TFF SAĞLIK EĞĠTĠM PROGRAMI

Transkript

1 TFF SAĞLIK EĞĠTĠM PROGRAMI TAKIM DOKTORLARI 3. BASAMAK KURSU DERS NOTLARI

2

3 İÇİNDEKİLER Diz Sorunları Bağ yaralanmaları 1 Dr. Tahsin Beyzadeoğlu Menisküs yaralanmaları 5 Dr. Yavuz Kocabey Kıkırdak yaralanmaları 11 Dr. IĢık Akgün Patellofemoral sorunlar 13 Dr. Sinan Karaoğlu Kasık Ağrısı Adduktor tendinit 19 Dr. Asım Baykan Osteitis pubis 25 Dr. Ġlker Yücesir Kasık fıtığı 31 Dr. Mehmet Kurtoğlu Femoroasetabular sıkışma 43 Dr. Sarper Çetinkaya Ayak bileği sorunları Burkulma sonrası devam eden ağrı 55 Dr. Devrim Akseki Kronik ayak bileği instabilitesi 65 Dr. Önder Kılıçoğlu Kıkırdak yaralanmaları 69 Dr. Ömer TaĢer Ardayak sorunları (aşil tendiniti, retrokalkaneal bursit, posterior sıkışma) 81 Dr. Tahir Öğüt

4 Kas Yaralanmaları Fizyopatoloji 87 Dr. Cengiz Dinç Klinik değerlendirme 97 Dr. Bülent Bayraktar Radyolojik tanı ve sınıflama 111 Ali Türk, Hüseyin Akcan Tedavi 127 Dr. Hakan Gür Bel Sorunları Akut bel ağrısı 135 Dr. Mustafa ġengün Kronik bel ağrısı 143 Dr. AyĢegül Ketenci Tendon sorunlarında terminoloji ve tanı 159 Dr. Önder Kılıçoğlu Stres kırıkları 165 Dr. Emin Ergen Sıcak hava şartlarında egzersiz; sıvı ve elektrolit replasmanı 175 Dr. Sadi Kurdak Triyaj uygulaması 185 Dr. Korhan Taviloğlu Kardiyopulmoner resusitasyon uygulaması 199 Dr. Erdem KaĢıkçıoğlu

5 Bağ Yaralanmaları Dr. Tahsin BEYZADEOĞLU Dizde eklem kapsülü ve bağlar, statik stabiliteyi sağlayan destek yapılarıdır. Dizin temel 4 ligamenti vardır: Ön Çapraz Bağ (ÖÇB), Arka Çapraz Bağ (AÇB), İç Yan Bağ (İYB), Dış Yan Bağ (DYB). DİZ BAĞLARININ ÖZELLİKLERİ: Ağırlıklı (%70) Tip I kollajenden oluşur. Bunun yanında elastin, ekstrasellüler matriks de bulunmaktadır. İYB ve DYB longitüdinal fasiküllerden oluşurken, ÖÇB ve AÇB helikal fasiküllerden oluşmaktadır. Zincirsel ve kıvrımlı bir yapı mevcuttur ve kollajenler rastgele dizilmiştir. Sinovyadan, difüzyonla beslenir, propriosepsiyon ve nosisepsiyon gibi dengede rol oynayan reseptörler içerir. Bağlar yaralandığında uzun süreli immobilize edilirlerse zayıflarlar. Yük altındayken bağ iyileşmesi gecikirken, tamamen yük kısıtlaması ve hareketsizlik ile ise dayanıklılıkları azalır. Egzersiz iyileşmeyi arttırır. Dolayısıyla bağ yaralanmalarında kısmi yük ile kontrollü erken hareket iyileşme açısından en iyi sonucu verir. İYB: Dizi içten destekler. İç kondilden tibia anteromedialine uzanır. 10 cm uzunluğunda, 1.5 cm genişliğindedir. Valgus ve rotasyonel yüklenmelere karşı primer stabilizatördür. DYB: Lateral femoral kondilden başlayıp, fibulaya yapışır. İYB dan daha incedir. Popliteus, Biseps ve İliotibial bant ile de desteklenir. ÖÇB: Yaklaşık 4 cm uzunluğunda, 1 cm genişliğindedir. Tibanın eminentia interkondilaris inden dış kondil iç yüzüne doğru uzanır. 2 demeti vardır. Anteromedial demet ön-arka plan stabilitesinde, posterolateral demet ise rotasyonel stabilitede daha etkilidir. AÇB: Tibia platosu arkasından başlayıp, femur iç kondilinin iç yüzüne yapışır. Ön-arka ve rotasyonel stabilitede etkilidir. ÖÇB YARALANMALARI Genellikle temassız yaralanmalardır. Ani rotasyonlarla, yüksek enerjili durma ve zıplamalarla sık görülür. Yaralanma sırasında sporcu ses duyabilir. İnstabilite gelişir. Çoğunlukla tam kat yırtıklarında diz ödemli ve şiştir. Travma sonrası akut dönemde muayenesi güçtür. Hasta rahatlatılmalıdır. Dizde ön arka plan ve rotasyonel yer değiştirme görülür. Mutlaka karşı ekstremite ile mukayeseli muayene yapılmalıdır. Muayenede Lachman testi altın standarttır. Pivot shift ve Öne çekmece testleri de pozitif olabilir. MR ile %95 oranında yaralanma tanısı konulur. Kemik iliği ödemi çoğunlukla görülür. Profesyonel sporcuda tedavisi cerrahidir. Cerrahi zamanlaması için, dizin aktif ağrısız tam harekete yakın açıklığa kavuşması, hastanın dizini terminal ekstansiyonda kilitleyebilmesi önemlidir. Ancak dizin kilitli olduğu veya çoklu bağ yaralanmalarının olduğu durumlarda erken cerrahiler yapılabilir. Altın standart hamstring veya patellar tendon otogreftleri ile rekonstrüksiyondur. Son yıllarda çift tünel rekonstrüksiyonlar popülerize edilmiştir. Cerrahi %92 oranında başarılıdır. İYB YARALANMALARI 1

6 En sık görülen izole bağ yaralanmasıdır. Valgusa zorlayan yaralanmalarla olur. Rotasyonel yaralanmalar sonucu gelişen posterior oblik bağ yaralanması da görülebilir. Valgus stres testi pozitiftir fleksiyonda valgus stress pozitif ise, izole İYB; tam ekstansiyonda pozitifse, ÖÇB ve posterior oblik ligamentin de beraber yaralandığı düşünülmelidir. Diz eklemi şiş ve ödemlidir. Çoğunlukla konservatif tedavi edilir. Eklem dışı bir bağ olduğundan, yüksek iyileşme kapasitesi vardır. Breys uygulamaları ve kısmi yük yaralanmanın derecesine göre yapılabilir. Grade 1 (medialde 1-5 mm açılma) ağrıya ve ödeme yönelik tedavi ile 1-2 haftada düzelebilir. Grade 2 (medialde 6 10 mm açılma) yaralanmada açılı breys 2-3 hafta kullanılabilir. Grade 3 (medialde mm açılma) yaralanmalarda ise 3-4 hafta açılı breys tavsiye edilir. Fizyoterapi her tür yaralanmada tedavinin ana unsurudur. Son yıllarda iyileşmeyi hızlandırmak ve daha fizyolojik iyileşme sağlamak için, trombositten zengin plazma (PRP) enjeksiyonları popüler olmuştur. AÇB YARALANMALARI Aslında ÖÇB den 1.5 kat güçlü bir bağdır. Diz bağı yaralanmalarının %5 ini oluşturur. Fleksiyona ve aşırı ekstansiyona zorlanma tipi yaralanmadır. Genellikle diğer bağ yaralanmalarına eşlik eder. İzole yaralanmasında diz genellikle stabildir, ancak posteriora subluksasyon da görülebilir. Arka çekmece, posterior tibial sag ve aktif kuadriseps testleri ile tanısı konulur. İzole yaralanmalarında konservatif tedavi yapılabilir, ancak hasta sporcu ise %20 sinde yeni yaralanma oluşabileceği unutulmamalıdır. Posterolateral köşe veya ÖÇB/MCL ile birlikte yaralanma olduğunda, Grade 3 çekmece testi pozitifliğinde, avülsiyon kırığı ile beraber olan yaralanmalarında tedavi cerrahidir. DIŞ YAN BAĞ POSTEROLATERAL KÖŞE YARALANMALARI İliotibial bant, biseps femoris, fibular kollateral, popliteus kompleksi ve kapsülden oluşan karışık bir yapıdır. Genelde AÇByaralanması, diz çıkığı ve ÖÇB yaralanması ile birliktelik vardır. Peroneal sinir yaralanması %10olguda görülebilir. Dizin arka dış yanında ve fibula başında lokalize ağrımevcuttur. Artmış tibia eksternal rotasyonu, varusu ve posterior tibial translasyon mevcuttur. Dizde şişlik, morluk ve ödemolabilir. Varus yürüyüşüvardır. Varus stress açılma 30 0 de 0 0 ye gore daha fazladır. Prone eksternal rotasyon testi pozitiftir. Akut yaralanma ve avülsiyon kırığında primertamiryapılabilir. 4-6 haftayı geçen yaralanmalarda ise anatomik rekonstrüksiyon gereklidir. Çok geç vakalarda varus dizi oluşursa yüksek tibial osteotomi yapılabilir. DİZ ÇIKIĞI Hasta beklendiğinden rahat görünüyor olabilir, zira %50 si spontan redüktedir. Ağrı fazlaysa, kompartman sendromu veya damar yaralanmasından şüphelenmek gerekir. Diz çevresindekicildin rengi, solukluğu çıkıp girmiş bir dizi düşündürmelidir. Gamze işareti (Dimple Sign), redükte edilemeyen posterolateral çıkıklarda görülür ve acil açık redüksiyon gerektirir. Eşlik eden bağ yaralanmalarına göre 4 tipi vardır KD I: ACL + MCL/LCL KD II: ACL + PCL 2

7 KD III: IIIM: ACL + PCL + MCL IIIL: ACL + PCL + LCL KD IV: ACL + PCL + MCL + LCL Diz çıkığında, damar ve sinir yaralanması olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.sonuç olarak, dizde bağ yaralanmaları sporcularda sıklıkla görülen yaralanmalardır. Son yıllarda gelişen cerrahi tekniklerle, yüksek oranda başarı ile tedavi edilebilmektedirler. Önemli olan tanıyı düzgün koyabilmek ve gerekli konservatif veya cerrahi tedaviyi uygulamaktır. 3

8 4

9 Menisküs Yaralanmaları Dr. Yavuz KOCABEY 5

10 6

11 7

12 8

13 9

14 10

15 Kıkırdak Yaralanmaları Dr. IĢık AKGÜN İnsan ortalama ömrü ciddi olarak uzadı.ülkemizde kadınlarda 76 erkeklerde ise 74 oldu. Amerika Birleşik devletleri ve Japonya gibi ülkelerde ise 80 yaşın üzerine çıktı. Ömrün uzamasının yanında acaba bizim eklemlerimizi kaplayan kıkırdaklarımızda yenilenerek uzun yaşama ayak uyduruyor mu? Bilindiği gibi eklem yüzlerini kaplayan hyalin kıkırdak olarak isimlendirilen yapının yenilenmesi son derece azdır. İçindeki hücre sayısı toplam kütlenin ancak %1 ini oluşturmaktadır. Bu kondrosit adı verdiğimiz hücreler ya yaşamımız esnasında geçirdiğimiz travmalar sonusunda kıkırdağın yaralanması ile ya da yaşın ilerlemesine bağlı olarak azalmaktadır. Sonuçta kıkırdağın yenilenmesi azken, tamamen yok olur. Dolayısıyla, eskiden daha kısa yaşamlarda kullandığımız aynı kıkırdağı, daha uzun sürede kullanmaya başladık. Günlük yüklenmeleri de hesaba kattığımız zaman, kıkırdakların yıpranması daha da artmaktadır. Maalesef, halk arasında yanlış isimlendirmeyle kireçlenme denilen, osteoartrit oluşmaktadır. Son 10 senedir spor yapmak çok yaygınlaştı.bunun sonucunda spor yaralanmaları da arttı ve özellikle de diz kıkırdak yaralanmaları, çok güncel konu haline geldi. Özellikle genç yaşta yaşanılan kıkırdak lezyonları bölgesel olmakta ve iyi tedavi edildiğinde ileriye dönük eklem bozukluğunu engellenmektedir. Tedavi edilmediğinde ise, zaman içinde tüm eklemi bozmaktadır. Yıllar önce eklemlerden geçirilmiş cerrahi girişimler, mesela menisküs ameliyatları, yıllar sonra kıkırdak lezyonlarına neden olmaktadır. Son bir grupta yapısal ve genetik formatın neden olduğu, özellikle 55 yaş üstü bayanlarda daha fazla görülen kıkırdak lezyonları söz konusudur. Bahsettiğim tüm bu gruplar,sonuçta kıkırdaklarındaki lezyonlar nedeni ile çeşitli şikayetlere sahip olacaklardır. Ortalama ömründe uzadığı düşünülürse, uzun seneler bu şikayetler devam edecek ve artacaktır; sonunda da protez uygulamalarına gidilecektir. Özellikle diz gibi yük taşıyıcı eklemlerdeki bu problemler, kişilerin yaşam kalitelerini düşürmekte ve onları depresyona sokmaktadır. Bilim dünyası bu gerçeği görerek, kıkırdak lezyonlarının ciddiyetini ve doğurduğu sonuçları üzerine kıkırdağın yenilenmesi konusunda araştırmalara başlamıştır. Önceleri eklemin yükünü azaltıcı egzersiz programları, kilo verdirmeler, ilaç tedavileri uygulanmış ama problemin ilerlediği görülmüştür. Özelikle de tam kat kıkırdak kayıplarında kemik ortaya çıkmakta ve kıkırdak oluşmamaktadır. Birinci jenerasyon tedavi olarak özellikle sınırları belli genç ve orta yaşlardaki kıkırdak eksikliklerinde mikrokırık yöntemi uygulanmaya başlanmıştır. Bu yöntem, artroskopik olarak diz eklemini hiç açmadan monitörde görerek uygulanmaktadır. Amaç kıkırdağın olmadığı bölgede kemik iliğini açarak buradan gelen kanın o bölgede yerleşerek içindeki kök hücreleride kullanarak yeni bir kıkırdak oluşturma felsefesine dayalıdır. Ancak oluşan yeni kıkırdak orjinali gibi olmamakta ve dayanıklılığı daha kısa sürmektedir.uygulanabilir lezyonlar 2 cm² ye kadar büyüklükte olanlardır. Daha büyük lezyonlarda ise mozaikplasti adı verilen yöntem uygulanmaktadır. Bu teknikte kişinin aynı ekleminin sağlam bölgesinden mm çaplı silinderik kıkırdak 11

16 ile birlikte kemik greftlerin alınarak kıkırdak olmayan yere transferi yapılmaktadır. Bu yöntem, 4 cm² ye kadar büyüklükte olan lezyonlarda tercih edilir. Bu iki teknikte artroskopik olarak yapılabilmekte ve hasta aynı gün evine gönderilmektedir. Ancak yeni kıkırdak olması için 4-6 hafta o tarafına yük vermemelidir. Eğer lezyon daha da büyükse veya daha önce söylediğim teknikler başarısız olduysa o zaman kontrosit kültür uygulaması yapılabilir. Artık bu teknikler ikinci jenerasyondur. Burada yapılan, sağlam kıkırdaktan bir parça alıp bu parçadan laboratuarlarda kıkırdak hücresi olan kondrositlerin üretilmesi yöntemidir. Sonra bu kültür hücreleri ikinci ameliyatla ekleme, kıkırdağın olmadığı kısmına nakledilir. Materyal sıvı içerikli olduğu için, orada durmasını sağlayacak kemik zarı periostta kullanılmaktadır.bu teknik daha da ilerletilmiş olup, sıvı içeriğin kaybolmasını da azaltmak için özel materyaller üretilmiş ve üretilen hücreler bunlara emdirilmiştir,bunlara skafold adı verilmektedir. Sonra bu skafoldlar problemli bölgeye konmaktadır. Ancak iş bu kadarla da bitmemektedir. Daha iyilerini yapmak üzere üçüncü jenerasyon teknikler geliştirilmiştir. Bu teknikte skafoldlar üzerine kondroprogenitör adı verilen yani bulunduğu ortama göre yapı özelliğini taşıyan hücreler konulmuş ve bunlar uygulanmaya başlanmıştır. Bu hücreler ; kemik iliğinden, adaleden, yağdan ve sinovyumdan elde edilmektedir. Bu teknikler hep iki operasyon ile yapılmaktadır. Birincide, sağlam doku alınıp çoğaltılmakta; ikinci operasyonda da, oluşturulan doku kıkırdak yokluğunun olduğu bölgeye yerleştirilmektedir. Son çalışmalar ise, bu olayı tek ameliyatla nasıl halledileceği konusundadır. Birçok araştırma devam etmektedir. Yine bu tekniklerdeki diğer bir yenilik, skafoldlar üstüne dokuların yapımında kullanılan vücut tarafında salgılanan mediatör dediğimiz maddelerin yerleştirilmesidir. Gerçekten çok ileri bir teknolojidir. Şu ana kadar bahsettiğim uygulamalar daha çok eklemin belli bölgesinde olan sınırlı kalmış kıkırdak defektlerinde uygulanan tekniklerdir. Bir de eklemin tamanını tutan ve tüm eklemde kıkırdak kaybı ile giden hastalıklar vardır. Günümüzde ilerlemiş bu hastalıklarda eklem protezleri uygulamaları başarı ile yapılmaktadır. Ancak hastalar artık kendi eklemleri yerine artifisyal eklemler kullanmaktadırlar. Gen tedavisi ile bu tip kıkırdak sorunları da çözülecektir. Bununla ilgili çalışmalar devam etmektedir. Ancak bu tekniklerde canlı virüslerin ve onlara yüklenen DNA ların kullanılması bazı sorunlar getirmektedir. Bu nedenle daha çalışmalar hastalar üzerinde yaygın kullanıma müsaade etmemektedir. Bu sorunlar giderildiği taktirde hangi kıkırdak lezyonu olursa olsun tedavi edilebilecek, herkes her zaman kıkırdağını korumuş veya yeniden yapmış olacaktır. Sonuç olarak kıkırdaklar yenileniyor mu? Belki kendi başlarına hayır ama, yeni teknolojik gelişmeler ve tedavi şekilleri ile evet yenileniyor. 12

17 Patellofemoral Sorunlar Dr. Sinan KARAOĞLU Kısa giriş Polikliniklerde görülen kas iskelet sistemi problemlerinin 1/3 üdizle alakalıdır ve sporcuların %54 üher yıl diz problemi yaşamaktadır. Genel popülasyonda ise diz ağrısı nedeniyle ortopedi uzmanına gönderilen hastaların %25 i PF problemdir.(baquie 1997) Etyoloji çoğu zaman tam açık değildir ve çok çeşitli tedavi yaklaşımları vardır. Tanı Patellofemoral ağrılı bir hastaya iyi alınmış bir anamnezle yönlenmiş ayrıntılı bir fizik muayene yapmak gereklidir. PF problemlerde anahtar sorular Hangi aktiviteyle uğraşılıyor? Yaralanma nasıl oldu? Yavaş yavaş mı yoksa ani mi -başlangıç? Merdiven, oturma, yürüme, koşma, diz üstü aktivitelerde ağrı? Ağrının tam yeri? Daha önce Diz Yaralanması oldu mu? Dizde Boşalma? DizdeTakılma ya da Kilitlenme? Hikâye Diz önü ağrısı genelde tipiktir Bazen menisküs patolojileriyle ayırım gerekebilir Ağrı oluşturan aktiviteler Çömelme, merdiven, kayak, yokuş yukarı bisiklet Sinema Belirtisi Travma hikayesi Aşırı yüklenme (Overuse) hikayesi Menisküs problemleri ile PF problemler aşağıdaki farklar göz önünde bulundurularak çoğu zaman kolayca ayrılabilir. MenisküsBulguları Ani / dönmeyleyaralanma Ağrıeklem çizgisinde Çömelmede ağrı Oturmakla ağrı yok Takılma / Kilitlenme olabilir Dizde yavaş gelişen şişlik (sıvı) 13

18 Patellofemoral Bulgular Sinsi / aşırı yüklenmeyle başlangıç Ağrı patellar tendon/patella civarı Eksentrikhareketlerle ağrı Oturmakla ağrı Katılık var (gerçek kilitlenme değil) Bölgesel inflamasyon (retinakulum) Doğru teşhis için Anatomi, Biyomekanik, ve PF eklemin Fonksiyonel davranış biçimi hakkında ayrıntılı bilgi/fikir sahibi olmak şarttır Patella Anatomi Vastus medialis obliquus kası, enönemli dinamik yapı Medial patello-femoral ligaman, enönemli statik yapı Quadriseps Vastus medialis :Vastus lateralisoranı! Quadriceps : Hamstringoranı Triceps surae (gastrocnemius + soleus)davranışı/durumu PF pronasyon tibial rotasyon PF dizilim bozukluğu PF joint reaction (PFJR) yükü Yürüme sırasında vücut ağırlığının 0.5 i oranında, PF ekleme yük biner. Bu yük merdiven çıkma ile vücut ağırlığının 3-4, çömelme ile 7-8, koşu ile 7 ve iniş / sıçrama ile de 7-8 katı kadar olmaktadır.(dahl 2006) Fizik Muayene Yaralanma ve ağrı detaylarıyla beraber ayrıntılı bir fizik muayene (özellikle patella ve retinakulumun iyi palpasyonu) çok önemli ipuçları verir. Fizik Muayenede: Dizilim, Varus/valgus, Rotasyonel yapı, Q-açısı (Norm 10º 15º), Fleksiyonda Q-açısı?, Dinamik Q-açısı? Tuber-sulkus açısı Ekstensör mekanizma Patella alta / baja Hamstring kısalığı bakılmalıdır. Ayrıca Patellofemoral krepitasyon Patellar seyir 14

19 Lateral retinakulum Gerginlik / hassasiyet Tilt Patellar mobilite Quadricepskuvveti IT band friksiyon sendromu Pes anserinus bursiti kontrol edilmeli / araştırılmalı Q açısını arttıran durumlar Genu valgum femoral anteversiyon Medial tibial torsiyon Lateral yerleşimlitibiakl tüberkül lateral retinakulum gerginliği VMO yetersizliği Patella alta Palpasyon Tibial tüberkül Patellar Tendon Patella kenarları Patellar krepitasyon Patellar Mobilite Medial ve Lateral Retinakulum İnfra-patellar fat pad Quadriseps tendonu Distal ilio-tibial band ve Gerdy tüberkülü Medial Plika mutlaka palpe edilmelidir. PF Testleri - Clark test Aktif Q kasma + Patella oluğa doğru stabilize edilmeye çalışılır Pozitif = PFağrıvekasamama Yanlış (+)!! PF Testleri - Fairbank ın Korku Testi PF Testleri - Patellar Glide Test Medial ve lateral kayma Medial = kadran <0.5 hipomobil, > 2 hipermobil Lateral = kadran <0.5 hipomobil, > 2 hipermobil PF Testleri - Patellar Tilt Test Patella baş ve işaret parmağıyla kavranır Lateral kenar yukarı kaldırılırken medial aşağı doğru bastırılır Normal = 0-15 o > 15 = hipermobil <0 hipomobil 15

20 Görüntüleme X-ray Tam yan ve AP filmlerin yanısıra fleksiyonda çekilmiş Tanjansiyel grafiler mutlaka görülmelidir. Xray ile varus/valgus dizilimi, aksesuar ossifikasyonlar, osteokondral kırıklar, patella yerleşimi, alta, baja durumları görülebilir. CT 15, 30 ve 45º fleksiyonda kesitler Normal patellar seyir = 15º fleksiyonda patella olukta tilt olmaksızın tam oturmalıdır Görsel olarak tilt ve subluksasyonu göstermenin en iyi yoludur. Patellar tilt açısı: lateral facetin doğrultusu ile kondillerin posteriorundan geçen çizginin arasındaki açıdır/ normal > 12º MRG CT den daha az değerlidir Subkondral ve kondral sorunları göstermede faydalıdır. Patello-femoral ağrı sendromunda (PFAS) Etyoloji/Ayırıcı tanı Patellar seyir bozukluğu Statik patellar seyir bozukluğu Q-açısı ve genu valgum PF problemlerde sık bulunan birliktelikler: Proksimal Kalça Zayıflığı ve PF problemler PFAS lı bayanlarda belirgin olarak: gluteus medius, gluteus maximus ve kalça dış rotatorları zayıf bulunmuştur. (Robinson 2007, Schmitt 2007, Rowe 2007, Ireland 2003) Lomber Vertebra Disfonksiyonu ve PF problemler Sık görülür. Dizin optimal performansı tüm kinetik zincirin sağlıklı olmasıyla mümkündür. (Nadler 2000, Kobayashi 2007) Lomber vertebra disfonksiyonunun kas zayıflığına yol açabileceği değişik yayınlarda açıklanmaktadır.(ağrı? Sinir etkileşimi?) (Pickar 2002, Cavanaugh 2007, Budgell 1995) Ayak Deformiteleri ve PF problemler Özellikle prone ayaklarda sık görülür. Dizin optimal performansı tüm kinetik zincirin (dolayısiyle ayağın da) sağlıklı olmasıyla mümkündür. (Nadler 2000, Kobayashi 2007) PF problemler - Tedavi Sıklıkla KONSERVATİF tedavi gerekli ve yeterlidir. Nadiren cerrahi tedavi de gerekebilir. PF Problemler Tedavi (Konservatif) Hastaların büyük kısmında etkilidir. Hamstring germe-esneklik kazandırma, Dengeli kuvvetlendirme (Q x HS), Proprioseptif eğitim, Kalça dış rotator-abduktör kuvvetlendirme, Ortezler ve dizlikler, Patellar mobilite egzersizleri lateral retinakulum esnetme ile beraber, NSAIDler ve analjezik fizik modaliteler tedavide kullanılır. 16

21 PF Problemler Tedavi (Cerrahi) Spesifik endikasyon çok önemlidir. Proksimal dizilim düzeltme (açık/artroskopik) Semptomatik dizilim sorunları tüberositas tibianın medial ya da anteromedial transferini gerektirebilir. İatrojenik medial subluksasyona çok DİKKAT!! Lateral gevşetme(izole patellar tilt için yeterli olabilir,) ancak sadece lateral gevşetme subluksasyon varsa faydalı olmamaktadır. Tedavi (Cerrahi) seçeneklerinde; Artroskopi Lateral gevşetme VMO Plikasyon Tibial tüberküloplasti Elmslie-Trillat medial Maquet anterior Fulkerson anterior/medial Roux-Goldthwaite büyüme çağında Akılda tutulacaklar Kusursuz Tanı Tüm Kinetik Zinciri Kapsayan Rehabilitasyon Patellar 3D uyumun sağlanması (Patellar homeostasis) Cerrahi için çok spesifik endikasyon düzeltici cerrahi için ŞART 17

22 18

23 Adduktor Tendinit Dr. Asım BAYKAN GENEL BİLGİ Sporcuların kronik kasık ağrıları olan, adduktor tendonların etkilendiği atletik pubalji, sporcu fıtığı ve osteitis pubis; birbirine geçişli ve birlikte değerlendirilmesi gereken süreçlerdir. Adduktor tendinit, tekrarlayan konsantrik yüklenmelerin adduktor tendonlarda oluşturduğu mikrotravmalardan kaynaklanan ve sportif aktiviteyle artan kasık ağrısıyla karekterize kronik bir süreçtir. Başlangıçta izole adduktor tendinit olarak görülebilir ancak sürecin ilerlemesiyle karın duvarı, pelvis tabanı, simfizis pubis bölgesi kronik mikro yaralanmaları tabloya katılarak atletik pubalji tablosunu oluşturur. Atletik pubalji rektus abdominus kasının, simfizis pubise yapışma bölgesinde yaralanmasından kaynaklanan bir kasık ağrısı nedenidir. Sıklıkla konjuant tendon ve adduktor longus tendonu da pubise yapışma bölgelerinden yaralanmış durumdadır. EPİDEMİYOLOJİ Tipik olarak, ani yön ve hız değişikliği gerektiren koşu yüklenmeleri ve sert şut çekme içeren sportif etkinliklerde görülür. En sık rastlandığı spor branşları; futbol, ragbi, Amerikan futbolu, basketbol ve hokeydir. Görülme sıklığı yaşla birlikte artar. Erkek sporcularda daha sık rastlanmaktadır. Kas kuvveti, esnekliği, pelvik ve gövde stabilizasyonu yetersiz sporcular diğer bir risk grubunu oluşturur. ANATOMİ Kalça ekleminin adduktor kasları, orijinlerine göre medialden laterale adduktor longus, brevis ve magnus; pubisten çıkarak femur medialine yapışırlar. Kalça adduktörleri, minör bir kalça adduktörü olan m. grasilis ile birlikte obturator sinirin kontrolündedirler. Diğer bir minör adduktor kas olan m. pektineus ise, femoral sinir tarafından innerve olur. Pubik bölgeye yapışan rektus abdominus ile, karın duvarını ve inguinal kanalı oluşturan transvers abdominus kası, internal ve eksternal oblik kaslar; sporcuların kronik kasık ağrısına zemin oluşturan diğer anatomik yapılardır. Sporcuların kronik kasık ağrılarında gözden geçirilmesi gereken diğer anatomik yapılar, sakroiliak eklem, kalça eklemi, iliopsoas kası, simfizis pubistir. BİYOMEKANİK Gövde rotasyonunu gerektiren hareketlerde pelvisin stabilizasyonu, adduktor kaslar ve iliopsoas tarafından sağlanır. Şut çekme gibi zorlayıcı kalça hiperekstansiyonu durumunda pelvisi, rektus abdominus ve oblik karın kasları stabilize eder. Pelvisin dinamik stabilizatörlerini etkileyen ve bu bölgelere yük dağılımını değiştirebilen yapılar; sakroiliak eklem, lumbosakral kolon, kalça eklemleri ve simfizis pubistir. 19

24 YARALANMA MEKANİZMASI VE PATOGENEZ İnguinal ve pubik bölgeye gelen tekrarlayan yükler, statik ve dinamik pelvik stabilizatörlerin disfonksiyonuyla artar. Adduktor tonusun artması, kuvvetinin azalması, iliopsoas esnekliğinin ve kuvvetinin yetersizliği, rektus abdominus gerginliği ve kuvvet azlığı, kalça ekleminin hareket kısıtlılığı, sakroiliak eklem ve lomber vertebra disfonksiyonu, pelvik tilt, ekstremite uzunluk farkı ; inguinal ve pubik bölgeye siklik yüklenmeleri arttıran nedenlerdir. Yetersiz pelvik stabilizasyon zemininde tekrarlayan konsantrik yüklenmelerin; adduktor tendonlarda, özellikle adduktor longus tendonunda oluşturduğu mikrotravmaların kronik bir enflamasyon süreci oluşturmasıyla patolojik süreç başlar. Sportif aktiviteye devam edilmesiyle sıklıkla kompansatuvar yüklenme sonucu iliopsoas tendinit tabloya eklenir. Ağrılı adduktorlar ve iliopsoas nedeniyle pelvis kontrolü azalır ve karın duvarında artan yükler konjuant tendon, inguinal kanal arka duvarı, rektus abdominus tendonu veya simfiziste mikro yaralanmalara neden olabilir. Tekrarlayan kalça hiperekstansiyonu ve gövde rotasyonunun, bu güçlere karşı pelvisi stabilize etmeye çalışan karın kaslarının simfize yapıştığı noktalarda oluşturduğu makaslama kuvvetleri yırtıklara yol açabilmekte ve atletik pubalji süreci ortaya çıkabilmektedir. Bu yaralanmalar pelviste mikroinstabiliteyi arttırarak bir kısır döngü oluşturur. Zayıflayan dokulardaki mikro-hasarlar ve instabilite giderek artar. Atletik pubalji nin yanı sıra, tabloya sporcu fıtığı ve osteitis pubis eklenebilir. İlioinguinal sinir ve genitofemoral sinirin genital dalı gibi kasıktan geçen duyu sinirlerinin; kompresyon, gerilme ve mikrotravmalarla ağrı mekanizmasında rol oynamaktadır. Cerrahi tedavi sonucu dekompresyonla iyileşme sağlanabilmektedir. TANI Öykü ve belirtiler: Çoğunlukla yoğun antrenman, maç temposu ve yetersiz dinlenme sürecinde yavaş yavaş ortaya çıkan; uyluk medialinde tek veya çift taraflı kasık ağrısı vardır. Başlangıçta sportif aktivite sonrasında ve ertesi sabah tutukluk şeklinde görülebilen ağrı; ısınma ve germe egzersizleriyle azalabilir, ancak yorgunlukla tekrar şiddetlenir. Özellikle yan koşular, dönüşler ve ayak içi sert vuruşlar ağrılıdır. Etkili şut ve koşu mesafesi azalır. Ani yavaşlamalar rahatsızlık verir. NSAİ ilaçlar ile yakınmalar azalsa da iyileşme sağlanamaz. Aktiviteye devam edilmesiyle, ağrı giderek dinlenme dönemlerinde de devam edebilir. Rektus abdominus tendon hasarıyla birlikte gelişen atletik pubalji tablosuyla beraber, giderek karın, pubik bölgesi ve proksimaline yayılabilir. Muayene: Kasık bölgesinde potansiyel ağrı bölgelerinin tamamı muayene edilmelidir. Bu yapılar; adduktor kaslar, kemik pelvis, kalça eklemi, kalça fleksörleri, karın kasları ve inguinal kanaldır. Ayrıca, lomber vertebra, sakroiliak eklem ve ekstremite uzunlukları da gözden geçirilmelidir. Palpasyonla; rezistif kalça adduksiyonu ve pasif kalça abduksiyonu ile adduktor tendonlarda, özellikle de adduktor longus tendonunda ağrı ortaya çıkar. 20

25 Atletik pubaljide adduktor tendon bulgularına ek olarak rektus abdominus tendonunda palpasyon germe ve aktif ve resistif kontraksiyonla ağrı ortaya çıkar. Radyolojik incelemeler: Xray: Ayırıcı tanıda; stres kırıkları, kalça eklem sorunları, avülsiyon yaralanmaları ve osteitis pubis araştırılmalıdır. MRG: Adduktor tendonlarda enflamasyon vardır. Ayırıcı tanıda osteitis pubis, inguinal herni ve kalça patolojileri araştırılmalıdır. USG: İnguinal herni, karın içi ve urolojik patolojiler araştırılmalıdır. Kemik sintigrafisi: Pelvis ve femur boynu stres kırıkları, osteitis pubis, diğer pelvik ve kalça enfeksiyon tümör vb.kemik patolojilerinin ayırıcı tanısında yararlanılabilir. AYIRICI TANI Diğer sık rastlanan sporcu kasık ağrısı nedenleri: Osteitis pubis: Uzun mesafe koşucuları futbol ve haltercilerde daha çok görülür. Yaralanma mekanizması: Adduktor kaslar ve rektus abdominusun, simfizis pubis çevresinde tekrarlayan tarzda oluşturduğu makaslama kuvvetleriyle oluşan mikrotravmalar zemininde oluşan periostit, dejeneratif eklem patolojileri ve buna bağlı kemiksel değişikliklerin ortaya çıktığı kronik bir süreçtir. Belirtiler ve Tanı: Sportif aktivite ve yorgunlukla artan karından kasık ve uyluk iç kısma yayılan ağrı vardır. Muayenede pubik bölgede palpasyonla hassasiyet, rezistif gövde fleksiyonu ve adduksiyon ile ağrı vardır. Erken dönemde kemik sintigrafisi ve MRG tetkiklerinde pubiste enflamasyon ; geç dönem grafilerde simfizisde kemik rezorbsiyonu, düzensizlik, genişleme ve subkondral skleroz ve kistik değişiklikler vardır. Tedavi ve sahaya dönüş: Sportif dinlenme, antienflamatuvar modaliteler, adduktor ve rektus abdominus germe ve kuvvetlendirme, gövde ve pelvik stabilizatörlerin kuvvetlendirilmesi için egzersiz programlarına dayanan uzun bir rehabilitasyon süreci, lokal kortikosteroid enjeksiyonu ; konservatif tedavinin başarısız olması durumunda ve tekrarlayan olgularda ise, cerrahi debridman ve adduktor tenotomi uygulanabilmektedir. Ağrısız aktivite, yeterli kas gücü ve esnekliği, optimal sportif performans ; sahaya dönüş kriterleridir. Minimum 2-3 aylık bir tedavi süresi göze alınmalıdır. Sporcu fıtığı: Atletik pubalji, adduktor tendinit, osteitis pubisle çok benzer belirtiler nedeniyle çoğu kez geç ve yanlış tanı nedeniyle tedavisi gecikir. Belirtileri fıtık gibidir ancak muayene ve USG ile tanı konması zordur. Yaralanma mekanizması: Özellikle futbolda sert şut çekme gibi agresif kalça abduksiyonu ve hiperekstansiyonu, karın duvarında inguinal kanal arka duvarını oluşturan transvers fasyada yırtıklara yol açabilmektedir. Belirtiler ve tanı: Karın içi basıncı arttıran zorlayıcı sert şut, ani dönüş gibi aktivitelerde karın ve uyluk iç tarafa yayılabilen kasık ağrısı vardır. Muayene, USG ve MRG ile tanı konamayan olgularda herniografi veya laparoskopi ile tanı konabilir. Tedavi ve sahaya dönüş: Tercihen laparoskopik yöntemle yama konularak tek veya çift taraflı tamir ve gereken olgularda adduktor tenotomi ile başarılı sonuçlar 21

26 bildirilmektedir. Ortalama 6-8 haftalık bir iyileşme süreci ardından yeterli sportif performans sağlanarak dereceli olarak sahaya dönüşe izin verilebilir. Daha az rastlanan sporcu kasık ağrısı nedenleri: Kalça eklemi patolojileri (Femoroasetobular sıkışma sendromu*fai+, kondral lezyonlar, labrum yaralanmaları, snapping hip ), stres kırıkları (femur boynu, pubik ramus, asetabulum), tuzak nöropatileri (obturator, ilioinguinal, genitofemoral), yansıyan ağrılar (lomber vert., sakroiliak eklem), apofizitis (SİAS, SİAİ).. Seyrek olarak görülen sporcu kasık ağrısı nedenleri (atlanmamalı!): Diğer kalça eklemi sorunları (femur başı epifiz kayması, perthes hastalığı, avasküler nekroz, transient osteoporosis), karın içi patolojiler (prostatit, diğer ürolojik veya jinekolojik sorunlar), spondiloartropatiler (ankilozan spondilit), tümörler (osteoid osteoma, testis tm) TEDAVİ Konservatif Tedavi: Sportif dinlenme, soğuk uygulama ve diğer fizik tedavi modaliteleri, ağrısız sınırlarda germe ve kuvvet egzersizleri ve optimal bir süre oral NSAİ önerilmektedir. Rehabilitasyon süreci; pelvis ve kalça eklem stabilizatörü kasların, özellikle adduktor ve karın kaslarının kuvvetlendirilmesi esnekliklerinin arttırılması, lomber vertebra ve sakroiliak mobilizasyonun arttırılmasını amaçlayan statik ve dinamik egzersiz programlarından oluşur. Rehabilitasyonda temel prensipler; egzersizlerin ağrısız sınırlarda yapılması, pelvise yükü arttıran mekanik sorunların saptanarak giderilmesi, lumbopelvik stabilitenin arttırılması, ilgili kasların kuvvetlendirilmesi, klinik bulgulara göre rehabilitasyonun ilerletilmesidir. Lokal kortikosteroid enjeksiyonu uygulanabilir. Konservatif tedavide olası başarısızlık nedenleri; yanlış tanı, yetersiz dinlenme süresi, tedaviye uyumsuzluk, ağrılı egzersizler, yetersiz gövde stabilitesi, lomber vertebrada mobilite yetersizliğinin devam etmesi, sayılabilir. Cerrahi Tedavi: Konservatif tedavilerin başarısız olduğu kronik olgularda adduktor longus tenotomi ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen pelvik mikro instabilite bulunan atletik pubalji olgularında, açık pelvis tabanı tamiri ve adduktor tenotomi düşünülmelidir. Cerrahi tedavi sonrası sporcunun 4-6 haftalık kısa bir sürede spora dönebilmesi mümkün olduğu bir anekdot olarak bildirilmektedir. SAHAYA DÖNÜŞ Ağrısız optimal kas kuvveti ve esnekliğine ulaşılmasının yanısıra, yeterli sportif kondüsyon sağlanmasıyla sahaya dönüşe izin verilebilir. KORUNMA Adduktor kas kuvvet ve esnekliğinin sezon öncesinde ve sezon içerisinde düzenli olarak test edilerek sorunların önceden belirlenmesi, varsa kalça adduktor/abduktor kuvvet dengesizliğinin izokinetik testlerle saptanarak,düzenli kuvvet ve esneklik çalışmalarının antrenman programlarına eklenmesi gerekmektedir. 22

27 Sezon öncesi muayenelerde adduktor ve pubik aşırı yüklenmeye yol açabilecek lomber vertebra, sakroiliak eklem disfonksiyonları, pelvik tilt, kalça eklem patolojilerinin saptanarak giderilmesi de korunma açısından önem taşımaktadır. Pelvis ve gövde stabilizatörlerine ilişkin kuvvet çalışmalarının antrenman programlarına entegre edilmesi de yararlı koruyucu bir önlem olarak önerilmektedir. 23

28 24

29 Osteitis Pubis Dr. Ġlker YÜCESĠR Osteitis pubis pubik kemiklerin simfizis pubis ve ilgili diğer dokuları da içerecek biçimde ağrılı enflamasyonu olarak tanımlanır (1,2). Etyopatogenezi sıklıkla net olmamakla birlikte özellikle sporcularda en sık tanımlanan etyolojik faktör egzersiz sırasında oluşan doğrudan veya mikro travmaya bağlı periostal travmadır (3-5). Doğrudan travma hikayesi olmayan olgularda uzun süreli aşırı kullanım (overuse), en sık sebeptir. Pubik kemiklerin eklem yaptığı simfizis pubisin özellikle şut çekme ve ani dönüşlerde maruz kaldığı makaslama kuvvetleri en önemli mekanik etmenlerden sayılmaktadır. Yine pelvik bölge kas gruplarının ve diğer yumuşak dokuların çekme kuvvetlerinin özellikle de çekme kuvvetlerindeki dengesizliklerin bölgede oluşturduğu stres de önemli etmenlerden kabul edilir. Osteitis pubis de oluşan klinik tablo için sporcu (athletic) osteitis pubisi, pubalji, sporcu (athletic) pubaljisi, simfizis pubis instabilitesi, kronik kasık yaralanması ve bazıları da yanlış bir biçimde kasık zorlanması terimlerini sıkça sinonim olarak kullanmaktadırlar. Etyopatogenezde ürolojik, jinekolojik, obstetrik ve pelvise etki ederek ağrı ve enflamasyonun oluşumuna yol açan diğer patolojik olaylar veya işlemler de rol alabilir. Ayırıcı tanıda bu olasılıklar ile pelvisin ve özellikle kasık bölgesinin sporcu fıtığı başta olmak üzere diğer patolojileri de göz önünde bulundurmak gerekir. Klinik tablo: Hasta, sıklıkla yaşları arasında aktif erkektir. Şikayetler sıklıkla tek taraflı başlayan, ileri vakalarda her iki tarafta da hissedilebilen kasık ağrısı ve alt abdomen ağrısıdır. (bkz. Şekil 1.) Ağrı özellikle erken safhalarda lokalize edilmesi zor, egzersiz sonrasında daha belirginleşen ve alt ekstremitelerin yoğun sıçrama, dönüş, bacak savurma (futbolda şut çekme, orta yapma), uzun süreli/yüksek hızda koşma gibi egzersizlerinin ardından daha şiddetli hissedilen karakterdedir. Yine erken safhalarda özellikle antrenman sıklığı ve şiddetine bağlı olarak semptomsuz günler olabilir. Vaka ilerledikçe; egzersiz sırasında ağrı hissetme, ağrı şiddetinde artma, tutukluk/sertlik hissi, erken safhalardaki yakınmaların yerini alır. Özellikle rektus kaslarının pubik kollara yapıştığı bölgede alt abdominal ağrı ile, ağrının tek veya çift taraflı olarak uyluğa ve perineuma yayılması görülebilir. Bu evrede egzersizin ertesi günü kasık bölgesinde sabah sertliği, günlük hayatta daha önceleri olmayan öksürme ve hapşırma ile ağrı hissi, sakroiliak eklem ağrıları tabloya eşlik edebilir. 25

30 Şekil 1. Osteitis pubiste ağrı hissedilen bölge ve komşu kas grupları. (Grafik magazine.com/?p=196 internet sayfasından değiştirilerek üretilmiştir) Muayene bulguları: Fizik muayene bulguları, osteitis pubisi kasık bölgesinin diğer yaralanmalarından ayırt etmekte zaman zaman yetersiz kalabilir. Muayene bulgularını hastanın hikayesi ile birlikte değerlendirmek bu açıdan özellikle önemlidir. En sık görülen ve bu anlamda patognomonik sayılabilecek bulgu, simfizis pubis bölgesine basmakla hassasiyettir. Distal simfizis için adduktor sıkıştırma ve proksimal simfizis için rektus abdominis kas testlerinin (mekik) pozitifliği tanıyı destekleyen bulgulardır (6). Adduktor kasların palpasyonla ve dirençli kas testleri ile hassasiyeti, rektus abdominis distal ataçmanında palpasyonla ağrı/hassasiyet, tek ayak sıçrama ile orta hatta ağrı, kalça eklemi sıkıştırma testi ile orta hatta ağrı hissi diğer daha seyrek bulgulardan bazılarıdır. Görüntüleme: Son yıllarda klasik görüntüleme algoritmasında ileri tetkik kabul edilen Manyetik Rezonans (MR) görüntüleme tekniklerinin, daha erken dönemlerde ve ilk başvurulan yöntem olmasına doğru bir eğilim klinisyenler arasında yaygınlaşmaktadır. MR görüntülemenin pek çok spor sakatlığında diğer yöntemlere üstünlüğü ve tanıya yüksek katkısı bu eğilimi destekler niteliktedir. Simfizis pubisi süreğen biçimde torsiyonel ve makaslama kuvvetlerine maruz bırakan sportif aktiviteler (sıçrama, dönüş, şut çekme vb) simfizis dejenerasyonunu erken yaşlarda başlatacak karakterdedir. Bu değişim MR görüntülerinde bazen asemptomatik vakalarda dahi erken osteoartroz bulgularının görülmesine yol açar. Bir görüşe göre; dejenere olan artiküler diskin incelmesi ile başladığı varsayılan instabiliteye bağlı tendon lezyonları, mekanizmayı tersten ele alan bir diğer görüşe göre ise tendon patolojisi ve/veya kas dengesizliğine sekonder gelişen instabiliteye bağlı simfizis hasarı, sonuçta hem simfizis pubisin, hem de bölgeye yapışan tendonlar başta olmak üzere komşu yumuşak dokuların MR görüntülerinde patolojik sinyal oluşturur. Ramus pubiste, simfizisten başlayarak merkeze doğru uzanan unilateral veya bilateral kemik iliği ödemi, vakaların önemli bir bölümünde görülür. Özellikle futbolcularda klinik bulgu vermeyen ve başka şikâyetler sebebiyle bölgenin görüntülendiği vakalarda hem kemik iliği hem de tendonlarda, özellikle de ataçman bölgelerinde izlenen 26

31 sinyallerin sıkça görülmesi, osteitis pubis vakalarında MR görüntülemenin tanısal değerini azaltır niteliktedir. Ancak; subklinik vakalarda, tespit edilen bu bulgular var olan bir patolojiyi göstermeleri açısından değerlidir. Bunun yanı sıra MR görüntülemenin kalça osteoartritini, labral lezyonları, iliopsoas tendinitini/bursitini, pelvis veya proksimal femur stres kırıklarını ve pelvis içi diğer patolojileri göstermesi ayırıcı tanıda çok önemlidir. Bu sebeplerle özellikle şüpheli olgularda MR görüntüleme bulguları klinik tanıyı desteklemek amacıyla kullanılmalı, ancak simfizis pubis ve çevresindeki sinyal artışının özellikle prognoz tayini açısından değerinin yüksek olmadığı akılda tutulmalıdır. Klasik görüntüleme algoritmasında MR görüntülemeden önce yer alan konvansiyonel röntgen erken dönemde negatiftir. Simfizis pubiste eklem aralığının daralması, subkortikal skleroz ve artiküler kortikal düzensizlikler; dejenerasyon bulgularıdır. Benzer şekilde eklem aralığının genişlemesine eşlik eden kortikal düzensizlikler ve skleroz görüntüsü ;dejenerasyon ile birlikte instabilite lehinedir. Ancak, yine ileri spor yaşlarındaki asemptomatik pek çok sporcuda simfiziste dejenerasyon bulgularının görülebileceği akılda tutulmalıdır. Flamingo testi denilen denge koordinasyon testine benzer şekilde, tek bacak üzerinde her iki bacak için ayrı ayrı alınan iki grafinin karşılaştırıldığı A-P stres grafiler simfizis pubis instabilitesini göstermesi açısından değerlidir. Flamingo stres grafilerinde özellikle 2 mm. den büyük açılma, makro instabilite kabul edilir ve bölge kaslarına yönelik güçlendirme, stabilizasyon egzersizlerini içeren tedavilerin gelişimini takip açısından da kıymetlidir. Bu grafilerde sakroiliyak eklem pozisyonları da değerlendirilmelidir. Ortoröntgenogramda bacak boyu farkının tespit edilmesi, pelvik tilt ve instabiliteyi destekleyen sakroiliyak eklem bulguları, adduktor tendon origolarında ossifikasyon sadece simfizisle sınırlı kalmayan, predispozan veya eşlik eden patolojileri gösteren röntgen bulgularından bazıları olarak sayılabilir. Radyoizotop kemik sintigrafileri, uygulamadaki zorlukları ihmal edilirse tanıyı destekler nitelikte olup özellikle stres kırıkları, seronegatif enflamatuvar artropatiler gibi kasık ağrısının bölgeye has nedenlerinin ayırıcı tanısında yardımcı rol oynar. Yüksek rezolüsyonlu ultrason, özellikle genç sporcularda simfizis pubiste kortikal dejenerasyonun eşlik ettiği ağrı-hassasiyet şikayetlerinin değerlendirilmesinde, pubik entezopati, tendonitis, sporcu hernisi gibi durumların teşhisi ile diğer daha az görülen ama benzer semptomlar gösterebilen kasık fıtıkları, femoroasetabuler labral lezyonlar, iliopsoas tendoniti/bursiti gibi sorunların ayırıcı tanısında faydalıdır. Tanı: Osteitis pubis, sporcularda kasık bölgesinde ağrı ile seyreden tablolardan, ayırıcı ve kesin tanısı belki de en zor olanlardandır. Bu yüzden özellikle şikayetlerin geçmişinin anamnezde iyi sorgulanması ve detaylı muayene, en az laboratuvar tetkikleri kadar, hatta daha 27

32 Tablo 1. Sporcularda ayırıcı tanı için önemli kasık ağrısı nedenleri. değerlidir. Komşu yumuşak doku lezyonlarının ve pubik instabilitenin araştırılması için bazı anglosakson kaynaklar Flamingo stres grafisi ve dinamik ultrasonografinin yeterli olacağını öngörmekle birlikte, özellikle ülkemizde ultrasonografinin sağlayacağı fayda konusunda konsültan radyolog hekimin fikrine göre karar vermek daha rasyonel olacaktır (yazarın şahsi görüşü). Yine tanı sırasında çoklu patoloji olasılığı göz ardı edilmemelidir. Sporcuların azımsanamayacak kısmında kronikleşmiş tendon lezyonları, osteitis pubis ile birlikte seyreder. Sporcuyu izleyen hekimin göz ardı etmemesi ve mutlaka konsültan radyologla birlikte değerlendirilmesi gereken bir klinik tablo da seronegatif spondilartropatidir. Spondilo- artropati açısından pozitif aile hikayesi, süreğen bel ağrısı, bir saati geçen sabah sertliği, eşlik eden göz/cilt lezyonları araştırılmalıdır. Tedavi:Tedavi genellikle konservatiftir. İstirahat, fizik tedavi, ultrasonografi, non-steroid antienflamatuvar ilaçlar, lokal glikokortikoid enjeksiyonu ve/veya oral glikokortikoid kullanımı, rehabilitatif egzersizler, en sık başvurulan yöntemlerdir. Konservatif tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda sakatlık mekanizmasına göre planlanan uygun tekniklerin uygulandığı cerrahi tedavi, alternatiftir. Vakaların hemen hemen tümünde kaynağı (birincil sorumlu eleman) farklı da olsa; kas, tendon, ligaman gibi yumuşak doku elemanlarının zaafına bağlı bir mekanizma sorumludur. Farklı mekanizmalar tartışılmakla beraber somut olan; vakaların önemli bir kısmının pubik instabilite ile seyrettiği ve pubik instabilite olsun olmasın, tüm olgularda pelvisle ilgili tüm yapıların işlevsel biyomekaniğinin düzeltilmesi gerekliliğidir. Dolayısı ile, ağrı izin verdiği ölçüde tedavinin erken safhalarında da uygun egzersiz programları tedavinin bir parçası olmalıdır. Egzersiz, ağrısız aktivite sağlandıktan sonra, göğüs kafesinin altından dizlere kadar diye tarif edilebilecek bölgede, gövdenin merkez (ing: core) kas gruplarını, kalçayı da içerecek biçimde tüm uyluk kaslarını içermeli; kuvvet kazanımının yanı sıra yeterli esnekliği sağlayacak biçimde ve gelişmiş propriyosepsiyon temelinde genel denge, koordinasyonun iyileştirileceği bir programla planlanmalıdır. Bazı sporcular ve özellikle antrenörler, ağrının kontrol altında tutulabildiği vakalarda, tedavi ile birlikte yarışma programının olası maksimal antrenman düzeyinde sürdürülmesinden yanadır. Bu vakalarda kompresyon şortu 28

33 denen destekleyicilerin kullanımını öneren yazarlar mevcuttur (7). Bu şekilde müsabakalara devam etmek bazı sporcular için tüm şartların ciddi kontrol altında tutulduğu programlarla mümkün olabilmekle birlikte kesinlikle hekim tarafından önerilebilir bir çözüm olmayıp (yazarın görüşüne göre), her an için alevlenmeler ve problemin büyüyerek iyileşme süresinin uzaması ve konservatif tedavinin yetersiz kalması riskini taşır. Tedavi süresi yayınlanmış çalışmalar arasında değişmekle birlikte erken vakaların haftalar içinde iyileşebildiği, ilerlemiş vakaların tam iyileşmesinin bir yılı aşan süreler gerektirebildiği, tam iyileşmeden spora dönülen veya yukarıda tarif edilen biçimiyle spora devam edilmesi halinde sorunun yıllarca sürdüğü bilinmektedir. Günümüzde tedavi süreleri kısalmakla birlikte bu yazının hazırlanmasında başvurulan eski tarihli bir çalışmada ortalama iyileşme süresi 9,6 ay olarak bulunmuştur (8). İzole osteitis pubis vakalarının çoğu cerrahi tedaviye gerek kalmadan iyileşir. Cerrahi yöntemler konservatif tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda düşünülmelidir. Kasık fıtığı, sporcu hernisi, inguinal/obturator tuzak nöropatiler gibi osteitis pubis i taklit eden veya bu patolojilerin eşlik ettiği osteitis pubis olgularında öncelik bu patolojilerin cerrahi tedavisine verilmeli ve konzervatif tedavi post-operatif rehabilitasyonla kombine edilmelidir. Adduktor tendonitisi ile seyreden kronik vakalarda adduktor longusun pubik aponevroza yapışan yüzeyel liflerinin kısmi tenotomisi, simfizis debritmanı, pubik drilling, çok ileri düzey instabilitesi olan vakalarda ise artrodez cerrahi çözümlere örnektir. Kaynaklar: 1) Abrams M, Sedlezky I, Stearns DB: Osteitis pubis. New Engl J Med 240: , ) Gamble JG, Simmons SC, Freedman M: The symphysis pubis. Anatomic and pathological considerations. Clin Orthop 203: , ) Coventry MB, Mitchell WC: Osteitis pubis. Observations based on a study of 45 patients. JAMA 178: , ) Fricker PA, Taunton JE, Ammann W: Osteitis pubis in athletes. Infection, inflammation or injury? Sports Med 12: , ) Harris NH, Murray RG: Lesions of the symphysis pubis in athletes [abstract]. J Bone Joint Surg 56B: , ) Morelli V., Smith V. Groin Injuries in Athletes, Am Fam Physician;64: , ) Bradshaw C, Holmich P. Longstanding groin pain. In: Clinical Sports Medicine 3e, Brukner & Khan [Eds], McGraw-Hill Australia, Sydney ) Fricker PA, Taunton JE, Ammann W. Osteitis pubis in athletes. Infection, inflammation or injury? Sports Med;12:266-79;

34 30

35 Kasık Fıtığı Dr. Mehmet KURTOĞLU Dr. Oğuzhan KARATEPE Giriş Spor hekimliğinde kasık ağrıları en büyük problemlerden biridir. Her yıl çeşitli spor dallarında bir çok sporcunun kronik kasık ağrılarılarından dolayı spor yaşamları tehlikeye girmektedir. Bu durum gerek sporcu sağlığı gerekse kulüp menfaatlerine büyük zararlar doğurmaktadır. Literatürdeki bir çok çalışmada futbolculardaki tüm yaralanmaların %5'inin kasık bölgesinde olduğu belirtilmişken, İskandinavya'da yapılan bir çalışmada her 100 futbol oyuncusunun 10-18'inde, Ekstrand ve Gillquist %18'inde, Engström ve arkadaşları erkek futbolcuların %16'sında, elit bayan futbolcuların %12'sinde kasık problemi görüldüğü belirtilmiştir. Kasık ağrılarının en sık sebebinin kas ve tendon problemleri oluşturmakla birlikte kasık fıtıkları da sık rastlanan nedenlerden biridir. Osteitis pubiste bu bölge ağrılarında hiçte yabana atılmayacak bir sıklıkta görülmektedir. Diğer sebepler arasında stress kırıkları, bursitler, sinir sıkışmaları, infeksiyonlar ve inflâmatuar durumlar sayılabilir. Ayrıca diğer organ ve sistemlerin yansıyan ağrıları da kendini kasık bölgesinde gösterebilir. Sporcuya zamanında tanı koyup gerekli tedaviyi düzenleyerek onu en kısa sürede tekrar aktivitelerine katılabilir hale getirmek ancak multidisipliner bir yaklaşım sonucu olabilmektedir. İdeali bir takım hekiminin organizasyonunda ortopedist, fizik tedavi uzmanı, ürolog, kadın-doğum uzmanı, genel cerrah ve nörolojistin konsultasyonunda fizyoterapist, masör ve sportif rehabilitasyon tecrübesi olan bir antrenörün içinde yer aldığı ekip çalışmasıdır. Bu kadar geniş hastalık grubunu içinde barındıran kasık bölgesinin anatomisini ve bu bölgede karşımıza çıkabilecek potansiyel hastalıkları iyi bilmek, tanıyı koymada yardımcı olacaktır. Kasık Fıtıkları Belirgin bir inguinal herninin yokluğunda kasık ağrısına neden olan çeşitli durumlar mevcuttur. Bunlar profesyonel sporcularda sportmen hernisi olarak adlandırılır. Hokey, futbol ve amerikan tarzı futbol oyuncuları özellikle bu yaralanmalara eğilimlidirler ancak bu sporcu olmayanlarda da meydana gelir. Atletik pubalji ve kasık hasarı bu durumu tanımlamak için ortak kullanılan diğer adlardır. Kasık bölgesindeki ağrıların en sık nedenlerinden biri hernilerdir. En sık inguinal herni (%80) görülmekle birlikte femoral (%10) ve abdominal (%10) hernide görülebilir. Herniler tendinite benzer bulgu verir. Ağrı 31

36 yanıcı ve batıcı karakterde olup, tam olarak tarif edilemez. Hastaların çoğu 1 ila 6 aylık periyotta ağrının aşamalı olarak artışı anamnezini verirler. Sadece % 10 hastada spesifik bir olayla ilişkili ani başlayan bir ağrı bulunur. Ağrı dönme hareketlerinde, mekik hareketlerinde ve özellikle şut çekme sırasında ortaya çıkabilir. Antrenman sonuna doğru ağrı artar. Öksürme, hapşırma ve ıkınma gibi karın içi basıncını arttıran durumlarda ağrı artar (valselva manevrası). Ağrı aynı zamanda uyluğun proksimal medial kısmına ve erkeklerde skrotuma doğru yayılım gösterir. Herniler kronik kasık ağrısının sıklıkla gözden kaçan nedenleridir. Sovell, 189 atletteki kronik kasık ağrısının gözden geçirdiği makalesinde %50'den daha fazlasında başlangıç halinde herni olduğunu belirtmiştir. Fizik muayene bazen özellikle ağrı pubik tüberkül veya adductor tendon gibi spesifik bir anatomic oluşuma localize olduğunda yararlıdır. Daha sıklıkla ağrı anlaşılmazdır ve muayene yeterli palpasyonu zorlaştıran hassasiyet tarafından sertçe engellenir. Tanıda direkt muayene ile fıtık kesesi skrotumdan invagine edilerek inguinal kanala bakılabileceği gibi çeşitli görüntüleme yöntemlerinden de faydalanılabilir. Özellikle sporcularda kasık fıtığı tanısı koymak oldukça zordur. Bu amaçla ilk başvurulan yöntem dikkatli bir fizik muayeneden sonar Ultrasonografidir(USG). USG non-invaziv olması, hızlı olarak yapılabilmesi ve tanı koymada etkinliği ile vazgeçilmez bir tanı aracıdır. En önemli dezavantajı ise bakan kişiye bağımlı olmasıdır. Ekspert ellerde doğru tanı koyma insidansı %99 civarındadır. Bu yüzden özellikle sporcu fıtıklrı ile uğraşan deneyimli cerrahın gözetiminde radyolog tarafından yapılması tercih edilmelidir. İyi bir USG ye rağmen fıtık tanısı konulamadığında ileri görüntüleme olarak MR dan faydalanılabilir. Diğer bir tanı yöntemi ise Smedberg ve Ekberg tarafından tarif edilen herniografi dir. Bu yöntem özellikle çok ufak, USG ve MR ile gözden kaçan sporcu fıtıklarının tanısında değerli bir yöntemdir. Herniografi nin sonuçları oldukça başarılıdır. Tedavi cerrahidir. Kasık fıtığı tanısı konmuş, tedavide konservatif yaklaşılan hastalarda başarı %38, cerrahi olarak tamiri yapılan hastalarda başarı % olarak bildirilmiştir. Cerrahi tedavi sonrası başarı ortalama %90 olarak kabul edilmektedir. Cerrahi tedavi laparoskopik ve konvansiyonel olarak yapılabilmektedir. Klasik ameliyatlar, kasık bölgesinde yapılan 6-7 santimetrelik kesi yapılmaktadır. Bu yöntemlerde fıtığın tekrarlama riski, ameliyat tekniğine göre değişmek üzere yaklaşık yüzde % 2-10 olarak bilinmektedir. Endoskopik cerrahinin gelişmesi ile 32

37 birlikte fıtık tedavisinde de çeşitli teknikler uygulanmıştır yılından bu yana uygulanmakta olan gelişmiş tekniklerle endoskopik fıtık onarımı günümüzde hak ettiği noktaya ulaşmıştır. Endoskopik fıtık ameliyatı karın duvarına açılan üç adet delikten karın zarı ile karın duvarı arasındaki aralığa girilerek özel bir kamera ile bu bölge izlenirken özel aletler yardımıyla yapılmaktadır. Bu ameliyatta fıtık kesesi ayrıldıktan sonra karın duvarındaki açıklık, karın zarı ile karın duvarı arasına yerleştirilen bir sentetik yama ile onarılmaktadır. Bu yama, karın duvarına özel zımbalar veya dikişler ile sabitlenmektedir. Bu yöntemin en büyük avantajı normal günlük aktiviteye erken dönüşü sağlamasıdır. Hastada yalnızca bir adet, 1.5 santimetrelik ve iki adet 0.5 santimetrelik yara olur. Yapılan ameliyatta yama kullanılması nedeniyle kasık bölgesinde ağrı, ya da gerginlik söz konusu olmaz. Bu nedenle hasta ameliyatın ertesi günü olağan koşullarda büro işine başlayabilmekte, beşinci günden itibaren normal yaşantısına dönebilmektedir. Daha önce normal yolla ameliyat olan hastalar, aradaki farkı ağrının çok az olması ve gerginlik hissi duymamak olarak tanımlıyorlar. laparoskopik fıtık ameliyatı sonrası fıtığın tekrarlama şansı binde 5 civarındadır. Endoskopik fıtık ameliyatı, özellikle aynı noktalardan girerek her iki tarafın da tek seansta ameliyat edilebilmesi nedeniyle iki taraflı fıtıklarda ve tekrarlanmış fıtıklarda öncelikle önerilen tedavi yöntemidir. Endoskopik fıtık onarımında dezavantaj kabul edilebilecek iki temel sorun vardır. Bunlardan birisi ameliyatta kullanılan malzemelerin ve sistemin getirdiği açık ameliyata göre yüksek maliyettir. Bir diğer dezavantajı ise endoskopik ameliyatların genel anestezi altında yapılması gerekliliğidir. Avantajları - Çok daha az ağrı - Gerginlik hissinin olmaması - Normal yaşama erken dönüş - Düşük tekrarlama riski - Yara enfeksiyonu sorunlarının çok az olması Günümüzde sporcu fıtıklarının tedavisinde laparoskopik yöntem, daha hızlı iyileşme, aktiviteye daha erken dönme ve ameliyat sırasında karşı taraf inguinal bölgenin değerlendirilebilmesi dolayısıyla tercih edilmektedir. 33

38 Osteitis Pubis Özellikle futbolcular olmak üzere sporcularda kasık bölgesinde görülen aşırı kullanım sakatlıklarından biridir. Uyluk iç yan kaslarının kasığa yapıştığı bölgede ağrı ile karakterizedir. Bu bölgede hem karın kasları hemde uyluk içyan kasları kasık ta pubis isimli kemiğe yapışırlar. Pubik kemiği ayırmaya zorlayan kuvvetler ve aşırı kullanma sonucu geliştiği düşünülmektedir. Pubis bölgesi kas yapışma yeri olarak oldukça zengindir. Sürekli tekrarlayan burulma, burkulma ve gerilme hareketleri sonucu simfiz üzerinde litik lezyonlar başlar. Hastalık daha çok ani ve çok tekrara dayalı aktivite yapan futbol, buz hokeyi, basketbol gibi spor branşlarında faaliyet gösterenlerde görüldüğü gibi atletlerde ve yürüyüşçülerde de görülebilir. Kanada'da atletler üzerinde yapılan bir çalışmada kasık ve pelvis bölgesinde aşırı kullanma sakatlığı olan 222 atletin %6.3'ünde osteitis pubis tesbit edilmiştir. Erkeklerde kadınlara oranla 5 kat daha sık görülür. Kendini kasıkta ağrı ve simfiz pubis üzerinde hassasiyet şeklinde gösterir. Ağrı daha çok ünilateraldir ve erkeklerde skrotuma doğru yayılım gösterir. Daha çok overuse sonucu oluşan bu hastalık erkeklerde prostat ameliyatları sonrası, kadınlarda mesane ve üretral cerrahi sonrasıda gelişebilir. Teknisyum 99 ile yapılan kemik sintigrafisi tanıyı destekler. Tedavisi genellikle konservatiftir. İstirahat, fizik tedavi, NSAI ilaçlar ve egzersiz programı verilir. Sıklıkla bölgenin toparlanması için simfiz pubis içine ve çevresine kortizol injeksiyonu ve taki ben NSAI ilaç gerekebilir. İnjeksiyondan sonra bir kaç gün istirahat ihmal edilmemelidir.. Sinir Sıkışmaları Sinir sıkışmasına bağlı kasık bölgesinde ağrı görülebilir. Bu ağrıların en sık nedeni daha once geçirilmiş kasık fıtığı operasyonlarıdır. En sık inguinal, gentofemoral, iliofemoral yada lateral cutanöz sinirler tutulur. Hasta sinir dağılımında yanıcı, vurucu bir ağrı tarif eder. Kasığın öteki tarafında dokunma duyusu değişebilir. Ağrı kalçanın hiperekstansiyonu ile artabilir. Tanı ve tedavi lokal anestetik infiltrasyon ile siniri bloke edilmesi ile konur. Eğer blok başarılı ise ağrı sinir basısına bağlıdır. Aynı zamanda tedavi edici özelliğe sahiptir. Siyatik sinir L4, L5 ve S1 basılarıda kasık bölgesinde yansıyan ağrılara nederı olabilir. 34

39 Kontüzyonlar Kontakt sporlarda yumuşak doku ezilmeleri oldukça sık rastlanan bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu bölge kas ve yumuşak doku açısından oldukça zengindir. Olayı takip eden 24 saat içide travma bölgesinde şişme görülebilir. Kalça bölgesinde korıtüzyon sıklıkla sakroiliak eklem, iliak krest, büyük trokanter ve iskium'da görülür. Kontüzyona bağlı olarak bu bölgede hemobursa ve subperiostal hematom görülebilir. Ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayenede şişlik, ekimoz, lokal hassasiyet görülmesi tanıda yardımcı olur. MR incelemesi tanıyı destekler. Tedavi akut durumda semptomlara yöneliktir. 3. günden itibaren kas atrofisi ve kas güçsüzlüğünü engelleyici fizik tedavi modaliteleri, eklem fleksibilitesi ve eklemin açıklığını artırmaya yönelik rehabilitasyon programı verilir. Sporcu genellikle herhangi bir sekel oluşmadan aktivitelerine döner. Kas ve Tendon Sakatlıkları Kasık bölgesindeki kas ve tendon yaralanmaları özellikle futbol ve buz hokeyinde görülmekle birlikte, paten, yüksek atlama, karete, binicilik, engelli koşu ve Amerikan futbolunda da oldukça sık görülmektedir. Sportif faaliyetler sırasında meydana gelen kas yaralanmalarından kendini kasık bölgesinde ağrı şeklinde gösteren genellikle 4 kas grubu vardır - M.Adductor longus(%54) - M.Rectus Abdomınus (%16) - M.Rectus Feriıoris (%12) - M.İIiopsuaS (%6) - %12'lik grupta diğer bölge kasları ve tendonları oluşturmaktadır. Brien ve arkadaşları, yapmış oldukları çalışmalarda en yaygın kasık ağrısı nedeni olarak adduktor tendiniti belirtmişlerdir. Kasık ağrılarının yaygın lokalizasyonu adduktor kas tendon bölgesidir (Adduktor kaslar; adduktor longus, brevis, magnus, M.pectinius ve M.gracilistir.) ve genellikle de adduktor longus kasının tendon bağlantısında strain ile kendini gösterir. Eğer zamanında doğru bir şekilde tedavi edilmez ise problem daha da büyük ve kronik hale gelir. Futbolcularda görülen kasık ağrılarında genel kanı, kronik ağrıların daha çok gençlerde, akut yaralanmaların ise daha çok ileri yaştaki sporcularda ortaya çıktığı yönündedir. 35

40 Adductor longus tendinitinde tipik şikayet sabahları kasık bölgesinde ağrı ve hassasiyettir. Ağrı ve hassasiyet ısınmayla çoğu zaman azalır ve hatta bazen kaybolabilir, ancak aktivitenin sonuna doğru tekrar ortaya çıkabilir. Ağrı çoğu zaman adduktor kasın başladığı yerde lokalize olur ve aşağıya kasığa doğru yayılabilir. Ağrı, sıklıkla öksürünce, hapşırınca ya da tek ayak üzerinde durup çorap veya pantolon giyme esnasında görülür. Sporcu orta tempodaki bir düz koşuyu ağrısız koşabilir. Fakat hızı artırdığında ya da ani yön değişiklikleri yaptığında ağrısı olur. Sprint çıkışı, topa şut vurma ve kayak yapma klasik ağrı nedenleridir. Bacakları direnç karşısında birbirine yaklaştırma girişimi, (adduksiyon) ağrıyı başlatabilir, kronik vakalarda ağrıyı arttırabilir. Fleksiyon kısıtlığı görülür. Pasif adduksiyonda ağrı ve adduksiyon rencinde azalma sık görülen bulgulardır. M. adduktor longus ile rectus abdominis kaslarının başlangıç noktaları birbirlerine çok yakın olduğundan, inflamatuar değişiklikler aynı anda her iki kasıda etkileyebilir. M. adductor longus'un parsiyel veya total rüptüründe sporcu kasıkta birdenbire bıçak saplanır gibi ani bir ağrı hisseder. Aktiviteye yeniden başlamak istediğinde ağrı tekrarlar. Şişliğe ve ekimoza yol açabilen lokalize kanama görülür. Fakat bu belirtiler yaralanma olayından bir kaç gün sonra ortaya çıkar. Eğer kas kasılmıyorsa total rüptürden şüphelenmek gerekir. Ayrıntılı anamnez, iyi bir fizik muayene tanıya yardımcı olur. Ayrıca US, MR, CT gibi tetkikler tanıyı destekleyebilir. Tedavide sporcu kasığında ağrı hisseder hissetmez istirahate alınmalıdır. Böylece olayın daha da büyümesi engellenir. İlk oral NSAI ilaç verilir. Erken dönemde rehabilitasyona başlanmalıdır. Artan yoğunlukta egzersiz programı önerilmelidir dk. bisikletle warm-up, fizik tedavi modaliteleri, self-stretching, propriyosepsiyon egzersizleri, ekstansiyon, fleksiyon, abduksiyon ve adduksiyon gibi ROM egzersizleri verilmelidir. Tam ROM yaklaşıldığında ve kuvvet geliştiğinde spor branşına özgü hareketlere geçilmelidir. Kasık bölgesi sakâtlıklarının tedavisi genellikle konservatif olmakla birlikte, total rüptürlerde ve konservatif tedaviye cevap vermeyen uzamış tedavilerde ve intramuskuler hematomlarda cerrahi tedavi düşünülebilir. Akerman ve arkadaşlarının adduktor longus tendonunda tenotomi yaptıkları 16 atletten 10 tanesinin tam olarak aktivitelerine tekrar döndüğünü, 5 tanesininde eskiye oranla daha iyi performans gösterdiğini belirtmişlerdir. Neuhaus ve ark. 24 tenotomi yaptıkları sporcudan 19 tanesinin tam olarak aktivitelerine döndüklerini bildirmişlerdir. Bu tedavinin başarısı endikasyonun doğru konmasına bağlıdır. Kas ve tendon sakatlıklarını önlemek için özel olarak tasarlanmış güç ve esneklik egzersizlerinin yer aldığı koruyucu antrenman şarttır. Her antrenmandan önce kasların 36

41 yeterince germesi yapılmalı, vücut yapacağı aktiviteye hem kas esnekliği olarak hem de kardiorespiratuar olarak hazırlanmalıdır. Pubalji Oldukça nadir görülen kasık ağrısı nedenlerinden biridir. İnternal oblik kasın kasılmasına bağlı olarak ağrı oluşur. Kas ve fasyaların zayıflığı ile karekterizedir. Zorlu aktiviteyle ortaya çıkar, istirahat ile geçer. Konservatif tedaviye cevap vermeyen vakalarda cerrahi düşünülür. M.Pectineus, M.Sartorius, M.Tensor fasia lata ve M.Gluteus medius gibi kasık bölgesinde etkili olan bir çok kasta spor faaliyetleri sırasında hasar görebilir ve kasık ağrısına neden olafbilir. Tanı ve tedavi yaklaşımları diğer bölge kas problemlerindeki gibidir. Myositis Ossifikans Travmayı takiben periost ve yumuşak dokuda oluşan hematom ve kontüzyonların sonucunda görülen bir komplikasyondur. Ayrıca eklem travmaları, kırıklar ve büyük kas kitlesini içeren cerrahi operasyonlardan sonra görüiebilir. Travmaya açık olan bütün sportif branşlarda görülebilir. Kasta sertlik, lokal şişlik, kasta fonksiyon kısıtlığı ve eklemde ROM kaybı ile kendini gösterir. Radyografilerde kalsifik odak görülebilir. Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile tanı konulabilir. CT ve MR tetkikleri tanı koymada yardımcı olur. Tedavide orta agresiv, aktif veya pasif germe egzersizleri kullanılır. Kalça Fraktürleri: Femur boynu ve trokanterik bölgedeki kırıklar yaşlılırda daha sık görülmekle birlikte, futbol, kayak, cimnastik ve karete gibi sporlarla uğraşan adolesanlarda ve erişkin atletlerde direkt travmaya bağlı olarak görülür. Bacağın kısalması ve dışa doğru dönmesi femur boynu kırığı için tipiktir. Bu kırıkların hemen hepsinde tedavi cerrahidir. Ameliyat sonrası dönemde iyi bir rehabilitasyon uygulanmalıdır. 37

42 Stres Frakturleri: Sürekli tekrarlayan mikrotravmalara bağlı olarak özellikle uzun kemiklerde görülür. Kasık ağrısına en çok neden olan stress fraktürleri pubic ramus ve femur boynunda görülür. Uzun mesafe koşucularında tekrarlanan, uzun süreli yük binmesi sonucu ve sert zeminde antreman yapma, uygun olmayan ekipman kullanma sonucu görülür. Uzun süreden beri kalça ve uyluk ağrısı olan aktif hastada pubic ramus stres fraktürü olabilir. Kalça hareketlerinde azalma ile beraber görülen ağrıda femur boynu stres fraktürünü düşündürür. Uzun mesafe koşucularının %7'sinde femur boynunda ve pubis kemiğinde stres fraktürü tesbit edilmiştir. Direk grafiler başlangıçta negatiftir. 2-3 hafta sonra kallus oluşması ile kendini gösterir. Erken dönemde kemik sintigrafis tanı için faydalıdır. Stres fraktürlerine ait radyolojik bulgular mevcut ise ortopedik konsültasyon istenmelidir. Femur boynundaki stres fraktürleri genellikle cerrahidir. Operasyon gerektirmeyen olgularda hastanın ağrısı geçinceye kadar yükten korunarak tedavi edilmelidir. Rehabilitasyon ve spora dönüş kademeli olmalıdır. Femur boynunun yeniden şekillenmesine yeterince zaman verilmelidir. 6-8 hafta kadar koşu egzersizlerinden uzak tutulmalıdır. Rehabilitasyonda hidroterapi oldukça önemlidir. Kalça Ekleminde Çıkık Normal koşullar altında son derece stabil olan kalça ekleminde, çok şiddetli bir darbe ile karşılaşıldığında, genellikle arkaya doğru (%90) çıkık olur. Dolaşımın bozulması sonucu femur başının kalıcı hasara uğrayabilmesi nedeniyle bu yaralanma önemlidir. Kalça eklemi çıkıkları, iskeletin diğer yerlerinde başks yaralanma olmaksızın, yani tek başına nadir görülür. Pubik İnstabilite Pelvise direkt travma ya da alt ekstremiteye tek taraflı aşırı yüklenme pubic instabiliteye neden olabilir. Simfiz pubiste aşırı hareket ile sonuçlanır. Pubis, kası ve karın alt kısmında ağrı hissedilir. Flamingo görünümünde radyografi tanıyı destekler. Tedavi semptomları ortadan kaldırmaya yöneliktir (fizik tedavi modaliteleri, NSAI ilaçtar, istirahat, kompresyon şortları gibi). Konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi müdahele gerekebilir. 38

43 Osteoartrit Femur başının osteoartriti genç atletlerde sık göri; len bir tablo değildir. Kondral ve osteokondral lezyonla gençlerde daha sık kalça ağrısı nedeni olarak kendir gösterir. Osteoartritin futbolcularda (5,6) kontrol grubu na (2.8) göre iki kat daha fazla bulunduğu gösterilmiştir. Avasküler Nekroz Kalça travmasını takiben gelişen femur başının avasküler nekrozuda kasık ağrılarına neden olabilir. İlaçlar (özellikle kortikosteroidler), aşırı alkol kullanımı ve sistemik hastalıklarda avasküler nekroza neden olabilir. Özellikle 5-11 yaş arası erkek çocuklarda görülen legg-calve-perthes hastalığında çocuk yorgunluktan veya kasığındaki bazende dizindeki ağrıdan şikayet eder. Yürürken topallar, kalçanın internal rotasyonunda inguinal ağrı görülür. Grafilerde hilal işareti, erken dönemde femur epifizinde dansite artışı, daha sonraki grafilerde ise femur başında benekli, güve yeniği manzarazı görülebilir. MR tanıda yardımcı olur. Tedavi ağrı geçirmeye yönelik konservatif tedaviden, total kalça replasmanına kadar değişir. Bursitler Kalça çevresindeki en yaygın inflamatuar durumlardan biridir. Kalça eklemi çevresinde 13 adet bursa bulunmaktadır ve bunlar sıklıkla tendon patolojileri ile birlikte görülür. Çoğu zaman tendonun insersiyonundaki (tenoperiostit) inflamatuar durumlardan ayırt etmek zordur. Bursalar daha çok eklem bileşkelerinde veya tendon-kemik bileşkesinde yerleşim gösterir. Pelvik bölgede en fazla etkilenen bursalar ischial, iliopectineal ve trochanterik bursaiardır. Bursadaki patolojiler travmatik ya da inflamatuardır. Travmatik bursa direkt veya indirekt travmaya bağlı olur ve hemobursa gelişir. İnflamatuar bursit, friksiyonel, kimyasal ve infeksiyöz bursa olarak üçe ayrılır. Semptomlar bursanın üzerine gelen kısımda ağrıyı kapsar. Bölgede lokal şişlik, ısı artışı ve hasasiyet görülür. Tedavide istirahat, lokal soğuk tatbiki, bursanın aspirasyonu ve NSAI 39

44 ilaç kullanılır. Bazen kortizol ve lokal anestetik injeksiyon gerekebilir. İnfeksiyöz bursitte antibiyotik vermek gereklidir. Femur Başı Epifiz Kayması 8-15 yaş arası çocuklarda ve adolesanlarda gelişen kronik kasık ağrısı nedenlerinden biridir. Ağrı kasık bölgesinde başlar, fakat dize doğru hissedilir. Kalça hareketi ile duyulan inguinal ağrı fiziksel aktivite ile artar. Daha çok erkek çocuklarda görülür. Sporcu genellikle topallayarak yürür ve bacağını eksternal rotasyonda tutar. Radyografilerde özellikle kurbağa bacağı lateral görüntü tanısaldır. Tedavi cerrahidir. Kasık Ağrılarının Diğer Nedenleri Vücudun birçok ayrı bölgesindeki problemler ya da bölgedeki diğer hastalıkları ya direkt ya da yansıma ağrısı şeklinde kendini kasık bölgesinde gösterebilir. A- İntraabdominal problemler: Özellikle akut apandisit M.rectus abdominus kas yaralanmaları ile karışabilir. Apandisitte istirahat halinde de ağrı olması ayırıcı tanıda önemlidir. Batın içi tümörlerde kasık ağrısına neden olabilir. B- Genitoüriner Problemler: Prostatit Üriner sistem infeksiyonları Erkeklerde genital şişme yada inflamasyon (Epididimit, Hidrosel, varikosel) Testis torsiyonu veya rüptürü Testis kanseri ve diğer neoplazmlar Over kisti Pelvik inflamatuar hastalıklar (seksüel yolla bulaşan hast.) 40

45 C- Romatizmal Hastalıklar R. artirit Ankilozan Spondilit Rafter's sendromu Gut Monoartiküler Artrit D- Vasküler Problemler E- Metabolik Hastalıklar F- Kemik İnfeksiyonları Osteomiyelit Tüberküloz G- Tümörler: Kasık bölgesinde hiçte nadir değildir. Sporculardaki kasık ağrısı 1-3 aydan daha fazla sürüyorsa tümör açısında konsültasyon istenmelidir. Osteosarkom, kondrosarkom, Maling schumman kasık ağrısı nedeni olabilir. 41

46 42

47 Femoroasetabular Sıkışma Dr. Sarper ÇETĠNKAYA 43

48 44

49 45

50 46

51 47

52 48

53 49

54 50

55 51

56 52

57 53

58 54

59 Burkulma Sonrası Devam Eden Ağrı Dr. Devrim AKSEKĠ Ayak bileği eklemi günlük hayatta ve sporda en sık kullandığımız eklemlerden biridir. Yürümenin, koşmanın değişik fazlarında vücudun bütün yükü ayak bileği ekleminden geçmektedir. Sıçrama, zıplama, tekrar üstüne düşme gibi aktivitelerin çok sık yaşandığı pek çok spor dalında ayak bileği eklemi vücudun yükü yanında, düşme ve sıçrama sırasında ortaya çıkan fazla yükleri de taşımak zorunda kalan küçük ama önemli bir eklemimizdir. Ayak bileği, sporda en sık yaralanan eklemdir. Yapılan çalışmalarda tüm spor yaralanmalarının yaklaşık dörtte birinin ayak bileği ekleminde oluştuğu gösterilmiştir (1). Ayak bileği yaralanmalarının çoğu bağ yaralanmaları şeklinde karşımıza çıkar. Burkulmalar genelde inversiyon yönünde olduğundan, en çok lateral (dış yan) bağ kompleksi yaralanır. Daha ender görülen eversiyon yönündeki burkulmalarda ise deltoid (iç yan) bağ kompleksi yaralanır. Yırtılan bağlar genellikle standart bir tedaviden sonra yüksek olasılıkla (%60-90) yeterli bir iyileşme gösterebilir (2). Ancak hastaların bir kısmında (%10-40), bu bağ yaralanmaları istenildiği şekilde iyileşmez ve kronik döneme yansıyan sorunlar ortaya çıkar (2). Ayak bileğinin burkulması sonrasında yeteri kadar iyileşmenin görülmediği hastalarda sürekli ağrı, performans kaybı ve sık burkulmalar gelişebilir (3). Bu bulguların ortaya çıkmasında etken olan en önemli iki durum, ayak bileğinin gevşekliği (instabilite) ve ayak bileğinin yumuşak doku sıkışma sendromlarıdır. Bu yazıda ayak bileğinin yumuşak doku sıkışma sendromları ile ilgili bilgiler aktarılacaktır. Ayak bileğinin yumuşak doku sıkışma sendromları; burkulmalar sonrasında bağların yeteri kadar ya da uygun bir şekilde iyileşmemesi sonucunda ortaya çıkan sürekli ağrı, sık sık burkulmalar ve performans kaybı şeklinde kendini gösteren bir rahatsızlıktır. Burkulma sırasında yırtılan bağlar, yeterli ve uygun bir tedavi uygulanamaz ise tam uç uca gelerek iyileşmeyebilir ve bu durum yırtık bağların ucundan gelişen iyileşme dokularının eklem içerisinde bir kitle halini almasına ve bu kitlenin küçük bir eklem olan ayak bileğinde kemiklerin arasında sıkışması ile şikayetlerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu sonradan oluşmuş anormal dokular bağın yırtıldığı bölgenin yerine göre ayak bileğinin ön dış, dış ön köşe, iç ve arka bölgelerinde oluşabilir (Şekil 1). Ayak bileğinde en sık lateral bağ kompleksi yaralandığından, sıkışma sendromları ayak bileğinin ön dış tarafında oluşur. 55

60 Travmatik Sıkışma Sendromu Nedenleri Ayak bileğinde sıkışma sendromları travmatik ya da travmatik olmayan sebeplerden dolayı ortaya çıkabilir. Bu yazıda burkulma yani travma sonrası ortaya çıkan sıkışma sendromları ele alınacaktır. Travmatik sıkışma sendromlarını; meniskoid lezyon, sinovit, granülasyon dokusu, anterior inferior tibiofibular ligament (AİTFL) distal fasikülü ve travmatik bantlar olarak sıralayabiliriz (3, 4, 5, 6). Meniskoid lezyon ilk kez 1950 yılında Wolin (7) tarafından tanımlanmıştır. Burkulma sonrasında yırtık bağ uçlarından gelişen bu dokunun hyalinden zengin bir granülasyon dokusu olduğu ve fibula ile talus arasında lateral çıkmaz denilen bölgede yer aldığı bildirilmiştir. Sinovit aslında tek başına aslında bir sıkışma sendromu değil iken genellikle sıkışma sendromlarına eşlik eden bir patolojidir. Travma sonrası eklem kapsülünden gelişen hipertrofik sinovyanın, ayak bileği ekleminde bulgu yaratmasına neden olduğu bir durumdur. Her sinovit olgusunda başka bir patoloji eşlik etmeyebilir, ancak her hangi bir patolojiye hemen her zaman sinovit eşlik eder (6). Granülasyon dokuları ise kopmuş anterior talofibular ligament ya da kopmuş AİTFL nedeni ile ortaya çıkabilir. Bağlar yırtıldıktan sonra tam olarak uç uca bir iyileşme gerçekleşmez ise, açıkta kalan uçlardan üretilen yeni iyileşme dokuları ayak bileği ekleminde yer kaplayan bir oluşum haline gelerek sıkışmaya neden olabilir. Wolin in tanımladığı meniskoid lezyon aslında aynı durumun lateral çıkmazda yer alan halidir. AİTFL nin distal fasikülü travma sonrası sıkışma sendromları içerisinde sık görülen bir durumdur. Normal bireylerde de aslında büyük oranda var olan bu fasikül burkulma sonrasında ayak bileğinde patolojik hale gelir (5). Talusun anterior lateral köşesine sürtünerek ayak bileğinde ağrı ve diğer bulguların ortaya çıkmasına neden olur (Şekil 2). Daha önce yapılan çalışmalarda; distal fasikülün toplumda %83 oranında bulunduğunu, anterior talofibular bağ ve kalkaneofibular bağ gibi ayak bileğinin dış yan bağ kompleksinin yırtılması sonrasında, talusta ortaya çıkan gevşekliğin ardından, bu fasikülün talusun anterolateral köşesine sürtündüğünü gösterilmiştir (4, 5) (Şekil 2). Yumuşak doku sıkışma sendromlarının, travma sonrasında ne sıklıkta görüldüğüne ilişkin bir yayın bulunmamaktadır. Ancak ayak bileği burkulmalarından sonra hastaların %10 ila %40 ına varan oranlarda şikayetlerinin devam ettiği bildirilmiştir (2). İşte bu devam eden şikayetlerin içerisinde ayak bileği sıkışma sendromlarının önemli bir oranda yer tuttuğu düşünülmektedir. 56

61 Yumuşak Doku Sıkışma Sendromunda Bulgular Bu rahatsızlıkta görülen en sık bulgu, ayak bileğinde ağrıdır (3, 4, 6). Ağrı genellikle aktivite sonrası ortaya çıkar ve sıkışmanın oluştuğu bölgeye göre ayak bileğinin ön dış, ön iç ya da arka tarafında görülebilir. Sindesmotik sıkışma diye de adlandırdığımız ayak bileğinin anterolateral sıkışmasında; genellikle ayak bileğinin anterolateralinde, sindesmoz ve talusun anterolateral köşesinde ağrı ve muayenede hassasiyet yer alır. Muayene sırasında ayak bileğinde tibia, fibula ve talusun birleştiği ön dış köşesinin parmakla palpasyonu, genellikle ağrıyı ortaya çıkarır (3,6). Ayak bileğine fleksiyon, ekstansiyon ya da inversiyon ekstansiyon yaparken muayene eden hekimin parmağını bu köşede tutması, bazen bir klik ya da atlama hissini yakalamasını sağlayabilir. Yine bu hareketler sırasında ağrının ortaya çıkması sindesmotik sıkışma ya da diğer adı ile anterolateral sıkışma için tipiktir. Ayak bileğinde tibia ve fibula yı birbirine yaklaştıracak şekilde yapılan sıkıştırma testi ya da bacak sabit tutulurken ayak ve ayak bileğinin dış rotasyona zorlanması şeklinde yapılan dış rotasyon stres testi yine bu durumda ağrıyı ortaya çıkarabilen klinik muayene testlerinden bazılarıdır. Lateral sıkışmada ise ayak bileğindeki ağrı ve muayene sırasındaki hassasiyet köşeden biraz daha aşağıda yer alır. Ayak bileği anterolateral eklem aralığı muayene sırasında hassastır (6). Bu bölgedeki ağrının, kronik dönemde görülen sinus tarsi ağrısından ayırt edilmesi önem taşır. Medial sıkışma, ayak bileğinin iç tarafında deltoid bağ civarında ortaya çıkan bir sıkışma sendromudur (Şekil 1). Bu bölgedeki sıkışmada ağrı, ayak bileğinin ön ya da arka iç bölgesinde yer alır. Muayene sırasında bu bölgelerin palpasyonu ağrıyı oluşturur. Bu bölgedeki sıkışmanın en sık sebebi ayak bileğinin içe burkulması sırasında talusun medial yüzünün medial mallolün iç bölgesi ile kontakt haline gelmesi bu stresin osteokondral kırıklara neden olması, bu küçük kırık fragmanlarının daha sonra ossifiye olarak ve çevresinde granülasyon dokusu biriktirerek sıkışmaya neden olması şeklinde açıklanabilir (5). Bazen eversiyon burkulmalarında kopan deltoid bağ, iyileşme sürecinde yine burada yumuşak doku kitleleri oluşturarak sıkışmaya neden olabilir. Bu durumu medial meniskoid lezyon olarak tanımlayanlar da vardır (Şekil 3). Posterior sıkışmada ise, ağrı ayak bileğinin arkasındadır. Bu bölgede oluşan yumuşak doku birikimleri ayak bileğinin plantar flexiyonu sırasında, çömelme sırasında, merdiven inme çıkma sırasında ayak bileğinin arkasında ağrıyı oluşturur (6). Ayak bileğinin arka bölgesinin palpasyonu yine ağrıyı ortaya çıkarır. Ayrıca ayak bileğinin 57

62 plantar flexiona zorlanması, posterior sıkışma sendromunda ağrıyı oluşturan klinik testlerden bir tanesidir (6). Ayak Bileği Yumuşak Doku Sıkışma Sendromlarında Tanı Ayak bileği yumuşak doku sıkışma sendromlarında tanı her zaman kolaylıkla konulamayabilir. Sıkışma sendromlarının, özellikle manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) kullanıma girmesi ile ayak bileği atroskopisinin daha sık yapılmaya başlandığı 1980 ler den sonra tanındığını düşünürsek, ayak bileğindeki bu spesifik problemlerin tanısını koymanın çok kolay olmadığını algılayabiliriz. Tanı için klinik muayene ve öykünün büyük önemi vardır. Genellikle bir burkulma öyküsü bu hastalardan alınır, burkulma sonrasında tedavi edilmiş ya da edilmemiş olsun hastalarda ağrı, performans kaybı, sık sık ortaya çıkan refleks burkulmalar bozuk zeminde yürürken güvensizlik gibi bulgular öyküde elde edebileceğimiz tanı ile ilgili önemli verilerdir (6, 8). Fizik bakı sırasında yukarıda tekrarlanan klinik testlerin yapılması, ayak bileği yumuşak doku sıkışma sendromunun ayak bileğindeki yerleşimine göre tanıya gitmemizde katkıda bulunur. Konu ile ilgili yapılacak spesifik kan tahlilleri bulunmamaktadır. Radyografik incelemelerde bazen ayak bileğinin uç kemiklerinde yani fibula uçunda ya da medial malleol ucunda ya da posteriorda küçük kemikçikler bulunabilir (8). Eğer bu tür kemikçikler bulunmuyor ise genellikle radyografik incelemeler normal olarak karşımıza çıkacaktır. Manyetik Rezonans görüntüleme diğer testlere göre daha fazla bilgi aldığımız bir tanı aracıdır. Manyetik Rezonans görüntülemede ayak bileği içerisinde oluşan yumuşak doku kitleleri ve sinovyal hipertrofi belli olasılıklarla saptanabilir. Ancak MR ayak bileği yumuşak doku sendromlarındaki tanı oranı her şeye rağmen dizdeki menisküs lezyonları ya da ön çapraz bağ lezyonlarında olduğu keskinliğe ulaşamamıştır (8). Standart MRG incelemelerinde ayak bileği yumuşak doku sendromlarındaki tanı yüzdesi %30-40 ları geçemez iken ayak bileği eklemi içerisine gadolinyum enjekte edilerek yapılan artrografik MR tekniklerinde bu olasılık daha fazla arttırılabilir (9). Problemin tanısında dikkat edilmesi gereken en önemli faktör sorunun eklem içinden mi, eklem dışından mı kaynaklandığının ortaya çıkarılmasıdır ve bu durum her zaman sanıldığı kadar kolay olmayabilir. Ayırıcı tanıda sinus tarsi sendromu, ayak bileği instabilitesi, ayak bileğinin osteokondral lezyonları, atlanmış küçük kemik kırıkları gibi pek çok durum akılda tutulmalıdır. 58

63 MRG genellikle direkt tanıyı göstermez iken eşlik eden lezyonların saptanmasında ayrıca kemik iliğindeki ödem durumunun ortaya konmasında katkıda bulunabilir. Ayak bileği burkulmaları sonrasında talus ya da kalkaneus gibi ilgili kemiklerde yüksek oranda kemik iliği ödemi görülebildiği daha önceki çalışmalarımızda bildirilmiştir (10). Bu ödemin uzun süre kaybolmadığı akılda tutulursa MRG de ödem görülmesinin her zaman sorunun buraya bağlanmaması gerekliliği ortaya çıkar. Bir başka deyişle MRG de talus ya da kalkaneusta travmadan üç ay, beş ay hatta altı ay sonra ödem varlığı her zaman klinik bulgularla ilişkilendirilemeyebilir; bu noktada sorunun ve şikayetlerin ödemden mi yoksa sıkışma sendromundan mı kaynaklandığının ayrımlanmasında en önemli tanısal yöntem fizik muayene olarak karşımıza çıkmaktadır. Doğru bir şekilde alınmış anamnez ve uygun bir şekilde dikkatlice yapılmış fizik muayene ayak bileği yumuşak doku sendromlarının tanısında bütün diğer tanısal araçlara göre üstünlük taşımaktadır. Ayak Bileği Yumuşak Doku Sıkışmalarında Tedavi Herhangi bir bireyde ya da sporcuda ayak bileği yumuşak doku sıkışma sendromu tanısı konduktan sonra ağrının ortadan kalkması, fonksiyonel instabilite, sık sık burkulmaların ve performans kaybının ortadan kalkması için gerekli tedaviler uygulanmaya başlanmalıdır. Bu tedaviler konservatif ve cerrahi tedavi olarak iki ana başlık altında incelenebilir. Temel konservatif tedavi seçenekleri; akut ağrılı atak dönemlerinde belli bir süre spordan uzak tutulması, bandaj uygulaması, buz uygulaması ağrı ve ödem kontrolü için nonsteroitantiflematuar ilaçlardan yararlanılması ve aktivite modifikasyonu-dinlenme olarak sıralanabilir (3, 6). Bu yolla genellikle akut atak dönemi bir hafta ya da daha kısa bir süre içerisinde atlatılır ve kronik ağrı periyoduna tekrar dönülür. Kronik ağrı periyodunda ise konservatif tedavinin temel basamağı rehabilitasyon ve egzersiz tedavisidir. Özellikle dış yan bölgede görülen anterolateral sıkışma sendromları için peroneal kas gruplarının güçlendirilmesi, diğer bölgelere yönelik olarak da ayak bileği çevresindeki plantar, dorsifleksor, invertor ve evertor kas gruplarının güçlendirilmesi konservatif tedavinin önemli basamaklarından bazılarıdır (3). Kas güçlendirilmesi ile ayak bileğinin statik ve dinamik dengesinin tekrar sağlanması bu yolla ağrıların azaltılması hedeflenmektedir. Güçlendirme öncesinde ve sırasında ayak bileğine yapılacak germe egzersizleri istirahat döneminde gerçekleşebilecek aşil kontraktürlerini yenme açısından ve ayak bileğinin hareket açıklığını tam olarak yeniden sağlama açısından önem taşır. Bu tedavi başlandıktan haftalar sonra ayak bileğine propriyosepsiyona ve spora yönelik egzersizler 59

64 de eklenerek ayak bileği-santral sinir sistemi koordinasyonu sağlanarak yeni karşılaşılacak travmalara, zorlamalara karşı hızlı ve refleks yanıtların oluşabilmesi de hedeflenir. Ne yazık ki ayak bileği sıkışma sendromlarının konservatif tedavisi sonrasında başarı oranını gösteren herhangi bir yayın bulunmamaktadır. Klinik deneyimlerimiz konservatif tedavinin ayak bileği sıkışma sendromunda çok yüksek yüzdelerde başarılı olmadığını göstermektedir. Konservatif tedavi ile başarı sağlanması için aktivite modifikasyonu, uzun süre spordan uzak kalma gerekmektedir. Konservatif tedavi sonrası spora yeniden dönüş söz konusu olduğunda ise şikayetlerin ve semptomların tekrarlama olasılığı yüksek görülmektedir. Bu nedenle klinik uygulamalarımızda konservatif tedaviyi her zaman önceliklesek de belirli bir süre içerisinde konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastaların cerrahi tedavisini gündeme getirmekteyiz (3, 6). Konservatif tedavinin ne kadar süreceği konusu tartışmalıdır. Normal bireylerde konservatif tedavinin altı aya kadar devam etmesini öneren yazarlar bulunsa da, sporcularda konservatif tedavinin ne kadar süreceği konusunda net bir görüş birliği yoktur. Her hangi bir sporcunun net tanısı konmuş yumuşak doku sıkışması sendromunda altı ay boyunca spordan uzak tutulması pek çok açıdan olumlu karşılanmamaktadır. Bu nedenle sporcu kesimde konservatif tedavi süresini daha kısa tutmak, alınan yanıtı daha sık aralıklarla değerlendirerek yüksek iyileşme yanıtı alınmayan olgularda cerrahi tedaviyi daha erken uygulamak daha sık uyguladığımız bir durumdur. Bunun dışında eğer ayak bileği içinde net bir kitle imajı yapan yumuşak doku hipertrofisi MRG ile saptandıysa ve yakınmaların nedeni olarak bu durum kesinleştiyse, konservatif tedaviyi hiç uygulamadan direkt cerrahi tedaviye geçmek yanlış olmayabilir. Bazen de semptomlar ve şikayetler konservatif tedavi sırasında özellikle egzersizler sırasında artış gösterebilir. Bu artışın kaynağı ayak bileği içerisinde kitle haline dönüşmüş yumuşak doku birikimlerinin hareketler ve egzersizler sırasında daha fazla sıkışması olabilir. Bu durumda da konservatif tedavi sonlandırılarak nihai cerrahi tedavi gündeme getirilmelidir. Günümüzde ayak bileği yumuşak doku sıkışma sendromlarının temel cerrahi tedavisi atroskopik cerrahi olarak olgunlaşmıştır. Özellikle 1980 li yılların ardından ayak bileği eklemine atroskopinin ilk girmesinden sonra bu problemler daha fazla tanınır ve tedavi edilir hale gelmiştir. Atroskopik cerrahi ile eklem açılmadan ve hastaya fazla tedavi yükü yüklemeden sorun ortadan kaldırılabilmektedir. Ayak bileği için özel olarak dizayn edilmiş ve üretilmiş ince optik - kamera sistemleri, yine çok ince kesme, biçme, dikme ve eksize etmeye yarayan özel cerrahi aletler sayesinde pek çok ayak bileği sorunu atroskopik olarak tedavi edilebilmektedir. Cerrahi teknik sırasında genellikle ayak bileğine ön dış ve ön iç bölgeden açılan iki atroskopik portal (giriş deliği) ile hemen 60

65 hemen yumuşak doku sıkışma sendromlarının çoğunda cerrahi işlem tam olarak gerçekleştirilebilir. Bu giriş deliklerinin bir tanesinden optik ve kamera sistemi, diğerinden giren, çıkan aletlerle cerrahi işlem gerçekleştirilmektedir. Cerrahi tedavinin başarısını etkileyen en önemli faktörlerden biri doğru tanı ve cerrahın deneyimi olarak değerlendirilebilir. Bu işlem sırasında ekleme özgü küçük ve ince cerrahi aletlerin, uygun ekipmanların varlığı büyük önem taşımaktadır. Ayak bileği atroskopisi sırasında ilk olarak artrospik tanı gerçekleştirilmelidir. Bu tanı sırasında gözlem altında ayak bileğinin dorsifleksiyon ve plantarfleksiyonu, gerektiğinde inversiyon ve eversiyonu uygulanarak gerçekten bir sıkışma olup olmadığı ve klinik muayene sırasında karşılaşılan bulgular ile içeriye girildiğinde eklemde gözlenen durumların ilişkilendirilmesi önem taşır. Bu bazen rastlantısal olarak karşılaşılabilen başka normal durumların gereksiz yolla tedavi edilmesini engelleyebilir. Bunu sağlamak için ayak bileği atroskopisini yapan hekimin, mutlaka hastayı gören muayene eden ve dinleyen hekim olması önem taşır. Tanısal atroskopi sırasında tanı net olarak ortaya çıkarıldıktan sonra cerrahi prosedür şekillendirilir ve uygun ekipman ile ilgili işlem tamamlanır. Ameliyatın bitiminde gerekiyor ise eklem içine dren konur, kısa bacak bandajı yapılır, birkaç gün elevasyon, soğuk uygulama ve yine nonsteoroitantiflamatuar ilaçlar kullanılır. Atroskopik cerrahi sonrasında erken hareket verilmelidir. Hastanın ağrı eşiğine göre tolere edilebildiği anda ayak bileği plantar flexionu dorsi flexionu ve yüklenme hastaya verilir. Genellikle iki üç günlük süreler içerisinde hastalar tam yüke geçebilirler. Devam eden dönemde yine ayak bileği çevresine kasları güçlendirmeyi germeyi hedefleyen fizik tedavi protokolleri ve arkasından propriyosepsiyon egzersizleri, son olarak da spora dönüş için gerekli olan özel egzersizler uygulanarak hastanın erken dönemde spora dönmesi mümkün kılına bilir. Ayak bileği yumuşak doku sıkışma sendromları sonrasında atroskopik cerrahinin sonuçları oldukça yüz güldürücüdür. Literatüre bakıldığında %80-85 ler ile %100 oranında başarı oranları bildirilmiştir (3, 4, 6, 7). Cerrahi sonrası spora dönüş: Sporcularda ayak bileğinin yumuşak doku sıkışma sendromunun artroskopik cerrahisinin sonuçları oldukça başarılıdır. Tekniğin minimal invazif olması, açık cerrahide olduğu gibi eklemin açılmaması iyileşme sürecini hızlandırır. Ayrıca ameliyat sonrası ağrı, ödem ve hareket kısıtlılığı gibi spora dönüşü uzatan cerrahi etkiler minimalize edilir. Böyle bir cerrahiden sonra sporcular ani durmalı sporlara (futbol, voleybol, basketbol vb) açık cerrahiye göre daha kısa sürede dönebilir. Yumuşak doku sıkışma 61

66 sendromları nedeniyle yapılmış artroskopik cerrahi sonrasında sporcular genellikle üç hafta içinde antrenmanlara, 4-5 hafta içinde de aktif spora dönebilirler. Kaynaklar: 1. Garrick JG, Requa RK. The epidemiology of foot and ankle injuries in sports. Clin Sports Med 1988; 7: Smith RW, Reichl SF: Treatment of ankle sprains in young athletes. Am J Sports Med 1986; 14: AksekiD.Burkulmasonrasıdevamedenlateralayakbileğiağrılarındaartrosko pinintanıvetedavidekiyeri.uzmanlıktezi.dokuzeylülüniversitesi,tıpfak., OrtopediveTravmatolojiABD,İzmir, AksekiD,PınarH,BozkurtM,YaldızK,AraçŞ.Thedistalfascicleoftheanterior inferiortibiofibularligament.actaorthopscand.1999;70: Akseki D, Pinar H, Yaldiz K, Akseki NG, Arman C The anterior inferior tibiofibular ligament and talar impingement: a cadaveric study..knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Sep;10(5): Pinar H, Akseki D. [Soft tissue impingement syndromes of the ankle]acta Orthop Traumatol Turc. 2002;36 Suppl 1: WolinI,GlassmanF,SidemanS,LevinthalDH.Internalderangementofthe talofibularcomponentoftheankle.surggynecolobstet1950;91: Akseki D, Oziç U. Radiologic imaging modalities in foot and ankle disordersacta Orthop Traumatol Turc. 2002;36 Suppl 1: Akseki D, Pınar H, Yaldız K, Karaoglan O. Comparison of magnetic resonance imaging to magnetic resonance arthrography in the diagnosis of lateral ligamentous injuries of the ankle. Acta Orthop Traum Turc 1998; 32: Pinar H, Akseki D, Kovanlikaya I, Araç S, Bozkurt M. Bone bruises detected by magnetic resonance imaging following lateral ankle sprains.knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(2):

67 ŞEKİLLER: Şekil 1: Ayak bileğinin yumuşak doku sıkışma sendromlarının yerleşim yerine göre adlandırılması. posterior anterolateral lateral medial Şekil 2 a ve b: AİTFL nin distal fasikülünün şematik çizimi (a) ve eklem içindeki görüntüsü (b). (Ta: Talus, F: Fasikül.) a) 63

68 b) Şekil 3: Medial sıkışma, medial meniskoid lezyon (oklarla gösterilen doku). Talus Medial malleol 64

69 Kronik Ayak Bileği İnstabilitesi Dr. Önder KILIÇOĞLU Ayak bileği bağ yaralanması sporcularda en sık görülen yaralanma şeklidir. Futbolcularda her sporcu için her 1000 karşılaşmada yaklaşık 1,2 burkulma olduğu hesaplanmıştır (Hootman JM, et al. J Athl Train 2007;42(2): ). Bu yüksek orana rağmen, uzun dönem takiplerde bağ yaralanması için cerrahi tedavi ihtiyacı duyan sporcu oranı düşüktür. Burkulma geçiren sporcuların büyük kısmı uzun dönem takiplerde önemli bir sorunları olmadığını dile getirmektedir. Burkulma ile yaralanan bağlar, olası ek yaralanmalar ve erken dönemde yapılması gerekenler daha önceki kurslarda sunulmuş ve kurs kitapçıklarında basılmıştır. Bu bölümde ayak bileğinde tekrar eden burkulma yakınması olan sporcular için tanı ve tedavi yaklaşımları özetlenecektir. Burkulma sonrasında sorun kalması olasılığı nedir? Her ne kadar sporcular burkulma sonrasında pek yakınmaları kalmadığını ifade etse de, her takımda maça bandajlama ile çıkan birden fazla futbolcu bulunmaktadır. Bu durum bize sporcuların objektif kriterler ile yanıt vermediklerini göstermektedir. Daha önce yapılmış çalışmalarda burkulma sonrasında ayak bileklerinin %10 40 ında bazı sorunların kaldığını, tamamen normalleşme olmadığını göstermiştir. Evre III ayak bileği dış yan yaralanmanın sonuçları evre I ve II den belirgin şekilde daha kötüdür. Sporcumda kronik ayak bileği instabilitesi olduğunu nasıl anlarım? Yakınmalar Ayak bileğinin sık burkulması doğal olarak en önemli göstergedir. Ancak tek bulgu değildir. İnstabilite ile ilişkili olabilecek yakınmaları iki ana grupta sıralayabiliriz: (1) Bağ yetmezliğine doğrudan bağlı birincil yakınmalar: (a) Sık burkulma ve buna bağlı geçici ağrı, şişlik olması ve (b)bilekte, burkulma olmadan boşalma hissi. (2) Bağ yetmezliği ile ilişkili, ancak doğrudan burkulma boşalma ile ortaya çıkmayan ikincil bulgular: (a) Kronik aktivite ağrısı (b) Şişlik. Kronik ağrının sebebi ayak bileği mortisi içinde talusun öne kayması ve sindezmozun ön lifleri ile temasa geçmesi (anterolateral sıkışma) veya geç olgularda ayak bileği artrozu olabilir. Kronik sinovit de bir ağrı sebebidir. Burkulmalar sırasında talus kubbesinde oluşabilecek kondral kırıklar geç dönemde talusun osteokondral lezyonlarına dönüşerek aktivite ağrısına yol açabilir. Daha nadir görülen ilişkili ağrı nedenleri peroneal tendon yaralanmaları ve yüzeyel peroneal sinir traksiyon yaralanmasıdır. Bulgular ve mekanizma İnstabilite ve sık burkulma terimleri çok kullanılsalar da ayrıntılı tanımları bulunmamaktadır. Sık burkulma olarak hangi sıklıkta burkulmanın anlaşılması gerektiği tanımlanmamıştır. Hastanın ifadesi bu konuda yeterli kabul edilmektedir. İnstabilite ise iki ana bileşene sahiptir. Bunlardan ilki 1932 de literatüre giren mekanik instabilite kavramıdır. Biz yardımcı cihazlar ve görüntüleme araçları ile yalnızca eklemin belli planlardaki hareket kapasitesini, tibiotalar eklemin ne kadar varusa açılandığını ve talusun mortis içinde ne kadar öne kaydığını ölçmekteyiz (Şekil 1 ve 2). Bu ölçüm değerlerini ve önerilen bazı eşik değerleri kullanarak hastanın mekanik instabilitesi olup olmadığına karar vermeye çalışıyoruz. Bu ölçümlerin kişiden kişiye geniş farklılıklar 65

70 Şekil 2: Öne çekmece stres testi. 10 mm'den fazla öne kayma olması veya sağlam taraf ile arasında 3mm'den fazla fark olması mekanik instabilite olarak kabul edilir. kabul edilir. gösterebildiği unutulmamalıdır. Bazı kişilerde hareket açıklıkları alıştığımızdan çok fazla olabilmekte, bu durum laksite terimi ile tarif edilmektedir. Mekanik instabilitenin varlığından ancak sağlam taraf ile belirgin fark olması durumunda bahsetme hakkımız olabilmektedir. Öte yandan, objektif olarak ölçülebilen mekanik instabilitesi bulunan her sporcunun klinikte yakınması bulunmamaktadır. Aksine, sık ayak bileği burkulması geçiren bazı kişilerin de ölçülebilen bir mekanik instabilitesi yoktur. Freeman 1965 te bu durumu fonksiyonel instabilite terimini literatüre katarak çözmüştür (Şekil 3). Hastanın ayak bileğinde bağ yetmezliği ile açıklanabilecek herhangi bir klinik bulgu olması fonksiyonel instabilite tanısı koymamız için yeterlidir. Ayak bileğinin varus stabilitesi yalnızca bağların sağladığı statik destekle değil, aynı zamanda peroneal kasların, hatta ayak bileği ve parmak ekstansörlerinin dinamik desteğiyle mümkün olabilmektedir. Bu dinamik desteğin geçirilen yaralanmalara bağlı propriyosepsiyon kaybı, kuvvet kaybı veya nörojenik kökenli hastalıklar nedeniyle azalması ayak bileğinin sık sık burkulması için gereken zemini sağlamaktadır. Özetle, klinik instabilite ancak mekanik yetmezliğe fonksiyonel yetmezlik eklendiğinde ortaya çıkabilmektedir. Muayene ve stres testlerinden başka klinikte kullanılan basit bir tanı yöntemi bulunmamaktadır. İleri teknik donanımın kullanımı ile hareket analiz laboratuarlarında fonksiyonel instabilite testleri yapılabilir. Bu testlerde yan bağ yetmezliği olan deneklerde yanlamasına hareketlerde bir zaafın varlığı gösterilirken boylamasına hareketlerde önemli bir fark olmadığı saptanmıştır. Ancak bu testler hemen yalnızca Şekil 1: Varus stres testi. 9 dereceden fazla açılanma olması veya sağlam taraf ile arasında 3 dereceden fazla fark olması mekanik instabilite olarak Şekil 3: Ayak bileği instabilitesinde mekanik ve fonksiyonel yetmezlikler Şekil 4: Fonksiyonel performans testleri için örnekler. Yanal hareketlerde (Ave B kutuları) fark saptanırken boylamasına hareketlerde (C ve D kutuları) fark bulunamamaktadır. J Athl Train 2005:40(1):

71 deneysel çalışmalarda kullanılmaktadır. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans gibi görüntüleme yöntemlerinden ise yalnızca diğer ağrı nedenlerini aramak amacıyla faydalanmaktayız. MRG de bağların yaralanmış veya sorunlu gözükmesinin klinikte önemli bir karşılığı bulunmamaktadır. Tedavi seçenekleri nelerdir? Ayak bileği kronik instabilitesi için hem konservatif hem de cerrahi tedavi seçenekleri bulunmaktadır Tablo 1). Konservatif tedavi fizik tedavi uzmanları ve fizyoterapistlerin desteği ile yapılmalıdır. Propriyosepsiyon egzersizleri için denge tahtası veya çok daha gelişmiş denge cihazları kullanılabilir. En az 3 ay sürecek bir konservatif tedavi ilk burkulmasından sonra uzun süre geçmemiş, şişman olmayan, burkulması çok sık olmayan hastalarda başarılı olabilmektedir. Bu tedaviye yanıt vermeyen hastalarda cerrahi tedavi gerekli olabilir. Tablo 1: Kronik ayak bileği instabilitesinde tedavi seçenekleri A. Konservatif yaklaşım a. Tekrar burkulmanın önlenmesi i. Bandajlar ii. Flaster tespit iii. Bileklikler b. Dinamik stabilizörlerin desteklenmesi i. Propriyosepsiyonun artırılması ii. Peroneal kasların kuvvetlendirilmesi B. Cerrahi tedavi a. Bağların tamiri i. Primer tamir (Broström ameliyatı ii. Komşu dokular ile destekleme (Broström Gould ameliyatı) b. Bağların rekonstrüksiyonu i. Anatomik teknikler ii. Non-anatomik teknikler Cerrahi tedavi için günümüzde altın standart kopmuş ve uzayarak iyileşmiş olan bağların büzüştürülerek tamiridir (Şekil 5). Broström ameliyatı olarak bilinen bu tamirin ardından inferior ekstansör retinakulumun damir edilen dokuya dikilmesi tamirin gücünü beligin şekilde artırır (Broström Gould Modifikasyonu). Ameliyat sonrasında ilk 4 hafta alçılı tespit ve ardından bağcıklı bileklikler ile uzun süreli koruma gereklidir. Sporcunun maça geri dönmesi için ameliyat sonrasında en az 4 ay, ancak sıklıkla 6 ay süre geçmesi uygundur. Spor aktiviteleri en azından bir yıla kadar bileklik ile yapılmalıdır. Çok sayıda burkulma geçirmiş, çok uzun süreden beri yakınması olan, obez hastalarda primer tamirin başarı oranı arzu edildiği kadar yüksek değildir. Bu hastalarda ATFL ve CFL bağlarının vücudun başka bölgelerinden alınan tendon greftleri ile rekonstrüksiyonu söz konusudur. Uzun yıllar peroneal tendonlardan birinin, sıklıkla p. Brevisin tendonunun yarısı bu amaçla kullanılmışken günümüzde hamstring tendonlarından grasilis bu amaçla tercih edilmektedir. Bu sayede ayak bileğinin önemli dinamik stabilizatörleri de zarar görmemiş olmaktadır. Günümüzde bağların orijinal traselerine sadık kalınarak yapılan anatomik rekonstrüksiyonların üstün olduğuna inanılmaktadır. Eski, non-anatomik rekonstrüksiyonlar yalnızca subtalar instabilite eşlik eden olgularda tercih edilmektedir. Anatomik rekonstrüksiyon sonrasında maça dönüş de 6 ayı bulabilmektedir. 67

72 Şekil 5: Broström ameliyatı. Kopmuş olan ATFL ve CFL kemik tendon dikişi ile tamir edilmiş. Şekil 6: Anatomik erkonstrüksiyonun şematik gösterimi. Fibuladan geçen otogreft tendon talusta ve kalkaneusta tespit edilmiş. 68

73 Kıkırdak Yaralanmaları Dr. Ömer TAġER 69

74 70

75 71

76 72

77 73

78 74

79 75

80 76

81 77

82 78

83 79

84 80

85 Ardayak Sorunları Dr. Tahir ÖĞÜT Ayağın posterior kısmına ardayak denir ve genel olarak kalkaneus, talus, subtalar eklem, aşil tendonu ile sınırlı bölge akla gelir. Türkçe literatürde arka ayak, ayak arkası olarak da geçer. Sporculardaki ardayak sorunlarını başlıca 3 ana başlıkta toplayabiliriz: I- Aşil Tendinopatileri II- Retrokalkaneal bursit III- Posterior Sıkışma Sendromları I-AŞİL TENDİNOPATİLERİ Aşil tendon yaralanmaları ve patolojilerine ait terminoloji literatürde oldukça fazla ve kafa karıştırıcıdır. Örnek vermek gerekirse: Tendinit, tendonit, tenosinovit, peritendinit, paratendinit, tendinoz gibi terimler kullanılmaktadır. Yine lezyonun lokasyonuna göre insersiyonel ve noninsersiyonel olarak; sürece göre akut, subakut, kronik olarak da adlandırılmaktadırlar. Tendona ait ağrı, şişlik, performans kaybı ile seyreden klinik tabloya artık günümüzde genel olarak tendinopati denmesi benimsenmiştir. SIKLIK ve EPİDEMİYOLOJİ Aşil tendinopatisine sporcular arasında en sık orta-uzun mesafe koşucuları, tenis, voleybol ve futbolcularda rastlanır. Profesyonel koşucularda yıllık sıklık oranı % 7-9 arasında bildirilmiştir. Aşil tendon problemi olan elit atletlerden oluşan 698 hastalık başka bir seride ise patolojilerin %66sını aşil tendinopatisi, % 23ünü ise retrokalkaneal bursit ve insersiyonel problemler oluşturmakta idi. YARALANMA MEKANİZMASI Mekanik ve biyolojik etmenlerin kombinasyonu söz konusudur. Hiperpronasyon, kavus, ön ayakta varus deformiteleri gibi dizilim kusurları; artan yaşla birlikte damarlanmada azalma ve aşırı yüklenmeler, aşırı kullanımlar; uygun olmayan düz ve sert tabanlı ayakkabı kullanımı; antremanlarda ani artış, aşırı antreman, sert veya düzgün olmayan yüzeyde antreman gibi faktörlerin hepsi aşil tendinopati oluşumunda rol oynarlar. TANI HASTA HİKAYESİ Aşil tendinopatisi tanı konmasında hasta anamnezi çok önemlidir. Belirtilerin başlangıç zamanı, şekli, süresi, yaralanma mekanizması, ağrıyı artıran ve azaltan etmenler, varsa daha önce gördüğü tedavi kaydedilmelidir. Aşil tendinopatilerinde başlangıçta hareket ve antremanla ağrı tarif edilirken hastalık kronikleştikçe istirahat ağrısı da başlar ve bu dönemde artık spor yapmak imkansızlaşır. FİZİK MUAYENE Akut dönemde genellikle tendonda yaygın şişlik vardır. Distal tendinopatilerde, distal yapışma yerinde; insersiyonel olmayan tendinopatilerde ise, tendon gövdesinde hassasiyet olur. Bazen krepitasyon alınabilir. Hastalık kronikleştikçe tendon içinde nodül palpe edilebilir ve tendon kalınlaşabilir. Eğer tendinozis, yani tendon içi dejenerasyon, söz konusu ise; bu nodül ayak bileğinin dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon hareketleri ile yukarı aşağı yer değiştirir. Fakat, peritendinit söz konusu ise; bu nodül ayak bileği hareketleri ile yer değiştirmez. Distal aşil tendinozisi ve entezopatilerde, tendonun yapışma yeri oldukça şiş ve ağrılı olabilir. RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME Aşil tendonu radyografik olarak başlıca iki yöntemle değerlendirilebilir: 81

86 1) Ultrasonografi (US): Noninvaziv ve ucuz bir yöntemdir fakat tecrübe ister. Dinamik değerlendirme yapılabilir. Tendon kalınlığı değerlendirilebilir. 2) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Tam olmayan tendon kopmalarının değerlendirilmesinde ve kronik dejeneratif değişikliklerin çeşitli derecelerinin tespitinde US a göre üstündür. Ayrıca tendondaki iyileşme MRG ile monitörize edilebilir. TEDAVİ KONSERVATİF TEDAVİ KLASİK NONİNVAZİV YÖNTEMLER Başlangıç tedavisidir: -Aktivite modifikasyonu -Dizilim bozukluğunu düzeltmeye yönelik ortezlemeler -Germe egzersizi -Topuk yükseltme -Masaj -Sıcak-soğuk uygulamalar -Kuvvetlendirme egzersizi -Ultrason -Non Steroid Anti İnflamatuar ilaçlar Bu yöntemlerle başarı oranı % 70 civarındadır. KORTİKOSTEROİD ENJEKSİYONU: Peritendinöz enjeksiyonlar spontan tendon kopmasına neden oldukları için genellikle önerilmemektedir. US veya skopi altında ufak doz tek sefer deneyimli ellerde uygulanabilir. EKSENTRİK EGZERSİZLER İnsersiyonel aşil tendinopatisinde başarı oranı %32 civarında iken, noninsersiyonel tendinopatilerde %81-89 başarı bildirilmiştir. ESWT: EKSTRAKORPORAL ŞOK DALGA TEDAVİSİ Düşük enerjili ESWT ile başarılı sonuçlar bildiren yayınlar vardır. Geleceğe yönelik ümit vaad eden bir tedavi şeklidir. SKLEROZAN AJANLAR US kılavuzluğunda uygulanan Polidocanol ün neovaskülarizasyonu azalttığı ve kısa dönemde iyi sonuç verdiği bildirilmiştir. TOPİKAL GLİSERİL TRİNİTRAT Fibroblastlarca kollajen üretiminde, hücresel adezyonda ve lokal damarlanmada artışa neden olarak %78 oranında iyileştirici etki gösterdiği bildirilmiştir. DİĞER YÖNTEMLER Hiperosmolar dekstroz enjeksiyonu Otolog kan enjeksiyonu NONİNSERSİYONEL TENDİNOPATİLERİN CERRAHİ TEDAVİSİ 82

87 PERKÜTAN LONGİTUDİNAL TENOTOMİ Paratendinopatinin olmadığı, tendon içi nodül büyüklüğünün 2,5 cm yi geçmediği olgularda endikedir. Tendon içi neoanjiogeneze yol açarak iyileşme sağlar. Başarı oranı %75 olarak bildirilmiştir. TENDON DEBRİDMANI TAMİR OGMENTASYONLU veya OGMENTASYONSUZ Orta-ağır tendinopatilerde tendonun dejenere kısımları açık olarak debride edilerek kalan sağlam dokular dikilir. %50den fazla tendon eksizyonu yapıldığı takdirde Fleksör Hallusis Longus (FHL) tendonu ile ogmentasyon yapmak gerekir. İNSERSİYONEL TENDİNOPATİLERİN CERRAHİ TEDAVİSİ Eğer tendon içi dejenerasyon yani tendinozis söz konusu değilse, entezopati (tendon içi dikensi kemik çıkıntısı) yoksa, sadece distal tendinit ve/veya retrokalkaneal bursit söz konusu ise endoskopik (tercihen) veya açık olarak bursa eksizyonu ve kemik dekompresyonu yapılır. Eğer tendon içi dejenerasyon yani tendinozis söz konusu ise, açık olarak dejenere tendon eksize edilir, gerekirse tendon yapışma yerinden kaldırılarak işlem bitiminde (kemik dekompresyonu ve tendon debridmanı) çıpalı dikişlerle tekrar kemiğe tespit edilir. Tendonun %50sinden fazlasının eksize edilmesi durumunda FHL tendonu ile ogmantasyon yapılmalıdır. II- RETROKALKANEAL BURSİT Retrokalkaneal bursa nın inflamasyonudur. Retrokalkaneal bursa ön duvarını, kalkaneus posterosuperioru; arka duvarını ise, aşil tendonu oluşturur. Kalkaneus posterosuperiorundaki çıkıntının genişlemesine, Haglund deformitesi denir. Retrokalkaneal bursit genellikle Haglund deformitesi ile birlikte görülür. ETİYOLOJİ 1) MEKANİK İRİTASYON: Genellikle ayakkabı arka kenarının iritasyonu söz konusudur. Haglund deformitesi varlığında bu irritasyon olasılığı artar. 2) MEKANİK ANOMALİLER: Varus topuk, ayak pronasyonu, plantar fleksiyonda birinci sıra gibi dizilim bozuklukları söz konusudur. 3) SİSTEMİK İNFLAMATUAR HASTALIKLAR: Gut Romatoid Artrit Kalsifik Tendinit Osteomyelit Reiter Sendromu Psöriatik Artrit Juvenil Kronik Artrit 83

88 4) AYAK BİLEĞİ ARTROSKOPİSİ SONRASI: Geçmişte ayak bileği artroskopisi olan bir hastada ameliyattan 10 sene sonra çekilen MRG sonrasında akut retrokalkaneal bursit geliştiği gözlendi ve bu durum 10 sene önce geçirilen ameliyat sırasında artroskoptan ameliyat sahasına dökülen metal debrislere bağlandı. KLİNİK Kalkaneus posterosuperior çıkıntısı hizasında, aşil tendonunun her iki yanından palpe edildiğinde ağrı vardır ve genellikle müphem bir şişlik de fark edilir. Bazen bu şişlik çok fazla olabilir. Aşil tendinopatileri aksine tendon üzerinde basmakla ağrı yoktur. RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME DİREKT GRAFİ: Haglund deformitesi göze çarpar. US: Aşil tendiniti ve peritendinit ile retrokalkaneal bursit ayrımı yapılabilir. Aspirasyon ve enjeksiyon için kullanılabilir. MRG: Kesin tanı konabilir. KONSERVATİF TEDAVİ Aktivite modifikasyonu Ayakkabı modifikasyonu İstirahat Buz Dizilim kusurlarının düzeltimi Topuk yükseltme Germe-kuvvetlendirme egzersizleri Yukarıdaki klasik tedavi ile %85-95 oranında başarı elde edilebilir. CERRAHİ TEDAVİ Açık veya endoskopik olarak bursa eksizyonu ve kemik dekompresyonu (Haglund deformitesinin eksizyonu) yapılır. Endoskopik tedavinin avantajı spora dönüş süresini azaltması ve açık tedavi komplikasyon risklerinin olmamasıdır. Fakat deneyim gerektiren bir işlemdir. III- POSTERİOR SIKIŞMA SENDROMLARI TALAR KOMPRESYON SENDROMU (OS TRİGONUM SENDROMU) Posterior sıkışma sendromu olarak da bilinir. Klinikte posterolateral ayak bileği ağrısı olarak karşımıza çıkar. Ayak bileği maksimum plantar fleksiyonda iken yere basıldığında (point pozisyonu) talus posterioru ve özellikle de posterolateral çıkıntısı, kalkaneus ile tibia distal posterior dudağı arasında ezilmeye maruz kalır. Bu ezilme ve kompresyon os trigonum varlığında daha da fazla olur. Fizik muayenede ayak bileği posterolateralinde, fibula posteriorunda ve peroneal tendonların hemen medialinde derin palpasyonda ağrı 84

89 ile tanı konur. Ayak bileğine zorlayıcı plantarfleksiyon yapıldığında hastanın ağrı nedeniyle irkilmesi posterior sıkışma testi nin pozitif olduğunu gösterir ve bu posterior sıkışma sendromu için patognomoniktir. Bu sendrom sıklıkla os trigonum mevcudiyeti ile birliktedir fakat bu şart değildir. Talus posteriorunda normalde medial ve lateral olmak üzere iki tüberkül vardır. Bu iki tüberkül arasından FHL (Fleksör Hallusis Longus) tendonu geçer. Os trigonum aslında talus posterolateral tüberkülünün bir uzantısıdır ve insanlarda bulunma sıklığı %2-7 arasında bildirilmiştir. Os trigonumun semptomatik olabilmesi için genellikle bir travmaya maruz kalması gerekir. Özellikle bale dansçıları point pozisyonunda çok ayakta kaldıklarından bu sendroma dansçılarda sık rastlanır. Os trigonumun büyüklüğü ile semptomların ciddiyeti arasında bir korelasyon yoktur. Çok büyük os trigonumlar semptom vermezken çok ufakları ciddi şikayet verebilmektedirler. Ayak bileği plantar fleksiyonda iken sık travmaya maruz kalan futbolcularda da bu sendroma sık rastlanmaktadır. Os trigonum en iyi, ayak bileği 25 derece dış rotasyonda iken çekilen lateral grafilerde görülür. MRGde bu bölgede kemik iliği ödemi saptanması da bu sendromun tanısını koymada yardımcı olur. Klinik ve radyolojik olarak kesin tanı konamadığı durumlarda peroneal tendonların arkasından ayak bileği posterolateral boşluğundaki yumuşak dokuya 0,5-1 ml lokal anestetik enjekte edilir. Eğer hasta bu enjeksiyonla rahatlarsa tanı kesinleşir. TEDAVİ Aktivite modifikasyonu, NSAİ ilaç ve fizik tedavi os trigonum sendromunda ilk basamak tedaviyi oluşturur. Bu tedavinin başarısız olduğu durumlarda 0,25-0,5 ml uzun ve kısa etkili kortikosteroid karışımları tedavide etkilidir. Bu tedavi en fazla 2 kez uygulanabilir. Konservatif tedaviden fayda görmeyen hastalarda cerrahi tedavi endikedir. Bugün için cerrahi tedavide altın standart artroskopik olarak yapılan os trigonum eksizyonu veya talus posterolateral tüberkül debridmanı ile ayak bileği posteriorundaki sıkışmaya neden olan skar dokularının debridmanıdır. FHL STENOZAN TENOSİNOVİTİ FHL tendonu ayak bileği posteromedialinde talusun lateral ve medial tüberkülleri arasından geçip fibroosseöz tünel içinden distale ilerler. Bu tendonun tenosinoviti en sık bu bölgede olur ve bu bir tendinozis veya rüptürden ziyade genellikle stenozan bir tenosinovittir. FHL tendonu için, bale dansçılarının aşil tendonu denir. En sık bale dansçılarında görüldüğünden FHL tenosinoviti literatürde dansçı tendiniti olarak da geçer. Fakat uzun mesafe koşucuları, futbolcular, tenisçiler ve yüzücülerde de sık bildirilmiştir. Bunların ortak özelliği zorlayıcı push-off hareketini aşırı yapmalarıdır. Zaten hemen her tenosinovit gibi bu da genellikle bir aşırı kullanım yaralanması olarak karşımıza çıkar. FHL tenosinoviti sıklıkla os trigonum sendromu ile birlikte görülür fakat tek başına görülmesi de nadir değildir. Talus kubbesi posterior yarısındaki kronik kıkırdak lezyonları da FHL tenosinovitine neden olabilir. Tanıda; fizik muayene ve şüphelenme çok önemlidir. Çünkü, FHL tenosinoviti sıklıkla atlanır ve plantar fasiitis, tarsal tünel sendromu veya fibröz subtalar koalisyon ile karıştırılabilir. Fizik muayenede posterior sıkışma belirtisinin pozitif olması şart değildir. En önemli bulgu medial malleol posteriorunun derin palpasyonda ağrılı olmasıdır. Ayak bileği ve 1. metatarsofalangeal ekleme (MF) aynı anda kuvvetli dorsifleksiyon yaptırarak ağrı uyandırılabilir. Ayak bileği dorsifleksiyona getirildiğinde, 1. MF eklem dorsifleksiyonunda kısıtlılık olabilir ve bu duruma psödo halluks rijidus belirtisi denir. Bazen palpasyonla krepitasyon da alınabilir. MRG ile tanı %82-84 oranında doğrulanabilir. TEDAVİ 85

90 Birinci basamak konservatif tedavi ve germe egzersizlerinden bir fayda sağlanamadığı takdirde cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Cerrahi tedavide bugün altın standart endoskopik olarak FHL tendon kılıfı ve sıkışmaya neden olan skar dokularının debride edilerek tendonun gevşetilmesi ve rahatlatılmasıdır. KAYNAKLAR 1. Alfredson H. Chronic midportion Achilles tendinopathy: an update on research and treatment. Clin Sports Med 2003; 22: Alfredson H, Cook J. A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy:new treatment options. Br J Sports Med 2007; 41: Fiorella D, Helms CA, Nunley JA. The mr imaging features of the posterior intermalleolar ligament in patients with posterior impingement syndrome of the ankle. Skeletal Radiol 1999;28: Hamilton, WG et al. Stenosing tenosynovitis of the flexor hallucis longus tendon and posterior impingement upon the os trigonum in ballet dancers. Foot Ankle 1982; 3: Jerosch J, Fadel M. Endoscopic resection of a symptomatic os trigonum. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14: Kolettis GJ et al. Release of the flexor hallucis longus tendon in ballet dancers. J Bone Joint Surg. 1996; 78- A: Kvist M. Achilles tendon injuries in athletes. Am J Sports Med 1994; 18: Maffuli N, Kader D. Tendinopathy of tendon Achilles. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: Maquirriain J. Posterior ankle impingement syndrome. J Am Acad Orthop Surg 2005;13: Michelson J & Dunn L: Tenosynovitis of the FHL. Foot Ankle Int. 2005; 26: Oloff LM & Schulhofer SD. Flexor hallucis longus dysfunction. J Foot Ankle Surg. 1998; 37(2): Paavola et al. Long term prognosis of patients with Achilles tendinopathy. Am J Sports Med 2000; 28: Sammarco GJ. Diagnosis and treatment in dancers. Clin Orthop 1984;187: Tol JL, van Dijk CN, Maas M. MR induced retrocalcaneal bursitis. Skeletal Radiol. 1999; 28(10): van Dijk CN, Scholten PE, Krips R:A 2-portal endoscopic approach for diagnosis and treatment of posterior ankle pathology. Arthroscopy, 16:871-76, van Dijk CN. Anterior and posterior ankle impingement. Foot Ankle Clin 2006;11: van Dijk CN. Hindfoot endoscopy for posterior ankle pain. Instr Course Lectr 2006;55:

91 Fizyopatoloji Dr. Cengiz DĠNÇ 87

92 88

93 89

94 90

95 91

96 92

97 93

98 94

99 95

100 96

101 Klinik Değerlendirme Dr. Bülent BAYRAKTAR Kas yaralanmaları tüm spor branşlarında görülen yumuşak doku yaralanmalarının önemli bir kısmını oluşturur. Bu yaralanmalar basit bir cilt sıyrığından, ciddi doku hasarı ile seyrederek majör cerrahi müdahale gerektiren yaralanmalara varan bir yelpazede değerlendirmek mümkündür. Hemen tüm fiziksel aktiviteler doğaları gereği içsel ve dışsal travma risklerini yapılarında barındırırlar. Futbol, yakın temas ve fiziksel mücadelenin yoğun olduğu branşlardan biri olarak hem içsel hem de dışsal travmanın yoğun olduğu sporlardandır. Dışsal travmadan farklı olarak içsel travmanın özü, ilgili yumuşak dokuların tolore edemeyecekleri bir yüke karşı normal fonksiyonlarını yerine getirmeye çalışmaları sırasında oluşmasında yatmaktadır. Kişi, doğrudan travmatik olmayan bir dış kuvvete karşı postürünü korumaya çalışır veya hareket ederken yumuşak dokularda oluşan gerimin dokuların dayanma sınırını aşması içsel travmanın meydana gelmesine sebep olur. Dış kuvvet-yük olmayan durumlarda vücudun hareketle oluşturduğu kuvvet de dokuların dayanma sınırını aşarak içsel travmayı meydana getirebilir. Her iki mekanizmada da göz ardı edilmemesi gereken önemli bir gerçek direncin göreceliliği ve özgüllüğüdür. Yani içsel ve dışsal travmaların yaralanma oluşturmaları için gereken güç ve gücün şiddeti kişiden kişiye ve dokudan dokuya farklılık gösterir. Ayrıca bu farklılık yalnızca dokuya veya yaralanma mekanizmasına özgü olmayıp, çevresel şartlar, o anki form durumu, zihinsel konsantrasyon, kullanılan ekipman gibi çeşitli faktörlerden etkilenen bir değişkenlik gösterir. Kas yaralanmalarının niteliği ve niceliğinin belirlenmesi aslında güç bir iştir. Bu yaralanmaların çoğu kanama ve inflamasyonla birlikte seyrederler. Semptom olarak gözlenen kanama ve/veya inflamasyon akut bir yaralanmanın veya daha uzun süreli bir dejenerasyonun sonucu olabilir. Doğru bir tanıya ulaşmak uygun tedavi yaklaşımını belirlemek açısından önemlidir. Yaralanma gerçekleştiği andan itibaren; en hafifinden en ağırına tüm kas problemleri, sporcunun yaşam konforunu ve fiziksel aktivitesini sınırlayan önemli bir sorun olmaya adaydır. Tedavinin amacı bir yandan hastanın yaşam konforunu olabildiğince yüksek tutarak sıkıntısını azaltmak, diğer yandan zaman kaybetmeksizin en üst düzeyde iyileşmeyi sağlamaktır. Yaralanma mekanizmaları: Travma; ilgili dokuya dışardan uygulanan bir mekanik kuvvetle oluşan, hücresel veya doku düzeyinde yanıtla sonuçlanan, yapısal stres veya zorlanmaya sebep olan bir yaralanmayı ifade eder. Yük ve kullanım; doku bütünlüğünün korunması ve yenilenme için gerekli olan normal, temel fizyolojik olgulardır. Yük, dışsal mekanik kuvvetin bir ölçüsüdür ve sıklıkla stres, zorlanma terimleri ile ifade edilir. Kullanım, yükün zaman içindeki birikimini ifade eder. Harekete ek olarak miktarı da içerir. Periyodik yüklenme bir antrenman metodu olarak futbolda sıklıkla kullanılır. 97

102 Özellikle dinlenmenin yetersiz olduğu durumlarda doku yenilenmesine fırsat kalmadığından, tekrarlayan yük ve kullanım yaralanmanın öncelikli sebebi olabilir veya hazırladıkları zemine sekonder akut yaralanmalar gelişebilir. Yine; aşırı yüklenme veya yetersiz dinlenme zemininde gelişen genel yorgunluk, kaza ve diğer vücut bölgelerinde yaralanma riskinin artmasına da sebep olur. Zorlanma; kas dokunun yüke yanıt olarak yapısında meydana gelen deformasyonu ifade eder. Doku adaptasyonunun fiziksel, karmaşık bir işareti olup zorlanma modalitesi (gerilim, kompresyon, makaslama v.b.), yönü, adedi, sıklığı, süresi, dağılımı ve hacmi gibi çeşitli faktörlerin birbiriyle ilişkisinin bir sonucudur. Yük kaynaklı doku zorlanması hücre proliferasyonunda, diferansiyasyonunda, matriks organizasyonunda, DNA sentezinde ve dokunun mekanik yapısında değişime yol açan kuvvetli bir hücre-matriks uyaranıdır. Sportif ve rehabilitatif egzersizler yük kaynaklı doku zorlanmasına yol açarlar. Oluşan stres fizyolojik sınırlarda kaldığı takdirde doku zorlanması, dokuda gelişme ve yenilenmeyi sağlayan olumlu bir faktördür. Fizyolojik sınırların ötesinde ise akut veya kronik yaralanmanın önemli mekanizmalarındandır. İSKELET KASININ GENEL ÖZELLİKLERİ İnsan vücudunda istemli çalışan 600 den fazla kas bulunur. Her kas; lif tabir edilen binlerce çok çekirdekli kas hücresinden oluşur. Kas boyunca birbirlerine paralelveuzunlamasına olarak bulunan bu hücreler (lifler) birlikte hareket ederek sinerjik etki gösterirler. Anatomik olarak dıştan içe doğru incelendiğinde; epimisyum denen bir zar fibröz bağ dokusundan oluşan fasya ile kası sarar. Bunun altında kas boyunca uzanan ve perimisyum denen bir zarla kaplı fasiküller bulunur ve her fasikül birkaç ile 150 arasında değişen sayıda kas lifi içerir. Kas lifleri ise endomisyum denen bir zarla sarılıdırlar, ancak bu doku hücre membranı değildir. Endomisyumun altında sarkolemma denen hücre elemanlarını saran, ince, elastik bir membran bulunur. Sarkolemma gerçek hücre zarıdır. Bunun altındaki, yani hücrenin içindeki sıvı kompartmana sarkoplazma denir. Sarkoplazma içinde özelleşmiş, tübüler bir ağ sistemi bulunur sarkoplazmik retinakulum denen bu yapı hücre içi madde taşınmasına ve yapısal bütünlüğe hizmet eder.en dışta kası saran epimisyum uçlara doğru gittikçe incelir ve sıkı tendon dokusuyla birbirine karışır. Bir iskelet kası binlerce küçük, kasılabilir elemanın bir arada bulunması ile oluşur. Her eleman kasılabilir daha küçük elemanlardan oluşur. En küçük işlevsel birim sarkomerdir. Sarkomer içinde bulunan yapıların en önemlileri kasılmanın baş aktörleri olan aktin ve miyozin flamanlarıdır. Protein yapısındaki bu flamanlardan miyozin kalın aktin ince yapılıdır. Ortadaki miyozin filamanının etrafında üç boyutlu olarak altıgen bir silindir gibi miyozini saran aktin flamanları mevcuttur. Kasılma olduğunda bu aktin flamanları miyozin üzerinde kayarak birbirlerine yaklaşır, böylece kasın boyunu kısaltırlar. 98

103 KAS YARALANMALARI Kas yaralanmalarının patofizyolojisi, zorlanma yaralanmalarının akut faz inflamatuvar yanıtları ve kas homeostazisinin aşırı zorlamayla oluşan çeşitli metabolik bozulmaları ile karakterizedir. Kas liflerinin ve inkomplet kas yırtıklarının rejenere olması teorik olarak mümkünken, bütünlüğü tamamen bozulmuş kaslar en sık olarak rejenerasyon ve skar oluşumunun bir kombinasyonu ile iyileşirler. Bu durum; kısıtlayıcı yapışmalar, azalmış kasılma kuvveti ve komşu eklem fonksiyonlarında kısıtlanma ve azalmaları ile sonuçlanabilir. Sportif aktiviteden uzak kalmaya sebep olabilen kas yaralanmaları başlıca dört ana grupta incelenebilir. Bunlar; gecikmiş kas ağrısı, kas zorlanması ve avülsiyon, kontüzyon ve egzersiz kaynaklı kas yaralanmalarıdır. KAS YARALANMALARI Egzersize bağlı (DOMS) Kontüzyon Intermuskuler hematom Intramuskuler hematom Kompartman Sendromu Miyositis ossifikans Kas zorlanması Fasyal yırtık Miyofasial ağrı sendromu 99 GECİKMİŞ KAS AĞRISI: (DELAYED ONSET MUSCLE SORENESS= DOMS) GEÇİKMİŞ KAS SERTLİĞİ-GKS Gecikmiş kas ağrısı (GKA) olarak adlandırılan bu yaralanma sıklıkla yoğun egzersiz veya alışık olunmayan sportif aktiviteden saat sonra ağrı ile ortaya çıkar. Yaralanmaya yol açacak içsel veya dışsal bir makro travma söz konusu değildir. Özellikle aşırı eksantrik yüklenmeler; sorunu, orta dereceli bir ağrıdan, her türlü hareketi engelleyecek düzeye kadar değişen bir yelpazede ağrıya sebep olacak şekilde büyütebilir. Kasların hızlı kullanımı ve normal agonist-antagonist yumuşatıcı koruyucu reflekslerinin koordinasyonunun bozulması

104 GKA nın ortaya çıkmasına katkıda bulunur. GKA da ağrının sebebi, egzersize bağlı kas hücresi zedelenmesi ve bu yaralanmaya yanıt olarak oluşan inflamasyondur. Bu yaralanmanın tanınması genellikle anamnezledir. Anamnezde; artmış yoğun egzersiz, alışık olunmayan kas aktivitesi, aşırı eksantrik yüklenme, ağrının aktiviteden saat sonra ortaya çıkması tanı koydurucudur. Ağrı genellikle 3-7 gün içinde tamamen kaybolur. Etkilenen kasların palpasyonunda hassasiyet ve ağrı mevcuttur. Dirençli hareketlerde kuvvet üretimi ağrı inhibisyonu nedeniyle %50 ye kadar azalmıştır. Kasların esnekliği azalmıştır ve esneklik egzersizleri de ağrılıdır. Serum kreatinkinaz düzeyleri yükselmiş çıkabilir. Tedavi, yaralanmaya maruz kalan sporcunun uygunluğuna bağlı olarak hafif düzeyde aerobik egzersiz, germe egzersizleri, su içi egzersiz çalışmalar şeklinde şekillendirilebilir. Çoğu zaman istirahat ve ilaç tedavisi (özellikle NSAİ) tedavi için yeterli olmaktadır. KONTÜZYON: Özellikle futbol başta olmak üzere kontakt sporlarında oldukça sık görülen bir kas doku yaralanma türüdür. Direkt olarak kasa gelen künt bir travmanın oluşturduğu etki ile meydana gelir. Sıklıkla önemsenmemesi veya göz ardı edilmesine rağmen kas zorlanmalarından daha sık görülmekte ve daha şiddetli seyredebilmektedir. Orta dereceli bir kontüzyondaki kas içi kanama, orta dereceli bir kas zorlanmasındakinden çok daha fazla olabilir. İleri derece ve şiddetli kontüzyon ile kas yırtığını birbirinden ayırmak oldukça güçtür. Her iki yaralanmada da önemli sayıda kas lifi zarar görür. Seyri sırasında ciddi ödem ve kanama tespit etmek mümkündür. Klinik takipte bir çok kontüzyonun, yaygın skar dokusu oluşumuna sebep olduğu görülür. Kontüzyonun klinik değerlendirmesinde fonksiyona etkisi ve lokalizasyonu önemlidir. Pratikte kontüzyonun ciddiyeti ilgili eklemin hareket açıklığındaki fonksiyon kısıtlanmanın ölçülmesi ile derecelendirilebilir. Hafif bir kontüzyon ilgili eklemin hareket 100

105 açıklığını 1/3 den az kısıtlar. Öte yandan ciddi kontüzyonlarda eklem normal hareket arkının 1/3 ü kadar dahi hareket ettirilemez. Bir diğer değerlendirme kanamanın bulunduğu yere göre intermuskuler ve intramuskuler hematom olarak iki alt grupta yapılır. Klinik görüntü Şişlik Klinik şikayetler Göreceli yüksek İyileşme süresi Göreceli olarak uzun İyileşme kalitesi Özenli tedavi süreci gerektirir Komplikasyon gelişebilir İNTRAMUSKULER İntramuskuler hematom: Kontüzyona bağlı hematomun kas içinde gelişmesidir. Bu tür bir hematoma sebep olan kontuzyondaki kas yaralanması intermuskuler hematoma sebep olan benzer şiddetteki yaralanmadan 2-3 misli daha uzun zamanda iyileşir. İnflamatuvar cevap büyüktür. Genellikle hemorajinin yarattığı gerginlik ve kitle palpasyonla hissedilebilir. Miyozitis ossifikans oluşma eğilimi yüksektir. Bazı bölgelerdeki yaralanmalarda kompartman sendromu oluşma ihtimali göz ardı edilmemelidir. ROM un geri kazanımı ve kas fonksiyonunun geri dönüşü yavaştır. Aktiviteye hızlı dönüş girişimleri sıklıkla yaralanmanın nüksü ile sonuçlanır. Yaralanmanın şiddetine, kanama alanının genişliğine ve yarattığı komplikasyonlara bakılarak gerekli durumlarda iyileşmeyi hızlandırmak ve basıncı azaltmak amacı ile cerrahi aspirasyon veya açık drenaj uygulanabilir. Radyolojik tetkikler (özellikle ultrason ve MRI) teşhis ve tedavi protokolünün yaratılmasında kliniği destekleyici unsurlar olarak kullanılabilir. Bu tür tetkikler özellikle hematomun intramüsküler mi yoksa intermüsküler mi olduğunun anlaşılmasında, ve gerekli durumlarda cerrahi girişim yerinin tespit edilmesinde değerlidir. Klinik görüntü gürültülü Yaygın ekimoz Klinik şikayetler Hafif İyileşme süresi Göreceli olarak kısa İyileşme kalitesi Yüksek İNTERMUSKULER iyileşmenin intramüsküler hematomdan hızlı olmasını sağlar. İntermüsküler hematom: Kanama, kaslar arasında fasyal tabakalar boyunca oluşur. İyileşme oldukça hızlıdır. Minimal inflamasyon ve skar dokusu oluşur. Yerçekimi nedeniyle çoğunlukla yaralanmanın oluştuğu bölümün distalinde ekimoz oluşur. Kanamanın yer değiştirebilme imkanı nedeniyle basınç artışı fazla olmaz. Bu durum hem yaralanmanın ilerlemesini engeller, hem de 101