ÇOCUKLUK VE ERGENL K ÇA I B POLAR BOZUKLU U TANI VE AYIRICI TANI

Transkript

1 ÇOCUKLUK VE ERGENL K ÇA I B POLAR BOZUKLU U TANI VE AYIRICI TANI F. Neslihan nal Emiro lu*, Özlem Gencer Bozabal ** ÖZET Amaç: Yak n zamana kadar çocuk ve ergenlerde mani tan s nadiren konulabilmekteydi. Bu yaz da çocukluk ve ergenlik bipolar bozuklu unda epidemiyoloji, klinik gidifl, nörobiyoloji, komorbidite ve ay r c tan n n gözden geçirilmesi amaçlanm flt r. Yöntem: Önceki ve güncel yay nlanan ilgili yaz lar kullan lm flt r. Bu yay nlar n ço u çocukluk ve ergenlik bipolaritesinin tan ve ay r c tan sorununu ele alm flt r. Sonuçlar: Yafla özgü, geliflimsel klinik görünümler, döngü ve gidifl özellikleri, komorbidite ve ay r c tan (özellikle y k c davran fl bozukluklar ) tart fl lm flt r. Tart flma: lgili yay nlardan elde edilen bilgiler erken bafllang çl bipolar bozuklu un döngüsel olmayan, kronik, h zl döngülü, kar fl k manik bozukluk ve olas l kla dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u ile kar flt n öne sürmüfltür. Bu nedenle, çocuk ve ergen psikiyatristlerinin, bipolar bozuklu un erken dönemindeki klinik özelliklerine iliflkin ayd nlanmaya gereksinimleri vard r. Bu grup çocuk ve ergenler uygun tan, tedavi ve profilaktik tedavi ile daha a r bir tablodan korunmufl olacaklard r. Anahtar sözcükler: Çocuk, ergen, bipolar bozukluk, tan, ay r c tan. SUMMARY: DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF BIPOLAR DISORDER IN CHILDREN AND ADOLESCENTS. Objective: Mania in children and adolescents had been rarely diagnosed until recently. In this article, it is aimed to provide a review of epidemiology, clinical course, neurobiology, comorbidity and differential diagnoses of child and adolescent bipolar disorder. Method: Published literature which are earlier and recent relevant articles were used. Many of these articles raise questions of diagnosis and differential diagnosis of bipolarity in childhood and adolescence. Results: Age-specific, developmental clinical manifestations, episode and course features, comorbidity and differential diagnoses (especially disruptive behaviour disorders) were discussed. Conclusion: The data obtained from related articles suggest that early- onset bipolar disorder is a non-episodic, chronic, rapid-cycling, mixed manic state that may be interfere with attention deficit hyperactivity disorder. For that reason, child and adolescent psychiatrists need to be aware of clinical characteristics associated with the early-onset form. Besides, with appropriate diagnosis and treatment, and profilactic medicine treatment, this group will be protected from a more severe condition. Key words: Child, adolescent, bipolar disorder, diagnosis, differential diagnosis. G R fi VE TAR HÇE Çocukluk ça nda görülen bipolar bozukluk (BB), yetiflkinlerdekinden farkl özelliklere sahip oldu u için, farkl tan ölçütlerinin belirlenmesine gereksinim duyulmaktad r. Bunun yan s ra, kendi içinde de farkl geliflimsel basamaklara uygun olarak, prepubertal ve ergenlik dönemi bafllang çl olarak ay r mlaflt r lmaya çal fl lmaktad r. Bu yaz nda çocukluk ve ergenlik bipolar bozuklu unda epidemiyoloji, klinik gidifl, nörobiyoloji, komorbidite ve ay r c tan n n gözden geçirilmesi amaçlanm flt r. Bununla birlikte çocuk ve ergenlerde görülen bipolar bozukluk, tan ve ay r c tan özellikleri döneme özgü olarak ayr nt l tart fl lmaya çal fl lm flt r. *Uzm. Dr., Dokuz Eylül Üniv. T p Fak. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dal, zmir. ** Yard.Doç.Dr., Dokuz Eylül Üniv. T p Fak. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dal, zmir. Konuyla ilgili yay nlar incelendi inde, BB nin çocuk ve ergenlerde görülme s kl n belirlemeye yönelik çal flmalar n k s tl oldu u dikkat çekmektedir. Bununla ilgili ilk bilgiler, Carlson ve Kashani nin 1988 de, 3-14 yafl aras çocuk ve ergenlerde yapt klar bir epidemiyolojik izlem çal flmas ndan gelmektedir. Söz konusu çal flmada, araflt rmac lar, yaflam boyu mani s kl n % bulduklar n bildirmektedirler. Ayr ca 10 yafl öncesi görünümün nadir oldu unu ve tüm bipolar hastalar n % ini oluflturdu unu belirtmektedirler (aktaran Carlson 1990). Ergenlik döneminde ise s kl n belirgin olarak artt göze çarpmaktad r. Kesin tan alm fl eriflkin hastalar n ele al nd bir çal flmada, hastal - n bafllang ç yafl sorguland nda % 0.5 inde 5-9 yafl aras ve %7.5 unda yafl aras oldu u ö renilmifltir (Anthony ve Scott 1960). Mani ve depresyonun varl M.Ö. 5. yüzy la dek uzanmakla birlikte, çocukluk ve ergenlik döneminde BB ilk kez Kraepelin (1921) taraf n- Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi : 9(3)

2 Çocukluk ve ergenlik ça bipolar bozuklu u dan, prepubertal çocuklarda mani bulunabilece- inin ve puberte bafl nda mani görülme olas l - n n daha yüksek olaca n n öne sürülmesiyle gündeme gelmifltir. Ayn araflt rmac 900 hasta ile yapm fl oldu u bir çal flmada, hastalar n % 0.4 ünde bafllang ç yafl n n 10 yafltan önce oldu- unu belirtmifl ve ayr ca 5 yafl nda manik tabloda bir erkek çocu unu olgu sunumu olarak bildirmifltir (Anthony ve Scott 1960). Kraepelin den sonraki çal flmalarda BB ye iliflkin ölçütlerin tan mlanmaya çal fl ld ve yetiflkinlik öncesi döneme ait özelliklere de dikkat çekildi i görülmektedir. Bu konuda Anthony ve Scott n (1960) yapm fl olduklar bir çal flmada, mani olarak bildirilen 60 çocu un tekrar de erlendirildi- i ve yaln zca üç çocu un (%5) kendi ölçütlerine göre mani olarak kabul edildi i belirtilmektedir. Söz konusu çal flmada Anthony ve Scott n ölçütleri: 1) Kraepelin (1950), Bleuler (1942) ve Mayer (1951) in tan mlar na uygun psikiyatrik tablo, 2) ailesel mani öyküsü, 3) hem siklotimi (yada sporadik mani) hem de depresif patlamalar, 4) iki yada daha fazla benzer döngü, 5) difazik örüntü, 6) endojen orijin, 7) yatan hastalarda a r sedasyon ve hastan n elektrokonvulsif terapi (EKT) ile izlenmifl olmas, 8) kiflilikte gözlemlenen anormalite, 9) flizofren olmamas ya da altta yatan organik bir neden bulunmay fl, 10) geriye dönük de il flu anki de erlendirmeler ile tan ya gidilmesi olarak tan mlanmaktad r da ise Davis, çocuk ve ergenlik döneminde mani tan s konulabilmesi için birincil ve ikincil ölçütler tan mlam flt r. Buna göre birincil ölçütler:1) affektif patlamalar, 2) ailesel mani öyküsü, 3) hiperaktivite, 4) kronik olarak bozulmufl insan iliflkileri, 5) psikotik düflünce bozuklu unun olmay fl d r. kincil ölçütler: 1) yumuflak nörolojik belirtiler, 2) uyku bozuklu u, 3) anormal EEG, 4) minimal beyin disfonksiyonu belirtisi, 5) enürezisdir. Bu ölçütlerin öncekilerden daha esnek özelli e sahip oldu u dikkat çekmektedir. Bu nedenle daha fazla çocu un mani tan s alabilece i akla gelmektedir te Lowe ve Kohen taraf ndan klinik görünümde geliflimsel farkl l klara karfl n çocuk ve ergenlerde üç uygun model öne sürülmüfltür. Bunlar 1) hem genotip hem fenotipi eriflkine benzer model, (2) genotipi eriflkine benzer ancak fenotipi farkl model, (3) fenotipi eriflkine benzer ancak genotipi farkl modeldir. Lowe ve Kohen in bu çal flmas ndaki olgular, genellikle 11 yafl civar nda, erkek, ailesel yüklülü ü ve tekrarlayan kay plar olan manili çocuklar olarak tan mlanm flt r. Yine 1983 te Carlson taraf ndan, 9 yafl ndan küçük manik çocuklarda irritabilite ve emosyonel labilitenin, 9 yafl ndan büyüklerde ise öfori, coflkusal yükselme, paranoya ve grandiyöz sanr lar n daha yayg n görüldü ü bildirilmektedir. BB de uluslararas tan sistemleri DSM III ve DSM III-R 1980 den bu yana geliflimsel döneme özgü uyarlamalarla çocuklarda kullan lmaktayd. Ancak DSM III R de tan ya iliflkin 7 günlük sürenin tan mlanmas, bu ölçütlerin erken bafllang çl manide kullan m na bir s n rl l k getirmekte ve zaman zaman maninin atlanabilmesine yol açmaktayd de DSM IV ile maniye iliflkin 7 gün ölçütü tekrar düzenlenmifl ve fliddetin belirlenmesi gereklili i eklenmifltir (APA 1998). TANISAL ÖZELLIKLER Günümüzde çocukluk ça na özgü BB, geçen on y lla k yasland nda çok daha fazla tan nmaktad r. Ancak halen çocukluk ça nda çok say da görülen depresyonun çocukluk ça bipolaritesi ile iliflkisi bilinmemektedir (Wozniak ve ark. 1995). Baz çal flmalarda, BB tan s ile izlenen hastalar n yaklafl k %20 sinde ilk döngünün çocukluk ve ergenlik döneminde görülmesine karfl n, bu dönemde BB nin fark na var lamad na ve yaln fl tan ald na dikkat çekilmektedir (Winokur ve ark. 1969). Gençlerde görülen major depresyonun %20-29 oran nda maniye dönüflebildi i göz önünde bulundurulursa çocuk ve ergenlerde görülen BB de, döngüyle birlikte olan de iflik ve farkl örüntüleri ve fazlar tan mak önem tafl maktad r (Geller ve ark.1994). Ailesel BB ve dikkat eksikli- i hiperaktivite bozuklu u (DEHB) öyküsü ve duygulan m oynakl olan hastalarda görülen psikotik özellikli depresyonda, antidepresan tedavi ile maniye dönüflüm olabilece i gösterilmifltir (Venkatamaran ve ark. 1992). Depresyo- 179

3 EM RO LU VE BOZABALI nun maniye dönüflümüyle iliflkili risk faktörleri ise:1) depresif döngünün h zl bafllang çl olmas, psikomotor retardasyon ve psikotik özellikler içermesi, 2) affektif bozukluk aile öyküsü olmas (özellikle BB), 3) antidepresanlar ile tedavi sonras mani yada hipomani geliflmesi olarak tan mlanmaktad r. Bununla iliflkili olarak Geller ve arkadafllar n n (1994) bir çal flmas nda, çocuklarda görülen depresyonun %30.7 oran nda mani ve hipomaniye dönüfltü ü ve bunlar n da %80 inin 12 yafl ve alt nda oldu u (ortalama 11 yafl) bildirilmektedir. Bu çal flmada atipik durumlar ve antidepresan kullan m na iliflkin bir özellik tan mlanmamaktad r (Geller ve ark. 1994). Konuyla ilgili yaz nlar incelendi inde, çocukluk ça nda görülen mani belirtilerinin s kl kla atipik olarak tan mland dikkat çekmektedir (Bowring ve Kovacs 1992). Duygulan mda de- iflmeler, psikomotor ajitasyon ve coflkusal yükselmenin düzeyinin de iflken olabilece i; ayr ca irritabilite, kavgac l k ve mikst manik-depresif görünümlerin, öforiden daha yayg n oldu u belirtilmektedir. Çocukluk ça mani belirtilerinin di er özellikleri de geliflimsel ve sosyal s n rlara göre uygun olmayan çocuk davran fllar, okul devams zl, fikir uçuflmas, tehlikeli oyunlar ve uygunsuz artm fl cinsel aktivite olarak tan mlanmaktad r (Mc Clellan ve Werry 1997). Çocukluk ça nda görülebilen grandiyöz sanr - lar n, mant ksal kurallar izlemede bozukluk ve sabit inançlar olarak ele al nmas n n daha uygun olaca düflünülmektedir. Bipolar çocuklarda yayg n olarak görülen grandiyöz delirlerin daha iyi anlafl labilmesi için verilebilecek örnekler aras nda: 1) baflar s zl ye lemifl bir çocu un ö retmene nas l ö retmenlik yapaca na iliflkin rahats z edici tutumlar sergilemesi, 2) 7 yafl civar nda bir çocu un pahal fleyler çalmas ve bunun kendisi için bir hak, ancak di erleri için ise kanunsuz bir olay oldu unu düflünmesi, 3) ergenlikte, okul baflar s zl klar na karfl n, ünlü ve baflar l bir avukat olma yada müzi e yeteneksizli ine karfl n ünlü bir y ld z olmay istemesi say labilir (Geller ve Luby 1997). Manik çocuklarda görülebilecek özelliklerden bir di eri uyku miktar nda azalma olarak belirtilmektedir. Bu özelli in, ço unlukla uyku öncesi örne in odalar n tekrar düzenleme gibi u rafl lara ba l afl r aktiviteyle iliflkili olabilece i bildirilmektedir. Araflt rmac lar, bir baflka özellik olarak bask l konuflman n, hemen tüm yafl gruplar nda benzer oldu una ve durdurman n güç olabilece ine de inmektedirler. Düflünce ak fl nda h zlanma da çocuk ve ergenler için oldukça somut bir belirti olarak ele al nmaktad r. Bazen gencin, aln n n üzerinde düflüncelerini durduraca bir dü me olmas n isteyebilece ine dikkat çekmektedirler. Fikir uçuflmas ise eriflkinlere benzer özellikte, ancak içeri i yafla özgü olarak tan mlanmaktad r (Geller ve Luby 1997). Çevredeki ufak bir kar fl kl n bile çocukta belirgin bir rahats zl k, huzursuzluk meydana getirebilece ine ek olarak; çocuk ve ergende artm fl motor aktivite ve amaca yönelik davran fllar n, sanki normal aktivitelerini fazla yap yormufl gibi bir izlenim verebilece i belirtilmektedir. Tehlike düzeyi yüksek, zevk veren aktivitelerle u raflman n ise özellikle yafla özgü davran fllarda belirginleflti ine dikkat çekilmektedir (Geller ve Luby 1997, Mc Clellan ve Werry 1997). Manik belirtilerden biri olarak ele al nan hiperseksüalitenin, çocuklarda cinsellik içeren küfürlü konuflma ile bafllayabilece i ve cinsel kötüye kullan m yada uygunsuz cinsel durumlara maruz kalmaks z n, kendi çevrelerindeki yaflça büyük olan kifliler de dahil olmak üzere, uygun olmayan söz ve davran fllarda bulunabilecekleri belirtilmektedir. Bunun yan s ra afl r mastürbasyon yapabilecekleri, hatta bunu aç kça toplum içinde bile sergileyebilecekleri bildirilmektedir. Hiperseksüalitenin ergenlik dönemindeki görünümünün ise seks telefonlar n aramaktan, s k efl de ifltirmeye kadar uzanan bir yelpaze içinde yer alabilece ine dikkat çekilmektedir (Geller ve Luby 1997). Çocukluk ça ve ergenlik döneminde karfl lafl - lan BB de, tüm yafl gruplar nda cesaret ve meydan okuman n oldukça yayg n oldu u görülmektedir. Bu belirti çocuklarda, pencereden atlayabilece ine, a açlar n ve çat lar n üzerinden uçabilece ine inanma biçiminde ortaya ç kar- 180

4 Çocukluk ve ergenlik ça bipolar bozuklu u ken; daha büyük ergenlerde h zl araba kullanma olarak kendini göstermektedir (Geller ve Luby 1997). Grandiyozite, psikomotor ajitasyon ve rahat, bulaflkan davran fl gibi önemli manik belirtiler di- er yayg n çocukluk ça özelliklerinden ay rdedilmelidir. Bununla iliflkili bir örnekte çocukluk ça övünme görüngüsü, hayali oyun, afl r hareketlilik ve çocuksu patavats zl k gibi çocuklarda görülebilen mani belirtilerinin dönem özellikleri olabilece ine dikkat çekilmektedir (Mc Clellan ve Werry 1997). Çocukluk ve ergenlik ça BB, eriflkinlerde görülenden farkl özellikler tafl maktad r. Çocukluk ça BB ciddi ve kronik gidiflli bir bozukluktur. Eriflkinden farkl olarak, döngüsel olmayan, mikst ve h zl döngü özellikleri tan mlanmaktad r. H zl döngü özellikleri, eriflkinlerde görülen ciddi gidiflli ve tedaviye dirençli BB ye benzer bir klinik tablo sergilemektedir (Geller ve ark. 1995). Bu dönemde bipolar bozuklu u olan çocuklarda görülen kötü gidifl, s k tekrarlama, tedaviye direnç, mikst ve süre en özelliklerin ayn özellikleri gösteren eriflkin hastalarla benzer bir etyopatogeneze ba l olabilece i öne sürülmüfltür (Geller ve ark. 2000a, Geller ve ark.1998a). Bir di er görüfl ise juvenil ve eriflkin bafllang çl diabetes mellitus gibi, kliniklerinin benzer patogenezlerinin farkl yada eriflkin formunun bir varyant olabilece idir (Geller ve ark. 1998a ). Genel olarak çocukluk ça nda BB nin nadir görüldü ü kabul edilmektedir. Ancak en son olgu bildirimlerinde mani ölçütlerini karfl layan, irritabilite, duygudurum oynakl ve artm fl enerjisi bulunan, kay ts z ve gözükara davran fllar sergileyen çocuklar n say s n n gittikçe artt belirtilmektedir (Wozniak ve ark.1995). Ülkemiz yaz n nda benzer flekilde afl r hareketlilik, öforik duygudurum, irritabilite, tehlikeli ve riskli davran fllar, uyku gereksiniminin azalmas, yafl yla uyumsuz cinsel davran fllar gösterme gibi belirtilerle baflvuran ve karbamazepinle etkin bir flekilde tedavi edilen 5 yafl 4 ayl k bir erkek olgu bildirilmifltir (Zoro lu ve Tüzün 2001). Küçük çocuklarda ayr döngüleri saptaman n oldukça güç oldu u bugün için üzerinde ortaklafl - lan görüfllerden biri olarak karfl m za ç kmaktad r. Bu çocuklar n klinik özelliklerinde, genellikle kötüleflen y k c davran fllar n, huysuzlu un, gece geç yatman n, dürtüselli in, hiperaktivitenin ve konsantre olma güçlü ünün görülebilece- i tan mlanmaktad r. Ayr ca k sa döngüsel dikkat süresi, düflük engellenme efli i, suçluluk ve ard ndan patlay c k zg nl k, as k suratl l k, depresyon ve okul performans nda azalma da belirtilen di er özellikler aras nda yer almaktad r (Carlson 1990). Bu durumun, hastal n klasik tan mlanan döngüsel do as ndan farkl olufluna ek olarak, çocukluk ça davran m bozukluklar yla (DB) k yasland nda daha belirgin oluflu dikkat çekicidir (Bowring ve Kovacs 1992). Bu nedenle, sonraki çal flmalar n bunlar n gerçek birer mani olgular m, yoksa özgül olmayan davran flsal yada coflkusal problemler mi oldu unun araflt r lmas na gereksinim duyulmaktad r. Ergenlere iliflkin özellikler ele al nd nda, manili ergenlerde görülebilen daha komplike belirtiler: 1) psikotik belirtiler; duygudurumla uyumlu olmayan varsan lar, paranoya ve belirgin düflünce bozuklu u, 2) belirgin dalgal duygudurum, mikst manik-depresif görünümler, 3) fliddetli davran m bozuklu u olarak tan mlanmaktad r. Bu de iflken görünümlerin onlu yafllardaki gençlerde BB nin atlanmas na yol açabilece i belirtilmektedir. Bu durum ço unlukla flizofreni ile kar flmaktad r (Carlson 1990, Akiskal ve ark. 1985). Ergenlerde görülen BB, erken dönemde s kl kla kronik ve tedaviye dirençli bir gidifl sergilemektedir. Uzun dönem de ise, prognozunun eriflkinlere benzeyebilece i görüflü a rl k kazanmaktad r (Geller ve Luby 1997, Carlson 1994, Werry ve McClellan 1992, Werry ve ark. 1991). Konuyla ilgili uzunlamas na bir izlem çal flmas nda, 5 y l boyunca 30 ergenden 2 sinin hiç iyileflmedi i, iyileflen ergenlerin % 43 ünün tekrarlay c gidifl gösterdi i, % 24 ünün ise iki yada daha fazla döngüsü oldu u saptanm flt r. Bu ergenlerde iyileflmenin, depresyonda (ortalama 25 hafta), manik ve mikst döngülerden (ortalama 9.1 hafta) daha çok zaman ald görülmüfltür (Strober ve ark.1995). Bir baflka çal flmada ise 181

5 EM RO LU VE BOZABALI eriflkinlerle k yasland nda, ergenlerde bafllang ç süresinin uzun oldu u ve sa alt ma yeterince yan t vermedikleri gözlemlenmifltir (Mc Glashan 1988). BB li ergenlerde mikst durumlar n s k görülmesi, bu ergenlerde psikotik belirtilerin ve / veya komorbid davran fl bozuklu unun ya da madde kötüye kullan m belirtilerinin varl nedeniyle sa alt ma yan t al namad n düflündürmektedir. Yine ergenlerde lityuma yan ts zl - n da benzer nedenlerle olabilece i öne sürülmektedir (Werry ve ark.1991, Mc Glashan 1988). BB li ergenler tamamlanm fl özk y m giriflimleri için artm fl risk tafl maktad r. Hasta ergenlerin %20 sinde en az ndan bir kez ciddi özk y m giriflimi oldu u belirtilmektedir (Werry ve ark. 1991). Bu yaz n n bafl nda da belirtildi i gibi, çocuk ve ergende BB ye iliflkin güçlüklerin bafl nda tan koymadaki belirsizlik gelmektedir. Bu konuda çal flan araflt rmac lar, BB tan s n herhangi bir gençte tan mlamak için duygudurum ve psikotik belirtilerle birlikte belirgin ifllevsel bozulman n da saptanmas gereklili ine vurgu yapmaktad rlar (Carlson 1990). Eldeki veriler, tan sal güçlüklerin afl lmas ndaki önemli noktalardan birisinin DSM ölçütlerinin bu yafla özgü özelliklere göre yeniden düzenlemesi gerekti ini düflündürmektedir. Ayr ca yap land r lm fl ve yar yap land r lm fl görüflmelerle tan n n desteklenmesi veya tan koyman n kolaylaflt r lmas da önerilen yöntemler aras nda yer almaktad r (Carlson 1990). Yay nlar gözden geçirildi inde, BB ye iliflkin tan sal önem tafl yan nörobiyolojik çal flmalar n s - n rl oldu u görülmektedir (Akdemir 2002). Tan ya iliflkin patognomonik bir özellik veya bilinen bir iflaret (marker) yoktur. Konuyla iliflkili olarak, bipolar çocuk ve ergenlere iliflkin araflt rmalar n sistematik olmad dikkat çekmektedir. Çocuklardaki manyetik rezonans görüntüleme (MRI) çal flmalar n n sonucunda, bozuklu un erken dönemde hangi beyin yap lar ile iliflkisi oldu u konusunda bilgi sa lanabilecektir (Nasrallah 1991). Böylece hastal n geliflim teorisine fl k tutulabilece i varsay lmaktad r. Botteron ve arkadafllar (1995) taraf ndan 10 manik çocu un ve ergenin (8-16 yafl) MRI ile incelemesi sonucunda, 4 ünde ventriküler ve beyaz cevher anomalileri görüldü ü ve bu belirgin bulgular n artan yafl ve her iki sa ve sol ventriküler volümü ile pozitif korelasyon gösterdi i belirtilmektedir. Tablo 1: Çocukluk ve ergenlik dönemi BB klinik belirtileri. Çocukluk dönemi BB klinik belirtileri Psikomotor ajitasyon rritabilite Grandiyozite Artm fl, bask l konuflma Fikir h zlanmas Hiperseksüalite Azalm fl uyku gereksinimi Artm fl motor aktivite Huzursuzluk Döngüsel olmayan, mikst ve h zl döngü özellikleri Ergenlik dönemi BB klinik belirtileri Grandiyozite Artm fl, bask l konuflma Fikir h zlanmas Hiperseksüalite Azalm fl uyku gereksinimi Artm fl motor aktivite Huzursuzluk Döngüsel olmayan, mikst ve h zl döngü özellikleri Psikotik belirtiler; duygudurumla uyumlu olmayan varsan lar, paranoya ve belirgin düflünce bozuklu u Belirgin dalgal duygudurum fiiddetli davran m bozuklu u Madde kötüye kullan m Özk y m Belirgin ifllevsel bozulma 182

6 Çocukluk ve ergenlik ça bipolar bozuklu u AYIRICI TANI Çocuk ve ergendeki tan sal ölçütleri tam olarak belirgin olmad için, bu yafllarda karfl lafl lan BB di er bir çok bozuklukla kar flabilmektedir. Bu yaz nda söz konusu bozukluklar ay r c tan özellikleri aç s ndan ele al nmaya çal fl lm flt r. I. fiizofreni: Bu konudaki yaz nlar gözden geçirildi inde, özellikle ergenlik bafllang çl manilerin flizofreni ile s kl kla kar flabildi i belirtilmektedir (Geller ve ark. 1995, Werry ve ark.1991). Hem flizofreni hem BB de görülebilen varsan, sanr gibi belirtiler, flizofreni yada flizoaffektif bozukluk tan s almaktad r (Mc Glashan 1988). Aile öyküsünde mani olmas n n flizofreni tan s ndan uzaklaflt - ran bir özellik oldu u vurgulanmaktad r. Carlson ve Strober (1978) taraf ndan 6 tane flizofreni ile kar flan manik ergenin bildirildi i bir yay nda, titiz davran lsa da gençlerde BB nin tan nmayabilece ine dikkat çekilmektedir. II. fiizoaffektif Bozukluk: Çocuk ve ergenlerde görülen BB ile ay r c tan güçlü ü çekilen bozukluklardan bir di eri flizoaffektif bozukluktur. DSM-IV e göre bu tan y koyabilmek için, hastan n belli bir dönemde hem belirgin duygudurum bozuklu u (major depresyon, mani yada mikst epizoddan biri), hem de flizofreniye tamamen uyan psikotik belirtilere sahip olmas gerekir. Hastal k süresince 2 hafta boyunca duygudurum belirtileri olmaks z n varsan ve sanr lar devam etmelidir (A.P.A 1998). fiizoaffektif bozukluk çocuklarda çok iyi tan mlanmam flt r. Egers (1989) psikotik belirtileri olan çocuklarla yapt çal flmas nda %28 hastada erken bafllang çl flizofreni ve flizoaffektif bozukluk bulmufltur. Bu tan lar ICD-9 a göredir ve tart flmal d r (Eggers 1989). DSM-III-R da ise BB ve flizoaffektif bozukluk tan lar kar flmakta idi. Buna göre di er psikozlu çocuklarda ileriye dönük çal flmalarda flizoaffektif bozuklu un tan s n n s k ve güvenilir olmad, fliddetli bozulma ile birlikte bulundu u bildirilmifltir (Werry ve ark. 1991). III. Major Depresyon: Depresyonun ajite tipinde görülen artm fl psikomotor aktivite ve anksiyete nedeni ile depresif epizodun mikst epizod ile kar flabilece i; ancak bu olgular n BB ortaya ç karaca n n tart flmal oldu u belirtilmektedir (Werry ve ark. 1991). IV. Posttravmatik Stres Bozuklu u: Posttravmatik stres bozuklu unda görülebilen duygudurum dalgalanmas, hipervijilans, irritabilite, dissosiyatif belirtiler ve uyku bozukluklar n n, mani ve mikst epizodlarla kar flabilece i vurgulanmaktad r (Geller ve Luby 1997). V. Borderline Kiflilik Bozuklu u: Borderline kiflilik bozuklu undaki affektif tutars zl k, dürtü denetimsizli i ve dengesiz davran fllar BB ile kar flabilmektedir. Kiflilik bozuklu- u özelliklerinin yayg n ve dirençli oluflu, ay r c tan da ak lda tutulmas gereken önemli bir nokta olarak dikkat çekmektedir. BB belirtileri ise hastan n temel durumunda ve ifllevselli inde belirgin de ifliklik yapmaktad r. Bununla birlikte borderline kiflilikteki irritabilite, siklotimi ve / veya distimi benzeri belirtiler de BB yi taklit edebilir (Akiskal 1983). Baz gençlerde ise her iki bozuklu un birlikte bulunabilece inin unutulmamas gerekmektedir (Kutcher ve ark.1990). VI. Madde Kötüye Kullan m Özellikle bat l toplumlarda 10 lu yafllardaki gençlerde madde kötüye kullan m önemli bir komorbid durum ve ay r c tan olarak görülmektedir. Örne in mariuana içimine ba l gülme nöbetleri coflkusal yükselme ile benzeflmektedir. Yine amfetamin kullan m na ba l coflkusal yükselmenin ve çekilmeye ba l ani düflüflün, h zl döngüyü taklit edebilece ine dikkat çekilmektedir. Madde kullan m na veya hallüsinojenlere ba l varsan lar, BB de görülen alg sal distorsiyon ile kar flabilmektedir (Geller ve Luby 1997). 183

7 EM RO LU VE BOZABALI VII. Yayg n Geliflimsel Bozukluklar: Son zamanlarda mani ve yayg n geliflimsel bozukluklar n (YGB) birlikte görüldü üne dikkat çekilmektedir. Konuyla ilgili bir çal flmada, tüm manik hastalar n %11 inde YGB ve YGB li hastalar n %50 sinde maninin birlikte görüldü ü bildirilmektedir. Bu sonuçlar n do rulanmas n n ise hem tan land rma hem de tedavi aç s ndan önemli olaca vurgulanmaktad r (Wozniak ve ark. 1987). VIII. T bbi duruma ba l BB: Herhangi bir t bbi duruma ba l BB nin, klasik anlamdaki BB den ay rt edilebilmesi ayr bir önem tafl maktad r. Çünkü bir çok farkl t bbi durumlarda mani belirtileri görülebilmektedir (Carlson 1992). Bunlar aras nda nörojenik bozukluklar, beyin tümörleri, MSS hastal klar, HIV enfeksiyonu, multipl skleroz, temporal lob nöbetleri ve Klein-Levin sendromu, hipertiroidizm, üremi, Wilson hastal, porfirya gibi sistemik durumlar say labilmektedir. Ayr ca antidepresanlar, sempatomimetikler, bromokriptin, stimülanlar, streoidler, kokain, fensiklidin, inhalanlar, metilendioksimetamfetamin gibi ilaç ya da maddelerin de mani benzeri sendrom yapabilece i belirtilmektedir (Geller ve Luby 1997, Cummings 1985). Bu gibi durumlarda psikiyatrik, nörolojik, pediatrik de erlendirmelere göre beyin görüntüleme yöntemlerine ve laboratuar tetkiklerine gereksinim olmaktad r. IX. Kültürleraras ve Kültüre Ba l Sendromlar: Sosyoekonomik düzeyin düflük oldu u bölgelerde, bu düzeye ba l etnik baz özelliklerin flizofreni ile kar flabildi i belirtilmektedir. Kilgus ve arkadafllar n n (1995) hastanede yatmakta olan ergenlerde yapt klar bir çal flmada, Amerikal ve Afrikal ergenlerin, Amerikal olmayan beyaz rktaki ergenlere göre organik ve psikotik bozukluk tan s n daha s k al rken, affektif bozukluk tan s n daha az ald klar saptanm flt r (Kilgus 1995). Kültüre ba l sendromlar uygun olmayan (maladaptif) davran fl kal plar ve zor deneyimler içerebilir. Kültüre ba l bu sendromlar zaman zaman BB ile kar flabilmektedir (APA 1998). X. Y k c Davran m Bozukluklar : BB nin çocukluk ça ndaki en önemli ay r c tan lar n DEHB ve DB oluflturmaktad r. Son y llarda yap lan pekçok araflt rmada bu dönemdeki bipolar bozuklu a özgü tan ölçütleri DEHB den ay r mlaflt r larak oluflturulmaya çal fl lmaktad r(biederman ve ark.1998a, Geller ve ark. 2000a, Geller ve ark.2002a, Geller ve ark. 1998a, Geller ve ark. 1998b). Bu çal flmalarda en son mani de belirtilerden birinin mutlaka nefle ve artm fl duygulan m ve / veya grandiyozite olmas vurgulanm flt r (Geller ve ark. 2002b, Geller ve ark. 2002c). Bunun nedeni yaln zca DEHB belirtilerini temel alarak tan ya gitmemektir. Geller ve arkadafllar n n 93 bipolar fenotip li, 81 DEHB li, 94 normal kontrollerle yapt klar araflt rmada befl belirtinin (nefle, artm fl duygulan m, grandiyozite, fikir uçuflmas /h zl, yar flan düflünceler, uyku için azalm fl gereksinim,ve hiperseksüalite) bipolar fenotipi di er bozukluklardan en iyi ay r mlaflt ran ö eler oldu una karar verilmifltir (Geller ve ark. 2000b, Geller ve ark. 2000c, Geller ve ark.2002b). Post ve arkadafllar - n n (1999) yapt klar geriye dönük bir analizde yine çocukluk ça bipolar bozuklu unu önceleyen erken belirtiler çal fl lm flt r. Bu befl belirti modelinden üç yada fazlas n ; k sa dikkat süresi, grandiyozite, irritabilite, yar flan düflünceler ve özk y m düflünceleri olarak önceleyen çocuklar n %80 bipolar bozukluk riski tafl d bildirilmifltir. rritabilite, hiperaktivite, artm fl konuflma ve distraktibilite her iki bozuklukta da yüksek orandad r (Geller ve ark. 1998a). Artm fl enerji ölçütü de her iki bozuklukta yüksek bulunmufltur (Geller ve ark. 1998a, Geller ve ark.1998b). Olgulardaki yüksek orandaki distraktibilite ve anormal enerji belirtileri ay rdettirici olmayabilir. Konuyla ilgili çal flmalarda, her iki bozuklukla BB nin iliflkisine ait, kesin olmamakla birlikte, bir tak m ilginç sonuçlar saptand belirtilmek- 184

8 Çocukluk ve ergenlik ça bipolar bozuklu u Y k c davran m bozukluklar n n sürecinin kronik gidiflli ve iniflli-ç k fll oldu u bilinmektedir. Y k c davran fl bozuklu u olan bir çocu un yalan söyledi i, karfl t davrand ve çald 1-2 ay boyunca görülebilmekte ve döngü görünümünde olabilmektedir. Öte yandan çocuk manik yada depresif iken DB ve KOKGB belirtileri de gösterebilmektedir. Bu nedenle de iki grup bozuklu- un birbirleriyle ay r c tan s n n güçleflti i belirtilmektedir (Biederman 1998b). BB nin bir duygudurum bozuklu u olmas ndan yola ç k l p, BB ile DEHB ay r c tan s nda yararl olabilece i düflünülerek bu çocuklar n duygudurumuna odaklanan araflt rmac lar, BB li çocuklarda öforik duygudurumundan çok irritabilite saptad klar n ancak bunun da pek çok DEHB li çocukta çeflitli derecelerde bulunabilece ini belirtmektedirler. Böylece çocuklar fliddetli disfori, dikkatsizlik, distraktibilite, gevezelik ve ajitasyondan oluflan oldukça kar fl k bir görünümde bazen DEHB bazen de BB tan s alabilmektedirler (Wozniak ve ark. 1995). Tablo 2: BB ve DEHB ay r c tan s nda örtüflen ve çeldirici belirtiler. DEHB ve BB ay r c tan s nda örtüflen belirtiler Motor hiperaktivite rritabilite Psikomotor ajitasyon Huzursuzluk, k sa dikkat süresi Artm fl enerji DEHB ve BB ay r c tan s nda çeldirici belirtiler Nefle artm fl duygulan m, Grandiyozite, Fikir uçuflmas /h zl, yar flan düflünceler, Uyku için azalm fl gereksinim Hiperseksüalite tedir (Carlson 1995). BB nin okul öncesi dönemde büyük oranda hiperaktivite ile bafllad ve okul bafllang c nda tamamen manik sendroma dönüfltü ü düflünülmektedir. BB nin prepupertal dönemde geliflimsel ve yafla özgü görünümünün hiperaktivite oldu u, üzerinde ortaklafl lan noktalardan biri gibi görünmektedir. Bu varsay m prepubertal bafllang çl BB de, daha yüksek oranlarda DEHB saptand n bildiren çal flmalarla da uyumludur (Geller ve Luby 1997). Ayr - ca baz çocuklarda erken y k c davran fl n, öncül bir BB yada duygudurum bozuklu u olabilece- ini gösteren çal flmalar da vard r (Biederman 1998b). Tüm bunlarla birlikte, çocukluk ça BB, yayg n olarak DB, DEHB, karfl t olma ve karfl t gelme bozuklu u (KOKGB) ile birlikte görülmektedir. Bu konuda Chang ve arkadafllar (2000) taraf ndan yap lan bir çal flmada, BB lu çocuk ve ergenlerin %12-86 s nda DEHB ve %69 unda DB saptand bildirilmektedir. Bir baflka çal flma ise, ilk olarak BB tan s alan çocuklar n yaklafl k %90 nda ve ergenlerin %29 unda, DEHB belirtilerinin oldu una dikkat çekmektedir (Geller ve ark. 1995). Manide görülen birçok belirti DEHB ve antisosyal davran flla kar flmaktad r. Kar flan bu belirtiler; dürtüsellik, hiperaktivite ve irritabilite olabilece i gibi; sald rganl k, okul devams zl, psikomotor ajitasyon, uyku gereksiniminde azalma, distraktibilite ve uygun olmayan seksüel davran fllar da olabilmektedir. Bunlara ek olarak, DEHB lilerin izlem çal flmalar nda da artm fl BB insidans bildirilmektedir (Geller 2000b). DEHB tan s alm fl çocuklarda yap lan aile çal flmalar nda bu çocuklar n akrabalar nda artm fl oranda DEHB bildirilmektedir. Son çal flmalara göre ailesel genetik bilgi ile BB+DEHB komorbiditesinin aç klanabilece i öne sürülmektedir (Geller 2000a). BB de yap lan ailesel çal flmalar n, akrabalarda yüksek oranlarda major depresif bozukluk, BB ve DEHB bulunmas ile sonuçland belirtilmektedir. Wozniak ve arkadafllar n n (1995) yapt bir çal flmada BB li 16 çocu- un 46 tane birinci dereceden akrabas n n %13 (n=6) oran nda mani ölçütlerini karfl lad gösterilmifltir. Bu sonucun kontrol ve DEHB li gru- 185

9 EM RO LU VE BOZABALI ba göre belirgin ölçüde anlaml oldu u bulundu- u; DEHB lilerin ve kontrol grubunun akrabalar nda BB bulunamad belirtilmektedir. BB li çocuklar n akrabalar nda ayr ca %25 (n=2) oran nda DEHB ölçütlerinin karfl land görülmüfltür. Bu oran DEHB li gruptan yüksektir, ancak istatistiksel olarak anlaml bulunmam flt r. Hem BB hem DEHB grubu akrabalar nda bu oran kontrollere göre artm fl görülmüfltür. Faraone (1997a), 140 DEHB li, 120 DEHB li olmayan çocuk ve onlar n 822 birinci dereceden akrabalar nda yapt çal flmada, BB ve DEHB yi saptamaya yönelik ölçekler kullanm flt r. ncelemeler sonucu saptanan DEHB+BB li çocuklar n ve sadece DEHB li çocuklar n akrabalar nda DEHB riski kontrollere göre anlaml yüksek; DEHB+BB li çocuklar n akrabalar nda ise BB riski di er gruplara göre befl kat daha yüksek bulunmufltur. Ayr ca DEHB+BB li çocuklar n akrabalar nda artm fl MDB oran ve ifllevsellikte bozulma saptanm flt r. Bu çal flma sonucunda DEHB ile komorbid BB nin genetik yap olarak di er DEHB lilerden farkl bir grup oldu u öne sürülmüfltür (Faraone ve ark. 1997a). Bu çal flmalara göre çocukluk ça BB ayr bir ailesel sendrom olabilir. Ancak BB ve DEHB nin birbirinden ba ms z iki bozukluk olmas halinde bu ailesel yüklülüklerin bulunamayaca düflünülmektedir. Ayr ca BB ve DEHB komorbidite oran n n gerçekteki her iki bozuklu un eflzamanl tan alma oran n yans tmad, BB lu ve DEHB li hastalar n akrabalar nda artm fl BB ve DEHB tan s - n n her iki bozuklukta da bir tan land rma hatas ndan kaynaklanabilece i bildirilmifltir (Geller 2000a, Faraone ve ark. 1997a Faraone ve ark. 1997b). Faraone ve Biederman (1997b) n n, DEHB nin erken bafllang çl mani için bir gösterge olup olmad n araflt rd klar bir çal flmada, DEHB komorbiditesi ile maninin bafllang ç yafl aras nda negatif bir iliflki bulunurken; manik çocuklarda daha s k, ergenlerde ise daha az komorbidite saptam fllard r. Bipolar I bozuklu u olan ebeveynlerin çocuklar nda yap lan çocukluk dönemi BB öncül belirtilerini saptamaya yönelik bir çal flmada, bipolar çocuklar n n sa l kl ebeveyn çocuklar na göre DEHB belirtilerini yüksek oranda tafl mas, bu belirtilerin BB un geliflimsel döneme özgü öncülleri olabilece i görüflünü desteklemifltir (Emiro lu ve Baykara 2001). Davran m bozuklu una odaklanan çal flmalarda ise, bipolar çocuklar n yaklafl k %51 inde ve bipolar ergenlerin ise %18 inde görüldü ü ve DB nin de DEHB gibi BB nin erken bafllang çl görünümü olabilece i belirtilmektedir (Kovacs ve Pollock 1995, Geller ve Luby 1997). Biederman ve Faraone (1999) ise, DB nin maniye ikincil yada tam tersi maninin davran m bozuklar na ikincil olabilece i yolunda görüfl bildirmektedir. Ayr ca DB komorbiditesinin zay f yarg lama ve grandiyozite ile iliflkili oldu u düflünülmektedir (Carlson ve Weintraub 1993). Bu çal flmalar göz önünde bulunduruldu unda, y k c davran m bozuklu u belirtilerinin özellikle de DEHB nin, BB nin öncülü mü oldu u, yoksa eflzamanl m görüldükleri ya da bu durumdan tan sal s n fland rma hatalar n n m rol oynad sorular akla gelmektedir. Di er bir grup araflt rmac DEHB, DB ve KOKGB ile daha az komorbidite tan mlarken;. prepubertal ve ergenlik dönemindeki bu semptomatolojinin geliflimsel basamaktaki farkl l klardan kaynaklan yor olabilece ini öne sürmektedir (Akiskal ve ark. 1985, Biederman 1998b, Weller ve Weller 1988, Kafantaris 1995, Kovacs ve Pollock 1995). Sonuç olarak ay r c tan aç s ndan bu bozukluklar k saca tan mlanacak olursa; DEHB ve DB, dürtü kontrolünde yetersizlik ve davran flsal düzenlemede bozulma ile karakterize, kronik ve inatç bozukluklard r. DEHB, 7 yafl ndan önce bafllar ve geç çocukluk ve erken ergenlik döneminde DB ye do ru gidebilir. BB ise genellikle döngüseldir ve genellikle 12 yafl ndan önce bafllar. Anormal duygudurum ve coflkusal düzenlemede bozulma ön plandad r. Ayr ca gencin ifllevselli inde de bozulma oluflturmaktad r (Geller ve Luby 1997). XI. Cinsel Kötüye Kullan m: Manik çocukta görülen hiperseksüalitenin, çocuklarda mastürbasyonu da içeren kendini uya- 186

10 Çocukluk ve ergenlik ça bipolar bozuklu u r c davran fllarla ortaya ç kabilece i belirtilmektedir. Bu yönden çocu un cinsel kötüye kullan - ma maruz kal p kalmad n n, yetiflkin cinsel davran fllar na tan k olup olmad n n öyküde dikkatlice ele al nmas gerekmektedir (Geller ve Luby 1997). tan mlanabilmesinde yard mc olacak nitelikte çal flmalara gereksinim oldu u görülmektedir. Özellikle de çocuk ve ergen yafl grubuna özgü tan ölçütlerinin belirlenmesine hizmet edecek çal flmalara öncelik verilmesi gerekmektedir. KAYNAKLAR SONUÇ VE TARTIfiMA BB nin erken belirleyicileri ile ilgili yap lan çal flmalardan dört önemli sonuç ç kmaktad r: 1) BB çocuklarda bilinenden daha yayg nd r. 2) BB ile DEHB ve DB aras nda örtüflen yönler bulunmaktad r. 3) Ergenlik öncesi depresyon ve ergenlik bafllang çl ani depresyon, tekrarlay c affektif hastal n ilk epizodu olabilir. 4) Çocukluk ve ergenlik dönemi BB ço unlukla döngüsel olmayan, kronik, kar fl k yada h zl döngülü do aya sahiptir. Çocukluk ça BB hemen daima bir baflka bozuklukla birlikte görülür. Bu bozukluklar da s kl kla y k c davran fl bozukluklar d r (Akiskal ve ark.1985, Biederman 1998a, Weller ve Weller 1988, Kovacs ve Pollock 1995). Çocukluk ya da ergenlikte tan ölçütlerini belirlemek önemlidir, çünkü bozuklu un erken dönemlerinde ve özellikle yetersiz tedavi edildi i veya tedavi edilmedi i dönemlerde, döngü aralar nda giderek k salma e iliminin olufltu u tan mlanmaktad r (Roye ve Byrne 1985). Daha da önemlisi son veriler, sosyal, davran flsal ve travmatik deneyimlerin, gen ekspresyonunu de ifltirebilece ini düflündürmektedir (Post ve Weiss 1996, Post 1992). Profilaktik tedavinin olabildi ince erken bafllanmas, hastal n uzun vadede kötüleflmesini önlemede önemli görülmektedir. Bu nedenle hastal erken dönemde yakalamak ve tan koymak gerekmektedir. Ayr ca koruyucu ruh hekimli i aç s ndan erken belirtilerin ve risk faktörlerinin tan mlanmas da ayr bir önem tafl maktad r. Major psikopatolojinin saptanmas, tan ve tedaviye yönelik do ru tutumlar n uygulanmas ile çocuk ve ergenler daha a r bir tablodan korunmufl olacakt r. Bu amaçla, çocukluk ça BB ye iliflkin söz konusu tan ve ay r c tan güçlüklerinin en aza indirgenmesinde ve risk faktörlerinin Anthony J, Scott P (1960) Manic- Depressive psychosis in childhood. Child Psychol Psychiatry 4: Akiskal HS (1983) Dysthimic disorder psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. Am J Psychiatry 140: Akiskal HS, Downs J, Jordan P ve ark. (1985) Affective disorders in referred children and younger siblings of manic depressives: mode of onset and prospective course. Arch Gen Psychiatry 41: Amerikan Psikiyatri Birli i (1998) DSM IV Mental Bozukluklar n Tan msal ve Say msal Elkitab. Köro lu E (çev.ed). 4.bask. Hekimler Yay n Birli i. Biederman J, Russel R, Soriano J ve ark.(1998) (a) Clinical features of children with both ADHD and mania. J Affect Disord 51: Biederman J (1998) (b) Resolved: Mania is mistaken for ADHD in prepubertal children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37: Biederman J, Faraone S, Chu M ve ark. (1999) Further evidence of a bidirectional overlap between juvenile mania and conduct disorder in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37: Botteron K, Vannier MW, Geller B ve ark. (1995) Preliminary study of magnetic resonance imaging chracteristics in 8-to-3 year-olds with mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33: Bowring MA, Kovacs M (1992) Difficulties in diagnosing manic disorders in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30: Carlson GA, Strober M (1978) Manic depressive illness in early adolescent: A study of clinical and diagnostic chracteristics in six cases. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 17: Carlson GA (1983) Bipolar affective disorders in childhood and adolescence. Affective Disorders in Childhood and Adolescence içinde, Cantwell DP, Carlson GA (eds). Spectrum Publications Newyork. Carlson GA (1990) Annotation: Child and adolescent mania-diagnostic consideration. J Child Psychol Psychiatry 30: Carlson G (1992) Bipolar disorders in children and adolescents. Child and Adolescent Psychiatry içinde, Garfinkel A, Weller E, CarlsonG (eds.) Newyork.W.B. Saunders company., s: Carlson GA, Weintraub S (1993) Childhood behavior 187

11 EM RO LU VE BOZABALI problems and bipolar disorder: relationship or coincidence? J Affect Disord 27: Carlson GA, Fenning S, Bromet EJ (1994) The confusion between bipolar disorder and schizophrenia in youth. Where does it stand in the 1990s? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 32: Carlson GA (1995) Identifying prepubertal mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33: Chang KD, Steiner H, Ketter TA (2000) Psychiatric phenomenology of child and adolescent bipolar offspring. J Am Acad Child and Adolesc Psychiatry 38: Cummings JL (1985) Clinical Neuropsychiatry, FL: Grune&Stratton, Orlando. Davis RE (1979) Manic- depressive variant syndrome in childhood, a preliminary report. Am J Psychiatry 113: Eggers C (1989) Schizo-affective psychosis in childhood: a follow up study. J Autism Dev Disorder 19: Emiro lu FN, Baykara A (2001) Bipolar I Bozukluklu Annebabalar n Çocuklar n n Y k c Davran fl Bozukluklar ve Duygudurum Bozukluklar Yönünden De erlendirilmesi - Uzmanl k Tezi. Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal. Faraone S, Biederman J, Mennin D ve ark. (1997a) Attention deficit hyperactivitiy disorder with bipolar disorder: A familial subtype? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 13: Faraone S, Biederman J, Wozniak J ve ark.(1997b) Is comorbidity with ADHD a marker for juvenile- onset mania? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 13: Geller B, Fox LW, Clark KA (1994) Rate and predictors of prepubertal bipolarity during follow up of 6-to-12 year old depresse children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 32: Geller B, Sun K, Zimerman B ve ark. 1995) Complex and rapid cycling in bipolar children and adolescent: A preliminary study. J Affect Disord 33: Geller B, Luby J (1997) Child and adolescent bipolar disorder: A rewiev of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 13: Geller B, Williams M, Zimerman B ve ark. (1998a) Prepubertal and early adolescent bipolarity differentiate from ADHD by manic symptoms, grandiose delusions, ultra-rapid or ultradian cycling. J Affect Disord 51: Geller B, Warner K, Williams M ve ark. (1998b) Prepubertal and young adolescent bipolarity versus ADHD: assesment and validity using the WASH-U- KSADS, CBCL and TRF. J Affect Disord 51: Geller B, Bolhofner K, Craney J ve ark. (2000a) Psychosocial functioning in a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: Geller B, Zimerman B, Williams M ve ark. (2000b) Diagnostic characteristics of 93 cases of a pre pubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype by gender, puberty and comorbid attention deficit hyperactivity disorder. J Child Adolescent Psychopharmacology 10: Geller B, Zimerman B, Williams M ve ark. (2000c) Sixmonth stability and outcome of a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. J Child Adolescent Psychopharmacology 10: Geller B, Zimerman B, Williams M (2002a) DSM IV mania symptoms in a prepubertal and early adolescent bipolar disoder phenotype, compared to attention deficit hyperactive and normal controls. J Child Adolescent Psychopharmacology 12: Geller B, Craney JL, Bolhofner ve ark. (2002b) Two -year prospective follow up of children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Am J Psychiatry 159: Geller B, Zimerman B, Williams M ve ark. (2002c) Phenomenology of prepubertal and early adolescent bipolar disorder: Examples of elated mood, grandiose behaviours, decreased need for sleep, racing thoughts and hypersexuality. J Child Adolescent Psychopharmacology 12:3-9. Kafantaris V (1995) Treatment of bipolar disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33: Kilgus M, Pumariega A, Cuffe S (1995) Influence of race on diagnosis in adolescent psychiatric inpatient. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: Kovacs M, Pollock M (1995) Bipolar disorder and comorbid conduct disorder in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33: Kutcher S, Marton P, Korenbulum M (1990) Adolescent bipolar disorder and personality disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 28: Lowe TL, Cohen DJ (1983) Biological research on depression in childhood. Cantwell DP, Carlson G (eds). Affective Disorders in Childhood and Adolescence. Newyork, Spectrum Publications. Mc Clellan J, Werry SJ (1997) Practice parameters for the assesment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 13:10 (supp.) Mc Glashan TH (1988) Adolescent versus adult onset of mania. Am J Psychiatry 2: Nasrallah HA (1991) Neurodevelopmental aspects of bipolar affective disorder. Biol Psychiatr 28:1-2. Post RM (1992) Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of reccurent affective disorder. Am J Psychiatry 19: Post RM, Weiss SRB (1996) A speculative model of affec- 188

12 Çocukluk ve ergenlik ça bipolar bozuklu u tive illness cyclicity based on patterns of drug tolerance observed in amygdala - kindled seizures. Mol Neurobiol 13: Post RM, Fergus EL, Leverich GS ve ark. (1999) A survey of early symptoms in childhood bipolar illness, in Anual Meeting New Research Program and Abstracts. Washington D.C., American Psychiatric Association, s:170. Roye- Byrne P, Post R, Uhde TW (1985) The longitudinal course of recurrent affective illness: life change data from research patients at NIMH. Acta Psychiatr Scand 71(suppl. 307):5-33. Strober M, Schmidt-Lackner S, Freeman R ve ark. (1995) Recovery and relapse in adolescents with bipolar affective illness: A five year naturalistic, prospective follow up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33: Venkatamaran S, Naylor MW, King C (1992) Case study mania associated with fluoxetine treatment in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30: Weller EB, Weller RA (1988) Neuroendocrine changes in affectively ill children and adolescents. Psychiatr Clin North Am 6: Weller EB, Weller RA, Fristad MA (1995) Bipolar disorder in children:misdiagnosis, under diagnosis, and future Directions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33: Werry JS, Mc Clellan J, Chard L (1991) Early onset schizophrenia, bipolar and schizoaffective disorders: A clinical and follow up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 29: Werry JS, McClellan J (1992) Predicting outcome in child and adolescent (early onset) schizophrenia and bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30: Winokur G, Clayton BJ, Reich T (1969) Manic-depressive illness. St Lewis. Mosby. Wozniak J, Biederman J, Faraone S ve ark. (1987) Mania in children with pervasive developmental disorder revisited. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 13: Wozniak J, Biederman J, Mundy E ve ark. (1995) A pilot family study of childhood-onset mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33: Zoro lu SS, Tüzün DÜ (2001) Karbamazepin ile tedavi edilen okul öncesi dönemde bir mani ata olgusu. Çocuk ve Ergen Ruh Sa l Dergisi.8(3)