stentler sayesinde klopidogrel trombosit reaktivitesinden bağımsız olarak olay gelişme riskinin düşük olduğunu zaten biliyoruz. ARCTIC çalışmasının başka iki sınırlılığı daha vardır. Birincisi, protokolde antiplatelet tedavinin PFT doğrultusunda ayarlanması zorunlu tutulmamış, araştırmacının insiyatifine bırakılmıştır. Bu hastalara çoğunlukla klopidogrel dozunun arttırılması şeklinde bir müdahalede bulunulmuştur. Ancak bu girişimin farmakolojik etkisinin zayıf olduğu önceki çalışmalardan bilinen bir sonuçtur. İkincisi, sonuçları yönlendiren sonlanım noktası, yani işlemden altı saat sonra tek bir troponin ölçümü, klinik açıdan ne kadar önemlidir bilinmemektedir. Bugün için PFT, iskemik olay riskinin çok yüksek olduğu akut koroner sendromlu ya da elektif perkütan girişim yapılacak hastalar için rezervde tutulmalıdır. Gilles Montelascot: PFT hasta düzeyinde antiplatelet tedaviyi yönlendirecek kadar duyarlı ya da özgün değildir. Muhtemelen farklı bir cihaz ya da test kullandığımızda farklı sonuçlar elde edeceğiz. Belki de yüksek risk altındaki farklı hastaları değerlendirmemiz gerekiyor; belki hangi hastaların risk altında olduğunu daha doğru bir biçimde belirlemek için farklı eşik değerler kullanmalıyız, ya da belki gerçekten risk altında olan ve tedaviden yarar görecek hastaları belirlemek için yanlış zamanda ölçüm yapıyoruz. Bugün için trombosit işlev testlerinin koroner arter hastalarında rutin olarak kullanılmasına yönelik bir öneri yoktur. Neil Harris: Kardiyologlarımızın trombosit işlev testlerini aspirin ya da klopidogreli izlemek için kullanmamalarının nedeni budur. Ben de onların bu yaklaşımına katılıyorum ve laboratuvarımızda literatür tarafından desteklenmeyen bir testi uygulamamız söz konusu değildir. Beyin cerrahi, travma ve kardiyotorasik cerrahi bölümlerinden, özellikle de kalp pompası kullanan hastalar için gelen taleplerden daha önce bahsetmiştim. Bazı klinik gruplar yıllardır konuyla ilgili kendi araştırmalarını yürütüp sonuçlarını derliyorlar. PFT kullanımı ulusal kongrelerde tartışılıyor. Ancak genelde kardiyoloji dışındaki alanlarda aspirin ve klopidogrelle ilgili kanıta dayalı veriler yetersiz ve laboratuvar kullanımı ile ilgili rehber oluşturacak çok az veri var.

6 Hem trombosit işlevleri, hem de koagülasyon faktörleri hakkında bilgi sağlayan TEG ve ROTEM gibi viskoelastik koagülasyon testleri gittikçe popüler hale gelmektedir. Trombosit işlevleri ile ilgili olarak bu testlerin avantajları, sınırlılıkları ve optimal kullanımları hakkında ne düşünüyorsunuz? Neil Harris: TEG birkaç yıldır bizim kurumumuzda kullanılmaktadır. İlk olarak anesteziyologlar tarafından kalp cerrahisi ve karaciğer nakli hastalarında kullanılmıştır. Sonradan özellikle travma cerrahlarının da aralarında olduğu başka uzmanlık alanlarının ilgisini çekmiştir. Bu ikinci grup için Mayıs 2012 de RapidTEG (Haemonetics Corporation) uygulanmaya başlamıştır. Bu grup ve kardiyotorasik cerrahlar ameliyat sırasında ve sonrasında trombosit işlevlerini değerlendirmek için TEG haritalaması ile de ilgilenmektedir. Travma cerrahları için antiplatelet tedavi gören travma hastaları önemlidir. Kardiyotorasik cerrahlar ise ventriküler yardım cihazları takılı hastalardaki trombosit işlevlerini bilmek istemektedir. Berlin Heart olgularında dipiridamol tedavisini belirlemek için TEG haritalaması kılavuzları bulunmaktadır. TEG haritalaması ile ilgilenen hekimler VerifyNow gibi alternatif yöntemler hakkında bilgi sahibi değiller gibi görünmektedir. Bizim laboratuvardaki izlenimiz, özelleşmiş literatürde farklı test yöntemlerine verilen hava alma süresinin klinik kararları ya da kanıta dayalı verilerin değerlendirilmesinin önündeki bulutları önemli derecede