EKSTREMiTE TRAVMALARINA GENEL YAKLAŞIM. Diğer Ekstremite Yaralanmaları. Ekstremiteyi Tehdit Eden Yaralanmalar. İlk Değerlendirme ve Resusitasyon

Transkript

1 Hayatı Tehdit Eden Ekstremite Yaralanmaları EKSTREMiTE TRAVMALARINA GENEL YAKLAŞIM Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Büyük arterlerden kanama Ciddi ezilme yaralanmaları travmatik rabdomiyoliz Ciddi açık kırık(lar) Proksimal amputasyon Multiple proksimal ekstremite kırıkları Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 2 Ekstremiteyi Tehdit Eden Yaralanmalar Arter yaralanması veya tıkanıklığı Travmatik amputasyolar Kompartman sendromu Açık kırık Sınırlı ezilme yaralanmaları Eklem yaralanmaları Nörolojik yaralanmalar Diğer Ekstremite Yaralanmaları Kontüzyonlar ve kesiler Eklem yaralanmaları Kırıklar Çıkıklar Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 4 Ekstremite Yaralanmaları Genel Yaklaşım Künt travmaların %85 inde görülür Nadiren hayatı ve ekstremiteyi tehdit eder Travma resusitasyonunun kurallarını değiştirmez (ABCDE) Kırık ve yaralanmalar ilk değerlendirmeler sırasında atlanabilir, tekrarlayan muayeneler önemlidir İlk Değerlendirme ve Resusitasyon Kanama kontrolü direkt bası Uzun kemik kırıkları femur kırığı 3 4 ünite kanayabilir (Evre 3 şok); uygun stabilizasyon İlk değerlendirmede ğ di d yapılabilecekler: lbil Kırık immobilizasyonu X ray grafiler Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 6 1

2 İkincil Değerlendirme Kesin Tedavi Hikaye Yaralanmanın mekanizması Çevre Yaralanma öncesi durum ve tetikleyici faktörler Hastane öncesi alandaki gözlemler ve bakım Fizik Muayene Bak sor ve hisset Tüm yüzeyel ve derin yaralanmaların, kırık ve çıkıkların tanımlanması Dolaşımın değerlendirilmesi Nörolojik durumun değerlendirilmesi Uygun stabilizasyon X ray grafiler Kırık ve çıkıkların kapalı veya açık yöntemlerle tedavisi Yara bakımı ve onarımı Takip Rehabilitasyon Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 8 Ekstremite Yaralanmasında Hikaye nın mekanizması Yaralının araçta bulunduğu yer Yaralının travma sonrası bulunduğu yer Aracın durumu, kaza şekli Araç iidf içi deformite Emniyet kemeri, hava yastığının durumu Düşmenin yüksekliği ve zemin özellikleri Yaralıya bir nesnenin çarpması Patlama olup olmadığı Yaya araç kazası Çevre Yaralının çevre ısısına maruziyeti Yaralının toksik duman veya ajanlara maruziyeti Cam kırıkları Bakteriyel kontaminasyon kaynakları Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 10 Yaralanma öncesi durum ve tetikleyici faktörler Egzersiz tolerans ve aktivite düzeyi Alkol ilaç kullanımı Önceki kas iskelet yaralanmaları Emosyonel sorunlar ve hastalıklar Hastane öncesi alandaki gözlemler Yaralının bulunduğu pozisyon Olay yerindeki kanama miktarı Açıktaki kemik veya kırık uçları Olası kırıklara yakın açık yaralar Belirgin deformite veya çıkıklar Her bir ekstremitedeki motor ve/veya duyu varlığı/yokluğu Kurtarma ve nakilde gecikmeler Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 12 2

3 Hastane öncesi alandaki bakım Ekstremite fonksiyonlarındaki, perfüzyonundaki ve nörolojik durumundaki değişiklikler immobilizasyon öncesi, sonrası ve nakil sırasında Kırık veya çıkık redüksiyonları Kemik çıkıntılar üzerine bası yaparak sinir sıkışmasına, kompartman sendromuna veya ezilmeye neden olabilecek sargı ve atellemeler Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 13 Ekstremite Yaralanmasında Fizik Muayene Bak ve sor Deformite, şişme, ekimoz ve cilt inspeksiyonu Hisset Hassasiyet ve krepitasyon açısından palpasyonu Nörovasküler durum değerlendirilmesi Distal nabızlar, kapiller geri dönüş, duyu, motor gücü, eklemlerin (muhtemel kırık veya çıkık varsa) aktif hareket aralığını test etme Tendon bütünlüğü ve fonksiyonlarını değerlendirme basamakları Uygun Stabilizasyon Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 14 Büyük Arter Kanamaları Penetran yaralanmalar doğrudan Künt yaralanmalar kırık ve çıkık sonrası Ciddikanamaya nedenolabilirler Dış kanama Nabız alınmaması veya nabızda değişiklik Soğuk soluk nabızsız ekstremite Doku içine kanama büyüyen hematom Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 15 Acil Yaklaşım Arter yaralanması/şüphesi acil cerrahi Majör kanama direkt bası ve sıvı tedavisi Kör olarak klemp konulması önerilmez Kanamalı açık kırık stabillenmeli ve direkt bası yapılmalı Çıkıklar uygun şekilde immobilize edilmelidir Stabil hastalarda gerekli ise arteriografi Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 16 Ezilme Yaralanmaları Kas yıkımını takiben İdrar koyu kehribar* oluşan ürünlerin etkisi ile rengindedir, idrarda olur, ABY gelişebilir hemoglobin pozitiftir Ciddi ezilme veya kas üzerine uzun süreli bası Kasta perfüzyonun bozulması, iskemi ve miyoglobin ve diğer toksik maddelerin salınımı görülür Miyoglobin artar Hipovolemi, metabolik asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi, ve DİK gelişebilir Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 17 Acil Yaklaşım BUN, kreatinin takibi yapılmalıdır IV sıvı tedavisi ve Osmotik diürez İdrar Çıkışı 50 cc/st üzerinde olacak şekilde IV sıvı replasmanı (çocukta 2 cc/kg/st) İdrarın alkalinizasyonu NaHCO 3 (50 meq IV bolus) ya da mannitol (1 meq/kg IV) idrar çıkışını sağlamada yardım edebilir Acil fasiyotomi Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 18 3

4 Açık Kırıklar Kemik ile dış ortamla ilişkilidir Kas ve cilt yaralanmıştır Yaralanmasının derecesi travma ile orantılıdır Enfeksiyon, iyileşme ve fonksiyon sorunları olur Deformite veya kırık bölgesinde cilt yaralanması varsa; Hastane öncesi, yara steril olarak kapatılır Ekleme yakın açık yaralarda eklem ilişkisini değerlendir Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 19 Açık Kırıklar Tip I: 1 cm den kısa temiz yara ile olan kırık Tip II: 1 cm den uzun yara ile beraber ve ileri derece YD zedelenmesi, flap veya avülsiyon olmayan kırık Tip III: Alt tipleri İleri derece YD zedelenmesi olan açık kırık Girişim gerektiren damar yaralanması olan açık kırık Açık segmental kırık Kemiğide içeren travmatik amputasyon Kemiğide içeren ateşli silah yaralanması Tarım kazalarına bağlı açık kırık Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 20 Acil Yaklaşım Uygun immobilizasyon Nörovasküler değerlendirme Yaranın cerrahi debridmanı ve stabilizasyonu Uygun cerrahikonsültasyon Tetanoz proflaksisi Uygun antibiyotik antistafilakokal Cefazolin 1 2 gr IV (çocuk 20 mg/kg) + Gentamisin 2 mg/kg veya Amikasin gr IV, (Tip II ve III için) Damar Yaralanmaları Künt, penetran, ezilme, çarpma, dönme tarzı travmalar sonrası vasküler yetmezlik bulgusu varsa şüphelenilmelidir p Kollateraller nedeniyle ekstremite canlı görülebilir Kısmi damar yaralanmaları varsa ekstremite ılık, kapiller geri dolum uzamış, nabızlar azalmıştır Akım tam kesilirse, soğuk, soluk ve nabızsızdır Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 22 Acil Yaklaşım Hızlı tanı ve tedavi Kasların iskemiye dayanma süresi 6 saattir Sinirler ise anoksiye çok duyarlıdır Erken cerrahirevaskülarizasyongerekir revaskülarizasyon Eşlik eden kırık redükte edilmeli ve atellenmelidir Atelleme sonrası da dolaşım bozulabilir, takip gerekir Çıkık nedeniyle dolaşım bozulmuş ise redükte edilmelidir, arteriografi ve cerrahi konsültasyonu Travmatik Amputasyon Reimplantasyon için hastanın ve ampute bölümün durumu önemlidir Ampute parça, izotonik solüsyon ile yıkanmalı, steril izotonik solüsyon ile nemlendirilmiş gaz bezine sarılmalı, su geçirmeyen torba içinde buz parçaları ile konmuş su içinde taşınmalıdır Antibiyotik, tetanoz profilaksisi ve analjezikler Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 24 4

5 Kompartman Sendromu Kompartman Sendromu Kapalı bir fasya dokusu ile çevrili kas dokusunun olduğu her alanda olabilir Deri de sınırlayıcı bir alan yaratabilir En sık: bacak, önkol, ayak, el, gluteal bölge ve uylukta olur Hücre Membran Hasarı Yaralanma Doku Şişmesi Kompartman Basıncı Lokal Hipoksi Perfüzyon Basıncı Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 26 Kompartman Sendromu Yüksek riskli yaralanmalar Tibia ve önkol kırıkları Çok sıkı yapılan atel alçı Kaslarda ciddi ezilme yaralanması Ekstremiteye dışardan lokalize uzun süreli bası Artmış kapiller permeabilite Yanık Egzersiz Belirti ve Bulgular Ağrı Şişlik Parestezi Paralizi geç dönemde Nabızsızlık geç dönemde Kapiller geri dolumda uzama geç dönemde Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 27 Tanı Kompartman basıncının ölçümü Normal doku 10 mmhg > 20 mmhg Kapiler dolaşım etkilenir > 30 mmhg kas ve sinirde iskemik nekroz gelişir Stryker IC Basınç Ölçüm sistemi asaaaaaaaaaâ Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 28 Kompartman Sendromu Yaklaşım Sıkı olan alçı atel çözülür dkk dakika içinde değişiklik ğ k olmazsa fasiyotomi > 30 mmhg girişim takip ve sürekli ölçüm önerilerle taburcu Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 29 Nörolojik Yaralanmalar Posterior kalça çıkığı siyatik sinir yaralanması Anterior omuz çıkığı aksiller sinir yaralanması İyi muayene Hastanın koopere ve stabil olması önemli Tekrarlayan muayene ile ilerleyen defisit incelenmeli Yaklaşım İmmobilizasyon ve cerrahi konsültasyon Hekim bilgili ve becerikli ise redüksiyon yapmalıdır Redüksiyon sonrası yeniden değerlendirme Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 30 5

6 Nörolojik Yaralanmalar Sinir Motor Duyu Yaralanma Ulnar İşaret parmağı abdüksiyonu Küçük parmak Dirsek yaralanması Median distal Median anterior interosseoz Tenar çekilme ve oppozisyon İşaret parmağı ucu fleksiyonu İşaret parmağı El bileği çıkığı Humerus suprakondiller kırığı, çocukta Muskulokutanöz Dirsek fleksiyonu Lateral önkol Anterior omuz çıkığı Radial Başparmak, MKP El sırtı 1. parmak ekstansiyonu aralığı Distal humeral şaft, anterior omuz çıkığı Aksiller Deltoid Lateral omuz Anterior omuz çıkığı, proksimal humeruz kırığı Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 31 Nörolojik Yaralanmalar Sinir Motor Duyu Yaralanma Femoral Diz ekstansiyonu Dizin önü Pubik ramus kırığı Obturator Kalça adduksiyonu İç uyluk Obturator halka kırığı Postrior tibial Süperfisiyal peroneal Derin peroneal Ayak bileği / başparmağı dorsifleksiyonu Ayak başparmağı Fleksiyonu Ayak tabanı Diz çıkığı Ayak bileği eversiyonu Ayağın lateral sırtı Fibula boyun kırığı, diz çıkığı Dorsal 1. ve 2. parmak aralığı Fibula boyun kırığı, kompartman sendromu Siyatik sinir Plantar dorsifleksiyon Ayak Posterior kalça çıkığı Superior Kalça abdüksiyonu Asetabular kırığı gluteal İnferior gluteal Gluteus maksimus kalça ekstansiyonu Asetabular kırığı Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 32 Kontüzyon ve Laserasyon lar vasküler ve nörolojik açıdan değerlendirilmelidir Kesiler dbid debridman ve onarım gerektirir kii Fasyanın altına geçen yaralanmalar cerrahi girişim gerektirebilir Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 33 Tetanoz riski açısından dikkat 6 saatten uzun Kontüzyon ve/veya abrazyon varlığı 1 cm den derin Yüksek hızlı ateşli silah Soğuk ve sıcağa bağlı Belirgin kontaminasyon Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 34 Eklem Yaralanmaları Çıkık oluşmayan eklem yaralanmaları ekstremiteyi tehdit etmez, fonksiyon kaybına yol açabilir Travma şekli önemli Anterior tibiaya gelen darbe Bacağın lateraline gelen darbe Açık el üzerine düşme Değerlendirme Fizik muayene Duyarlılık, hemartroz, YD içine kanama Pasif testlerde instabilite Grafi genellikle normal avülsiyon kırıkları olabilir Yaklaşım İmmobilizasyon Distal nörovasküler değerlendirme Cerrahi konsültasyonu Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 36 6

7 Kırıklar tanımlar Açık Kapalı Tek Parçalı Açılanma (angülasyon) Deplasman başlangıç ve sonu arası açıklık Kemik genişliğinin % si veya mm. Çökme (impaksiyon), kompresyon, rotasyon Stres kırıkları Patolojik jikkırıklarkl Pediatrik kırıklar Yaş ağaç sadece bir yüzde korteks Torus kabartı şeklinde Salter Harris kırıkları Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 37 Kırıklar tanımlar Yeri Proksimal Orta hat Distal İntraartiküler Kısalma Yönü Transvers Oblik Spiral Segmental aynı kemikte iki paralel kırık Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 38 Transvers Oblik Spiral Parçalı Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 40 Segmental Kelebek İmpakte Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 42 7

8 Parsiyel Deplase Ayrılmış Açılanma Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 43 Deplase Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 44 Kırıklar tanımlar Salter Harris Klasifikasyonu (çocuklarda) Tip 1: Epifiz plağı boyunca kırık hattı Tip 2: Bütün epifiz boyunca ve metafizde çentik şeklinde kırık hattı Tip 3: Epifiz hattı boyunca ve epifizi geçen kırık hattı Tip 4: Epifiz ve metafizi çaprazlayarak geçen kırık hattı Tip 5: Epifiz plağının ezilmesi (dağılması) Evre arttıkça ekstremitenin büyüme bozukluğu riski de artar Salter Harris Kırıkları? Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 46 Alçı Atel Teknikleri Kısa / uzun kol ateli / alçısı Kısa / uzun bacak ateli / alçısı Uzun bacak silindir alçısı Şeker maşası ateli Volar önkol ateli Radial başparmak spika ateli Ulnar oluk ateli Sandwich ateli Ayak bileği ateli Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 47 Ekstremite Travması Şüpheli Kırıkların Atellenmesi İkincil bakının bir parçası olarak yapılır X ray için hasta öncelikle değerlendirilmeli Ağrının azaltılması için redüksiyon önemli Kanamayı azaltabilir özellikle traksiyon ateli ile atele alınan femur kırıklarında Atel/alçı uygulandıktan sonra her zaman distal sirkülasyon tekrar değerlendirilmelidir Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 48 8

9 Ekstremite Travması Şüpheli Kırıkların Atellenmesi Eğer hasta ağrıda artma, hissizlik, uyuşma tanımlarsa ya da muhtemel dolaşım bozukluğu varsa atel çıkarılmalı veya tekrar yapılmalıdır Distal parmaklar dolaşımı değerlendirmeye izin verecek şekilde korunur Kemik çıkıntıları üzerine her zaman ayrıca pamuk ped koyun Ekstremite Travmaları Yumuşak Doku Yaralanmaları Tedavisi Şu yaralar genellikle temizlenip, irrige ve debride edildikten sonra açık bırakılmalıdır Yüksek enerji etkili yaralanmalar Majör ezilme yaralanmalarının eşlik ettiği yaralar Açıkça kontamine olanlar Deniz suyuna temas eden yaralanmalar Geç gelen (>6 saat)(kanlanması az olan bölgeler) Yüz hariç, insan ve büyük hayvan ısırığı yaraları Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 50 Ekstremite Travması Sıkça Eşlik Eden Yaralanmalar Uzun kemik çiftinin birinin üzerindeki kırık, kemik çiftinin diğerinin çıkığı ile beraberdir Femur kırığı sıklıkla diğer taraf kalça çıkığı ile beraber olabilir Kalkaneus kırığı sıklıkla lumbal vertebra kompresyon kırığı ile beraber olabilir Ayak bileği kırığı proksimal fibula kırığı ile beraber olabilir Ekstremite Travması Travmaya Göre Yaralanmalar El bileğinin hiperekstansiyonu (Açık el ayası üzerne düşme) Ekstansiyondaki kol üzerine düşme Yüksekten ayak üstüne düşme Dize arabanın konsolunun çarpması Ayak bileği inversiyonu Skafoid, lunat kırığı, perilunat dislokasyon, veya Colles kırığı Radius başı kırığı Kalkaneus, tibial plato, asetabular, vertebra (sıklıkla lomber) kompresyon kırığı, Posterior kalça çıkığı Malleol veya 5. MT kırığı Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 52 Ekstremite Travmaları Özet Kanamaları primer bakıda durdur İkincil bakıda bütün muhtemel uzuv yaralanmalarını belirle Bütün şüphelenilen kırık bölgelerinin grafilerini çektir Şüpheli veya tesbit edilen tüm fraktürleri atele al Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 53 Ekstremite Travmaları Özet Şüphelenilen damarsal yaralanmaları ve kompartman sendromunu hızlıca tedavi et Gerekiyorsa anjiografi gibi acil çalışmaları Antibiyotik, tetanoz immünizasyonu ve analjezi Kesin onarımın acilde mi yoksa operasyon odasında mı yapılacağına karar ver ve gerekiyorsa travma merkezine naklini sağla Ekstremite Travmasına Genel Yakaşım 54 9