SEPSİS TANISI. Türk Yoğun Bakım Derneği Eğitim Slayt Seti

Transkript

1 SEPSİS TANISI Türk Yoğun Bakım Derneği Eğitim Slayt Seti

2 Neden Önemli? Global insidans yeni vaka/yıl yenidoğan/çocuk vakası/yıl maternal sepsis/yıl 2 Yıllık insidans artışı % 8-13 En sık karşılaşılan, en az bilinen hastalık 1- Fleischmann C,. Crit Care 2015; 19 (suppl 1): P21 2- Kissoon N, Pediatr Crit Care Med, (5): p

3 National Center for Health Statistics DOI: Neden Önemli? Kıyaslamalı Frekans ve Hastaneye Yatış ABD ve Avrupa* için kişide vaka sayısı 377 / 100,000 Akciğer Meme 208 / 100, / 100, / / Prostat 100, ,000 Sepsis İnme * Kanser Mİ HİV En sık karşılaşılan, en az bilinen hastalık

4 Neden Önemli? - Mortalite Hastane mortalitesi: %20-60 İlk saat içinde tedavi başlanırsa: %20 6. saatten sonra tedavi başlanırsa: %70 En sık karşılaşılan, en az bilinen, mortalitesi en yüksek hastalık Kumar A. Critical Care Medicine 2006; 34: Angus DC. Crit Care Med, (7): p Engel C, Intensive Care Med, (4): p Angus DC. JAMA, (16): p

5 Neden Önemli? Mortalite 1000 ölüm / saat ölüm / gün 8 milyon ölüm / yıl En sık karşılaşılan, en az bilinen, mortalitesi en yüksek hastalık Reinhart K. Rev Bras Ter Intensiva. 2013; 25(1):3-5

6 Neden Önemli? Mortalite Sepsis İngilterede Ölüm Nedenleri (Yıllık) AC kanseri Barsak kanseri Meme kanseri En sık karşılaşılan, en az bilinen, mortalitesi en yüksek hastalık NHS Evidence 2009

7 Neden Önemli? Organ Yetmezliği-Mortalite İlişkisi Mortalite (%) Hastaların % si veya fazla veya fazla Yetmezlik Olan Organ Sayısı Vincent, J.-L., Critical Care Medicine, 2006; 34(2),

8 1- Hall MJ (2011): Ihttp:// Kumar G, Chest, (5): p Yeh RW,. N Engl J Med, (23): p National Center for Health Statistics DOI: Vincent JL, Critical Care Medicine 2006; 34(2): _WSD_GoldenHour_SepsisEmergency_English.pdf 9- Neden Önemli? - Maliyet ABD 1-6 Yıllık hastane maliyeti (2008) milyar $ Hastane maliyetinde yıllık artış: %11.9 Pnömoni+Sepsis= Sağlık bütçesinin 3-5. en büyük tüketicisi Almanya 5, 7, 8 1 sepsis vakası hastane maliyeti: Euro 1 yıllık hastane maliyeti: Euro İngiltere 9 Yıllık hastane maliyeti: 2 milyar Pound

9 Klinik Risk Faktörleri Risk faktörü Tanım OR veya RR (% 95 CI) Demografik Yaş > 65 yaş ( ) Irk Afrika - beyaz ırk 1.9 ( ) Beyaz olmayan - beyaz ırk 1.9 ( ) Cinsiyet Erkek - kadın 1.3 ( ) Eşlik eden hastalıklar HİV HİV (+) HİV (-) 5.1 ( ) Kanser Solid tümör kanser (-) 1.8 Hematolojik ca kanser (-) 15.7 ( ) Siroz Siroz (+) siroz (-) 2.6 ( ) Alkolizm Alkolizm (+) alkolizm (-) 1.5 ( ) Komplikasyonlar Venöz kateterler Kronik kateterizasyon 64 (54-76) Transfüzyon Transfüzyon 6.0 ( ) O Brien et al. Am J Med 2007.

10 Tanı Bakteri Pankreatit Virüs İnfeksiyon Sepsis Ağır Sepsis SİRS Travma Mantar Septi k Şok Yanıklar Parazit Diğer Uzlaşı Konferansı SCCM - ESICM SIRS ÖLDÜ? Bellomo, ISICM, 2015 Altta yatan problemi anlamamıza olanak vermiyor Çok sensitif olmasına karşın spesifik değil SIRS hastalığın şiddetini yansıtmaz SIRS infeksiyon ile alakalı araştırmayı olumsuz etkileyebilir Vincent JL, Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013; 381: Kirsi-Maija Kaukonen. NEJM 2015; DOI: /NEJMoa

11 Tanı SEPSİS: Deleterious, non-resolving inflammatory response to infection that leads to organ dysfunction SEPSİS: İnfeksiyona karşı oluşturulan zararlı ve çözümsüz yanıtın organlarda fonksiyon bozukluğuna yol açmasıdır. Lancet 2013; 381:774

12 Tanı? Infection + SIRS PIRO (Combination of sign of symptoms) 2003 Infection + Organ dysfunction 2015 Blood Poisoning 1991 TIME (Years)

13 Tanı SEPSİS AĞIR SEPSİS SEPTİK ŞOK SEPSİS SEPTİK ŞOK Kanıtlanmış İnfeksiyon veya Klinik infeksiyon tanısı + 1 Organ disfonksiyonu Sıvı resüsitasyonu ve/veya vazopresörlere yanıtsız hipotansiyon (MAP<65 mmhg) Sepsis yönergesi henüz yayınlanmamıştır.ekim 2015 ESICM Berlin kongresinde ilan edilecektir.

14 Tanı İNFEKSİYON AĞIR - KÖTÜ KLİNİK TABLO İnfeksiyon + Organ disfonksiyonu Singer, ISICM 2015 Sepsis = really sick infection İnfeksiyonun değil, hangi hastaların ağır tabloda olduğunun tanımlanması ÖNEMLİ!!!!

15 Tanı İnfeksiyon varlığı Taşikardi Ateş Olası İnfeksiyon Kaynağı (Akciğer, idrar yolları ) İNFEKSİYON ORGAN DİSFONKSİYONU WBC, CRP, PCT Bakteriyoloji

16 Tanı Organ Disfonksiyonu Altered Mental Consciousness Bozukluk (Küntleşme, Confusion Disoryantasyon, Psychosis Konfüzyon) Nörolojik Kan gazları SaO PaO 2 /FiO 2 Solunumsal Hipotansiyon (<90 mmhg) Laktat (>2 meq/l) Cilt perfüzyonu bozulması (nemli, dalgalı cilt) Kardiyovasküler İdrar çıkışı < 0.5 ml/kg/sa Kreatinin > 2.0 mg/dl Renal Bilirübin > 2 mg/dl Hepatik Plt < 100,000/µL Koagülopati (INR > 1.5, aptt) Koagülasyon

17 Tanı Organ Disfonksiyonu Altered Consciousness Confusion Mental Psychosis Bozukluk Nörolojik Gaz değişiminde bozulma Solunumsal Hipotansiyon Laktat, Cilt Perfüzyon bozukluğu Kardiyovasküler Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Renal Karaciğer testlerinde bozulma Hepatik Mikrotrombüsler, Koagülasyon bozukluğu Koagülasyon

18 SEPSİS = İnfeksiyon + Organ Disfonksiyonu S.Şok Doku perfüzyonu bozulması Vazopressör ihtiyacı Şiddet Sepsis Organ Disfonksiyonu İnfeksiyon Ateş, WBC Kolonizasyon

19 Şok Üçgeni Arterial Hipotansiyon Laktat Mikrosirkülatuar Bozukluk Doku Perfüzyonu Bozukluğu (Oligüri, mental değişiklik, cilt perfüzyonu bozukluğu) Vincent JL. Crit Care, 2012

20 Şok Hipovolemik Kardiyojenik Düşük Kan Akımı Obstrüktif Distribütif Yüksek Kan Akımı

21 Şok CO Yüksek Distribütif Düşük Dolma Basıncı Yüksek Debi Düşük Yüksek Hipovolemik Kardiyojenik Obstrüktif Küçük Kalp Odacıkları Büyük Ventrikül Kontraktilite RV Dilatasyonu (P.Embolizm) Ekokardiyografi

22 Tanı CVP Kateteri olan hastalar S CV O 2 ve V-ApCO 2 ölçülmesi önerilir CO yeterliliği Altta yatan tablonun değerlendirilmesi Tedaviye rehberlik edilmesi

23 Swan-Ganz Kateteri Eski Uygulama Çok ciddi Hasta SG Kateteri Yeni Uygulama Çok ciddi Hasta Hızlı Uygulanan Teknikler Halen Çok ciddi Hasta SG Kateteri Kompleks hastalarda SG kateteri ve termodilüsyon CO ölçümü Refrakter şoku olan ve sağ ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda SG Kateteri

24 Tekrarlayan CO/SV Ölçümleri CO Hipovolemi (Kanama) Pompa problemi Obstrüksiyon Oksijen ihtiyacı azalması Sepsis Inflamasyon Hipervolemi Uyanma Stres Zaman Sıvı ve/veya İnotroplara yanıtlılık değerlendirilmesi

25 Tanı Biyolojik Belirteçler Kan Laktat Düzeyi Doku hipoperfüzyonu belirteci (Septik veya non-septik şok) Şiddet belirteci PCT, CRP İnflamasyon/Sepsis Belirteci Şiddet Belirteci

26 Tekrarlayan Laktat Ölçümleri Kan Laktat Düzeyi Laktat Klirens Yapım Zaman

27 Tanı Kültür Antimikrobiyal tedavinin başlamasında gecikmeye yol açmayacaksa (> 45 dk) antimikrobiyal tedavi öncesi uygun kültürler alınmalıdır (Grade 1C). Antimikrobial tedavi öncesi en az 2 set kan kültürü (hem aerobik hem anaerobik) alınmalıdır. En az 1 tanesi perkütan, vasküler kateter 48 saatten önce takılmadıysa her kateterden bir tane (Grade 1C) İnfeksiyon kaynağı olarak düşünülen bölgenin radyolojik görüntülenmesi yapılmalıdır (UG)

28 Tanı Radyoloji Görüntüleme; İnfeksiyona yönelik cerrahi veya radyolojik girişimlerin yapılması açısından önemli Görüntüleme çalışmaları; İnfeksiyon odağının saptanması Cerrahi veya invazif girişimlerin yapılması İnfeksiyon kaynağından örnek alınması Alternatif tanıların dışlanması için hızlı bir şekilde yapılmalı

29 Tanı Radyoloji Ultrasonografi (KC absesi) BT (Batın absesi, ampiyem, vb) MRI Direkt Grafiler (AC infiltrasyonu) Olası infeksiyon kaynağını tespit etmek için kullanılabilir

30 Özet En sık karşılaşılan, en az bilinen, mortalitesi en yüksek hastalık Tedaviye ne kadar erken başlanırsa mortalite SIRS Φ İnfeksiyon + Organ disfonksiyonu (Solunumsal, kardiyovasküler, renal, hepatik, nörolojik, hematolojik) Ekokardiyografi ve U/S gibi noninvazif tanı yöntemleri