etkilediğidir. VerifyNow yönteminin aspirin ya da klopidogrel için bir inhibisyon yüzdesi verisi sağlamadığını tekrar vurgulamak durumundayım. Klinisyenlerin bu yönteme ilişkin endişelerinin bu noktadan kaynaklandığını düşünüyorum. Bu durumun da TEG haritalamasının VerifyNow yöntemine göre daha üstün olduğunu gösterecek veriler elde etmek yönünde bir baskı yarattığına inanıyorum. Hangi testlerin aspirin, klopidogrel ya da diğer antiplatelet ajanları kullanan ve invaziv girişim planlanan hastalardaki kanama riskini belirleme potansiyelinin daha yüksek olduğunu düşünüyorsunuz? Gilles Montelascot: ARCTIC çalışmasında VerifyNow ile kanama riski olan hastaların belirlenebileceğini gördük. Araştırmaya açık bir alan olan bu endikasyonda tüm testlerin çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Søren Risom Kristensen: Bu zor bir soru. Bu testler için gerçek terapötik pencerelerimiz yoktur; yani, kanama olasılığını gösteren düşük değerler, düşük ya da kötü yanıtı gösteren sınırlar kadar bile iyi tanımlanamamıştır. Bazı yayınlarda alt sınırlardan bahsedilmiş ve bu amaçla kullanılabileceği öne sürülmüştür. İnvaziv bir girişimden önce antiplatelet tedaviye ara verilmişse, trombosit işlevlerinin ne kadarının geri döndüğünü, dolayısıyla kanama riskinin ne olduğunu belirlemek için bu testlerden yararlanılabilir. Benim kişisel olarak bu konuda fazla bir deneyimim yok, ama gelecekte bir seçenek haline gelebileceğini düşünüyorum. Neil Harris: Hastanın daha önce ameliyat, diş çekimi, ya da travma gibi hemostatik durumlarda nasıl tepki verdiği çok önemlidir. Eğer bir kanama eğilimi bulunduğu net olarak ortaya konduysa hemostatik sistemin ayrıntılı bir biçimde incelenmesi zorunludur. Bu analiz koagülasyon, fibrinoliz ve trombosit işlevlerini içermelidir. Agregometrinin sekresyon çalışmaları (lumiagregometri) ile beraber mükemmel olmamakla birlikte elimizde bulunan en iyi yöntem olduğunu düşünüyorum. Ancak bu testlerin deneyimli ve eğitimli bir personel tarafından özelleşmiş hemostaz laboratuvarlarında yapılması gerektiği inancındayım. Ayrıca tüm hastalardan ayrıntılı bir ilaç kullanım öyküsü alınmalıdır. Matthew Price: Perkütan girişim yapılan 8000 den fazla hasta ile yürütülen ADAPT-DES çalışması 2013 yılında Amerikan Kardiyoloji Kongresi nde sunulmuştur. Geniş ölçekli bu çalışmada VerifyNow

7 P2Y12 testi ile düşük reaktivite bulunmasının kanama riski artışı ile belirgin paralellik gösterdiği saptanmıştır. Yazar Katkıları: Tüm yazarlar bu makalenin bilimsel içeriğine katkıda bulunduklarını ve şu üç gereksinimi yerine getirdiklerini ifade eder: (a) kavram ve tasarıma, verilerin toplanmasına veya analiz edilmesi ve yorumlanmasına anlamlı katkı; (b) makalenin bilimsel içerik açısından hazırlanması ve gözden geçirilmesi; ve (c) yayımlanma için nihai onay. Yazarların Olası Çıkar Çatışması Beyanları: Makalenin gönderilmesi aşamasında tüm yazarlar Olası Çıkar Çatışması Beyan Formu nu doldurmuştur. Olası çıkar çatışmaları: İstihdam veya Yöneticilik: Beyan edilmemiştir. Danışmanlık: G. Montelascot, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Duke Institute, Europa, GlaxoSmith-Kline, Iroko Pharmaceuticals, Lead-Up, Novartis, Springer, TIMI group, WebMD, Wolters, AstraZeneca, Biotronik, Eli Lilly, The Medicines Company, Medtronic, Menarini, Roche, Sanofi-Aventis, Pfizer, Accumetrics; M. Price, AstraZeneca, Accumetrics, Daiichi Sankyo/Eli Lilly, The Medicines Company, Medicure, Merck, Janssen Pharmaceuticals, Boston Scientific. Hissedarlık: M. Price, Iversen Genetics. Onursal Ücretler: M. Price, AstraZeneca, Daiichi Sankyo/Eli Lilly. Araştırma Desteği: The Medicines Company. Uzman Tanıklığı: Beyan edilmemiştir. Patentler: Beyan edilmemiştir.