T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KANAL BOYU TESPİTİNDE APEKS BULUCU, DİJİTAL VE KONVANSİYONEL PERİAPİKAL RADYOGRAFİLERİN DOĞRULUĞUNUN KARŞILAŞTIRILMASI Doktora Tezi Diş Hekimi Dt. A. Gözde DURANSOY YAPAR DANIŞMAN Prof. Dr. Beyser PİŞKİN İZMİR 2008 i

2 DEĞERLENDİRME KURULU ÜYELERİ (Adı Soyadı) (İmza) Başkan : Prof. Dr. Beyser PİŞKİN (Danışman) Üye : Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN Üye : Prof. Dr. Güniz BAKSI ŞEN Üye : Prof. Dr. Dinç ÖZAKSOY Üye : Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN Doktora Tezinin kabul edildiği tarih:. ii

3 ÖNSÖZ Tez konumun belirlemesinde ve çalışmalarım sırasında değerli fikir ve katkılarıyla, yol göstericiliğini ve yardımlarını esirgemeyen tez danışmanım Prof. Dr. Beyser PİŞKİN e Tez aşaması süresince fikir, yorum ve gözlemleriyle katkıda bulunan Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN ve Prof. Dr. Güniz (BAKSI) ŞEN e İstatististiksel analizleri gerçekleştiren Prof. Dr. Saim KENDİR ve Hatice ULUER e Doktora çalışmalarım sırasında bana destek veren tüm değerli anabilim dalımız öğretim üyeleri ve arkadaşlarıma; ilgi, sevgi, yardım ve destekleriyle bugünlere gelebilmemi sağlayan annem, babam, kardeşim ve sevgili eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2008 Dt. A. Gözde DURANSOY YAPAR iii

4 İÇİNDEKİLER Sayfa No TABLOLAR DİZİNİ viii ŞEKİLLER DİZİNİ... x RESİMLER DİZİNİ xi GRAFİKLER DİZİNİ.xii BÖLÜM 1 GİRİŞ VE AMAÇ BÖLÜM II GENEL BİLGİLER 2.1. Apeksin anatomisi Kanal boyu tespitinin önemi ve kanal tedavisinin başarısı üzerine etkisi Kanal boyunu tespit etmek için kullanılan yöntemler Kanal boylarının ortalama uzunluklarını bilmek Parmak hassasiyeti Kağıt konlarda nemlenme Radyolojik yöntem Konvansiyonel radyografi Dijital radyografi İndirekt dijital radyografi..15 iv

5 Yarı direkt dijital radyografi Direkt dijital radyografi Direk dijital sensörler Direk dijital radyografide görüntü kalitesi Direk dijital radyografinin avantajları Direk dijital radyografinin dezavantajları Radyografik yöntemin sınırlılıkları Elektronik yöntem Elektronik foramen bulucuların ölçüm doğruluğunu etkileyebilen faktörler Pulpa vitalitesi Apikal foramenin çapı Elektrik ileten solüsyonlar Apikal kök rezorpsiyonu Süt dişleri Perforasyonlar ve kök kırıkları.51 BÖLÜM III GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Hasta seçimi ve endikasyonlar Kanal boyu ölçümüne hazırlık Kanal boyu ölçümleri Elektronik foramen bulucu ile kanal boyu ölçümü Konvansiyonel radyografi çekimleri...57 v

6 Dijital radyografi çekimleri Kanal boyu tespit yöntemleri Root ZX ile kanal boyu tespiti (Grup 1) Konvansiyonel ve dijital radyografiler ile kanal boyu tespiti (Grup 2 ve 3) Çekim sonrası gerçek kanal boyu tespiti (Grup 4) Schick-CDR dijital radyografinin görüntü işleme programı ile yapılan kanal boyu tespitleri Kanal boyu tespit yöntemleri ile gerçek kanal boylarının karşılaştırılması ve ölçümlerin değerlendirilmesi İstatistiksel değerlendirme 70 BÖLÜM IV BULGULAR 4.1. Root ZX in; anatomik konumlarına, pulpal ve periapikal durumlarına göre sınıflandırılan dişlerde minör forameni saptamadaki etkinliğine ait bulgular Kanal boyu saptama yöntemlerinin karşılaştırılmasına ait bulgular Dijital radyografinin farklı görüntü işleme programlarının kanal boyu tespitindeki etkinliğine ait bulgular...86 vi

7 BÖLÜM V TARTIŞMA 5.1 Gerçek kanal boyunun, saptanma yöntemi ve apikal sınırının değerlendirilmesi Başarılı ölçüm kriterlerinin değerlendirilmesi Root ZX in; anatomik konumlarına, pulpal ve periapikal durumlarına göre sınıflandırılan dişlerde minör forameni saptamadaki etkinliğinin değerlendirilmesi Kanal boyu tespit yöntemlerinin karşılaştırılmasının değerlendirilmesi Dijital radyografinin farklı görüntü işleme programlarının kanal boyu tespitindeki etkinliğinin değerlendirilmesi 119 BÖLÜM VI SONUÇ ÖZET 125 ABSTRACT 127 KAYNAKLAR 129 EKLER 145 ÖZGEÇMİŞ.148 vii

8 TABLOLAR DİZİNİ Tablo Sayfa No Tablo 1. Elektronik foramen bulucuların mekanizma sınıflandırması.40 Tablo 2. Elektronik foramen bulucuların nesil sınıflandırması 40 Tablo 3. Dişlerin; diş grupları, pulpal ve periapikal durumlarına göre dağılımları..54 Tablo 4. Gruplar...59 Tablo 5. Grup 1, 1-a, 1-b, 2 ve 3 ile yapılan kanal boyu ölçümleri ve gerçek kanal boyları..60 Tablo 6. Schick-CDR ın görüntü işleme programı kullanılarak oluşturulan gruplar...67 Tablo 7. CDR gruplarıyla elde edilen kanal boyu ölçümleri..68 Tablo 8. Gerçek kanal boyları ile Grup 1, 1-a, 1-b, 2 ve 3 ile tespit edilen kanal boyları arasındaki farklar..70 Tablo 9. Gerçek kanal boyları ile Schick-CDR gruplarıyla tespit edilen kanal boyları arasındaki farklar..70 Tablo 10. Diş gruplarına göre gerçek kanal boyundan uzun ve kısa ölçüm yapılan diş sayıları..71 Tablo 11. Minör-majör foramen ve minör foramen-eğe ucu arası mesafelerin ortalamaları 72 Tablo 12. Gerçek boydan uzun ve kısa ölçüm yapılan diş sayılarının ve bu ölçümlerin ortalamalarının vital ve devital dişlere göre dağılımları 73 Tablo 13. Gerçek boydan uzun ve kısa ölçüm yapılan diş sayılarının ve bu ölçümlerin ortalamalarının periapikal lezyonlu ve viii

9 lezyonsuz dişlere göre dağılımları.73 Tablo 14. Yöntemlerin korelasyon katsayıları 76 Tablo 15. Gerçek boydan uzun ve kısa ölçüm yapılan diş sayılarının ve bu ölçümlerin ortalamalarının kanal boyu tespit yöntemlerine göre dağılımı..78 Tablo 16. Kanal boyu tespit yöntemleri ile gerçel kanal boyları arasındaki farkların; ortalamaları, standart sapmaları ve sapma aralıkları.79 Tablo 17. CDR gruplarının korelasyon katsayıları.86 Tablo 18. CDR gruplarıyla gerçek boydan uzun ve kısa ölçüm yapılan diş sayıları ve ölçümlerin ortalama uzunlukları..88 Tablo 19. CDR grupları ile gerçek kanal boyları arasındaki farkların; ortalamaları, standart sapmaları ve sapma aralıkları..88 ix

