Parkinson Hastalığı- Etyopatogenez

Transkript

1

2 Parkinson Hastalığı Progressif seyirli yaşlarında başlar - 60 yaş üzerinde toplumda % yaş öncesi Genç başlangıçlı PH (genetik; mendelien geçişli formlar için;% 10) Erkek/kadın oranı 6/4

3 Parkinson Hastalığı- Etyopatogenez Substansiya nigrada DOPAMİN nöronları kaybı Beyin sapında pigmentli nöronlarda kayıp (serotonin, noradrenalin, asetikolin) Lewy cisimleri (alfa sinüklein içeren,intrasitoplazmik eozinofilik inklüzyon cisimleri) Genetik+çevresel faktörler!!(kırsal yaşam, tarım ilaçları maruziyet, kafa travmaları)

4 PARKINSON HASTALIĞI SEREBRAL KORTEKS Glu Glu Glu DA GABA D1 P Mad. STRİATUM D2/ENKEFALİN DİNORFİN GABA AK SS GABA VA/VL TALAMUS SNpc GPe GABA STN GABA Glu GABA Glu M. Spinalis Ve Beyin Sapına GPi/SNpr GABA

5 Klinik bulgularla konur Genetik tarama, Nörogörüntüleme yöntemleri (DAT- SPECT, PET), BOS inceleme (alfa sinüklein) Ana belirtileri motor sistemle ilgilidir: Tremor Rijidite Bradikinezi/Akinezi Postural denge bozukluğu Motor donmalar Antefleksiyon postürü İleri evrede ortaya çıkarlar

6 Gibb & Lees. JNNP 1988 Dahil olma kriterleri Dışlayıcı kriterler Destekleyici kriterler Bradikinezi Tekrarlayan inme anamnezi ve parkinsoniyen semptomların basamaklı seyri (PH tanısı için 3 veya daha fazlası gereklidir) Ve en az aşağıdakilerden 1 i Tekrarlayan kafa travması Tek taraflı başlangıç Kas rijiditesi 4-6 Hz istirahat tremoru Postural instabilite Kesin ensefalit öyküsü Okulojir krizler Semptomların başlangıcında nöroleptik kullanımı öyküsü Birden fazla akrabada etkilenme Süregen remisyon 3 yıl sonrasında belirtilerin halen tek taraflı seyri Supranükleer bakış felci Serebellar belirtiler Erken ağır otonom tutulum Erken ağır demans Babinski belirtisi BT de serebral tümör ve komunikan hidrosefali varlığı Yüksek doz L-dopa yanıtı (-) MPTP ye maruz kalma İstirahat tremorunun varlığı Progressif seyir Belirtilerin başladığı tarafta daha belirgin olmak üzere asimetrinin korunması L-dopa ya iyi yanıt (%70-100) L-dopa ya bağlı şiddetli kore 5 yıl L-dopa yanıtı 10 yıl klinik seyir Litvan et al. Mov Disord 2003

7 %70 olguda ilk semptomdur İstirahat tremorudur Unilateral başlangıçlıdır 3-6 yılda bilateral olur Uykuda kaybolur Tremor şiddetli olmadıkça engelleyici değildir ama sosyal stres yaratır.

8 Esansiyel tremor, 1. Sıklıkla bilateraldir, el ve önkolu etkiler. 2. Aksiyon ve postural tremorudur. 3. Ancak zamanla istirahat komponenti eklenebilir. 4. Aile öyküsü varsa tanıyı destekler. 5. Sıklıkla alkolle azalır.

9 Harekete başlama zorluğu ve hareket yavaşlamasıdır Bradimimi Seyrek göz kırpma El ve parmak becerilerinde azalma Yavaş yürüme, yürürken ayağı sürükleme, o tarafta kolu az sallama Hastalık ilerledikçe: Hipofoni Disfaji, siyalore

10 Ekstremite, boyun veya gövdenin pasif hareketi sırasında hekimin her yönde hissettiği artmış dirençtir Sıklıkla dişli çark belirtisi saptanır Aksiyal rijiditeye bağlı olarak postür öne ve yana eğiktir

11 PH nın ileri evresinde ortaya çıkan bir bulgudur. Düşme ve yürüyüş bozukluklarının en önemli nedenidir. İlaca yanıtı en düşük motor özelliktir.

12 Postural dengesizlikle beraber festinasyon da gözlenebilir (küçük adımlarla hızlı hızlı öne doğru eğik yürüme).

13 Donmalar tipik olarak yürüyüşe başlarken, sıklıkla dönüşlerde, hedefe yaklaşırken ve dar alanlarda ortaya çıkar Görsel ip uçları donmaları yenmek için yardımcıdır İleri dönem bulgusudur ve ciddi özürlülüğe neden olabilir

14 Bradikinezi ve aşağıdakilerden en az 1 i gerekir: Rijidite Tremor Postural denge bozukluğu

15 Unilateral (asimetrik) başlangıç Hastalık süresince asimetrinin devamı İstirahat tremoru Progresif seyir L-dopa ya iyi yanıt L-dopa ile şiddetli diskinezi oluşması

16 Belirti Hatalı tanı -Dirsekte fleksiyon İnme, Servikal diskopati Yürürken tek tarafta kol sallamama -Bradikinezi ve rijiditeye bağlı hastalıkları kol ve omuz ağrıları -Yürürken bacağın tek taraflı olarak sürüklenmesi Kemik eklem İnme, Lomber Diskopati

17 Esansiyel tremor İlaçların yol açtığı parkinsonizm Tipik (haloperidol vb.) ve yüksek dozlarda atipik (risperidon, olanzapin) nöroleptikler; Antiemetikler (metpamid) Kalsiyum kanal blokerleri, Lityum, Valproik asit Toksik nedenlere bağlı parkinsonizm (Mn -kaynakçılarda-, CO) Tümör ve diğer sekonder nedenler Vasküler parkinsonizm

18 Parkinson artı sendromlar Parkinson + serebellar veya ağır otonomik belirtiler Multipl sistem atrofi Parkinson + denge bozukluğu + bakış parezisi Progresif supranükleer felç Parkinson + demans Lewy cisimcikli demans Alzheimer tipleri Genç hastalarda Wilson hastalığı

19 İki olasılık düşünülmelidir: Vasküler parkinsonizm Normal basınçlı hidrosefali Kraniyal MR veya BT ile tanı konabilir.

20

21 Hastalığın şiddeti Hastanın yaşı Semptomun türü Parkinson Hastalığı nın non-motor bulguları (demans, psikoz, depresyon) İlaçların yan etki profili Maliyet

22 Erken Evre: Semptomatik kontrol (hastanın işlevselliğini kısıtlayan semptomları hafifletmek) Motor komplikasyonların gelişimini endellemek /ertelemek Hastalığın progresyonunu yavaşlatmak

23 İleri evre: Semptomatik kontrolü sürdürmek Motor komplikasyonları kontrol etmek! Non motor komplikasyonları engellemek (otonomik-nöropsikiyatrik ve kognitif)

24 Dopamin seviyesini arttıran ilaçlar Dopamin reseptörlerini stimüle eden ilaçlar Dopamin metabolizmasını inhibe eden ilaçlar

25 En potent antiparkinson ilaç 65 yaş ve üzeri ilk seçenek Bradikinezi ve rigidite dopaminerjik tedaviye en iyi yanıt veren semptomlardır Tremor değişken bir yanıt gösterir Postüral dengesizlik ve konuşma bozukluğuna yetersiz cevap

26 Erken dönemde uzun süreli ve etkin (balayı dönemi) Motor dalgalanmalar: (on-off, doz sonu kötüleşme, beklenmedik off dönemleri) 5 yıl içinde %40 Diskineziler (tepe dozu- difazik-off diskinezileri miyoklonus) 5 yıl içinde %35

27

28 Postsinaptik dopamin reseptörlerinin uyarılması Erken evre-ileri evre PH birinci seçenek olabilir. Erken monoterapi yada levodopaya ek olarak kullanılırlar. Antiparkinson etkisi fazla, fluktuasyon ve diskinetik yan etkileri sınırlıdır.

29 Ergo preperatları: Bromokriptin, Doperjin, Lizurid, Pergolid, Kabergolin Non-Ergo preperatları: Ropinirol (Real PET çalışması), Pramipeksol (Calm PD çalışması), Pribedil, Apomorfin

30 Ş.D. 55 yaşında bayan 47 yaşında sol elde titreme, dış Merkezde PH tanısıyla Madopar (doz x1), Stalevo, Azilect kullanım. Son 1 yıl Requip XL 8 mg/g eklenmiş. 1 yıl önce bize başvuru, istemsiz hareketler, kollarında kasılma, tutukluk, donmalar, kabızlık. Soygeçmiş: Annede baş tremoru (tanı?) NM: Hipomimi, solda hakim bilat. tremor, bradikinezi, bilateral rigidite, donma fenomeni.

31 Apo Go testi, 4,5 mg yanıt + İntermittan ve pompa infüzyona geçildi. (Allerjik reak) Apo Go 6 mg (en az 5x1) Stalevo, Requip, Azilect, Efexor, Motilıum devam. NM: Sol alt ext diskinezi min. UPDRS skorda %80 azalma

32 Dopamin agonistlerinin monoterapisi; Yan etki varsa eşdeğer dozlar (agonistler arası) Kombinasyonda Ergo+nonergo

33 MAO-B inhibitörleri Selejilin amfetamin metabolitleri ve yan etki Rasajilin ADAGIO, TEMPO, LARGO, PRESTO,çalışmaları Erken evre monoterapi

34 COMT inhibitörleri L-dopa etkisinin uzun sürmesi Tolkapon (hepatotoksisite) Entakapon (güvenli) on süresinde uzama-motor fluktuasyonları azaltma. (STRIDE-PD çalışması)

35

36 E.G. 70 yaşında, ev hanımı 9 yıl önce PH tanısı Hikaye: Sol elde tremor, Madopar, Sormodren başlanmış, 3-4 yıl şikayetler azalmış da UÜTF Plk başvurusu. Tedavi olarak; Madopar devamı Azicet 1 gr/g Pexola gr 3x1/2 ekleme Son 2 yılda, ilaçlara rağmen hareketlerde yavaşlama, ara ara istemsiz hareketler. NM: Hipomimi, hipofoni Sağ kolda hakim bilat bradikinezi Asosiye hareketlerde azalma Adım mesafeleri kısa Yürüme hızı yavaş Antefleksiyon postür

37 Motor fluktuasyon; Wearing off Tepe dozu diskinezisi Donmalar Stalevo 5 doz, Amantadin Pexola max doz Azilect devam Wearing off Tepe dozu diskinezisi Pexola stop, Apo Go intemittanpompa Azilect-Amantadin devam, Stalevo doz azaltıldı. Semptomlarda %80 düzelme En son Duodopa 12,5 mg(idame) 5 mg (bolus) 1 kez ihtiyaç

38 Yaş grubuna göre tedavi seçenekleri 50 yaş altı Dop agonisti +MAO inhibitörleri +Antikolinerjik Düşük doz L-dop +COMT inhib yaş Dop agonisti>l-dopa +COMT inhib +MAO inhib +Antikolinerjikler 70 yaş ve üzeri L-dopa +COMT inhib +MAO inhib +Dop agonisti

39 Başlıca koşul, Levodoya yanıt veren PH olmalı Dirençli motor dalgalanmaları Levodopa diskinezileri ilaç ayarı ile kontrol edilemeyenler İlaca dirençli, engelleyici tremoru olan hastalarda cerrahi tedavi düşünülebilir 70 yaşından genç olması yeğlenir. Hasta ve ailesinin cerrahiden mantıklı beklentisi olmalı, ilaç tedavisinin azalsa da devam edeceğini bilmelidirler.

40 Ablasyon DBS Sorun Tremor İlaç Diskinezisi Parkinsonizm Hedef Talamus (VİM) Globus pallidum interna Subtalamik çekirdek

41