Pelvik Organ Prolapsuslarında Meş Kullanımı

Transkript

1 Prof.Dr.Fuat Demirci Pelvik Organ Prolapsuslarında Meş Kullanımı Prof. Dr. Fuat Demirci Kadıköyşifa Sağlık Grubu

2 Ürojinekolojide meş kullanımı Parça meş/greft 1990 Cerrahi kitler

3 Ürojinekolojide kullanılan meş nasıl olmalı Tip I Polipropilen Geniş por(>75 mik.m) Hafif Monofilaman 4

4 Cerrahi kit evolusyonu I. Jenerasyon meşler: Elle hazırlanan meşler II. Jenerasyon meşler (kitler) (trokarla uygulanır) Anterior meş ön duvar prolapsusunu düzeltir. Posterior apilkal ve posterior defekti düzeltir III. Jenerasyon meşler: Doku fiksasyon sistemli kitler (yeni jenerasyon, trokarsız) Ön (ön duvar ve apikal prolapsusu aynı anda düzeltir) Arka duvar 5

5 Cerrahi kitler Posterior IVS II. Jenerasyon meşler Avaulta/ Avaulta plus Apogee, Perigee/ Apogee, Perigee+Intexen Opur Nazca Seratom Dynamesh III. Jenerasyon meşler Pinnacle Calistar Elevate Endofast Splentis 6

6 III. Jenerasyon kitlerin avantajları (Doku fiksasyon sistemli) Trokar olmadığı için pudendal arterin inferior rektal dalına zarar verme olasılığı ortadan kaldırı İnsizyon daha minimal Trokarların geçmesine bağlı kanama, sinir, doku yaralanması ve ağrının az olacağı ileri sürülüyor 7

7 Ön cerrahi kit: anatomi 8

8 Arka cerrahi kit: anatomi 9

9 Cerrahi kitler: anatomi 10

10 Doku fiksasyon sistemli kitler (yeni jenerasyon kitler) Elevate Calistar Pinnacle Endofast Splentis 11

11 Elevate (AMS) anterior 4 çıpa Kit ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir (inkontinansa yönelik değil) 12

12 Calistar(Promedon) Ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir Ön parçası mini sling gibidir. İnkontinansı da düzeltir(ophira)

13 splentis 14

14 Posterior IVS Petros P

15 Cerrahi kitler: Endikasyon German Prolift excellence centres consensus (workshop sept. 2007) (Adelhardt W.,Peshers U.) 14 cerrah 2500 uygulama Rekürren prolapsus Yüksek rekürens olasılığı Belirgin kollajen doku ve levator ani zayıflığı 16

16 Hasta seçimi: endikasyon Ellington ve Richter. Obstet Gynecol Int

17 Cerrahi kit komplikasyonları Cidi kanama <%1 Viseral yaralanma <% 1 Retansiyon % 1 Cerrahi gerektiren ağrı/disparoni %1-5 Fistül % Erozyon % 5-10 De novo USI % 5 Büzüşme % 1 Rekürens % 5-10 Avustralya Urojinekoloji Derneği 18

18 Komplikasyonlar: Avusturya çalışması arası 20 merkez, 726 hasta İntraop komplikasyon % 7 Kanama >300 ml % 2.2 Mesane, barsak yaralanması % 1.2 Üreterle ilişkil kmopl. %0.1 Meş exposure % 12 Disparoni % 10 Bjelic-Radisic, Int urogynecol J

19 Kollu meş komplikasyonları Demirci ve ark. JOGI

20 Komplikasyonlar: karşılaştırma Demirci ve ark. Balcan Med J

21 Meş: Takip/ başarı (>12 ay) Yazar Yıl Sayı Yöntem Takip Başarı Erozyon Valyapuri et al Prolift Lo et al SSF+Mesh Halaska Prolift Chen et al Prolift Benbouzid et al Prolift Gad et al Prolift Miller et al Gynemesh PS 60 67/89 18 De Tayrac et a Ugytex Tamanini et a l Nazca 24 N.S 16 Delroy Nazca De Tayrac Ugytex Rudnicki et al Avaulta Lamblin Elevate Perigee Heinonen Prolift 84 80(69) 23(çoğu AS) 22

22 Mesh vs. KA Randomize kontrollü çalışmalar Authors Year Follow up Procedures Success Exposure Hiltunen et al mesh AR 61.5 Sivaslioglu et al Parieten light AR 72 Nguyen et al Parigee AR 55 Carey et al Mesh AR 67 Nieminen et al mesh AR 59 Lau et al Perigee+TVT-O AR+TVT-O 87 Altman et al Prolift AR 34.5 De Tayrac et al Ugytex AR 64 Tamanini et al Nazca N.S N.S Delroy Nazca Rudnicki et al Avaulta AR 41 23

23 Meş vs. KA 12 RCT Meş grubunda başarı oranı daha fazla % vs.% Semptomatik başarı benzer Toplamda reoperasyon oranı meş grubunda daha fazla fazla(% 5 vs. % 9) Lee et al. Curr Opin Urol

24 Meş vs. KA Başarı: 6 RCT çalışmanın 5 inde de meş KA dan daha başarılıdır. Birinde fark yoktur. Disparoni: 8 RCT çalışmanın 7 sinde disparoni de fark bulunamamış. 1 inde ise KA da daha fazla bulunmuş Murphy et al. Int. Urojinecol J

25 Meş vs. KA (Kanıta dayalı tıp) 3773 hasta, 40 çalışma Kolporafi anterior geçirenlerde nüks olasılığı anlamlı olarak fazla (R.R 3.55). Hasta memnuniyeti, hayat kalitesi ve de novo disparonide fark bulunmamış. Total meş erozyonu % 10 bulunmuş. Kolporafi posterior için yeterli data yok. Maher ve ark. The updated cochrane summary review. Int. Urogynecol J

26 Posterior IVS Petros P

27 Posterior IVS : başarı oranları(>12 ay) 28

28 29

29 30

30 31

31 FDA raporu/karşı cevap 2784 komplikasyon (1503 POP, 1371 Üİ) %54 POP cerrahisi komplikasyonu %46 Üİ cerrahisi komplikasyonu Buna karşın inkontinansta meş kullanıyoruz FDA UPDATE meş kullanımı bunların vaginal meş cerrahisi (3 yıllık) 1503 komplikasyon Gerçek insidans %0.7 Meş exposure abd. Sakrokolpopekside % 3.4 (Meta-analiz, 65 çalışma, 3827 hasta). Benzer bir meta analizde vajinal meşte % 10.7 Aynı meta analizde abd. Sakrokolpopekside barsak yaralanması % 1.6, ince barsak tıkanması % 1.1, ileus % 3.6, ileus ) Oysa vajinal meşte bu komplikayonlar çok nadir. FDA update nde konvansiyonel yöntemlerin semptomları daha iyi geçirdiği ileri sürülmektedir. Oysa literatürde 3 RCT var bunlardan yalnızca 1 inde QOL çalışılmıştır. Murphy et al. Int. Urojinecol J

32 FDA raporu/karşı cevap Transvaginal POP cerrahisi, konvansiyonel metodlarda olmayan riskleri içerir Meş exposure, ağrı infeksiyon, kanama, disparoni, organ perforasyonu, üriner problemler. Meş exposure dışındakilerin hepsi non-meş cerrahisinde de mevcut risklerdir!!! Murphy et al. Int. Urojinecol J

33 FDA Reclassifies Vaginal Mesh as a High-Risk Device. Robert Lowes Disclosures. 4 Ocak 2016 Meş orta risk uygulamadan yüksek risk uygulama kategorisine alınmıştır. Midüretral slingler ve abdominal sakrokolpopeksi meşleri bu kategoridışındadır ABD pazarda bulunan 1 meş üreticisi pazardan çekilmiş, diğerleri devam etmektedir. Meş üreticilerine yöntemlerinin güvenli ve etkili olduğunu kanıtlamaları için 30 ay süre verilmiştir 34

34 Şu an durum nedir? Hasta değerlendirme ve Endikasyon önemli Meş exposure oranları Deneyimli vs. az deneyimli cerrahlar (2.9 vs. 15.6%) Achtari C, 2005 Aynı cerrahın 3 yıl boyunca yaptığı meş cerrahisi Objektif kür (92.1,92.4 and 97%) Subjektif kür (92.1,97 and 100%) Deneyim = Yüksek başarı daha az exposure Meş exposure (25 to 6-1.5%) Vaiyapuri GR, 2011 Learning curve /sertifikasyon (Robotik cerrahi benzeri) Meş üreticileri 35

35 Cerrahi kit komplikasyonlar Komplikasyonları azaltmak için: Cerrahi kitler daha önce konvansiyonel prolapsus yöntemlerini(sakrospinöz fiksasyon, sakrokolpopeksi v.d) uygulamış cerrahlar tarafından uygulanmalıdır. Öğrenme körvüne uyulmalıdır 36

36 Trend IUGA anketi 334 IUGA üyesi. % 61 apikal prolapsusta vajinal yol: Apikal prolapsus SSF % 59 USP % 24 Meş % 14 Anterior prolapsus KA % 80 Meş % 20 Posterior prolapsus KP % 99 % 93 prolapsusta VH yapıyor!! Goniem Ve Hammet. Int Urogynecol J

37 Trend AUGD üyeleri Web tabanlı anket çalışması FDA uyarısından sonra her grup için meş kullanımında ortalama %75 azalma 38

38 Trend IUGA anketi 39

39 Trend ABD de arası prolapsus cerrahisi yapılmış(medicare database) Meş kullanımı 2002 den 2008 e kadar giderek artmış(% 2-35) FDA uyarısından sonra bir plato çizmiş den sonra azalmış. Sakrokolpopeksi (% robotik ya da laparoskopik) 2008 den 2011 e kadar her yıl iki kat artmış. Wang ve ark. Urology

40 Gerçekte meş kullanımı artıyor mu? Abdominal SKP.de meş ön duvarda kafın 4 cm altına indirilmektedir. Burası mesane boynudur. Abdominal yoldan uygulanan meşin arka yaprağı hastanın rektoseli varsa levator/perineal body ye kadar uzatılıp fikse edilmesi önerilmektedir. Aslında ABD de prolapsuta meş kullanımı artmaktadır. Uygulama yolu değişmiştir(medikolegal nedenlerle). Vajinal yol yerine abdominal yol /(L/S, Robotik) kullanılmaktadır. 41

41 Sonuçlar Prolapsusta meş uygulama gereksinimi vardır. Henüz ideal meş yoktur Meş materyallerinde ve uygulanma prosedürlerinde gelişmeler devam etmektedir Hasta seçimi çok iyi yapılmalıdır. Hastaya olası komplikasyonlarla ilgili bilgi verilmeli ve onam formunda detaylar belirtilmelidir. Anterior meş konvansiyonel KA den daha başarılıdır. Disparonide iki yöntem arasında fark yoktur Posteriorda kullanım için yeterli kanıta dayalı veri yoktur. Meş uygulamak isteyen cerrahlar konvansiyonel yöntemlerle ilişkili deneyim sahibi olmalıdır ve mutlaka kitlerle ilgili eğitim almalıdır. Tecrübeli ellerde komplikasyonlar azdır. Uygulamada üretici firma önerilerine uyulmalıdır Prolapsus cerrahisyle ilgilenen cerrahların repartuarında bütün yöntemler olmalıdır. Tedavi hastalık yoktur hasta vardır ilkesi ile yapılmalıdır. 42

42 43

43 Haziran İntraoperatif komplikasyonlar: Önlem Firmanın operasyon önerileri dikkate alınmalı. modifikasyon yapılmamalı Hasta pozisyonu: Femur 90 vücuda derece olmalı Mesane kateterize edilmeli İnsziyon vertikal açılmalı Fasya altı çalışılmalı Gerekli değilse histerektomi yapılmamalı Hidrodiseksiyon yapılmalı Kanamadan sakınmak için trokarlı yerine çıpalı sistemler kullanılabilir.

44 45 Meş vs. Robotik SK yılları arası yapılan 181 Robotik SK, 64 meş karşılaştırılmış Reoperasyon ve meş erozyon oranlarında fark bulunmamış Meş grubunda operasyon süresi kısa bulunmuş Meş grubunda robotik grupla karşılaştırıldığında meşten kaynaklanan ek risk bulunmamış Martin ve ark. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2015