Difl Hekimli inde Frez ve E elerin Sterilizasyonu

Transkript

1 Difl Hekimli inde Frez ve E elerin Sterilizasyonu Dr. Oktay DÜLGER Difl Dostu Derne i, STANBUL e-posta: info@oktaydulger.com D ifl hekimli inde kullan lan aletlerin hem hastaya bir hastal k bulaflt rmamas, hem de kullan ld ktan sonra bir baflkas na bilinen veya bilinmeyen bir hastal k etkenini geçirmemesi istenir. Kullan lan her aletin bu aç dan düflünülmesi gerekir. En güvenli olanlar tek kullan ml k olanlard r. Bunlar n da a z içinde kullan lacaklarsa steril olmalar tercih edilmelidir. Özellikle kanal tedavisi veya cerrahi ifllemlerde bunun önemi artar. Tekrar kullan lmas gereken aletlerin çok titizlikle haz rlanmas gerekir. Bu haz rl kta ön temizlik ve sterilizasyon aflamalar ayr bir önem tafl r. Bu s rada aletlerin hem zarar görmemesi, hem de kontrol edilebilir sterilizasyona tabi tutulmalar istenir. Temizlik aflamas nda da, sterilizasyon aflamas nda da hangi aletin hangi ifllemlerden geçmesi gerekti i ayr ayr düflünülmeli, hangi cihazlar n tercih edilmesi gerekti i iyi bilinmelidir. En s kl kla kullan lan aletlerden olan frezler ve kök kanal e eleri son y llardaki çarp - c geliflmelerle di er aletlerden farkl bir yere gelmifltir. Prion hastal klar n n bulaflmas nda etken olabilecekleri flüphesi vard r. Baz ülkelerde bunlar n tek kullan ml k olmalar gerekti i konusunda öneriler, uyar lar yap lmaktad r. Bunun nedenini anlayabilmek için prion hastal klar n n geliflmesini gözden geçirmekte yarar vard r (1). PR ON HASTALIKLARI Difl hekimli inde çapraz infeksiyonun önlenmesinde sterilizasyonun önemi, özellikle 1999 y l ndan sonra de iflik bir yön kazanm flt r. Sebebi; nükleik asidi olmayan, konak taraf ndan kodlanan hücrelerin yüzeyinde bulunan anormal bir izoformdaki ve proteaza dirençli bir sialoglikoprotein olarak tarif edilen k saca prion denilen partiküldür (2). lk olarak 1996 y l nda ngiltere de deli dana hastal olarak bilinen s r süngerimsi ensefalopati hastal kl hayvanlar n etlerinin yenmesiyle insanlara bulaflt - san lan 10 hastan n bildirilmesiyle ifl ciddiyet kazanm flt r (3). Bu hastalarda deli dana hastal n n insandaki karfl l olarak adland r labilen varyant Creutzfeld-Jakobs 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi

2 Difl Hekimli inde Frez ve E elerin Sterilizasyonu Hastal (vcjh) tan mlanm flt r. Di er bulaflabilir süngerimsi ensefalopatilerden farkl olarak infeksiyöz ajan (prion), santral sinir sistemi d fl nda da görülebilmektedir y l ndan sonra, en ço u ngiltere den olmak üzere birçok ülkeden 300 den fazla vcjh li olgu bildirimi, dikkatlerin prion hastal klar ve olas bulaflma yollar üzerine toplanmas na yol açm flt r (4,5). Prion hastal klar koyun ve keçilerde scrapie (kafl nt ya da s çrama hastal ), s rlarda deli dana hastal (s r süngerimsi ensefalopati); insanlarda ise kuru hastal -, sporadik Creutzfeld-Jakob hastal (scjh), ailesel Creutzfeld-Jakob hastal (acjh), iyatrojenik Creutzfeld-Jakob hastal (icjh), varyant Creutzfeld-Jakob hastal (vcjh), öldürücü ailesel uykusuzluk (fatal familial insomnia) ve Gerstmann-Straussler-Scheinker sendromu olarak adland r lan de iflik klinik tablolara yol açar (2). Türkler genetik olarak kazan lm fl Creutzfeld-Jakobs hastal na yakalanmaya Bat Avrupa toplumlar ndan ve Do u Asya ülkelerinden daha yatk n olarak gösterilmektedir (6). Tüm prion hastal klar nda hastal kla iliflkili izoform olan proteaza dirençli anormal scrapi izoformu, beyin dokusunda birikir ve vakuoller oluflturarak beynin süngerimsi bir hal almas na yol açar. Prion hastal klar, bu izoformun santral sinir sistemine yerleflmesini izleyerek aylardan y llara kadar de iflen uzun inkübasyon süreleri sonras nda