2 3 KÜÇÜK STAJLAR KÜÇÜK STAJLAR

Transkript

1 1

2 2

3 3 ÖNSÖZ Tıpta Uzmanlık Sınavı na hazırlık uzun ve zahmetli bir yoldur. Kaynak seçimi ise kişiye, sınava kadar kalan süreye ve hedeflenen puana göre değişiklik göstermektedir. Bu seri az zahmetli olan ve kısa kaynaklardan çalışmak zorunda olan kişiler için hazırlanmış ideal bir seridir. Bu kadar küçük hacim başarı için yeterlimidir? Daha hacimli kitaplara göre yeterli olmadığı açıktır ama ŞUNU KESİNLİKLE SÖYLEYEBİLİRİZ ki bu kadar kısa metinle en fazla sayıda soru yakalayan bir seri oluşturduk. Çünkü; bu serinin içeriği TUSDATA TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ nin son 2-3 yıldır yaptığı çok özel TUS KAMPLARI nda anlatılan en özet ve en güncel metinlerden oluşmaktadır. Biz içeriğe güveniyoruz. Umarız yararlı olur ve başarınıza katkıda bulunuruz. Seri Editörleri

4 4 İÇİNDEKİLER 1. HALK SAĞLIĞI KBB HASTALIKLARI GÖZ HASTALIKLARI DERMATOLOJİ ÜROLOJİ ORTOPEDİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON NÖROLOJİ VE NÖROŞÜRİRJİ NÖROŞİRÜRJİ ÇOCUK CERRAHİSİ PSİKİYATRİ RADYOLOJİ

5 5 HALK SAĞLIĞI SÖZLÜK Bebeklik Dönemi: Doğumdan sonraki günlük (0-11 aylık) dönemdir. Bulaşıcı Hastalık: Bir bulaşıcı etken veya toksik ürünleri nedeniyle ortaya çıkan hastalıklardır. Hastalık etkeni veya ürünleri infekte insan, hayvan veya rezervuardan çıkarak doğrudan veya dolaylı olarak konakçıya geçmesi ile oluşur. Dezenfeksiyon: Kimyasal ya da fiziksel etkenlerle doğrudan işlem yaparak etkenin vücut dışında yok edilmesidir. Durağan (kararlı) Nüfus (Stable. Population): Göçlere kapalı, değişmeyen yaş ve cins dağılımına sahip, toplam miktarı sabit oranda değişen (artan ya da azalan) nüfus. Durgun Nüfus (Stationary Population): Ancak ölümlerin sayısı kadar doğum yapılan, göçlere kapalı, değişmeyen yaş ve cins dağılımına sahip, dolayısıyla toplam miktarı değişmeyen, sıfır artışlı nüfus (örneğin hayat tablosu nüfusu). Duyarlı: infeksiyon etkeniyle karşılaştığında bu etkene karşı bulaşmayı önleyebilecek direnci bulunmadığı düşünülen insan veya hayvanlardır. Endemik: Bir enfeksiyon etkeninin ya da bir hastalığın,belirli bir coğrafık alanda sürekli görülmesidir. Epidemik: Beklenenden, fazla sayıda vaka olmasıdır. Salgın kelimesi ile eşanlamlıdır. Erken Yenidoğan Dönemi: Doğumdan sonraki ilk 7 günlük (bir hafta) bebeklik dönemidir. Geç Yenidoğan Dönemi: Doğumdan sonraki 8-28 günlük bebeklik dönemidir. Insidans: Belirli bir süre içinde, bir hastalığa ait yeni vaka sayısının o toplumdaki risk altındaki nüfusa bölünmesi ile elde edilen hızdır. Kaba Hız (Crude Rate): Belirli bir zaman aralığında (genellikle bir yıl) demografik olayların, aynı dönemdeki ortalama toplam nüfusa (normal olarak yıl ortası nüfusa) bölünmesi ile elde edilen hızlardır. Karantina: Bir bulaşıcı hastalıkla karşılaştığı düşünülen sağlam kişilerin o hastalğın inkübasyon periyodu kadar bir süre için bulaşmayı engellemek amacıyla hareketlerinin kısıtlanmasıdır. Net Olmayan Üreme Hızı (Gross Repro. duction Rate): Bir kadının doğurgan çağı boyunca doğuracağı (kendi yerini alacak olan) ortalama kız çocuk sayısı. Net Üreme Hızı (Net Reproduction Rate): Net olmayan üreme hızının hayatta kalma olasılıkları göz önüne alınarak düzeltilmiş hali. Perinatal Dönem: Gebeliğin 28.haftasından sonraki ve doğumdan sonraki ilk bir haftalık dönemdir. Prevelans: Belirli bir toplumda, belirli bir zaman diliminde aktif olarak bulunan hastalık sayısının o toplumdaki risk altındaki nüfusa bölünmesi ile elde edilen bir hızdır.

