Torasik Tüberkülozda Bilgisayarlı Tomografinin Tanısal Yararlılığı

Transkript

1 Torasik Tüberkülozda Bilgisayarlı Tomografinin Tanısal Yararlılığı Semra BİLAÇEROĞLU*, Güngör ŞAHİN*, Ziya KUMCUOĞLU**, Hüdaver ALPER***, Emel ÇELİKTEN*, Kunter PERİM* * İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, ** İzmir Tomografi Merkezi, *** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, İZMİR ÖZET Bu çalışma, torasik tüberküloz (Tbc) şüpheli olgularda toraks bilgisayarlı tomografisinin (BT), Tbc tanısı ve aktivitesinin belirlenmesindeki yararlılığını araştırmak amacıyla prospektif olarak planlandı. Balgam veya nazotrakeal aspirat yaymasında asido-alkalo rezistan basil (ARB) homojenizasyon ile en az 3 kez negatif ve göğüs radyografisindeki lezyonların aktivitesi belirlenemeyen, torasik Tbc şüpheli olgular çalışmaya alındı. Hastaların tümünde konvansiyonel toraks BT çekildi ve deneyimli 2 radyolog tarafından lezyonun paterni ve segmental lokalizasyonu, en büyük olasılıkla düşünülen tanı, Tbc ve nontbc hastalık ayrımı ve Tbc aktivitesi açısından değerlendirildi. Aktif ve inaktif lezyonlar birlikte ise, olgu aktif Tbc olarak kaydedildi. Çalışma 125 olgu ile yürütüldü. Bunların 60 ı aktif ve 33 ü inaktif Tbc, 17 si akciğer kanseri, 14 ü pnömoni, 1 i komplike kist hidatik olarak kanıtlandı. Aktif Tbc li 60 olgunun %86.6 sı, inaktif Tbc li 33 olgunun %90.9 u BT ile doğru olarak değerlendirildi. Tbc de, toraks BT nin sensitivitesi %91.3, spesifisitesi %81.2, ayırıcı tanıda doğruluğu %88.8, aktivitede doğruluğu %88.1 olarak bulundu. Sonuç olarak, bakteriyolojik veya histolojik olarak tanısı geciken torasik Tbc şüpheli olgularda, Tbc tanısı ve aktivitesini belirlemede, toraks BT nin sensitivite, spesifisite ve doğruluğu yüksek bir tanı yöntemi olduğu kanısına varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Torasik tüberküloz, bilgisayarlı tomografi, tanı. SUMMARY Diagnostic Utility of Computed Tomography in Thoracic Tuberculosis This study was prospectively designed to investigate the utility of thoracic computed tomography (CT) in determining the diagnosis and activity of the disease in cases suspected of thoracic tuberculosis (Tbc). The cases of suspected thoracic Tbc with at least three acid-fast bacilli-negative smears of sputum or nasotracheal aspirate and with lesions of undetermined activity on chest radiogram were enrolled in the study. Conventional thoracic CT scans were obtained in all of the patients and were assessed by two experienced radiologists regarding the pattern and segmental localization of the lesions, diagnosis of highest possibility, differentiation of Tbc and nontbc disease, and assessment of Tbc activity. If active and inactive lesions were concurrently present, the case was considered as active Tbc. The study was carried out with 125 cases. Of these, 60 were confirmed to be active and 33 to be inactive Tbc, 17: lung cancer, 14: pneumonia and 1: complicated hydatid cyst. By CT, 86.6% of 60 cases of active Tbc and 90.9% of 33 cases of inactive Tbc were assessed accurately. In Tbc, the sensitivity of CT was found to be 91.3%, the specificity: 81.2%, accuracy in differential diagnosis: 88.8%, and accuracy in de- 444

2 Bilaçeroğlu S, Şahin G, Kumcuoğlu Z, Alper H, Çelikten E, Perim K. termining activity: 88.1%. In conclusion, in the cases suspected of thoracic Tbc with delayed bacteriologic or histologic diagnosis, thoracic CT is a highly sensitive, specific and accurate diagnostic method. Key Words: Thoracic tuberculosis, computed tomography, diagnosis. Tüberküloz (Tbc) kontrolünün sağlanmasında erken tanı ve tedavi önem taşır. Yapılan araştırmalar aktif akciğer Tbc li olguların %2-5 inde balgam direkt bakı ve kültürlerinde Mycobacterium tuberculosis in saptanamadığını göstermiştir ve Tbc nin kesin tanısı için M. tuberculosis in 3-6 haftalık bir sürede kültürde üretilmesi gerekmektedir. Bu durum tanı, tedavi ve temaslı kişilerin muayenelerinde önemli gecikmelere neden olmaktadır (1,2). Bactec yöntemiyle M. tuberculosis in ayrımı ve adlandırılması 2-3 haftaya, ilaç duyarlılık testleri de 5-7 güne indirilebilmiştir. Fakat maliyeti daha yüksek olan bu yöntem ancak gelişmiş ülkelerde yaygın bir kullanım alanı bulmuştur. Klinik örneklerde mikobakteriyel antijenlerin immünolojik yöntemlerle saptanması (RIA, ELISA), mikobakterilere özgü DNA veya RNA baz sıralarının nükleik asit problarıyla tanımlanması, ELISA yöntemiyle serolojik tanı, gaz/sıvı kromotografisi ve kitle spektroskopisi ile mikobakterilerin komponentlerinin saptanması, araştırma safhasında olan yeni tanı yöntemleridir. Son yıllarda geliştirilen, ileri teknoloji gerektiren ve Tbc nin hızlı tanısını sağlayabilen bu yöntemler hem çok pahalıdır, hem de her merkezde uygulanması mümkün değildir (3). Histolojik veya bakteriyolojik olarak materyal sağlanamayan ya da sağlansa da tanı konamayan olgularda, yukarıda bahsedilen nedenlerle, akciğer Tbc tanısı ve aktivitesinin değerlendirilmesinde radyolojik yöntemler önem kazanmıştır. Standart akciğer radyografisi ve konvansiyonel tomografiyle