kaç - n lmaz olarak ölümle sonuçlan r (2). Son zamanlarda prionlar n daha h zl saptanabilmesi çal flmalar h z kazanm flt r. Real time quaking induced conversion assay (RT-QuIC) gibi yöntemler kullanarak prion hastal klar na erken teflhis konulabilece i bildirilmektedir (7). Prion Hastal klar n n Bulaflmas ve Difl Hekimli i Aç s ndan Önemi Prion hastal klar n n bulaflma yollar konusunda ayr nt l çal flmalar devam etmekle beraber, ilk yap lan hayvan modeli çal flmalar nda, beyin içi inokülasyon sonras nda prion, trigeminal gangliyonlarda, tükürük bezlerinde ve dilde bulunmas na ra men, tükürükte bulunamam flt r (8). Deneysel scrapili fare çal flmalar nda tükürük yoluyla bulaflma gerçekleflmemifltir (8). Scrapi infeksiyonu bulaflt r lan farelerin difl eti dokusu yavafl dönen bir frezle yaralanm fl ve frez üzerinde μg l k bir doku toplanm flt r. Frez temizlenmeden difl eti dokular yaralanarak infekte edilen sa l kl farelerde histolojik ve klinik olarak scrapi bulgusu saptanmam flt r (9). Scrapili hayvandan al nan 5 mg l k difl eti dokusunun intraperitoneal olarak inokülasyonundan sonra infeksiyon bulaflm fl; ancak 0.5 mg l k inokülasyondan sonra bulaflma olmam flt r (9). Syrian hamsterlerin bir scrapi suflu ile intraperitoneal olarak infeksiyonu sonras trigeminal gangliyon, difl pulpas ve difl eti dokusunun infekte oldu u saptanm flt r (10). Bu çal flmada ayr ca alt sol kesici difllerinin pulpa odas - na inokülasyonundan sonra patojen prionun inoküle edilen bölge taraf ndaki trigeminal gangliyona da ld ve tüm hayvanlarda scrapi geliflti i gösterilmifltir (10). nsanlarda ise vcjh nedeniyle ölmüfl hastalar n otopsilerinde prionlar, trigeminal gangliyonda bulunmas na karfl n difl pulpas, kafa sinirleri ve tükürük bezlerinde saptanmam flt r (11-13) Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi

3 Oktay DÜLGER Di er prion hastal klar ndan farkl olarak vcjh de, prionlar n santral sinir sistemi d - fl ndaki dokularda da bulunabilmesi nedeniyle semptomlar görülmeden önceki dönemde vcjh li kiflilerden difl tedavileri s ras nda teorik olarak bulaflma riski oldu u söylenmektedir (4,8,10). Ayr ca, kan transfüzyonuyla bulaflabilir olmas birçok yeni önlem al nmas ve yeni stratejiler gelifltirilmesini zorunlu k lm flt r (5). Difl hekimli inde vcjh nin iki yolla bulaflma olas l vard r: Bunlardan ilki ifllemler s ras nda lenforetiküler dokunun (örn. tonsilin) kaza ile abrazyonuyla; di eri ise infekte difl pulpas n n kanal e eleri ile tafl nmas yoluylad r (14). Örne in; bir senaryoya göre vcjh li bir kiflide difl hekimli i uygulamas s ras nda infektif doku olarak tonsillerin üzerindeki epitelin kazara s yr lmas yla infeksiyöz materyalin alet üzerine geçmesi ve bu aletin daha sonraki hastada kullan lmas s ras nda yine kazara al c bir bölgenin s yr lmas yla bulaflman n olabilece i ileri sürülmektedir (14). Trigeminal gangliyonun periferik dallar ile yak n iliflkide olabilen kanal aletleri kanal tedavisi esnas nda olas bir bulaflma riskini düflündürmektedir (15). vcjh nin kanal tedavisi ile bulaflma olas l az olsa bile, çok say da kanal tedavisi yap l yor olmas nedeniyle riskin artt söylenmekte, bu yüzden de kanal e elerinin sadece bir hastada kullan l p at lmas önerilmektedir (10,16,17) y l Nisan ay nda ngiltere sa l k bakanl difl hekimli i dairesi baflkan n n yapt öneri ve uyar lar oldukça dikkat çekicidir (18): Tüm kanal e elerinin tek sefer kullan l p at lmas, Bütün yeniden kullan lacak aletlerin sterilizasyon öncesi en üst düzeyde ön temizlikten geçmesi, Üretici firmalar n temizlik önerilerine uyulmas, temizli in zor olaca aletlerin mümkün oldu unca tek kullan ml k olmas na çal fl lmas. Henüz bulaflma yollar konusundaki