& Cerrahi Dergisi OBEZ TE ÖZEL SAYI ÖZEL SAYI ED TÖRÜ / SPECIAL ISSUE S EDITOR. Mustafa TAfiKIN.Ü Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi A.B.D.

Transkript

1

2

3 Endoskopik Laparoskopik & Cerrahi Dergisi Minimal nvaziv OBEZ TE ÖZEL SAYI ÖZEL SAYI ED TÖRÜ / SPECIAL ISSUE S EDITOR Mustafa TAfiKIN.Ü Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi A.B.D. Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery Mart / March 2010 Cilt / Volume 17 Say / Number 1

4

5 Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery SAH B ve ED TÖR / OWNER and EDITOR-in-CHIEF ELCD ad na / On behalf of ELCD Cavit AVCI YARDIMCI ED TÖRLER / CO-EDITORS Metin ERTEM, Levent AVTAN Levhi AKIN ( stanbul) Murat AKSOY ( stanbul) Ayd n ALPER ( stanbul) Ahmet ALPONAT (Kocaeli) Ediz ALTINLI ( stanbul) Nusret ARAS (Ankara) Oktar ASO LU ( stanbul) Bilgi BACA ( stanbul) Erdal Birol BOSTANCI (Ankara) Dursun BU RA ( stanbul) Y lmaz BÜYÜKUNCU ( stanbul) Ahmet ÇOKER ( zmir) Sezai DEM RBAfi (Ankara) Sinan ERS N ( zmir) Emin ERSOY (Ankara) Erhun EYÜBO LU ( stanbul) Rasim GENÇOSMANO LU ( stanbul ULUSAL B L MSEL KURUL / NATIONAL SCIENTIFIC BOARD Haldun GÜNDO DU (Ankara) Mehmet GÜREL (Ankara) smail HAMZAO LU ( stanbul) Abdullah C ( stanbul) Tayfun KARAHASANO LU ( stanbul) Atila KORKMAZ (Ankara) Neflet KÖKSAL ( stanbul) Sezai LEVENTO LU (Ankara) Zafer MALAZG RT (Samsun) Selçuk MERCAN ( stanbul) Güner Ö ÜNÇ (Antalya) Mehmet Kemal Ö Üfi (Antalya) Ceyhun Oral ( stanbul) lgin ÖZDEN ( stanbul) M. Mahir ÖZMEN (Ankara) Vahit ÖZMEN ( stanbul) Salih PEKMEZC ( stanbul) Yavuz Selim SARI ( stanbul) Kaya SARIBEYO LU ( stanbul) Yunus SÖYLET ( stanbul) Erdo an M. SÖZÜER (Kayseri) Mustafa TAfiKIN ( stanbul) Korhan TAV LO LU ( stanbul) Cem TERZ ( zmir) Bülent TIRNAKSIZ (Ankara) Ahmet TÜRKÇAPAR (Ankara) Ali UZUNKÖY (fianl urfa) Veli YALÇIN ( stanbul) Sümer YAMANER ( stanbul) Hakan YANAR ( stanbul) Nihat YAVUZ ( stanbul) Yunus YAVUZ ( stanbul) Osman YÜCEL ( stanbul) Mustafa YÜKSEL ( stanbul) Ka an ZENG N ( stanbul) Redaksiyon ve Düzelti / Editing: Umut BARBAROS - Fatih TUNCA Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne i (ELCD) nin Yay n Organ d r Official Journal of the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery Yaz flma Adresi: Dr. Levent Avtan stanbul T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal Çapa stanbul Tel : (0212) Faks: (0212) e-posta: elcd@elcd.org Abone Koflullar : Y ll k 4 say abone bedeli 40 YTL dir. Dernek üyelerine ücretsiz gönderilmektedir. Kurumlar için 80 YTL dir. Abone olmak isteyenlerin abone bedelini ELCD nin Türkiye fl Bankas, stanbul T p Fakültesi Çapa fiubesindeki numaral hesab na yat rmalar ya da derne e üye olmalar gereklidir. Annually subscription fee for outside Turkey is $60 (4 issues). ELCD account number: with Türkiye fl Bankas, stanbul T p Fakültesi Branch Çapa/ stanbul -Turkey

6 Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery Cilt / Volume 17 Say / Number 1 Mart / March 2010 ULUSLARARASI B L MSEL KURUL / INTERNATIONAL SCIENTIFIC BOARD Maurice E. ARREGUI (Indianapolis, USA) Carlos BALLESTA-L. (Barcelona, Spain) Eren BERBER (Cleveland, USA) Jean BOULEZ (Lyon, France) Gerard BUESS (Tübingen, Germany) Guy Bernard CADIERE (Brussels, Belgium) Gérard CHAMPAULT (Paris, France) Alfred CUSCHIERI (Dundee, UK) Bernard DALLEMAGNE (Liege, Belgium) Ara DARZY (London, UK) François DROUARD (Saint Quentin, France) François DUBOIS (Paris, France) Jean Louis DULUCQ (Bordeaux, France) Edmond ESTOUR (Valence, France) Gilles FOURTANIER (Toulouse, France) Jean François GIGOT (Brussels, Belgium) Elias Hurtado HOYO (B. Aires, Argentina) Namir KATKHOUDA (Los Angeles, USA) Joël LEROY (Strasbourg, France) Nico J. LYGIDAKIS (Athens, Greece) Mario MORINO (Torino, Italy) Alberto PERACCHIA (Milano, Italy) Jacques PERISSAT (Bordeaux, France) Eugenio SANTORO (Rome, Italy) Allan SIPERSTEIN (Minnesota, USA) Castro SOUSA (Coimbra, Portugal) This publication is kindly supported by The European Journal of Coelio-Surgery Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi / Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery (ISSN ) Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne i (ELCD) nin yay n organ olup Reis Dijital taraf ndan yay mlanmaktad r. Dergi üç ayda bir (Mart, Haziran, Eylül, Aral k) yay mlan r ve dört say da bir cilt tamamlan r. Dergide yer alan yaz, flekil, tablo ya da resimlerin telif hakk (Copyright ) 2008 Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne i (ELCD) ne aittir. Bir bölümü ya da tamam izinsiz kopyalanamaz ya da bas lamaz. Dergiden al nt yapacak t bbi dergi ve kitaplar n, dergiyi kaynak olarak belirtmesi gereklidir. Yay nlanan yaz lar n bilimsel ve etik sorumlulu u yazarlara aittir. Yay nc ve dernek yay nlanan yaz lar n fikirlerine resmen kat lmaz, dergideki hiçbir ürün veya servis reklam için güvence vermez. Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi Online versiyonu (Online ISSN X) internet adresi: Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi / Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery (ISSN ) is published quarterly (March, June, September, December) by Reis Dijital and each volume consists of four issues. Copyright 2008, the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, transmitted or stored in any form or by means either mechanical or electronic, including photocopying, recording or through an information storage and retrieval system, without the written permission of the copyright holder. The Publisher and the Association assume no liability for any material published in the journal. All statements are the responsibility of the authors. Although all advertising material is expected to conform ethical standards, inclusion in this publication does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of the claims made of it by its manufacturer. Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery Online (Online ISSN X) is available at RE S D J TAL brahim KÖSEO LU Litros Yolu 2. Matbaac lar Sitesi 1 BD 20 Topkap / stanbul Tel: Faks: Gsm: reisdijital@gmail.com Sayfa düzeni: Emel Pineci Kapak: Emel Pineci

7 çindekiler / Contents Mart / March 2010, Cilt / Volume 17, Say / Number 1 ARAfiTIRMA YAZISI / Original Article Ya Dokular nda FTO Gen Ekspresyonunun laç ve Hastal klar ile liflkisi Belgin SÜSLEY C -DUMAN, Ka an ZENG N, Figen Esin KAYHAN, Meliha KOLDEM R, Penbe ÇA ATAY, Mustafa TAfiKIN Opere obez ve morbid obez hastalarda kar n içi ve cilt alt ya dokular nda FTO gen ekspresyonu saptanarak, obezitede ve iliflkili hastal klarla, onlar n tedavisinde kullan lan ilaçlarla etkileflimlerini belirlemek amac yla 14 hasta da kpzr yönetimi ile çal fl lm flt r. Obezlerde hem cilt alt hem de kar n içi ya l dokuda morbid obeziteye oranla yüksek gen ekspresyonu saptanm fl ve morbid obezitede bu genin fonksiyon göstermedi i yorumu yap lm flt r. 8 The Relation of FTO Gene Expression With Drug and Disease in Fat Tissues Main aims of this study were to detect FTO gene expression levels in different fat tissiues, its interaction with drugs used in treatment of obesity and related diseases and to detect interaction with type 2 diabet, hypertension, dyslipidemia and obesity. FTO gene expression of intra abdominal and subcutaneous fat tissue for obese and morbidly obese patients was detected by using qpcr method. The interaction of gene levels was studied in 14 patients. Both of intra abdominal and subcutaneous fat tissue FTO gene expression for obese patient was found higher than morbidly obese patients. Relation of FTO gene expression and morbid obesity were founded suspected. Bariatrik Cerrahi Metodlar n n Tip 2 Diyabetin Tedavisine Etkileri Mustafa TAfiKIN, Ka an ZENG N, Halit Eren TAfiKIN, Özcan Uçurdum TÜRKMEN Bariatrik cerrahi sonras takiplerde özellikle Tip 2 Diabetli hastalar n de iflik cerrahi tekniklerle farkl oranlarda iyileflti ini göstermektedir obezite cerrahisi olgusu ve 650 egzersiz ve diyet olgusundan seçilen karfl laflt rmal 4 grupta (1. Gastrik by-pass - 30 olgu, 2. Sleeve gastrektomi - 30 olgu, 3. Gastrik banding (ASGB) - 30 olgu, 4. Egzersiz ve diyet - 30 olgu) diyabet düzelmesi incelenmifl ve en iyi sonucun 1. grupta elde edildi i yorumu yap lm flt r. 15 Effects of Bariatric Surgery Procedures in the Treatment of Type 2 Diabetes Among the 2135 cases of bariatric surgery and 650 cases of diet, exercise, 4 groups (1 st ; gastric by-pass -30 cases, 2 nd ; sleeve gastrectomy-30 cases, 3 rd ; gastric banding (ASGB)-30 cases, 4 th ; exercise and diet-30 cases) were selected to comparative study for the recovery of diabetes and the best result were obtained in the 1st group. Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1) 5

8 çindekiler / Contents Mart / March 2010, Cilt / Volume 17, Say / Number 1 KL N K ÇALIfiMA / Clinical Trial Laparoskopik Roux-en-Y Gastrik Bypass (LRYGBP): Teknik, Sonuçlar ve 114 Hastal k Deneyim Mehmet GÖRGÜN, Mehmet A.TEPEL, Taylan Ö. SEZER, Ender BADEMKIRAN Bu çal flmada morbid obezite cerrahisinde LRYGBP nin fazla kilolar n kay p edilmesinde ve metabolik hastal klar n iyileflmesinde en iyi neticelerin al nd cerrahi yöntemlerden biri oldu u gösterilmektedir. Yazarlar y llar aras nda LRYGBP uygulad klar 114 hastay geriye dönük de erlendirmifl ve bu yöntemlerin kilo kayb yan s ra ek hastal k düzelmesinde de etkili oldu u yorumunu yapm flt r. 24 Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: Technique, Results and Experience with 114 Patients The study showed that LRYGBP achieves an excellent rate of weight lose and improvement in preoperative co-morbitities with acceptable complication rate. The author evaluated 114 patients applied LRYGBP between 2006 and 2010, and in the improving of this method to be effective in weight loss as well as additional interpretation of the disease have made. Morbid Obezite Tedavisinde Endoskopik Uygulamalar As m C NG, Atilla AKORAL, Yunus YAVUZ Morbid obezitenin tedavisinde endoskopinin kullan m alanlar giderek genifllemektedir. Bu yaz da endoskopinin obezite tedavisindeki yeri özellikle obezite cerrahisi s ras nda komplikasyonlar önleme amaçl kullan m ve intragastrik ayarlanabilir protez yerlefltirilmesi s ras nda kullan m aç s ndan 13 Roux-en-Y gastrik by-pass ve 14 intra gastrik protez olgusu esas al narak incelenmifltir. 38 Role of Endoscopy in the Treatment of Morbit Obesity In the treatment of morbid obesity endoscopy has an expanding role. In this article role of endoscopy has been evaluated regarding its role as a preventive strategy of complications during obesity surgery and application of adjustable intragastric prosthesis with the results of 13 Roux-en-Y gastric bypass and 14 intra gastric prosthesis cases. 6 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1)

9 çindekiler / Contents Mart / March 2010, Cilt / Volume 17, Say / Number 1 DERLEME / Review Article Bariatrik Cerrahide Reoperasyon Ahmet TÜRKÇAPAR Bu çal flmada bariatrik cerrahi sonras komplikasyonlar, reoperasyon endikasyonlar, teknik yaklafl mlar ve hasta seçim konular irdelenmektedir. Cerrahi müdahalelerin nedenleri çok çeflitlidir ve ilk obezite ameliyat na göre de iflir. Buna ek olarak her biri kendi sonuçlar n primer operasyonun baflar s zl ve komplikasyonu olarak s n fland r p sunabilir. 46 Re-operation in Bariatric Surgery In this study, complications after bariatric surgery, indications for reoperation, patient selection issues and technical approaches are examined. Surgical reoperations are numerous and vary depending on the reasons for the first obesity surgery in addition, each of them can classify and present its results as the failure or complication of the primary operation. Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Band (LAGB) Hüseyin YILMAZ, Mustafa fiah N 56 Dünya genelinde en yayg n uygulanan bariatrik prosedürlerden biri de laparoskopik ayarlanabilir gastrik bandd r. yi seçilmifl hastalarda deneyimli ellerde LAGB uygulamas halen tercih edilen bir yöntemdir. Yöntemin uygulanma tekni i, takibi ve sonuçlar bu derlemede yaz da anlat lm flt r. Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB) The most common procedures performed worldwide are laparoscopic adjustable gastric banding. LAGB application of well-selected patients in experienced hands is still a preferred technique. This technique, its follow-up and results are described in this review article. Laparoskopik Morbid Obezite Cerrahisinde Komplikasyonlar Ayten SARAÇO LU, Kemal Tolga SARAÇO LU, Ülgen ZENG N Bu derlemede laparoskopik obezite cerrahisini takiben geliflebilecek erken ve geç dönem komplikasyonlara dikkat çekilmektedir. Uygulanmakta olan yöntemlerin ve komplikasyon geliflme mekanizmalar n n iyi bilinmesi gerekti i vurgulanmaktad r. 64 Laparoscopic Morbid Obesity Surgery Complications In this review, attention is paid to early and late potential complications of laparoscopic surgery for obesity. The importance of being well-know the development of methods and the mechanisms of complication are emphasized. Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1) 7

