Amaçlar. Elektrik ve Yıldırım Yaralanmaları. Giriş. Elektrik Yaralanmaları. Epidemiyoloji. Epidemiyoloji

Transkript

1 Amaçlar Elektrik ve Yıldırım Yaralanmaları Elektrik ve yıldırım yaralanmalarını tanımak Uygun tetkik ve tedavisini düzenlemek Yatış, taburcu ve takipleri belirlemek Dr. Mustafa Murat Özgenç Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Özel yaralanmalara dikkat etmek Eşlik edebilecek sorunları akılda tutmak Giriş Elektrik Yaralanmaları Elektrik yaralanmarı sınıflaması; Yüksek voltaj yaralanması >1000V Düşük ş voltaj jyaralanması <1000V Elektrik arkı flash yanıkları Yanıklar; elektriğin derin dokuları ısıtması, oluşan patlamalar ya da vücut yüzeyinde yanıcı maddelere bağlı olabilir Epidemiyoloji Gerçek insidans tam bilinmiyor En sık yüksek voltaj yaralanmaları yüksek gerilim hattı işçilerinde görülür Risk grupları; inşaat tişçisi, i i boyacı, ağaç ğ süslemecisi, vinç operatörü, çatı tamircisi, itfayeci Epidemiyoloji ABD de yanık merkezi başvurularının %7 si yüksek voltaj yaralanmalarıdır Derin doku nekrozuna bağlı fasyatomi ve amputasyon ihtitacı olabilir 1

2 Fizik Fizik İnsan vücudunun ortalama direnci 1000Ω 120 V elektriğe kapılan insanda; 120V/1000Ω =0.12A = 120mA 120 ma akım oluşurş Yüksek sıvı ve elektrolit içeriği olan dokular daha iletkendir Kemik en dirençli ve kuru ciltte direnç fazladır Terli veya ıslak ciltte direnç çok azdır Fizik DC; Doğru akım (pil, akü ) AC; Alternatif akım (şehir elektriği) Döngüsel yön değiştirir AC akım daha tehlikelidir VF oluşturabilir Hem AC hem DC akım kurbanı fırlatabilir Künt travma Akımın Etkileri Etki Akım Yolu Minimum Akım: 60 Hz AC (miliamper*) Karıncalanma hissi, minimal algı Sağlam ciltten Ağrı eşiği Sağlam ciltten 1-4 Bırakamama: tetanik kontraksiyonlar sonucu el ve önkolda sıkı kavrama, deri direncini düşürür Solunum durması: uzarsa ölümcül olabilir. Elden önkol kasları yoluyla gövdeye 6-22 Göğüs yoluyla Ventriküler fibrilasyon Göğüs yoluyla Ventriküler duraklama (asistoli): defibrilasyona benzer; akım durursa sinüs ritmi yeniden başlayabilir. Göğüs yoluyla >2000 Fizik Akımının geçebilmesi için devre tamamlanmalı Akımın vücuttaki geçiş yolu devreyi tamamlayan uzuvlar üzerinde paralel O hat üzerindeki derin doku yaralanmalarına dikkat ESD statik elektrik; ekg artefaktı Yaralanma Mekanizmaları Yüksek ve ya düşük voltajlı akım yaralanması; 1000V üstü yüksek voltajdır Elektrik akımının yarattığı doku hasarı Elektrik akımının yarattığı doku hasarı Oluşan ısıya bağlı termal yaralanma Kas kontraksyonlarına bağlı mekanik travma 2

3 Yaralanma Mekanizmaları Elektrik yanıkları; Yüksek voltajla ilişkilidir, ciddi doku hasarı Yüksek voltajlı elektrik akımına ne kadar süre maruz kalınırsa, o kadar elektrokimyasal ısınma ve doku hasarı meydana gelir. Yaralanma Mekanizmaları Elektrik arkı; Işıma ve radyasyon yoluyla 10 feet hatta daha fazla mesafe içindeki kişileri öldürebilir Patlama kuvveti de oluşturabilir Elektrik arkının bir voltaj kaynağından çıkıp insan bedeninden geçerek aktarıldığı zaman ciddi yanıklar olabilir (20000 C) Yaralanma Mekanizmaları Tetanik kasılmalar; Elektrik sürekli kas kasılmasına ya da tetaniye sebep olabilir Özellikle omuz çevresinde çıkıklara ve kırıklara neden olabilir El iletkeni sıkıca kavrar ve maruziyet uzar Gövde ve bacaklardaki akımlar kısa süreli opistotonik (yay benzeri) postür yapabilir Kardiyovasküler Sistem; Göğsü vertikal veya horizontal geçen akım, aritmi ve solunum durması oluşturabilir Asistoli veya ventriküler fibrilasyon sonrası arrest (Hastane öncesi) 400 V üzeri akıma maruz kalanlar takip Düşük voltajda asemptomatik ve EKG normal hastada disritmi gelişmez Beyin; Geçici bilinç kaybı Ajitasyon, nöbet, kuadripleji, hemipleji, afazi, görme bozuklukları, konfüzyon, koma BT 3

4 Spinal kord; Çoğunlukla sekonder travmaya bağlı oluşan vertebra kırıklarının sonucudur Acil MRG, nörolojik işleve dair prognostik bilgi Sadece elektrik akımıyla ilişkili spinal hasarda MRG faydasız Hastaların %6 sında 30 gün içerisinde nörolojik kötüleşme Subakut progresif asendan myelopati Periferik sinirler; Güç kaynağına temas yerleri (en sık eller) Paresteziler erken dönemde geçici olabilir Yaralanma sonrası 2 yıl içinde oluşabilir Sıklıkla median ve ulnar nöropati Brakial pleksus lezyonları olabilir Sinir ileti çalışmaları normal olanlarda bile kalıcı hasar görülebilir Deri; Elektriksel temas alanında (giriş ve çıkış yaraları) Ayaklar, kol ve kafatası Elektrik yaralanması sonucu oluşan yanıklar ağrısız, çökmüş ve sarı gri renkli Ortopedik yaralnama; Tetanik kas kasılmaları ya da ilişkili mekanik travma sonrası sonrası kırıklar gözlenebilir Sık atlanır (diğer sistemik sorunlar) Omuz eklemine dikkat (sabit iç rotasyon ve deformite) Kompartman sendromu (yüksek voltaj) Hareketle birlikte kas ağrısı 4

5 Vasküler ve kas yaralanması; Periferik arterlerde vazospazm, gecikmiş tromboz ve ya anevrizma oluşabilir 1000V ciddi kas yaralanmaları ve kompartman sendromu Doku yaralanması olan bölgelerden hızlı bir şekilde sıvı kaybı Miyoglobinüri Çay renginde idrar, 5 x CPK, artmış miyoglobin Koagülasyon sistemi; Hipoksi, vasküler staz, rabdomiyoliz ve hasarlı dokudan prokoagülanların salınımı sonucu dissemine intravasküler koagülasyon Pulmoner inhalasyon; Ozon vb. kimyasal toksinler elektrik deşarjı (korona) ve arklar tarafından oluşturulabilir Mukoz membran tahrişi, geçici solunum bozukluğu, pulmoner kanama ve ödem Göz; Baş ve boyunun elektriksel yaralanmalarından yıllar sonra bile katarakt oluşabilir Dekolman, korneal yanıklar, kanama, tromboz İşitme sistemi; Timpanik membran, orta kulak, kohlea, kohlear kanal ve vestibüler sistem İşitme kaybı ani olarak veya komplikasyonlar sonucu geç dönemde oluşabilir İç organlar Künt travmaya solid organ yaralanmaları nadiren olabilir Perforasyonu ve ya kanamaya bağlı ağrı diğer yaralanmlara atfedilip atlanabilir Otopsilerdede elektrik akımına bağlı oluşmuş ölümcül intraabdominal yaralamalar bildirilmiştir Olay yerinde güvenlik ve bakım Yaralı elektrik kaynağına bağlı ise kurtarıcı da akıma kapılabilir 600 V üzerinde kuru tahta bile akım geçirebilir Elektrik; kaynağından kapatılmalıdır Çevresel önlemler alınmalıdır 5

6 Olay yerinde güvenlik ve bakım Yüksek voltajda lastik eldiven ve botlar da koruyucu değildir Arrest olanlara elektrik direğinde ğ iken bile ağızdan ağza solunum başlanıp hızlıca yere indirilip kompresyon eklenmeli Spinal immobilizasyon ve diğer çoklu travma yaklaşımları uygulanmalıdır Acil servis bakımı ve tedavi ABC, travma resüsitasyonu, spinal immobilizasyon Kardiyak aritmiler & ALS klavuzuna göre tedavi Ventriküler ve atriyal ritim bozuklukları Bradiaritmiler QT uzamasını Kardiyak monitörizasyon; yüksek voltaj yaralanması ve ya semptomatik hastalar Acil servis bakımı ve tedavi Fizik muayene; Doku hasarı ve ilişkili komplikasyonlar Tüm ekstremitelerin vasküler ve nörolojik incelenmesi İlk muayenenin normal olması, spinal kord hasarını ve ciddi yaralanmayı dışlamaz Düşük voltajla yaralanan asemptomatik, EKG ve fizik muayenesi normal hastalarda ileri tetkik gerekmez Elektriksel yaralanmalarında CK-MB düzeyi kardiyak hasarı göstermez 6

7 Acil servis bakımı ve tedavi Sıvı resüsitasyonu; Parkland formülü(4ml/kg x yanan vücut%, 24 saatte) Yüksek voltajlı yaralanmalarda derin doku yanıkları yüzünden sıvı kaybı öngörülenden fazladır Miyoglobinüri Rabdomiyoliz&kompartman&böbrek yetm. İdrar çıkışı 1-1.5mL/kg/st olacak şekilde agrsif sıvı 1.5L/h e kadara çıkılabilir Bikarbonat ve mannitol eklenebilir Acil servis bakımı ve tedavi Miyoglobinüri varlığında CPK düzeyi normalin beş katının altına ininceye kadar yüksek idrar çıkımı sağlanmalıdır İdra ph sı yerine kan ph sı takip edilmeli Fasyatomi ihtiyacı Myoglobinüri Toplam vücut yüzey alanının %20 sini aşan yanık Vücut yüzey alanının %12 sini aşan tam kat yanık Acil servis bakımı ve tedavi Takip-Taburcu Düşük voltaj yaralanması; 240 V altında akımına maruz kalmış asemptomatik hastaların EKG ve fizik muayeneleri normalse eve gönderilebilir İyi hissetmeyen ya da EKG değişikliği olan hastalar 6 saat takip sonrası tekrar bakılmalı 600 volt üzeri akıma temas etmiş hastalar, görünür yaralanma olmasa da gözlem altına alınmalıdır Göğüs ağrısı Çarpıntı Bilinç kaybı Konfüzyon Güçsüzlük Solunum sıkıntısı Yatış Karın ağrısı Cilt altı yanık Vasküler yetmezlik Anormal EKG CPK yüksekliği Miyoglobinüri Elektroşok Aygıtı Yaralanması Yüksek voltajlı, düşük amperli, saniyede yaklaşık 10 elektrik atımı veren cihazlar Polisiye- büyükbaş hayvan kontrolü İstemsiz t i kas kasılması, nöromüsküler güçsüzlük ve ağrı Elektriksel yaralanma azdır Yanıcı ve diğer riskli ortamlarda travmaya sebep olabilir 7

8 Elektroşok Aygıtı Yaralanması Genellikle yüzeyel delinme, minör kesiler ve deri yanıkları oluşur Göz perforasyonu, testis torsiyonu ve pnömotoraks bildirilmiş Düşmeye bağlı künt travma ve yanıklar olabilir Elektroşok Aygıtı Yaralanması Ölümlerin büyük çoğunluğu ileri derecede hasta, psikotik ve uyarıcı ilaçlar vb. durumlara bağlı ajite kişilerde gözlenmiş Önce ajitasyon, sonra sakinleşme, arkasından kardiyak ve solunum arresti Ölüm, ilaç kötüye kullanımı (amfetamin vb.) ilişkili miyokardiyal veya serebral infarkt sonucu oluşabilir Elektroşok Aygıtı Yaralanması Takipte dikkat edilmesi gerekenler ciddi ajitasyon ve uyarıcı ilaçların etkileridir Hipertermi Dehidratasyon Hiperkalemi Metabolik asidoz Respiratuar asidoz (aşırı yorgunluk sonrası) Rabdomiyoliz (5x serumcpk) Elektroşok Aygıtı Yaralanması Kötü durumdakilere, künt travma ya da bilinmeyen ilaç alımı yaklaşımı yapılmalıdır Ajite olmamış sakin vakalar, vitalleri ve FM normalse taburcu edilebilir Ajite hastada; ateş, 12 derivasyon EKG, elektrolitler, kan gazı ve CPK bakılmalı Sakinleşip rahatladıktan sonra 2 saat monitörize takip edilmeli Gebede Elektrik Yaralanması Standard yaklaşıma ek olarak, haftanın üstündeki gebe hastalarda fetal kalp hızı ve uterin aktivite, elektrik şokuna bağlı mekanik travma olasılığı nedeni ile en az 4 saat monitörize edilmelidir 8

9 Çocukta Elektrik Yaralanması Dudak yaralanması; Elektrik kablosunu ağzına alan çocuklarda Çoğu tek taraflı; lateral komissür, dil ve/veya alveolar l çıkıntı Eskar ayrıldığı zaman vakaların %10 kadarında labial arterden ciddi kanama Çocuklardaki diğer minör el ve dudak yaralarında lokal yara bakımı yeterli Yıldırım Çarpmaları Yıldırım Yaralanmaları Amerikada yılda ort yaralanma, 100 ölüm (Amerika mort. milyonda 0.5, güney Afrikada milyonda 8.8) Hava koşullarına bağlı ikinci ölüm nedeni Yaşayanları %70 inde ciddi morbitide En sık yağmur ve fırtınalı havada olsada; tozkum fırtınası, deprem, volkanik-nükleer olaylar Açık güneşli havada bile olabilir 9

10 Patofizyoloji Flashover fenomeni; elektrikten farklı olarak akım vücudun üzerinden akar Islak vücut, akımın yüzeyinde y kalmasını sağlar ve iç organlara iletilmesini önler Yıldırımlar yakın çevrede akım oluşturan büyük bir manyetik alan oluşturur ve bu akım yıkıcı etkilere yol açabilir Patofizyoloji Yıldırım, çevreleyen havada hızla ısınmaya ve genleşmeye sebep olan termal radyasyon yayar Timpan membran perforasyonu ve iç organlarda kontüzyona neden olur Nemli vücutta buhara dönüşerek termal yaralanma veya metal objelerde ısınma ile yanıklar oluşur Yoğun ışığa ait (fotik) uyarı retinaya zarar verebilir veya katarakt oluşturabilir Patofizyoloji Keraunoparalizi; Yıldırım çarpmasını takip eden nörolojik ve musküler afallama Özellikle alt ekstremite güçsüzlüğü Hipoestezi, solukluk, soğukluk, nabız azalma Birkaç saat içinde geçer nadiren uzun sürer Uzub sürenlerde amnezi ve 1 haftadan uzun sürede düzelen nevrotik davranışlar vardır Patofizyoloji Kardiyak arrest; miyokard depolarizasyonu ve asistolinin devam etmesi sonucudur Solunum arresti; meduller solunum merkezinin depolarize paralizisi sonucudur Eksternal yaralanma bulgusu olmadan kardiyak ve solunum arresti görülebilir Kardiyak otomatisite kendiliğinden geri dönebilse de, solunum arresti devam edebilir ve ikincil hipoksik kardiyak arreste neden olabilir Çarpma Şekli Direkt çarpma kurbanın yıldırım tarafından doğrudan çarpılması Yanda çakma (Side flash) yakındaki bir cisim çarpıldığı ğ zaman akımın havadan geçerek kurbanı çarpması Çok sayıda kurbanı bir seferde yaralayabilir Temas çarpması kurbanın tuttuğu bir cisim çarpıldığında akımın kişiye transferi Ev telefonundan oluşan yıldırım yaralanması Çarpma Şekli Toprak akımı yıldırım toprağa çarptığında ve akımın yakındaki kurbanlara transferi Elektrik akımının miktarı, kurban ve çarpma noktası arasındaki mesafe arttıkça azalır Kurbanın her iki ayağı arasında voltaj ve gerilim farkı oluşum akım yaratabilir Vücutta yukarı akımın bir yıldırım kanalıyla bağlantı kurmamasıyla oluşmuş ölümcül yıldırım yaralanması bildirilmiştir 10

11 Olay Yerinde Bakım Aynı anda çok sayıda çok farklı tipte yaralanma Mekanik travmaya bağlı arrest olanların aksine, yıldırım yaralanması sebebiyle ölmek üzere olanlar (kardiyak arrest ile birlikte ya da olmaksızın solunum arresti olanlar) önceliklidir Uzun süreli resusitasyon bile başarı olabilir Çevre ve kurtarıcı güvenliğine dikkat Enerji nakil hatları Acil Servis Yaklaşımı ABC Agresif resusitasyon çabaları gereklidir Hipotansiyon beklenmez, varsa kan kaybı araştırılmalıdır Fizik Muayene; Cilt yanıkları Olası organ yaralanmaları Laboratuar ve görüntüleme CBC, elektrolitler, kreatinin, BUN, CK, TİT, EKG X-ray, USG, BT Klinik Kardiyak; Otonom sitimülasyon hipertansiyon ve taşikardi Tedavi gerekmez Nadiren miyokard depresyon, koroner arter spazmı, perikardiyal effüzyon, atriyal ve ventriküler aritmiler ST değişikliği ve QT uzaması& Miyokardiyal Hasar Nörolojik yaralanma varlığında T dalgası negatifliği görülebilir Klinik Nörolojik; Yarlanma, elektrik akımının beyinden direk geçmesi sonucu ya da mekanik veya hipoksik beyin hasarı Epidural-subdural hematom, intraserebral kanama Bilinç kaybı ve geçici alt ekstremite paralizisi Nadiren nöbet, SMA, ALS, parkinson, serebellar ataksi, miyelopati, kronik ağrı sendromları Vasküler; Klinik Vazomotor spazm, vazokonstriksiyon ve periferik sinir iskemisi Beyazdan, maviye ve kırmızıya renk değişiklikleri (vazokons.-vazodil. döngüsü) Kompartman sendromu şüphesinde basınç ölçümü ve gerekirse fasiyotomi 11

12 Klinik Göz; Katarakt, olaydan yıllar sonra gelişebilir Akıma maruziyet saptanamayabilir Hifema, vitröz kanama, korneal abrazyon, uveit, retina dekolmanı, optik sinir hasarı İşitme Timpan membran rüptürü Çınlaması, işitme kaybı, ataksi, vertigo Telefon kullanımıyla olabilir Klinik Kas iskelet omurga Kırıklar, miyotnik kasılma sonucu omuz çıkığı Rabdomiyoliz beklenmez Spinal kırıklar Kasılma, mekanik travma, düşme Tek omurgada kırık varsa tüm vertebra görüntülenmeli Radyografisi normal olan semptomatik hastalarda MRG tanısal olabilir Klinik Deri; Lichtenberg şekillleri (geçici, iz bırakmaz) Parlama yanıkları Noktasal yanıklar Temas yanıkları (metal ısınmasına bağlı) Yüzeyel eritem ve büller Lineer yanıklar Yara bakımı, tetanoz profilaksisi, debridman, kapama Takip ve taburculuk İnatçı kas ağrısı, nörolojik, kardiyak ritim ve vasküler anomaliler olan hastaların birçoğunda yatış düşünülmelidir Yıldırım yaralanmasının geç etkilerini değerlendirebilmek görülür yaralanması olmayan hastalar için bile izlem önerilmektedir 12

13 Gebede Maternal yaralanma olmadan bile fetal yaralanma ve ölüm oluşabilir Uterus içi ölüm, düşük, ölü doğum ya da neonatal ölüm? Abrupsiyo plasenta Gebe bir kadına yıldırım çarpması sonrası maternal uterin aktivite ve fetal kalp hızının en az 4 saatlik izlemi önerilmektedir KAYNAK Tintinalli 7. edisyon Google görseller Dinlediğiniz için teşekkür 13