akciğer Tbc sinin tanısında genel olarak yeterli bulgular elde edilebilmesine rağmen, erken dönem miliyer lezyonlar, minimal eksüdatif veya fibroprodüktif lezyonlar gözden kaçabilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ise, süperpozisyonu ortadan kaldırarak, Tbc tanısı ve aktivitesinin tayininde konvansiyonel grafilere üstünlük sağlamaktadır. Göğüs grafisinde görülmesi zor olan subplevral, apikal, sinüslere komşu ve mediasten arkasında kalan lezyonlar, toraks BT ile daha iyi değerlendirilir (4,5). BT, aynı zamanda, lezyonun lokalizasyonunu belirlemede, plevral/parankimal kaynaklı olduğunun ayırt edilmesinde, kalsifikasyon ve kavitasyonların değerlendirilmesinde üstün bir tanı yöntemidir. Noninvaziv bir yöntemdir, tanıya varabilmek için bekleme süresi yoktur; yeni geliştirilen hızlı tanı yöntemlerine göre daha ucuz olup daha çok merkezde uygulanabilir (6-8). Torasik Tbc li hastaların çoğunda, Tbc tanısında BT ye gerek duyulmaz. Bakteriyolojik veya histolojik olarak Tbc tanısı konamayan ancak radyografik olarak Tbc şüpheli olgular, klinik, bakteriyolojik ve/veya histolojik olarak Tbc yi akla getiren ancak konvansiyonel radyografisi normal olgular, sebebi açıklanamayan ateşi olan hastalar, tipik miliyer lezyonları olmayan ancak klinik olarak şüphe edilen hastalarda BT tanıda yardımcı olabilir (8). Tüberkülom/malign nodül ayrımında: Nodülün boyutlarını, konfigürasyonunu, dansitesini, kavitasyon ve kalsifikasyon gösterip göstermediğini, kalsifikasyon paternini değerlendirmede yararlıdır (9). Aynı zamanda alınacak biyopsi türü, yeri ve yönteminin belirlenmesinde de kullanılır (8). Özellikle bronşiektazilerin değerlendirilmesinde, akciğer radyografisinden çok daha üstün bir tanı yöntemi olan BT, inaktif ve aktif Tbc de daha sık izlenebilen farklı nitelik ve yoğunluktaki lezyonların değerlendirilmesi ile aktivite kararında klinik kanıya destek olabilir (10). Bu çalışmanın amacı, torasik Tbc şüpheli olgularda, toraks BT nin Tbc tanısı ve aktivitesinin belirlenmesindeki yararlılığını araştırmaktır. MATERYAL ve METOD Çalışmaya, Mayıs 1994 ile Eylül 1997 yılları arasında hastanemizde yatan, balgam veya nazotrakeal aspirat yaymasında asido-alkalo rezistan basil (ARB) homojenizasyon ile en az 3 kez negatif ve akciğer radyografisindeki lezyonların aktivitesi belirlenemeyen torasik Tbc şüpheli 163 olgu alındı. Olguların 38 i çalışmadan çıkarıldı. Bunlardan 445

3 Torasik Tüberkülozda Bilgisayarlı Tomografinin Tanısal Yararlılığı 17 si bakteriyolojik/histolojik olarak Tbc kanıtı olmayan, 21 i ise takipleri yetersiz olgulardı. Kalan 125 olgunun sonuçları değerlendirildi. Hastaların tümünde toraks BT çekildi. Göğüs radyografisi ile toraks BT arasındaki sürenin 10 günden daha az olmasına özen gösterildi. Toraks BT kesitleri, Toshiba HQ 600 cihazı ile elde edildi mm lik kolimasyon, 120 kv-100 ma, saniye kesit süresi, 512 x 512 matriks ve yumuşak doku, akciğer parankim pencereleri kullanıldı. Kesitler cm 2 lik kesit alanı ile elde edildi. Vasküler yapı ve lenf bezi ayrımı için kontrastlı, parankim, plevra ve toraks duvarı için kontrastsız BT kullanıldı. BT ler deneyimli 2 radyolog tarafından değerlendirildi. Radyologlara olguların sadece yaşı, cinsiyeti ve şikayetleri bildirildi ve beraberinde akciğer radyografisi verildi. BT de saptanan lezyonlar segmental lokalizasyon ve patern yanısıra, kavite, bronkojenik/miliyer yayılım, plevral efüzyon/kalınlaşma, lenfadenomegali, tüberkülom, bronşiektazi ve diğer sekel lezyonlar açısından incelendi. Ayrıca, lezyonlar, Tbc veya non-tbc hastalık varlığı açısından da değerlendirildi ve en yüksek olasılıkla düşünülen tek tanı belirtildi. Tbc olarak düşünülen olgulardaki lezyonlar, aktif veya inaktif olarak değerlendirildi; aktif ve inaktif lezyonlar birlikte ise, aktif Tbc olarak kaydedildi. Tanı ve aktivite konusunda radyologlar arasında fikir ayrılığı olduğunda, sonuçta her 2 radyoloğun birlikte tartışarak elde ettikleri ortak konsensus kararı dikkate alındı. Bütün olgularda HIV araştırıldı. Aktif torasik Tbc li olguların BT bulgularını yorumlamada kullanılan terimler şunlardır (Tablo 1) (8,11-17): Sentrlobüler nodül veya dallanan lineer yapılar: Sekonder pulmoner lobüllerde terminal veya respiratuar bronşiyollerle ilişkili, plevra veya interlobüler septadan 2 mm den daha fazla uzaklıkla ayrılan, 1-3 mm çaplı, sınırları keskin lezyonlardır. Asiner nodül: Sekonder pulmoner lobüllerde, 4-10 mm çaplı, iyi sınırlanamayan nodüllerdir; birleşerek konsolidasyonu oluştururlar. Miliyer nodül: 1-3 mm çaplı, bilateral, simetrik yayılımlı mikronodüller sentrlobüler alan, interlobüler septa ve subplevral alanlarda difüz şekilde izlenir. Nodül: 1-2 cm çapındaki genellikle yuvarlak lezyonlar. Kitle: 2 cm den daha büyük, genellikle yuvarlak lezyonlar. Kavite (tek/multipl): Sıklıkla diğer bronkojenik yayım bulguları ile birlikte ya da tüberkülom içinde izlenebilir. Konsolidasyon (lobüler, subsegmental, segmental, lober): Asiner nodüllerin birleşmesiyle oluşan sahalardır (> 10 mm). Bronş duvar kalınlaşması: Aktif ve inaktif Tbc de de bulunabilir, eşlik eden