10 Araflt rma Yaz s / Original Article Ya Dokular nda FTO Gen Ekspresyonunun laç ve Hastal klar ile liflkisi Belgin SÜSLEY C -DUMAN a, A. Ka an ZENG N b, Figen Esin KAYHAN a, Meliha KOLDEM R a, Penbe ÇA ATAY c, H. Eren TAfiKIN b, Mustafa TAfiKIN b a Marmara Üniversitesi, Fen-Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, stanbul b stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, stanbul c stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi, Biyoistatistik ve T p Biliflim Anabilim Dal, stanbul Özet Amaç: FTO geninin farkl ya dokular ndaki ekspresyon düzeylerinin belirlenmesi, obezite ile iliflkili hastal klar n tedavisinde kullan lan ilaçlarla etkileflimini ve tip 2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, obezite ile etkileflimini belirlemek bu çal flman n amac d r. Gereç ve Yöntem: stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal nda morbid obezite nedeniyle laparoskopik ameliyat edilen (ASGB) 9 hasta ve bir bat n hastal nedeniyle laparoskopi ameliyat olan 5 obez hasta çal flmaya dahil edildi. Morbid obez (BK 40) ve obez (BK 25) hastalar n eflli kar n içi ve cilt alt ya dokular nda FTO gen ekspresyonu kantitatif polimeraz zincir reaksiyonu (kpzr) yöntemi ile saptand. Endojen kontrol geni olarak beta- glukorinidaz (GUSB) proteinini kodlayan gen bölgesi kullan ld. Bulgular: Morbid obez grubun 5 i kad n, 4 ü erkek; obez grubun 2 si kad n, 3 ü erkek idi. Morbid obez hastalardan 5 i (55.5%) tip 2 diyabetik, 3 ü (33.3%) hipertansiyonlu, 3 ü (33.3%) dislipidemik ve 5 i (55.5%) metabolik sendromluydu. Kar n içi ve cilt alt ya dokular ndaki FTO gen ekspresyonu hem morbid obez hem de obez gruplarda istatistiksel farkl l k göstermedi. Ancak FTO gen ekspresyonu obez hastalar n hem kar n içi hem de cilt alt ya lar nda, morbid obezlere k yasla yüksek düzeyde bulundu. Hastalara uygulanan ilaç tedavilerinden hiç biri kar n içi ve cilt alt ya dokular ndaki FTO gen ekspresyonunu etkilemedi. Anti-diyabetik tedavide kullan lan ilaçlar ile anti-hipertansif tedavideki ilaçlar n aras nda pozitif yönde korelasyon saptand. *Ya doku ve obezite ile iliflkili proteini (FTO enzimi) kodlayan ve 16. kromozomda yer alan gen. Yaz flma Adresi: Doç. Dr. Belgin Süsleyici Duman Marmara Üniversitesi, Fen-Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, Moleküler Biyoloji Anabilim Dal e-posta: belgin.susleyici@marmara.edu.tr Tel: Faks:

11 Ya Dokular nda FTO Gen Ekspresyonunun laç ve Hastal klar ile liflkisi Sonuç: Obez hastalardaki FTO gen ekspresyonunun hem kar n içinde hem de cilt alt ya lar nda morbid obez hastalara göre çok yüksek bulunmas, FTO nun morbid obezitede fonksiyon göstermedi ini ancak obezitede rol alan genlerden olabilece ini düflündürmektedir. Anahtar Sözcükler: Laparoskopi, kar n içi ya dokusu, cilt alt ya dokusu, FTO geni, obezite Abstract The Relation of FTO Gene Expression With Drug and Disease in Fat Tissues Objective: Main aims of this study were to detect FTO gene expression levels in different fat tissues, its interraction with drugs used in treatment of obesity and related disease, and to detect the interraction with type 2 diabetes, hypertension, dyslipidemia and obesity. Materials and Methods: 9 patients who underwent laparoscopic surgery due to morbid obesity and 5 obese patients who underwent laparoscopic surgery due to any abdominal disease in Istanbul Universty Cerrahpasa Medical Faculty Genaral Surgery Department were included in this study. FTO gene expressions were determined by quantitative polymerase chain reaction (qpcr) in morbid obese (BMI 40) and obese (BMI 25) patients paired omental and subcutaneous fat tissues. Beta-glucorinidase (GUSB) was used as endogenous control gene. Results: Morbid obese and obese groups were composed of 5 women, 4 men and 2 women, 3 men respectively. 5 (55.5%) of the morbid obese patients were type 2 diabetic, 3 (33.3%) were hypertensive, 3 (33,3%) were dyslipidemic and 5 (55.5%) with metabolic syndrome. The omental and subcutaneous fat FTO gene expressions were not statistically different amoung morbid obese and obese groups. Whereas, FTO gene expressions were found to be higer in obese patients omentum and subcutaneous fat tissues in comparison to morbid obese. FTO gene expressions of the morbid obese and obese patients were similar in omentum and subcutaneous fat. None of the drugs used were found to be effective over FTO gene expressions in omentum and subcutaneous fat tissues. Positive correlation has been found between antidiabetic and antihypertensive drugs used by the study group. Conclusion: The high level of FTO gene expressions observed in obese patients omentum and subcutaneous fat tissues compared to morbid obese ones, suggest that FTO does not function in morbid obeseity but may be one of the genes related to obesity. Key words: Laparoscopy, omental fat, subcutaneous fat, FTO gene, obesity Girifl Obezite ve tip 2 diyabet tüm dünyada oldu- u gibi ülkemizde de giderek art fl gösteren, epidemik olarak yay lan, sosyoekonomik problemlere yol açan ve insan sa l n tehdit eden hastal klard r. Obezite ile birlikte ortaya ç kan bu bozukluklar, tip 2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, koroner kalp hastal gibi obezite ile iliflkili hastal klara yol açabilmektedir. Obezitede ya dokusu art fl ile birlikte vü- Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1) 9

12 Belgin Süsleyici Duman ve ark. 10 cut a rl n n artmas na ba l olarak sorunlar oluflur. Ya dokusu, hücre say s ve büyüklü ü bak m ndan yaflam boyu enerji ihtiyac ve tüketimine ba l olarak, sürekli hacim de iflikli i gösteren bir dokudur. Ya dokusu adipokinler olarak bilinen, lokal ve sistemik etkili çeflitli biyoaktif peptidleri sentezler. Sentez edilen ürünlere ek olarak ya dokusunda, merkezi sinir sisteminde oldu u gibi gelen uyar lara yan t verilmesini sa layan reseptörler de bulunmaktad r. Böylelikle ya dokusunun enerji depolamas n n yan s ra merkezi sinir sistemi de dahil olmak üzere uzak organlarla iletiflim sa layan metabolik ifllevi bulunmaktad r. Ya dokusunun kayb veya fazlal, birbirine z t metabolik sonuçlar do urmakta ve bu durum ya dokusunun önemli endokrin fonksiyonlar n n bulundu unu göstermektedir(1,2). Bu nedenle ya hücresinin endokrin ve metabolik fonksiyonlar n moleküler düzeyde bilmek, önemli bir toplumsal sorun olan obezitenin gelecekte yayg nlaflmas n n önlenmesi ve tedavisinde yard mc olacakt r. Beyaz ya dokusu toplam ya dokusunun en genifl k sm n oluflturur ve enerji depolanmas için kullan l r. Kahverengi ya dokusunun temel görevi ise vücut s s n n sa lanmas d r. Beyaz ya dokusu birçok hücre tipinden meydana gelmifltir ancak içinde en fazla adipositler bulunur. Ya dokular ndan cilt alt ve kar n içi ya dokular hastal klar n da l m göz önüne al nd nda farklar en iyi tan mlanm fl ya depolar d r. Kar n içi ya doku miktar n n fazlal, artm fl metabolik sendrom riski ile iliflkilidir. Kar n içi ya, total vücut ya n n %10 kadar n oluflturur ve yafllanmayla bu oran % 20 lere kadar artabilir. Hastal k geliflimi aç s ndan gözlenen bu farkl l k, ya depolar - n n endokrin fonksiyonlar n n farkl l ndan kaynaklanmaktad r. Kar n içi ya dokusundaki adipositlerden portal sisteme salg lanmakta olan endokrin hormonlar karaci ere ulaflmaktad r. Cilt alt ya dokusu kaynakl hormonlar ise sistemik dolafl ma salg lanmaktad r. Kar n içi ve cilt alt ya dokular ndaki hücrelerin kendilerine özgü adipokin gen anlat m ve salg lama profilleri özgünlük gösterir(3-6). Bu farkl l klar aç klayacak mekanizmalar henüz kesin olarak bilinmemekle birlikte, ya dokusunun basit bir endokrin organ olmad, birbirine benzer ancak ayr endokrin organlar olarak ifllev gördüklerini düflündürür. Obezite geni olarak öngörülen ancak etki mekanizmas halen araflt rma konusu olan FTO geninin morbid obez ve obez kiflilerin kar n içi ve cilt alt ya dokular ndaki mrna anlat mlar n n karfl laflt rmal olarak belirlenmesi farkl ya dokular aras ndaki metabolik ifllevleri ayd nlatabilecektir. Ayr ca FTO gen anlat m düzeylerinin çal flma grubumuzda yer alan obez kiflilere uygulanan farmakolojik farkl tedavilere (antihipertansif, antidiyabetik, antiobezite) yan t olarak de iflimleri bu tip hastalar n tedavisine katk da bulunacakt r. Gereç ve Yöntem stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal nda morbid obezite nedeni ile laparoskopi ameliyat (ASGB) olan 9 hasta ve bir bat n hastal nedeniyle laparoskopik olarak ameliyat edilen 5 obez hasta çal flmaya al nd. Kanser, kollajen hastal klar, endokrinopatiler, sekonder hipertansiyon ve diyabetik mikroanjiyopatik komplikasyonlu hastalar çal flma d fl nda b rak ld. Morbid obez ve obez çal flma gruplar ndaki kifliler yafl ve cinsiyet için efllefltirildi. Obezite, tip 2 diyabet, hipertansiyon ve dislipidemi Uluslararas Diyabet Federasyonu(7) (IDF) kriterlerine göre stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1)

13 Ya Dokular nda FTO Gen Anlat m n n laç ve Hastal klar ile liflkisi Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal nda teflhis edilmifltir. Morbid obez hastalar n 5 i (55.5%) tip 2 diyabette, 3 ü (33.3%) hipertansiyonlu, 3 ü (30%) dislipidemili ve 5 i (55.5%) metabolik sendromlu idi. Obez hastalar n ise hiçbiri tip 2 diyabetli, hipertansiyonlu, dislipidemili ve metabolik sendromlu de ildi. Morbid obez hastalar n 33.3% ü antihipertansif, 55.5% i antidiyabetik ve 30% u antiobezite ilaçlar kullanmakta idi. Çal flma grubuna dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmifl yaz l onay belgesi al narak, çal flma Marmara Üniversitesi Etik Kurulu taraf ndan onaylanm flt r. Tüm ya dokular laparoskopik operasyon s ras nda 1cm 3 lük biyopsi fleklinde temin edildikten sonra derhal s v nitrojen tank na al narak 1 gün bekletildikten sonra RNA izole edilinceye kadar -80 o C de muhafaza edildi. RNA izolasyonu ve qpzr analizi Total RNA, kar n içi ve cilt alt ya dokular ndan High Pure RNA Tissue Kit (Roche, Almanya) kullan larak elde edildi. Total RNA örnekleri DNaz-RNaz içermeyen steril suda çözündürülerek -80 o C de sakland. Total RNA dan Transcriptor HiFi cdna sentez kiti (Roche, Almanya) ile cdna sentezi yap ld. FTO gen anlat mlar kantitatif olarak gerçek zamanl polimeraz zincir reaksiyonu ile (qpzr) Light Cycler 2.0 (Roche Diagnostik, Almanya) cihaz nda belirlendi. Normal kilolu bir kiflinin total RNA s ndan elde edilen cdna n n x10 dilüsyonlar qpzr deneyinde beta-glukorinidaz (GUSB) ço- alt m nda standart e ri elde etmek amac yla kullan ld. Analiz edilen her bir örnek için en az 3 ayr deney yap ld. FTO mrna s, GUSB mrna düzeylerine göre normalize edildi. FTO genine ait anlat m oranlar referans geni olarak kullan lan GUSB ile oranlanarak hesapland. Spesifik gen ürünlerinin varl erime e ri analizinde do rulanm flt r. Kullan lan primer dizileri afla daki gibidir: FTO için (ileri) 5 - TCT GAC CCC CAA AGA TGA TG -3, (geri) 5 - CTC GGA GAA TTA GTT TAG GAT ATT TCA -3 ; GUSB için (ileri) 5 - CGC CCT GCC TAT CTG TAT TC- 3 ve (geri) 5 - TCC CCA CAG GGA GTG TGT AG-3. statistiksel analiz statistiksel analiz SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) yaz l m program kullan larak yap ld. De erler ortalama ± standart hata ile ifade edildi. Devaml de iflkenlerin karfl - laflt rmas normal da l m durumunda student t testi ile, normal olmayan da l m durumunda ise Mann-Whitney U test ile, kategorik de- iflkenler için ise ki-kare testi ile de erlendirildi. De iflkenler aras ndaki iliflki Spearman s korelasyon katsay s ile tan mland. Bulgular Morbid obez hastalar n 5 i kad n, 4 ü erkek; obez hastalar n ise 2 si kad n, 3 ü erkek idi. Morbid obez grubunun ortalama yafl ± 3.95, obez grubun ortalama yafl ise ± 4.35 y l idi. Morbid obez ve obez hastalar n ortalama beden kütle indeks (BK ) de- erleri s ras yla 47.4 ± 3.1 ve 28.6 ± 1.3 idi. Morbid obez ve obez hastalara ait kar n içi ve cilt alt ya dokular ndaki FTO gen anlat mlar Tablo 1 de verildi. Kar n içi ve cilt alt ya dokular ndaki FTO gen anlat mlar n n morbid obez ve obez gruplar aras nda istatistiksel anlaml bir farkl l k göstermedi i bulundu (Tablo 1). Ancak obez hastalar n hem kar n içi hem de cilt alt ya dokular ndaki FTO gen anlat mlar n n morbid obez hastalardaki FTO gen anlat mlar na k yasla çok yüksek oldu u izlendi (Tablo 1). Kar n içi ve cilt alt FTO gen anlat m oranlar n n ilaç kullan m ile ba lant - Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1) 11

14 Belgin Süsleyici Duman ve ark. Tablo 1. Kar n içi ve cilt alt ya dokular ndaki FTO gen anlat mlar Kar n içi Cilt alt Morbid Obez 3.39 ± ± 0.48 Obez 6.37 ± ± 3.83 Sonuçlar ortalama ± standart hata olarak ifade edilmifltir. l olarak de iflkenlik gösterip göstermedi i araflt r ld (Tablo 2). FTO gen anlat mlar n n ne kar n içi ne de cilt alt ya larda herhangi bir ilaç kullan m na ba l olarak de iflkenlik göstermedi i belirlendi. Antidiyabetik ilaç kullan m n n ise antihipertansif ilaç etkilerini artt rd tespit edildi (rs=0.74, p=0.002) (Tablo2). Çal flma grubunda yer alan hastalarda bulunan obezite ve iliflkili hastal klarda farkl ya dokular ndaki FTO gen anlat mlar n n herhangi bir farkl l k gösterip göstermedi i Tablo 3 de ifade edildi. Buna göre FTO geni obezite (cilt alt FTOAO rs=0.28, p=0.42; kar n içi FTOAO rs=0.25, p=0.40), tip 2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi veya metabolik sendrom ile korele bulunmad (Tablo 3). Tablo 2. FTO gen anlat mlar n n kullan lan ilaçlar ile korelasyonu Kar n içi FTOAO Cilt alt FTOAO Antihipertansif Antidiyabetik Antiobezite rs p rs p rs p rs p rs p Kar n içi FTOAO Cilt alt FTOAO , Antihipertansif * Antidiyabetik * Antiobezite De erler Spearman s korelasyon katsay s (rs) ve istatiksel anlaml l k (p) olarak ifade edilmifltir. AO: Anlat m oran. *p<0.01 Tablo 3. FTO gen anlat mlar n n di er hastal klar ile korelasyonu Kar n içi Cilt alt MS T2DM HT DL FTOAO FTOAO rs p rs p rs p rs p rs p rs p Kar n içi FTOAO Cilt alt FTOAO MS * T2DM * HT * * DL MS: Metabolik sendrom. T2DM: Tip 2 diabetes mellitus. HT: Hipertansiyon. DL: Dislipidemi. De erler Spearman s korelasyon katsay s (rs) ve istatiksel anlaml l k (p) olarak ifade edilmifltir. AO: Anlat m oran. *p< Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1)

15 Ya Dokular nda FTO Gen Anlat m n n laç ve Hastal klar ile liflkisi Tart flma nsanlarda FTO geninin farkl ya dokular ndaki mrna anlat mlar n n rolü ve düzenlenim mekanizmalar net bilinmemektedir. nflamatuar olaylar ile iliflkili genlerin obezite ve tip 2 diyabette farkl olarak çal flmalar (8); karbohidrat, lipid ve metabolik yolaklarda görev yapan genlerin obezite ve tip 2 diyabet patolojisinde önemli rolleri oldu unu düflündürmektedir. Literatürde yer alan s n rl say daki çal flmada insan ya dokular nda FTO nun mrna anlat m düzeyleri belirlenmifl ve biyolojik fonksiyonu ile ilgili bilgiler ortaya konmufltur. Terra ve ark.(9) 33 adet morbid obez ve 12 adet kontrol kad n n eflli kar n içi ve cilt alt ya lar nda FTO gen anlat mlar n belirlemifllerdir. Çal flmalar n n sonuçlar nda obez kad nlar n cilt alt ya dokular ndaki FTO mrna anlat m n n kar n içi ya dokusuna k - yasla daha düflük oldu unu rapor etmifller, ancak kontrol gruplar nda benzer bir iliflkiyi tespit etmediklerini bildirmifllerdir(9). Ayn araflt rmac lar cilt alt ya dokusundaki FTO gen anlat m n n BK ve insülin direnci ile negatif korelasyon gösterdi ini bulmufllard r(9). Biz çal flmam zda kar n içi ve cilt alt ya dokular nda FTO gen anlat m oranlar n farkl bulmad k. Lappalainen ve ark.(10) fliflman ve normal kilolu kiflilerin cilt alt ya dokular ve periferik kan hücrelerinde FTO gen anlat m düzeylerini karfl laflt rd klar çal flmalar nda FTO mrna düzeyleri ile adiposit aras nda herhangi bir korelasyon tespit etmemifllerdir. Biz de çal flmam zda inceledi imiz ya doku örneklerinde FTO gen anlat m ve BK aras nda korelasyon saptamad k. Zabena ve ark.(11) 52 morbid obez, 5 fliflman kifliye ait cilt alt ya dokular nda ve 35 morbid obez hastan n kar n içi ya dokular nda FTO gen anlat m analizi yapm flt r. Çal flmalar n n sonucunda morbid obez gruptaki cilt alt ya dokusundaki FTO mrna düzeylerinin obez gruba göre daha yüksek oldu unu saptam fllard r(11). Ayn çal flma grubunun FTO gen anlat m düzeyleri kar n içi ya dokuda cilt alt ya dokusuna göre daha düflük olarak bildirilmifltir(11). Zabena ve ark. 11 çal flma grubu ile benzer olan hasta grubumuzda elde etti imiz bilgilere göre kar n içi ve cilt alt ya dokular ndaki FTO gen anlat m oranlar m z morbid obez ve obez hastalar aras nda farkl l k görmedi. Literatürdeki bir baflka çal flmada ise zay f ve obez 31 kad ndan al nan cilt alt ya doku biyopsi örneklerinde FTO mrna düzeyleri ölçüldü ünde, obez kad nlar n zay flara göre daha fazla gen anlat mlar na sahip oldu u rapor edilmektedir(12). Bizim çal flmam zda zay f kiflileri dahil etmememizin ve sadece morbid obez ve obez kiflileri incelememizin nedeni morbid obez hastalardaki az miktarda bir kilo kayb n n bile vital veride çok h zl olumlu katk lara neden oldu u bilgisinden kaynaklanmaktad r. Literatürden elde etti imiz mevcut bilgiler dahilinde bu çal flma, ülkemizde FTO gen anlat m düzeylerini ya doku spesifik olarak inceleyen ve FTO gen anlat m n n obezite ve iliflkili hastal klarda kullan lan ilaçlar ile etkileflimlerini araflt ran ilk çal flma niteli indedir. Teflekkür Bu çal flma Marmara Üniversitesi Bilimsel Araflt rma Projeleri Komisyonu taraf ndan desteklenmifltir (Proje No: FEN / E , 2008). Kaynaklar 1. Lopez F. Pharmacological treatment of obesity. Drugs 2002; 62: Steppan CM, Lazar MA. Resistin and obesity-associated insulin resistance. Trends in Endocrinology & Metabolism 2002; 13: Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1) 13

16 Belgin Süsleyici Duman ve ark. 3. Montague C T, S O Rahilly. Causes and Consequences of visceral adiposity. Diabetes 2000; 49: Miller W H, IM Faust, A C Goldberger, J H rsch. Effects of severe long-term food deprivation and refeeding on adipose tissue cells in the rat. Am J Pysiol 1983; 245: Fried SK, Bunk n DA, Greenberg AS. Omental and subcutaneous adipose tissues of obese subjects release interleukin-6: depot difference and regulation by glucocorticoid. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: Reyn sdott r S, Dauzats M, Thorne A, Lang n D. Comparison of hormone- sensitive lipase activity in visceral and subcutaneous human adipose tissue. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: Das UN, Rao AA. Gene expression profile in obesity and type 2 diabetes mellitus. Lipids Health Dis 2007; 6: Terra X, Auguet T, Porras JA, et al. Anti-inflammatory profile of FTO gene expression in adipose tissues from morbidly obese women. Cell Physiol Biochem 2010; 26: Lappalainen T, Kolehmainen M, Schwab U, et al. Gene expression of FTO in human subcutaneous adipose tissue, peripheral blood mononuclear cells and adipocyte cell line. J Nutrigenet Nutrigenomics 2010; 3: Zabena C, González-Sánchez JL, Martínez-Larrad MT, et al. The FTO obesity gene. Genotyping and gene expression analysis in morbidly obese patients. Obes Surg. 2009; 19: Villalobos-Comparán M, Teresa Flores-Dorantes M, Teresa Villarreal-Molina M, et al. The FTO gene is associated with adulthood obesity in the Mexican population. Obesity 2008; 16: Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1)

17 Araflt rma Yaz s / Original Article Bariatrik Cerrahi Metodlar n n Tip 2 Diyabetin Tedavisine Etkileri Mustafa TAfiKIN*, A. Ka an ZENG N*, Halit Eren TAfiKIN*, Özcan Uçurdum TÜRKMEN* * stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal ** Özel Cengelköy Ülkü Hastanesi ç Hastal klar Özet Girifl: 1950 y l ndan beri özellikle Amerikal Cerrahlar taraf ndan yap lan obezite operasyonlar ndan sonra zay flayan hastalarda tip 2 diyabetin süratle düzeldi i yada ilaç kullan m minimal seviyede kald bilinmektedir. Son 5 y ldan beri hem Amerikal hem de Avrupal bariatrik cerrahlar hastalar obez olmasalar da (BM < 35 hastalar) tip 2 diyabetli ve ilaçla diyabet kontrolü zor olan takibi yap lamayan olgularda obezite operasyonlar na benzer tekniklerle operasyonlar yaparak diyabetin iyileflmesinde yüz güldürücü sonuçlar alm fllard r. Gereç ve Yöntem: Çal flmam z stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi AD ve Çengelköy Ülkü Hastanesinde çeflitli operasyon teknikleriyle opere edilen 2135 olgu ve egzersiz + diet yaparak kilo verdirilen 650 olgu üzerinden seçilen randomize, karfl laflt r lmal 4 grup halinde yap lm flt r. 1. Grup: Gastrik by-pass operasyonu olgular (30 olgu) 2. Grup: Sleeve gastrektomi operasyonu olgular (30 olgu) 3. Grup: ASGB (Ayarlanabilir Silikon Gastrik Band) operasyonu olgular (30) 4. Grup: Egzersiz + diet yaparak zay flayan olgular (30 olgu) Bu gruplarda 1 y ll k takip sonucu kilo kayb ve diyabette düzelme de erlendirilerek karfl laflt r lm flt r. Bulgular: Kan flekeri ve BMI ortalamalar 1. y l sonunda 1. grupta s ras ile 154,87 den 84,06 ya ve BMI 45,06 dan 29,07 ye gerilemifltir. Bu de erler 2. grupta 157,78 den 101,01 e ve 46,04 den 28,04 e; 3. grupta 157,70 den 101,2 ye ve 44,6 dan 29,01 e; Yaz flma Adresi: Prof.Dr. Mustafa Taflk n stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal / stanbul e-posta: mtaskin@istanbul.edu.tr Tel:

18 Mustafa Taflk n ve ark. 4. grupta ise 144,6 dan 112,89 a ve 43,6 dan 34,78 e geriledi i hesaplanm flt r. Tart flma: Bariatrik cerrahi sonras takipler özellikle tip 2 diyabetik hastalar n de iflik cerrahi tekniklerde farkl oranlarda iyileflti ini göstermektedir. Özellikle Amerika Birleflik Devletlerin de ve talya da BM 35 in alt nda olan Tip 2 Diyabetli hastalarda bariatrik cerrahi prosüdürleri uygulanarak yap lan ameliyatlarda % 90 a varan diyabet hastal nda iyileflmeler gözlenmifltir ve neticeler yay nlanm flt r. Bizim çal flmam zda da en iyi diyabet kontrolü Gastrik by-pass olgular nda elde edilmifltir ve diyabette düzelme %95 oran nda gerçekleflmifltir. Sonuç: Bariatrik cerrahi metodlar aras nda en iyi Tip 2 Diyabet kontrolü gastrik by-pass ile elde edilmektedir. Abstract Effects of Bariatric Surgery Procedures in the Treatment of Type 2 Diabetes Background: Since 1950 s surgeons in US and Europe realized that after obesity surgery operations there is a significant recovery from type 2 diabetes or minimal need for anti-diabetes medications. For the last 5 years bariatric surgeons in Europe and US have tried techniques similar to obesity surgery procedures for the treatment of diabetic patients who can t obtain good glycemic values with medications even if the patients are not morbidly obese (BMI<35). These operations have been successful, providing good glycemic values in these patients. Material and Method: In this study we have included 4 group of patients randomly selected from 2135 operated and 650 conservatively treated with diet and exercise in Cerrahpasa Medical School and Cengelkoy Ulku Hospital. 1. Group: Gastric bypass patients (30 cases) 2. Group: Sleeve gastrectomy patients(30 cases) 3. Group: ASGB patients (30 cases) 4. Group: Patients treated with diet and exercise.(30 cases) One year follow up results of BMI and serume glucose levels for eache groups were evaluated. Results: Mean level of serume glucose and BMI valuase at 1. year were decreased to 84,06 from 154,87 and to 29,07 from 45,06 for the first group. These results were decreased to 101,01 from 157,78 and to 28,04 from 46,04 for the second group; to 101,2 from 157,70 and to 29,01 from 44,6 for third group; to 112,89 from 144,6 and to 34,78 from 43,6 for the fourth group. Discussion: After the fallow-up of patients who underwent various bariatric operations, it is obvious that especially type 2 diabetic patients are treated in various degrees. For this reason in Italy and United States patients who are diabetic and has a BMI<35 have been operated and these cases who have been treated successfully for diabetes are published in various jounals. In our study, the best control of diabetic desease were seen in gastric by-pass group and persantage was 95%. Conculision: Amoung the bariatric surgery prosedures the best control of type 2 diabetes obteint with the gastric by-pass procedure. 16 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1)

19 Bariatrik Cerrahi Metodlar n n Tip 2 Diyabetin Tedavisine Etkileri Girifl Tip 2 Diyabet genel popülasyonun %8 10 unu etkilemektedir. Bu tip diyabet insülin direnci ve göreceli insülin eksikli i ile karakterizedir. Hastal k ilk ortaya ç k fl nda semptomlar göstermeyebilir ve bu süreçte tip 2 diyabetli insanlarda kardiovasküler hastal klar iki kat artm fl olarak meydana ç kabilir. Tip 2 diyabetin genelde diyet de ifliklikleri, egzersiz ve ilaçlarla tedavi edilebilir bir hastal k oldu u, iç hastal klar uzmanlar aras nda yayg n olarak kabul gören bir düflünce tarz d r (1). Metabolik sendromun ana kompanenti olan obezitenin düzelmesi ile yandafl hastal klar nda düzeldi i bilinmektedir (2,3) (Tablo 1). Buradan hareketle 3 de iflik cerrahi metodu birbirleriyle ve diyet + egzersiz yap lan grupla diabet kontrolü aç s ndan de erlendirerek, karfl laflt rmal olarak dünya litaratürü ile birlikte sunmay uygun bulduk. Tablo 1. Kilo kayb n n metabolik etkileri %5 Kilo kayb %5-10 Kilo Kayb HbA1c (40) Kan Bas nc (41) Total Kolesterol (42) HDL Kolesterol (43) Trigliserit (44) Materyal ve Metod.Ü Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi AB da morbid obezite nedeni ile ameliyat edilen 1675 hasta ve Çengelköy Ülkü Hastanesi nde ameliyat edilen 450 hasta aras nda geriye dönük olarak takip olan olgulardan Tip 2 Diyabet tan s konmufl olgular n takibi yap lan ve demografik özellikleri birbirine benzeyen 30 sleeve gastrektomili olgu 30 gastrik by-pass l olgu 30 tane de ASGB li olgu seçildi. Ö. Çengelköy Ülkü Hastanesine müraacat eden diyet ve egzersiz ile zay flat lan 650 olgu aras ndan Tip 2 diyabetli 30 hasta seçildi. Bir y l boyunca 3 ay aral klarla BMI ve serum glikoz düzeyleri incelendi. statistiksel yöntem: Verilen tan mlay c istatistiklerinde frekans, ortalama ve standart sapma de erlerinden faydalan lm flt r. Oransal verilerin analizinde ki-kare testi kullan lm flt r. Analizlerde SPSS 19.0 program ndan faydalan lm flt r. Bulgular Bir y l boyunca 3 ay aral klarla olgular incelendi inde Tip 2 diyabetli hastalar n say - s nda azalma, serum glikoz seviyelerinde düflme, kilo kay plar paralel gitmektedir. 4 tedavi grubunda da bafllang ç ile 12. ay daki diyabetik hasta oranlar nda istatistiksel anlaml olarak (p < 0,05) düflüfl olmufltur. Gastrik by-pass yap lan olgularda bir y l içinde 30 hastan n sadece bir tanesinde Tip 2 diyabetin devam etti i hastan n ald antidiyabetik ilaçlar n yar yar ya azald tespit edilmifltir. Dolay s yla % 95 e yak n bir düzelme gözlenmektedir (Tablo2). Tablo 3 de gözlendi i üzere sleeve gastrektomize olgularda bir y l içinde 25 hastada tip 2 diyabetin tamam yla iyileflti i sadece 5 olguda (bunlar insülin kullanan olgular) antidiyabetik ilac n dozunun yar ya indi i gözlenmifltir. Buradaki baflar oran ise % 85 oran ndad r. ASGB li hastalarda ise 30 hastan n sadece 7 sinde tip 2 diyabetin devam etti i dolay s yla tablo izlendi inde zay flama ile paralel gitti i görülmektedir (Tablo 4). Diet + Egzersiz olgular nda kilo kayb n n 6. ay n sonunda durdu u, hastalar n yeniden kilo ald dolay s yla azalan tip 2 diyabetli hasta say s n n tekrar artt anti-diyabetik ilaç dozunun da fazlalaflt görülmektedir (Tablo 5). Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1) 17

20 Mustafa Taflk n ve ark. 4 grubun olgular 12. ayda karfl laflt r ld nda gastrik by-pass n ASGB gruptan üstün oldu u gözlenmifl fakat sleeve gastrektomili grup ile bir fark bulunamamam flt r. Sleeve gastrektomi diyete göre daha iyi sonuçlar vermifltir fakat ASGB ile karfl laflt r l nca anlaml bir fark bulunmam flt r. ASGB li grup diyet grubuna göre anlaml bulunmufltur (Tablo 6). Gastrik by-pass, ASGB ve sleeve gastrektomi tedavisi alan hastalarda 12. ayda diyabetik hasta oranlar, diet+egzersiz+antidiyabetik alan gruptan anlaml olarak daha fazla azalm flt r. Gastrik by-pass tedavisi uygulanan hastalarda 12. ayda diyabetik hasta oranlar ASGB yap lan gruptan anlaml olarak daha fazla azalm flt r. Gastrik by-pass, ASGB ve sleeve gastrektomi yap lan hastalarda 3. ayda diyabetik has- Tablo 2. Aylara göre kan flekeri ve BMI düzelmesini gösteren tablo Diyabetik Ortalama Body Mass P Hasta Say s Serum Glikoz ndeks (BMI) Gastrik By-pass 0. Ay ,87 45,06 3. Ay ,02 40,00 6. Ay 4 112,33 35,02 9. Ay 2 95,67 32, Ay 1 84,06 29,07 Ki-kare test % 95 güven aral Tablo 3. Sleeve gastrektomili hastalarda Kan flekeri ve BMI düzelmesini gösteren tablo Diyabetik Ortalama Body Mass P Hasta Say s Serum Glikoz ndeks (BMI) Sleeve-Gastrektomi 0. Ay ,78 46,4 3. Ay ,08 42,05 6. Ay ,04 35,01 9. Ay 7 118,01 29, Ay 5 101,01 28,04 Ki-kare test % 95 güven aral Tablo 4. ASGB li hastalarda ortalama kan flekeri ve BMI düzelmesini gösteren tablo Diyabetik Ortalama Body Mass P Hasta Say s Serum Glikoz ndeks (BMI) ASGB 0. Ay ,70 44,60 3. Ay ,08 39,66 6. Ay ,06 36,01 9. Ay ,44 30, Ay 7 101,20 29,01 Ki-kare test % 95 güven aral 18 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1)

21 Bariatrik Cerrahi Metodlar n n Tip 2 Diyabetin Tedavisine Etkileri ta oranlar diet + egzersiz + antidiyabetik alan gruptan anlaml olarak daha fazla azalm flt r. Gastrik by-pass yap lan hastalarda 3. ayda diyabetik hasta oranlar ASGB ve sleeve-gastrektomi yap lan gruptan anlaml olarak daha fazla azalm flt r. Gruplara göre diyabetik hasta say s nda (Grafik 1), BMI da (Grafik 2) ve ortalama se- Tablo 5. Diyet+ egzersiz + Kan glikozu + BM gösteren tablo Diyabetik Ortalama Body Mass P Hasta Say s Serum Glikoz ndeks (BMI) Diet + egzersiz + Anti diyabetik ilaç 0. Ay ,6 43,6 3. Ay ,2 41,02 6. Ay ,6 38,66 9. Ay ,02 36, Ay ,89 34,78 Ki-kare test % 95 güven aral Tablo 6. Metodlar n karfl laflt rmal üstünlükleri p de eri Gastrik Sleeve- Diet + egzersiz + By-pass Gastrektomi ASGB Anti diyabetik ilaç Gastrik By-pass 1 Sleeve-Gastrektomi 0,085 1 ASGB 0,023* 0,519 1 Diet + egzersiz + Anti diyabetik ilaç 0,000* 0,001* 0,004* 1 Ki-kare test % 95 güven aral Grafik 1. 1 Y ll k diyabetik hasta say lar nda düzelme Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1) 19

22 Mustafa Taflk n ve ark. Grafik 2. Bir y ll k opere olgular n BMI de erlerinde düzelme rum glikoz düzeylerinde (Grafik 3) oluflan düzelmelerin bafllang ç ve 12 ay sonundaki de- erleri grafikler ile gösterilmifltir. Tart flma Çal flma gruplar m zdaki sonuçlar incelendi- inde hastalar n tip 2 diyabetlerinin verdikleri kiloyla orant l bir flekilde azald gözlenmektedir. Bunun yan nda gastrik by-pass olanlar n di erlerine göre ayn derecede kilo verdikleri halde diyabetik durumlar n n daha h zl düzeldi i gözlenmifltir. Diyet + egzersiz yapanlarda ise kilo vermenin daha yavafl oldu u dolay s ile diyabetlerinin düzelmesinde daha geç oldu- u gözlenmifltir. Avrupal cerrahlar n sleeve gastrektomi ve gastrik by-pass operasyonlar ndan sonra tip II. diyabetin iyileflmesi konusunda yapt klar karfl - laflt rmal çal flmalar nda Himpens 2006 y l nda 118 olgu Lee 2006 da 216 olgu sunduklar nda Sleeve gastretomi ile Gastrik by-pass aras nda anlaml bir fark bulamad klar n aç klad lar (7). Yine baflka bir çal flmada Ashration ve arkadafllar n n belirti ine göre bariatrik cerrahi de gastrik by-pass l hastalarda ghrelin seviyesinin azald gastrin seviyesinin de jejunoilial by-pass sonras artt glikoz seviyelerinin azald gözlenmifltir (11). Biliyo-pankretik diversiyon un (B.P.D.) di- er operasyonlarla karfl laflt rmal çal flmalar nda, B.P.D. nin üstün oldu u gözlenmifltir (6). Sjöström ve arkadafllar taraf ndan yap lm fl skandinav kaynakl genifl kapsaml bir çal flmada on y ll k takiplerde bizim çal flmam za benzer operasyon türlerine göre 4 grupta inceleme yap lm fl gastrik by-pass ile tip 2 diyabette % 98 iyileflme oldu u gösterilmifltir (10) (Grafik 4). Tablo 8 de Dr. Buchwald taraf ndan 600 çal flman n kapsad olgunun içinden seçilen Tip 2 diyabetli hastalar n iyileflmesini operasyon tekniklerine göre karfl laflt r ld nda en iyi tekni in % 95.9 la BPD oldu u gözlenmektedir. En az iyileflme ise gastrik band da olmaktad r (8,9). Bizim çal flmam zda grafik 4 de görüldü ü üzere en az iyileflmenin egzersiz + diet ve Gastrik band grubunda oldu u gözlenmektedir. Nitekim Sleeve gastrektomi yap lan hastalarda fundus ç kart ld için, ghrelin seviyesi 20 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1)

23 Bariatrik Cerrahi Metodlar n n Tip 2 Diyabetin Tedavisine Etkileri Grafik 3. Bizim olgular m zda 1 y l içinde serum glikoz seviyelerinde düzelme Tablo 8. Kilo kayb n ve diyabetin iyileflmesini cerrahi prosedüre göre gösteren tablo(8) Total Gastrik Banding Gastro-Plasty Gastrik By-pass BPD/DS % EWL % Toplam iyileflme % Resolved> 2y iyileflme % Resolved >2y iyileflme Grafik 4. Sjöströml ve arkadafllar n n çal flmas nda kilo kay plar n gösteren grafik (10) düflmekte açl k hissi ortadan kalkmakta ve kan glikoz seviyeleri düflük tespit edilmektedir (4). Ayn düflünce ile üst poflu devaml dolu olan ASGB li hastalarda ghrelin seviyelerinin yüksek olmas insülin seviyelerinin yükselme- Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1) 21

24 Mustafa Taflk n ve ark. sine sebep olmaktad r. Sleeve gastrektomideki etki ASGB de görülmemektedir (5). Gastrik by-pass ve BPD ameliyatlar nda jejunum ve duedonumun devre d fl kalmas karbonhidratlar n emiliminde büyük oranda azalmaya sebep olmakta ve insülin seviyesinin sabit kalmas n sa lamaktad r (12). Kan glikozunun düflük olmas n sa layan mekanizman n ba rsaklardan ve pankreastan salg lanan anti-incretin effect ve GLP-1 in yükselmesidir (11). Bu paralelde Goto Kakizaki ratlarda yap - lan çal flmada sleeve gastrektominin ghrelin seviyesini düflürerek kilo (Tokluk yapar) kayb na sebep olurken tip 2 diyabeti de tedavi etti ini göstermifltir (13). Ayn mekanizma ASGB li olgularda ve diet + egzersiz yapan olgularda görülmez. ASGB operasyonu geçiren olgularda sadece kilo kayb ile iliflkili olarak tip 2 diyabet düzelmektedir. Çal flmam zda ki grafikler incelendi inde en baflar s z grubun egzersiz + diet grubu oldu u görülmektedir. Sonuç 4 çal flma gurubunun bir y ll k sonuçlar incelendi inde tip 2 diyabetin iyileflmesinde en baflar l grubun gastrik by-pass operasyonu geçiren olgular oldu u ikinci s rada ise sleeve gastrektomi geçiren olgular n oldu u tespit edilmifltir. Bu bulgu yukar da bahsetti- imiz dünyada ki çal flmalar da desteklemektedir (12). En baflar s z grup ise egzersiz + diet grup oldu u çal flmam zda gözlenmektedir. Operasyon geçiren de iflik vakalar birbirleri ile karfl laflt ran bir hayli çal flma oldu u halde egzersiz + diyet grubunu cerrahi metotlarla karfl laflt ran büyük çal flmalar literatürde yoktur. Bu çal flmam zda sunulmamakla birlikte, 5 y l takip etti imiz gastrik by-pass ve ASGB li olgular m zdan yeniden kilo alan her iki metodun hastalar n tip 2 diyabet yönünden karfl - laflt rd nda gasrik by-pass l hastalar n tip 2 diyabet düzelmelerinin devam etti i gözlenmektedir. Kaynaklar 1. Manuel Garcia Cabalero, Franciscos Tinahanes Ricardo V Cohen. Diabetes Surgery 2010 Madrid. Mcgraw-Hill. 2. Luwis GF, Carpentier A, Adeli K, Giacca A. Disordered fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes. Endoer 2002; 23(2) Buchwald H, Varco R, Metabolic surgery. En: Grune and Stratton 1978 New York. 4. Kotidis E., Koliakog G, Baltzopoulos VG. Serum ghrelin, leptin and adiponectin levels before and after weight loss: Comparison of three methods of treatment-a prospective study. Obes Surg Nov;16(11): Melissas J, Daskalakis M: Koukouraki S. etal. Sleeve gastrectomy-a food limiting operation. Obes surg (10) Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, Bonalumi U, et al. Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. Br J Surg Sep;66(9): Lee WJ, Wang W, Lee YC, Huang MT, Ser KH, Chen JC. Effect of laparoscopic mini-gastric bypass for type 2 diabetes mellitus: comparison of BMI>35 and <35 kg/m2. J Gastrointest Surg May;12(5): Epub 2007 Oct Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and Type 2 diabetes after Bariatric surgery: Systematic Reviw and meta-analysis. Am. J. Med 2009;122, Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD et al;. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2004;292(14): Sjöström L, Lindroos AR, Peltonem M, Torgerson J, Bouchardc, Carlsson B, Dahlgren S, Larsson B, Mabrok, Sjöström CD, Sullivan M, Wedel H,: Lifestyle, Diabetes and Cardiovascular risk factors 10 years af- 22 Endoskopik Laparoskopik & Minimal nvaziv Cerrahi Dergisi 2010; 17(1)