10 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil Sayfa No Şekil 1. Black aralığı 3 Şekil 2. Apikal darlığın topografisi..6 Şekil 3. Yarı direkt dijital radyografinin bölümleri..17 Şekil 4. Satır ve sütunlardan oluşan matris..19 Şekil 5. Dijital görüntünün oluşumu 20 Şekil 6. Direkt dijital radyografinin bölümleri.21 Şekil 7. Işın süresi ve densite arasındaki ilişkiyi gösteren H&D grafiği.29 Şekil 8. Ağız içine uygulanan elektrot ve kanal içine yerleştirilen tirnerfin, bir akım ölçere bağlanmasıyla oluşturulan devrenin şematik gösterimi..38 x

11 RESİMLER DİZİNİ Resim Sayfa No Resim 1. Root ZX ile boy tespiti..57 Resim 2. Schick-CDR dijital radyografi cihazı 58 Resim 3. Schick-CDR dijital radyografi cihazının bağlı olduğu bilgisayar..58 Resim 4. CDR ın düz çizgi ölçüm özelliği 61 Resim 5. CDR ın çoklu çizgi ölçüm özelliği.61 Resim 6. Apikal 4 mm lik mesafede yapılan aşındırma 63 Resim 7. Minör ve Majör foramenin yansıtmalı ışık mikroskobunda X40 büyütmedeki görüntüsü..64 Resim 8. Eğe ucu minör foramenin gerisinde 64 Resim 9. Eğe ucunun minör foramenin gerisinde olduğu durumda minör foramen-eğe ucu arası mesafelerin ölçümü..65 Resim 10. Eğe ucu minör foramenin ilerisinde..65 Resim 11. Eğe ucunun minör foramenin ilerisinde olduğu durumda minör foramen-eğe ucu arası mesafelerin ölçümü 66 Resim 12. Ayrıntıla modu..68 Resim 13. Renklendir modu..68 Resim 14. Pozitif modu.68 Resim 15. Keskinleştir modu 68 Resim 16. Kabartma modu...69 Resim 17. Eşitle modu..69 xi

12 GRAFİKLER DİZİNİ Grafik Sayfa No Grafik 1. Vital ve devital dişlerde gerçek kanal boyları ile Root ZX ile yapılan ölçümler arasındaki farkların 0,5 mm lik aralıklarda minör foramene uzaklıklarına göre dağılımları 75 Grafik 2. Periapikal lezyonlu ve lezyonsuz dişlerde gerçek kanal boyları ile Root ZX ile yapılan ölçümler arasındaki farkların 0,5 mm lik aralıklarda minör foramene uzaklıklarına göre dağılımları 75 Grafik 3. Gerçek boy ve Grup Grafik 4. Gerçek boy ve Grup 1-a 81 Grafik 5. Gerçek boy ve Grup 1-b 82 Grafik 6. Gerçek boy ve Grup 1-c 82 Grafik 7. Gerçek boy ve Grup Grafik 8. Gerçek boy ve Grup 3 83 Grafik 9. Gerçek kanal boyları ile 5 grupta yapılan kanal boyu ölçümleri arasındaki farkların minör foramene uzaklıklarına göre dağılımları..84 Grafik 10. Gerçek boy-ayrıntıla...90 Grafik 11. Gerçek boy-renklendir 90 Grafik 12. Gerçek boy-pozitif..91 Grafik 13. Gerçek boy-keskinleştir..91 Grafik 14. Gerçek boy-kabartma.92 Grafik 15. Gerçek boy-eşitle 92 Grafik 16. Gerçek kanal boyu ile CDR gruplarıyla yapılan ölçümler arasındaki farkların xii

13 0,5 mm lik aralıklarda minör foramene uzaklıklarına göre dağılımları..93 xiii

14 BÖLÜM 1 GİRİŞ VE AMAÇ Endodontide çalışma boyunun doğru olarak saptanması; kök kanalının başarılı bir şekilde genişletilip, doldurulması ve tedavinin başarısında çok önemli bir faktördür (134). Kanal tedavisi aşamalarının, kök kanal sistemi sınırları içinde tutulması gerektiği kabul edilen bir görüştür (95). Çalışma boyunun apikal sınırı, kanal şekillendirilmesi sırasında hassas bir şekilde tespit edilmelidir. Bu nedenle kanal tedavisinde esas olan; kanal eğesinin kök kanalında ne kadar ilerleyeceği ve kanal dolgusunun nerede sonlanacağının belirlenmesidir. Apikal daralma (minör foramen) olarak da tanımlanabilen sement-dentin sınırı; pulpanın sona erdiği ve periodontal ligamentin başladığı anatomik ve histolojik bir sınırdır. Kanal genişletme tekniklerinde, şekilendirme aşamasının apikal daralmada sonlandırılması amaçlanır. Böylelikle doku yıkımı, devam eden enflamatuvar yanıt ve yabancı cisim reaksiyonu gibi komplikasyonlar azalır. Buna ek olarak; çalışmaların büyük bir kısmında, şekillendirme, dezenfeksiyon ve doldurma işlemleri apikal daralmada sonlandırıldığında ideal bir periapikal doku iyileşmesi sağlanmış olur. Kanal tedavisinde çalışma boyunun tespitinde, en yaygın olarak kullanılan yöntem konvansiyonel periapikal radyografidir. Bunun yanı sıra günümüzde teknolojik gelişmelere bağlı olarak, dijital radyografi cihazları ve elektronik foramen bulucular da kullanılmaktadır. 1

15 Kanal tedavisi sırasında hızlı ve doğru bir şekilde kanal boyunu saptayacak yöntemin belirlenmesi, tedavinin süresini kısaltarak, hasta ve hekimin konforu ile tedavi kalitesinin artmasını sağlayacaktır. Bu nedenle; kanal boyu tespitinin daha güvenilir ve daha hızlı yapabildiği çeşitli yöntemler üzerinde araştırmalar devam etmektedir. Çalışmamızda; in vivo ortamda çekim endikasyonu konmuş dişlerde, elektronik foramen bulucu, dijital radyografi ve konvansiyonel periapikal radyografi ile yapılan kanal boyu ölçümlerini, dişler çekildikten sonra yapılan gerçek kanal boyu ölçümleri ile karşılaştırarak, kanal boyu tespitinin en doğru şekilde hangi yöntemle yapılabileceğinin araştırılması amaçlanmıştır. 2

16 BÖLÜM II GENEL BİLGİLER 2.1. Apeksin anatomisi: Kök kanalının; sement-dentin sınırından, periodontal ligamente kadar olan huni ya da tersine kon şeklindeki kısmı Black aralığı olarak tanımlanır (Şekil 1). Black aralığının tabanını majör (apikal) foramen, tepesini ise sement-dentin sınırında ya da yakınında olduğu düşünülen sıklıkla apikal daralmaya denk gelen minör foramen oluşturur (64). Şekil 1. Black aralığı a: Majör foramen-apikal foramen; b Minör foramen (apikal darlık); c Sement; d Dentin; e Apeks Çember ya da yuvarlak köşeli, huni ya da krater benzeri bir yapıda olan apikal foramen; kökün dış yüzeyinde ve sementten oluşmaktadır. Apikal foramenin anatomisi yaşa bağlı olarak değişir. Foramenin çapı yaş arası bireylerde 502 µm, 55 yaş üstü bireylerde ise 681 µm dir (64). Bu çaplar, 50 ve 60 no lu kanal eğesinin en uç bölgesinden alınan çapraz kesitin çapından daha büyüktür. Apikal 3

17 foramen her zaman dişin anatomik apeksinde bulunmakla birlikte genellikle 0,5-3 mm sapma gösterebilir (64). Bu varyasyon çoğunlukla sement depolanması oluşan yaşlı diş gruplarında görülür. Çalışmalar, olguların %17-46 sında apikal foramenin kökün apikal ucuna denk geldiğini göstermiştir (11,43,90,130,131). Kanalın ana forameni, anatomik apeksin bir yüzünde bulunabilmekle birlikte %50-98 oranında da köklerin 3 mm gerisinde yer alır. Dummer ve ark. (22) apeks ile majör foramen arası uzaklığın ön bölge dişlerde 0,36 mm olduğunu bildirmişlerdir. Kuttler e (64) göre ise, apeks ile majör foramen arası uzaklık genç bireylerde 0,48 mm yaşlı bireylerde ise, 0,6 mm dir. Green; (37,38) bu uzaklığın anterior dişlerde 0,3 mm, posterior dişlerde ise 0,43 mm olduğunu göstermiştir. Aynı araştırıcı incelediği 700 dişte, majör foramen in kökün ucundan yaklaşık 2 mm. uzaklıkta ve merkezdışı pozisyonda bulunduğunu bildirmiştir. Bu konuyla ilgili genel kanı; apeks ile majör foramen arası uzaklığın posterior dişlerde anterior dişlere göre, yaşlı dişlerde ise genç dişlere göre daha uzun olduğudur. Apikal (majör) foramenin apikal daralmaya (miör foramene) uzaklığı; tüm diş gruplarında genç bireylerde yaklaşık olarak 0,5 mm, yaşlı bireylerde ise 0,8 mm dir (22,64,114). Anatomik çalışmalar sonucu elde edilen ölçümlerdeki bu çelişki, seilen dişin yaşı ve tipi, apikalde patoloji olup olmaması ve minör foramenin değişkenliği ilgili olabilir. Ölçümlerdeki farklılığın, apeksteki patolojik bir değişimden kaynaklandığını gösteren herhangi bir çalışma yoktur. Kök oluşumunu tamamlamış dişlerde kökün en uç kısmında sekonder sement bulunur. Bu sement dokusu kökün ucundan kanalın içine doğru bir miktar uzanır ve kökün en uç noktasından 1-1,5 mm kadar içeride dentin ile birleşir. Bu birleşme yerine sement-dentin sınırı denir. Sement-dentin sınırı, (SDS) kanal içinde sement ve dentinin buluşma noktasıdır. Diğer bir deyişle pulpanın sonlandığı ve devamında 4

18 periodontal ligamentin başladığı noktadır. Sement-dentin sınırının lokalizasyonu kanaldan kanala değişiklik gösterir. Genellikle minör foramenle aynı yerde olmadığı ve apikal (majör) foramenden yaklaşık 1 mm geride olduğu tespit edilmiştir (98,113). Teorik olarak; SDS, periodontal doku ve kanal dolgu maddesi arasındaki temasın en az olduğu yer ve en küçük yaralanma bölgesi olması nedeniyle kanal tedavisi için en uygun sonlanma noktasıdır. Burada teorik olarak terimi kullanılmıştır. Çünkü, SDS histolojik bir bölgedir ve yalnızca diş çekilip kesit alınarak tespit edilebilir. Klinik şartlarda SDS yi bu şekilde tespit etmek imkansızdır. Sementin, apikal foramenden kök kanalının içine doğru genişleme miktarı, kanaldan kanala da farklılık gösterir. Buna ek olarak; SDS düzensiz bir yapıdadır ve kanalın tüm duvarları boyunca da aynı seviyede değildir. Bazı yerlerde kök ucuna daha yakın, bazı yerde ise daha uzaktır. Sement, olguların yalnızca %5 inde bir kanalın tüm duvarlarını eşit miktarda kaplar. Sementin en fazla olduğu nokta kanal kurvatürünün (eğiminin) içbükey tarafıdır. Bu varyasyon sement-dentin sınırı ile apikal daralmanın genellikle aynı bölgede olmadığını ve sement-dentin sınırının, iki histolojik dokunun kök kanalı içinde karşılaşma noktası olarak düşünülmesi gerektiğini doğrular. Sement-dentin sınırında kanalın çapı değişkenlik gösterir. Üst santral dişlerde, 353,2 µm, üst lateral dişlerde 292,25 µm, üst kanin dişlerde 298,16 µm olarak ölçülmüştür (93). Bu ölçümler yaklaşık no lu kanal eğesinin çapına eşittir. Apikal daralma, kök kanalının içindeki en dar nokta olarak düşünülmektedir. Bu nokta aynı zamanda, dişhekimlerinin kanalın genişletilmesi ve doldurulması işlemlerinin sonlandırılması gerektiği nokta olarak en sık kullandıkları referans noktasıdır. Apikal daralma (minör foramen), apikal (majör) foramenin genellikle 0,5-0,8 mm gerisindedir (22,64,114). Apikal daralmanın lokalizasyonu, sement-dentin 5

19 sınırı ile ilişkisi kökten köke değişiklik gösterir. Bunun sebebi, sement-dentin sınırının düzensiz bir yapıda olmasıdır. Pulpayı besleyen kan damarları apikal konstriksiyonda daralır. Bu durum; kök kanalındaki enflamasyonun başarılı bir şeklide tedavi edilmesini zorlaştırır. Kanal tedavisi sonrasındaki ağrı genellikle, kanal eğelerinin ya da kanal dolgu maddelerinin bu bölgenin dışına taşması sonucu oluşur ve bu durum iyileşme sürecini olumsuz etkileyebilir. Apikal daralma, tespit edilmesi çok zor olan, değişken bir morfolojik yapıya sahiptir. Dummer ve ark. (22) tüm diş gruplarını kapsayan topografi çalışmalarında apikal daralmanın dört farklı şekilde görülebileceğini ortaya koymuşlar ve Tip 2 nin taşkın kanal dolgusuna Tip 4 ün ise kısa kanal dolgusuna neden olabileceğini ileri sürmüşlerdir (Şekil 2). Şekil 2. Apikal darlığın topografisi (Dummer ve ark. 1984) Kök kanalının sonlanma noktası birçokları tarafından sement-dentin bileşimi olarak düşünülür (64,93,95). Ancak SDS; sabit bir nokta olmaması ve sadece histolojik kesit alınarak tespit edilebilmesi nedeniyle klinik şartlarda kanal preparasyonu ve dolgusu için ideal bir sınır değildir. Kanalın sonlanma noktasını SDS olarak değil de apikal darlık olarak tanımlamak da sorunludur. Çünkü apikal darlığın topografisi değişkendir (22). Klinik 6

20 uygulamada; minör foramen kanal sisteminin en dar noktası olarak ifade edilir ve anatomik olarak daha uygun bir belirleyici nokta olması nedeniyle kanal tedavisinin sonlanması gereken nokta olarak önerilir (54,93) Kanal boyu tespitinin önemi ve kanal tedavisinin başarısı üzerine etkisi: Endodontik tedavinin başarısı için; pulpa, nekrotik doku ve mikroorganizmaların kök kanalından uzaklaştırılması gereklidir. Bu ancak kök kanal boyunun doğru bir şekilde tespiti ile mümkündür. Kök kanal dolgusunun apikal seviyesi, tedavinin başarısını etkileyen en önemli faktörlerden biridir (111). Grove; kanal dolgusunun sonlandırılması gereken en uygun noktanın sementdentin sınırı olduğunu ve bu noktanın pulpanın periodontal ligamentten ayrılması gereken nokta olduğunu ifade etmiştir (40). Sement-dentin sınırı, pulpanın sona erdiği ve periodontal ligamentin başladığı anatomik ve histolojik bir sınırdır. Kök kanal şekillendirme teknikleri bu sınırı, kök kanalı ile apikal dokular arasında doğal bir bariyer olarak kullanmayı amaçlar (103). Kök kanalını şekillendirme ve doldurma aşamalarının, tam apikal daralmada ya da bir miktar gerisinde sonlandırılması gerektiği, kabul edilen bir görüştür. Histolojik çalışmalarda, kanal genişletme ve doldurma aşamalarının apikal daralmanın gerisinde sonlandırılmasının en çok tercih edilen histolojik durum olduğu; güta perka ve kanal patının apikal dokulara taşmasının ise şiddetli enflamatuvar reaksiyona yol açabileceği ortaya koyulmuştur (95). Başarılı bir kanal tedavisi yapabilmek için hekimin karşı karşıya olduğu asıl problem, apikal daralmayı ve buna bağlı olarak çalışma boyunu doğru bir şekilde nasıl tespit etmesi gerektiğidir. Epidemiyolojik çalışmalar; kanal tedavisi sonrası en iyi prognozun, radyolojik apekste ya da 2 mm gerisinde doldurulan kanallarda izlendiğini göstermiştir (111). 7