lezyonların niteliği ile birlikte değerlendirilir. Lenfadenopati: Kısa çapı 10 mm den büyük hiler veya mediastinal lenf bezleri. Buzlu cam manzarası: Genellikle aktif Tbc bulgusudur, ancak inaktif Tbc de de izlenebilir. Plörezi: Plevrada nodüler ya da düzgün, plak tarzında kalınlaşma veya plevral sıvı. İnaktif torasik Tbc li olgularda BT bulgularını yorumlamada kullanılan tanımlayıcı terimler de Tablo 1 de gösterilmiştir (11,12,14). Şu kriterlerden en az birinin varlığında aktif Tbc tanısı kanıtlanmış kabul edildi: 1. Alınan balgam, nazotrakeal aspirat, bronş aspiratı, bronkoalveoler lavaj veya biyopsi örneklerinin M. tuberculosis için yapılan kültürlerinde üreme saptanması, 2. Biyopsi örneklerinde kazeifikasyon gösteren granülomatöz inflamasyonun gösterilmesi, 3. Şüphe edilen diğer tüm tanılar klinik, laboratuvar, radyolojik olarak ve/veya uygun tedavi ile dışlandıktan sonra, yapılan anti-tbc tedaviye klinik ve radyolojik olarak belirgin düzeyde olumlu yanıt alınması. Tüm Tbc şüpheli olgular 6 ay süre ile klinik, radyolojik ve bakteriyolojik olarak takip edildi. Ayda bir kontrol posteroanterior akciğer radyogramı (gerekiyorsa lateral grafi ile birlikte) çekildi, bal- 446

4 Bilaçeroğlu S, Şahin G, Kumcuoğlu Z, Alper H, Çelikten E, Perim K. Tablo 1. Torasik tüberkülozda BT bulguları (8,11-17). Primer tüberküloz Lober konsolidasyonla birlikte hiler veya Aktif mediastinal adenopati Postprimer tüberküloz Aktif İnaktif Miliyer tüberküloz Tüberküloma Plevral tutulum Sentrlobüler nodül ve dallanan lineer yapılar Asiner nodül Konsolidasyon Kavite Bronşiyal duvar kalınlaşması Buzlu cam görünümü İrregüler çizgiler Parankimal bantlar Kalsifikasyon Bronkovasküler distorsiyon Bronşiektazi Periskatrisiyel amfizem Plevral kalınlaşma/çekinti 1-3 mm çapında bilateral yaygın nodüllerle birlikte retiküler dansite artımı Düşük attenüasyonlu nodül veya kitle lezyonu (satellit nodüller ve nodülde kavitasyon bulunabilir) Sıklıkla plevral sıvı Plevrada sıvı ile birlikte veya tek başına nodüler/düzgün kalınlaşma gam veya nazotrakeal aspirat ARB yayma (homojenizasyon) ve kültürü yapıldı. Alınan örnek yaymasında ARB bakısı için Ziehl-Neelsen boyama tekniği, M. tuberculosis kültürü için ise Löwenstein-Jensen besiyeri kullanıldı. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi, Ege Üniversitesi Bilgisayar Araştırma Uygulama Merkezi, İstatistiksel Danışma Bölümü nde, Ki-kare testi ve Fisher ın tam olasılık testi (Fisher s Exact Test) kullanılarak yapıldı. Doğru pozitif (DP); kesin tanısı Tbc olan olguların BT ile Tbc olarak değerlendirilmesi, doğru negatif (DN); kesin nontbc tanılı olguların BT ile nontbc olarak değerlendirilmesi, yanlış pozitif (YP); kesin nontbc tanılıların BT ile Tbc olarak hatalı sınıflanması, yanlış negatif (YN); kesin Tbc tanılıların BT ile nontbc olarak hatalı sınıflaması için kullanıldı. Doğruluk= (DP + DN)/(DP + DN + YP + YN), sensitivite= DP/(DP + YN), spesifite= DN/(DN + YP) formülleri ile hesaplandı. BULGULAR Çalışmaya alınan 125 olgunun 60 ı aktif Tbc, 33 ü inaktif Tbc, 17 si akciğer kanseri, 14 ü pnömoni, 1 i komplike kist hidatik olarak kanıtlandı. Torasik Tbc tanısı alan 93 olgunun 77 si erkek, 16 sı kadın olup yaş ortalaması ± yıl (yaş aralığı: yıl) idi. Aktif Tbc li olgularda kesin tanı veren yöntemler Tablo 2 de verilmiştir. Değerlendirilen 125 olgunun tümü HIV (-) bulundu; hiçbirinde atipik mikobakteri saptanmadı. Sadece 7 olguda, aktif Tbc ye eşlik eden hastalık saptandı (diabetes mellitus: 6, kronik renal yetmezlik: 1). Akciğer kanseri olarak kanıtlanan 17 olgunun 3 ü BT ile Tbc olarak değerlendirildi. Yanlış pozi- 447

5 Torasik Tüberkülozda Bilgisayarlı Tomografinin Tanısal Yararlılığı Tablo 2. Aktif torasik tüberkülozlu olgularda (n= 60) tanıyı kesinleştiren tanı yöntemleri. ARB kültür Plevra TBB Anti-Tbc tedavi ile Skalen lenf bezi Mediastinoskopik pozitifliği biyopsisi n (%) radyolojik regresyon biyopsisi lenf bezi biyopsisi n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 50 (83.3) 4 (6.6) 2 (3.3) 2 (3.3) 1 (1.6) 1 (1.6) Balg: 26 (43.3) Br. asp: 14 (23.3) BAL: 10 (16.7) n (%): Olgu sayısı (yüzde), ARB: Asido alkalo rezistan basil, Balg: Balgam, Br. asp: Bronş aspirasyon sıvısı, BAL: Bronkoalveoler lavaj sıvısı, TBB: Transbronşiyal akciğer biyopsisi, Anti-Tbc: Antitüberküloz. tif olarak değerlendirilen bu olgulardan 1 inin BT sinde sağ alt lob süperior segmentte kavite ve infiltrasyon, diğerinde sağ alt lob süperior segmentte kavite ile birlikte sağ alt lob posterior segmentte konsolidasyon mevcuttu. Üçüncü olgunun BT sinde ise, sol üst lob apikoposterior segmentte asiner nodüller ve konsolidasyon mevcut olup bronkoskopisinde endobronşiyal kitle saptandı. Her 3 olgu da, epidermoid akciğer kanseri olarak kanıtlandı. Pnömoni olarak kanıtlanan 14 olgunun 3 ü BT ile Tbc olarak değerlendirildi. Bu olgulardan 1 inin BT sinde sağ üst lob posterior, diğerinde sağ üst lob anterior ve posterior, 3. olguda ise sol üst lob apikoposterior segmentte asiner nodüller ve küçük konsolidasyon sahaları vardı. Bu olgularda nonspesifik antibiyotik tedavisi ile tam rezolüsyon izlendi (Tablo 3 ve 4). Aktif Tbc olarak kanıtlanan olgulardan, BT ile pnömoni olarak değerlendirilen 6 sının BT sinde Tbc için tipik lokalizasyon göstermeyen (orta, alt loblar ve üst lob anterior segmentlerde) konsolidasyon bulguları vardı. Bilateral miliyer lezyonları bulunan 1 olguda, BT ile sarkoidoz tanısı konmasına karşılık, skalen lenf bezi biyopsisi ile Tbc kesin tanısı kondu ve anti-tbc tedavi ile 3 ayda belirgin regresyon izlendi. Diğer 1 olgu ise, BT ile üst ve ön mediastende 7 x 5 cm çapında mediastinal yapılara invaze kitle lezyonu (lenfoma?) olarak değerlendirilmesine karşılık, mediastinoskopik lenf bezi biyopsisiyle Tbc olarak kanıtlandı (Tablo 4). BT nin Tbc için doğru negatif bulunduğu 26 olgudan klinik ve akciğer radyografisindeki bulgularla miliyer Tbc şüphesi bulunan 1 inde, BT ile lenfanjitis karsinomatoza tanısı kondu ve transbronşiyal akciğer biyopsisi ile bronşiyoalveoler karsinom saptandı. Akciğer radyografisinde sağ alt zonda parakardiyak alanda kavite ve asiner nodüller saptanan Tbc şüpheli diğer bir olgu, BT ile perfore kist hidatik olarak değerlendirilmiş olup, komplike kist hidatik olarak kanıtlandı. Pnömoni veya akciğer kanseri tanısı kanıtlanan, kalan 24 olgudaki lezyonlar, sağ veya sol üst zon ya da alt lob süperior segmente yerleşmiş asiner nodüller, konsolidasyon, kaviter lezyon, periferik nodül/kitle ve/veya plevral sıvı/kalınlaşma paternindeydi (Tablo 3 ve 4). Aktif Tbc li 60 olgunun 52 (%86.6) si, inaktif Tbc li 33 olgunun 30 (%90.9) u BT ile doğru olarak değerlendirildi. BT ile nontbc hastalık olarak değerlendirilen 8 Tbc li olgunun aktifliği ve aktif olarak değerlendirilen 3 Tbc li olgunun inaktifliği bakteriyolojik ve radyolojik olarak kanıtlandı. Sonuçta, Tbc olarak kanıtlanan toplam 93 olgu- Tablo 3. Nontüberküloz hastalık olarak kanıtlanan olguların (n= 32) BT ile değerlendirilmesi. Akciğer kanseri Pnömoni Kist hidatik BT (+) BT (-) BT (+) BT (-) BT (+) BT (-) BT (+): BT ile doğru tanı konulan olgu sayısı (Tbc için doğru negatif) BT (-): BT ile doğru tanı konulamayan olgu sayısı (Tbc için yanlış pozitif) 448

6 Bilaçeroğlu S, Şahin G, Kumcuoğlu Z, Alper H, Çelikten E, Perim K. Tablo 4. Çalışmaya alınan tüm olguların (n= 125) tüberküloz açısından BT ile değerlendirilmesi-bt nin yararlılığı. D (+) oranı D (-) Y (+) Y (-) Doğru aktif Doğru inaktif Ayırıcı tanıda Tbc (sensitivite) oranı sayısı sayısı Tbc oranı Tbc oranı doğruluk oranı aktivitesinde spesifisite (n= 6) (n= 8) doğruluk oranı 6* 85/93 26/32 3* 1*** 52/60 30/33 111/125 82/93 (%91.3) (%81.2) 3** 1**** (%86.6) (%90.9) (%88.8) (%88.1) D (+): Doğru pozitif, D (-): Doğru negatif, Y (+): Yanlış pozitif, Y (-): Yanlış negatif, Tbc: Tüberküloz, n= Olgu sayısı, (*): Pnömoni, (**): Akciğer kanseri, (***): Sarkoidoz, (****): Lenfoma. dan, BT ile Tbc olarak değerlendirilmiş 85 (%91.3) i içinden sadece 3 ünde tanısal doğruluğa rağmen aktivite bilinememiştir. BT nin Tbc yi saptamadaki sensitivitesi %91.3, spesifitesi %81.2, ayırıcı tanıda doğruluğu %88.8, aktivitede doğruluğu %88.1 olarak bulundu (Tablo 4). Torasik Tbc li olgularda en sık rastlanan semptomlar öksürük, balgam çıkarma, hemoptizi ve ateş ( C) idi (Tablo 5). İnaktif Tbc li olgularda dispne istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek bulundu (p= ). Hem aktif hem inaktif Tbc li olgularda diğer hiçbir semptom, tek başına istatistiksel olarak anlamlı oranlara ulaşmadı (p> 0.05). Akciğer Tbc li olgularda en sık lokalizasyon, sağ üst lob apikal (%80), sağ üst lob posterior (%68), sol üst lob apikoposterior (%65), sol alt lob süperior (%38) ve sağ alt lob süperior segmentte (%35) saptandı. Aktif Tbc li olgularda en sık asiner nodül (%68.3), konsolidasyon (%61.7) ve kavite (%60.0) izlendi, yüksek rezolüsyonlu BT (YRBT) ile yüksek oranda izlenen sentrlobüler nodül ve dallanan lineer yapılar ise daha az oranda (%15.0) saptandı (Tablo 6) (Resim 1-6). Göğüs radyografisinde sadece 2 olguda plevral efüzyonla uyumlu görüntü olmasına karşılık, BT ile 7 olguda daha (toplam 9) plevral efüzyon saptandı (Resim 4-6). Akciğer radyografisinde kavite saptanamayan 21 olguda ise, BT de kavite saptandı (Resim 5,6). Kavite saptayabilmesi açısından, toraks BT, akciğer radyografisine göre daha duyarlı bulundu (p= ). Toraks BT de kavite ve asiner nodül ve/veya konsolidasyon görünümü ile kültürde ARB müspetliği arasında anlamlı bir ilişki saptandı (p< 0.05). İnaktif Tbc olarak değerlendirilen 33 olgu, daha önceden geçirilmiş torasik Tbc öyküsü olan, balgam, nazotrakeal aspirasyon, bronş aspirasyonu veya bronkoalveoler lavaj ARB yayma ve kültürleri negatif olan hastalardı. Bu olguların 6 ay süre ile, her ay çekilen kontrol akciğer radyografilerinde lezyonlarda değişiklik izlenmedi. Bu 6 aylık süre içerisinde, ayda 1 alınan balgam/nazotrakeal aspirasyon materyalinin ARB yayma ve kültürleri negatif olarak saptandı. En sık izle- Tablo 5. Torasik tüberkülozlu olgularda (n= 93) saptanan semptomlar. Semptomlar Hasta sayısı % Öksürük ve balgam çıkarma Hemoptizi Ateş Dispne Zayıflama Gece terlemesi Göğüs ağrısı

7 Torasik Tüberkülozda Bilgisayarlı Tomografinin Tanısal Yararlılığı Tablo 6. Aktif torasik tüberküloz saptanan olguların (n= 60) BT bulguları. Bulgular Hasta sayısı % Asiner nodüller Konsolidasyon Kavite Sentrlobüler nodül ve dallanan lineer yapılar Plörezi Nodül Bronşiektazi Bronşiyal duvar kalınlaşması İrregüler çizgiler Parankimal bantlar Plevral kalınlaşma veya çekinti Kalsifiye lenfadenopati Parankimal kalsifikasyon Lenfadenopati (hiler/mediastinal) Kitle Buzlu cam görünümü Miliyer nodüller nen inaktif Tbc bulguları; parankimal bantlar (%90.9), irregüler çizgiler (%87.8), bronkovasküler distorsiyon (%78.7) ve bronşiektazi (%72.7) idi (Tablo 7) (Resim 1-6). Toraks BT de saptanan parankimal bantlar, irregüler çizgiler, bronkovasküler distorsiyon, bronşiektazi, plevral kalınlaşma veya çekinti, parankimal kalsifikasyon ve/veya periskatrisiyel amfizem ile kültürde ARB negatifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p< 0.05). TARTIŞMA Torasik Tbc de BT bulguları konusunda çok sayıda yayın olmasına karşılık, Tbc tanısı ve aktivitesini belirlemede BT nin doğruluğu konusunda çalışma azdır (4,11). Prospektif bir çalışmada, AIDS li olmayan aktif torasik Tbc li 89 olgunun 71 (%80) inde ve inaktif 57 olgunun 51 (%89) inde, BT ile doğru tanı ve aktivite kararı verilebilmiştir (12). Bizim çalışmamızda da, benzer şekilde 60 aktif Tbc li olgunun 52 (%86.6) sinde ve 33 inaktif olgunun 30 (%90.9) unda, BT ile doğru tanı ve aktivite belirlenebilmiştir. Bronkojenik yayılımın akciğer radyogramındaki bulgularından biri de, 5-8 mm çapında sınırları belirsiz asiner paterndir. Terminal veya respiratuar bronşiyollerin çevresinde bir inflamasyon odağı sonucu oluşan intralobüler peribronşiyoler nodülün, Kohn porları yoluyla direkt ekstansiyonu sonucunda, bir asinüs büyüklüğüne ulaşarak oluşturduğu asiner nodüller, komşu alveollerin duvarlarını da etkilemektedir (13,18). Sentrlobüler nodüllerin ise, respiratuar bronşiyoller çevresinde lokalize olduğu patolojik olarak demonstre edilmiş ve YRBT ile radyografik olarak da gösterilmiştir (19). Im ve arkadaşları, bronkojenik yayılımın erken YRBT bulgularının 2-4 mm büyüklüğünde sentrlobüler nodül ve dallanan lineer yapılar olduğunu ve bu sentrlobüler lezyonların terminal veya respiratuar bronşiyollerin içerisinde veya çevresindeki solid kazeöz materyalden oluştuğunu göstermişlerdir (13). Aktif Tbc lezyonları içinde buzlu cam görünümü de olabileceği, ancak hiçbir zaman kesin aktivite kriteri olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca, lobüler konsolidasyon alanlarında, santralde kazeifikasyon nekrozu, periferde ise nonspesifik inflamasyon oluştuğu belirtilmiştir (12,13). 450

8 Bilaçeroğlu S, Şahin G, Kumcuoğlu Z, Alper H, Çelikten E, Perim K. Tablo 7. İnaktif torasik tüberkülozlu olgularda (n= 33) BT bulguları. Bulgular Hasta sayısı % Parankimal bantlar İrregüler çizgiler Bronkovasküler distorsiyon Bronşiektazi Plevral kalınlaşma veya çekinti Parankimal kalsifikasyon Periskatrisiyel amfizem Bronşiyal duvar kalınlaşması Kalsifiye hiler/mediastinal lenfadenopati Asiner nodüller Kavite Nodül (1-2 cm) Konsolidasyon Kitle Sentrlobüler nodül ve dallanan lineer yapılar Resim 1. Beş yıl önce akciğer Tbc si geçirdiği bilinen, o döneme ait toraks BT leri bulunan ve reaktivasyonu kanıtlanan bir olgunun toraks BT sinde, sağ üst lopta hacim kaybı ile birlikte pnömonik konsolidasyon ve bazılarının içinde hava-sıvı seviyeleri bulunan kaviteler, sol üst lopta iki kavite yanısıra kompensatuar hiperinflasyon, irregüler çizgiler, parankimal bantlar, bronkovasküler distorsiyon, periskatrisiyel amfizem ve posteriorda subsegmental atelektazi izleniyor. Soldaki lezyonlar, 5 yıl önce tedavi sonrası çekilen BT de de vardır ve değişiklik göstermemektedir, sağdaki kaviteler ve konsolidasyon ise yeni oluşmuştur. Resim 2. Resim 1 de tanımlanan olgunun akciğer alt loplarından geçen BT kesitinde, sağda posterior yerleşimli, hava-sıvı seviyesi gösteren dev kavite, kaviteye komşu alanda yaygın sentrlobüler nodüller ve dallanan lineer yapılar ile arka mediastene bitişik konsolidasyon sahası, anteriorda asiner nodüller ve küçük konsolidasyon alanları ile birlikte plevraya uzanan kaba parankimal bant, solda posterior yerleşimli sentrlobüler nodüller ve tek tük asiner nodüller, iki küçük kavite ve subplevral büller izleniyor. Sağdaki konsolidasyon alanları ve parankimal bant ile soldaki büller dışında, bilateral tüm lezyonlar yeni oluşmuştur. İmmünitesi baskılanmış ve diyabetli olguların da alındığı, 71 aktif Tbc li olgunun %62 sinde nodüler opasite (asiner nodül, lobüler veya yama tarzı lezyonlar), %33 ünde konsolidasyon, %31 inde kavite saptanan yabancı bir çalışmaya karşın, yurdumuzda yapılmış çalışmalarda, BT ile akci- 451

9 Torasik Tüberkülozda Bilgisayarlı Tomografinin Tanısal Yararlılığı Resim 3. Yedi yıl önce akciğer Tbc si geçiren ve hastanemizde yatarak tedavi gören bir olgunun reaktivasyon nedeniyle ikinci kez yatışında çekilen BT sinde, sağ üst lopta birbirine bitişik iki kavite, subsegmental atelektazi sahası, periskatrisiyel amfizem, irregüler çizgiler, parankimal bantlar ve bronkovasküler distorsiyon, solda sentrlobüler nodüller ve dallanan lineer yapılar ile tek tük asiner nodüller görülüyor. Olgunun 7 yıl önce tedavi sonrası çekilmiş BT si ile yeni BT si karşılaştırıldığında, sağdaki lezyonların değişiklik göstermediği ancak soldakilerin yeni ortaya çıktığı dikkati çekmiştir. Resim 5. Resim 3 ve 4 te bahsedilen olgunun BT sinde sağ alt lopta atelektazi, atelektazi alanı içinde kaviteler ve konsolidasyon, sağ plevral sıvı, orta lopta parankimal bantlar ve tek tük sentrlobüler nodüller yanısıra vasküler yapılarda azalma, solda lingula ve alt lopta sentrlobüler nodüller, lingulada parankimal bant ve asiner nodüller görülüyor. Sağdaki konsolidasyon ve kaviteler ile soldaki sentrlobüler nodüller yenidir. Resim 4. Resim 3 teki olgunun daha alt BT kesitlerinde, sağ alt lop süperior segmentte atelektazi sahası ve komşuluğunda sentrlobüler nodüller, sağ plevral sıvı (mediasten kesitinde konfirme edilmiştir) ile atelektazi komşuluğundaki akciğer parankiminde vasküler yapılarda azalma, sol üst lopta yaygın sentrlobüler, tek tük asiner nodüller, sol alt lop süperior segmentte asiner nodül ve tek tük sentrlobüler nodüller izleniyor. Sağdaki lezyonlar, 7 yıl önceki BT dekilerle aynıdır, soldakiler yenidir. Resim 6. Resim 3-5 teki olgunun sağ alt lop bazal segmentinde atelektazi sahası içinde kaviteler, konsolidasyon ve bronşiektazi, orta lopta vasküler yapılarda azalma, tek tük asiner ve sentrlobüler nodüller, solda lingulada sentrlobüler nodüller, tek tük asiner nodüller dikkati çekiyor. Sağdaki konsolidasyon, kaviteler ve soldaki sentrlobüler nodüller dışındaki lezyonlar 7 yıl önceki BT de de vardır. ğer Tbc li olguların % ünde asiner nodüller, %63-85 inde konsolidasyon ve %52-68 inde kavite saptanmıştır (14,16,20,21). Çalışmamızda da, yurdumuzdaki diğer sonuçlarla uyumlu olarak, 60 aktif Tbc li olguda asiner nodüller %68.3, konsolidasyon %61.7, kaviteler %60.0 oranında saptandı. Ülkemizdeki sonuçlarda kavite ve konsolidasyon oranlarının yüksekliği, çalışmaya alınan hasta gruplarında immün yetersizliği olan veya immünitesi baskılanmış (özellikle AIDS li) olguların hiç bulunmaması veya daha az olmasına bağlanabilir (8,10). Aktif 452

10 Bilaçeroğlu S, Şahin G, Kumcuoğlu Z, Alper H, Çelikten E, Perim K. Tbc li 6 diabetes mellitus ve 1 renal yetmezlikli olgumuzda, dikkat çekici bir patern dominansı/azlığı izlemedik. Geniş serili çalışmalar, aktif akciğer Tbc li olgularda YRBT ile, sentrlobüler nodül ve dallanan yapıların %90-95, asiner nodüllerin %61-69, kavitelerin %36-58, konsolidasyonun %41-62 oranında olduğunu göstermiştir (12-14). Görüldüğü gibi YRBT ile yapılan çalışmalarda akciğer Tbc nin erken bronkojenik yayılım bulgularından biri olan sentrlobüler nodül ve dallanan lineer yapılar en yüksek oranda saptanmıştır. Konvansiyonel BT ye oranla YRBT ile daha iyi saptanabilen sentrlobüler nodül veya dallanan lineer yapıları, çalışmamızda standart toraks BT ile %15.0 oranında saptadık. Çalışmamızda, aktif akciğer Tbc nin en sık üç BT bulgusu olarak asiner nodül, konsolidasyon ve kavite izlendi. Sentrlobüler nodül, asiner nodül ve daha ileri dönemde ortaya çıkan konsolidasyon bronkojenik yayılımın tipik BT bulgularıdır. BT ile daha iyi değerlendirilebilen kavite ise, özellikle sentrlobüler ve asiner nodüllerle birlikte olduğunda, aktivitenin en önemli radyolojik bulgularından biridir (11). Ancak, sentrlobüler ve asiner nodüller ile kavitenin aktif Tbc için spesifik olmadığı unutulmamalıdır, stabil ve inaktif Tbc olgularında da saptanabilirler (5,8,12). Tbc lezyonları nekroz gelişmeden iyileşirse sekel bırakmayabilir. Genellikle akciğer parankim alanlarında küçülme ile birlikte fibrotik bir skarın gelişmesi ve kalsifikasyonla sonuçlanır (10). Oluşan bu skarlar bronkovasküler yapıların distorsiyonuna, irregüler fibrotik bantlara ve irregüler küçük nodüler dansiteler ile bunların etrafında periskatrisiyel amfizeme neden olur (5,9,12). Im ve arkadaşları daha çok kavite bölgelerinin iyileşmesinin skatrisiyel değişikliklerin oluşmasına neden olduğunu göstermişlerdir. Akciğer Tbc li olguların başlangıçtaki BT bulgularını ve anti-tbc tedavi sonrasında kontrol BT bulgularını inceleyen bu araştırmacılar, fibrotik bantlar, bronkovasküler distorsiyon, amfizem ve bronşiektazinin giderek artış gösterdiğini saptamışlar, 15 ay sonra yapılan kontrollerde ise sentrlobüler nodüller, asiner nodüller, konsolidasyon ve kavitenin genellikle hastaların çoğunluğunda kaybolduğunu, ancak bazılarında sadece azaldığını göstermişlerdir (13). İnaktif Tbc de, sentrlobüler ve asiner nodüller ile kavitelerin bir grup hastada tamamen kaybolmayıp, oran olarak azaldığı başka araştırmalarda da izlenmiştir (5,8,12). İnaktif akciğer Tbc li olgularda irregüler çizgiler (%77-100), sentrlobüler nodüller (%0-95), bronkovasküler distorsiyon (%89-94), parankimal bantlar (%46-87), bronşiektazi (%70-86), periskatrisiyel amfizem (%32-82), plevral kalınlaşma veya çekinti (%57-71), bronşiyal duvar kalınlaşması (%65-68), parankimal kalsifikasyon (%42-54) ve kalsifiye hiler/mediastinal lenfadenopati (%44-52) sıklıkla saptanmaktadır (5,9,12-14). Bizim çalışmamızda ise, inaktif Tbc li 33 olguda parankimal bantlar (%90.9), irregüler çizgiler (%87.8), bronkovasküler distorsiyon (%78.7), bronşiektazi (%72.7), plevral kalınlaşma veya çekinti (%60.6), parankimal kalsifikasyon (%54.5), periskatrisiyel amfizem (%51.5), bronşiyal duvar kalınlaşması (%48.4) ve kalsifiye hiler/mediastinal lenfadenopati (%48.4) sık izlendi. Asiner nodül (%36.4), kavite (%33.3), düşük attenüasyonlu tüberkülomlar (%24.2), konsolidasyon (%12.1) ve sentrlobüler nodül ve dallanan lineer yapılar (%6) ise daha az sıklıkta görüldü. Parankimal bantlar, irregüler çizgiler, bronkovasküler distorsiyon, bronşiektazi, plevral kalınlaşma veya çekinti, parankimal kalsifikasyon, periskatrisiyel amfizem, bronşiyal duvar kalınlaşması ve/veya kalsifiye hiler/mediastinal lenfadenopati görüntüleri ile kültürde ARB negatifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptamış olmamız da, bu lezyonların inaktif Tbc yi kuvvetle gösterdiğini desteklemektedir. Postprimer tüberkülozda akciğerin en sık tutulan bölgeleri üst lobların apikal ve posterior segmentleridir. Bunu alt lob süperior segmentler izler (11,15,22). Bizim çalışmamızda da en sık lokalizasyonlar; sağ üst lob apikal (%51.6), sağ üst lob posterior (%44.0), sol üst lob apikoposterior (%41.9), sol alt lob süperior (%24.7) ve sağ alt lob süperior segmentler (%22.5) idi. Diğer segment lokalizasyonları ise daha az sıklıkta görüldü. Woodring ve arkadaşları, standart akciğer radyografisi ile 90 hastanın ancak %49 unda doğru 453

11 Torasik Tüberkülozda Bilgisayarlı Tomografinin Tanısal Yararlılığı olarak Tbc tanısı koyabilmişler ve bronkojenik yayılım bulgularını %21 oranında saptayabilmişlerdir (23). Çalışmamız akciğer grafisi ve BT yi karşılaştırmayı amaçlamasa da, örnek vermek gerekirse; akciğer radyografisinde sadece 2 olguda plevral efüzyonla uyumlu görünüm olmasına karşılık, BT ile 7 olguda daha plevral sıvı saptandı. Ayrıca, akciğer radyografisinde kavite saptanamayan 21 olguda, BT ile kavite izlendi. Kavitelerin değerlendirilmesinde BT akciğer radyografisine göre, istatistiksel olarak anlamlı oranda üstün bulundu. Lee ve arkadaşları, akciğer Tbc li olgularda toraks BT nin diagnostik değerinin yüksek olduğunu, akciğer Tbc li (aktif + inaktif) 146 hastanın 133 (%91) ünün BT ile doğru olarak değerlendirildiğini ve BT nin, bu doğru pozitif 133 olgudan sadece 11 inde, aktivite konusunda yanıldığını bildirmişlerdir (12). Bizim çalışmamızda ise, torasik Tbc tanısında BT nin sensitivitesi %91.3, spesifisitesi %81.2, Tbc aktivitesini belirlemedeki doğruluğu %88.1, ayırıcı tanıdaki doğruluğu %88.8 olarak bulundu. BT, doğru pozitif 85 (aktif + inaktif) olgumuzun sadece 3 ünde, Tbc aktivitesi açısından hatalı idi. Çalışmamızda, BT ile tek başına konsolidasyon saptandığında Tbc tanısı zor olmuştur. Altı olgu daha sonra aktif akciğer Tbc olarak kanıtlanmasına karşılık, BT ile yanlış olarak pnömoni şeklinde değerlendirildi. Bu olgularda Tbc için tipik lokalizasyon göstermeyen konsolidasyon bulguları mevcuttu. Ateşle birlikte seyreden alt lob konsolidasyonları, daha çok nonspesifik bakteriyel pnömoni olarak değerlendirilmesine rağmen, bu olgularda Tbc pnömonisi de saptanabilmektedir (8,10-12). Tbc de konsolidasyon genellikle hiler veya mediastinal lenfadenopati ile birliktedir ve erişkin çağda görülmesi sık değildir (10,11). Tbc pnömonisinin, Tbc sekel bulguları veya Tbc nin diğer bronkojenik yayılım bulguları ile birlikte olması, nonspesifik antibiyotik tedavisine yanıt vermemesi ve tüberkülin testi pozitifliği de tanıda yardımcı olabilir (8,11,12). Akciğer Tbc de, özellikle parankimal lezyonla beraber endobronşiyal tutulum varsa veya Tbc, bronkojenik karsinom ile birlikte ise, Tbc tanısının konmasında zorluklar veya şüpheler ortaya çıkabilir. Tbc ye bağlı bronşiyal duvar kalınlaşması veya büyümüş lenf nodunun bronşa basısıyla atelektazi varsa, Tbc akciğer kanseri veya diğer maligniteleri taklit edebilir (12,24). Bizim çalışmamızda da, BT ile üst ve ön mediastende 7 x 5 cm çapında mediastinal yapılara invaze kitle lezyonu (lenfoma?) olarak değerlendirilen bir olgu, mediastinoskopik lenf bezi biyopsisiyle Tbc olarak kanıtlandı. Uzun süredir varolan kaba nodüllü miliyer Tbc, pulmoner metastatik karsinomla karışabildiği gibi, nodüler alanlar lenforetiküler malignite, Wegener granülomatözü veya sarkoidoz gibi granülomatöz hastalık bulgularını taklit edebilir (4,11,12). Çalışmamızda, akciğer grafisinde miliyer nodülleri olan ve ateşi zaman zaman 38 C ye kadar yükselen bir olguda, miliyer Tbc şüphesiyle çekilen toraks BT ile lenfanjitis karsinomatoza tanısı kondu ve bu lezyonlardan alınan transbronşiyal akciğer biyopsisi ile bronşiyoalveoler karsinoma kanıtlandı. Bilateral miliyer lezyonları bulunan diğer bir olguda ise, BT ile sarkoidoz tanısı konurken, skalen lenf bezi biyopsisi ve anti-tbc tedaviye alınan olumlu yanıt ile Tbc tanısı kesinleştirildi. ARB kültür sonucunu beklemek, kültürün 6-8 hafta gibi uzun bir sürede sağlanabilmesi nedeniyle tanıda gecikmeye neden olabilir. ARB si yayma (homojenizasyon) ile negatif, Tbc şüpheli olgularda, kültür sonucunu beklemeden, toraks BT ile değerlendirme Tbc tanısında yardımcı olabilir ve empirik tedaviye başlanabilir. BT, aynı zamanda hemoptizi nedenini açıklamada, Tbc yi kanser ya da diğer granülomatöz hastalıklardan ayırmada yararlı olan ve biyopsi girişimlerini yönlendirebilecek yardımcı bir yöntemdir (4,11,12). Noninvaziv bir inceleme yöntemi oluşu, tanıya varabilmek için bekleme süresinin olmayışı, yayma ya da kültür için materyal alınamayan hastalarda kullanılabilirliği, son zamanlarda geliştirilen kültür yöntemlerine göre daha fazla merkezde uygulanabilir ve daha ucuz oluşu BT nin avantajlarıdır. Klostrofobili hastalarda uygulanamayışı, konvansiyonel yayma ve kültür yöntemlerine göre daha pahalı oluşu ve sadece BT cihazının bulunduğu radyoloji merkezlerinde uygulanabilirliği dezavantajlarını oluşturmaktadır. Bu çalışmanın verilerine dayanarak, bakteriyolojik veya histolojik olarak tanısı geciken torasik Tbc şüpheli olguların Tbc tanısı ve aktivitesini 454

12 Bilaçeroğlu S, Şahin G, Kumcuoğlu Z, Alper H, Çelikten E, Perim K. belirlemede, toraks BT nin sensitivitesi ve spesifisitesi yüksek bir tanı yöntemi olduğu kanısına varılmıştır. Bununla beraber Tbc tanısında esas, M. tuberculosis in kültürde üretilmesi ve/veya histolojik olarak kazeifiye granülomatöz yangının gösterilmesidir. KAYNAKLAR 1. Kim TC, Blackman RS, Heatwole AM. Acid fast-fast bacilli in sputum smears of patients with tuberculosis: Prevalence and significance of negative smears pretreatment and positive smears post-treatment. Am Rev Respir Dis 1984; 129: Levy H, Feldman C, Sacho H, et al. A reevaluation of sputum microscopy and culture in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Chest 1989; 95: Ginesu F, Pirina P, Sechi LA, et al. Microbiological diagnosis of tuberculosis: A comparison of old and new methods. J Chemother 1998; 10: Oh YH, Kim YH, Lee NJ, et al. High resolution CT appearance of miliary tuberculosis. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: Im JG, Itoh H, Lee KS, Han MC. CT-pathology correlation of pulmonary tuberculosis. Crit Rev Diagn Imaging 1995; 36: Im JG, Itoh H, Han MC. CT of pulmonary tuberculosis. Semin Ultrasound CT MR 1995; 16: Kuhlman JE, Deutsch JH, Fishman EK, et al. CT feature of thoracic mycobacterial disease. Radio Graphics 1990; 10: Laissy JP, Cadi M, Boudiaf ZE, et al. Pulmonary tuberculosis: Computed tomography and high-resolution computed tomography paterns in patients who are either HIV-negative or HIV-seropositive. J Thorac Imaging 1998; 13: Poey C, Verhaegen F, Giron J, et al. High resolution chest CT in tuberculosis: Evolutive paterns and signs of activity. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: Leung AN, Brauner MW, Gamsu G, et al. Pulmonary tuberculosis: Comparison of CT findings in HIV-seropositive and HIV-seronegative patients. Radiology 1996; 198: Lee KS, Im JG. CT in adults with tuberculosis of the chest: Characteristic findings and role in management. AJR 1995; 164: Im JG, Itoh H, Shim YS, et al. Pulmonary tuberculosis: CT findings early active disease and sequential change with antituberculous therapy. Radiology 1993; 186: Hatipoğlu ON, Osma E, Manisalı M, et al. High resolution computed tomographic findings in pulmonary tuberculosis. Thorax 1996; 51: Lee KS, Song KS, Lim TH, et al. Adult-onset pulmonary tuberculosis: Finding on chest radiographs and CT scans. AJR 1993; 160: Altın S, Barcan F, Morgül M ve ark. Tüberkülozda bilgisayarlı tomografi bulguları. XX. Türk Tüberküloz Kongresi Kitabı 1994: Aktoğu S, Manisalı M, Osma E, Dereli Ş. Miliyer tüberküloz: Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) ile birlikte diğer klinik bulgular. Solunum Hastalıkları 1996; 7: Itoh H, Tokunaga S, Asamota H. Radiologic-pathologic correlations of small lung nodules with special reference to peribronchiolar nodules. Am J Roentgenol 1978; 130: Murata K, Itoh H, Todo G, Kanaoka M. Centrilobular lesions of the lung: Demonstration by high-resolution CT and pathologic correlation. Radiology 1986; 161: Ikezoe J, Takeuchi N, Johkoh T, et al. CT appearance of pulmonary tuberculosis in diabetic and immunocompromised patients: Comparison with patients who had no underlying disease. AJR 1992; 159: Bozkurt N, Filiz A, Bayram M ve ark. Aktif akciğer tüberkülozunda toraks CT bulguları. XXI. Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi Kitabı. 1996: Bayındır Ü. Akciğer tüberkülozunun radyolojisi. Kocabaş A (editör). Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Adana: Çukurova Üniversitesi Matbaası 1991: Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, et al. Update: The radiographic features of pulmonary tuberculosis. AJR 1986; 146: Choe KO, Jeong HJ, Sohn HY. Tuberculous bronchial stenosis. AJR 1990; 155: Yazışma Adresi: Dr. Semra BİLAÇEROĞLU İnönü Caddesi No: 656/ , İZMİR 12 Lee KS, Hwang JW, Chung MP, et al. Utility of CT in the evalution of pulmonary tuberculosis in patients without AIDS. Chest 1996; 110: