KARACİĞER SİROZLU HASTALARDA ERCP : KOMPLİKASYONLARDAN KAÇINMA. Dr Erkan Parlak TYİH, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Transkript

1 KARACİĞER SİROZLU HASTALARDA ERCP : KOMPLİKASYONLARDAN KAÇINMA Dr Erkan Parlak TYİH, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

2 Safra kese taşı sıklığı yüksek Sekonder biliyer siroz CCA KC S ERCP HCC Alkol..Pankreas hastalığı Diğer nedenler

3

4 ERCP AMAÇLARI Tanı : Taş Bilio-pankreatik darlıklar Tedavi : Taş Bazı biliopankreatik darlıklar Palyasyon : Maligniteler Bazı benign darlıklar Taş

5 BİLİYER PROBLEM ERCP ALTERNATİFLERİ PTK : KC S olmayanda bile daha komplikasyonlu Kanama diyatezi Assit Küçük ve sıkı karaciğer Tedavi başarısı düşük Cerrahi : Morbidite ve mortalite çok yüksek

6 KARACİĞER SİROZU SARILIK 1. Karaciğer hücre disfonksiyonu 2. Karaciğer hücre disfonksiyonu 3. Mekanik nedenler vb US MRCP EUS BT NE KADAR AZ ENDİKASYON, O KADAR ÇOK KOMPLİKASYON!

7

8 KC S-ERCP TÜM KOMPLİKASYONLAR Tedavi Morbidite Mortalite Moreira, 1991 ES, n : 18 % 16.6 % 13.3 Sugiyama, 1993 Cer : 9 ES : 7 % 66.7 % 14.3 % 44.4 % 14.3 Pratt, 1996 ES : 52 % 12.5 % 7.7

9 KC S-ERCP KOMPLİKASYONLAR Komplikasyon Pankreatit Sıklık Değişmez Kanama Perforasyon Kolanjit-Kolesistit Stent-ilişkili NBD ilişkili Endoskopla ilişkili Kardiyopulmoner

10 PANKREAS, PANKREATİT OLMAK İÇİN FIRSAT KOLLAR!

11 KC S-ERCP KOMPLİKASYONLAR Komplikasyon Sıklık Pankreatit Kanama Artar Perforasyon Kolanjit-Kolesistit Stent-ilişkili NBD ilişkili Endoskopla ilişkili Kardiyopulmoner

12

13 KC S-ERCP KOMPLİKASYONLAR Komplikasyon Sıklık Pankreatit Kanama Perforasyon Değişmez Kolanjit-Kolesistit Stent-ilişkili NBD ilişkili Endoskopla ilişkili Kardiyopulmoner

14 KC S-ERCP KOMPLİKASYONLAR Komplikasyon Sıklık Pankreatit Kanama Perforasyon Kolanjit-Kolesistit Değişmez - Önemli Stent-ilişkili NBD ilişkili Endoskopla ilişkili Kardiyopulmoner

15 KC S-ERCP ANTİBİYOTİK PROFLAKSİSİ KC S ERCP çalışmalarında etyoloji ne olusa olsun genellikle antibiyotik proflaksisi verilmiş. İlaçlar çeşitli Özellikle biliyer darlık nedeniyle yapılan ERCP lerde çok önemli Süre : Tanıya ve Biliyer drenajın yeterliliğine göre bireyselleştirilmeli BOŞALTAMAYACAĞIN SAFRA AĞACINI DOLDURMA!

16

17

18 KC S-ERCP KOMPLİKASYONLAR Komplikasyon Sıklık Pankreatit Kanama Perforasyon Kolanjit-Kolesistit Stent-ilişkili Değişmez NBD ilişkili Endoskopla ilişkili Kardiyopulmoner

19 KC S-ERCP KOMPLİKASYONLAR Komplikasyon Sıklık Pankreatit Kanama Perforasyon Kolanjit-Kolesistit Stent-ilişkili NBD ilişkili? Endoskopla ilişkili Kardiyopulmoner

20 HCV, KC S

21 KC S-ERCP KOMPLİKASYONLAR Komplikasyon Sıklık Pankreatit Kanama Perforasyon Kolanjit-Kolesistit Stent-ilişkili NBD ilişkili Endoskopla ilişkili? Kardiyopulmoner

22 KC S-ERCP VARİSLER-ENDOSKOP TRAVMASI İleri evre, yüksek portal basınçlı hastalarda endoskop travması kanamayı arttırır - Yeterli olacaksa diagnostik duodenoskopu tercih et Varis kanamasını azaltabilir Hipoksiyi azaltır

23 KC S-ERCP KOMPLİKASYONLAR Komplikasyon Sıklık Pankreatit Kanama Perforasyon Kolanjit-Kolesistit Stent-ilişkili NBD ilişkili Endoskopla ilişkili Kardiyopulmoner Artar

24 KC S-ERCP KARDİYOPULMONER KOMPLİKASYONLAR KC S kardiyopulmoner instabilite yaratan bir durumdur Spesifik kalp akciğer sorunları Assit nedeniyle oluşan sorunlar ERCP bu instabiliteyi artırır Pozisyon Endoskop Premedikasyon Destek tedaviler Assiti mümkün olduğu kadar azalt

25 KC S-ERCP KOMPLİKASYONLAR Komplikasyon Sıklık Pankreatit Kanama *** Perforasyon Kolanjit-Kolesistit Stent-ilişkili NBD ilişkili Endoskopla ilişkili Kardiyopulmoner

26 KC S - ENDOSKOPİK SFİNKTEROTOMİ KANAMASI RİSK FAKTÖRLERİ INR yüksekliği Trombosit düşüklüğü Child Portal hipertansiyon derecesi Kolanjit varlığı

27 Yüksek riskli endoskopik işlemlerde ; INR : seviyesine indirilmeli Trombosit : > /ml çıkartılmalı Vit K : 10 mg iv (1 mg/dak, 8 saat de PT düzelmeye başlar, 48 saatte max etki TDP : Plazma volümünün %25-30 u (70 kg bireyde ml) Trombosit : > olanak kadar rfviia infüzyonu : İşlemden sonraki 3 gün (?) devam etmeli! İşlemden sonra 3 gün içinde antikoagülasyonun başlanması kanama için risk faktörü

28 ENDOSKOPİK SFİNKTEROTOMİ KANAMAYI AZALTICI TEDBİRLER YÖNTEM Klasik elektrokoter - Endocut Cut - Blend SONUÇ?? Kesi boyu ES alternatifleri Balon dilatasyonu Kısmi ES ve balon dilatasyonu Endoskopik stent (- ES)

29 KONVANSİYONEL ENDOCUT

30 CUT/BLEND/COAGULATION ENDOCUT? Pure cut akım : Hızlı kesi, az koagülasyon Kanama riski Pure coag akım. : Daha iyi hemostaz Pankreatit riski Mixed akım : 2 türlü Blended akım : Cut ve coag birlikte Endocut : Cut-coag ardışık KLASİK ELEKTROCERRAHİ ÜNİTE ENDOCUT

31

32

33 Klinik anlamlı kanama farklı değil KC S u için yapılmış çalışma yok

34 Pure cut Mixed current (blended veya endocut) Tüm kanamalar % 37.3 %12.2 Hafif kanamalar % 28.9 % 9.9 Gastrointest Endosc 2007; 66:283-90

35

36 Blend ( Cut:Coag = 4:1), toplam 50 watt Gastrointestinal Endosc 2004:60:180-5

37 ENDOSKOPİK SFİNKTEROTOMİ KANAMAYI AZALTICI TEDBİRLER YÖNTEM SONUÇ Klasik elektrokoter - Endocut Cut - Blend Kesi boyu etkili ES alternatifleri Balon dilatasyonu Kısmi ES ve balon dilatasyonu Endoskopik stent (- ES)

38 ES sonrası kanama ; Taş nedenli ERCP lerde, diğer nedenlerle yapılan ERCP lerden daha fazla Gastrointest Endosc 1999:49;716 ENDOSKOPİK SFİNKTEROTOMİ Yİ GEREĞİNDEN BÜYÜK YAPMA!

39 ENDOSKOPİK SFİNKTEROTOMİ KANAMAYI AZALTICI TEDBİRLER YÖNTEM SONUÇ Klasik elektrokoter - Endocut Cut - Blend Kesi boyu ES alternatifleri Balon dilatasyonu Kısmi ES ve balon dilatasyonu Endoskopik stent (- ES) etkili-komp?

40 Gastrointest Endosc 2004;60:180-5

41 KC S-ERCP TÜM KOMPLİKASYONLAR Tedavi Morbidite Mortalite Moreira, 1991 ES, n : 18 % 16.6 % 13.3 Sugiyama, 1993 Cer : 9 ES : 7 % 66.7 % 14.3 % 44.4 % 14.3 Pratt, 1996 ES : 52 % 7.7 % 12.5

42 Gastrointest Endosc 2004;60:180-5

43 MEKANİK LİTOTRİPSİ

44 MEKANİK LİTOTRİPSİ

45 AJG 2004:99;

46

47 ENDOSKOPİK SFİNKTEROTOMİ KANAMAYI AZALTICI TEDBİRLER YÖNTEM SONUÇ Klasik elektrokoter - ERBE Cut - Blend Kesi boyu ES alternatifleri Balon dilatasyonu Kısmi ES ve balon dilatasyonu Endoskopik stent (- ES)?

48 Gastrointest Endosc 2008;-:---.

49

50 ENDOSKOPİK SFİNKTEROTOMİ KANAMAYI AZALTICI TEDBİRLER YÖNTEM SONUÇ Klasik elektrokoter - Endocut Cut - Blend Kesi boyu ES alternatifleri Balon dilatasyonu Kısmi ES ve balon dilatasyonu Endoskopik stent (- ES) etkili

51

52 ES KANAMASININ TEDAVİSİ MEDİKAL TDP Trombosit Vit K FVIIa ENDOSKOPİK Enjeksiyon Koterizasyon Balon tamponad APC Hemoklip başarısız ANJİOGRAFİK TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ

53

54

55

56

57

58

59 KC S-ERCP NAZOBİLİYER DREN Birkaç çalışmada NBD nden söz ediliyor Komplikasyon yok TYİH hastalarında da komplikasyon görülmedi

60 Gastrointest Endosc 2007; 66:283-90

61 Gastrointest Endosc 2004;60:180-5.