çal flmalar oldukça yetersiz olmas na karfl n her difl hekiminin uymas tavsiye edilen bu önlemler (belki de yerinde bir endifle olarak) prion hastal klar n n kifliden kifliye bu yolla yay lmas ndaki önemin alt n çizmektedir (11,17,18). Ayn hastada tekrar kullan lmak üzere kök kanal e elerinin saklanabilece i veya hastaya verilebilece i düflüncesi t bbi at k yönergesinin ihlali olaca için uygun de ildir. nfekte t bbi at klar, üzerinde belirgin iflaretler olan özel kutulara at l r ve bunda sorumluluk hastaya de il hekime aittir (19). Prionlar n naktivasyonu Prionlar n inaktivasyon yöntemleri difl hekimli i infeksiyon kontrolü uygulamalar aras na girmifltir (1,20-22). Bulafl c olan prion proteinleri, proteaz ve s ya dirençli olmalar ve paslanmaz çelik yüzeylere s k ca ba lanmalar nedeniyle geleneksel dezenfeksiyon ve sterilizasyon tekniklerine karfl dirençlidir (23). Bu nedenle, prion bulafl c l n n önlenmesi için farkl yöntemler gerekmektedir. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi

4 Difl Hekimli inde Frez ve E elerin Sterilizasyonu Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) nün 1999 y l ndaki bulaflabilir süngerimsi ensefalopatilerle iliflkili hasta bak m ve hastane infeksiyon kontrolü dan flma raporu ve 2003 y l ndaki bulaflabilir süngerimsi ensefalopati sürveyans k lavuzunda da bu yöntemlerle ilgili öneriler sunulmufltur (2,20,24). Prion hastal klar n n rutin difl hekimli i ifllemleri esnas nda bulafl labilirli i ile ilgili kesin kan t olmamas na karfl n, CJH ya da vcjh tan s koyulmufl hastalar n difl tedavilerinde tek kullan ml k aletlerin kullan lmas ve kullan ld ktan sonra at lmas ; nörovasküler dokularla kontamine olmufl, frez ve kanal e esi gibi tekrar kullan labilen aletlerin de yak larak imha edilmesi önerilmifltir. Kontamine yüzeylerin 1 N sodyum hidroksit ya da 1 N sodyum hipoklorid dökülüp bir saat bekletildikten sonra suyla silinmesi önerilmektedir (2,20,25). Prion hastal riski tafl yan hastalarda kullan lan s ya duyarl aletlerin sterilizasyonu için 1 N sodyum hidroksit ya da 1 N sodyum hipoklorid içinde bir saat bekletilmesi, bol su ile çalkalanmas ve otoklavda C de 18 dakika ya da üç dakikal k h zl çevrimin alt kez yinelenmesiyle steril edilmesi önerilmektedir. Yeni otoklavlarda prion program bulunmaktad r (2,20,25). Y kay c dezenfektör makinelere yeni otomatize ifllemler ilave edilerek 134 C de iki saat otoklavda bekletilmeyle karfl laflt racak kadar etkin prion inaktive edici özellik kazand r lmaya çal fl lmaktad r (26). Son y llarda gelifltirilen ve 1993 y l nda üretilme izni al nan hidrojen peroksit düflük s gaz plazma sterilizatörlerinin prionlar etkili flekilde inaktive edebildikleri vurgulanmaktad r (27). Hastal k Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention: CDC) nin 2003 y l nda bildirilen Difl Hekimli inde nfeksiyon Kontrolü Yönergesinde prionlar için infeksiyon kontrol önlemleri flu flekilde s ralanm flt r (21): Mümkün oldu unca tek kullan ml k aletler kullan n. Temizlenmesi zor olan aletleri (örn. endodontik kanal aletleri, frezler vs.) bir kez kulland ktan sonra at n. Aletleri temizlenene ve dekontamine edilene kadar üzerindeki doku ya da vücut s - v lar n n kurumamas için nemli b rak n. Aletleri iyice temizleyin ve otoklavda 134 C de 18 dakika steril edin. Flafl (h zl ) sterilizasyon uygulamay n ya da birbiri ard na alt çevrimde çal flt r n. KÖK KANAL E ELER N N ve FREZLER N STER L ZASYONU Kök kanal e elerinin ve frezlerin sterilizasyonu için ayn yöntemler kullan l r. En uygun yöntemin ne oldu u birçok araflt rman n konusu olmufltur. Amaç, en etkin ve metalin hem keskinlik hem de k r lmaya karfl direnç aç s ndan zarar vermeyecek, paslanmaya neden olmayacak yöntemin bulunmas d r. Di er uygulamalarda oldu u gibi, endodontik tedavilerde çal flma setlerinin önceden haz rlanmas, frezlerin ve kanal e elerinin s ral ve h zl kullan m için özel tafl y c - lara dizilmesi esast r. Bunun için kullan lan endodontik kutular ve tafl y c lar n ön temizleme ve sterilizasyon ifllemlerine izin verecek flekilde tasarlanm fl olanlar tercih edilmelidir (28) Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi

5 Oktay DÜLGER Prion hastal klar n n bulaflabilirli i ön plana ç k p kanal e elerinin tek kullan ml k olmas önerilene kadar özellikle nikel titanyum döner kanal e elerinin nas l tam olarak temizlenmesi gerekti i konusunda protokoller oluflturulmaya çal fl lmakta ve çok aflamal ön temizlik ifllemleri sonucunda kanal e elerinin tekrar kullan labilir oldu u vurgulanmaktad r. Avustralyal bir grup araflt rmac flöyle bir temizlik protokolü önermifltir (29): Kanal e esi önce %0.2 lik klorheksidin emdirilmifl temizleme süngerine 10 kez etkili flekilde bat r l p ç kar l r, sonra enzimatik temizleme solüsyonunda 30 dakika bekletilip ayn solüsyonla dolu ultrasonik banyoda 15 dakika titreflim uyguland ktan sonra 20 saniye musluk suyu ile y kan r. Araflt rmac lar kullan lm fl kanal e elerini tarif ettikleri bu ön temizlik ifllemlerinden geçirip Van Gieson solüsyonunda beklettikten sonra mikroskopla incelediklerinde %100 temizlik sa land n vurgulam fllard r. Hiç kullan lmam fl kanal e elerinin de üzerlerinde çeflitli kirlilikler oldu u ve bu protokole uyularak temizlendi inde mikroskobik olarak temizlendi ini vurgulam fllard r. Son araflt rmalar n hemen hepsinde kanal e elerinin yüzey yap lar nedeniyle kullan ld ktan sonra temizlenip üzerindeki art klardan tamamen ar nd r lmas n n neredeyse imkans z oldu u bildirilmekte, bu nedenle de ve özellikle de prionlar n bulaflt r lmas - na olanak vermemek için tek sefer kullan l p at lmalar gerekti i vurgulanmaktad r. Ancak ilk kullan mdan önce de temizlenip sterilize edilmesi gerekti i bildirilmektedir (23,30). Frezler için de durum ayn d r. lk aç ld klar nda yüzeylerinin ön temizleme ifllemlerinden geçirilmeden otoklavlanmalar, steril olmalar n sa lamaz. Y kay c dezenfektörler bu konuda baflar l sonuçlar vermifltir (31). Kanada da dört de iflik klinikten toplanan kullan lm fl temizlenmifl, sonras nda sterilizasyon yap lm fl ve tekrar kullan lmaya haz r hale getirilmifl frez ve kanal e elerinin steril olup olmad n n araflt r ld son y llarda yap lan bir çal flmada, sterilizasyon öncesi temizlik aflamas n n çok önemli oldu u saptanm flt r. Sterilizasyonu yap lacak malzemenin yüzey özelliklerinin, frez, kanal e esi gibi mikromorfolojileri ön temizlik aflamas nda sorun yaratacak aletlerin tek kullan ml k olmas n n gerekti ine de inilmifltir. Yeni frez ve e elerin ilk aç ld klar nda steril olmad, bunlardan %42 oran nda frezlerin, %48 oran nda kanal e elerinin steril bulunmad ve steril edilmeleri gerekti i vurgulanm fl, ancak üzerinde organik birikinti olmad için kullan lm fl e elerden farkl olarak etkin bir flekilde sterilizasyonlar n n sa lanabildi i sonucu ç kart lm flt r (16). Benzer bir çal flmada 22 de iflik klinikten toplanan kullan lm fl ve tekrar kullan lmaya haz r hale getirilmifl 220 kök kanal e esi incelendi inde, e elerin %98 inde gözle görülür kir, %100 ünde art k protein kald saptanm flt r (32). Kök kanal aletlerinin ilk kullan mdan önce sterilizasyonlar için üretici firman n önerilerini dikkate almak gerekir. Genellikle otoklav, tavsiye edilen sterilizasyon cihaz d r. Herhangi farkl bir yöntem belirtilmemiflse, günümüzde hala en önerilen süre 121 C, Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi

6 Difl Hekimli inde Frez ve E elerin Sterilizasyonu psi bas nçta 20 dakika beklenmesi, güncellenmifl endodonti kitaplar nda yerini korumaktad r (33,34). Kanal e elerinin sterilizasyonu için boncuklu sterilizatörlerin ve gluteraldehidin kullan m uygun de ildir (35,36). Bunun yerine hasta bafl nda gerekirse karbondioksit lazer cihaz n n e enin her yüzeyine üç saniye 10 Watt gücünde kullan m n n uygun olaca bildirilmifltir (37). Otoklav ve kuru hava sterilizatörü her ne kadar torsiyona direnci azaltsa da, bunun klinik olarak anlaml bir fark yaratmayaca sonucu ç kart lm fl ve kanal e elerinin sterilizasyonu için uygun oldu u görüflünde birleflilmifltir (22,35,37-40). Baflka bir araflt rmada, kirletilmifl kanal e eleri üzerinden prionlar inaktive etme giriflimlerinde genellikle sterilizasyondan önce ön temizli in iyi olamad veya kimyasal solüsyonlar n metallerde paslanmaya yol açt sonuçlar bulunmufl, kanal e elerinin bir defa kullan lmas n n do ru olaca sonucuna var lm flt r. lk kullan mdan önce kanal e eleri incelendi inde hem kirli hem de steril olmad bulunmufl, ancak üzerinde organik birikinti olmad için sterilizasyonunun sa lanabilece i bildirilmifltir (41). Birçok firma bu sorunlar n üstesinden gelmek için kullan ma haz r steril, blister ambalajda frez ve kanal aletleri üretmektedir. Bunlar n temiz ve steril olmalar gelecekte tercih edilme sebeplerinden olacakt r. KAYNAKLAR 1. Topçuo lu N, Külekçi G. Difl hekimli i yönünden prion hastal klar n n önemi. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2007;11: Eriflim adresi: 2. WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant Creutzfeldt-Jakob disease, Scully C, Smith AJ, Bagg J. Prions and the human transmissible spongiform encephalopathies. Dent Clin North Am 2003;47: Porter SR. Prion disease-possible implications for oral health care. JADA 2003;134: Wallis JP. Strategies to reduce transfusion acquired vcjd. Transfus Med 2011;21: Erginel-Unaltuna N, Peoc'h K, Komurcu E, Acuner TT, Issever H, Laplanche JL. Distribution of the M129V polymorphism of the prion protein gene in a Turkish population suggests a high risk for Creutzfeldt-Jakob disease. Eur J Hum Genet 2001;9: Wilham J, et al. Rapid end-point quantitation of prion seeding activity with sensitivity comparable to bioassays. PLoS Pathogens 6(12): e DOI: /journal.ppat (2010) December 2, 2010 (NIH News). 8. Smith AJ, Bagg J, Ironside JW, Will RG, Scully C. Prions and oral cavity. J Dent Res 2003;82: Adams DH, Edgar WM. Transmission of agent of Creutzfeldt-Jakob disease (research letter). Br Med J 1978;1: Ingrosso L, Pisani F, Pocchiari M. Transmission of the 263K scrapie strain by the dental route. J Gen Virol 1999;80: Head MW, Ritchie D, McLoughlin V, Ironside JW. Investigation of PrPres in dental tissues in variant CJD. Br Dent J 2003;195: Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi

7 Oktay DÜLGER 12. Blanquet-Grossard F, Sazdovitch V, Jean A, et al. Prion protein is not detectable in dental pulp from patients with Creutzfeldt-Jakob disease. J Dent Res 2000;79: Palacios-Sanchez B, Esparza-Gomez GC, Campo-Trapero J, Cerero-Lapiedra R. Implications of prion disease for dentistry: an update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105: Bennett P, Grove P, Perera L, McLean I. Potential vcjd transmission risks via dentistry: an interim review. UK Department of Health, 14 th Dec Eriflim adresi: Smith A, Dickson M, Aitken J, Bagg J. Contaminated dental instruments. J Hosp Infect 2002;51: Morrison A, Conrod S. Dental burs and endodontic files: are routine sterilization procedures effective? JCDA 2009;1: Bourvis N, Boelle PY, Cesbron JY, Valleron AJ. Risk assessment of