6 6 Rezervuar: Bir bulaşıcı etkenin içinde yaşadığı, çoğaldığı, varlığı için temel gereksinim duyduğu ve duyarlı bir konakçıya geçebilecek şekilde ürediği herhangi bir insan, hayvan, eklembacaklı, bitki, toprak ve çeşitli maddeler veya bunların birkaçıdır. Standardizasyon (Standardization): Farklı nitelikteki nüfusların kompozisyonel farklılıklarının etkisini ortadan kaldırmak amacıyla, yaşa ve cinsiyete göre ayarlanıp standardize edilerek kıyaslanabilir hale getirilmesi. Sürveyans: Hastalığın ortaya çıkması ve yayılması ile ilgili tüm konularda ve hastalığın önlenmesine yönelik sürekli bir izleme çalışmasıdır. Toplanan veriler düzenlenerek, bir rapor hazırlanır, yerel sağlık örgütüne ve işbirliği yapılacak kuruluşlara iletilir. Tamamlanmış Doğurganlık (Completed Fertility): Doğurgan çağ sonundaki kümülatif doğurganlık. Taşıyıcı: Hastalığın klinik özelliklerini göstermeden belirli bir bulaşıcı etkeni barındıran, infeksiyon kaynağı olabilen insan veya hayvanlardır. Toplam Doğurganlık Hızı (Total FertHity Rate): Belirli bir dönemdeki (genellikle bir yıl) yaşa özel doğurganlık hızlarının toplanması. Yenidoğan Dönemi: Doğumdan sonraki ilk 28 günlük (dört hafta) bebeklik dönemidir. Bazı kaynaklarda neonatal dönem olarak da geçer. Yenidoğan Sonrası Dönem: Doğumdan sonraki gün arasındaki bebeklik dönemidir. Bazı kaynaklarda postneonatal dönem olarak da geçer. Yenileme Düzeyi (Replacement Level): Bir nesilin bir başka nesille yer değiştirmesi. NÜFUS PIRAMIDI: Nüfusun yaş ve cins yapısını gösterir. Tabanın genişliği, yayvanlık derecesine göre doğurganlığın yüksek olduğunu; tabanın köşelerinden pramidin tepesine doğru yükselme açısının daraldığı ve pramid tepesinin sivrilik derecesi de ölüm düzeyinin yüksekliğini gösterir. Nüfus pramidi çizilirken her zaman sol tarafta erkek nüfus, sağ tarafta kadın nüfus; tabanda gençler, tavanda yaşlılar yer alır. EPIDEMIYOLOJIK ARAŞTIRMALARIN SINIFLANDIRILMASI Epidemiyolojik araştırmalar temel amaç ve yöntemlerine göre şöyle sınıflandırılabilir: I. GÖZLEMSEL ARAŞTIRMALAR I. Tanımlayıcı (destriptif) araştırmalarkişi- Yer-Zaman özelliklerine göre tanımlama. 2. Analitik araştırmalar a. Vaka-kontrol araştırmaları b. Kohort araştırmaları c. Kesitsel araştırmalar II. DENEYSEL ARAŞTIRMALAR (Müdehale araştırmaları) I. Profilaktik önlemlere yönelik deneysel araştırmalar. 2. Terapötik önlemlere yönelik deneysel araştırmalar III. METODOLOJIK ARAŞTIRMAL AR I. Teşhis ve tarama yöntemlerinin tanı koymada ne kadar geçerli (valitide) olduğu belirleme araştırmaları

7 7 2. Gözlemcilerin ölçüm ve gözlemlerinin ne ölçüde güvenilir ve tutarlı olduğunu belirlemeye yönelik araştırmalar 3. Matematik simülasyon modelleriyle ilgili araştırmalar TANIMLAYICI EPIDEMIYOLOJIKARAŞTIRMALAR - Hastalık olay nedir? (semptomları, tanı kriterleri, prognozu) - Hastalık olay kimlerde görülmektedir? (yer özellikleri) - Hastalık olay ne zaman görülmektedir? (zamana özellikleri) Tanımlayıcı araştırmalar klinik veya toplumsal gözlemlerin doğruluk derecelerini belirlerler, herhangi bir hipotez yoktur. ANALITIK EPIDEMIYOLOJIK ARAŞTIRMALAR Hastalıkların nedenlerinin incelenmesi analitik epidemioloji araştırmalarla gerçekleştirilir. Bunlar gözlemsel araştırmalar olup üç ana grupta toplanabilirler: a. Vaka-kontrol araştırmaları b. kesitsel araştırmalar c. Kohart araştırmaları VAKA KONTROL ARAŞTIRMALARI Analitik araştırmalar içinde, özellikle klinik düzeyinde, en sık başvurulan yöntemlerdir. Bu yöntemde belirli bir hastalığı olanlar (vaka grubu) ile bu hastalığı olmayanlarda (kontrol grubu), hastalık ile ilişkisi olduğundan şüphe edilen bir faktörün/özelliğin ne boyutta bulunduğu belirlenerek vaka ve kontol grupları arasında bu yönden farklılık olup olmadığı karşılaştırılır. Bu tip araştırmalar retrospektif veya geriye dönük araştırmalar adı da verilir. Eğer bir araştırmada hastalar (vaka) ile sağlamlara (kontrol) belirli bir veya birkaç şüpheli etkenle (olası nedenler) karşılaşma durumları sorulmuş veya kayıtlardan saptanarak birbirleriyle karşılaştırılacak bir sonuç-neden ilişkisi kurulmaya çalışmışsa bu retrospektif araştırma yöntemidir. Vaka Kontrol Araştırmalarının Avantajları a.zaman, insangücü ve parasal yönlerden ucuz, kolay uygulanabilir araştırmalardır. b. vaka ve kontrollerin araştırmayı terk etmeleri söz konusu değildir. c. Toplumda seyrek görülen ve etkenle karşılaşma ve etkilenme süresi (latent dönem) uzun olan hastalıkların etiolojik faktörlerinin (risk faktörleri) araştırılmasında en uygun yöntemdirler. Vaka Kontrol Araştırmalarının Sınırlılıkları a. Vaka ve kontrol grupları hasta ve sağlam popülasyonlarını genellikle temsil etmedikleri için bu araştırmanın sonuçları kendi evrelerine genellenmez, sadece araştırma kapsamına alınan grup için geçerlidir. b. Bu yöntemde hasta ve sağlam evrenlerinin büyüklüğü genellikle bilinmediği için sadece vaka ve kontrol gruplarında etkenle karşılaşma boyutu bulunur, araştırma konusu olan hastalığa ilişkin gerçek morbitide, mortalite hızları, rölatif ve atfedilen risk gibi önemli epidemiyolojik ölçütüler bulunamaz. Sadece tahmini rölatif (Odd s ratio) risk bulunur ki, bu da dikkatle yorumlanmalıdır.

8 8 c. Vaka-kontrol araştırmalarında sonuçtan (hastalık) hareket ederek neden(ler) bulunulmaya çalışıldığı için bazı durumlarda nedenin hastalıktan önce başlayıp başlamadığını belirlemek güç olur. d. Bu araştırmalarda taraf tutma (bias) olasılığı yüksektir. KESITSEL ARAŞTIRMALAR Kesitsel araştırmalarda, belirli bir zaman kesitinde neden-sonuç ilişkisi birlikte incelenir. Bu araştırmalara toplum taraması, prevalans çalışması, epidemiyolojik sürveyans, durum saptama araştırması, gibi isimlerde verilir. Kesitsel araştırmalara risk altındaki toplumun (bir hastalığa yakalanma riski en fazla olan grup) ya tamamı veya buradan seçilen bir örnekte, herhangibir hastalığın veya sağlık sorununun araştırmanın yapıldığı zaman kesitindeki bulunma sıklığı, yani prevalansı belirlenir. Ayrıca bu prevalans çeşitli sosyo-demogrfik özelliklere ve etiolojik faktörlere (etkenler) ilişkisi araştırılır. Böylece neden-sonuç ilişkisi aynı zaman kesitinde birlikte incelenmiş olur. Kesitsel araştırmalarda veri kaynağı olarak sürekli biçimde tutulan sağlık kayıtları (kişisel sağlık fişleri, bebek-çocuk, gebe, kronik hasta izlem formları, işyeri kayıtları, okul kayıtları vb), anketler, fizik muayene, laboratuvar inceleme kayıtları kullanılabilir. Kesitsel Araştırmaların Avantajları a. Kesitsel araştırmalar, toplumun sağlık sorunlarını ve önceliklerini kısa sürede belirlemek, sağlık hizmetlerini kısa sürede belirlemek, sağlık hizmetlerini planlamak, değerlendirmek ve yönlendirmek için en sık başvurulan yöntemdirler. b. Kesitsel araştırmalarda risk altındaki toplumun tümü veya bu toplumu temsil eden bir örnekte çalışıldığı için elde edilen sonuçlar topluma genellenebilir. c. Birden fazla sağlık sorunu araştırmaya yönelik araştırmalar daha ucuza malolur ve yararları daha yüksektir. Örneğin bir toplumda hipertansiyon taraması taraması ile birlikte, çeşitli sakatlıklar, anemi, diabet, glokom taramalarıda yapılabilir. Böylece yaklaşık olarak aynı masrafla daha fazla sorun saptanmış olur. Kesitsel Araştırmaların Sınırlılıkları a. Kesitsel araştırmalardan elde edilen prevelanslar eski ve yeni hastaların tümünü kapsadığı, sağlıklı kişilerin belirli süre içinde hastalığa yakalanma olasılığını vermediği için insidans, rölatif risk, atfedilen risk, affedilen risk gibi analitik epidemiyolojinin en önemli risk ölçütleri hesap edilemez. b. geçmişe dönük olaylarla ilgili bilgiler kayıtlardan elde ediliyorsa kayıtların güvenirliği, kişilerden alınıyorsa hafıza faktörü (unutma, yanlış hatırlarna) nedeniyle sonuçlar gerçeği tam olarak yansıtmayabilir. KOHORT ARAŞTIRMALARI Çok ayrıntılı, büyük ekip ve çabaları gerektiren analitik araştırmalardır. Kohort araştırmalarına, porspektif, ileriye dönük araştırmalar veya insidans araştırmalar gibi adlarda verilir

9 9 Bu analitik epidemiyolojik araştırma yönteminde, henüz bir hastalığa yakalanmamış sağlam kişilerin belirli bir etkenle karşılaşma durumlarına göre, izleme süresi içinde incelenen hastalığa yakalanma riskleri (insidansları/ olasılıkları) belirlenir. Bu araştırmalarda kohort grupları şu kaynaklardan seçilebilir. a. Belirli bir etkenle karşılaşılan gruplar - Örneğin çernobil nükleer santral kazası sırasında olayın etkileme çevresi içinde yaşayanlar, ionizan radyasyonunun etkisini incelemede uygun kohort grupları oluştururlar. b. Belirli bir hastalığı geçirenler - Örneğin Hepatit-B geçirenler ileride hepatosellüler kansere yakalanma riskini belirleme açısından iyi bir kohort grubudur. c. Belirli bir yöntemle tedavi edilenler - Tinea kapitisi. ankilozan spondiliti olanların bazıları 1930 lu yıllarda x-ray ile tedavi edilmişlerdir. Bunlar da ionizan radyasyon ile çeşitli kanserler arasındaki ilişkiyi araştırmak için iyi bir kohort grubu oluşturmuşlardır. d. Inceleme kolaylığı olan gruplar - Çeşitli meslek grupları, iş kollarında çalışanlar - Gebeler - Izlenen O-6 yaş çocuklar - Belirli okullara devam edenler - Gönüllüler e. Coğrafi sınırlarla belirlenen kohortlar - Belirli bir bölgede yaşayanların ya tümü veya nedeni incelenecek hastalık yönünden önemli bir yaş, cins grupları da yararlı kohort gruplarıdır (örneğin doğum kohortları) Bu kohortlar etkenle karşılaşma durumlarına göre gruplara ayrılırlar ve izleme süresi sonunda etkenle karşılaşılan ve karşılaşmayan gruplardaki hastalık insidansı arasında fark olup olmadığı saptanır. Kohort araştırmalarından elde edilen en önemli ölçütler, toplam insidans, etkene özel insidanslar, rölatif ve atfedilen riskler ile korunabilirlik hızıdır. Insidans belirli bir süre (izleme süresi) içinde etkenle karşılaşma durumlarına göre sağlam kişilerin incelenen hastalığa yakalanma risklerini (olasılıklarını) verir. Yani insidans belirli süre içinde saptanan yeni vaka sayısısının risk altındaki sağlam kişi sayısına bölünmesiyle elde edilir. Rölatif risk ise, etkenin bulunduğu grubun insidansının,etkenle karşılaşmayan grubun insdansına bölünmesiyle elde edilir ve neden- sonuç ilişkisinin boyutunu kantitatif olarak gösteren bir ölçüdür. Atfedilen risk ile korunabilirlik hızı halk sağlı uygulamalarından önemlidirler. Şüphe edilen etiolojik faktör (etken) ortadan kaldırıldığı zaman ne kadar yarar (hastalığa yakalanma, ölüm vb. önlenmesi) sağlanabileceğini tahmin etmeye yarayan ölçütlerdir.

10 10 Kohort Araştırmalarının Yararları: a) Hastalıkların nedenlerini (risk faktörleri, etkenler vb.) belirlemek için en güvenilir gözlemsel araştırma yöntemidir. Çünkü burada incelenen hastalık yönünden sağlam olan kişiler saptanıp izlenmekte ve bu süre içinde etkenle karşılaşma durumlarına göre hastalığa yakalanma olasılıkları belirlenmektedir. b) Kohort araştırmalarında hastalığa yakalanma, neden-sonuç ilişkilerini gerçek biçimde ortaya kaayacak olan ölçütler (insidans, rölatif risk, atfedilen risk) elde edilir. c) Kohort araştırmalarında hafıza faktörü, selektif ölüm, selektif göç gibi metadoloik sorunlar en az düzeydedir. Bu nedenle sonuçlar diğer araştırma yöntemlerine göre daha güvenilirdir. d) Toplumda sık görülen, latent dönemi (etkenle karşılaştıktan sonra hastalık belirtilerinin çıktığı ana kadar geçen süre) kısa olan hastalıkların etiolojilerinin araştırılmasında en uygun yöntemdir. Seyrek ve latent dönemi uzun hastalıklarda yeterli sayıda vaka bulabilmek için çok sayıda kişiyi uzun süre izlemek gerekecektir ki bu da maliyeti çok artırır. Kohart Araştırmalarının Sınırlılıkları a) Kohort araştırmaları maliyet, zaman, personel niteliği ve sayısı yönünden pahalı araştırmalardır. b) Kohort araştırmalarında en önemli sorun, araştırmaya katılanların zaman içinde azalması, çeşitli nedenlerle araştırmayı terk etmeleridir. c) Izlem süresi uzadıkça araştırmayı yürütmekle sorumlu olan kişiler zaman içinde başka göreve atanabilirler, araştırma fonları azalabilir veya tamamen kesilebilir. d) Izleme dönemi içinde çevrede ve toplumda meydana gelebilecek değişiklikler (savaşlar, açlık, çevre kirlenmesi, doğal afetler) inceleme konusu olan nedensonuç ilişkilerini etkileyebilir. DENEYSEL EPIDEMIYOLOJI MÜDAHALEN ARAŞTIRMALARI Analitik Araştırmalarla çeşitli sağlık sorunlarının-hastalıklarının nedenleri belirlendikten sonraki aşama, bu sorunların çözümü için önlemler alınmasıdır. Bu yöntemlerden en etkili veya olanları belirlemek için deneysel epidemiyolojik araştırma yöntemlerinden yararlanılır. Bunlara müdahale (intervention) araştırmaları denir. Primer koruma, yani sağlam kişilere yönelik önlemlerin-uygulamaların etkinliği genellikle saha deneyleri (field trials), çeşitli tedavi yöntemlerinin (ilaçların, ameliyatların vb.) etkinliği ise genellikle klinik deneyler (clinical trials) ile değerlendirilir. Burada üzerinde durulması gereken en önemli konu şudur: Bir aşı, ilaç, ameliyatın yararlılığı-etkinliğinin değerlendirilmesi 3-4 aşamada gerçekleşir: 1- Laboratuvarda in-vitro deneyler, 2- Deney hayvanları üzerindeki in-vivo deneyler, 3- Küçük gönüllü grupların üzerideki klinik çalışmalar,

11 11 4- Saha veya klinik deneyleri. Işte bu bölümde sözü edilecek olan müdahale araştırmaları, 4. aşama, yani saha veya klinikte uygulanan deneysel çalışmalardır. Yöntemin (ilaç, aşı vb.) etkinliği bu aşamada da doğrulandıktan sonra gıda ilaç kontrolü ile ilgili kuruluşlar trafından ruhsat verilir ve ondan sonra toplumda yaygın uygulamalara başlanır. Ilk üç aşamada etkisiz-başarısız, zararlı olan yöntemler için 4. aşama deneylere gerek yoktur. Klasik tipteki müdahale araştırmaları ister klinikte ister sahada yapılsın, genel ilkeleri benzerdir. Bunlara randomize-kontrollü deneyler adı da verilir. Müdahele araştırmalarında etkinliği değerlendirilecek yöntemin uygulandığı gruba müdahale-araştırma/deney grubu, diğerlerine ise kontrol/karşılaştırma grubu, adı verilir. Bu grupların seçildiği evrene ise referans popülasyon denir. Uygulanacak müdahale yönteminin etkinliğini en objektif (tarafsız) biçimde ortaya koyacak ölçüte parametre adı verilir. Sıklıkla kullanılan parametreler, insidans, ölüm, doğurganlık hızlarıdır. Ayrıca 5 yıllık yaşama şansı, komplikasyon veya ilaçların, müdahalelerin yan eki hızlarıda sıklıkla kullanılan parametrelerdir. Gözlemci hatalarını azaltmak için tek veya çift taraflı farkına vardırmama (single/double biind) yönteminden yaralanılabilir. Plasebo, farmakolojik özelliği olmayan, renk koku, tad, ambalaj yönünden uygulanan ilaç, aşı vb. müdahale yöntemine benzeyen bir maddedir. Kişilerde ölçüm yapılacak özelliklerde subjektif faktörlerden doğabilecek değişiklikleri önlemek amacıyla kullanılır. Müdahale araştırmalarının sınırlılıkları - Uygulamada her konuda böyle bir araştırma yapmak, etikal nedenlerle kolay değildir. - Çok seyrek görülen hastalıkların tedavisinde yapılacak araştırmalar için yeterli sayıda ve nitelikte vaka bulmak için uzun süre beklemek gerekebilir. - Bazı durumlarda müdahale yöntemi hastalığın özelliğinden dolayı tam standardize edilemez. Her hastaya göre değişik tedavi protokolu uygulama zorunluluğu olabilir. - Araştırmaya katılanların tümü izlenemez. - Polifarmasi toplumda gerekli-gereksiz çok fazla ilaç kullanılması, reçetesiz ilaç alımı gibi nedenlerle müdahale yöntemi olan ilacın etkinliğini tarafsız biçimde ölçmek zor olabilir. - Müdahale yöntemi olan ilaç ağızından alınıyorsa, bunun düzenli kullanılıp kullanılmadığının çok iyi saptanması gerekir. SAĞLIK ÖLÇÜTLERİ Sağlık ölçütleri toplumu sağlık, hastalık, ölüm, doğurganlık, sağlık hizmetlerinden yararlanma vb. gibi değişik yönleri ile tanımlarlar. Genelde iki türlü ölçüt vardır. Hız (rate) ve oran (ratio). Hızlar bir sağlık olayının toplum içindeki görülme sıklığını ölçme k için kullanılırlar. Burada pay, bir sağlık sorunu ile karşılaşılanların sayısını, payda ise risk altındaki toplumu içerir.

12 12 Oran ise bir sağlık olayının diğerine göre ne boyuta olduğunu ifade eder. Pay ve paydada yer alan olaylar farklıdır. En sık kullanılan oranlardan bazıları, doğumda erkek/kadın oranı, düşük/canlı doğum oranı ve rölatif risktir. Hastalık (Morbitide) Düzeyini Belirleyen Ölçütler Prevalans: Belirli bir kesitinde, bir toplumda saptanan tüm (eski ve yeni) vaka sayısının, aynı andaki risk altındaki kişi sayısına bölünmesiyle elde edilir. Bir hastalığın, o andaki toplumda görülme sıkiığınl ifade eder. Insidans: Belirli bir süre içinde bir toplumdaki sağlam kişilerin belirli bir hastalığa yakalanma olasılığıdır. Atak Hızları: insidansın bulaşıcı hastalıklar alanında kullanılan şeklidir. Belirli bir süre içinde saptanan bulaşıcı hastalık vaka sayısının, o hastalığa duyarlı kişi sayısına bölünmesi ile elde edilir. Epizod Hızı: Bağışıklık bırakmayan tekrarlayan bulaşıcı hastalıkların boyutunu ölçmek için kullanılan bir ölçüttür. Ölüm (Mortalite) Düzeyini Belirleyen Ölçütler Kaba Ölüm Hızı: En sık kullanılan, kolay elde edilen bir ölçüttür. Bu hız toplumdaki çeşitli yaş, cins gruplarının ölüm açısından riskini tam olarak yansıtmayan, ölüm boyutu hakkında genel fikir veren bir ölçüttür. Kaba ölüm hızı = Bir toplumda bir takvim yılında meydana gelen toplam ölüm sayısı Aynı toplumun yıl ortası nüfusu x1000 Özel Ölüm Hızları: Cins, yaş, yerleşim yeri, ölüm nedeni gibi özelliklere göre hesabedilen, daha duyarlı ölüm ölçütleridir. Cinse-Özel Ölüm Hızı: Kadın ve erkeklerin ölüm hızlarını saptamada kullanılır. Örneğin erkekler için şöyle hesabedilir. Cinse-özel ölüm hızı = (Erkekler için) Bir yılda saptanan toplam erkek ölümü sayısı Toplam erkek nüfusu x1000 Yaşa-Özel Ölüm Hızları: Çeşitli yaş gruplarındaki ölüm boyutunu saptamak için kullanılır. Örneğin yaşlar için şöyle hesabedilir. Yaşa-özel ölüm hızı = (15-44 yaşlar) Bir yılda meydana gelen yaşlarındaki ölüm sayısı Yaş Nüfusu x1000

13 13 Yaşa-Cinse Özel Ölüm hızları: Çok duyarlı bir ölüm ölçütüdür. Çeşitli yaş gruplarında erkek ve kadınların ölüm hızlarını saptamak için kullanılır. Örneğin yaşlarındaki erkeklerin ölüm hızı şöyle hesabedilir. Yaşa-cinse-özel ölüm hızı = (15-44 yaş erkekler) Bir yılda meydana gelen yaş erkek ölüm sayısı Yaş Erkek Nüfusu x1000 Yerleşim yerlerine özel ölüm hızı Yerleşim yerine özel ölüm hızı = (Kırsal alan) Neden-özel ölüm hızları X nedenine özel ölüm hızı = Bir yılda kırsal alanlarda meydana gelen ölüm sayısı x1000 Kırsal alanların nüfusu Bir yılda X nedenine bağlı ölüm sayısı Toplumun nüfusu x1000 Orantılı (proportional) Ölüm Oranları: Yaşa ve neden-özel hesabedilebilirler. Yaşa-Özel Orantılı Ölüm Oranı: Bir toplumun genel sağlık düzeyini değerlendirmede kullanılır, 5 yaş altı ve 50 yaş üzerinde olmak üzere iki yaş grubu için hesabedilir. Bir yılda meydana gelen 50 yaş ve Orantılı ölüm oranı (50 yaş ve üzeri)= üzerindeki ölüm x100 sayısı Bir yılda meydana gelen toplam ölüm sayısı Nedene-Özel Orantılı Ölüm Oranı: Bir yılda X nedeninden Nedene-özel ölenlerin sayısı orantılı = x100 ölüm oranı Bir yılda meydana gelen toplam ölüm sayısı Fatalite Hızı: Belirli bir hastalığın ne kadar öldürücü olduğunu saptamak için kullanılır. Şöyle hesabedilir:

14 14 X hastalığı X hastalığının nedeniyle ölüm sayısı Fatalite Hızı = x100 X hastalığına yakalananları sayısı Bebek Ölüm Hızları: Bir toplumdaki sağlık, özellikle çocuk sağlığı düzeyinin en önemli göstergesi bebek ölüm hızıdır. Bebeklik dönemi doğumdan itibaren yaşamın ilk 364 günüdür. Bu dönemin tamamında ölüm riski ve nedenleri aynı değildir. Bu nedenle hız doğumdan sonraki ilk 7 gün, 8-28 günler ve günler için ayrı ayrı hesap edilir. Bir yılda ölen bebek Toplam Bebek Ölüm Hızı = (0-365) günlük sayısı x1000 Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı Erken yenidoğan (neonatal) Bebek= Ölüm Hızı Bir yılda 0-7 günlük iken ölen bebek sayısı Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı x1000 Yenidoğan sonrası Bir yılda günlük (postneonatal) = iken ölen bebek sayısı x1000 Ölüm Hızı Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı Bu son üç hızın toplamı, toplam bebek ölüm hızını verir. Burada önemli olan nokta, bebek ölümü diyebilmek için bebeğin canlı doğduktan sonra ölmesidir. Hiçbir canlılık belirtisi yoksa bu ölü doğumdur ve bunlar pay ve paydada yer almaz. Perinatal Ölüm Hızı: Ana sağlığı düzeyini iyi gösteren ölçütlerinden birisidir. Doğum öncesi ve doğum sırasında sağlık hizmetlerinin yeterli olup olmadığını gösterir. Şöyle hesabedilir. Perinatal Ölüm Hızı = Bir yılda ölü doğan veya canlı doğup 0-7 günlük iken ölen bebek sayısı Bir yıldaki toplam (ölü+canlı) doğum sayısı x1000

15 15 Ana Ölüm Hızı: Bir toplumda ana sağlığı düzeyini en iyi yansıtan ölçüttür. Şöyle hesaplanır: Bir yılda gebelik, doğum ve lohusalik döneminde meydana gelen Ana kadın ölümü sayısı Ölüm Hızı = x veya Bir yıldaki canlı doğum sayısı Doğurganlık (Fertilite) Düzeyini Belirleyen Ölçütler Kaba doğum Hızı: Bir toplumun doğurganlık düzeyini belirten çok duyarlı olmayan bir ölçüttür. Çünkü paydada doğurganlığa katkısı olmayan yaş ve cinsler de yer almaktadır. Şöyle hesabedilir: Kaba Doğum Hızı = Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı Aynı toplumun yıl ortası nüfusu x1000 Yaşa-Özel Doğum Hızları: Kadınlarda doğurganlık döneminde (15-49 yaşlar) belirli yaşlardaki doğurganlık düzeyini belirten en duyarlı fertilite ölçütüdür. Örneğin yaş grubu için şöyle bulunur Yaşa-Özel Doğum Hızı = Bir yılda yaşlardaki annelerin yaptığı canlı doğum sayısı yaşlarındaki kadın sayısı x1000 Toplam doğurganlık Hızı: Yaşa-özel doğum hızlarının (katsayı kullanılmadan) toplamın 5 ile çarpımıyla elde edilir. Bunun anlamı şudur; Belikli bir yılda halen doğurganlık çağında olan kadınların doğurganlık düzeyleri aynen devam ederse, doğurganlık dönemlerini tamamladıklarında her kadın ortalama toplam doğurganlık hızı olarak elde edilen sayg kadar çocuk sahibi olacaktır. Genel doğurganlık Hızı: Doğurganlık çağındaki her 1000 kadının bir yılda yaptığı canlı doğum sayısıdır. Genel Doğurganlık = Hızı Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı Aynı toplumdaki yaş kadın sayısı x1000

16 16 Çocuk/Kadın Oranı (Fertilite Oranı): Doğum sayılarının doğru biçimde saptanamadığı durumlarda, nüfus sayımı verileri kullanılarak elde edilen, doğurganlık boyutunu dolaylı biçimde beliten bir ölçüttür. Bir toplumdaki Çocuk/kadın 0-4 yaş arası çocu sayısı Oranı = x1000 Aynı toplumdaki yaş kadın sayısı ÖRNEKLEME Evren, belirli bir özelliği olan bireylerin tümünün oluşturduğu bir topluluktur. Bir araştırmadan güvenilir sonuçlar elde etmeye yetecek sayıda ve kendi evreninden seçilmiş ve çoğu özellikleri benzer olan bireylerden oluşan gruba örnek adı verilir. Araştırmalarda örnek seçilmesinin yaraları şunlardır: - Evrenin tümünü incelemek çok pahalı bir iştir. - Örnekten elde edilen sonuçlar evrenin tümü incelendiğinde alınacak sonuçlar kadar doğru ve güvenilir - Herhangi bir konuda ayrıntılı bilgileri evrenin tümünden elde etmek güç olabilir, böyle durumlarda örnek seçmek en doğru iştir. Örneğin büyüklüğü ve hangi örnekleme yöntemi ile seçileceğidir. Dikkat edilecek nokta, hangi büyüklükteki bir örnek ile en ucuz, en güvenilir (örnekleme hatası en az) sonuçların elde edileceğinin saptanmasıdır. Buna optimum örnek büyüklüğü adı verilir. Örnek büyüklüğünü belirlemek için genellikle bağımlı değişkenin parametrenin (prevalans, ortalama vb.) ne türde olduğu ve evrenin büyüklüğünün bilinmesi gerekir. ÖRNEKLEME YÖNTEMLERİ Basit Rastgele Örnekleme Evrendeki bireyler yaş, eğitim durumu, gelir durumu gibi özelliklerine göre homojen dağılmışsa, evrende belirli özelliklere göre kümeleşme yoksa, bu yöntemle örnek seçilebilir. Burada evrendeki her bireyin veya birimin (hane, köy, mahalle vb) örneğe seçilme şansı birbirine eşit ve birbirinden bağımsızdır. Araştırıcı, herkese eşit seçilme şansı vererek tarafsız bir tutum izlemektedir. Bu yöntemle örnek seçimi için önce evrendeki bireylerin/birimlerin listesi hazırlanır. Sonra bu listedeki sıra numaralarına göre hangi birey, veya birimlerin seçileceğine rastgele (random) karar verilir. Rastgele seçim için ya kura yöntemine başvurulur veya rastgele sayılar tablosundan yararlanılır. Sistematik Rastgele Örnekleme Basit rastgele örnekleme yönteminin sistematize edilmiş şeklidir. Burada da evrenin homojen yapıda olması ve elde birey/birimlerin listesi olması gerekir ve belirlenen sayıda kişi bu listeden eşit aralıklarla seçilmektedir.

17 17 Örnek aralığı evrendeki toplam birey/birim sayısının belirlenen örnek büyüklüğüne bölünmesi ile bulunur. Tabakalı Örnekleme Eğer araştırmanın uygulanacağı evren homojen yapıda değilse veya bazı özelliklere göre evrenin daha ağırlıklı temsil edilmesi isteniyorsa tabakalı örnekleme yöntemine başvurulur. Tabakalı örnekleme için ana ilke her tabakanın kendi içinde benzer, diğer tabakalardan farklı yapıda olması gerekir. Örneğin sosyo-ekonomik durumuna göre iyi-orta-kötü diye tabakalama yapıldığında her grubun içinde birbirine benzer ancak gruplar arasındaki sosyo-ekonomik fark da belirgin olmalıdır. Aksi halde evreni tabakalamaya gerek yoktur. Tabakalar net biçimde belirlendikten sonra her tabakadan önceden belirlenen sayıda birey/birim ya basit rastgele, ya sistematik örneklemeyle veya tabakalı örneklemeyle seçilebilir. Küme Örneklemesi Pratikte sık başvurulan iki aşamalı bir ör- nekleme yöntemidir. Ilk olarak evren belirli özelliğe göre oluşmuş kümelere ayrılır. Kümeler genellikle coğrafi bölgelere veya yerleşim yerine göre (kasaba, köy, okul, fabrika vb. kurumlar) tanımlanır. Ikinci aşamada ise yine önceden belirlenmiş büyüklüğe ulaşacak biçimde kümeler rastgele yöntemle seçilir. TANIMLAYICI ISTATISTIKLER A. Yer Gösteren Ölçütler 1. Merkezi Ölçütler a. Aritmetik Ortalama (Mean): En sık kullanılan ölçütlerden birisidir. Günlük yaşamda ortalama olarak ifade edilir. Özellikle normal (simetrik) dağılıma sahip veriler için kullanılır. Gözlenen tüm değerlerin toplanarak gözlem sayısına bölünmesi ile elde edilir. b. Ortanca (Median): Simetrik olmayan dağılımlarda ve ordinal verilerde tercih edilir. Araştırmadaki gözlemlerin değerleri en küçükten en büyüğe doğru sıralanır, dizi tek sayılı ise dizinin ortasındaki gözlemin değeri ortancadır. Ancak çift sayılı bir dizi ise, ortadaki iki verinin değerlerinin ortalaması alınır. c. Tepe Değeri (Mode): Veriler içinde en sık bulunan değerdir. d. Ortasınır (Midrange): Örnekte yer alan en küçük ve en büyük değerlerin aritmetik ortalmasıdır. e. Geometrik Ortalama: Çok sık kullanılmaz, geometrik ortalama gözlem değerlerinin birbirleriyle çarpımlarının, gözlem sayısı kökü olarak hesaplanır. Geometrik ortalama genellikle verilerin logaritmik olduğu durumlarda kullanılır. f. Çeyrekler ve Yüzdelikler: Dağılımın çeyrek değerleri ve yüzdelikleri dağılımın herhangi bir noktasını gösterir. Dağılımın toplam değer sayısının dörde bölünmesiyle elde edilen gözlem sayısının değeri (% 25. değer) birinci çeyrek değer, ikiye bölünmesiyle elde edilen (% 50. değer) 2. çeyrek değer, üçüncü çeyrek değer ise % 75. değerdir.

18 18 B. Yaygınlık Gösteren Ölçütler a.dağılım Aralığı (Range): En büyük ve en küçük değer arasındaki farktır. b. Ortalamadan Sapma: Her bir değerin ortalamadan olan uzaklığı toplamının karesinin, gözlem sayısının bölünmesi ile elde edilir. Ortalam merkezi bir ölçüt iken, ortalamadan sapma yaygınlığı gösteren bir ölçüttür. c. Standart Sapma: Dağılımın yaygınlığını gösteren ölçütlerin en önemlilerinden birisi standart sapmadır. Her bir değerin ortalamaya olan uzaklığını, bir başka deyişle dağılımın yaygınlığını gösterir. d. Varyans: Her bir dağılıma ilişkin gözlemlerin ortalamadan ayrılışlarının karelerinin ortalamasına varyans denir. Standart sapmanın karesi varyans olarak adlandırılır. e. Değişim Katsayısı (Varyasyon Katsayısı): Yaygınlıkların karşılaştırılmasında kullanılır. f. Standart Hata: Standart hata örnek ortalamasının evren ortalamasından ne kadar farklı olduğunu gösteren bir ölçüttür. ÖNEMLILIK TESTLERI Önemlilik testleri kapsamlarına göre iki alt gruba ayrılırlar: 1. Tek değişkenli önemlilik testleri 2. Çok değişkenli önemlilik testleri TEK DEĞİŞKENLİ ÖNEMLİLİK TESTLERİ Parametrik önemlilik testleri Araştırmada toplanan verilere ilişkin değişkenlerin veya bu verilerden yaralanılarak oluşturulacak yeni değişkenlerin çan eğrisi biçimindeki normal dağılıma benzer bir dağılım gösterdikleri, ortalama ve standart sapmaların hesabedileceği, araştırmaya katılan kişi sayısının yeterli olduğu durumlarda parametrik önemlilik testleri kullanılır. Bunlardan en sık kullanılan Z testi, t-testi, F-testi, korrelasyon katsayısı gibi yöntemlerdir. - Istatistiki hipotez= Tarafsızlık hipotezi=farksızlık hipotezi=sıfır hipotezi Hepsi aynı anlamda kullanılan bu kavrama göre araştırmanın bağımlı ve bağımsız değişkenleri arasında fark olmadığı varsayılır. Bu araştırmacılıktaki tarafsızlık kuralının gereğidir. - Araştırma hipotezi= Farklılık hipotezi= alternatif hipotez Araştırmada daha önceki bilgilerin veya göslemlerin doğruluğunu saptamak üzere oluşturulan, örnek ve evren değerlerinin farklılığını veya değişkenler arasında önemli ilişki lduğunu varsayan ifadelerdir. Uygulanacak istatistiki testler sonucunda ya istatistiki hipotez veya araştırma hipotezi kabul veya red edilecektir. - Kritik alan= red alanı / kabul alanı

19 19 P değeri Hipotezle ilgili olarak elde edilen sonuçların, aynı araştırma aynı evrenden saçilen aynı büyüklükteki yüz örnekte yüz kez tekrar edildiğinde kaç tanesinde farklı sonuç olabileceğini, yani yanılma, farklı sonuç alma olasılığını gösteren bir değerdir. Genellikle den küçük olan P değerleri önemli olarak kabul edilir. ORTALAMALARI TAHMIN VE KARŞILAŞTIRMADA KULLANILAN ÖNEMLILIK TESTLERI Normal dağılım gösteren tüm değişkenler için Z ve t testi kullanılır. Iki bağımsız örneğin ortalamaları arasındaki farkın karşılaştırılması: Birbirinden bağımsız olan iki örnekten elde edilen ortalamalar arası farkın önem kontrolu yine t-tesi ve aşağıdaki formül ile incelenir. Burada örneklerin varyanslarının eşit olduğu varsayılmaktadır. Örnek: Yaşamın ilk aylarında yalnız anne sütü ile beslenmenin çocuğun gelişimi üzerine etkisini araştırmak amacı ile intrauterin gelişimi normal ve doğum kiloları aynı olan, yalnız anne sütü ile beslenen 10 bebek ile, hiç anne sütü almamış, yalnız ek gıda ile beslenen 10 bebek izlenmiştir. Doğumu izleyen 3. ayın sonunda bu bebekler tartılmıştır. Iki gruptan elde edilen ağırlık ortalamaları ve standart sapmaları aşağıda gösterilmiştir. Yalnız anne sütü ile besleme bebeğin gelişimi açısından daha etkin midir? Üç ve daha fazla ortalama arasındaki farkın önem kontrolü Bir araştırmada eğer üç veya daha fazla sayıda grup varsa, bunların ortalamaları aralarındaki farkların önem kontrolü varyans analizleri (tek veya çift yönlü) ile yapılır. Hız orantıları tahmin ve karşılaştırmada kullanılan önemlilik testleri Bağımlı değişken hız veya orantı (proportion) türündedir. Ya tek örnekten elde edilen hız/orantı ile evren ortalaması arasındaki farkın veya iki örnekten elde edilen hız/orantılar arasındaki farkın önem kontrolunu yapmak için yine Z ve t testinden yararlanılır. Örnek: Bir bölgede barsak parazitleri prevalans hızının % 40 düzeyinde olup olmadığının test edilmesi amacı ile 100 kişilik bir örneklem üzerinde bir çalışma yapılmış ve barsak parazitleri görülme sıklığının % 48 olduğu saptanmıştır. Bulunan orantı % 40 tan farklı mıdır? Iki bağımsız örnek hız / orantıları arasındaki farkın karşılaştırılması Hız/orantıların hesabedildiği durumlar binomial dağılım gösterirler. Ancak uygulamada bunun normal dağılıma uyarlanmış testleri kullanılır. Iki bağımsız örnekten elde edilen hız/orantılar arasındaki farkın önemli olup olmadığı incelenir:

20 20 Örnek: Iki araştırmacı iki yıl ara ile aynı bölgede oturan yaş grubu kadınlarda etkin aile planlaması yöntemi kullanma hızlarını saptamak üzere iki ayrı çalışma yapmış ve şu sonuçları elde etmişlerdir: Araştırmacı Etkin Yöntem Örnek Kullanma Hızı Büyüklüğü 1. Araştınnacı % Araştınnacı % Bu hızlar birbirinden farklı mıdır? Khi Kare Testi (X2) Iki hız/orantı arasındaki farkın incelenmesinde non-parametrik testlerden olan x2 (khi kare) testi de kullamlır. Dört gözlü (2x2) tablolarda Khi kare testi Örnek: Gribe karşı yeni bir aşının etkinliğini denemek üzere bir çalışma yapılmıştır. Araştırma popülasyonundaki çocukların bir kısım eski aşı ile bir kısmı da yeni aşı ile aşılanarak her gruptaki hastalık sayısına göre yeni aşının etkinliği araştırılmış ve bulgular aşağıda gösterilmiştir. Koruyuculuk yönünden yeni aşı ile eski aşı arasında fark var mıdır? ikiden fazla gruptan elde edilen hızı orantılar arası farkın karşılaştırılması Araştırmalarda bir değişkenin alt grupları için, veya farklı örneklerden elde edilen ikiden fazla hız/orantının aralarında önemli fark olup olmadığını incelemek için x2 testinin çok gözlü tablolar için geliştirilmiş olanı kullanılır. Burada da test edilen varsayım gözlemlerin gruplara benzer biçimde dağılıp dağılmadığıdır Örnek: Bir hastalığa karşı piyasada ayrı firmalara ait 4 ayrı ilaç vardır ve Sağlık Bakanlığı en etkin olanını seçerek devlet hastanelerinde kullanmak istemektedir. Bunun için bir araştırma yapılmış, bütün ilaçların hastalığı tedavi etmedeki etkinlikleri incelenmiş. Çiftlerin - Eşlerin (Pair) Ortalamalarının Karşılaştırılması Bazı araştırmalarda ya farklı iki örnekteki çiftlerin veya aynı kişilerin iki ayrı ölçümleriyle oluşan eşlerin ortalamaları arasındaki farkın önem kontrolünün yapılması gerekebilir. Örnek: Oral kontraseptif kullanımının kan basıncı üzerine olan etkisini incelemek amacı ile 10 oral kontraseptif kullanan kadının kullanım öncesi ve sonrası kan basınçları ölçülmüş ve değerler hesaplanmıştır. Korrelasyon Katsayısı Araştırmalarda sürekli tipteki bir bağımlı değişken (örneğin kan basıncı) ile bir bağımsız değişken (örneğin yaş) arasındaki ilişkinin, kantitatif olarak, boyutunu gösterir. Korrelasyon katsayısı (r) -1 ve +1 arasında değişen değerler alır. Eğer iki değişken arasında ilişki yok ise katsayı O, ilişki tam ise -1 veya +1 dir.