Kuru öksürük için 14 gün amoksisilin klavulanat ve levofloksasin

Transkript

1 Kuru öksürük için 14 gün amoksisilin klavulanat ve levofloksasin Tedavi sonunda yeni başlayan ateş yakınması nedeniyle yatırılmış. 8 saat içinde 2 defa titreme ile derece ateş Fizik muayene solunum sayısının 24 ve kalp tepe atımı 115/dk olması ve hepatosplenomegali dışında normal

2 Kreatinin 1,08mg/dl ALT : 25 U/L Total bilirubin: 0,76mg/dl Prokalsitonin: 0,167ng/dl CRP: 12mg/dl Lökosit: 5000 (PNL%12, lenfosit %76) Hct: %23 Plt: 39000/mm3 INR: 1,2 aptt: 45sn

3

4 Sağ üst lop posteriyor ve alt lop superior da fokal buzlu cam

5

6 Tanınız nedir? Bu hastada yaklaşımınız ne olurdu?

7 Hastaya pnömoni tanısıyla piperasilin tazobaktam 3x4,5 gr iv başlanıyor

8 CRP: 83mg/dl Prokalsitonin: 53ng/dl Kreatinin: 1,73mg/dl Total bilirubin: 4,9mg/dl Direk bilirubin: 3,8mg/dl Ateş başlangıcının 9. saati CRP: 30mg/dl Prokalsitonin: 0,365ng/dl Ateş başlangıcının 15. saati

9 Tedavinin 15. saati-fizik muayene Şuur kapalı Sistemik kan basıncı: 170/80 Kalp tepe atımı: 150/dk Ateş 40 derece (kulak zarı) (titremeli) Solunum sayısı: 35/dk Oksijen saturasyonu 60

10 Arter kan gazı incelemesi PaO2: 50 PaCO2: 30 Laktik asit: 8mmol/l Noninvaziv mekanik ventilasyon 2 gün sonra Entübasyon

11 Son durumu nasıl tanımlarsınız Yaklaşımınız ne olur?

12

13 48. saatte sefepim 3x2 gr iv tedavisine geçildi

14 72. Saatte 2 taraflı yaygın infiltrasyonlar

15 72. Saatte 2 taraflı yaygın infiltrasyonlar

16 Tedavi altında akciğerde yaygın infiltrasyonlar Tanınız nedir?

17 36. saat 3. Gün 15. saat 4. gün 5. gün 6. gün 1. saat 9. saat 7. gün Prokalsitonin

18 3. Gün 36. saat 4. gün 15. saat 5. gün 6. gün 7. gün CRP 1. saat 9. saat

19 3. gün 15. saat 36. saat 15. saat 36. saat 3. gün Kreatinin Total bilirubin

20 SIRS Ateş - < 36 C - > 38 C Taşipne -> 24/dk Taşikardi -> 90/dk Lökosit değişiklikleri -Lökositoz (> 12000/mm³) -Lökopeni (< 4000/mm³) - > %10 bant formu SEPSİS SIRS + Şüpheli yada ispatlanmış mikrobiyal etyoloji

21 SEPSİS NEDİR? Şüpheli veya isbatlı infeksiyon + (aşağıdakilerden biri) 1-Genel değerlendirme -Ateş>38,3 veya <36 -Taşikardi (>90/dk) -Taşipne (>20/dk) -Bilinç bozukluğu -Ciddi ödem veya 20ml/kg pozitif sıvı dengesi -Plazma glikozu >140mg/dl

22 2) İnflamatuvar göstergeler -Lökositoz (>12000/mm3) veya lökopeni (<4000/mm3) -Nötrofil bant formu >%10 -CRP artışı (>2SD) -Prokalsitonin artışı (>2SD)

23 3)Hemodinamik göstergeler -Sistolik TA <90mmHg -Sistolik tansiyonda >40mmHg düşüş -Ortalama kan basıncı <70mmHg

24 4) Organ disfonksiyonu -PaO2/FiO2<300 -İdrar <0,5ml/kg (yeterli sıvıya rağmen 2 saattlik oligüri) -Kreatininde 0,5mg/dl artış -INR>1,5 veya aptt>60sn -İleus -Plt<100000/mm3 -T bilirubin>4mg/dl

25 5)Doku perfüzyonu bozukluğu -Hiperlaktatemi>1mmol/l -Kapiller dolum bozukluğu

26 Ciddi sepsis Sepsise bağlı hipotansiyon Laktat yüksekliği Oligüri PaO2/FiO2<250 PaO2/FiO2<200 (İnfeksiyon kaynağı pnömoni ise) Kreatinin>2mg/dl Plt<100000/mm3 T bilirubin>4mg/dl INR>1,5 kat

27 SEPTİK ŞOK Hipotansiyon (1 saatlik yeterli sıvı infüzyonu sonrası) -Sistolik kan basıncı <90mmHg -Sistolik kan basıncı hastanın normal kan basıncına göre >40mmHg düşmüş Vazopressörlerle kan basıncının artırılabilmesi: -Sistolik kan basıncı 90mmHg -Ortalama kan basıncı 70mmHg

28 Refrakter septik şok: -> 1 Saat süren septik şok (Sıvı replasmanı ve vazopressörlere yanıtsız)

29 MODS: En az 2 organ sisteminde disfonksiyon PaO 2 /FiO 2 oranında düşüş Trombositopeni Serum bilirubin artışı Serum kreatinin artışı veya oligüri Glasgow koma skoru Hipotansiyon

30 (%) Gram negatif bakteriler Gram pozitif bakteriler Mantarlar 6 Polimikrobik 16 Klasik patojenler* <5 *Neisseria meningitidis, Strep. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Strep. pyogenes

31 SEPSİS-EPİDEMİYOLOJİ > ölüm/yıl İnsidensi artıranlar -Yaş -Kronik hastalık sürelerinin uzaması -AIDS -İmmunsupresifler -IV kateter, idrar sondası ve mekanik ventilatör kullanımı Mortaliteyi artıranlar -Yaş -Altta yatan hastalık

32 SEPSİS-KLİNİK İnfeksiyon kaynağı olan organ ile ilgili bulgular Altta yatan hastalığın bulguları Sepsis Klinik Yaşlı Neonatal Üremi Alkolizm Ateş olmayabilir Hiperventilasyon Konfüzyon Erken bulgu

33 Ateş olmayan olgular % 35 Solunum hızı normal olan olgular % 40 Kalp hızı normal olan olgular % 10 Lökosit sayısı normal olan olgular % 35

34 SEPSİS CİLT BULGULARI

35 SEPSİS CİLT BULGULARI

36 SEPSİS-GİS BULGULARI Kusma, bulantı İshal İleus Üst GIS kanama Bağırsakta nekroz Sarılık Sepsis Hepatoselüler ve kanalikuler disfonksiyon Hipotansiyon Sarılık ALP ve bilirubin artar Hepatoselüler nekroz

37 Sepsis O2 düşer Anaerobik glikoliz artar Karaciğer ve böbrekte laktat yıkılımı azalır Kan laktatı artar Sepsis Protein katabolizması artar Karaciğerde albumin yapımı azalır Albuminin damar dışına kaçışı Albumin azalır

38 SEPSİS-PULMONER KOMPLİKASYONLAR Sepsis Alveol epiteli hasarı, kapiller geçiş artışı ARDS KKY, sıvı yüklenmesi (PWP>18) AC de konsolide alanlar

39 SEPSİS-KARDİYAK KOMPLİKASYONLAR Sepsis Damar dışına sıvı kaçışı, kalp atım hacminde azalma Periferik direnç artar Kalp atım hacmi N veya artmıştır, periferik direnç düşer Sıvı replasmanı Şok

40 SEPSİS-ADRENAL YETMEZLİK Critical Ilness-Related Cortıcosteroid Insufficiency (CIRCI) -Plazma kortizol 15micgr/ml Adrenal hasar (seyrek) Sepsis Hipotalamo-hipofizer aks bozukluğu Kortizol-kortizon dönüşüm bozukluğu Adrenal yetmezlik Kortikosteroid rezistansı

41 Sepsis Hipotansiyon Sıvı replasmanı Hidrokortizon 4x50mg IV Hipotansiyon 1-2 günde normotansiyon CIRCI? 7 gün tedavi

42 SEPSİS-DİĞER KOMPLİKASYONLAR ATN -Proteinüri -Oligüri -Kreatinin artışı Hematolojik sorunlar -PLT düşer (%10-30) -DIC

43 SEPSİS-İMMUNSUPRESYON PPD (-) Fırsatçı infekiyonlar -Stenotrophomonas -Acinetobacter -Candida HSV aktivasyonu VZV aktivasyonu CMV aktivasyonu

44 SEPSİS-LABORATUVAR Lök PNL PLT Erken bulgular Bilirubin Proteinüri PNL DE toksik granulasyon, vakuol, Döhle cismi

45 Sepsis Clostridial sepsis, Malaria, DIC PLT düşer, TT uzar, D-dimer artar, fibrinojen azalır Hemoliz

46 SEPSİS-LABORATUVAR Respiratuvar alkaloz Metabolik asidoz Hipoksi (sağ-sol şant) AC grafisi----ards EKG -Taşikardi -ST-T değişimi Hiperglisemi Ketoasidoz

47 SEPSİS-TANI SIRS + Akut mental değişim, PLT, Laktat veya Hipotansiyon SEPSİS?

48 2 kan kültürü al Üreme yok Buffy coat tan boyama, Kanda ve dokuda PCR Önceden alınan antibiyotik, nutrisyonel varyant bakteri, yavaş üreyen bakteri, kanda MO yok Lokal infeksiyon bölgesi veya cilt lezyonundan kültür al

49 Hemodinamik destek + Solunum desteği + Antibiyotik SEPSİS-TEDAVİ Hipotansiyon-antibiyotik arası süre Etkisiz antibiyotik seçimi Ölüm

50 İMMUNKOMPETAN HASTA- PSÖDOMONAS RİSKİ YOK-TEDAVİ Seftriakson veya sefotaksim veya sefepim veya piperasilin tazobactam veya veya tikarsilin klavulanat veya Karbapenem + Vankomisin

51 İMMUNKOMPETAN HASTA- PSÖDOMONAS RİSKİ VAR-TEDAVİ Seftazidim veya sefepim veya piperasilin tazobactam veya veya tikarsilin klavulanat veya Karbapenem + Vankomisin

52 SEPSİS-İNFEKSİYON KAYNAĞINI UZAKLAŞTIR IV kateter Üriner kateter Nazogastrik sonda-sinüzit-sepsis Dekubit ülseri İntraabdominal abse Üriner obstrüksiyon Nötropenikte perianal abse

53 Sepsis Hipotansiyon 1-2 saatte 1-2 litre sıvı SVP 8-12cmH2O olmalı Sistolik kan basıncı <90mmHg, İdrar çıkşı <0.5ml/kg/saat NA, dopamin, dobutamin

54 SEPSİS-DESTEK TEDAVİ Hb <7gr/dl--Eritrosit süspansiyonu--hb> 9gr/dl Ph <7.2---HCO3 ver DIC-----kanama-----TDP ver Kanama ve koagülopati yok---heparin ver BY----diyaliz DM---glikoz >150mg/dl---insülin

55 SEPSİS-PROGNOZ Ciddi sepsiste ölüm % Septik şokta ölüm % 50 Altta hastalık yok ve yaş <40 ise ölüm < %10 Yaş Altta yatan hastalık Ölüm