Anah tar Ke li me ler: Beyin omurilik sıvısı rinore; endoskopik cerrahi; konka bülloza; manyetik rezonans görüntüleme

Transkript

1 OLGU SUNUMU Türk Rinoloji Dergisi 2014 Konka Bülloza İçine Olan Beyin Omurilik Sıvısı Kaçağının Endonazal Endoskopik Cerrahi ile Onarımı Hüseyin ÖZAY, a Mehmet DURMUŞOĞLU, a Mustafa Cenk ECEVİT a a KBB ve BBC AD, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Hüseyin ÖZAY Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB ve BBC AD, İzmir, TÜRKİYE/TURKEY huseyin.ozay@deu.edu.tr ÖZET Endoskopik kafa tabanı onarımı öncesinde görüntüleme tetkiklerinin değerlendirilmesi ve cerrahinin bu bilgiler kılavuzluğunda planlanması gereklidir. Bu çalışmada yaklaşık bir yıldır sağ nazal pasajdan berrak sıvı gelmesi şikayeti olan 31 yaşındaki bayan hasta sunuldu. Görüntüleme tetkikleri ile dural defekt bölgesinden büllöz orta konka içerisine uzanım gösteren meningosel kesesi ile uyumlu görünüm tespit edildiği için büllöz konka rezeksiyonu yapılarak dural defekt ve meningosel kesesi ortaya konarak operasyon gerçekleştirildi. Anah tar Ke li me ler: Beyin omurilik sıvısı rinore; endoskopik cerrahi; konka bülloza; manyetik rezonans görüntüleme ABS TRACT The assessment of imaging studies prior to endoscopic repair of skull base and planning the surgery under the guidance of this information is necessary. A 31-year-old female patient with the complaint of clear nasal discharge from right nostril was presented in this study. Since the meningocele pouch extended from dural defect into the middle concha bullosa, and this was detected by imaging studies, the operation performed after with resection of concha bullosa, and exposure of dural defect and meningocele pouch. Key Words: Cerebrospinal fluid rhinorrhea; endsocopic surgical procedure; concha bullosa; magnetic resonance imaging :72-6 Cop yright 2014 by Türk Rinoloji Derneği Ön kafa tabanı defektleri beyin omurilik sıvısı (BOS) rinore ile sonuçlanabilir. BOS rinoresi burundan berrak sıvı gelmesi ile kendini gösteren, nadir rastlanan bir durumdur. Kemik veya dura defektine bağlı subaraknoid aralık ile paranazal sinüsler ve nazal kavite arasındaki bariyerin bozulması sonucu oluşur. 1 Farkedilmeyen BOS rinoresi menenjit gelişmesine yol açabileceği gibi uzun yıllar rinit tedavisi görülmesine neden olabilir. Bozulmuş olan BOS bariyerinin tamir edilmesi yaşamı tehdit eden menenjit riskini olağan oranlara getirecektir. Ön kafa tabanı BOS fistülü tedavisinde, geçmiş yıllarda frontal kraniotomi yoluyla intrakraniyal yaklaşım uygulanırken nazal rijit endoskopların yaygın olarak kullanıma girmesi ile birlikte 1981 yılından beri endonazal endoskopik cerrahi yöntemi tercih edilmektedir. Endoskopik nazal cerrahi öncesinde görüntüleme tetkiklerinin değerlendirilmesi ve cerrahinin bu 72

2 KONKA BÜLLOZA İÇİNE OLAN BEYİN OMURİLİK SIVISI KAÇAĞININ... bilgiler kılavuzluğunda planlanması gereklidir. Defekt yerinin belirlenmesi dural onarım şansını artırarak rekurrens riskini azaltır. 2 Konka bülloza, konka içinde değişik oranlarda pnömatizasyon ile karakterize, osteomeatal kompleksin en sık gözlenen anatomik varyasyonudur. Çoğunlukla asemptomatik olan konka bülloza burun tıkanıklığı, post nazal akıntı, baş ağrısı ve koku almada azalma gibi semptomlara sebep olabilir. 3 Bu olgu sunumunda kliniğimizde radyolojik tetkikler ile büllöz orta konka içerisine uzanım gösteren meningosel kesesi ile uyumlu görünümü tam olarak lokalize edilen ve endoskopik cerrahisi görüntüleme tetkikleri kılavuzluğunda gerçekleştirilen hastanın tanı, tedavi ve izlem özellikleri paylaşılarak güncel literatür eşliğinde tartışılmaktadır. OLGU SUNUMU Otuz bir yaşında, hemşire bayan hasta, yaklaşık 1 yıldır olan sağ burun pasajından berrak, kokusuz, başı öne eğmekle damlar tarzda ve tadını tuzlu olarak tanımladığı sıvı gelmesi şikâyeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın öyküsünden başvurduğu dış merkezlerde rinit tanısı konularak buna yönelik tedavilerin verildiği anlaşıldı. Hastanın kliniğimize başvurduğu tarihten yaklaşık 8 ay önce galaktore şikayeti ile nedeniyle yapılan hipofiz manyetik rezonans görüntülemesinde, hipofizde 2 mm lik adenom saptandığı öğrenildi. Prolaktin değerinin 44 ng/ml olması üzerine hastaya Cabergolin başlanmıştı. Hastanın kafa travması, nazal cerrahi ve geçirilmiş menenjit öyküsü yoktu. Beden kitle indeksi 25,9 kg/m 2 ydi. Hastanın kulak burun boğaz (KBB) bakısında sağda orta meatusa uzanan kret şeklinde septum deviasyonu dışında patolojik bulgu saptanmadı. Bu bulgular nedeniyle hastadan gönderilen nazal sekresyonlarda Beta-2 Transferrin (B2-TF) testinde pozitiflik saptanmış olduğu öğrenildi. Hasta paranazal sinüs bilgisayarlı tomografi (PNS BT) ve maksillofasiyal manyetik rezonans görüntüleme (Msf MRG) ile değerlendirildi. PNS BT de aksiyel kesitte sağda büllöz orta konka ve posterior ethmoid hücrelerde hava görünümünün kaybolduğu görüldü ve aynı zamanda dural defekt ile Hüseyin ÖZAY ve ark. uyumlu görünüm mevcuttu (Resim 1). Bunun üzerine çekilen Msf MRG aksiyel kesitte sağda lateral lamelde kemik defekti ve frontal recess, posterior ethmoid hücreler ve yine orta konka içerisinde hiperintens BOS ile benzer sinyalde sıvı görünümü ve kontralateral konka bülloza içinde de hava izlendi (Resim 2). Hastaya genel anestezi altında radyolojik olarak tanımlanan lezyona yönelik endoskopik yaklaşımla kafa tabanı onarımı gerçekleştirildi. Büllöz orta konka, kaudal ucuna vertikal insizyon yapılarak eksplore edildi ve BOS ile dolmuş olduğu görüldü. Konka bülloza medial ve lateral lamelleri arasında girilerek yapılan endoskopide orta konka ethmoid çatı yapışma yeri lateralinde 3mm çaplı RESİM 1: PNS BT de aksiyel kesitte sağda dural defekt ve sağda büllöz orta konkada hava görünümünün kaybolması (beyaz ok). RESİM 2: Msf MRG de aksiyel kesitte sağda lateral lamelde kemik defekti ve orta konka içerisinde hiperintens beyin omurilik sıvısı ile benzer sinyalde sıvı görünümü (beyaz ok). 73

3 Hüseyin ÖZAY ve ark. meningosel kesesi tanındı. Büllöz konkanın lateral duvarı eksize edildi. Unsinektominin ardından unsinat üst ucu ve ethmoid bulla kılavuzluğunda frontal ostium tanındı ve daha önce izlenen meningosel kesesi anterior ethmoid arterin posteriourunda ortaya kondu (Resim 3). Ardından sağ taraftan temporal kas fasyası ve auriküler konkal kartilaj grefti alındı. Bipolar koter yardımı ile meningosel kesesinin koterize edilerek retraksiyonu sağlandı. Kemik defektten meningosel dokusunu kapatacak şekilde fasya grefti underlay ardından kartilaj greft ve onun da üzerine tekrar fasya grefti overlay yerleştirildi. Eksize edilmiş olan büllöz konkanın lateral kısmının üzerindeki mukozadan alınan greft de defektin üzerine gelecek şekilde yerleştirildi. Mukozal greft surgicell ve spongostanla desteklenerek operasyon sonlandırıldı. Hasta operasyon sonrası 5 gün immobil izlendi. Post op 8 gün intravenöz sefuroksim sodyum 2x1000mg uygulanan hastaya intrakraniyal basıncın artmaması için aynı zamanda laksatif tedavisi de uygulandı. Ameliyat sonrası yapılan 1. ay kontrolünde hastanın burun akıntısı dahil tüm yakınmalarının kaybolduğu izlendi. Çekilen kontrol Msf MRG de aksiyel kesitte sağda frontal recess, posterior ethmoid hücreler ve yine orta konka içerisinde hiperintens BOS ile benzer sinyalde sıvı görünümünün kaybolmuş olduğu izlendi (Resim 4). TARTIŞMA RESİM 3: Endonazal endoskopik cerrahi sırasında izlenen meningosel kesesi (siyah ok). KONKA BÜLLOZA İÇİNE OLAN BEYİN OMURİLİK SIVISI KAÇAĞININ... RESİM 4: Ameliyat sonrası birinci ay Msf MRG de aksiyel kesitte orta konka içerisinde hiperintens beyin omurilik sıvısı ile benzer sinyalde sıvı görünümünün kaybolmuş olduğu izlendi (beyaz ok). BOS rinoresinin endoskopik onarımında görüntüleme tetkiklerinin uygun bir şekilde değerlendirilmesi, kafa tabanı defekti veya meningosel kesesinin cerrahi sırasında tanınmasını kolaylaştırmaktadır. Alışılagelen endoskopik yaklaşımda ön ethmoidektomi yapılarak nazal çatı ortaya konulmaktadır. Büllöz konka içerisinde BOS kaçağı olan hastamızda bu yaklaşımla lezyonu göremeyecektik. PNS BT ve Msf MRG tetkikleri ile dural defektin yeri ve büllöz orta konka içerisine uzanım gösteren meningosel kesesi ile uyumlu görünüm tam olarak lokalize edilebildiği için büllöz konka rezeksiyonu yapılarak lezyona ulaşılabildi. Yapılan ulusal ve uluslararası literatür taramasında büllöz orta konka içerisine uzanım gösteren meningosel kesesi olan başka bir olguya rastlanmamıştır. BOS rinore, kemik veya dura defektine bağlı subaraknoid aralık ile paranazal sinüsler ve nazal kavite arasındaki bariyerin bozulması sonucu ile oluşur. BOS kaçağı travmatik, non-travmatik ve spontan olmak üzere 3 ana grupta kategorize edilmiştir. BOS rinorenin %70-80 inini oluşturan travmatik kaçaklar kazalara (künt veya penetran) veya cerrahiye bağlıdır. Non-travmatik BOS rinore ise yüksek basınçlı ve normal basınçlı kaçaklar şeklinde iki alt gruba ayrılmıştır. Yüksek basınçlı BOS kaçakları genellikle tümör obstrüksiyonuna bağlı olmakla birlikte, benign intrakraniyal hipertansiyon ya da hidrosefali kaynaklı da olabilir. Normal basınçlı BOS kaçakları ise tümörlerin neden olduğu kemik erozyonu, radyasyon ile tümör tedavisi, 74

4 KONKA BÜLLOZA İÇİNE OLAN BEYİN OMURİLİK SIVISI KAÇAĞININ... araknoid granülasyon, enfeksiyöz meningoselden kaynaklanabileceği gibi spontan da gelişebilir. Öte yandan spontan BOS fistülü terimi tartışmalıdır. Bazı yazarlar bunu idiyopatik veya orjini belli olmayan olarak kategorize etmiştir. 4 Yapılan bazı çalışmalarda spontan BOS rinoresinin sıklıkla orta yaş grubundaki, obez ve empty sella sendromu olan bayanlarda görüldüğü tespit edilmiştir. 5 Bizim hastamızında görüntülemelerinde parsiyel empty sellası mevcuttu. BKİ si 25,9 kg/m 2 olan bayan hastamızın dural defekti frontal recessin posterior komşuluğundaydı. BOS fistülünün endoskopik tedavisinde defektin lokalizasyonunu tespit etmek ve niteliğini belirlemek hedefe uygun tedavide ilk adımdır. Travmatik fraktürlerin en sık görüldüğü bölge kribriform plate dir. Bunun nedeni bu bölgede kemiğin ince ve duranın kemiğe sıkı şekilde yapışık olmasıdır. Konjenital defektler ise en sık sfenoid sinüsün üst veya lateral duvarında görülür. 6 Bizim hastamızda dural defekt sağ lateral lamelde, frontal recessin posterior komşuluğundaydı. Nazal BOS kaçağının potansiyel etiyolojisi ne olursa olsun, tanı koymada ilk basamak berrak rinorenin gerçekte BOS a ait olduğunu kanıtlamaktır. B2-TF vücutta sadece perilenf, vitröz sıvı ve BOS ta bulunur. Bu test için 0,5 ml BOS bile yeterlidir. Test sonucunun negatif olması BOS fistülü tanısını ekarte ettirmez. Son zamanlarda Beta- Trace proteininin (B-TP) B2-TF ile karşılaştırıldığında daha yüksek tanı koydurucu değere sahip olduğu ve laboratuvarda daha hızlı çalışıldığına dair yayınlar mevcuttur. 7 Arrer ve ark.nın yaptıkları bir çalışmada B2- TF nin sensitivitesi %93 spesifitesi %97 iken B- TP in sensitivitesi %100 spesifitesi %100 olarak gösterilmiştir. 8 Hastamızda dış merkezde burun akıntısından yapılan B2-TF testi pozitifti. Tek taraflı burun akıntısına neden olabilecek diğer hastalıkların bulunmaması da tanı koymamıza yardımcı oldu. BOS rinore tanısı laboratuvar testleri ile kesinleştikten sonra BOS fistülünün yeri tespit edilmelidir. Bunun için kafa tabanı ve paranazal sinüs duvarının kemik yapısını en iyi gösteren yüksek Hüseyin ÖZAY ve ark. çözünürlüklü BT (YÇBT) çekilir. YÇBT ile hem koronal hem de aksiyel planda aktif BOS kaçağı olmasa bile dural defektler gösterilebilir. Manyetik rezonans görüntülemede BOS hipersinyal verdiğinden kaçağın yerinin tespit edilmesi kolay olur. MRG dural defekt yerinin tespitinde YÇBT kadar duyarlı değildir. İnvaziv olmaması, radyasyon içermemesi, eşlik eden leptomeningeal kist, serebral herniasyon, boş sella gibi patolojileri göstermesi MRG nin avantajlarıdır. MR sisternografi son yıllarda geliştirilen ve T2 ağırlıklı sekanslarda hipersinyal verdiğinden BOS fistülü yerinin daha doğru tespit edilmesini sağlayan oldukça değerli bir yöntemdir. Yapılan bazı çalışmalarda sensitivitesi %85 ile %92 arasında, spesifitesi %100 olarak rapor edilmiştir. 9 Hastamızın çekilen PNS BT sinde aksiyel kesitte sağda büllöz orta konka ve posterior ethmoid hücrelerde hava görünümünün kaybolduğu görüldü ve aynı zamanda sağda lateral lamelde dural defekt ile uyumlu bir görünüm mevcuttu (Resim 1). Dural defekt şüphesi ile çektirdiğimiz Msf MRG aksiyel kesitte sağda lateral lamelde kemik defekti ve frontal recess, posterior ethmoid hücreler ve yine orta konka içerisinde BOS ile benzer sinyalde sıvı görünümü izlendi (Resim 2). Sıvı kaçağının olduğu dural defekt bölgesi ve büllöz orta konka içerisindeki BOS sekansıyla aynı olan sıvı birkimi görüntüleme tetkiklerimizle tam olarak lokalize edildiği için MR sisternografi incelemesine gerek görülmedi. Kafa tabanı defektlerinin tespitinde tartışmalı olmakla beraber en sık uygulanan tetkiklerden biri de intraoperatif intratekal fluorescein uygulamasıdır. Standart protokol olarak uygulanmasına rağmen, kraniyal sinir defektleri, alt ekstremite zayıflığı hissizliği, opistotonus gibi ciddi yan etkileri vardır. 10 Bizim olgumuzda BOS kaçağının yeri radyolojik görüntülemeler ile net bir şekilde tespit edildiği için ve fluorescein temininin çok zor olması nedeniyle fluorescein kullanımına gerek duyulmadı. Ön kafa tabanı BOS fistülü tedavisinde, geçmiş yıllarda frontal kraniotomi yoluyla intrakraniyal yaklaşım uygulanırken nazal rijit endoskopların 75

5 Hüseyin ÖZAY ve ark. yaygın olarak kullanıma girmesi ile birlikte 1981 yılından beri endonazal endoskopik cerrahi yöntemi tercih edilmektedir. Endoskopik yaklaşım yüksek başarı sağlanması ve anosmi, intrakraniyal kanama, ödem, hemipleji ve hafıza kaybı gibi komplikasyonlar ile karşılaşılma oranının azalması nedeniyle daha çok tercih edilen yöntem olmuştur. 11,12 Hegazy ve ark.nın literatürde BOS fistülü tedavisinde transnazal endoskopik yaklaşımla ile ilgili yaptıkları meta-analiz çalışmasında 289 olgunun %90 ınında ilk girişimde başarı sağlandığı, ikinci girişimde ise başarı oranının %96 ya çıktığı bildirilmiştir. Kullanılan greft materyalinden bağımsız olarak endoskopik yolla BOS fistülü tedavisinin başarı oranı birçok çalışmada %92 ile %96 arasında bildirilmiştir. 13 Alışılagelen endoskopik yaklaşımda ön ethmoidektomi yapılarak çatı ortaya konmaktadır. Hastamızda BOS kaçağı büllöz konka içine olduğu için bu yaklaşımla dural defekti ve meningosel kesesini göremeyecektik. Radyolojik görüntülemelerin kılavuzluğunda dural defektin yeri tam olarak KONKA BÜLLOZA İÇİNE OLAN BEYİN OMURİLİK SIVISI KAÇAĞININ... tespit edildiği için konka rezeksiyonu yapılarak orta konka ve ethmoid çatı yapışma yeri lateralindeki lezyona ulaşıldı. SONUÇ BOS rinoresinin endoskopik onarımında görüntüleme tetkiklerinin uygun bir şekilde değerlendirilmesi, kafa tabanı defekti ve meningosel kesesinin cerrahi sırasında tanınmasını kolaylaştırmaktadır. Bos kaçağının ve meningosel kesesinin alışılagelmiş lokalizasyonların haricinde bulunabileceği unutulmamalı ve endoskopik cerrahi preoperatif görüntüleme tetkikleri kılavuzluğunda gerçekleştirilmelidir. Hastamızda radyolojik tetkikler ile büllöz orta konka içerisine uzanım gösteren meningosel kesesi ile uyumlu görünüm lokalize edilebildiği için hastamızın endoskopik cerrahisi alışılagelmiş olan ön ethmoidektomi yapılması yerine büllöz konka rezeksiyonu yapılarak gerçekleştirilmiştir. Defekt yerinin belirlenmesi cerrahinin planlanmasını kolaylaştırdığı gibi dural onarım şansını arttırarak rekurrens riskini azaltır. KAYNAKLAR 1. Farooq MU, Ansari MA. Cerebrospinal Fluid rhinorrhea: etiology, site of leakage and endoscopic management. J Coll Physicians Surg Pak 2011;21(8): Singh R, Hazarika P, Nayak DR, Balakrishnan R, Hazarika M, Singh A. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2009;61(1): Ozturan O, Yenigun A, Degirmenci, Yilmaz F. Conchae bullosis : a rare case with bilateral triple turbinate pneumatisations. J Laryngol Otol 2013;127(1): Gady H. What is "spontaneous" cerebrospinal fluid rhinorrhea? Classification of cerebrospinal fluid leaks. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108(4): Schlosser RJ, Bolger WE. Significance of empty sella in cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128(1): Psaltis AJ, Schlosser AJ, Banks CA, Yawn J, Soler ZM. A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;147(2): Meco C, Oberascher G, Arrer E, Moser G, Albegger K. Beta-trace protein test: New guidelines for the reliable diagnosis of cerebrospinal fluid fistula. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(5): Arrer E, Meco C, Oberascher WP, Albegger K, Patsch W. beta- trace protein as a marker for cerebrospinal fluid rhinorrhea. Clin Chem 2002;48(6 Pt 1): Wise SK, Schlosser RJ. Evaluation of spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 15(1): Seth R, Rajasekaran K, Benninger MS, Batra PS. The utility of intrathecal fluorescein in cerebrospinal fluid leak repair. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;143(5): McMains KC, Gross CW, Kountakis SE. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Laryngoscope 2004;114(10): Lee T, Huang C, Chuang C, Huang S. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea and skull base defect: ten-year experience. Laryngoscope 2004;114(8): Hegazy HM, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Zweig J. Transnasal Endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a meta-analysis. Laryngoscope 2000;110(7):