transmission of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease in endodontic practice in absence of adequate prion inactivation. PLoS One 2007;2:e Department of Health. Advice for dentists on re-use of endodontic instruments and variant Creutzfeldt-Jakob disease (vcjd). London: Department of Health, Gateway Reference Number Hazardous Waste (England and Wales) Regulations London: The Stationery Office, WHO infection control guidelines for transmissible spongiform encephalopathies. Report of a WHO consultation, Geneva, Switzerland, March Eriflim adresi: Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings MMWR 2003;52(RR-17): Department of Health. Decontamination Health Technical Memorandum 01-05: decontamination in primary care dental practices (2009). Eriflim adresi: Walker JT, Dickinson J, Sutton JM, Raven NDH, Marsh PD. Cleanability of dental instruments-implications of residual protein and risks from Creutzfeldt-Jakob disease. Br Dent J 2007;203: Mastrianni JA. Prion diseases. Clinical Neuroscience Research 2004;3: Bebermeyer RD, Powell JF, Hobdel MH, Durban EM. Dental practice implications of prion diseases. Quintessence Int 2003;34: Schmitt A, Westner IM, Reznicek L, Michels W, Mitteregger G, Kretzschmar HA. Automated decontamination of surface-adherent prions. J Hosp Infect 2010;76:74-9. Epub 2010 Jun Rogez-Kreuz C, et al. Inactivation of animal and human prions by hydrogen peroxide gas plasma sterilization. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30: Carrote P. Endodontics: part 5. Basic instruments and materials for root canal treatment. Br Dent J 2004; 197: Parashos P, Linsuwanont P, Messer HH. A cleaning protocol for rotary nickel-titanium endodontic instruments. Aust Dent J. 2004;49: Kazemi RB, Stenman E, Spångberg LS. The endodontic file is a disposable instrument. J Endod 1995;21: Whitworth CL, Martin MV, Gallagher M, Worthington HV. A comparison of decontamination methods used for dental burs. Br Dent J 2004;197:635-40; discussion Smith A, Letters S, Lange A, Perrett D, McHugh S, Bagg J. Residual protein levels on reprocessed dental instruments. Journal of Hospital Infection 2005;61: Council on dental therapeutics: Sterilization or disenfection of dental instruments. In: Accepted Dental Therapeutics. 40 th ed. Chicago: American Dental Association, Krell KV. Endodontic instruments. In: Walton RE, Torabinejad M (eds). Endodontics: Principles and practice. Saunders St. Louis Missouri 2009: Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi

8 Difl Hekimli inde Frez ve E elerin Sterilizasyonu 35. Hurtt CA, Rossman LE. Sterilization of endodontic hand files. J Endod 1996;22: Chong BS. Basic instrumentation in endodontics. Pitt Ford TR (ed). Harty s Endodontics in Clinical Practice Wright, Londra, 2004:S Venkatasubramanian R; Jayanthi, Das UM, Bhatnagar S. Comparison of the effectiveness of sterilizing endodontic files by 4 different methods: an in vitro study. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2010;28: Mitchell BF, James GA, Nelson Russell C. The effect of autoclave sterilization on endodontic files Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1983;55: Viana AC, Gonzalez BM, Buono VT, Bahia MG. Influence of sterilization on mechanical properties and fatigue resistance of nickel-titanium rotary endodontic instruments. Int Endod J 2006;39: Silvaggio J, Hicks ML. Effect of heat sterilization on the torsional properties of rotary nickel-titanium endodontic files. J Endod 1997;12: Sonntag D, Peters OA Effect of prion decontamination protocols on nickel-titanium rotary surfaces. J Endod 2007;4: Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi