İLERİ BÖBREK YETMEZLİĞİNDE PROTEİN ENERJİ KAYBININ ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

Transkript

1 İLERİ BÖBREK YETMEZLİĞİNDE PROTEİN ENERJİ KAYBININ ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ Prof.Dr. Siren Sezer Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 MALNUTRİSYONUN ANLAMI NEDİR? Malus:Doğru değil Nutritio:Beslenme Malnutrisyon:Doğru olmayan beslenme

3 KRONİK HASTALIK Kronik kalp yetmezliği Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Kronik böbrek yetmezliği Kronik enfeksiyon Anoreksi İnflamasyon İnsulin direnci Hipogonadism Anemi KİLO KAYBI KAS TÜKETİMİ TÜKENME

4 İNFLAMASYON

5 Ateroskleroz %50.9 Malnutrisyon %32.8 MIA:%20.7 Inflamasyon % stabil HD hastası Dışarıda: %20.7

6

7 Renal hastalık Residüel renal fonksiyon kaybı Üremik toksinler Endokrin bozukluklar AA met değişiklikleri Asidoz Malnutrisyon Azalmış protein alımı Azalmış enerji alımı Azalmış vitamin alımı Komorbidite Konjestif kalp yetmezliği Vasküler hastalık Diabetes Mellitus Depresyon Diğer hastalıklar Protein enerji tükenmesinde tedavi Diyaliz işlemi Diyalizat endoksini Graft ve fistül enfeksiyonu Diyaliz yeterliliği Membran biyouyumluluk Dializat ile kayıplar Diğer faktörler Yaş Fiziksel aktivite azlığı Sosyal faktörler İlaçlar Genetik faktörler İnflamasyon Enfeksiyonlar Oksidatif stres AGE birikimi Genetik faktörler Komorbidite

8

9

10 Nutrisyonel destek girişimler Oral destek Hormonal destek Hormon dışı destekler Diyaliz ve tedavisi ile ilişkili Besin alımının arttırılması Oral ve paranteral destekler Androjenler Büyüme faktörleri/gh Antiinflamatuvar ajanlar Antioksidanlar İştah açıcılar Karnitin Bikarbonat Diyaliz doz ve sıklık Membran biyouyumluluk Su kalitesi Anemi Asidozun düzeltilmesi Egzersiz

11 Potansiyel iştah açıcılar Steroidler Kortikosteroidler Anabolik steroidler Megestrol asetat Medroksiprogesteron Cyproheptadin Dronabinol Melanocotin blokerler Cannaboidler Ghlerin

12 Potansiyel anti-inflamatuvar ve antioksidan ajanlar Antioksidan vitaminler Vitamin E Vitamin C Vitamin A Diğer antioksidanlar Eikosanoidler Megestrol asetat Pentoksifilin Statin ACE inhibitörleri Eritropoietin Acetyl cystein Daha az kullanılanlar NSAİ Anti TNF ajanlar Thalidomid Glitazon Steroidler/adrenokarticotrophic hormon

13 Beslenme tedavisi planı Oral ve paranteral destek Egzersiz Androjenler Büyüme faktörleri/gh Ghlerin

14 Hasta yeterince alıyor mu? Diyaliz hastalarına önerilen diyette 1901 hastalık HEMO çalışmasında diyaliz günü diğer gün: kalori kkal/kg/gün protein 1.2 g/kg gün kalori:22.2 ±9.6 kkal/kg/gün protein:0.90 ±0.41 g/kg/gün kalori:23.2±9.5 kkal/kg/gün protein:0.96 ±0.43 g/kg/gün

15

16 Sizce bu diyet kaç kkalori? Sabah Kuşluk Öğle 1 çay bardağı süt (şekersiz) 1 yumurta 1 tatlı kaşığı yağ 1 tatlı kaşığı reçel 4 ince dilim ekmek 1 porsiyon meyve 2000 kkalori 1 adet biber dolması 2 adet sade börek 1 çay bardağı yoğurt 2 ince dilim ekmek İkindi Akşam Gece Çay (şekersiz) 1 kibrit kutusu kadar beyaz peynir 2 ince dilim ekmek (veya 1 adet sandviç) 1 kase şehriye çorbası 4 çorba kaşığı kıymalı sebze yemeği 5 çorba kaşığı pirinç pilavı 1 porsiyon armut tatlısı (kremalı) 3 ince dilim ekmek 1 porsiyon meyve

17 Hedef beslenme kg/gün kkal 1.2 g/kg protein Genel alım kg/gün kkal gkg protein Gereken ek kaynak 5-10 kkal g protein

18 Beslenmede Basamak Tedavi Oral beslenme desteği Gece enteral tüp ile beslenme İntradiyalitik paranteral nutrisyon

19 Enteral beslenme önerileri ESPEN:European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Kronik böbrek yetmezliği sürecinde, katabolik duruma maruziyeti nedeniyle oral beslenmenin mümkün olmadığı durumlar Kronik böbrek yetmezliği olan yeterli oral alımı gerçekleşmeyenler Yaşlı diyaliz hastaları, çok veri olmamakla birlikte beslenme desteği gerebilecek risk grubundadır

20 Randomize çalışmalar Çalışma Müdahale Hastalar Sonuç Laopanaskul et al 1991 Eustace et al 2000 Aguirre Galindo et al 2003 Leon et al 2006 Fouge et al 2008 Mortti et al 2009 EAA (6.3 g/gün-hiçbiri)-12.3 ay HD 15 hasta Artmış BMI,TSFT,MAC,albumin, Plasma EAA,iştah EAA vs plasebo HD/PD (47) albumin < 38g/l 1.4 kg protein+35 kkal/kg diyet Grup A:%100 doğal protein Grup B:%50 ca kaseinat +%50 doğal proein PD 100 Grup A 50 Grup B 50 Nutrisyonel engelleri aşma HD (180) Albumin <37 g/l KBH özgü ONS (renilon,hollanda) karşı standart bakım Albumin 35.2 g/l HD 86 Çalışma:46 Kontrol 40 EAA grubu albumin 2.2 g/dl arttı (p<0.02) Grip güçü ve SF12 düzeldi Albumin: Grup A: 28.7 g/l den 30.4 g/l Grup B:26.6 g/l den 31.2 g/l ye çıktı. (p<0.05) Albumin destek grubunda +2.1 g/l kontrolde 0.6 g/l arttı p<0.01 DEI +4.1 kkal/kg karşı kkal/kg (p<0.001) DPI g/kg karşı g/kg p>0.001 DEI,DPI arttı (p<0.01) SGA ve hayat kalitesi düzeldi Albumin,prealbumin değişmedi Standart ONS,1 yıl,crossover HD/PD 49 ONS alanlarda albumin 34.9 g/l den 35 g/l ye (p:0.03),kontrol grubunda ise 33.1 g/dl den 31.9 g/l ye düştü (p.01) ONS alanlarda NPCR anlamlı arttı,kontrolde düştü

21 Non randomize çalışmalar Çalışma Metod Hasta Sonuç Kalantar-Zadeh et al 2005 Albumin<38 g/l Haftada 3 HD de KBH özgü beslenme sıvısı(nepro-oxepa) HD Çalışma:20 Kontrol 20 Serum albumin 34.5 dan 36.8 g(l ye (p:0.02) çıktı 4 hafta Fanti et al :1 isoflovon içeren soya bazlı ONS ya karşı isoflovan içermeyen süt proteini HD:25 Çalışma:15 Kontrol 10 CRP>95.2 nmol/l İsoflovan alanlarda CRP azalması (p<0.02),albumin variasyonu R:0.52,p:0.05) Çift kör,8 hafta Poole ve Hamad 2008 Beslenemeyen hastalarda 3 ay süreyle ONS, 3 ay sonrası takip HD 157 PD 33 HD hastalarında albumin arttı,pd stabil kaldı Diabetiklerde albumin anlamlı arttı Scott et al 2009 Haftada 3 günde bir ONS (nephro) ile standart bakım Open label, prospektif HD 88 Beslenme grubunda albumin değişmedi kontrolde düştü (p:0.04) Çalışma gruunda hayat kalitesi düzeldi (p<0.02) Uyum %80 di

22 5 randomize,13 nonrandomize çalışmanın meta analizi

23 85 hasta 3 ay beslenme önerileri sonrası 6 ay diyalizde ek beslenme desteği

24 IDB ile randomize çalışmalar

25 186 hasta,1 yıl takip ONS: 93 hasta ONS +IDPN: 93 hasta ONS:5.9 kkal/kg enerji ve 0.39 g/kg protein IDPN:6.6 kkal/kg enerji ve 0.26 g/kg protein

26

27

28 Mavi:CRP<10 mg/l,kırmızı:crp>10 mg/l

29 Hemodiyaliz Hastalarında Enteral Beslenme Siren Sezer, Z eynep Berki,Emre Tutal, Mehtap Uyar, F Nurhan Özdemir Başkent Üniversitesi, Ankara

30 Materyal-Metod Çalışmaya 58 HD hastası dahil edildi Albumin değeri <4 g/dl ve/veya son 3 ay içinde kuru ağırlığının %5 ini kaybetmiş hastalar çalışmaya dahil edildi Hastalara ana yemeklerinin arasında kullanılmak üzere enteral ürün önerildi kullanmak isteyenler çalışma grubu, kullanmayı kabul etmeyenler kontrol grubu olarak çalışmaya alındı

31 Grupların Demografik Özellikleri Çalışma Grubu N:29 Kontrol Grubu N:29 p değeri Yaş (yıl) 62.0 ± ± Cinsiyet (E) 13 (39,4%) 20 (60,6%).063 Diyaliz süresi (yıl) 6.5 ± ± KBY etiyolojisi (n,%) DM HT GN bilinmeyen diğer 5, , , , 6.9 9, , , , , , URR ± ± MIS (puan) 8.27 ± ± VKİ (kg/m 2 ) 22.7 ± ±

32 Grupların laboratuvar değerleri Çalışma grubu bazal değerler Çalışma grubu 6. ay sonuçları Kontrol grubu bazal değerler Kontrol grubu 6. ay sonuçları P değeri Albumin (g/dl) 3.53 ± ± ± ± , CRP (g/l) 6 (21.55) 7.4 (11.95) 6.1 (27.45) 11 (21.95) P>.05 MİS (puan) 8.27 ± ± ± ± İntradiyalitik kilo alımı (kg) 2.93 ± ± ± ± 0.76 P>.05 VKİ (kg/m²) 22.7 ± ± ± ± 4.48 <.001² Serbest yağ kütlesi ± ± ± ± 9.16 <.001 2,3, Kas kütlesi ± ± ± ± 8.77 <.001 2,3, EPO ihtiyacı değişim yüzdesi (35) 1.38 (24.14) :çalışma grubunun bazal ve 6. ay değerleri icin p değeri 2 :kontrol grubunun bazal ve 6. ay değerleri icin p değeri 3 :gruplar arası bazal değerleri için p değeri 4 :gruplar arası 6. ay değerleri için p değeri

33 Grupların çalışma süresince albumin değerleri

34 Çalışma sonunda albumin değeri 3,5 g/dl altında kalan hasta yüzdesi

35 Çalışma başı ve sonu MİS puanları

36 Çalışma süresince BİA değerleri değişim yüzdeleri

37 Diyaliz tedavisi sırasında Oral beslenme sıvısı mı? İntradiyalitik paranteral beslenme mi?

38

39

40 Egzersiz

41

42

43

44 Exercise and metabolic syndrome Improve exercise capacity Improve muscle strength Improve blood pressure control Improve lipid profile Improve glucose regulation Improve psychological profile Reduce effects of bone disease

45 Egzersizin etkileri Kas yapı ve fonksiyonu Kardiak fonksiyon Kan basıncı ve diğer kardiyovasküler riskler Glisemik kontrol,insulin direnci HD etkinliği Fizyolojik adaptasyon,hayat kalitesi

46 12 ülke,20000 hasta verileri

47

48

49

50

51

52

53 Daha iyi beslenme hedefleri için neler yapabiliriz? Hastaya çok yönlü yaklaşım Erken farkındalık ve planlama Verdiğimiz tedavi planının uygulanımı, sonuçlarının takibi

54 İştah azalığı ve düşük oral alım Plansız kilo kaybı, kas kaybı Albumin <4 g/dl MIS >5 veya SGA göre malnutrisyon Protein alımı <1.0 g/kg altı kalori alımı <25 kkal/kg Günlük protein alımı 1.2 g/kg/günü sağlayacak oral beslenme desteği Aylık değerlendirme Düzeliyor Tedavi desteğine devam İlaçların besleme sıvısıyla birlikte içimi Ek destekler İştah açıcı Antidepresan Antiiflamatuvar Antioksidatif Anabolik ve kas gücü arttırıcı Diyaliz tedavisinde değişiklik Düzelmiyor Enteral tedaviyi yoğunlaştır Tüp ile beslenme (PEG) Paranteral destek

55