GEROPROF LAKS. Doç. Dr. Deniz Suna Erdinçler

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu Kas m 1998, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu GEROPROF LAKS Doç. Dr. Deniz Suna Erdinçler Dünyada 65 yafl ve üstü populasyonun oran gittikçe artmaktad r. USA da bu populasyon toplumun %12 sini oluflturmas na ra men, sa l a ayr lan paran n %30-35 ni geriatrik populasyon kullan r. Bu art fl devam ederse 2040 y l nda sa l k harcamalar n n yar s n yafll lar kullanacakt r. Geriatrik sa l k harcamalar n kontrol etmek, yafll bireylerin yaflam kalitesini düzeltmek için prevantif sa l k hizmetleri gerekmektedir. Etkili olabilmesi için önleyici hizmetler, yafll n n rutin klinik bak m n n bir parças olmal d r. 65 yafl ve üstündekilerin %80 inin bir veya daha fazla kronik hastal vard r. Medikal problem ve fonksiyonel disabilite prevalans ilerleyen yaflla artar. Yafll lar n sa l k ve fonksiyonel problemlerinin %50 den fazlas n n tedavi edilebilir durumlar oldu unu yafll hastan n doktoru da bilmez, çünkü yafll n n t bbi olarak de- erlendirilmesi sistematik ve standardize de ildir. YAfiLILI IN SINIFLANDIRILMASI 65 yafl ve üstündekiler yafll olarak tan mlanmas na ra men, 65 yafl ndaki sa l kl bir yafll fizyolojik, psikolojik ve medikal olarak 95 yafl ndaki sa l kl bir yafll dan farkl d r. Gerontolojistler yafll y kronolojik olarak 3 gruba ay - r r: yafl: genç yafll (young-old) yafl: orta yafll (middle-old) 85 ve üstü: ileri yafll (oldest-old) Di er önerilen s n flama ise; yafll n n sa l k durumu, günlük ihtiyaçlar n devam ettirecek temel ve yard mc aktiviteleri yapabilme kabiliyeti, fizyolojik ve kognitif durumlar esas alan fonksiyonel kapasite ve fonksiyonel durumuna göre yap lan s n flamad r. 99

2 SUNA ERD NÇLER, D Asemptomatik hastal klar tarama genç yafl grubunda yafll dan daha agresif olmal d r. leri yafltaki gruba daha uygun olan bir yaklafl m, genifl kapsaml geriatrik de erlendirmedir. Bu mental ve fiziksel durum, sosyal konum ve sosyal güvencenin de erlendirilmesini içerir ve bu mortalite ve morbiditeyi azaltmak için plan yap lmas n sa lar. Böyle bir plan bireyin yaflam kalitesinin iyileflmesi ve devam etmesine odaklanmal d r. Yafll lar için prevantif stratejilerin 2 genel amac vard r; 1- Erken yafllarda edinilecek do ru al flkanl lar ve yaflam flekli ile sa l k ve fonksiyonlar devam ettirmek, 2- Kronik sakatl klar meydana geldi i zaman, sa l k ve fonksiyon kayb - n minimale indirmektir. PREVANS YONUN SINIFLANDIRILMASI A. Primer prevansiyon: Asemptomatik kiflilerde hastal n bafllamas n önlemek için yap lan giriflimlerdir. Sigaray b rakmay önermek, influenzaya karfl afl lama, postmenopozal kad nlarda osteoporoz insidans n azaltmak için kemoprofilaksi primer prevansiyondur. B. Sekonder prevansiyon: Önemli organ hasar meydana gelmeden önce preklinik hastal n erken tespitini amaçlar. Hipertansiyon için tarama, gö üslerin kanser için fizik muayene veya mamografi ile incelenmesi sekonder prevansiyona örnektir. C. Tersiyer prevansiyon: Hastal k komplikasyonlar n önlemek için yap lm fl stratejileri içerir. Stroktan sonra mobilite ve fonksiyonu düzeltmek veya devam ettirmek için rehabilitasyonun kullan lmas tersiyer prevansiyondur. PREVANS