21 Kanal tedavisinin sonlanması gerektiği noktanın neresi olduğu hala oldukça tartışmalı bir konudur. Apikal bölümün morfolojisini klinik olarak tespit edebilmek çok zordur. Bazı araştırıcılar, özellikle apikal kök rezorpsiyonu ve periapikal patoloji varlığında geleneksel apikal daralma şeklinin görülme olasılığının yarı yarıya azaldığını bildirmişlerdir (17,22,134). Bu nedenle, kanalın sonlanma noktasının; kök ya da kemik rezorbsiyonun olmadığı durumlarda apeksten 1 mm geride, yalnızca kemik rezorpsiyonu olduğu durumlarda 1,5 mm geride ve hem kemik hem de kök rezorpsiyonunun olduğu durumlarda 2 mm geride olacak şekilde tespit edilmesi önerilmiştir (134). Apikal daralma (minör foramen) ve apikal (majör) forameni klinik olarak tespit etmek oldukça zor olduğu için, radyolojik apeksin daha güvenilir bir referans noktası olabileceğini ileri süren araştırıcılar da vardır (141). Bu araştırıcılar, kanal tedavisinin pulpanın durumuna göre ya tam radyolojik apekste ya da radyolojik apeksten en fazla 3 mm geride sonlandırılmasını önermişlerdir. Vital dişlerde klinik ve biyolojik bulgular, kanal tedavisinin sonlandırılması gereken en uygun noktasının, radyolojik apeksin 2-3 mm gerisi olduğunu göstermiştir (58, 111). Bu durum, kanal dolgu maddesinin periradiküler dokulara taşmasına ve iritasyon oluşturmasına engel olur. Pulpa nekrozunda kanal içinde mevcut olan bakteriler ve yan ürünleri iyileşmeyi olumsuz etkiler. Çalışmalar bu olgularda; en iyi iyileşme oranının kanal tedavisinin radyolojik apekste ya da en fazla 2 mm gerisinde sonlandırıldığı durumlarda görüldüğünü ortaya koymuştur (58,111). Kanal tedavisi radyolojik apeksten 2 mm den daha geride ya da daha ileride sonlandırıldığında, başarı oranının %20 azaldığı bildirilmiştir (58,111).. Kanal tedavisinin yenilenmesinde ise taşkın genişletme ya da kanal dolgusuna neden 8

22 olmamak için, tedavinin radyolojik apeksin 1-2 mm gerisinde bitirilmesi gerekmektedir. Langeland ve Ricucci (66,95) adlı araştırıcılar; kanal tedavisi sonrasında periapikal dokuların durumunu değerlendirdikleri çalışmalarında, en uygun prognozun kanal tedavisinin apikal daralmada sonlandırıldığında; en kötü prognozun ise tedavinin apikal daralmanın ilerisinde sonlandırıldığında ortaya çıktığı sonucuna varmışlardır. Tedavi, apikal daralmanın 2 mm gerisinde bitirildiğinde ise ikinci en kötü prognoz gözlenmiştir. Periapikal dokularda, lateral kanallarda ya da apikal dallanmalarda kanal patı ya da güta perka (ya da her ikisi) olması çoğunlukla şiddetli enflamatuvar reaksiyona neden olur. Bununla birlikte araştırıcılar daralmanın klinik olarak tespit edilmesinin oldukça zor olduğunu kabul etmektedirler (54,111). Kanal tedavisi aşamalarının nerede sonlandırması gerektiği konusundaki tartışmaların halen devam etmesi, kanal boyu tespitinde çeşitli yöntemlerin geliştirilmesini zorunlu kılmaktadır Kanal boyunu tespit etmek için kullanılan yöntemler: Kanal boylarının ortalama uzunluklarını bilmek: Bu konuda yapılmış herhangi bir çalışmaya literatürlerde rastlanmamıştır. Ancak radyolojik boy tespitinde kanala yerleştirilecek eğe seçiminde yardımcı bir yöntem olarak kullanılabilir Parmak hassasiyeti: Parmak hassasiyeti, deneyimli ellerde faydalı bir yöntem olmasına rağmen birçok sıkıntısı vardır. Apikal daralmanın lokalizasyonundaki farklılıklar ve çapı, yaş ve dişin tipi, bu yöntemle yapılan kanal boyu tespitini güvenilir kılmaz. Bazı olgularda kanal tıkalıdır ya da daralma, enflamatuvar rezorpsiyon nedeniyle ortadan kalkmıştır (116). Seidberg ve ark. (104) parmak hassasiyeti yöntemi ile deneyimli 9

23 hekimlerin bile olguların sadece %60 ında apikal daralmayı tespit edilebildiğini göstermişlerdir. Bu nedenle parmak hassasiyeti yöntemi kanal boyu tespitinde en az güvenilir yöntemdir (16) Kağıt konlarda nemlenme: Kök kanalının kemomekanik şekillendirilmesi tamamlandığında, kanalı kurutmak amacıyla kağıt konlar kullanılır. Kanal kurutulduktan sonra kağıt konun ucunda bir nemlenme ya da kanlanma olması kanal boyunun kaybedildiği ve genellikle apikalde perforasyon yapıldığının bir işaretidir. Çok güvenilir olmamakla birlikte, doğrulanması gereken yardımcı bir yöntem olarak kullanılmaktadır (16) Radyolojik Yöntem: Radyografi; tanıdan, tedavi sonrası kontrollere kadar endodontik tedavinin tüm aşamalarında anahtar role sahip önemli bir yardımcı araçtır. Başarılı bir kanal tedavisinin ön şartı, kanal boyunun doğru olarak tespit edilmesidir. Kanal tedavisinde kanal boyunu tespit etmek için günümüzde en yaygın olarak kullanılan yöntem radyografidir. Radyolojik yöntemle çalışma boyu tespiti, genellikle radyolojik apeksten 0,5-1 mm geride olacak şekilde yapılır. Radyolojik olarak kanal boyunu tespit etmek için iki yöntem kullanılır; Oran-orantı yöntemi ve Ingle yöntemi. Oran-orantı yöntemi: Kanalın içine, tanı radyografisi rehber alınarak önceden boyu ölçülmüş bir kanal eğesi yerleştirilir ve radyografisi alınır. Röntgen görüntüsü üzerinde, aynı rehber noktasından başlayarak kanal eğesinin ve dişin röntgen boyu ölçülür. Elde edilen ölçümler ile tek bilinmeyenli bir denklem kurularak dişin gerçek boyu hesaplanır ve bu boydan 1 mm çıkartılarak kanal boyu tespit edilir. Ingle yöntemi: Tanı için çekilmiş radyografide dişin boyu ölçülür. Bu boy deneme kanal boyudur. Röntgende açılandırmaya bağlı oluşabilecek hatalar göz önüne alınarak ölçülen deneme boyundan güvenlik payı olarak 1 mm çıkartılır. Kanal eğesi 10

24 hesaplanan boyda kanala yerleştirilerek radyografi alınır. Alınan radyografide eğe ucu ile radyolojik apeks arasındaki mesafe ölçülerek deneme boyuna eklenir. Böylece insizal rehber noktası ile radyolojik apeks arası mesafe elde edilmiş olur. Bu boydan güvenlik payı olarak 1 mm çıkartılarak kanal boyu elde edilir. Endodontide, radyolojik yöntemle kanal boyu tespitinde hem konvansiyonel hem de dijital radyografiler kullanılmaktadır. Kanal boyu tespitinde konvansiyonel ve dijital radyografilerin karşılaştırıldığı çok sayıda çalışma yapılmakla birlikte bu çalışmaların sonuçları farklılıklar göstermektedir (14,44,69,97,140) Konvansiyonel Radyografi Konvansiyonel periapikal radyografi, endodontik tedavinin tüm aşamalarında uzun yıllardır yaygın olarak kullanılan temel yardımcı araçtır. Konvansiyonel periapikal radyografide görüntü kalitesi; kullanılan filmin tipine, ışınlama süresine, densite ve banyo işlemi gibi faktörlere bağlıdır. Film hızı, filmin x-ışınına duyarlılığının bir ifadesidir. Bir filmde görüntü oluşması için gereken ışınlama süresini gösterir. Röntgen filmleri, emülsiyon tabakasındaki gümüş kristallerinin boyutuna bağlı olarak alfabetik sırada, yavaştan hızlıya göre A-B-C-D-E-F olarak adlandırılır. A en yavaş, F ise en hızlı filmi ifade eder. Kristaller ne kadar büyük ise film o kadar hızlıdır. Amerikan Ulusal Standartlar Enstitüsü ve Uluslararası Standartlar Enstitüsüne göre, dental radyografide kullanılması uygun olan film tipleri D, E ve F hızında filmlerdir. D hızındaki filmler en düşük hızda, F hızındaki filmler ise en yüksek hızdaki filmlerdir. F hızındaki filmlerin (Insight film, IS), D hızındaki (Ultraspeed) filmlere göre ışınlanma süreleri % 44 daha azdır. Diğer bir deyişle, hızlı film tipi kullanmak hastanın %44 oranında daha az radyasyona maruz kalmasına neden olur (71). Brown ve ark (9), D ve E hızındaki filmlerin performansını değerlendirdikleri çalışmalarında, her iki film 11

25 tipinin performansları arasında bir fark bulamamışlar ve daha az radyasyon dozu gerektirmesi nedeniyle kanal boyu tespitinde E hızındaki filmlerin kullanılabileceği sonucuna varmışlardır. Sheaffer ve ark. (108) film hızının ve densitenin; kanal boyu tespiti ve görüntü kalitesinin değerlendirilmesi üzerindeki etkisini araştırdıkları çalışmalarının sonuçlarına göre, kanal boyu tespitinde D, E ve F hızındaki filmler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamamışlardır. Periapikal radyografinin kalitesini ve yorumlanmasını etkileyen faktörlerden biri de densitedir. Banyo yapılmış bir filmde koyuluğun derecesine densite denir. Koyuluk derecesi; filme gelen ışının kalitesine ve miktarına, objenin kalınlığına ve banyo işleminin kalitesine bağlıdır. Uygun densite için temel belirleyici, miliamper ve ışın süresidir. Miliamper, katottan anota akan elektronları kontrol eder. Bir saniyede akan elektron miktarı ne kadar fazla ise üretilen radyasyon miktarı da o kadar fazladır. Işın süresi ve miliamper çarpıldığında miliamper-saniye mas elde edilir. Işınlama süresini veya miliamperi ya da her ikisini birlikte değiştirmek densitede değişikliklere yol açar. Dişhekimliğinde 0,5-2,5 arasındaki yoğunluğa sahip radyografilerin kullanımı uygundur. Ancak; film hızı ve densitenin, kanal boyu tespitinin doğruluğuna etkisi ile ilgili yapılan bir çalışmanın sonuçlarına göre; en iyi performansın densitenin 3 olduğu durumda elde edildiği gösterilmiştir (109). Konvansiyonel radyografilerde görüntü kalitesini etkileyen en önemli faktörlerden biri de banyo işlemidir. Röntgen banyosu sırasında x-ışınına maruz kalan bir filmde gözle görülmeyen görüntünün, gözle görünür hale gelmesi için filme bir takım kimyasal işlemler uygulanır. Konvansiyonel radyografide film banyosu işlemi ya manüel olarak banyo tanklarında, ya da otomatik olarak banyo makinelerinde yapılır. Manüel banyo tankları birinci ve ikinci banyo solüsyonu ile 12

26 suyun konulduğu üç ya da dört gözden oluşur. Işık sızdırmayan yapıda olan banyo tanklarında solüsyonların ısısını ayarlayan termometreler bulunabilir. Birinci ve ikinci banyo solüsyonları aynı ısıda olmalıdır. Manüel banyo tanklarında banyo işlemi; filmin birinci banyo solüsyonunda bekletilmesi, yıkama, ikinci banyo solüsyonunda bekletilmesi, yıkama ve kurutma aşamalarını kapsar. Banyo solüsyonlarının belirli sıcaklık dereceleri vardır ve film solüsyonun içinde bu sıcaklık derecelerine göre farklı sürelerde bekletilir. Röntgen filminin banyosu manüel banyo tanklarında belirtilen sıcaklık ve sürelerde yapılmadığında, görüntünün netliğini etkileyen bozulmalar ortaya çıkar. Ayrıca banyo solüsyonları belirli sürelerde değiştirilmediğinde, solüsyonların bayatlamasına bağlı olarak da netlik sorunları görülür. Banyo işlemi kalitesini belirleyen solüsyonların sıcaklığı, bekletilme süresi gibi faktörlerin kullanıcı kontrolünde olması nedeniyle, standart bir banyo işleminin her zaman gerçekleştirilememesi ve buna bağlı olarak hata oranının artması manüel banyo tanklarının en büyük dezavantajlarındandır. Bu sorunları ortadan kaldırmak amacıyla otomatik banyo makineleri geliştirilmiştir. Otomatik banyo makinelerinde ışık geçirmez özel bir giriş bölümü vardır. Film burada kabından çıkartılarak makinenin içine aktarılır. Cihaz içinde makaralardan oluşan ve sürekli dönen taşıyıcılar bulunur. Film solüsyonlar içinde belirli sürelerde bekletilerek, taşıyıcı makaralar vasıtasıyla bir solüsyondan diğerine aktarılır. Bu cihazların en önemli avantajı, tüm banyo işlemini (birinci banyo, ikinci banyo, yıkama, kurutma) daha kısa sürede (4-6 dak.) yapması ve standart bir banyo işlemini gerçekleştirebilmesidir. Konvansiyonel periapikal radyografinin; filmin çekilmesi ve görüntü oluşması arasında geçen sürenin uzun olması, filmin netliğinin banyo işleminin 13

27 kalitesine bağlı olması, radyasyon dozunun daha fazla olması ve elde edilen filmlerin arşivlenmesinin zorluğu gibi birtakım dezavantajları vardır. Radyasyon dozunu azaltma düşüncesi ve elektronik ortamda saklanabilen hasta kayıt dosyaları oluşturulabilmesi amacıyla digital radyografi cihazları piyasaya sürülmüştür (8,102) Dijital Radyografi X-ışının 1895 yılında keşfinden bu yana; radyografik imgenin elde edilmesi, görüntülenmesi ve saklanması için röntgen filmi kullanılmaktadır. Radyografinin dişhekimliğinde kullanılmaya başlanıldığı 1896 yılından günümüze kadar geçen sürede, görüntü kalitesinin arttırılmasına ve radyasyon dozunun azaltılmasına yönelik çalışmalar devam etmektedir. Dental radyografinin ilk zamanlarında, hem ağız içi hem de ağız dışı uygulamalarda radyografik görüntü film ortamında oluşmaktaydı. Zaman içerisinde, film teknolojisinde olan gelişmeler filmin hassasiyetini ve görüntü kalitesini artırırken, görüntü elde etme süresini kısaltmıştır. Bilgisayar teknolojisinin gelişmeye başladığı 1940 lı yıllarda, bilimin birçok alanında olduğu gibi medikal alanda da dijital görüntüleme sistemlerinin ilk basamakları oluşmuştur. Dijital radyografilerin ilk aşamalarında, film kullanılrak elde edilen radyografilerin bilgisayar ortamında taranması ve görüntü elde edilmesi yoluna gidiliyordu. Bu iki aşamalı uygulama indirekt dijital radyografi olarak tanımlanır larda, elektronik görüntü alıcılarının geliştirilmesi, direkt dijital radyografinin (DDR) ve bilgisayar destekli tanı yöntemlerinin (bilgisayarlı tomografi) gelişmesine olanak sağlamıştır. Tüm bu gelişmelerin ışığında konvansiyonel radyografi yöntemi yerini, elektronik alıcıların kullanıldığı donanımlara bırakmaktadır. Son yıllarda bu alanda yapılan en büyük gelişmelerden birisi dijital radyografi tekniğinin dişhekimliği alanında kullanılmaya başlanmasıdır. Dijital ya da elektronik görüntüleme 20 yılı 14

28 aşkın bir süredir kullanılmaktadır. Piyasaya sürülen ilk direk dijital radyografi sistemi olan RadioVisioGraphy (RVG) Dr. Frances Mouyens (78) tarafından geliştirilmiş, Trophy adiologie tarafından 1984 yılında piyasaya sürülmüş ve 1989 yılında dental literatürde yerini almıştır. Bu tarihten itibaren piyasada çok çeşitli tipte dijital görüntüleme sistemleri kullanıma sunulmuştur. Bir çalışmaya göre dişhekimlerinin %10-20 si muayenehanelerinde dijital görüntüleme sistemi kullanmaktadır (126). Dişhekimliğinde, konvansiyonel radyografiden dijital radyografiye doğru bir ilerleme olduğu için bu sayının önümüzdeki 5-10 yıl içinde daha da artması beklenmektedir. Birçok araştırıcıya göre, önümüzdeki on yılda ortaya çıkacak olan hiçbir yenilik, dişhekimliği pratiğini, elektronik dental görüntüleme kadar etkilemeyecektir (1). Dijital radyografi; görüntü elde etme şekline göre indirekt, yarı direkt ya da direkt dijital radyografi olarak üç ana bölümde incelenebilir İndirekt Dijital Radyografi: İndirekt dijital radyografi tekniğinde; konvansiyonel yolla analog formatta elde edilen röntgen görüntüleri, video kameralar, tambur şeklinde tarayıcılar, solid fazlı tarayıcılar, lazer tarayıcılar ve densitometreler aracılığıyla dijital formata dönüştürülür. Ancak bu işlem sırasında, filmde var olan bilgiler bir miktar değişir ya da kayba uğrar (88). Konvansiyonel radyografilerin sekonder olarak dijital formata dönüştürülmesi işlemi; konvansiyonel yöntemde varolan tüm dezavantajları bünyesinde taşımakta, dolayısıyla görüntü kalitesi filmin ve banyo işleminin kalitesi ile sınırlı kalmaktadır (1). Konvansiyonel filmlerin dijitize edilmesinde en sık kullanılan yöntem, görüntülerin tarayıcıdan geçirilmesidir. Dental dijital radyografilerde genellikle 150, 300, 600 ya da 900 dpi (dots per inch - bir inç mesafedeki nokta sayısı) çözünürlük 15

29 değerleri kullanılmaktadır (115). Daha kaliteli dijital görüntü elde etmek için, transparan ünitesi olan ve yüksek çözünürlükte tarama yapabilen bir tarayıcı tercih edilmelidir (36). Dijitize edilmiş bir radyografide; kontrast ayarı, büyütme, sınırların keskinleştirilmesi gibi görüntü düzeltme ve iyileştirme işlemleri yapılabilir Yarı Direkt Dijital Radyografi: Yarı direkt dijital radyografi sisteminde, ışıkla uyarılan direkt görüntü plakları (fosfor luminesens plaklar) kullanılmaktadır. Fosfor plak sistemi (Photostimulable phospor luminescence), ilk olarak 1981 yılında Fuji firması (Tokyo, Japan) tarafından piyasaya sürülmüştür (7). Fosfor plaklar; x-ışını ile uyarıldığında oluşan foton enerjisini bünyesinde depolayan, kristal tuzları emülsiyonu ile kaplı polyester bir tabakadan oluşur. Bu kristal tuzları emülsiyonu, eforyum ile aktive edilmiş baryum-flor tuzlarının bileşiminden oluşur. Baryum iyodin, klorin ya da bromin ile bileşik halde bir kafes formundadır (BaFBrEu +2 ) (46). Eforyum x-ışını ile uyarıldığında bünyesindeki (+) ya da (-) yüklü elektronlar, radyasyon enerjisini absorbe eder ve taşıma bandına hareket eder. Bazı elektronlar ise flortuzu kafesindeki halojen boşlukların yakınına göç eder ve burada metastabil fazda hapsedilmiş olarak kalabilirler. Bu fazda hapsedilmiş olarak kalan elektronların sayısı, röntgen ışınının dozuna bağlıdır ve bu aşamada latent (analog) bir görüntü oluşur. Görüntü plakları helyum-neon lazer tarayıcıdan geçirilir. Plaklar tarayıcıda yaklaşık 600 nanometre dalga boyunda bir kırmızı ışık ile uyarıldığında, baryum-flor tuzlarına hapsedilmiş durumdaki elektronlar serbest kalarak, bir kısmı taşıma bandına bir kısmı ise değerlik bandına hareket eder. E 2 yüklü bir iyon değerlik bandına hareket ederek E 3 yüklü bir iyon haline dönüştüğünde ise, nm dalga boyunda yeşil ışık salınır. Başka bir deyişle; görüntü plakları helyum-neon lazer 16

30 ışınları ile tarandığında, kristal tuzlarında depolanan foton enerjisi ışık enerjisine çevrilir. Fiberoptikler ışığı fosfor plaklardan, ışık enerjisini depolayarak elektrik enerjisine çeviren bir tübe iletir. Tübün içinde bulunan kırmızı bir filtre, stimüle edilmiş ışığı emer ve geriye kalan yeşil ışık ise farklı voltajlara çevrilir. Tüpten çıkan voltajdaki bu farklılıklar, stimüle edilmiş ışığın yoğunluğundaki değişimlere benzer. Voltaj sinyali, analog dijital dönüştürücü (analog-digital converter) tarafından ölçülür, bilgisayara aktarılır ve dijital verilere çevrilerek görüntü oluşturulur (Şekil 3). Direkt görüntü plaklarının en büyük avantajlarından biri kablosuz olmasıdır. Ayrıca esnek olmaları nedeniyle hasta ağzına yerleştirilmeleri kolaydır ve tekrar tekrar kullanılabilir. Görüntü plaklarının boyutları periapikal filmlere yakındır. Fosfor plaklar x-ışınına daha duyarlı olduğu için, ışınlanma süreleri konvansiyonel filmlere göre daha azdır (88). Şekil 3. Yarı direkt dijital radyografinin bölümleri 17

31 Direkt Dijital Radyografi Konvansiyonel radyografi yönteminde; film ışınlandığında, emülsiyon tabakasındaki gümüş kristallerinin duyarlı hale gelmesi sonucu latent bir görüntü oluşur ve bu görüntü banyo işlemi ile gözle görülebilir hale getirilir. Başka bir deyişle konvansiyonel yöntemde film; hem görüntü reseptörü, hem de taşıyıcı ve saklayıcı olarak rol oynar ve oluşan görüntü analog görüntü olarak ifade edilir. Analog görüntü, siyah ve beyaz arasında farklı grilik tonları ile tanımlanan bir görüntüdür. Grinin her tonu, belli bir alanda filmden geçen ışık miktarına bağlı olarak belirlenen optik densite (yoğunluk) değerine sahiptir. Direkt dijital radyografide ise; sensörün ışınlanması, verilerin analogtan dijitale dönüştürülmesi, bilgisayarda işlenmesi ve ekranda görülür hale getirilmesi sonucu görüntü oluşur. Direkt dijital radyografide filmin yerini elektronik sensör almıştır ve sensör sistemleri objeden (hastadan) geçen x-ışınlarının (foton) yoğunluğunu ölçerler. Bu ölçümler, satır ve sütunlardan oluşan iki boyutlu bir matris üzerinde yapılır. Bu matrisin her bir hücresine dijital görüntüyü oluşturan en küçük birim yani piksel adı verilir. Diğer bir deyişle dijital görüntü, yatay ve dikey biçimde yan yana sıralanmış piksellerden oluşur. Her piksel, ışınlama sonrasında enerjinin depolandığı elektronlardan meydana gelir (Şekil 4). 18

32 Şekil 4. Satır ve sütunlardan oluşan matris. Her hücre bir pikseli ifade eder. Sensör ışınlandığında üretilen elektrik sinyali analog formdadır. Sensörden analog formda elde edilen veriler; bir analog-dijital dönüştürücü aracılığıyla dijital formda bilgisayara iletilir. Analog-dijital dönüştürücü, analog bir sinyali bilgisayarın tanıyabileceği sayısal bilgi (dijital sinyal) haline çeviren elektronik parçadır. Bilgisayar, verileri işlemek için ikilik sayı sistemi kullanır. Yalnızca 0 ve 1 rakamlarından oluşan bu ikilik sayı siteminde veriler 8 haneli bir sayıyla ifade edilir. Bu sayının her bir basamağı bit (binary digit) olarak ifade edilir. Basitçe, bir bitlik bir görüntü 1 ve 0 lardan oluşan (açık/kapalı) bir dizi pikselden oluşur ve elde edilen renkler yanlızca siyah ve beyaz olur. Başka bir deyişle; her piksel için ölçülen foton yoğunluğunun miktarı bilgisayara aktarılır ve her pikselin foton yoğunluğu x ve y koordinatlarını gösteren sıra numaraları olarak kaydedilir. Sütunlar pikselin x koordinatlarını, satırlar ise y koordinatlarını gösterir. Her bir hücrenin değeri o hücrede temsil edilen pikselin grilik derecesini gösterir. Birbiri ardına dizili bu satırlardan (array) elde edilen sayısal bilgiler, bilgisayar ekranının grilik derecesini gösterecek şekilde aktarılır. Günümüzde kullanılan dijital sensörler, 8, 10, 12 ya da 16 bit derinlikteki verileri tespit edebilir. Bit derinlikleri 2 nin üstleri şeklinde ifade edilir. Bunun anlamı dijital sensörün teorik olarak 256 (2 8 ) ile (2 16 ) bit arasındaki densite farklarını (grilik derecesi) tespit edebildiğidir. Foton yoğunluğu 0-19

33 256 gri derecelik bir ölçüm skalasında elektronik olarak ölçülür. Bu skaladaki 0 değerinin anlamı maksimum ışın alan bölgenin ölçüldüğüdür. Başka bir deyişle 0 değeri görüntünün en siyah kısmını ifade ederken 256 değeri ise hiç ışın almamış bölgeyi yani görüntüdeki en radyoopak (beyaz) bölgeyi tanımlar (Şekil 5). Şekil 5. Dijital görüntünün oluşumu A) x-ışını gölgesi. B)Dijital sensör tarafından tespit edilen görüntü; her kare 1 piksel. C) Bilgisayara aktarılan piksel değerinin sayısal temsili. D) Bilgisayar ekranına yansıyan dijital görüntü. Dijital görüntünün oluşması için; röntgen cihazı, elektronik sensör, analogdijital dönüştürücü, bilgisayar ve yüksek çözünürlüklü bir monitör ve yazılım programına gereksinim vardır (Şekil 6). 20

34 Şekil 6. Direkt dijital radyografinin bölümleri Dijital görüntü elde etmek için özel bir röntgen cihazına gereksinim duyulmamaktadır. Dijital radyografide kullanılan sensörler, konvansiyonel filmlere göre x-ışınına daha hassastır. Bu nedenle; kısa süreli ışınlama yapabilmek için elektronik zaman ayarlayıcıya sahip klasik tipte bir röntgen cihazı ile dijital görüntü elde edilebilir. Dijital radyografi sisteminde; sensörün ışınlanmasıyla analog formda elde edilen görüntünün, işlenerek dijital formata dönüştürülmesi ve incelenebilmesi için analog-dijital dönüştürücü, bilgisayar, monitör ve yazılım programına gereksinim vardır. Analog-dijital dönüştürücü analog bir sinyali bilgisayarın tanıyabileceği sayısal bilgi (dijital sinyal) haline çeviren elektronik parçadır. Dijital görüntü oluşumu için; genellikle; 486 ya da daha yüksek işlemcili, SVGA ekran kartlı 640 KB internal hafızaya sahip bir bilgisayar ve yüksek çözünürlüklü (1024x768 piksel) bir monitör kullanılır (100). Direkt dijital radyografide, ekrandaki görüntülerin bir yazıcı aracılığı ile üzerinde hasta adı, tarih ve zaman kaydı bulunan bir kopyası alınabilir. Bu işlem için; yaklaşık olarak 12 lp/mm çözünürlülükte olan bir görüntüyü kağıda aktarabilmek için en az 600 dpi çözünürlükte olan bir yazıcı tercih edilmelidir (88). 21

35 Direkt dijital radyografinin en önemli özelliklerinden biri; elde edilen görüntü üzerinde görüntünün tanısal kapasitesini arttırmak ve incelenmesini kolaylaştırmak amacıyla yapılabilen değişikliklerdir. Görüntü iyileştirilmesi/geliştirilmesi (digital enhancement) olarak adlandırılan bu değişiklikler üretici firmalar tarafından bilgisayara yüklenen yazılım programlarıyla yapılabilir. Dijital görüntü sistemleriyle birlikte satılan yazılımların yanı sıra, piyasadan satın alınabilecek ya da internet üzerinden yüklenebilecek çeşitli grafik programları kullanılarak da görüntü iyileştirilmesi işlemi yapılabilir (89) Direkt Dijital Sensörler: Günümüzde direkt dijital radyografik görüntüleme tekniklerinde, görüntü elde edebilmek amacıyla görüntü sensörü olarak bilinen solid state cihazlar kullanılmaktadır. Direkt dijital sensörler (alıcılar) CCD ve CMOS olmak üzere iki tiptir. Bu sensörlerin görevleri aynı olmakla beraber, teknolojileri farklıdır. Bu cihazlar, ışığa ya da ışına duyarlı milyonlarca fotosit içeren silikon çiplerden meydana gelmektedir. Bu çiplerin görevi sensörde toplanan fotonların enerjisini elektronik sinyallere dönüştürmektir yılında Bell laboratuvarlarında Willard Boyle ve George Smith tarafından keşfedilen CCD sensörler, günümüzde; televizyonlar, video kameralar, fotokopi makineleri, dijital fotoğraf makineleri ve astronomi bilimleri gibi endüstrinin birçok alanında sıklıkla kullanılmaktadır. CCD sensörler, birçok silikon tabaka üzerinde sıralanmış ışığa veya x ışınına duyarlı piksellerden oluşurlar. Her piksel, ışınlama sonrasında oluşan enerjinin depolandığı elektronlardan meydan gelmektedir. Başka bir deyişle CCD sensörler çok miktarda fotoelektrik hücrelerden oluşur. Sensör ışınlandığında, bu fotoelektrik hücreler, x-ışınının enerjisi oranında elektrik sinyali üretir. Çipin köşesinde bir veya 22

36 daha fazla çıkış amplifikatörü bulunmakta ve CCD den gelen sinyali toplamaktadır. Charged-coupling işlemi her bir pikselde depolanan elektronların, monitör üzerinde görüntü oluşturmak amacıyla, belirli bir sırayla, okuyucu çıkış amplifikatörüne yani yükseltece aktarılması işlemidir (100). Sensör üzerindeki elektrik yükü amplifikatöre bir anda değil sırayla aktarılmaktadır. Her dizideki yük kendinden bir sonra gelen sıraya ait yüke bağlanmıştır, bu şekilde bir sıra aktarıldıktan sonra yerini hemen bir üstteki sıra doldurmaktadır. Coupled terimi bunu ifade etmektedir. Çıkış amplifikatörü bu elektrik yükünü voltaja dönüştürmektedir. Analog formda elde edilen bu veriler, analog-dijital dönüştürücü aracılığı ile dijital formata dönüştürülerek bilgisayara aktarılır ve görüntü oluşur. CCD sensörler, üzerlerindeki piksellerin sıralanma düzenlerine göre alansal ve doğrusal olarak ikiye ayrılır (76). Alan sensörleri intraoral görüntülemede, doğrusal sensörler ise ekstraoral görüntülemede kullanılmaktadır. Alan sensörleri ayrıca fiberoptik ve direkt sensörler olarak ikiye ayrılır (76). Fiberoptik sensörler x- ışınlarını yakalamak için CCD sensöre bağlı kuvvetlendirici bir tabaka kullanırlar. Elektronların CCD sensöre aktarımı genellikle optik lens ya da fiber optik indirgeyiciler tarafından gerçekleştirilir. Direkt CCD sensörlerinde ise elektron enerjisi direk elektronik sinyallere çevrilerek görüntü oluşur. Radyografik görüntülemede bir devrim yaratan ve sayısız avantajları bulunan CCD sensörlerin bazı dezavantajları da bulunmaktadır. CCD ler gelen elektrik yükünü kayba uğramadan ve bozulmadan aktarabilmek amacıyla özel ve pahalı bir üretim sürecinden geçerler. Bu teknoloji herhangi bir ürünün ya da endüstri alanının yan kolu olarak değil sadece CCD üretiminde kullanılabilmektedir. Sensörlerde analog-dijital dönüşümden önce charge-coupling işlemi gerçekleşmesi gerektiğinden, 23

37 yüksek miktarda enerji kullanılmaktadır. Ayrıca sensörün rijit yapısı ve elektrik kablosu, hasta ağzına yerleştirmede güçlüklere yol açmaktadır. CCD sensörlerin bu dezavantajlarını gidermek amacıyla yapılan çalışmalar sonrasında yarı iletken aktif piksel sensör (CMOS-APS) görüntüleme sistemi geliştirilmiştir. İlk olarak 1988 yılında İskoçya da geliştirilen CMOS, teknolojik olarak CCD ye benzemekle birlikte; çiplerin yapısı açısından farklılık göstermektedir. Bu teknoloji intraoral sensör olarak ilk kez Schick Teknoloji tarafından kullanılmıştır. CMOS çipler, mikroişlemcilerin üretiminde de kullanılan geleneksel teknikler ile daha ucuza üretilebilmektedirler. CMOS sensörlerdeki her bir piksel içinde, aktif bir transistor bulunmaktadır. Işınlama sonrasında her bir piksel tek tek okunmakta ve USB kablosu ile bilgisayara aktarılırken ek şarj edilebilen bir batarya gerektirmemektedir. CMOS sensör teknolojisinde negatif ve pozitif polarite devreleri birlikte kullanılmaktadır. Belirli bir zamanda bu devrelerden sadece biri açık olabileceğinden daha az enerji gerektiren bir sistemdir. Analog-dijital dönüşümünden önce charged-coupling işlemi yoktur, her bir piksel için çıkış yükselteci mevcuttur. Elektrik devreleri CCD de olduğu gibi çok sayıda değil tek bir çip üzerinde toplanabilmektedir. Tüm bunlar, görüntü elde edilirken gereken enerji miktarının CCD sensörlere göre 100 kat daha azalmasını sağlamıştır. CCD lerin en önemli dezavantajlarından olan elektrik yükünün yarı iletken (silikon) bir madde aracılığıyla iletilmesi zorunluluğu CMOS teknolojisinde elimine edilmiş, bu şekilde sensörün ömrü ve güvenilirliği arttırılmıştır. Analog verinin dijitale dönüştürülme işleminin CMOS çip içinde gerçekleşmesi sistemin boyutu ve maliyetini düşürülmesini sağlar. CMOS sensörlerin daha az elektrik enerjisine 24

38 ihtiyaç duymaları, radyo frekansı kullanılarak kablosuz sensör üretimini mümkün kılmıştır. Ancak CMOS sensörlerde her bir pikselin kendi içinde transistör içermesi sonucu, gelen ışınların bir kısmı fotosit yerine transistöre çarpmakta ve görüntü kalitesini düşürmektedir. Direkt dijital sensörlerin boyutları firmadan firmaya farklılık göstermekle birlikte genellikle 3 farklı boyda üretilirler. 0 pediatrik periapikal, 1 periapikal ve pediatrik bitewing, 2 ise periapikal ve bitewing görüntüler için kullanılır. Sensörün x- ışınına duyarlı olan kısımlarının sensörün boyutlarından daha küçük olması nedeniyle, görüntülenebilen alan periapikal filmden daha azdır. Bu durum seri radyografi çekimlerinde daha fazla görüntü alınmasına neden olmaktadır Dijital Radyografide Görüntü Kalitesi: Dijital radyografik görüntüleme sistemlerindeki gelişmeler, endodonti pratiğine birçok açıdan kolaylık kazandırmaktadırlar. Endodontik tedavi sırasında ve sonrasında çekilen radyografilerdeki görüntü kalitesinin artması; kök kanal morfolojisinin incelenmesi, kanal boyu tespiti, tedavi sonrası başarının değerlendirilmesi aşamalarının daha doğru bir şekilde yapılmasını kolaylaştırır (81). Dijital görüntünün kalitesi ve netliği; çözünürlük, görüntüdeki kirlilik (noise), sinyal-kirlilik/parazit oranı (SNR-signal-to-noise ratio) ve sensörün x-ışınına olan duyarlılığı gibi faktörlerden etkilenir (28,136). Çözünürlük; birbirine yakın olan objeleri ayırt edebilme kapasitesi olarak tanımlanır. Dijital radyografide görüntünün çözünürlülüğünü belirleyen nitelikler; kontrast çözünürlüğü ve uzaysal çözünürlülüktür (1). Dijital radyografideki kontrast çözünürlüğü, görüntüdeki piksel sayısı ile ifade edilir. Dijital görüntüdeki her piksel; eşdeğeri olan gri tona göre numaralandırılır. Buna göre her numara görüntü üzerinde o alana ait açıklık ve koyuluk (densite) derecesini tanımlar. Kullanılan grilik derecesi 25

39 sayısı genellikle 256 tondan oluşmaktadır. Bilgisayarda her piksel bit olarak kodlanır (1). Günümüzde kullanılan dijital sensörler, ya da 16 bit derinlikteki verileri tespit edebilir. Bununla birlikte sensörün tespit edebildiği görüntü farklılıklarının sayısının dışında bilgisayar ekranları yalnızca 8 bit lik bir grilik derecesini ekrana getirebilir. Kontrast çözünürlülüğünü sınırlandıran diğer önemli faktör ise insan gözüdür. Göz, ideal görme koşulları altında bile sadece 32 farklı gri tonu algılayabilmektedir (13). Sonuç olarak bizleri sınırlandıran teknoloji değil, algılayabildiklerimizdir. Gözümüzün algılama sınırlarını değerlendirecek olursak piyasada bulunan tüm ürünlerin kontrast çözünürlülükleri yeterli düzeydedir. Uzaysal çözünürlük, oluşan görüntüdeki son detayları ayırt edebilme kapasitesini ifade eder. Dijital görüntüleme sistemlerinde çözünürlüğün sınırı teorik olarak piksel çapına bağlıdır. Dişhekimliğinde kullanılan yüksek çözünürlüklü CCD sensörlerinin piksel çapları 9-20 mikron arasında değişmektedir. Konvansiyonel filmlerdeki gümüş taneciklerin çapı ise 8 mikrondur. Çözünürlüğün birimi milimetredeki çift çizgi sayısıdır (line pairs per millimeter- lp/mm). Sayıdaki artma detayların ve çözünürlülüğün artması anlamına gelmektedir. Konvansiyonel filmler için çözünürlülük lp/mm dir (88). Üretici firmalar son zamanlarda üretilen sensörlerin çözünürlülüğünün 6-22 lp/mm olduğunu iddia etmektedirler (27). Buradan anlaşılacağı gibi, ancak çözünürlülüğü yüksek olan sensörler, konvansiyonel filmlerden daha kaliteli görüntü verebilirler. Ancak göz önünde bulundurulması gereken diğer bir husus da insan gözünün yalnızca 8-10 lp/mm çözünürlüğe kadar olan görüntüleri algılayabilmesidir. Günümüzde kullanılan dijital radyografi sistemlerinin birçoğunun çözünürlüğü, periapikal filmlerin çözünürlük seviyesine ulaşabilmiş değildir. Son yıllardaki teknolojik gelişmelere bağlı olarak, 26