YON ÖNER LER 1. Sigara kullan m : yafl ndakilerin %20 si, 75 yafl n üstündekilerin ise %9 u sigara içer. Sigara içimi akci er, oral kavite, özofagus, mesane, mide kanseri ve KOAH a neden olur. Sigara ABD de 6 ölümden birinin sebebidir ve düzeltilebilir bir sebeptir. Öneriler: Bütün hastalar n sigara kullan p kullanmad sorgulanmal, sigaray b rakmas konusunda hasta bilgilendirilmeli ve uyar lmal d r. 2. Fiziksel aktivite: Yafll lar n sadece %8 i düzenli egzersiz yapar, ço unun ise sedanter bir yaflam flekli vard r. Fiziksel inaktivite; koroner arter hastal, hipertansiyon, tip II diabet ve osteoporoz riskini artt r r. 100

3 GEROPROF LAKS Öneriler: A rl k kald rma, yürüme ve bisiklete binme gibi egzersizler haftada en az 3 defa dakika yap ld nda; kardiyak kapasiteyi artt r r, kas gücünü devam ettirir, yafllanmaya ba l progressif kemik kayb n azalt r. Ayr ca düzenli egzersiz düflme riskini azaltarak, düflmelere ba l fizik kapasitede azalma, ba ml hale gelmeyi de önler. Düzenli egzersiz yapanlar n glukoz toleranslar ve lipid seviyeleri de düzelir. Germe egzersizleri de eklem fleksibilitesini devam ettirmek için önemlidir. 3. Beslenme: Beslenmede dengesizlik yafll da hastal k ve ölümlere yol açar. Koroner arter hastal, diyabet, baz kanser türleri, osteoporoz, konstipasyon, divertiküloz ve difl hastal klar nda diyet önemlidir. Öneriler: Total kalorinin %30 undan az ya ve günde 300 mg dan az kolesterol al nmal, doymufl ya lar total kalorinin %10 unu geçmemeli, protein g/gün olmal d r. Basit flekerler yerine kompleks flekerler (niflastal yiyecekler gibi) önerilir. National Research Council in önerdi i günlük vitamin ve mineral ihtiyac n yiyeceklerden veya ilave olarak almal d r. Günlük diyetin mg kalsiyum içermesinin önemi bildirilmeli veya bu miktar ilave olarak al nmal d r. Bununla beraber günlük ihtiyaçtan daha fazla miktarlarda vitamin al nmas önerilmemelidir. Afl r dozda A ve D vitaminleri toksik olabilir. Yeterli miktarda lifli besinleri tüketmek konstipasyonu, kolon kanseri riskini ve divertiküloz riskini azalt r. Lif al m hububat, sebze ve meyva içeren diyetlerle sa lan r. Tuz al m az olmal, t bbi olarak gerekmedikçe yiyeceklere tuz ilave edilmemelidir. En önemlisi, diyet kifliye göre ayarlanmal d r. 4. Alkol ve di er maddeleri kötüye kullanma: 65 yafl n üstündeki hastalar n %10 unun madde ba ml l problemi vard r. Alkol ve ilaç entoksikasyonlar trafik kazalar ve di er kazalarla beraberdir. Kronik alkol kullan m yafll da mortalite ve morbiditenin majör sebepleri ile iliflkili olabilir. Öneriler: Hastalar düzenli olarak alkol ve di er ilaç kullan mlar yönünden sorgulanmal d r. CAGE aleti alkol kullan m ve madde ba ml l hakk nda bilgi edinilmesinde faydal olabilir. 5. Kazalar: Ölüme yol açan kazalardan biri yafll da düflmelerdir. Trafik kazalar ikinci s radad r, bunlar yang n ve yan klar izler. Öneriler: Yafll lara veya onlar n bak c lar na ev ortam n n yeteri kadar ayd nlat lmas tavsiye edilir. Zemin emin olmal, elektrik ve telefon kablolar or- 101

4 SUNA ERD NÇLER, D tadan kald r lmal, hal lar n serbest kenarlar sabitlenmeli, banyoda tutacaklar olmal d r. Yafll lar periyodik olarak görsel kabiliyetleri aç s ndan test edilmeli, doktor düflmelere sebep olabilecek ilaçlar yönünden kulland ilaçlar düzenli olarak gözden geçirmelidir (Sedatif, hipnotik, antidepresan, vazodilatatör gibi). 6. A z sa l : Yafll lar n ço unda difl çürü ü vard r veya ço unun difli yoktur. A z hijyeninin kötü olmas ve difllerin yeterli olmamas beslenme bozuklu una katk da bulunur. Öneriler: Hastalar düzenli olarak diflçiye gitmeleri konusunda uyar lmal - d r (senede bir defa). AfiILAMA Pnömokok enfeksiyonu ve influenza yafll da önemli mortalite ve morbidite nedenidir. nfluenzaya ba l oldu u bildirilen ölümlerin % yafl ve üstündeki yafll larda olur. Difteri ve tetanoz nadirdir, fakat yafll larda daha fatal seyreder. Öneriler: Pnömokok afl s 65 yafl ve üstündeki herkese ve immunolojik olarak defektif olabilecek kiflilere uygulanmal d r. Pnömokok afl s 6 y lda bir tekrarlanabilir. nfluenza afl s her y l uygulan r. E er afl kontrendike ise veya immünizasyon sa lanmadan önce kifli influenza ile karfl lafl rsa amantadin profilaksisi (100 mg/gün) yap l r. Bu son durumda tedaviye hasta afl land ktan 2 hafta sonraya kadar devam etmelidir. Tetanoz-difteri toksoidi 10 y lda bir, difteri toksid serisi ise hiç afl lanmam fl olanlara uygulanmal d r. KEMOPROF LAKS 1. Osteoporuzu önlemek için primer korunman n temeli gençlik döneminde maksimum güç ve kitle içeren sa l kl bir iskelet sa lamakt r. Beslenme ile günde 1000 mg n üzerinde Ca al nmas, günefl görme, vitamin D al m, yerçekimine karfl a rl k tafl y c egzersizler kemik kitlesini art r r. Kemik kayb h z n azaltma yani sekonder korunmada ilk ad m riskli kiflileri ay rt etmektir. Sekonder korunmada hormon replasman tedavisine (HRT), menapozdan hemen sonra bafllamal ve yaflam boyu devam etmelidir. Tedaviye Ca ve D vitamini ilave edilebilir. HRT de endometrium Ca insidans artar. Bu risk her ay on günlük progesteron tedavisi ile azalt labilir. HRT ne ba l meme kanseri riski azd r, bu östrojenin uzun kullan m ndan (15-20 sene) sonra artar. 102

5 GEROPROF LAKS Konjuge östrojen: mg/gün, beraberinde progesteron mg/gün siklusun inci günlerinde uterusu intakt olanlarda kullan l r. Kalsiyum: Premenopozal: 1000 mg/gün, postmenopozal: 1500 mg/gün D vitamini: Normal Ca emilmi için 400 IU/gün gerekir yafl: 400 IU/gün, yafl>71: IU/gün 1.25 dihidroksikolekalsiferol (kalsitriol): mcg/gün Kalsitonin: IU/gün veya günafl r 2. Koroner arter hastal risk faktörleri bulunanlara Aspirin: mg/gün primer prevansiyon olarak verilebilir. Koroner arter hastal ispatlanm fl olan (miyokart enfarktüsü, pozitif anjio) veya geçirilmifl serebrovasküler aksidan olanlar, aterom pla bulunanlarda lipid düflürücü ilaçlar sekonder prevansiyon olarak verilebilir. 3. Antioksidanlar: Serbest radikallere ba l oksidatif hasar n yafllanma hipotezinde yeri vard r. Serbest radikal hasar, ateroskleroz, iskemi- reperfüzyon hasar, parkinson hastal, katarakt, baz kanserler ve romatoid artritin patofizyolosinde önemlidir. Antioksidan vitaminlerin koruyucu etkisini düflündüren bulgular KH, katarakt ve baz kanserlerde vard r. Bu hastal klar n ço u için teorik ve laboratuvar bulgular antioksidanlar n etkisini desteklemesine ra men, klinik bulgular bunu konfirme etmez. Gittikçe artan say da yafll pahal bir tedavi olmas na ra men antioksidan vitamin al p almamas gerekti ini sormaktad r. Yafll n n ilave E ve C vitamini almas nda sak ca olmamas na ra men, onlara verilebilecek en iyi öneri ksenobiotik al m n azaltmak, kahve yerine çay içilmesi, meyva, sebze, f nd k, ceviz ve soya fasulyesini daha fazla tüketmeleridir. lave olarak beta-karoten al m önerilmez. E vitamini: mg/gün. Hücreyi oksitlendirici süperoksitlerin çoklu doymam fl ya asitlerini okside ederek harap etmesinden korur. Ne kadar çok PUFA (çoklu doymam fl ya asitleri) içeren ya lar al n rsa o kadar fazla E vitaminine ihtiyaç vard r. Ateroskleroz nedeniyle genellikle s v ya larla olan beslenmede E vitamini ilavesi faydal olur. C vitamini: E vitaminin yap s n korumas na yard mc olur ve E vitamininin antioksidan etki göstermesine katk da bulunur. C vitamini ihtiyac stress durumlar nda ve sigara içenlerde fazlad r. Antioksidan etkisinin nitrit gibi karsinojenlerin yapt kanserleri önleyebilece i bildirilmifltir. Eriflkinde: 60 mg/gün, sigara içende: 100 mg/gün dür. 103

6 SUNA ERD NÇLER, D Selenyum: Gulutatyon peroksidaz n yap s nda bulunur. T ve B hücre fonksiyonu ve kas metabolizmas nda rolü vard r. Yaflla beraber selenyum seviyesi düfler. Günlük ihtiyaç; erkekte: 70 mcg, kad nda: 55 mcg d r. Çinko: Yafll larda enerji al m ile beraber çinko al m da azal r. Yafll populasyonun %2-27 sinde çinko miktar düflüktür. Çinko eksikli i immun fonksiyon bozuklu u, yara kapanmas nda gecikmeye neden olur. Günlük ihtiyaç; erkekte: 15 mg, kad nda: 12 mg d r. 4. Folik asit, B6, B12 vitaminleri: B vitamini seviyeleri ile plazma homosistein seviyeleri aras nda negatif bir korelasyon vard r. Hiperhomosisteinemi prevalans, SVH olanlarda %42, periferik damar hastal bulunanlarda %28, KVH olanlarda %30 dur. B vitamini ilaveleri yüksek homosistein düzeylerini normalize edebilir, bununla beraber normalize olan homosistein seviyelerinin kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi düzeltip düzeltmeyece i konusu aç k de ildir. Folik asit ve B6 vitamininin minimal effektif dozu henüz tan mlanmam flt r. Folik asit: 400 mcg/gün, B12 vitamini: 3 mcg/gün, B6 vitamini: mg/gün. TARAMA Yafll lar için as l prevantif strateji, geliflmesi muhtemel problemler için rutin taramad r. Erken tespit edildi inde birçok durum önlenebilir veya düzeltilebilir. Yafll lara iflitme ve görme muayenesi, kan bas nc, hemoglobin ve kolesterol ölçümü, idrar tahlili yap lmal d r. Böyle de erlendirmelerin s kl semptom ve bulgulara ba l d r. Anormal bulgusu olmayan kiflilerde bu de erlendirme 1-3 y lda bir tekrarlanabilir. A. Koroner arter hastal : KAH bütün dünyada ölüm sebepleri aras nda birinci s radad r. KAH dan ölümlerin %80 den fazlas 65 yafl ve üstündeki kiflilerde meydana gelir. Sigara kullan m na ilave olarak, hipertansiyon, obezite ve hiperkolesterolemi düzeltilebilir risk faktörleridir. Öneriler: (1) Normotansif hastalar n tansiyonlar senede bir defa, hipertansif hastalar n kan bas nçlar ise t bbi tedavinin bir parças olarak daha düzenli ölçülmelidir. Hipertansif hastalara egzersiz, kilo verilmesi, diyetteki tuzu azaltma ve alkol kulan m n azaltmas n n önemi anlat lmal d r. laç tedavisi kabul edilen uygun prensiplere göre yap lmal d r. (2) Kolesterolün periyodik ölçümü orta yafll bir erkekte önemli olmas na ra men, yafll da kolesterol taramas n n faydas daha azd r. Kolesterol seviyesi 240 mg/dl n üstünde ise diyet verilmeli ve egzersiz önerilmelidir. 70 yafl n 104

7 GEROPROF LAKS üstünde KAH olan yafll larda hiperkolesteroleminin ilaçla tedavisinin koroner arter olaylar n azaltt, sürviyi artt rd n gösteren çal flmalar vard r. (3) Obezite yafll da yayg n bir problemdir yafllar aras ndaki kad nlar n %38 i, erkeklerin 1/4 ü afl r kiloludur. Bu da kiflilerin hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi ve KAH n n di er risk faktörleri ile karfl karfl ya b rak r. Bütün yafll lar n boy ve kilolar rutin olarak ölçülmeli, ideal kilonun %20 sinden fazla olanlara uygun diyet ve egzersiz verilmelidir. (4) Koroner arter hastal risk faktörleri olanlara Aspirin primer prevansiyon olarak verilebilir. B. Serebrovasküler hastal k ve periferik damar hastal : Potansiyel bir serebral iskemi için karotis arterlerinin oskültasyonla de erlendirilmesinin faydal olmad ispatlanm flt r. Periferik damar hastal ile SVH aras nda anlaml bir iliflki vard r. Periferik damar hastal bulundu u zaman, SVH a katk da bulunabilen risk faktörleri için araflt rma yap labilir. Öneriler: Asemptomatik bireylerin oskültasyonla karotis üfürümü için rutin taranmas önerilmiyor, fakat geçici iskemik atak (T A) veya di er nörolojik hastal k semptomlar olan hastalara karotis stenozu için noninvaziv testler uygulanmas ve oskültasyonla karotis üfürümünün aranmas klinik olarak do rudur. SVH için risk faktörleri, ileri yafl, hipertansiyon, sigara içimi, koroner arter hastal, atrial fibrilasyon, DM, nörolojik semptom ve strok anamnezidir. Bu risk faktörlerinin araflt r lmas gerekir. C. Kanser: Deri, a z, meme, prostat, kolorektal, serviks ve uterus kanserinin erken teflhisi için düzenli olarak muayene edilmelidir. Tablo 1 de American Society taraf ndan asemptomatik kiflilerde kanserin erken teflhisi için öneriler gösterilmifltir. Bütün yafll lara senede bir defa meme muayenesi ve mamografi yap lmal d r. Mamografik incelemeye önceden bir hastal k bulgusu olmad kça, 75 yafl n üstündeki kad nlarda devam edilmeyebilir. Kolorektal kanserden kaynaklanan ölümlerin %75 i 65 yafl üstündekilerde meydana gelir. lerlemifl hastal n cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi ile tedavisi önemli morbiditeye neden olur. 50 yafl n üstündekilere senede bir defa rektal tufle yap lmal ve d flk da gizli kan aranmal d r. Aseptomatik kiflilerde kolorektal kanseri taramak için kolonoskopi ve sigmoidoskopinin etkinli i üzerine veriler tam de ildir. Önceden tespit edilmifl inflamatuar barsak hastal, adenomatöz polip ve ailesinde kolorektal kanser bulunanlarda sigmoidoskopi de erlidir. 105

8 SUNA ERD NÇLER, D Seksüel olarak aktif kad nlara düzenli olarak Pap smear testi ve pelvik muayene önerilir. Üç normal smear tespit edilinceye kadar Pap testi senelik uygulanmal d r. E er önceki smear testleri normalse 65 yafl nda inceleme b - rak labilir. Tablo 1 Amerikan Kanser Cemiyeti nin asemptomatik kiflilerde kanserin erken teflhisi için önerileri Test Cinsiyet Yafl S kl k Sigmoidoskopi D flk da gizli kan Rektal tufle Prostat muayenesi Pap testi erkek, kad n erkek, kad n erkek, kad n erkek kad n > 18 yafl veya seksüel olarak aktif her kad n 3-5 sene üç normal smear tespit edilinceye kadar senelik, önceki testler normalse 65 yafl nda inceleme b rak labilir Pelvis muayenesi Meme muayenesi Memenin klinik muayenesi Mamografi kad n kad n kad n kad n yafl > 40 yafl 20 yafl yafl > 40 yafl yafl 50 yafl 1-3 y lda bir Pap testi ile beraber her ay her 3 sene 1-2 sene Prostat kanserinden kaynaklanan ölümlerin %90 65 yafl n üstündekilerde meydana gelir. Asemptomatik erkeklere senede bir defa rutin rektal tufle yap lmal d r. Transrektal US ve PSA tarama amaçl önerilmez. PSA, prostat kanserinde oldu u gibi bening prostat hipertrofisinde de pozitif olabilir. Akci er kanseri en s k karfl lafl lan kanserdir. 5 y ll k survi sadece %13 dür. Asemptomatik kiflilerin akci er grafisi ile taranmas önerilmez. Sigara kullananlarda senelik akci er grafisi çekilebilir. Over kanserli kad nlarda 5 y ll k survi %4 dür. Bu nedenle asemptomatik kad nlar n ultrason ve di er metodlarla taranmas önerilmez. Oral kavite kanseri için rutin tarama asemptomatik kiflilerde önerilmez. Cilt kanseri yafll da s k olmas na ra men, maling melanom, basal cell Ca ve squamoz cell Ca dan ölüm azd r. Rutin tarama sadece öz geçmiflinde ve ailesinde kanser anamnezi olan, prekanseröz lezyonu bulunan, günefl fl na fazla maruz kalanlara önerilir. 106

9 GEROPROF LAKS D. Diabetes mellitus: Yafll da diyabet s k olmas na ra men açl k kan flekerinin düflük sensivite ve spesifite vermesi nedeniyle, diyabet için tarama testlerinin uygulanmas cost-effective olmayabilir. Asemptomatik kiflilerde açl k kan flekeri ölçümleri ile rutin diyabet taramas önerilmez. Diyabet için risk faktörü (ailede diyabet hikayesi, obesite, gestasyonel diyabet) olan hastalara glikoz tolerans testi veya 2 nci saat tokluk flekeri bak lmal d r. E. Tiroid hastal : Yafll da hipo ve hipertiroidi de iflik klinik bulgularla ortaya ç kabilir. Kad nlarda daha s kt r. Yafll kad nlar n tiroid hastal için TSH ile taranmas uygundur. Erkeklerde ise seçilmifl gruplarda örne in pernisiyöz anemi gibi otoimmün hastal bulunanlara tarama için tiroid testlerinin yap lmas uygun olur. F. Tüberküloz: Yafll da aktif Tbc artmaktad r. PPD deri testi Tbc riski yüksek olan yafll lara yap lmal d r. PPD (+) olanlar akci er grafisi ve klinik muayene ile takip edilmelidir. G. Görme keskinli i ve iflitme bozuklu u: Presbiyopi gibi görme bozuklu- u yafll larda s kt r. 65 yafl n üstündekilerin %13 ünde görme ile ilgili bir problem vard r. Glokom da körlük nedenleri aras nda ikinci s rada yer al r yafllar aras ndaki 4 kifliden biri, 85 yafl n üstündekilerin ise yar s nda iflitme problemi vard r. Öneriler: Yafll lar düzenli olarak görme keskinli i ve iflitme kabiliyeti yönünden sorgulanmal d r. flitme kayb n n yayg n bir nedenle olan kulak t kac otoskop ile muayene edilip elimine edilebilir. H. Osteoporoz: Osteoporotik fraktürler yafll da mortalite ve morbiditede art fla yol açar. 60 yafl n üstündeki 4 kad ndan birinde vertebra kompresyon fraktürü ve bütün kad nlar n %15 de ise yaflamlar boyunca bir defa kalça fraktürü oluflturu tespit edilmifltir. Öneriler: Asemptomatik kad nlarda kemik mineral yo unlu unun rutin olarak taranmas n n faydas ile ilgili yeterli veri yoktur. Bununla beraber hastalar kalsiyum al m ve egzersiz konusunda bilgilendirilmelidir. I. Demans: Demans prevalans 65 yafl nda %5 den 85 yafl üstünde %25-35 e yükselmesine ra men, organik demans sebeplerinin ço u tedavi edilemez. Bununla beraber ciddi bir depresyon kognitif bir bozukluk olarak ortaya ç kabilir. Bundan flüphe edildi inde demans ve depresyon de erlendirilmeli, depresyon mevcutsa tedavi edilmelidir. Yafll da tedavi edilebilen kognitif bozukluk sebeplerinden hipotirodizim, merkezi etkili ilaçlar, B12 ve folat eksikli i ve normal bas nçl hidrosefali araflt r lmal d r. 107

10 SUNA ERD NÇLER, D KAYNAKLAR 1. Frame PS, Carlson SJ. A critical review of periodic health screening using specific screening criteria: Part I, Selected diseases of the respiratory, cardiovascular and central nervous system. J Fam Pract 1975; 2: Klinkman MS et al: A criterion-review of preventive health care in the elderly: Part I, Theoretical framework and development of criteria. J Fam Pract 1992; 34: Oboler SK, LaForce FM. The periodic physical examination in asymptomatic adults. Ann Intern Med 1989; 110: Patterson C, Chambers LW. Preventive health care. Lancet 1995; 345: US Preventive Services Task Force: The periodic health examination of older adults: The recommendations of the US Preventive Services Task Force: Part II. Screening tests. J Am Geriatr Soc 1990; 38: Woolf SH et al. The periodic health examination of older adults: The recommendations of the US Preventive Services Task Force. Part I, Counseling, immunizations, and chemoprophylaxis. J Am Geriatr Soc 1990; 38: Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma RN, The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1994; 272: Scandinavia Simvastatine Survival Study. Lancet 1994; 344: Mulrow CD, Cornell JA, Herrera CR et al. Hypertension in the elderly. JAMA 1994; 272: Ravn SH, Rosenberg J, Bostofte E. Postmenopausal hormone replacement therapy clinical implication. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 53: Lobo RA. Benefits and risks of estrogen replacement therapy. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: Miller KL. Hormon replacement therapy in the elderly. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: Ward JA. Should antioxidant vitamins be routinely recommended for older people? Drugs Aging 1988; 12: Rapola JM, et al. Effects of alpha tocopherol and beta carontene supplementation symptoms, progression and prognosis af angino pectoris. Heart 1998; 79: Girodan F, et al. Effect of micronutrient supplementation on infetion in institutionalized elderly subjects a controlled trials. Ann Nutr Metab 1997; 41: Rimm EB, et al. Vitamin E consumtion and the risk of coronary heart disease in men. N Eng J Med 1993; 328: Selhub J, et al. Vitamin status and intake as primary determinants of homocysteinemia in an elderly population. JAMA 1993; 270: Welch GN, Loscalzo J. Homocysteine and atherothrombosis. N Eng J Med 1998; 9: Oakley GP. Eat right and take a multivitamin (editorial). N Eng J Med 1998; 9; Abrams WB, Beers MH, Berkow R. Merck Manual of Geriatrics. Second Edition. Merck&Co., Inc. 1995, p: